(titolonp)SEZIONE I - GLI OBIETTIVI STRATEGICI PERSEGUITI … Sanitaria 2009... · Web...

Azienda Ospedaliero-Universitaria PisanaRelazione Sanitaria anno 2009

(dati di attività anno 2008)

SEZIONE I - GLI OBIETTIVI STRATEGICI PERSEGUITI ED I RISULTATI RAGGIUNTI 31.1 Il quadro sintetico degli obiettivi strategici perseguiti e dei risultati raggiunti 31.2 Le aree di criticità e gli elementi significativi verificatisi nell'anno 3SEZIONE II - PROFILO GESTIONALE-ORGANIZZATIVO ED ECONOMICO-FINANZIARIO. 42.1 L'organizzazione 42.3 L'ottimizzazione dell'attività ospedaliera e la deospedalizzazione 72.4 Lo sviluppo delle attività di alta specializzazione 72.4.1 La gestione diretta 72.4.2 Gli scambi interaziendali 72.5 L’equilibrio economico-finanziario 82.5.1 La struttura della spesa (tabella n. 4) 82.5.2 Azioni intraprese per la razionalizzazione dell’uso delle risorse 82.6 Lo stato di avanzamento del programma degli investimenti 92.6.1 Stato di avanzamento alla data del 31/12 del programma triennale per gli interventi di nuova edificazione o di riorganizzazione funzionale di strutture esistenti. 92.6.2 Stato di avanzamento del programma di interventi di mantenimento del patrimonio strutturale e strumentale. 9SEZIONE III - LE POLITICHE AZIENDALI PER LA QUALITA’. 103.1 Qualità aziendale 103.2 Il percorso assistenziale 113.3 La comunicazione 123.4 La carta dei servizi 133.5 La partecipazione e la tutela 133.6 I tempi di attesa 133.7 La semplificazione delle procedure amministrative 153.8 La promozione della cultura della salute 153.9 La bioetica 173.10 La formazione del personale 183.11 Assicurazione qualità e accreditamento 203.12 Le sperimentazioni gestionali 223.13 Le politiche per l'innovazione 223.14 I programmi interaziendali di interesse regionali proposti dalle aziende sanitarie 23SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE 254.01 Malattie Cardiovascolari 1 Universitaria 264.02 Chirurgia Oftalmica 284.03 Gastroenterologia SSN 294.04 Laboratorio per la validazione biologica delle donazioni 324.05 Chirurgia e terapie integrate dei tumori femminili 334.06 Anestesia e Rianimazione Cardiotoracica 344.07 Chirurgia Generale e Trapianti di Fegato 354.08 Chirurgia Generale d'Urgenza 374.09 Biobanche 394.10 Centro Ustioni 404.11 Chirurgia della Mano e Microchirurgia Ricostruttiva 41

Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana – relazione anitaria anno 2009pagina 1 di 71

4.12 Chirurgia Generale e Trapianti nell'Uremico e nel Diabetico 424.13 Centro di Farmacolgia Clinica per la Sperimentazione dei Farmaci 434.14 Neonatologia della AOUP 454.15 Centro per la diagnosi e la cura dei disturbi del sonno 464.16 Chirurgia robotica a Pisa - Dipartimento Cardiotoracico 474.17 Sezione Dipartimentale di Aritmologia Interventistica 494.18 Comitato etico 504.19 Area Funzionale Diabetologia e Malattie del Metabolismo (AFDMM) 52SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE 545.01 L'andamento dei ricoveri 545.02 L'andamento dei ricoveri per funzioni di base e funzioni regionali secondo il bacino 555.03 I posti letto in esercizio 565.04 La struttura della spesa per livelli di assistenza: anno 2008 e confronto con l'anno precedente 575.05 Il patrimonio immobiliare, interventi di nuova edificazione e di riorganizzazione funzionale (interventi finanziati) 585.06 Il patrimonio immobiliare, interventi di nuova edificazione e di riorganizzazione funzionale (interventi finanziati) 595.07 Qualità aziendale: i progetti di miglioramento più significativi portati a conclusione nell'anno 605.08 La comunicazione Iniziative di comunicazione esterna 615.09 La comunicazione Iniziative di comunicazione interna 625.10 La comunicazione: costi aziendali 635.11 La carta dei servizi: gli impegni dichiarati 645.12 La formazione del personale: tematiche e ambiti formativi dell'azienda 655.13 La formazione del personale: esperienze significative portate a conclusione nell'anno 665.14 La formazione del personale: investimento aziendale 695.15 L'accreditamento: elenco dei presidi del 'Programma accreditamento' accreditati nell'anno di riferimento 705.2 Indicatori specifici 71


SEZIONE I - GLI OBIETTIVI STRATEGICI PERSEGUITI ED I RISULTATI RAGGIUNTI

1.1 Il quadro sintetico degli obiettivi strategici perseguiti e dei risultati raggiuntiLa Direzione Aziendale nel corso dell'anno 2008 ha rivisto l'organizzazione dei dipartimenti assistenziali integrati, il cui numero ed assetto era già stato modificato nell'anno 2007, con la strutturazione in aree funzionali ed in strutture semplici a valenza dipartimentale in base alle dimensioni, alla logistica ed agli obiettivi da raggiungere.Analizzando l'attività aziendale dell'anno 2008, nonostante il permanere di alcune criticità, si evince una capacità di perseguimento degli obiettivi aziendali, di area vasta e regionali, quali l'appropriatezza della produzione, l'implementazione dell'alta specialità, il trasferimento a Cisanello di alcune strutture, la riorganizzazione del settore della medicina di laboratorio, il progetto RIS PACS, l'implementazione del modello organizzativo dell'assistenza ospedaliera per intensità di cure, il raggiungimento del valore degli indicatori di performance relativi al progetto MeS della Scuola Superiore S. Anna di Pisa.

1.2 Le aree di criticità e gli elementi significativi verificatisi nell'annoL' azienda ha proseguito nell'opera (già in atto da alcuni anni) di realizzazione di modelli assistenziali basati sull'efficienza organizzativa quali il potenziamento della chirurgia diurna, la riduzione della ospedalizzazione per i DRG ad alto rischio di inappropriatezza, l'erogazione di molte prestazioni diagnostiche e terapeutiche in regime ambulatoriale.Sono stati registrati ottimi risultati per alcuni indicatori di appropriatezza (miglior performance regionale sulla percentuale di DRG medici dimessi da reparti chirurgici), di qualità clinica (percentuale di ventilazioni meccaniche non invasive, percentuale di utilizzo di una mammaria nel bypass, percentuale di fratture di femore operate entro due giorni), nella strategia del mantenimento dei tempi di attesa delle prestazioni diagnostiche e nel contenimento del tasso di assenza (che risulta al di sotto della media regionale), nell'indicatore dato dal costo medio per punto DRG,Sono risultati ancora critici gli indicatori relativi al valore della degenza media preoperatoria (1,76) ed al tasso di cesarei che resta tra i più elevati della regione.Complessivamente con 31 indicatori monitorati l'azienda ha conseguito 13 risultati in fascia verde e verde scura (performance ottima - buona).


SEZIONE II - PROFILO GESTIONALE-ORGANIZZATIVO ED ECONOMICO-FINANZIARIO.

2.1 L'organizzazione

Principali adempimenti (LR 72/97, LR 72/98, PSR 1999/2001)

Accordi tra aziende ed università (ex art.10, comma 5 L.R. 49/1994) Si

Regolamento aziendale approvato Si

Approvato PAO No

Approvato programma attuativo annuale Si

Approvato bilancio preventivo Si

Approvato bilancio di esercizio Si

Atti di concertazione interaziendali di contenuto programmatico -organizzativo approvati relativi a:

sviluppo in rete dei servizi ospedalieri Si

altro No

se si, specificare

Dipartimenti operativi interaziendali attivati Si

se si, specificareDipartimento salute mentale, neurochirurgico e del farmaco

Gli accordi interaziendaliUSL 12 VIAREGGIOEffettuazione di indagini di biologia molecolare.

INAILProgetto di collaborazione INAIL/ASL 5-ASL 11-AUOP/DIP UNIV ENDOC E METAB per la ricerca attiva delle malattie professionali.

BIBLIOTECA UNIVERSITARIA DI PISA Attività di sarveglianza sanitaria ex D.LGS. 81/2008 del personale della biblioteca.

STELLA MARIS Gestione ed utilizzo di apparecchiature per servizio di risonanza magnetica.

UNIVERSITA' DI PISAContratto AOUP/UNIVERSITA' DI PISA per attività di sorveglianza fisica periodo 2007/2009.

UNIVERSITA' DI PISAAttività di sorveglianza sanitaria e medica dei dipendenti universitari non operanti nelle strutture assistenziali e dei discenti universitari.

USL 5 PISAI.R.I.F.O.R. UNIONE ITAL. CIECHI SEZ PISA/COMITATO REG.LE TOSCANO DELL'AGENZIA INT.LE PREVENZIONE CECITA'


USL 2 LUCCA UNIVERSITA di PISA Endemia gozzigena nella popolazione della valle del Serchio e diagnosi e terapia delle malattie della tiroide.

USL 1 MASSARiscontri diagnostici ed autopsie.

USL 5 PISARilascio delle certificazioni di idoneità all'attività sportiva agonistica e non agonistica.

USL 5 PISAProgetto dimissioni programmate per pazienti fragili.

ASSOCIAZIONE G.C.U. ONLUSAttività di collaborazione volta a prestare soccorso nelle emergenze sanitarie e finalizzata alle attività inerenti la protezione civile per la prevenzione, rimozione di situazioni di bisogno della prsona umana o della collettività.

USL 5 PISARealizzazione del progetto finalizzato di A.V.N.O.: rischi psico-sociali nei luoghi di lavoro, rinnovo annuale ed integrazione.

COOPERATIVA SOCIALE "IL PONTE" Servizio di mediazione linguistico-culturale.

GLAXO SMITH KLINE SPA Progetto "LEGGERE PER CRESCERE" in ospedale da svolgersi presso le UU.OO.PEDIATRIA 1, 2 E ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA nell'ambito del PROG AZ.LE HPH UMANIZZAZIONE.

ASSOCIAZIONI DEL VOLONTARIATO, CRI E CNRCollaborazione relativa al trasporto sanitario intra-ospedaliero sulla base dell'accordo quadro regionale per la regolamentazione dei rapporti tra le Aziende Sanitarie ed Ospedaliere, le Associazioni del volontariato, LA CRI (+ ESTENS CNR).

UNIVERSITA' DI PISAIstituzione del Centro di Chirurgia Mininvasiva.

USL 5 PISASocietà della Salute-presa d'atto ed azioni correlate.

STELLA MARIS E UNIVERSITA' DI PISAAccordo attuativo del protocollo d'intesa REGIONE TOSCANA- FONDAZIONE STELLA MARIA . Approvazione accordo aziendale AOUP - UNIV. DI PISA - FONDAZIONE STELLA MARIS, in esecuzione di D.G.R.T. N.. 339/2005.

USL 5 PISAAccordo per prestazioni di laboratorio ( branca K ).

USL 5 PISAPrescrizione e distribuzione di farmaci a pazienti affetti da disturbi del metabolismo. SERVIZIO DI FARMACOVIGILANZA previsto dalla GRT 617 del 28/06/2004 formalizzazione SERV DI I LIVELLO e istituzione del CENTRO DI FARMACOVIGILANZA DI II LIV DELL'AVNOT

AUXILIUM VITAE DI VOLTERRA SPACollaborazione per l'attivazione del Centro per lo svezzamento prolungato e la riabilitazione respiratoria di cui alla DGRT N. 427 del 11/06/2007.


USL 5 PISACondivisione del progetto di gioco in ospedale "Giocare in Ospedale è una cosa seria".

REGIONE BASILICATASvolgimento delle attività inerenti 12 progetti di ricerca . Adesione schema proposto e approvazione del protocollo d'intesa attuativo dei suddetti progetti con le Aziende: USL 11 EMPOLI ,USL 9 GROSSETO , USL 2 LUCCA E CON LE AOU SENESE E CAREGGI.

ISPESLRicerca B1 n.5/DOC/2005 triennale "Formazione a distanza dei soggetti aziendali al sistema della sicurezza (datori di lavoro,RSPP,ASPP, RLS,MC):presa d'atto del conferimento all'AOUP dell'incarico di svolgere suddetta ricerca da parte dell'ISPESL. PROGETTO: Adesione dell'AOUP alla rete toscana degli ospedali per la promozione della salute per il quadriennio 2006/2009. Aggiornamento figure aziendali del comitato tecnico e dei gruppi tecnici di progetto.

AUXILIUM VITAE DI VOLTERRA SPAProtocollo di intesa tra AOUP e AVV SPA per collaborazione clinico scientifica.

REGIONE TOSCANAProgetto di ricerca "L'incremento delle donazioni, il modello REGLE utilizzo del BENCH MARK ed innovazione " afferente il progetto strategico presentato dalla Regione Veneto dal titolo "Buon uso dell'organo" relativo alla ricerca sanitaria 2006.

USL 5Collaborazione concernente il progetto di intervento riabilitativo e l'attuazione del protocollo di monitoraggio dei piani di trattamento farmacologico ex DM 20/7/00 relativi ai pazienti affetti da Morbo di Alzheimer.

FONDAZIONE TOSCANA GABRIELE MONASTERIOAttività di sorveglianza sanitaria.

USL 5 PISASorveglianza fisica e controlli di qualità nella diagnostica RX e RM e per la sicurezza delle apparecchiature laser.

USL 5 PISAAttività di ricerca di farmaci e sostanze d'abuso in campioni biologici.

USL 5 PISAEspletamento tirocinio previsto dal programma didattico del corso di formazione complementare in assistenza sanitaria rivolto a coloro che sono in possesso della qualifica di operatore socio-sanitario. Anno di formazione 2006-2007.

USL 12 VIAREGGIOCollegamento interaziendale per attività assistenziale di neurologia.

USL 12 VIAREGGIOServizio di sorveglianza fisica delle radiazioni ionizzanti e controllo di qualità delle apparecchiature.

USL 11 EMPOLIPrestazioni di citogenetica e genetica molecolare.

FRATRES NAVACCHIOConvenzione AOUP/Associazione donatori di sangue "GRUPPO FRATRES DI NAVACCHIO" per attività trasfusionali..


