Paola VitielloU.O Malattie InfettiveOspedale di circolo di

Busto Arsizio

nuove emergenze infettivologiche anno 2014/2015

DEFINIZIONE

MALATTIA INFETTIVA EMERGENTE

Agente infettivo recentemente identificato eprecedentemente sconosciuto che causaproblemi di sanit pubblica localmente e/ointernazionalmente

ESEMPI DI MALATTIE EMERGENTI

Virus dellepatite C

identificato per la prima volta nel 1989.

Nella met degli anni 90 la prevalenza globalestimata era del 3%

Virus dellepatite B

identificato nel 1965.

La prevalenza di malati varia da oltre il 10% in Asia allo 0,5% negli Stati Uniti e in Europa settentrionale

DEFINIZIONE

MALATTIA INFETTIVA RI-EMERGENTE

Agente infettivo noto da tempo, ormai cosraro da non essere considerato pi unproblema di sanit pubblica, ma che ad uncerto punto dimostra un aumentosignificativo in incidenza o prevalenza nelmondo.

MALATTIE INFETTIVE EMERGENTI

Source: NATURE; Vol 430; July 2004; www.nature.com/nature

http://www.nature.com/nature

Ebola

Virus influenzali

Mers

Bourbon virus

EMERGENZE E RIEMERGENZE

EBOLA

Febbri emorragiche non trasmesse da Artropodi

Virus Patologia Distribuzione

HantavirusF.emorragica con sindrome

renale (HFRS)

NE.Asia - Europa Nord-

Centro-Orientale

Arenavirus

Lassa

Junin

Machupo

C. e CW. Africa

Argentina

Bolivia

Filovirus

Marburg

Ebola

Uganda, Zaire, Sudan,

Zimbabwe, Gabon, S. Africa

Febbri emorragiche da Artropodi

Virus Patologia Distribuzione

alphavirus Febbre Chikungunya SE.Asia

flavivirus

Dengue

Febbre gialla

F. di Kyasanur

F.emorragica di Omsk

ubiquitaria

Africa - S.America

India

ex URSS

F. di Rift valley Africa (prev. EST)

Bunyaviridae

nairovirus

F.emorragica Congo-

Crimea

C-E.Africa - E.Europa -

M.Oriente - CS. - SE.Asia

Virus Ebola-Tassonomia Il Virus Ebola appartiene alla

famiglia dei Filoviridae come il Virus Marburg

Il nome deriva dal latino "filo" = filiforme, hanno infatti un insolita morfologia, si presentano come forme filamentose di lunghezza variabile fino a 14.000 nm

Esistono 5 ceppi fino ad oggi identificati:

Zaire Sudan Bundibugyo Tai Forest Reston

Zaire

Ebola

River

Virus EBOLA: le origini

Il fiume Ebola

Il virus di Ebola

La storiall 26 Agosto 1976 in Yambuku, una citt nel nord dello Zaire,un insegnante di 44 anni, tornato da una piccola escursione,manifesta febbre elevata.Il giorno dopo viene visitato da un medico che prescrivechinino pensando ad una malaria.

Una settimana pi tardi, compare vomito incontrollato,diarrea , dispnea e una sindrome emorragica.

Muore 14 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi.

Cos inizia la prima epidemia di infezione da virus Ebola.

Sono state infettate 313 persone di cui 280 (88%) sonodecedute.

OUTBREAKS PASSATI E PRESENTI

Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015

ANNO PAESE SOTTOTIPO CASI DECESSI LETALITA

1976 Zaire (DRC) Ebo-Z 318 280 88%

1976 Sudan Ebo-S 284 151 53%

1977 Zaire (DRC) Ebo-Z 1 1 100%

1979 Sudan Ebo-S 34 22 65%

1994 Gabon Ebo-Z 52 31 60%

1994 Costa dAvorio Ebo-IC 1 0 0%

1995 Liberia Ebo-IC 1 0 0%

1995 DRC Ebo-Z 315 250 81%

1996 (gen-apr) Gabon Ebo-Z 37 21 57%

1996/1997 (lug-gen)

Gabon Ebo-Z 60 45 74%

1996 Sud Africa Ebo-Z 1 1 100%

Pregresse epidemie di Malattia da Virus Ebola

2000/2001 Uganda Ebo-S 425 224 53%

2001/2002 (ott-mar)

Gabon Ebo-Z 65 53 82%

2001/2002 (ott-mar)

Congo-Brazaville

Ebo-Z 59 44 75%

2002/2003 (dic-apr)