2.3 L'ottimizzazione dell'attività ospedaliera e la deospedalizzazione

Tabelle 1,2 e 3L'anno 2008 è stato caratterizzato da un ulteriore miglioramento, rispetto all'anno 2007, nella ricerca del setting assistenziale più appropriato nell'erogazione delle prestazioni sanitarie anche in ottemperanza delle direttive nazionali sui LEA e regionali relative al contenimento dei ricoveri sfocianti in DRG ad alto rischio di inappropriatezza se realizzati in regime di ricovero ordinario.Nell'anno 2008, infatti, si è verificato, nonostante una sostanziale tenuta rispetto all'anno precedente del numero complessivo dei ricoveri e delle prestazioni ambulatoriali, un decremento di n° 998 ricoveri ordinari che è stato possibile grazie ad un ulteriore contenimento dei ricoveri con DRG medico ad alto rischio di non appropriatezza (-273 rispetto al 2007) ed all'ulteriore spostamento verso l'erogazione di prestazioni assistenziali in regime di Day Hospital sia medico che chirurgico (42,6% del totale dei ricoveri è stato realizzato in regime di Day Hospital VS il 40,9% del 2007).L'uso sempre più appropriato delle risorse, all'interno dell'Azienda, è evidenziato inoltre dall'ulteriore riduzione della degenza media dei ricoveri ordinari (7,27 del 2008 VS 7,36 del 2007) e dal notevole risparmio di giornate di degenza (-9.550 rispetto al 2007).L'Azienda Ospedaliera conferma un indirizzo sempre maggiore verso la specialità chirurgica (il 47,3% del totale dei ricoveri dell'anno 2008 appartengono a DRG chirurgici contro il 46,2% del 2007. Questo dato è ancora più accentuato nell'analisi dei DRG chirurgici effettuati in regime di ricovero in day hospital: il 53,6% del 2008 VS il 52,0% del 2007).La nostra azienda sta perseguendo l'ottimizzazione dell'attività ospedaliera e la deospedalizzazione anche tramite il consolidamento del progetto interaziendale con la ASL 5 di Pisa sulla continuità assistenziale ospedale-territorio per la gestione unitaria dei bisogni socio-sanitari dei pazienti "fragili" che ha permesso, per l'anno 2008 la presa in carico da parte delle strutture territoriali di n° 183. Inoltre è stata elaborata una istruzione aziendale sulla "continuità assistenziale ospedale-territorio per i pazienti con scompenso congestizio" (vedi punto 3.2 il percorso assistenziale).

2.4 Lo sviluppo delle attività di alta specializzazione

2.4.1 La gestione direttaL'Azienda ospedaliera conferma anche per l'anno 2008 la vocazione di "ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione" con un ulteriore incremento della complessità della casistica trattata come evidenziato dall'aumento del peso medio dei DRG (1,68 del 2008 VS 1,64 del 2007). Nonostante una riduzione dei ricoveri "ordinari" rispetto all'anno precedente (45.159 nel 2008 contro 46.137 del 2007), si è registrato un incremento del numero dei ricoveri sfocianti in DRG di Alta Specialità (17,2% nel 2008 VS 16,3% nel 2007).Particolare rilevanza ha avuto lo sviluppo dell'attività trapiantologica in particolar modo per quanto riguarda l'attività di trapianto:- di fegato (105 del 2008 VS 95 del 2007);- di rene da vivente (16 del 2008 VS 14 del 2007);- cornee (105 del 2008 VS 102 del 2007);- midollo osseo (89 del 2008 VS 87 del 2007);Inoltre, l'anno 2008 ha visto lo sviluppo di attività di alta specializzazione, quali:- la Chirurgia Bariatrica, che in collaborazione con le Endocrinologie permette un trattamento multidisciplinare dei pazienti obesi;- -l'Otologia-Impianti cocleari;- -la chirurgia robotica per le prestazioni toraciche, urologiche e ginecologiche;- -l'aritmologia

2.4.2 Gli scambi interaziendaliUSL 12 VIAREGGIO: Effettuazione di indagini di biologia molecolare.

USL 1 MASSA: Riscontri diagnostici ed autopsie.

USL 5 PISA: Progetto dimissioni programmate per pazienti fragili.


UNIVERSITA' DI PISA: Istituzione del centro di chirurgia mininvasiva.

AUXILIUM VITAE DI VOLTERRA SPA: Collaborazione per l'attivazione del centro per lo svezzamento prolungato e la riabilitazione respiratoria di cui alla DGRT N. 427 del 11/06/2007.

PROGETTO :Adesione della AOUP alla rete toscana degli ospedali per la promozione della salute per il quadriennio 2006/2009. Aggiornamento delle figure aziendali del comitato tecnico e dei gruppi tecnici di progetto.

USL 12 VIAREGGIO: Collegamento interaziendale per attività assistenziale di neurologia.

USL 11 EMPOLI: Prestazioni di genetica molecolare

2.5 L’equilibrio economico-finanziario

2.5.1 La struttura della spesa (tabella n. 4)

Analisi della spesa e dei risultatiIl bilancio d'esercizio 2008 dell'AOUP chiude con una perdita di 718.661,27 euro. L'incidenza di tale importo sul valore della produzione è dello 0,14%.La situazione finanziaria aziendale può essere schematizzata come segue:- l'importo dell'anticipazione di cassa ammonta a circa 9.650.000,00 euro.- l'esposizione verso i fornitori ammonta a circa 143 milioni di euro con tempi di pagamento che si aggirano su 135 giorni.

2.5.2 Azioni intraprese per la razionalizzazione dell’uso delle risorse

Personale dipendente: attuazione dell’accordo stipulato a livello regionale nel corso del 1998, con le OO.SS.che revede una gestione controllata del turn-over.

No

Se no, specificareIn relazione alle disposizioni di cui alla Legge Regionale 1/08/06 n. 42 e agli indirizzi forniti alle aziende con deliberazione n. 142 del 25/02/08, avente per oggetto: " Legge regionale 1 agosto 2006 (Misure di razionalizzazione della spesa delle Aziende ed Enti del SSR). Indirizzi alle Aziende ed Enti del Servizio sanitario regionale per l'anno 2008" si precisa che l'obiettivo del contenimento della spesa per il personale - anno 2008 - , previsto nella misura dell'1% rispetto al costo 2006, è stato ampiamente conseguito.

Infatti il costo del 2006 pari a € 225.101.230, ridotto dell1% determina un valore di € 222.850.217, mentre il costo sostenuto nel 2008 ammonta complessivamente a € 219.898.312.

Nell'ambito della gestione della risorsa personale le azioni, avviate fin dalla fine del primo trimestre dell'anno, possono essere classificate in due macro tipologie:a) contenimento dei costi, attraverso la rigorosa limitazione delle attività aggiuntive ai casi di forte impatto sulla qualità/efficacia della prestazione sanitaria. Tale azione ha determinato, rispetto al 2007, un costo cessante pari a circa 3,850 milioni di euro.b) Contestualmente è stata perseguita una politica di acquisizione di risorse, finalizzata da una parte a stabilizzare il personale a tempo determinato, dall'altra a ridurre gradualmente i co.co.co , nonché con incarico libero professionale, attraverso l'esperimento di procedure concorsuali, al fine ultimo di rendere la struttura operativa corrispondente alle norme in vigore e coerente con le finalità istituzionali dell'azienda ospedaliero universitaria .In quest'ultima ottica va a collocarsi il ridimensionamento del personale universitario in convenzione. Grazie anche alla disponibilità dell' Università degli Studi di Pisa, si è addivenuti, infatti, al ridimensionamento sia del personale tecnico convenzionato equiparato alla dirigenza, sia del


personale tecnico equiparato al comparto. L'accordo, congiunto ad una diminuzione dei docenti sanitari medici e non medici, ha determinato un costo cessante di oltre 900.000 euro.

L'importante incremento, rispetto al 2007, del costo sostenuto per gli ex interinali (+ € 1.096.975) è principalmente costituito da + n° 22 tecnici di laboratorio, peraltro totalmente riassorbiti nell'anno 2009, e da + n°11 amministrativi, dedicati alle attività di call center e front office, in attesa della definitiva decisione circa la esternalizzazione delle attività inerenti il servizio di prenotazione.

Altre azioni di razionalizzazione si sono ottenute sul piano organizzativo e tecnologico attraverso:1) Riorganizzazion dei laboratori tramite accorpamento.2) Attivazione RIS PACS con aumento di efficacia ed efficienza della diagnostica per immagini con conseguente miglioramento della qualità assistenziale e risparmio pellicole rx.

Specificare: differenza tra n. unità di personale dipendente presente a fine anno e n. unità di personale dipendente previsto sul PAO / n. unità di personale dipendente previsto sul PAO x100 (riportare numeratore, denominatore, indicatore calcolato)

Attivazione di forme di gestione interaziendale di procedure tecnico-amministrative per acquisti e manutenzione. Si

Se si, specificare procedure e aziende interessate

Attivazione sistema di budget Si

Servizi ospedalieri in rete

Livello di articolazione delle contrattazioni

area funzionale X altro (specificare)

Altre azioni: specificare

2.6 Lo stato di avanzamento del programma degli investimenti

2.6.1 Stato di avanzamento alla data del 31/12 del programma triennale per gli interventi di nuova edificazione o di riorganizzazione funzionale di strutture esistenti.Per gli interventi finanziati (tabella n.5)

2.6.2 Stato di avanzamento del programma di interventi di mantenimento del patrimonio strutturale e strumentale.Per le strutture ospedaliere (tabella n.6)


SEZIONE III - LE POLITICHE AZIENDALI PER LA QUALITA’.3.1 Qualità aziendale

E' adottato un documento che delinea le politiche/strategie di qualità delle strutture organizzative Si

se si, specificare1) Documento Aziendale D.A. 02: "POLITICHE AZIENDALI E POLITICHE COMPLESSIVE" Rev. 01 del 09/01/082) Documento di Budget Anno 2008

E' stato redatto un piano, a valenza triennale, per il miglioramento della qualità Si

se si, specificareDocumento Generale D.G.01 "Piano Triennale Qualità: sviluppo in azioni prioritarie, scadenze, responsabilità ed indicatori" Rev. 01 del 21/12/07

Esiste in azienda una struttura organizzativa (o un responsabile/referente, in relazione alla complessità dell'azienda che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della qualità

Si

Riportare i progetti di miglioramento più significativi portati a conclusione nell’anno di riferimento (massimo 5) che riguardano complessivamente i diversi aspetti della qualità (organizzativa, professionale, percepita) nella tabella n. 71) ATTIVAZIONE GRADUALE CORD COME CENTRO DI RIFERIMENTO PER TUTTE LE PATOLOGIE ONCOLOGICHE

2) L'educazione terapeutica nei pazienti con patologie respiratorie attraverso l'elaborazione di protocolli e brochure informative condivise dagli operatori aziendali AOUP e dagli operatori delle strutture territoriali di riferimento dell'ASL5

3) Elaborazione e/o revisione di Linee Guida, Istruzioni e Procedure Aziendali: P.A. 05 Mantenimento delle strutture e degli impianti P.A. 06 Gestione tecnologie sanitarie P.A. 09 La gestione della cartella clinica P.A. 11 Modalità di gestione delle urgenze ed imprevisti di tipo tecnologico/strutturale P.G.01/g/P.A.12 Accoglimento-orientamento -inserimento e valutazione del personale medico di nuova acquisizione P.A. 13 P.A. 15 Gestione dei rifiuti sanitari P.A. 27 Gestione strumentario chirurgico: rilevazione del fabbisogno, acquisizione, manutenzione straordinaria e smaltimento P.A. 34 Gestione del processo donazione organi e tessuti in decesso in morte encefalica P.A. 35 Gestione del processo donazione di tessuti in decesso in arresto cardio-respiratorio P.A. 43 Gestione del rischio idrico da legionella P.A. 44 Gestione della transizione del giovane diabetico dal centro di diabetologia pediatrica al centro per adulti P.A. 49 Gestione emergenze organizzative per assenza di personale tecnico sanitario di radiologia medica P.A. 50 Il controllo del diabete in gravidanza: prevenzione, diagnosi e cura del diabete gestazionale I.A. 03 Gestione inventario aziendale I.A. 04 Modalità per la richiesta, utilizzo e dismissione dei materassi antidecubito


I.A. 08 Gestione delle protesi mobili e degli ausili correttivi dei pazienti che afferiscono alle strutture assistenziali I.A. 10 Continuità assistenziale ospedale-territorio per i pazienti con scompenso congestizio I.A. 12 Igiene delle mani nelle attività assistenziali

4) Corsi di formazione aziendali:

Costruzione del Manuale di Qualità nella S.V.D. Anestesia e Rianimazione Chirurgia Generale Vascolare e TrapiantiLa promozione delle Buone Pratiche in Medicina Generale 5 Progetto SPIA" Progetto di formazione infermieristica dipartimentale ed interdipartimentale in area critica per la produzione di protocolli comuniBuone pratiche in radiodiagnostica ed angiografia interventisticaSupporto all'evento formativo " Audit clinici percorso integrato di trattamento di tumore della mammella anno 2008 La promozione della Salute attraverso il miglioramento della Qualità e del rischio Clinico nel percorso assistenziale per i pazienti in Terapia Anticoagulante orale- TAO: potenziali sviluppiBuone pratiche in Chirurgia generale e d'urgenzaPercorso di autoformazione: La sorveglianza delle Infezioni in terapia intensiva neonatale.Corso avanzato teorico pratico "la costruzione del manuale di qualità in Chirurgia Vascolare

5) Qualità e Accreditamento:

" Monitoraggio e mantenimento della soddisfazione dei requisiti previsti dalla normativa regionale nell'Accreditamento Istituzionale nelle 72 UU.OO. coinvolte." Aggiornamento liste di autovalutazione" Verifica da parte della Commissione Regionale Accreditamento relativa alle liste di livello aziendale A1 e requisiti inerenti il rischio clinico" Verifica da parte della Commissione Regionale Accreditamento relativa alle liste A1, B e B17 della U.O. Chirurgia Maxillo Facciale

Altre iniziative attivate per il miglioramento della qualità dei servizi (es. partecipazione a programmi di accreditamento professionale fra pari, partecipazione a programmi di valutazione interaziendali,...)