Congo-Brazaville

Ebo-Z 143 128 89%

2003 (nov-dic) Congo-Brazaville

Ebo-Z 35 29 83%

2004 (mag-ago)

Sudan Ebo-S 17 7 41%

2005 (mag-giu)

Congo-Brazaville

Ebo-Z 12 975%

2007 (lug-ott) DRC Ebo-Z 223 179 80%

2007/2008 (nov-gen)

Uganda Ebo-U 149 37 25%

TOTALE 2232 1503 66%

ANNO PAESE SOTTOTIPO CASI DECESSI LETALITA

WHO UPDATE- 10 APRILE 2015

WHO UPDATE- 10 APRILE 2015

OUTBREAK INTERVENTION

4 PUNTI PER IL CONTENIMENTO DELLINFEZIONE

Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015

Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015

Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015

Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015

Dove si nasconde lEbola?

I pipistrelli della frutta sembrano implicati essere degli ottimi serbatoi

della malattia

Hanno anticorpi contro

Ebola

Posseggono sequenze di

geni di Ebola nel fegato e

nella milza

Non mostrano sintomi della

malattia

Virus EBOLA: Trasmissione

Virus EBOLA: Trasmissione

CHAPTER 1 - INTRODUCTION

- 14 -

Figure 2. Hypothesis of Ebola virus transmission at the human-animal interface

Figure 3. Hypothesis of Marburg virus transmission at the human-animal interface

EBOLA-DIFFUSIONE DEL VIRUS

Dr. Gilles Van Cutsem, CROI 2015

Baize S et al, NEJM 2014

Guinea, Dicembre 2013: linizio dellattuale

epidemia

Virus Ebola in Nigeria

Epidemia: cronologia degli eventi

Dicembre 2013: inizio del focolaio con i primi casi in Guinea Conakry,in seguito coinvolti Sierra Leone e Liberia

Fine luglio 2014: arriva a Lagos (Nigeria), in aereo, un viaggiatoresintomatico che infetta un certo numero di operatori sanitari e dicontatti prima di ricevere diagnosi di malattia da virus Ebola

29 agosto: confermato un caso in Senegal di una persona arrivata inautomobile dalla Guinea. Al 3 ottobre tutti i contatti di questo casohanno concluso il follow-up di 21 giorni per cui si pu affermare chenon vi stata alcuna trasmissione locale della malattia in Senegal

30 settembre 2014: il CDC ha annunciato il primo caso importatonegli Stati Uniti

Epidemia: cronologia degli eventi

6 ottobre 2014: le autorit spagnole hanno riportato un casoconfermato di malattia da virus Ebola di unoperatrice sanitariaentrata in contatto con un paziente spagnolo rimpatriato in Spagna

12 ottobre e 13 ottobre 2014: il CDC ha confermato la positivit permalattia da virus Ebola in due operatori sanitari che hanno fornitoassistenza al caso importato negli Stati Uniti

23 ottobre 2014 : primo caso di Ebola in Mali, una bambina di 2 annideceduta pochi giorni dopo la comparsa dei sintomi; il 31 ottobredenunciati altri 2 casi e l11 un quarto caso

24 ottobre 2014: confermato caso di Ebola in un medico statunitenserientrato a New York dalla Guinea

24 novembre 2014: rimpatrio in Italia di un medico di Emergencydiagnosticato affetto da Ebola in Sierra Leone

Meccanismi patogenetici a livello cellulare

Trasmissione naturale

Nelle scimmie possibile la trasmissione per viaaerea, ma nelluomo NON ci sono casidocumentati di trasmissione per via aerea.

Sede di ingresso del virus: la mucosa naso-faringea.

Nelle scimmie infettate con il virus Ebola si registrala presenza del virus: nel faringe dopo 2-4 giorni dalla comparsa della febbre nelle congiuntive dopo 5-6 giorni nei tamponi rettali dopo 5-6 giorni nella mucosa nasale dopo 5-10 giorni

Trasmissione interumana

Si considera a rischio il contatto diretto consangue, tessuti infetti o fluidi corporei.

Contatto di dita contaminate con congiuntive omucosa orale.

Punture con aghi infetti.