3.2 Il percorso assistenziale

Indicare le azioni intraprese e i risultati ottenuti riguardo ai seguenti punti:iniziative di organizzazione interna che agevolano lo sviluppo di un corretto percorso assistenzialeConsolidamento del Percorso assistenziale Integrato del trattamento del tumore della mammella (vedi tabella n°7)

Elaborazione, in collaborazione tra gli operatori sanitari coinvolti ed i settori HPH e Qualità aziendali, delle Procedure Aziendali: "Gestione della transizione del giovane diabetico dal centro di diabetologia pediatrica al centro per adulti" e "Il controllo del diabete in gravidanza: prevenzione, diagnosi e cura del diabete gestazionale".

Iniziative di organizzazione definite a livello di area vasta che agevolano lo sviluppo di un corretto percorso assistenzialeNel corso del 2008 si è ulteriormente consolidato il progetto interaziendale tra AOUP e Ausl 5 di Pisa denominato "Continuità assistenziale" per la gestione unitaria ospedale-territorio dei bisogni socio-sanitari del cittadino.


Il progetto che ha l'obiettivo generale di migliorare la qualità dell'assistenza, mettendo in comunicazione i vari attori del sistema sanitario e sociale (Società della Salute, MMG, Servizio Infermieristico Territoriale, Responsabili del Distretto, Servizio Sociale, Direzione Medica del Presidio Ospedaliero, medici di reparto, Servizio Infermieristico Ospedaliero, Relazioni con il Pubblico, Associazioni di volontariato), si rivolge prioritariamente alle categorie di pazienti particolarmente "fragili", per le quali è indispensabile un'elevata integrazione socio-sanitaria (anziani e persone non autosufficienti con patologie cronico degenerative; pazienti terminali; pazienti con nutrizione artificiale).È stata revisionata, ampliata e capillarmente diffusa la procedura aziendale PA 23 "Continuità assistenziale" con la relativa modulistica che prevede l'estensione della sua applicazione a tutti i reparti ospedalieri che si trovano nella necessità di dimettere pazienti fragili.La procedura ha agevolato la presa in carico territoriale di 183 pazienti fragili in dimissione dai reparti ospedalieri (147 con DRG medico e 36 con DRG chirurgico), dei quali: 73 ultraottantenni; 49 tra i 71 e gli 80 anni; 22 tra i 61 e i 70; 39 al di sotto dei 60 anni.I bisogni assistenziali più rilevanti segnalati, per questi pazienti, sono stati: - in 79 casi gestione del catetere vescicale a permanenza - in 53 casi gestione della terapia antalgica - in 42 casi gestione dell'ossigeno terapia - in 41 casi gestione delle lesioni da compressioni - in 35 casi gestione del CVC - in 28 casi gestione delle cure palliative - in 27 casi gestione della NPT - in 18 casi gestione della nutrizione centrale con SNG - in 12 casi gestione della tracheotomia - in 7 casi gestione della nutrizione entrale con PEG - in 3 casi gestione della ventilazione assistita

Nel corso del 2008, inoltre, è stato confermato per il secondo anno un ulteriore canale tra l'AOUP e i servizi territoriali della ASL 5 che ha permesso, durante il periodo estivo, il ricovero direttamente in un ospedale di comunità, senza ulteriori passaggi in reparti dell'azienda, di 27 "pazienti fragili" a bassa complessità assistenziale afferenti al Pronto Soccorso.

Nell'ambito dei progetti interaziendali HPH&HS la nostra Azienda è co-cordinatrice con l'ASL 5 di Pisa del Progetto "Integrazione Ospedale-Territorio" al quale partecipano le Aziende UU.SS.LL. di Massa Carrara, Arezzo, Grosseto, Prato, Pistoia, Empoli, Firenze, Viareggio e l'A.O.U. di Careggi e Siena.

Elaborazione, in collaborazione tra gli operatori sanitari coinvolti ed il settore HPH e Qualità aziendali, di una Istruzione Aziendale sulla "Continuità assistenziale ospedale-territorio per i pazienti con scompenso congestizio".

3.3 La comunicazione

E’ stato adottato un piano di comunicazione aziendale Si

Analizzare e commentare le tabelle n. 8, n.9, n.10 in riferimento ai risultati delle iniziative di comunicazione interna ed esterna ed ai costi aziendali sostenutiIn via di definizione in seguito alla nomina della nuova Direzione Aziendale

Numero di punti informativi localizzati nel presidio ospedaliero, collegati all’URP 3

Esistenza di un punto esclusivamente dedicato per l'informazione telefonica Si

Sono stati attivati protocolli d'intesa con altre amministrazioni per la creazione di sportelli unici No


3.4 La carta dei servizi

Aggiornamento nell'anno della carta Si

La carta è parte integrante del piano per il miglioramento continuo della qualità No

L’azienda, nel periodo di riferimento, ha adottato standard intesi come obiettivi aziendali da raggiungere per migliorare la qualità dei servizi: se si, compilare la tabella n.11

Si

Gli impegni e gli standard sono stati pubblicizzati Si

se si, specificare gli strumenti utilizzati

Gli standard specifici di qualità sono obiettivo di budget per il personale Si

3.5 La partecipazione e la tutela

Convocazione nell’anno della conferenza dei servizi Si

se si, sono stati portati al confronto pubblico i risultati della valutazione del sistema carta Si

Sono stati stipulati protocolli con le associazioni di volontariato e tutela Si

E’ stata attivata la Commissione mista conciliativa Si

E’ stata definita una procedura per l’analisi dei reclami

E’ stato pubblicizzato il diritto al reclamo Si

se si, specificare le modalitàManifesti del numero verde

Numero reclami pervenuti all’U.R.P. 305

Numero reclami mandati in CMC

Sono state intraprese azioni di miglioramento a seguito dei reclami Si

se si, specificareIn redioterapia sono stati attivati progetti obiettivo per i tecnici per ridurre i tempi di attesa

3.6 I tempi di attesa

E’ stato attivato un sistema di prenotazione in grado di gestire l’accesso alle prestazioni specialistiche erogate da tutti i presidi e i servizi delle aziende medesime.(con riferimento a quanto riportato nell'allegato 3 della delibera n. 851-98 Articolo 3 comma 10 del D.Lgs. 29 aprile 1998, n. 124. 'Criteri per la determinazione dei tempi massimi per

Si


l'erogazione delle prestazioni')

In particolare:Il sistema è facilmente accessibile sotto il profilo logistico e procedurale, con regole di accesso identiche per ogni punto di prenotazione della stessa

Si

Il sistema è adeguatamente pubblicizzato Si

Il sistema è adeguatamente controllabile da parte del cittadino Si

La prenotazione delle prestazioni viene rilasciata contestualmente alla presentazione della richiesta da parte del cittadino

Si

Le prenotazioni sono registrate su agende aperte a scorrimento Si

Gli appuntamenti sono personalizzati, con indicazione dell’orario e della struttura di esecuzione della prestazione Si

Gli appuntamenti sono adeguatamente scaglionati al fine di evitare affollamenti nelle sale di attesa Si

E’ prevista l’integrazione delle prenotazioni in relazione alla programmazione di prestazioni multiple Si

Segnalare le 10 prestazioni specialistiche (tra le prestazioni specialistiche ambulatoriali e le prestazioni specialistiche in D.H. di cui agli allegati 1 e 2 della D.G.R. 851 del 27/07/98 ) che, nel mese di giugno, presentavano a livello aziendale i maggiori tempi di attesa (prestazioni critiche).Prestazioni critiche (ritenute tali in base alla rilevanza dell’attività e allo scostamento dal tempo massimo prefissato dall’azienda) al mese di giugno (indicare tra parentesi il tempo massimo registrato di attesa aziendale ed il tempo massimo prefissato dall’azienda)mammografiarisonanze magnetiche nucleari (alcuni distretti)ecografie (alcuni distretti)TAC (alcuni distretti)ecocolordoppler tronchi sovraaortici e vasi periferici

Segnalare le prestazioni per le quali si registra per il ritiro del referto un tempo di attesa superiore a 10 gg (indicare in parentesi il tempo massimo registrato di attesa aziendale)dato parzialmente monitorato

Interventi messi in atto per migliorare le situazioni criticheavvio di reportistica mensile per le prestazioni poste sotto monitoraggio regionaledgrt 143/06, dgrt 867/06, dgrt 81/07

Riferire sugli esiti del monitoraggio dei tempi di attesa nelle branche di radiodiagnostica, cardiologia e oculisticaradiodiagnostica


il monitoraggio sta conducendo ad un miglior governo delle situazioni critiche attraverso azioni intraprese d'intesa col Direttore di Dipartimento e i Direttori delle UU.OO. interessate.

cardiologiail monitoraggio sta conducendo ad un miglior governo delle situazioni critiche attraverso azioni intraprese d'intesa col Direttore di Dipartimento e i Direttori delle UU.OO. interessate.

oculisticail monitoraggio sta conducendo ad un miglior governo delle situazioni critiche attraverso azioni intraprese d'intesa col Direttore di Dipartimento e i Direttori delle UU.OO. interessate.

3.7 La semplificazione delle procedure amministrative

Indicare i programmi (formativi ed informativi) che l’azienda ha attivato in materia di snellimento dell’attività amministrativa e dei procedimenti di decisione e controlloL'Azienda non ha attivato programmi.

3.8 La promozione della cultura della salute

Indicare la eventuale partecipazione a programmi attivati da aziende USLL'Azienda Ospedaliero - Universitaria Pisana partecipa alla rete regionale toscana degli Health-Promoting Hospitals (H.P.H.&H.S.) ed inquadra in tale ambito la propria collaborazione all'attività di promozione della salute, intesa quale health empowerment del cittadino. Nell'ambito della rete H.P.H.&H.S., in linea con le nuove traiettorie regionali per il quadriennio 2007-2010, nell'anno 2008 è stato deliberato (Deliberazione del Direttore Generale n°564 del 30 maggio 2008) il nuovo assetto progettuale HPH aziendale che prevede 3 Aree Progettuali, ognuna delle quali è un contenitore di progetti e sottoprogetti:

1. AREA PROGETTUALE: EMPOWERMENT1. PROGETTO: UMANIZZAZIONE/ACCOGLIENZA

SOTTOPROGETTI1.1 Filo diretto con le ostetriche1.2 Accoglienza del personale neo-assunto afferente alla Direzione Infermieristica1.3 Accoglienza utenti 1.4 "La cura del Neonato e della sua Famiglia", Casa Alloggio "L'isola che c'è"

Accoglienza temporanea delle madri dei neonati pretermine o nati con patologie, ricoverati presso l'UO di Neonatologia, AUOP , assistenza e sostegno alle famiglie

1.5 Non sei solo1.6 Umanizzazione dell'assistenza al paziente oncologico1.7 Miglioriamo la qualità di vita dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale1.8 Accoglienza ed umanizzazione delle terapie intensive dell'AOUP1.9 Maltrattamento intrafamiliare?Stop!

2. PROGETTO: INTERCULTURALITÀ3. PROGETTO: BAMBINI

3.1 Ospedale a misura di bambino3.2 Leggere per crescere

4. PROGETTO: OSPEDALE SENZA DOLORE4.1 Dal monitoraggio del dolore alla terapia antidolorifica: la scheda terapeutica unica

come strumento per la gestione del dolore4.2 Dall'ospedale a casa senza dolore4.3 Le malattie neurologiche nella donna nel periodo perimenopausale

2. AREA PROGETTUALE: STILI DI VITA


1. PROGETTO: OSPEDALE SENZA FUMO2. PROGETTO: OSPEDALE SENZA ALCOOL

3. AREA PROGETTUALE: INTERAZIONE SISTEMICA1. PROGETTO: INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO2. PROGETTO: SICUREZZA

SOTTOPROGETTI2.1 Prevenzione cadute accidentali2.2 Gestione in sicurezza dell' allergia al lattice2.3 Prevenzione e trattamento ulcere da pressione2.4 Sicurezza nella gestione dei farmaci antiblastici2.5 Sicurezza nel posizionamento e gestione dei CVC a lunga permanenza

Inoltre l'Azienda è co-coordinatrice con l'ASL 5 di Pisa del Progetto Interaziendale Regionale HPH - Integrazione Ospedale-Territorio (al quale partecipano le Aziende UU.SS.LL. di Massa Carrara, Arezzo, Grosseto, Prato, Pistoia, Empoli, Firenze, Viareggio e l'A.O.U. di Careggi e Siena).Partecipa attivamente alle seguenti TASK FORCE attive nella rete toscana HPH: - Standard HPH- Formazione- Comunicazione e documentazione strategica- Ha partecipato al 2° Laboratorio Formativo progettuali Inter-Reti Toscana-Liguria-Valle D'Aosta con la presentazione di 2 relazioni (La Salle, 05-06 giugno 2008)- Ha partecipato con un operatore sanitario aziendale alla 1° edizione del corso inteReti "La formazione dei formatori HPH" (Firenze, 8-9 dicembre 2008)- Ha aderito, in via sperimentale insieme all'AOU Meyer, al progetto di formazione regionale a distanza denominato "TRIO" sulle tematiche di base dell'HPH - Ha partecipato alla 16° Conferenza Internazionale HPH di Berlino con la presentazione di 2 lavori. - Ha organizzato, con il patrocinio regionale, una stagione teatrale rivolta ai bambini ricoverati presso le UU.OO. Pediatriche denominata "Su il sipario" alla quale hanno partecipato anche scolaresche della comunità locale.- Ha redatto l'8° edizione del Manuale tecnico informativo "Filo Diretto con le ostetriche"- Ha ideato, progettato e creato il sito aziendale intranet/internet HPH- Ha partecipato all'iniziativa regionale "Censimento progetti aziendali di Umanizzazione". Le 34 iniziative aziendali censite sono state pubblicate sul sito intranet HPH.- Ha partecipato alla rilevazione delle buone prassi di empowerment del cittadino promossa dall'AGENAS

- Ha elaborato e diffuso, nell'ambito del progetto "Non sei Solo" rivolto ai pazienti candidati al trapianto epatico, i seguenti opuscoli informativi: Il Contratto Assistenziale dei pazienti in lista d'attesa: La Dieta nel Trapianto di Fegato Il rigetto d'organo Il trapianto di fegato un percorso da fare insieme La ripresa di una buona forma fisica La pressione arteriosa nel post-trapianto Le epatiti virali Note informative per il medico curante Dieta nel paziente cirrotico Il diabete nel paziente trapiantato Il ritorno a casa Interventistica radiologica nelle malattie epatiche La gravidanza e l'essere genitori dopo il trapianto La sessualità nel paziente trapiantato di fegato L'immunosoppressione Vita sociale

Nel corso dell'anno 2008, collegabili con le attività di promozione della salute, sono state inoltre redatte 2 procedure ed 1 istruzione aziendali:


PROCEDUREISTRUZIONI* TITOLO DATA EMISSIONEP.A. 44 Gestione della transizione del giovane diabetico dal centro di diabetologia pediatrica al centro per adulti 31/05/08P.A. 50 Il controllo del diabete in gravidanza: prevenzione, diagnosi e cura del diabete gestazionale

13/10/08I.A. 10 Continuità assistenziale ospedale-territorio per i pazienti con scompenso congestizio

22/09/08

*Tali documenti sono pubblicati e scaricabili sul sito intranet http://www.aop.int/cedoc/

Tra gli eventi formativi aziendali riconducibili al progetto HPH, per la particolare rilevanza, si segnalano:

- Accoglimento ed orientamento del personale di nuova acquisizione all'interno dell'AOUP - Settembre/Ottobre 2008. Partecipanti: 120 inf. ; 50 OSS; 40 (tecnici radiol. - neurofis - fisiot. e riabilitazione.- Corso teorico pratico per l'elaborazione di brochure informative sul percorso assistenziale del paziente in lista di attesa e trapianto di fegato. Partecipanti: 15 inf.; 1 coordinatore infermieristico; 2 amministrativi; 4 tecnici di laboratorio; 1 tecnico di radiologia; 3 biologi.

- Percorso preventivo-assistenziale integrato per il paziente fumatore: intervento sui pazienti ricoverati o in valutazione per intervento chirurgico in regime di elezione. Partecipanti: 14 infermieri; 1 coordinatore infermieristico.- Conferenza sul tema: perché aprire le terapie intensive?. Partecipanti: 65 infermieri; 5 coordinatori; 10 OSS; 20 medici- Primo laboratorio: "stili di comportamento e caratteristiche di ruolo". Partecipanti: 21 infermieri; 6 medici (questo percorso noi lo abbiamo inserito nella formazione del 2009, si è svolto tra Dicembre 2008 e Gennaio 2009, valutate voi dove ritenete opportuno inserirlo).- Corso "formare gli operatori alla relazione costruttiva". Incontri guidati per reagire positivamente alle situazioni di stress rivolto agli operatori sanitari della U.O. Radioterapia rivolto a 18 tra medici, infermieri, caposala, tecnici di radiologia.- Corso "la gestione integrata dei bambini ed adolescenti con diabete mellito" del 22 novembre 2008. Partecipanti: 20 Pediatri di Libera Scelta, 10 infermieri.

3.9 La bioetica

Istituzione comitato etico locale Si

Se si, sottocomitato sperimentazione farmacologica Si

Strumenti organizzativi di supportoUfficio di segreteria Si

Altro

se si specificare

Periodicità con cui si riunisce il comitato etico

mensile bimestrale semestrale X

Periodicità con cui si riunisce il sottocomitato sperimentazione farmacologica

mensile X bimestrale semestrale


Indicare le attività svolte dal Comitato Etico

Consulenze (richieste di pareri)

Formazione (per i membri del CEL e/o personale aziendale) Si

Educazione/informazione sui temi bioetici(convegni, seminari, conferenze aperti all'utenza) No

Altro (linee guida, documenti, regolamenti) No

(per ognuna delle voci sopra indicate specificare più in dettaglio le attività svolte)Discussione in sede di Comitato etico delle problematiche proposte.Partecipazione di alcuni componenti del comitato etico a vari eventi formativi.

In particolare specificare:Numero totale di pareri espressi nell’anno dal Comitato etico locale

700

Numero di pareri espressi per la sperimentazione clinica dei medicinali 694

Indicare le tematiche sulle quali si è indirizzata l’attività del 'Comitato etico locale'

Consenso informato Si

Sperimentazione sul farmaco Si

Donazione di organo No

Altro No

se si specificareL'AOUP ha attivato un progetto sul consenso informato che mira alla revisione dei modelli di consenso informato in uso nell'Azienda.

3.10 La formazione del personale

Indicare con quali modalità sono stati rilevati i bisogni di formazione nel periodo di riferimentoCon circolare a firma del Direttore della U.O. Politiche del Personale e Formazione (prot. n° 64155 del 28 novembre 2007) indirizzata ai Direttori di Dipartimento dell'AOUP, è stato avviato il processo di rilevazione del fabbisogno formativo per l'anno 2008 al fine di raccogliere le proposte di attività formative da inserire nel programma aziendale annuale di formazione per l'anno 2008 . Successivamente la stessa informativa è stata estesa con nota prot. n° 67507 del 14/12/2007 ai Direttori di UU.OO., ai referenti tecnici, ai caposala ed agli Animatori di Formazione nella quale sono stati ribaditi i seguenti aspetti: sono stati confermati anche per il 2008 gli ambiti formativi individuati dalla delibera GRT n° 1276 del 01/12/03 e più precisamente:" Innovazioni organizzative e di sistema delineate dalle scelte strategiche del PSR" Sviluppo di competenze legate a nuovi modelli di assistenza" Metodologie di lavoro e di organizzazione dei servizi per l'impiego ottimale delle risorse umane e materiali" Qualità relazionale interna ed esterna" Etica e deontologia degli interventi assistenziali e socio assistenziali" Procedure di assicurazione della qualità" Orientamento, inserimento lavorativo e valutazione dei neo assunti


" Medicina e prevenzione basate sulle prove di efficacia" Linee guida e percorsi diagnostico terapeutici" Procedure di controllo di gestione" Tematiche inerenti la prevenzione nell'ambito di tali tematiche la formazione aziendale deve contribuire comunque al raggiungimento degli obiettivi strategici aziendali tra i quali in via prioritaria vi erano l'implementazione del nuovo modello organizzativo dell'ospedale per intensità di cura ed il rafforzamento della cultura legata alla nuova organizzazione dipartimentale; viene incentiva la formazione sul lavoro (audit interni, riunioni permanenti di aggiornamento professionale), e si invitano tutte le UU.OO. e per tutto il personale a prevedere almeno un'iniziativa di tale tipo negli incontri inerenti la negoziazione di budget, verranno comunque discussi obiettivi e sviluppati piani d'azione per il 2008;Le proposte pervenute e raccolte tramite la "Scheda di programmazione attività formativa anno 2008", sono state quindi valutate dalla Direzione Aziendale, la quale si è riservata comunque la possibilità di eliminare, raggruppare e/o prevedere ulteriori iniziative alla luce di esigenze formative sopravvenute tenendo anche conto di quanto emerso nelle riunioni per la negoziazione di budget. Dopo aver sottoposto la bozza di piano formativo alle OO.SS il piano è stato adottato con delibera n° 574 del 12/06/08 ed inviato in Regione, Direzione Generale Diritto alla Salute che ne ha approvato la congruità con decreto n° 3465 del 30/07/08.Per quanto riguarda l'aggiornamento obbligatorio individuale sono state privilegiate le proposte finalizzate alla realizzazione di un obiettivo di specifico interesse aziendale e per finalità rilevanti rispetto alla struttura organizzativa di appartenenza quali ad esempio i tirocini, gli stages presso centri riconosciuti di eccellenza e finalizzati all'introduzione di nuove tecniche specialistiche e/o all'apertura di nuovi servizi, ed i percorsi formativi a sostegno di innovazioni tecnologiche, organizzative e normative.

Finalità formative a cui sono stati prevalentemente orientati gli interventi realizzati a livello aziendale con risorse proprie, al netto dei finanziamenti regionali a destinazione vincolata, in riferimento alla tabella n.12

Le attività svolte hanno prodotto modificazioni significative a livello di:" miglioramento ed adeguamento delle professionalità rispetto agli obiettivi aziendali" miglioramento delle prestazioni al cittadino-utente" miglioramento organizzativo dei servizi socio-sanitari.

Il piano formazione 2008 ha confermato come elementi caratterizzanti:" la scelta di percorsi interdisciplinari e multiprofessionali" la gestione delle attività con personale docente interno o comunque del SSR" il coinvolgimento di tutto il personale

Numero delle attività formative a livello aziendale ricomprese nella programmazione annuale 174

Specificare quante di queste sono state concluse 114

Numero ore di formazione obbligatoria effettuate in azienda 3873

Numero interventi di formazione realizzati non ricomprese nel programma annuale

n° unità di personale coinvolte in attività formative/n° totale personale X100 (specificare numeratore, denominatore, indicatore)Num. = 2147 / 4151. = x 100 Ind. = 51,72I dati riportati si riferiscono alla partecipazione a 112 eventi aziendali accreditati su 114 ed alla sola attività formativa individuale obbligatoria, a cui deve aggiungersi quella facoltativa.Il dato sul numero di persone formate contiene tutti coloro che sono stati coinvolti in almeno un'attività formativa senza ricontare coloro che hanno partecipato a più eventi durante l'anno.


Per comprendere meglio il fenomeno basti pensare che il numero totale di partecipanti previsto ed accreditato per i corsi aziendali è stato di 6889

Riportare max 3 esperienze significative concluse nell’anno, indicando per ciascuna di esse quanto riportato in tabella 132 esperienze significative concluse nell'anno (ved. tabella n. 13)

Analizzare e commentare la tabella n. 14 relativa ai finanziamenti e ai dati di spesaCome risulta indicato in tabella i costi sostenuti per l'aggiornamento obbligatorio sono in linea con quanto avvenuto l'anno precedente, ma notevolmente calati se si prende in considerazione un periodo più lungo di riferimento. L'Azienda ha infatti investito molto negli ultimi anni sullo sviluppo della formazione sul campo, che oltre a dare risultati importanti in termini di ricaduta sul lavoro e di acquisizione di crediti formativi è realizzata a costo zero.La formazione in forma individuale (extra Azienda obbligatoria e facoltativa) è stata incentivata ed è stata impiegata, prevalentemente, a sostegno di esigenze e bisogni motivati da: apertura e sviluppo di nuovi servizi e attività, innovazioni tecnologiche, organizzative e di sviluppo aziendale, perfezionamenti volti ad acquisizioni tecniche ed operative mediante corsi teorico-pratici intensivi o tirocini presso centri di riferimento regionale, nazionale ed internazionale, percorsi di livello regionale o di area vasta

3.11 Assicurazione qualità e accreditamento

Sono state realizzate iniziative di informazioe sul processo di accreditamento a carattere generale Si

se si, specificare"Accoglimento ed orientamento del personale di nuova acquisizione"

Numero di personale interno coinvolto 276

Sono state coinvolte nelle iniziative di informazione altre tipologie di soggetti (es. medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, associazioni di volontariato e tutela, org. sindacali, etc.)

Si

se si specificare qualiIniziativa rivolta agli operatori aziendali AOUP e agli operatori delle strutture territoriali di riferimento ASL 5 inerente l'educazione terapeutica ai pazienti con patologie respiratorie.

Sono state realizzate iniziative di formazione

Indicare il numero di personale interno coinvolto

Specificare le strutture organizzative di erogazione coinvolte nel processo di autovalutazione, connesso al Programma regionale accreditamento di cui al PSR 1999/2001" U.O. PNEUMOLOGIA - FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA - ATTIVITÀ DI RIABILITAZIONE RESPIRATORIA" U.O. OCULISTICA - ATTIVITÀ DI RIABILITAZIONE VISIVA" U.O. OTORINOLARINGOIATRIA - FONIATRIA - RIABILITAZIONE FONIATRICA 3


" U.O. NEURORIABILITAZIONE - ATTIVITÀ DI NEURORIABILITAZIONE" U.O. NEURORIABILITAZIONE - ATTIVITÀ DI LINFODRENAGGIO (ATTIVITÀ DI RIABILITAZIONE)" U.O. NEURORIABILITAZIONE - ATTIVITÀ DI RIABILITAZIONE NEUROCOGNITIVA DELL'ETÀ EVOLUTIVA" U.O. RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA - (U.O. M.C.V. 2)" U.O. ENDOCRINOLOGIA 1 UNIV. - ATT. RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE OBESO " U.O. RIABILITAZIONE ORTOPEDICA 1 (U.O. ORTOPEDIA 1 UNIV.)" U.O. RIABILITAZIONE ORTOPEDICA 2 (U.O. TRAUMATOLOGIA- EX ORTOPEDIA 3 UNIV.)" U.O. RADIODIAGNOSTICA 1 UNIV." U.O. RADIODIAGNOSTICA 2 OSP." U.O. RADIODIAGNOSTICA PS" U.O. NEURORADIOLOGIA" U.O. NEFROLOGIA E DIALISI" U.O. NEFROLOGIA E DIALISI 2" U.O. NEFROLOGIA CON TRAPIANTI" U.O. ANALISI CHIMICO CLINICHE E MICROBIOLOGICHE" U.O. ANALISI CHIMIC0 CLINICHE E MICROBIOLOGICHE" U.O. ANALISI CHIMICO CLINICHE SPECIALIZZATE" U.O. ANALISI CHIMICO CLINICHE SPECIALIZZATE - Sez. Lab. Andrologico" U.O. CITOGENETICA E GENETICA MOLECOLARE - Laboratorio" U.O. EMATOLOGIA - Laboratorio" U.O. ENDOCRINOLOGIA - Laboratorio" U.O. GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIA - Laboratorio" U.O. IMMUNO-ALLERGOLOGIA CLINICA - Laboratorio" U.O. LABORATORIO DI ENDOCRINOLOGIA - Laboratorio" U.O. MALATTIE INFETTIVE - Laboratorio" U.O. MEDICINA LEGALE - Laboratorio" U.O. MICROBIOLOGIA - Laboratorio" U.O. NEUROLOGIA-NEUROFISIOPATOLOGIA- Laboratorio" U.O. OSTETRICIA E GINECOLOGIA - Laboratorio" U.O. PEDIATRIA 2 - Laboratorio" U.O. PEDIATRIA 1 - Laboratorio" U.O. ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA - LABORATORIO DI EMATOLOGIA E CRIOPRESERVAZIONE - Laboratorio" U.O. VIROLOGIA - Laboratorio" U.O. ANESTESIA E RIANIMAZIONE" U.O. CHIRURGIA VASCOLARE" U.O. CHIRURGIA GENERALE" U.O. CHIRURGIA GENERALE" U.O. CHIRURGIA GENERALE E D'URGENZA" U.O. CHIRURGIA GENERALE E TRAPIANTI" U.O. CHIRURGIA MANO E CHIRURGIA FUNZIONALE" U.O. CHIRURGIA ODONTOSTOMATOLOGICA" U.O. CHIRURGIA OFTALMICA" U.O. CHIRURGIA PLASTICA" U.O. CHIRURGIA TORACICA" U.O. DAY SURGERY (U.O. Chirurgia Generale 2 Univ.)" U.O. DERMATOLOGIA" U.O. MAL. METABOLICHE E DIABETOLOGIA" U.O. OCULISTICA" U.O. ORTOPEDIA" U.O. ORTOPEDIA" U.O. TRAUMATOLOGIA (ex. ORTOPEDIA 3°)" U.O. OSTETRICIA E GINECOLOGIA" U.O. OSTETRICIA E GINECOLOGIA" U.O. OTORINOLARINGOIATRIA