Preparazione dei corpi per inumazione

Droplets

Il rischio di trasmissione interumana pi elevatonegli stadi avanzati della sindrome, in cui sonopresenti vomito, diarrea ed episodi emorragici

viremia

3

IgM

ELISA IgM

0 10

IgG

IgM: up to 3 6 months

ELISA IgG

IgG: 3 5 years or more (life-long persistance?)

days post onset of symptoms

RT-PCR

Critical information: Date of onset of fever/symptoms

Fever

EVD: Expected Diagnostic Test Results Over Time

37

Quadro clinico

Periodo di incubazione: 2-21 giorni. Non ci sono casi documentati di trasmissione delle FEV dopo

contatto con un paziente infetto in fase di incubazione (cio prima della comparsa della febbre).

Esordio: febbre improvvisa con sindrome simil-influenzale (mialgia, astenia, cefalea e faringodinia).

Altri sintomi pi o meno precoci: digestivi (grave diarrea acquosa, dolori addominali, nausea e vomito), respiratori (dolori toracici e tosse), cutanei (rash maculo-papuloso) e neurologici (cefalea e confusione).

Sintomi avanzati: manifestazioni emorragiche gravi (solitamente dopo 5-7 giorni dalla febbre), stato di shock.

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=g1d0LoS8X20tqM&tbnid=4F54801HGYPNaM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.veooz.com/news/4H0aWDJ.html&ei=c8xgU_joOov3O7X0gNAN&bvm=bv.65636070,d.Yms&psig=AFQjCNHjXeZh9YL_esukvU-l-OowwZXbag&ust=1398938752716884http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=g1d0LoS8X20tqM&tbnid=4F54801HGYPNaM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.veooz.com/news/4H0aWDJ.html&ei=c8xgU_joOov3O7X0gNAN&bvm=bv.65636070,d.Yms&psig=AFQjCNHjXeZh9YL_esukvU-l-OowwZXbag&ust=1398938752716884

Diagnosi

Solo in Laboratorio BSL 4

Materiali: sangue, tampone faringeo, urine, materiale bioptico

Accertamenti: isolamento in coltura e PCR

Invio in laboratorio: in triplo involucro

Febbre tifoide

Meningococcemia

Rickettsiosi

Leptospirosi

Malaria

Vasculiti, Sindrome uremico-emolitica

Febbri emorragiche Diagnosi differenziale

Contatti(Asintomatici)

Casi(Sintomatici)

Classificazione Contatti Casuali

Contatti casuali (B1*)Definizione Misure da adottare

Persone asintomatiche che

hanno avuto contatto casuale

con caso probabile o un caso

confermato o i suoi liquidi

biologici/tessuti negli ultimi 21

giorni.

Comprendono soggetti che

hanno viaggiato nello stesso

aereo o mezzo di trasporto, che

hanno soggiornato nello stesso

albergo. Alla stessa categoria

appartengono gli operatori

sanitari adeguatamente protetti.

Non indicata nessuna misura

particolare di sorveglianza, dal

momento che gli agenti delle febbri

emorragiche non si trasmettono concontatti casuali.

Paziente dimesso a domicilio

(controllo ASL)

Classificazione: Contatti Stretti

Contatti stretti (B2 e B3*)Definizione Misure da adottare

Persone asintomatiche che hanno avuto

contatto stretto con caso probabile o un

caso confermato o i suoi liquidi

biologici/tessuti negli ultimi 21 giorni.

Comprendono soggetti che hanno vissuto

con il paziente, che lo hanno assistito

durante la malattia, che hanno abbracciato il

paziente, che hanno confezionato il corpo o

che hanno manipolato campioni di

laboratorio del paziente senza i necessari

mezzi di protezione.

A basso rischio

Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato febbrile

deambulante. Sono compresi anche i familiari e i sanitari che lo hanno

assistito durante la malattia (esame obiettivo, misurazione febbre o PA)

A rischio moderato

Contatto faccia a faccia senza DPI adeguati con malato grave (vomito,

tosse, diarrea, epistassi o altri sanguinamenti)

Ad alto rischio

Contatti mucose come bacio o rapporto sessuale o puntura accidentale

o ferita penetrante con contatto con materiali biologici di paziente graveo con diagnosi accertata.

Queste persone devono

essere identificate e

sottoposte a sorveglianza

sanitaria in regime di ricovero

presso il reparto di malattie

infettive in regime di

isolamento

La sorveglianza deve essere

proseguita per 3 settimane

dopo lultima esposizione

Criteri per la definizione di caso

CRITERIO CLINICO:

Il paziente presenta (o ha presentato prima del decesso)

febbre [>38,6C] o storia di febbre nelle ultime 24 ore

E almeno uno dei seguenti sintomi:

mal di testa intenso vomito, diarrea, dolore addominale manifestazioni emorragiche di vario tipo non spiegabili insufficienza multiorganooppure una persona deceduta improvvisamente ed inspiegabilmente.