" U.O. OTORINOLARINGOIATRIA" U.O. OTORINOLARINGOIATRIA - FONIATRIA" U.O. TERAPIA ANTALGICA" U.O. UROLOGIA" U.O. UROLOGIA

In particolare durante l'anno 2008 ci siamo concentrati sulle seguenti attività in priorità di verifica (verifica prevista per l'anno 2008):

" U.O. Chirurgia Maxillo-Facciale - Att. di Chirurgia Ambulatoriale " U.O. Chirurgia Plastica - Att. di Chirurgia Ambulatoriale " U.O. Chirurgia della Mano e Microchirurgia Ricostruttiva SSN - Att. di Chirurgia Ambulatoriale" U.O. Ortopedia 1° Univ. - Att. di Riabilitazione " U.O. Ortopedia 1° Univ.- Att. di Chirurgia Ambulatoriale" U.O. Nefrologia dei trapianti e Dialisi 1 Osp." U.O. Nefrologia e Dialisi 2 Univ." U.O. MALATTIE INFETTIVE - Laboratorio" U.O. GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIA - Laboratorio

Specificare le strutture organizzative di supporto tecnico-amministrativo coinvolte nel processo di autovalutazione, connesso al Programma regionale accreditamento di cui al PSR 1999/2001" U.O. Programmazione Organizzazione Controllo Attività Sanitarie" U.O. Affari Generali " U.O. Infermieristica" U.O. Medicina preventiva del Lavoro" U.O. Gestione Amministrativa prestazioni Sanitarie" U.O. Gestione Economiche e Finanziarie" U.O. Gestione Servizi e Attività Economali" U.O. Gestione del Personale" U.O. Politiche del Personale e Formazione" U.O. Prevenzione e Protezione Rischi" U.O. Relazioni con il Pubblico" U.O. Reti e Tecnologie Informatiche" U.O. Sistema informativo e Software" U.O. Igiene ed Epidemiologie Univ. " UGIRCC" U.O. Igiene dei Servizi Ospedalieri SSN" U.O. Fisica Sanitaria" Coordinatore Tecnico Sanitario " U.O. Ingegneria Clinica e Tecnologie Sanitarie" U.O. Manutenzione Cisanello e Santa Chiara e U.O. Nuove Opere

3.12 Le sperimentazioni gestionali

Indicare i settori nei quali sono state attivate sperimentazioni gestionali ed i risultati ottenuti

3.13 Le politiche per l'innovazione

Indicare per i seguenti punti lo stato di avanzamento dei programmi ed i risultati conseguiti nell’anno di riferimentoa) Il programma di acquisizione e gestione di nuove tecnologie al servizio della salure


TC Multistrato 64 SLICETAC multilice ampio gantry x piani di trattamento 16 SLICEMammografo DigitaleSistema Robotico Da Vinci aggiornamentoTC 16 SLICETC 64 SLICE uso cardiologicoAggiornamento TAC a 40 SliceRisonanza Magnetica 3 TESLAAgiografo Digitale

b) Il potenziamento del sistema informativo del servizio sanitario regionaleIl potenziamento è stato impostato su 3 filoni di base:1. il potenziamento dellla infrastruttura di CED in cui si sta completando la predisposizione di un sistema cluster dotato di Disaster Recovery;2. il miglioramento, potenziamento e innovazione, dei gestionali informatici sanitari, clinici e del servizio amministrativo3. il progetto di un sistema di gestione e raccolta dati per il debito informativo e i controlli direzionali

Su queste 3 linee si articolano poi una serie di progetti fra loro ovviamente intersecati, i cui principali sono stati:1. Realizzazione di infrastrutture di reti di trasporto dati (punti 1-3 dell'allegato)2. Potenziamento della sicurezza informatica (punti 4 e 9)3. Centralizzazione dei server nel CED aziendale e suo potenziamento (punto 5, 6 e 7)4. Realizzazione di reti wireless aziendali (punto 8)5. Progetto di una infrastruttura integrata informatica per i gestionali sanitari (SIO) e amministrativi (punto 10)6. Avviamento di gestionali per applicazioni sanitarie e/o amministrative (punti 11 e 12 e molti altri progetti non elencati per brevità)7. Progetti coordinati in Area Vasta: impostazione del rinnovamento dei sistemi radiologici (mediante immagini digitali che sostituiscono le lastre radiografiche), dei sistemi amministrativi del personale e dei magazzini (punti 13 e 14)

c) altri eventuali progetti innovativi finanziati direttamente dall’azienda

d) sistema di controllo delle prescrizioni farmaceuticheVerifica delle singole richieste per qualità e quantità secondo il prontuario AOUP, per alcuni farmaci mediante l'uso di schede personalizzate.Monitoraggio dell'appropriatezza delle prescrizioni.Verifica protocolli farmaceutici delle terapie antiblastiche allestite presso il Polo Antiblastici.

e) Progetti finanziati con il fondo per la diffusione dell’innovazione nelle aziende ospedaliere per attività gestite con risorse del Servizio sanitario regionale e dell’UniversitàNon abbiamo progetti

3.14 I programmi interaziendali di interesse regionali proposti dalle aziende sanitarie

Stato di realizzazione dei programmi in cui è prevista una compartecipazione finanziaria della Regione


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE

Di seguito riportiamo alcune delle attività che fanno della AOUP una delle più importanti aziende sanitarie per qualità dell'offerta assistenzialeLa centralità del paziente nei percorsi diagnostici terapeutici e l'integrazione tra assistenza,ricerca e didattica rendono possibile raggiungere obiettivi di grande qualità e di conseguenza rappresentare un polo di attrazione per pazienti anche extra provincia e extra regione.Ogni anno, nella relazione sanitaria, vengono riportate alcune delle attività di eccellenza dell'Azienda.

4.01 Malattie Cardiovascolari 1 Universitaria4.02 Chirurgia Oftalmica4.03 Gastroenterologia SSN4.04 Laboratorio per la validazione biologica delle donazioni4.05 Chirurgia e terapie integrate dei tumori femminili4.06 Anestesia e Rianimazione Cardiotoracica4.07 Chirurgia Generale e Trapianti di Fegato4.08 Chirurgia Generale d'Urgenza4.09 Biobanche4.10 Centro Ustioni4.11 Chirurgia della Mano e Microchirurgia Ricostruttiva4.12 Chirurgia Generale e Trapianti nell'Uremico e nel Diabetico4.13 Centro di Farmacolgia Clinica per la Sperimentazione dei Farmaci4.14 Neonatologia della AOUP4.15 Centro per la diagnosi e la cura dei disturbi del sonno4.16 Chirurgia robotica a Pisa - Dipartimento Cardiotoracico4.17 Sezione Dipartimentale di Aritmologia Interventistica4.18 Comitato etico4.19 Area Funzionale Diabetologia e Malattie del Metabolismo (AFDMM)


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.01 Malattie Cardiovascolari 1 Universitaria

Aritmie--------------------------------------------------------------------------------------------La Sezione di Aritmologia della U.O. Malattie Cardiovascolari 1 Universitaria e' attivamente impegnata nello sviluppo di nuove e piu' efficaci metodiche per l'ablazione transcatetere della fibrillazione atriale. Trattasi di una aritmia che, grazie anche al progressivo invecchiamento della popolazione, sta assumendo un rilievo epidemiologico sempre crescente.Le attuali terapie farmacologiche, gia' relativamente efficaci nel ripristino in acuto del ritmo sinusale, lo sono ancora meno nel mantenimento a lungo termine. E' piu' che giustificata quindi la ricerca di strategie terapeutiche alternative. Tra queste le tecniche di ablazione stanno rapidamente progredendo in sicurezza ed efficacia. I protocolli piu' recenti prevedono la "navigazione" all'interno della cavita' atriale che viene ricostruita tridimensionalmente con tecniche, ad esempio, di risonanza magnetica. Questo consente una piu' rapida e sicura identificazione delle aree da trattare e quindi migliora l'efficacia immediata della procedura e riduce l'incidenza delle recidive, ancora eccessivamente elevata.Considerato il livello di eccellenza della struttura e la sua grande capacita' di attrazione, è indispensabile acquisire in maniera stabile le tecnologie piu' evolute per consentire agli operatori la piu' completa espressione della loro professionalita' e per consolidare la leadership assistenziale che il gruppo gia' esprime.

Valvulopatie--------------------------------------------------------------------------------------------Il progressivo invecchiamento della popolazione ha prodotto un parallelo incremento delle patologie valvolari su base degenerative. Tra tutte, e' la stenosi aortica quella che per diffusione e per implicazioni prognostiche, pone i problemi clinici piu' rilevanti. Le tecniche di correzione chirurgica, pur consolidate ed efficaci, sono gravate in questi pazienti da un elevato rischio intraoperatorio.Da queste premesse e' partito lo sviluppo di tecniche di correzione percutanea della valvulopatia aortica degenerativa. Si tratta di protocolli che prevedono la dilatazione dell'ostio valvolare ed il successivo impianto di una protesi valvolata. Anche in questo settore si sta assistendo ad un rapido sviluppo tecnologico con progressiva miniaturizzazione dei devices, cosa che rende la procedura piu' sicura ed efficace. La U.O. Malattie Cardiovascolari 1 Universitaria è tra i protagonisti dello sviluppo della valvuloplastica aortica percutanea partecipando ad un registro internazionale per la sperimentazione di un nuovo modello di protesi cui sta dando un contribuito altamente significativo in termini di reclutamento.Sarà inoltre avviato nelle prossime settimane un programma di correzione percutanea dell'insufficienza mitralica, una valvulopatia che si sviluppa nella fase avanzata delo scompenso cardiaco accelerando il deterioramento delle condizioni cliniche del paziente.

Cardiopatia ischemica--------------------------------------------------------------------------------------------Nell'Infarto Miocardico Acuto, il successo relativamente elevato che si ottiene nella ricanalizzazione dei vasi coronarici, nella maggior parte dei casi, non si associa ad un significativo recupero di tessuto miocardico. Clinicamente questo si traduce in un crescente numero di pazienti che, sopravvissuti alla fase acuta del'Infarto, sviluppano un quadro di scompenso cardiaco. Da questo rilevo epidemiologico e' scaturita l'esigenza di rivedere tutta la strategia di intervento nell'Infarto Acuto del Miocardio avendo come obiettivo prioritario il salvataggio del miocardio ischemico piuttosto che la semplice ricanalizzazione coronarica. Per realizzare questo ambizioso obiettivo ci si sta movendo su diversi fronti: 1- Riorganizzazione della Rete per l'emergenza, in modo da ridurre i tempi di trasporto ed eventualmente anticipare alcuni interventi terapeutici in sede pre-ospedaliera.2- Realizzazione di una piu' completa e stabile ricanalizzazione del vaso coronarico colpevole associando alla tecnica della angioplastica tradizionale metodiche di rimozione del materiale trombotico.


3- Protezione del miocardio ischemico dal danno da riperfusione mediante infusione intracoronarica di cardioprotettivi (Adenosina) o riperfusione graduale (Post-condizionamento) secondo un protocollo sperimentale approvato e promosso dalla Societa' Italiana di Cardiologia.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.02 Chirurgia Oftalmica

L'U.O. Chirurgia Oftalmica diretta dal Dr Stanislao Rizzo svolge oltre all'attività assistenziale e chirurgica di routine (visite ambulatoriali, diagnostica strumentale, terapia laser, chirurgia della cataratta e del glaucoma, trapianti di cornea, chirurgia refrattiva, chirurgia degli annessi e dell'orbita) attività come centro di eccellenza per la retina.Le tecniche di riparazione del distacco di retina possono dividersi grossolanamente in tre livelli di difficoltà.L'intervento più semplice cioè il piombaggio sclerale (chirurgia ab externo) può essere effettuato in prima istanza anche in centri periferici con minore grado di specializzazione, ma gli interventi di secondo livello come le vitrectomie ( chirurgia ab interno) necessitano di un centro di riferimento con attrezzatura dedicata e con personale medico ed infermieristico adeguatamente addestrato. E' da notare che il training minimo per un chirurgo vitreoretinico sono 5 anni mentre per un infermiere di sala-ferrista occorrono circa due anni per padroneggiare le procedure e le apparecchiature della vitreo-retina. Le stesse metodiche mini-invasive richiedono una curva di apprendimento abbastanza lunga, dovendo modificare alcuni parametri delle procedure chirurgiche standard. La U.O. Chirurgia Oftalmica che organizza dal 2001 corsi di perfezionamento per chirurghi vitreo-retinici, dal 2003 svolge corsi sulle tecniche di chirurgia mini-invasiva con strumenti di piccolo calibro (25 e 23 gauge) per i chirurghi e dal 2008 anche per la formazione del personale infermieristico di sala operatoria (attualmente con cadenza bimestrale).La chirurgia di terzo livello include interventi da polo a polo, cioè interventi complessi (es per il trattamento di gravi traumi) con combinazione di trapianto di cornea, interventi sul cristallino e sulla retina, interventi di chirurgia sottoretinica come l'asportazione di membrane e di emorragie sottomaculari e la traslocazione retinica. Dal 2003 ad oggi sono stati effettuati 1619 interventi di piombaggio sclerale, 6178 interventi di vitrectomia di cui circa 1600 con tecnica miniinvasiva e 220 interventi di chirurgia complessa. Attualmente vengono infatti effettuati circa 2000 interventi sulla retina all'anno. L'elevata specializzazione del Centro richiama un'utenza non solo dal bacino dell'Area Vasta e della Toscana, ma anche una percentuale significativa di pazienti extraregione.Dal 2003 la U.O. la nostra U.O effettua il trattamento conservativo del Melanoma Maligno della coroide con brachiterapia e/o con isotopi radioattivi in collaborazione con il Centro di Riferimento regionale per la Brachiterapia (diretto Prof. Luca Cionini, responsabile Dr. M.Grazia Fabrini).Il melanoma maligno (MM) della regione uveale (iride, corpo ciliare coroide) è il tumore oculare più comune nell'adulto. Il sospetto diagnostico è spesso occasionale, in corso di un esame oculistico di routine, oppure quando il tumore diviene sintomatico per la comparsa di disturbi visivi o perdita della visione, per le complicanze prodotte dall'accrescimento del tumore (distacco retinico, emorragie o altre complicanze). Con gli esami clinico-strumentali la corretta diagnosi viene effettuata nel 96% dei casi. Tumori localizzati con dimensioni piccole e medie sono attualmente trattabili conservando la visione e/o l'organo, alternativa all'enucleazione, unico trattamento fino a pochi anni fa e ora attualmente riservato solo a casi estremi.La frequenza "stimata" del MM riferita dalla Società di Oncologia Oculare Italiana (anche se non esistono dati epidemiologici precisi) è di 350 nuovi casi l'anno. Di questi circa 100-120 venivano inviati al centro svizzero di Losanna, e circa 100 erano dirottati sul centro radioterapico di Nizza, con notevoli disagi per i pazienti e costi aggiuntivi per la Regione che doveva effettuare i rimborsi . In Italia solo pochi centri effettuano il trattamento conservativo del MM. (Padova, Ferrara, L'Aquila e recentemente Catania). La fascia della Toscana e dell'Italia Centrale era scoperta.Nel 2003 la nostra U.O ha istituito il Centro per il trattamento conservativo del MM e dei tumori dell'occhio in collaborazione con la U.O.Radioterapia della AOUP.Sono stati trattati fino ad adesso 120 pazienti prevalentemente affetti da MM della coroide ma anche da altri tipi di lesioni tumorali dell'occhio e degli annessi. Il trattamento chirurgico con brachiterapia consiste nel posizionamento di una placca radioattiva (Rutenio o Iodio 139) sulla superficie sclerale, da rimuovere dopo un periodo calcolato sulla base della dimensione del tumore e dall'età della placca.La terapia chirurgica può in alcuni casi essere rappresentata dall'exeresi della massa( es. tumori dell'iride). Le varie opzioni possono anche essere abbinate.Da tempo inoltre a Pisa è attivo il CORD che ha lo scopo di coordinare nell'ambito Area Vasta il trattamento dei tumori dell'occhio sfruttando percorsi diagnostici e di consulenza interdisciplinare preferenziali.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.03 Gastroenterologia SSN

Nell'ottica di un continuo aggiornamento professionale dei suoi operatori e nella necessità di garantire prestazioni up-to-date ad un sempre più ampio bacino di utenza la U.O. Gastroenterologia SSN ha sviluppato negli anni, senza clamori, tutta una serie di attività innovative che hanno permesso di mantenere un servizio di eccellenza. Tra le molte ci piace ricordare le nuove terapie per le malattie infiammatorie intestinali e le tecniche endoscopiche di ultima generazione.

NUOVE TERAPIE PER LE MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI

1) Granulocitoaferesi.E' una tecnica sviluppata e perfezionata negli ultimi anni da ricercatori giapponesi ma ormai diffusa al resto del mondo fino a costituire una più che promettente alternativa terapeutica per i malati di colite ulcerosa e morbo di Crohn. In Italia sono ancora pochi i centri in possesso dei macchinari per applicarla. Si tratta di un trattamento non farmacologico che questa U.O. ha sviluppato e codificato sotto la supervisione dell'Università di Tokio e che attualmente esegue a regime - ormai da alcuni anni - in collaborazione con il Centro Trasfusionale di Cisanello dove il paziente, in 45 minuti, una volta alla settimana, per cinque o sei volte, senza bisogno di ricovero, si sottopone ad una sorta di salasso che ha il solo scopo di filtrare il sangue eliminando le citochine pro-infiammatorie, ovvero le sostanze responsabili della promozione e del mantenimento del processo flogistico. Tale terapia può essere eseguita in aggiunta alla terapia tradizionale con i farmaci. In questo modo il processo infiammatorio rallenta, fino ad esaurirsi, con remissione della malattia. La granulocitoaferesi non provoca gli effetti collaterali tipici dei farmaci comunemente somministrati in questo tipo di patologie e viene ormai sempre più spesso utilizzata nei casi di colite ulcerosa grave o moderata, scarsamente rispondenti alle terapie farmacologiche tradizionali, in particolare in coloro i quali risultino ormai dipendenti o resistenti ai cortisonici.

2) Terapie biologiche Sempre al fine di offrire ai propri utenti ogni trattamento innovativo già da alcuni anni questa U.O. sottopone attraverso il proprio day-hospital un numero sempre maggiore di pazienti a terapie biologiche infusionali con infliximab. Si tratta di un farmaco recentemente introdotto per la cura di pazienti affetti da malattia di Crohn in forma particolarmente severa, costituito da un anticorpo prodotto con tecniche di ingegneria genetica che blocca una sostanza detta tumor necrosis factor (a -TNF). La produzione da parte dell'organismo di abbondanti quantità di TNF è una delle cause principali delle manifestazioni cliniche del morbo di Crohn, quindi il blocco di questa sostanza da parte del farmaco è in grado di attenuarne notevolmente i sintomi e condurre alla remissione della malattia senza necessità di terapie cortisoniche ad alto dosaggio. Ciascuna infusione dura circa 2-3 ore ed a seconda della specifica indicazione e delle condizioni del paziente le modalità di somministrazione possono essere singola, triplice o periodica. Solo di recente l'infliximab ha trovato indicazione anche nei pazienti con rettocolite ulcerosa, confermata dagli ottimi risultati ottenuti presso il nostro centro. Sono attualmente in fase di commercializzazione nuove molecole simili all'infliximab, in particolare l'adalimumab, un anticorpo monoclonale ricombinante umano al 100% somministrabile per via sottocutanea ogni 15 giorni.

TECNICHE ENDOSCOPICHE DI ULTIMA GENERAZIONE

1) Endoscopia trans-nasaleSi tratta di una nuova tecnica endoscopica disponibile presso questa U.O., con le stesse indicazioni della gastroscopia tradizionale, ovvero l'osservazione diretta del tratto digestivo superiore, dall'esofago al duodeno. Questa procedura sfrutta strumenti di dimensioni notevolmente ridotte ed accesso attraverso il naso, abolendo quindi lo stimolo al vomito e il senso di soffocamento che sono la principale causa di trauma psicologico dell'esame endoscopico. Il paziente durante l'esame ha la possibilità di parlare e di respirare in modo assolutamente normale, collaborando ed interagendo con il medico durante tutta la procedura. Questa nuova modalità di esecuzione della gastroscopia è un'esperienza molto meno traumatica e consente di limitare al minimo i drop-out o la necessità di ricorrere a farmaci ipnotici per sedare e cancellare dalla memoria il ricordo di un evento tanto


necessario quanto, per molti, traumatico proprio per il modo in cui veniva tradizionalmente eseguita, con intensi conati di vomito, senso di soffocamento, nausea e difficoltà di deglutizione.

2) Endoscopia capsulare per ileo e colonSin dal Giugno 1999, primi in Italia, la U.O. ha trattato la possibilità di acquisizione di questo nuovo sistema endoscopico sviluppato dalla ditta israeliana Given Imaging. Si tratta di una metodica ormai standardizzata e diffusa in tutto il mondo che utilizza una videocapsula monouso ingeribile dotata di microtelecamera che, ingerita con un bicchiere d'acqua, percorre tutto il tubo digerente, spinta dalla peristalsi, e viene espulsa per la via naturale entro qualche giorno. Durante il percorso, essa trasmette immagini video ad una serie di antenne adesive applicate alla cute dell'addome e collegate ad un registratore che il paziente porta in cintura. Dopo 6-8 ore le batterie contenute nella capsula si esauriscono e il registratore viene collegato ad un computer che permette di analizzare le immagini registrate. La tollerabilità dell'esame da parte dei pazienti è eccellente. La capsula si presta in maniera ottimale alla esplorazione dell'intestino tenue ma permette anche di acquisire immagini dell'esofago anche se la rapidità del transito esofageo raramente permette di cogliere reperti significativi. Nei casi in cui viene raggiunta la valvola ileocecale, la registrazione delle immagini continua nel colon, ed è talvolta possibile osservare lesioni coliche. Tuttavia, anche a livello del colon vale quanto detto per lo stomaco: i movimenti casuali della capsula all'interno di un organo di ampio diametro non permettono una osservazione sistematica di questo tratto del tubo digerente. Il primo campo di applicazione della capsula endoscopica è stato lo studio di pazienti con emorragia gastrointestinale d'origine oscura, (in cui gastroscopia e colonscopia non chiariscono la causa del sanguinamento). In questi pazienti, la videocapsula ha dato risultati estremamente positivi, consentendo di raggiungere la diagnosi ed impostare terapie risolutive nella maggioranza dei casi. L'esecuzione dell'endoscopia con videocapsula trova indicazione anche nello studio del piccolo intestino dei pazienti con malattia di Crohn ma in questo caso comporta il rischio che la capsula venga incarcerata in tratti di intestino ristretti e che non possa essere espulsa per la via naturale. Per superare questi problemi è disponibile presso questa U.O. una capsula denominata Patency Agile, inerte, di dimensioni identiche alla videocapsula, che viene somministrata al paziente con le stesse modalità della capsula endoscopica, che può essere monitorata nel suo percorso da un rilevatore esterno, viene espulsa intatta nei pazienti che non hanno ostacoli, mentre si dissolve in 2-3 giorni se viene trattenuta all'interno dell'intestino per la presenza di ostacoli al transito. Solo di recente la Given Imaging ha predisposto un sistema molto simile a quello già commercializzato per lo studio del tenue ma finalizzato allo studio del grosso intestino, che necessita di una specifica e dettagliata preparazione intestinale.

3) E-WormE' una tecnica endoscopica rivoluzionaria, utilizzata per la prima volta assoluta presso questa U.O. (si sono aggiunte solo successivamente l'IRCCS San Raffaele di Milano e l'Università Cattolica di Roma) attualmente in fase di sperimentazione avanzata, basata su un dispositivo monouso sviluppato dalla Scuola Superiore Sant'Anna di Pisa dalla ricerca robotica biomimetica, disciplina che studia i sistemi cinematici e dinamici del mondo animale e vegetale e cerca di replicarli attraverso dei robot. L' E-Worm è un piccolo apparecchio che risale l'intestino avanzando secondo uno schema ciclico ispirato al movimento del bruco. Il particolare sistema di locomozione, unito all'eccezionale flessibilità del dispositivo che si adatta alla forma dell'intestino, permette di evitare le deformazioni del colon, azzerando sia la dolorosità della procedura sia i rischi di perforazione. La testa del colonscopio può essere orientata in tutte le direzioni (oltre 180° per ogni asse), in modo da adattarsi alla forma dell'intestino e favorirne la corretta esplorazione, sia nella fase di risalita sia durante la retrazione. La capacità di rotazione della testa, l'alta definizione della telecamera CMOS e l'innovativo sistema di illuminazione fredda permettono una ottima visione sia anterograda sia in retroversione. E-Worm è uno strumento ergonomico che si "guida" con una mano sola, attraverso un joystick di utilizzo facile e intuitivo, senza bisogno di manovre complesse e faticose o aiuti di terzi. Esso permette l'esecuzione di una colonscopia indolore in assenza di sedazione. Il sistema è estremamente flessibile ed avanza "a passo di bruco", senza indurre la formazione di anse, senza produrre sforzo sui mesenteri, senza deformare il colon, richiedendo l'insufflazione di una minima quantità d'aria. Il rivoluzionario meccanismo di autopropulsione e l'innovativo sistema di guida, basato su un joystick, permettono una facile esplorazione dell'intero colon con minimi tempi di apprendimento. E-Worm ottimizza la relazione prezzo/qualità/tempo e sta rivoluzionando la colonscopia tradizionale, annullando i tempi tecnici tra un esame l'altro, i costi e i rischi legati alla


sedazione. Per il particolare sistema di guida E-Worm può essere utilizzato anche da un singolo operatore senza bisogno di un assistente ed è un sistema sicuro, eliminando i rischi di perforazione legati alla spinta esterna dei colonscopi tradizionali mentre la sonda sterile e monouso azzera i rischi di trasmissione delle infezioni.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.04 Laboratorio per la validazione biologica delle donazioni

La moderna trapiantologia si è sviluppata negli ultimi anni a comprendere numerose specialità biologiche, mediche e chirurgiche. La qualità dell'assistenza è basata sull'integrazione di tutti i professionisti che partecipano al percorso di cura, dal momento della donazione fino al lungo termine del paziente trapiantato. L'emergere preponderante delle esigenze di qualità ha fatto si che tutti i professionisti coinvolti nel percorso donazione/trapianto si impegnino quotidianamente per migliorare aspetti importantissimi quali sicurezza delle prestazioni sanitarie, gestione del rischio e management.L'impegno del Laboratorio Trapianti investe appunto tutto il percorso donazione/trapianto.Per quanto concerne la donazione la Regione Toscana ha accentrato , nel 2008, l'esecuzione dei test necessari per la valutazione sieroimmunologica dei potenziali donatori di organi, tessuti e cellule nelle tre Aziende Ospedaliero-Universitarie delle rispettive Aree Vaste.Presso la A.O.U.P. il Laboratorio Trapianti svolge tale attività, in regime di urgenza, per tutti i donatori dell'Area Vasta Nord/Ovest e anche per quelli residenti in Provincia di Grosseto.Le indagini sieroimmunologiche vengono garantite, in urgenza, anche nelle fasi di trapianto e post-trapianto.L'attività del Laboratorio Trapianti comprende anche il monitoraggio terapeutico dei farmaci immunosoppressori che è considerato unanimamente una strategia di grande rilevanza clinica al fine di assicurare la compliance del paziente e di garantire la funzionalità dell'organo trapiantato.Anche questa attività diagnostica viene effettuata in urgenza per tutta l'Area Vasta Nord/Ovest.Le caratteristiche peculiari del Laboratorio Trapianti fanno si da configurarlo quindi come Laboratorio di Area Vasta.