CRITERIO EPIDEMIOLOGICOIl paziente ha soggiornato in unarea affetta da EVD nei precedenti 21 giorni

oppure

ha avuto contatto con un caso confermato o probabile di EVD nei precedenti 21 giorni.

CRITERIO DI LABORATORIO

La positivit ad uno dei seguenti: individuazione di acido nucleico del virus Ebola in un campione clinico e

conferma mediante sequenziamento o un secondo test su una diversaregione del genoma

isolamento del virus Ebola da un campione clinico evidenza di sieroconversione.

Criteri per la definizioni di caso

ALLARME

ALMENO UNO TRACefalea

Mialgie intense

Vomito

Diarrea

Dolore addominale

Emorragie spontanee

FEBBRE > 38.6

+

PROVENIENZA +

Tre possibili scenari:

- Un paziente colpito dallinfezione da Ebolavirus in paese epidemico, evacuato in Europa per motivi sanitari

Questo scenario dovrebbe costituisce un rischio relativamente basso di diffusione in quanto si tratta di situazione pianificata. Tuttavia il rischio non pu essere azzerato e, ogni volta che sono coinvolti esseri umani, possono verificarsi casi in cui gli eventi sfortunati possono portare ad infezione di un contatto (es. Spagna)

- Paziente sintomatico che si imbarca su un volo commerciale, forse per cercare cure mediche in Europa

L'Organizzazione Mondiale della Sanit (OMS) ha raccomandato, per questo, screening in uscita nei paesi colpiti. Con questa precauzione il rischio di esportazione pu essere minimizzato. Lo screening supplementare al punto di entrata pu integrare lo screening in uscita, in quanto pu rilevare i pochi casi sintomatici sfuggiti al controllo in uscita o diventati sintomatici durante il volo

- Persona che viaggia mentre sta incubando la malattia e sviluppa i sintomi dopo essere entrato nel Paese

Possibile rischio di diffusione in Europa

TERAPIE-VACCINI

www.who.int

ALTRE STRATEGIE

www.who.int

FARMACI IN SPERIMENTAZIONE

www.who.int

INFLUENZA

ANNO 2014-2015 In Europa e USA sono circolati:

-Influenza A H3N2, virus scarsamente riconosciuti dagli antisieri sviluppati contro il virus del vaccino di tipo A/Texas/50/2012 (efficacia vaccinale negli USA:18%)

- Influenza A H1N1, antigenicamente simili a quello contenuto nel vaccino A/California/07/2009

- bassa lincidenza di virus B, comunque simili al virus B/Brisbane/60/2008

www.ecdc.europa.euwww.cdc.gov

http://www.cdc.gov

In Italia

Vaccino stagione 2015-2016

Ecco la nuova composizione vaccinale 2015/2016:

Report WHO-26 febbraio 2015

MALATTIE EMERGENTI

MERS-CoV

Middle East Respiratory syndrome-coronavirus, isolato in Arabia Saudita nel 2012

Sintomi: febbre, tosse e dispnea, pi rari sintomigastrointestinali

Isolato in 23 paesi: penisola arabica, Europa, Filippine, Maghreb, USA

Fino ad oggi 1110 casi (erano 189 casi nellaprile2014) nel mondo, 456 (41%) fatali

MERS-distribuzione dei casi

OMS-aggiornamento al 22marzo 2015

15 nuovi casi confermati tra l11 e 22 marzo:

in Arabia Saudita

RESERVOIR: ancora sconosciuto, si ipotizzano i cammelli dromedari in Medio Oriente.

La trasmissione interumana amplificata tra i contatti familiari e in ambienti assistenziali.

www.salute.gov.itwww.ecdc.europa.eu

http://www.salute.gov.it

BOURBON VIRUS

Appartiene al genere thogotovirus, famiglia Orthomyxoviridae

Virus ad RNA Trasmesso mediante puntura di zecca o altri insetti Identificato nella contea di Bourbon in Kansas, USA

nellestate 2014 1 solo caso isolato in un uomo in Kansas in primavera

2014, esitato in decesso SINTOMI: febbre, astenia, anoressia, nausea, vomito

e rash maculopapulare TERAPIA: nessuna

www.cdc.gov

Quale sar il futuro?

GRAZIE PER LATTENZIONE

Per tenersi aggiornati..

www.cdc.gov

www.ecdc.europa.eu

www.who.int

http://www.cdc.govhttp://www.ecdc.europa.eu