NAT (Nucleic-acid amplification testing)

L'esigenza di migliorare gli standard di sicurezza trasfusionale ha portato nel giugno del 2002 all'introduzione progressiva dei test di Biologia Molecolare per i tre virus maggiori HCV, HIV, HBV. La ricerca diretta del genoma virale (RNA/DNA) su ogni donazione in aggiunta ai tradizionali test immuno sierologici (ricerca anticorpi/antigeni) ha permesso una notevole riduzione della cosiddetta "fase finestra" che rappresentava il tempo necessario affinché un individuo sviluppasse una reazione immunologia (anticorpi) o maturasse una concentrazione di proteine virale (antigeni) tali da essere evidenziati con gli attuali metodi immunometrici. Considerato l'alto grado di specializzazione necessario per l'esecuzione dei test NAT (nucleic-acid amplification testing) ed il costo della singola determinazione, la Regione Toscana ha accentrato l'esecuzione di tali test sulle tre Aziende Ospedaliero Universitarie delle rispettive Aree Vaste. Presso l'Azienda Pisana il Laboratorio NAT raccoglie quotidianamente i campioni di sangue di tutti i donatori dell'Area Vasta Nord Ovest da Pontremoli a Portoferraio mediante una rete di efficientissimi collegamenti. I test vengono immediatamente eseguiti e le risposte gestite via Internet, mediante l'apposito programma del CRCC (Centro Regionale Coordinamento e Compensazione) in modo da rendere disponibili, in giornata, le unità raccolte presso i vari Centri di Area Vasta. La Regione Toscana, sul modello della Biologia Molecolare, ha deciso per un progressivo accentramento presso il Centro NAT anche di tutta la siero-immunologia dei donatori delle rispettive Area Vaste, sfruttando gli stessi mezzi utilizzati con successo dal 2002 per i test NAT. Il laboratorio è inoltre impegnato allo stesso modo e con le stesse modalità per ciò che riguarda le Donazioni di Organi e Tessuti, le Donazioni di Cordone (Banca del Cordone) e, recentemente, anche per le Donazioni del Latte (Banca del Latte).Le caratteristiche peculiari del Centro NAT fanno sì da configurarlo come "Laboratorio di Area Vasta per la Qualificazione Biologica delle Donazioni" sottolineando con ciò la sua valenza unica su tutto il territorio di A.V. Nord-Ovest e la sua particolare finalità che investe i percorsi di donazione intesi nella loro globalità.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.05 Chirurgia e terapie integrate dei tumori femminili

Già a partire dal 1987 nell'ambito della Patologia Chirurgica prima e della U.O. di Chirurgia Generale e Trapianti poi,si era dato spazio alle patologie a maggior impatto femminile (prima tra tutte il carcinoma mammario). Nel gennaio 2001, la Direzione Aziendale ha formalizzato la nascita di un' unità operativa a valenza dipartimentale di Chirurgia e Terapie Integrate dei Tumori Femminili.

Nella U.O. è stata promossa la realizzazione di un percorso integrato e multidisciplinare secondo i più innovativi standard internazionali. Da un anno è attivo a Pisa un servizio di Accoglienza telefonica CORD (inquadrato nell'ambito delle iniziative volute dall'Istituto Toscano Tumori) per le pazienti con sospetto o accertato tumore mammario, in grado di garantire un utile filtro e di programmare un rapido accesso ai servizi radiologici e chirurgici; è inoltre stato formalizzato ed ormai pienamente operativo il PERCORSO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO di presa in carico delle pazienti, con automatico flusso di informazioni tra tutti i professionisti coinvolti.

L'attività della U.O. di Chirurgia e terapie integrate dei Tumori femminili è andata sensibilmente incrementando nel corso degli anni, raggiungendo importanti livelli sia quantitativi che qualitativi, tra i migliori in Regione Toscana. Il reparto, è all'avanguardia in numerosi ambiti di diagnosi e cura. Oltre a poter disporre della preziosa collaborazione e professionalità degli operatori delle sezioni di diagnostica senologica, che dispongono di tecnologie avanzate, a titolo esemplificativo, Pisa, unico Centro in Toscana e tra i pochi in Italia, partecipa dal 2003 ad uno studio sperimentale multicentrico, di radioterapia intraoperatoria, messa a punto in Italia dal gruppo guidato dal prof. U. Veronesi, che consente, nei casi selezionati in cui è indicata, di eseguire nel corso del tempo operatorio anche l'irradiazione del letto tumorale con molteplici vantaggi sia per paziente che per il sistema sanitario. La collaborazione con la Chirurgia Plastica consente alle pazienti di poter usufruire di chirurgia ricostruttiva immediata e tecniche di oncoplastica secondo i moderni orientamenti che tengono conto, e dell'aspetto oncologico, e dell'aspetto estetico e psicologico insieme. Sono inoltre attivi protocolli sperimentali di trattamento medico ormonale o chemioterapico sia in regime adiuvante che neo-adiuvante. Oltre all'attività operatoria, vengono svolte prestazioni ambulatoriali , rappresentate da prime visite programmate e urgenti, controlli e follow-up in soggetti operati, medicazioni e valutazione multidisciplinare conclusiva con impostazione dell'iter successivo.

Tutto questo sforzo è reso possibile dal valore aggiunto offerto da personale qualificato e motivato infermieristico e OSS, e da tutti i collaboratori esterni (fisiatra, fisioterapisti, psicologa , chirurghi plasticii, tutti gli oncologi e i radioterapisti, le radiologhe-senologhe dei Servizi di S.Chiara e Cisanello, i medici Nucleari) che a vario titolo già oggi consentono che a Pisa esista una BREAST UNIT VIRTUALE in attesa di avere una sede adeguata per LA BREAST UNIT REALE, cioè un reparto al quale possano rapidamente afferire le donne con patologia mammaria accertata o presunta e dove possano completare, in tempi certi, il percorso dalla diagnosi, alla cura (che prevede chirurgia, terapia medica oncologica e radioterapia), alla riabilitazione motoria e psicologica, fino al follow-up.All'interno di essa devono poter operare in modo integrato e multidisciplinare i diversi professionisti coinvolti, e devono trovare spazio le Associazioni di Volontariato, in un sinergismo che garantisca non solo la cura ma anche la migliore qualità della cura, che si traduce in qualità di vita per le donne.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.06 Anestesia e Rianimazione Cardiotoracica

Presso la U.O. Anestesia e Rianimazione Cardiotoracica tra le attività più innovative in atto vi è sicuramente l'ecocardiografia transesofagea intraoperatoria, che in ambito cardiochirurgico, rappresenta una attività di grande interesse.E' una tecnica ad ultrasuoni, quindi non dannosa per il paziente e poco invasiva (l'invasività è paragonabile ad una gastroscopia, ma l'esame transesofageo viene condotto in anestesia generale durante l'intervento senza alcun discomfort per il paziente).Consente di eseguire una diagnosi molto fine delle lesioni cardiovascolari, e di comprendere con molta precisione il meccanismo fisiopatologico che porta alla disfunzione di una struttura cardiaca (ad esempio una valvola, oppure una parete ventricolare). Questo tipo di attività ha una importante ricaduta sul trattamento chirurgico per due ragioni: la prima risiede nel fatto che si acquisiscono informazioni utili alla pianificazione della strategia chirurgica che non si avevano dalla diagnostica standard prima dell'intervento; la seconda è rappresentata dal fatto che con tale metodica ecografica possiamo valutare immediatamente il risultato di una chirurgia riparativa per aspetti che non sono valutabili a cuore fermo dal chirurgo, ma che richiedono una analisi funzionale a cuore battente. La eventuale presenza di difetti residui viene prontamente riconosciuta, consentendo di perfezionare l'intervento. Ciò garantisce al paziente ed all'equipe un risultato chirurgico sicuro.La recente introduzione della tecnica tridimensionale alla ecocardiografia transesofagea, grazie alle apparecchiature moderne messe a disposizione dalla nostra Azienda, ha aggiunto potere diagnostico nel campo delle disfunzioni valvolari, permettendo di guidare le riparazioni mitraliche ed aortiche con grande efficacia.Il livello di expertise raggiunto dal nostro gruppo è riconosciuto a livello nazionale ed internazionale, e molti sono i medici che vengono a formarsi presso la nostra U.O.Un aspetto meno tecnico della metodica, ma di grande rilevanza sull'attività del team è che tale metodica, per le enormi implicazioni cliniche che comporta, sviluppa un forte senso di equipe tra l'anestesista che effettua la metodica ecografica ed il chirurgo, ed un affiatamento di cui si giova molto il paziente.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.07 Chirurgia Generale e Trapianti di Fegato

Nel corso del 2008, l'attività dell'U.O. Chirurgia Generale e Trapianti di Fegato si è snodata in differenti settori.

1. Programma trapianto di fegato-----------------------------------------------------Avviato nel 1996, il programma di trapianto di fegato ha realizzato nel 2008 un totale di 105 procedureI tempi medi d'attesa in lista per trapianto di fegato sono di 4 mesi circaI tempi d'attesa per la prima visita presso la struttura non superano i 15 giorniI tempi d'attesa per la valutazione pre-trapianto non superano i 30 giorniIl tempo di esecuzione della valutazione pre-trapianto è di 4 giorniI pazienti che richiedono assistenza presso la struttura provengono da tutta l'Italia e da Paesi esteri (Albania, Grecia, Romania, Polonia, Egitto)La struttura trapianti dispone di 6 letti di degenza, 10 letti di terapia subintensiva e 6 letti di terapia intensiva.Le aree di maggiore rilevanza nel programma trapianti sono rappresentate da: - Trattamento multimodale delle neoplasie epatiche primitive;- Trapianto in pazienti portatori di trombosi portale, mediante la tecnica dell'emitrasposizione cavo-portale e del pontaggio venoso mesenterico-portale;- Chirurgia resettiva epatica in pazienti già sottoposti a trapianto di fegato;- Impiego e sperimentazione clinica di nuovi farmaci immunosoppressori ed antiproliferatvi nella prevenzione del rigetto.Nel corso del 2009 è previsto l'avvio dell'attività di trapianto di fegato in pazienti HIV positivi.

2. Attività chirurgica epato-biliare-----------------------------------------------------Chirurgia oncologica epatica per lesioni neoplastiche primitive e secondarie del fegato e delle vie biliari;Trattamento multimodale delle neoplasie epatiche secondarie mediante il ricorso a tecniche chirurgiche avanzate, quali la perfusione epatica isolata ipertermia antiblastica;Trattamento chirurgico dei traumi epatici maggiori, per il quale la struttura rappresenta il Centro di riferimento della Regione Toscana.

3. Gestione del percorso assistenziale-----------------------------------------------------In conformità alle direttive dell'UE e nazionali, sin dal 2003 la nostra struttura dispone di una Carta dei Servizi corrispondente ai requisiti fissati dal Provvedimento della Conferenza Stato-Regioni del 31 gennaio 2002 (GU 144 del 21 giugno 2002). La Carta offre informazioni dettagliate sulla struttura ospedaliera nella quale il paziente sarà ricoverato e sull'iter che il paziente dovrà seguire, indicando come fissare la prima visita, i modi di esecuzione della valutazione pre-trapianto, la modalità d'ingresso in lista d'attesa, i criteri di attribuzione degli organi, le modalità dei controlli clinici post-trapianto e l'assistenza psicologica offerta ai pazienti e ai suoi familiari. La Carta è disponibile presso i Medici di Medicina Generale, gli specialisti Gastroenterologi, Infettivologi, l'Associazione Italiana Donatori d'Organo (AIDO) e l'Associazione Trapiantati di fegato (AITF) della Regione Toscana. Insieme alla Carta viene distribuito ai Medici un CD contenente una scheda di proposizione del paziente affetto da patologia epatica da candidare a trapianto di fegato. La scheda permette al Medico di fornire alla struttura una documentazione clinica di base del paziente al fine di favorire una valutazione pre-trapianto più veloce e mirata.

4. Il Progetto "Non Sei Solo"-----------------------------------------------------I servizi ed i programmi assistenziali della struttura sono imperniati sull'integrazione multiprofessionale e multidisciplinare. Ne costituisce un esempio il progetto "Non Sei Solo", avviato dalla struttura nel 2006 ed assurto a progetto aziendale HPH (Health Promoting Hospitals). Il progetto "Non Sei Solo" si propone di adeguare l'assistenza alle necessità concrete dei pazienti in


attesa di trapianto e di coloro già trapiantati, mediante l'impiego di differenti strumenti di supporto: brochures informative; incontri tra i pazienti, le loro famiglie ed il personale medico della struttura; attivazione di un numero verde per rispondere alle domande ed esigenze urgenti dei pazienti.

L'impiego di questi strumenti operativi ha come fine quello di consentire ai pazienti di conoscere il percorso assistenziale del trapianto di fegato, familiarizzare con la struttura ed il personale sanitario, assumere comportamenti corretti ed affrontare consapevolmente eventuali criticità ed emergenze che dovessero verificarsi nel periodo pre- e post-trapianto. Il progetto intende favorire l'educazione e la formazione del cosiddetto paziente "esperto", ossia consapevole e collaborante durante tutto il percorso assistenziale. Tale obiettivo è in linea con le raccomandazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, che a tale scopo ha creato il programma HPH cui l'Azienda Ospedaliero-Universitaria aderisce e che prevede lo sviluppo di strategie di comunicazione con il paziente che soddisfino standard definiti di qualità.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.08 Chirurgia Generale d'Urgenza

Protocolli multimodali di ottimizzazione perioperatoria in chirurgia resettiva del colon( ERAS: Enhanced Recovery After Surgery - Fast Track Surgery)--------------------------------------------------------------------------------------------------Presso l'U.O. di Chirurgia Generale e d'Urgenza, dopo un periodo di addestramento e di training che ha coinvolto Chirurghi, Anestesisti e Infermieri, dal marzo 2005 è stato adottato un protocollo di avanguardia che consente un recupero post-operatorio ottimale, con estremo beneficio per il paziente e una riduzione significativa (superiore al 50%) dei giorni di degenza postoperatoria.L'adozione del protocollo è ispirata all'esperienza maturata in altri centri di eccellenza del Nord Europa ( Hvidovre DK; Karolinska I. SW; Tromso NO; Maastricht NE; Edimburgh UK) ed è coordinata dalla Dott.ssa Adriana Paolicchi (IV U.O. Anestesia e Rianimazione) e dal prof. Massimo Seccia (UO Chir. Generale e d'Urgenza) con la partecipazione congiunta di un team Medico e Infermieristico addestrato e dedicato. Il "core" del protocollo è rappresentato da una serie di misure (pre- intra- e post-operatorie) in grado di minimizzare la sindrome da stress chirurgico e consentire così il controllo del dolore e dell'ileo postoperatorio, con precocità della mobilità (già dalla sera stessa dell'intervento), della ripresa dell'alimentazione (al. Semi-liquida in I g. postoperatoria) e nella canalizzazione alle feci (74% in II giornata p.o.).A 34 mesi dal suo inizio, su un totale di 386 pazienti sottoposti a resezione colica, il protocollo è stato sinora adottato in 59 pazienti selezionati, con minimizzazione del discomfort perioperatorio e una durata media della degenza p.o. di 4.4 giorni, contro i 9.5 della media europea per medesima chirurgia.L'adozione del protocollo ERAS completa quanto già applicato in tutti i pazienti in tema di controllo del dolore perioperatorio in collaborazione con la IV U.O. Anestesia e Rianimazione.

Ricostruzione sfinteriale del retto mediante Gracileplastica Dinamica Elettrostimolata----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------L'U.O. di Chirurgia generale e d'Urgenza è attualmente l'unico Centro europeo, assieme a quello olandese di Maastricht ( University Hospital Maastricht, Dir.: Prof. Cornelius Baeten) presso il quale viene adottata la complessa tecnica di ricostruzione sfinteriale denominata Gracileplastica Elettrostimolata (Dynamic Graciloplasty). Tale tecnica è indicata nei casi di completa inefficienza dell'apparato sfinteriale del retto secondaria a trauma, a lesioni iatrogene e/o patologie complesse pelviche. E' inoltre applicata nei casi di cancro del retto basso (non suscettibili di una procedura "sphincter saving" ) e, in casi selezionati, nei pazienti che già sottoposti ad amputazione del retto non abbiano ottenuto uno standard riabilitativo della stomia addominale compatibile con una accettabile vita di relazione.La procedura si basa sulla sostituzione chirurgica dell'apparato sfinteriale mediante la trasposizione di uno e entrambe i muscoli gracili dalla coscia al perineo, a formare un "neosfintere". Quest'ultimo, al fine di consentire una funzione di continenza permanente, viene "regolato" nella sua capacità contrattile da stimolazioni elettriche trasmesse da un apposito "pacemaker" impiantato in sede sottocutanea e programmato (nell'accensione e nei parametri di elettrostimolazione) telemetricamente. Attualmente l'esperienza dell' U.O. di Chirurgia Generale e d'Urgenza è in assoluto la più vasta nelle ricostruzioni sfinteriali dopo traumi pelvici destruenti e dopo ablazione del retto per cancro. Informazioni dettagliate per Medici e Pazienti sono da tempo accessibili all'indirizzo web dell'Unità Operativa: http://www-cdu.dc.med.unipi.it/gpe/indexgp.htm e presso il Centro per l'incontinenza fecale e la rieducazione del pavimento pelvico dell' U.O. (Edificio 9 - referenti: Dott. G. Zocco, Dott. L. Decanini)

Non Operative Management (N.O.M.) per i traumi chiusi degli organi solidi addominali-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------L'U.O. è Centro di Riferimento Regionale per l'Urgenza e come tale si è dotata di una struttura organizzativa e logistica che prevede, nella sede distaccata presso l' edificio del P.S., di un blocco operatorio attivo 24h/24 e di un reparto di degenza "dedicato" all'urgenza-emergenza, in particolare da Trauma. Tali strutture sono strategicamente situate in diretta contiguità con la diagnostica TAC (U.O. Diagnostica Radiologica di PS) e con l' U.O. di Rianimazione e Anestesia del medesimo PS.


Tale assetto ha consentito, sin dal 2001, l'applicazione dei più aggiornati protocolli di trattamento conservativo nelle lesioni chiuse dei c.d. organi solidi addominali (fegato, milza, pancreas e rene), consentendo nel contempo un immediato trattamento operatorio nei casi non candidabili per un NOM o suscettibili di trattamento mininvasivo (laparoscopia, embolizzazione).Complessivamente sono stati trattati oltre 300 pazienti, il 65% dei quali mediante N.O.M. Il tasso di "NOM failure" (% di casi che hanno poi necessitato di un intervento chirurgico) è stato del 6%, in linea con l'esperienza maggiore del Trauma Center di Los Angeles (Division of Trauma and Critical Care, LAC+USC Medical Cente; Dir. D. Demetriades) alle cui linee guida l'esperienza si è ispirata.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.09 Biobanche

Negli ultimi anni la Medicina Trasfusionale ha vissuto una crescita culturale, scientifica ed organizzativa che l'ha portata a ricoprire un ruolo essenziale nella sanità.Le attività del Servizio Trasfusionale "classico" si sono differenziate nel corso degli anni per rispondere alla crescente complessità del sistema di cura e alla crescente domanda di specializzazione tecnica sia in ambito diagnostico che terapeutico.Si è pertanto venuto a configurare un ruolo assistenziale pienamente ricompreso nella definizione di Medicina Trasfusionale, ma prevalentemente inquadrabile nell'ambito dei compiti di diagnosi e cura fondamentali per la trapiantologia di organo solido, midollo osseo, cellule staminali e tessuti. L'aspetto inerente la raccolta, crioconservazione e distribuzione di materiale biologico, è sicuramente rappresentativo delle attività maggiormente "innovative" che caratterizzano il Servizio Trasfusionale Toscano. Tali attività, già presenti in Centri Trasfusionali d'eccellenza sul territorio Italiano, quali ad es. il Centro Trasfusionale, Terapia Cellulare e Criobiologia dell'Ospedale Maggiore di Milano, il Centro Trasfusionale S.Orsola-Malpighi di Bologna sono spesso "raggruppate" sotto la dizione di Centro di Risorse Biologiche. La mission è quella di raccogliere, caratterizzare, conservare e distribuire a scopo terapeutico e di ricerca materiale biologico umano, nonché archiviare tutte le informazioni ad essi relative, in conformità a standard nazionali ed internazionali.Nella AOUP un esempio di attività riconducibili alla definizione di Centro di Risorse Biologiche è rappresentato, dalla Banca di cellule e tessuti della U.O. Immunoematologia che racchiude 3 diverse biobanche corrispondenti ad altrettante funzioni regionali :

" Centro conservazione sangue placentare deputato alla accettazione, processamento, crioconservazione e distribuzione di sangue da cordone ombelicale" Centro conservazione valvole cardiache deputato alla accettazione, processamento, crioconservazione e distribuzione di valvole cardiache" Archivio biologico regionale - istituito per la sicurezza della rete trapiantologica e deputato alla accettazione, identificazione, stoccaggio e distribuzione di materiale biologico ( siero, plasma e cellule non vitali dei donatori di organo solido e tessuto nonché dei riceventi di organo solido della Toscana).

In accordo con le normative europee e nazionali, nonché con le direttive del Centro Nazionale Trapianti, alcune delle fasi che caratterizzano tali attività richiedono l'utilizzo di particolari ambienti sterili denominati camere bianche (o clean room nella dizione internazionale). Si tratta di ambienti caratterizzati da un flusso di aria forzata e filtrata da appositi filtri con la capacità di trattenere tutte le particelle di diametro superiore a 0,5uM ( 0,5 millesimi di millimetro). Deve essere inoltre garantita la sterilità degli ambienti e delle superfici, costantemente monitorata mediante controlli effettuati da personale autorizzato e qualificato, così come viene costantemente monitorata la percentuale di particelle con diametro superiore a 0,5um e 5um (0,5 e 5 millesimi di millimetro, rispettivamente) all'interno dei locali. L'accesso può avvenire da parte di personale opportunamente qualificato solo mediante l'adozione di particolari procedure di vestizione con tute e sottotute in materiale specificamente progettato per lavorare all'interno di tali ambienti. Le attività descritte utilizzano per lo stoccaggio del materiale biologico un'area criogenica ovvero un "deposito" dove sono posizionati particolari contenitori riempiti con azoto liquido (-196°C) e alimentati da una linea di alimentazione in continuo collegata ad un tank esterno. Il sistema è controllato tramite un software gestionale ed un sistema di rilevamento telemetrico del livello di azoto nel contenitore esterno La U.O. Immunoematologia comprensiva di tutti i settori è certificata ISO 9001 - Vision 2000. Il centro conservazione di valvole cardiache è inoltre accreditato presso il CNT (Centro nazionale Trapianti).


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.10 Centro Ustioni

Il Centro Ustioni dell'AOUP di Pisa è Centro di Riferimento Regionale.L'U.O. Centro Ustioni è dotata di 12 posti letto: 4 di terapia intensiva, 4 di terapia sub intensiva e 4 di terapia progressiva per il trattamento di ustionati a differente gravità e per la cura degli esiti cicatriziali da ustioni.Il ricovero può essere di tipo urgente o programmato senza pre-ospedalizzazione. Nel centro giungono pazienti da tutta la Toscana e dalle regioni limitrofe. Grazie alla dotazione di ventilatori meccanici presenti in ciascuno dei quattro box di terapia intensiva ed alla costante presenza di un anestesista, è possibile accogliere anche ustionati intubati evitando, come accade nella maggior parte dei Centri Ustioni italiani, di doverli ricoverare in centri di rianimazione.Il trattamento chirurgico inizia precocemente con la rimozione del tessuto necrotico (escarectomia) effettuata in 2°- 3° giornata dal trauma. Dopo aver bonificato la lesione si effettua la copertura mediante innesti dermo-epidermici (interi o espansi a "rete"1:3, 1:6 o 1:9) prelevati dallo stesso paziente (innesti autologhi). Nei grandi ustionati (oltre 50% s.c.) l'insufficiente disponibilità di cute autologa non consente una immediata riparazione delle aree escarectomizzate. In questi casi si possono utilizzare innesti omologhi cioè di cute di donatori non viventi stoccati in apposite Banche della Pelle. Gli innesti omologhi sono indispensabili sia per proteggere eventuali aree riparate con innesti autologhi iperespansi a rete (tecnica di Alexander) sia per rigenerare un substrato dermico secondo la tecnica di Cuono. Quest'ultima metodica prevede dapprima un innesto di cute allogenica vitale e criopreservata e, a distanza di circa due settimane, dopo aver disepitelizzato con dermoabrasione l'alloinnesto si procede alla definitiva copertura del derma omologo con cheratinociti autologhi. I cheratinociti, prodotti con tecniche di bioingegneria tissutale, rappresentano l'ultima frontiera nel campo della ricostruzione dei grandi ustionati. Si tratta di esili lamine epiteliali, ottenute nel giro di due settimane partendo da una piccola biopsia cutanea dello stesso paziente, capaci di rigenerare completamente l'intera copertura epidermica corporea.Molto impiegati sono anche i sostituti dermici sintetici (Integra) sia nella chirurgia ricostruttiva di ustioni particolarmente profonde, con esposizione di ossa e tendini, sia nella revisione chirurgica di imponenti esiti cicatriziali dismorfici. Il Centro ustioni è dotato di moderni letti fluidizzati che consentono di sospendere il paziente su un cuscino d'aria evitando ogni possibile decubito. I letti fluidizzati risultano molto vantaggiosi nel trattamento di lesioni localizzate sulla superficie dorsale. La sala operatoria, dedicata esclusivamente agli ustionati, è allocata all'interno del reparto il che consente di evitare ai pazienti percorsi esterni al centro ustioni. Le medicazioni complesse e dolorose delle ferite sono effettuate sempre in analgesia, sotto stretto controllo anestesiologico, impiegando opportune vasche di balneazione presenti in ciascuno dei box di terapia intensiva. Dopo la dimissione i pazienti continuano ad essere seguiti ambulatorialmente sino alla completa stabilizzazione degli esiti cicatriziali. L'attività ambulatoriale si articola su tre giorni settimanali: Martedì, Giovedì e Venerdì dalle ore 8,30 alle ore 11,30. L'accesso è subordinato ad una prenotazione presso il C.U.P.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.11 Chirurgia della Mano e Microchirurgia Ricostruttiva

Una delle patologie trattate chirurgicamente, fin dal 1980, presso la U.O. di Chirurgia della mano e Microchirurgia Ricostruttiva di Pisa è all'artrite reumatoide.Con l'evoluzione della malattia la cartilagine articolare viene a perdere il suo normale trofismo che porta come conseguenza la comparsa di aree piu' o meno vaste di erosione.Attraverso queste erosioni il tessuto sinoviale ipertrofico si insinua nei canali vascolari portando alla formazione di geoidi nell'osso subcondrale, all'interno del capo articolare, sia nelle grandi che nelle piccole articolazioni. L'insieme di queste alterazioni provoca il collasso della cartilagine ,la perdita di sostegno del capo articolare,l'indebolimento delle inserzioni capsulari e dei legamenti articolari, che vanno incontro ad un progressivo deterioramento della loro funzine stabilizzatrice.Se tali lesioni sono diagnosticate abbastanza tempestivamente, sia per l'articolazione radio-carpica, che per le piccole articolazioni delle dita lunghe e del pollice è possibile eseguire un intervento, ideato dalla Scuola Pisana, definito come Artroplastica Biologica e che si avvale dell'impiego di un innesto libero di pericondrio costale.Il concetto su cui si basa è quello di ricostruire due superfici articolari congrue e rese piu' funzionanti dalla ricostruzione della cartilagine d'incrostazione per mezzo di un innesto libero di pericondrio sfruttandone la capacità di rigenerare la cartilagine. L'intervento richiede un' anestesia generale. l 'innesto di pericondrio viene prelevato a livello della giunzione condrosternale della 5 e 6 costa e posizionato sulle neosuperfici articolari che il chirurgo avrà preventivamente rimodellato, sia che si tratti del radio o di altre piccole articolazioni. La neoarticolazione avrà una buona motilità e stabilità con risoluzione del dolore Questa tecnica è indicata soprattutto in pazienti giovani o relativamente giovani , purchè non siano presenti gravi danni ossei o lesioni tendinee. Tale tecnica, nata per il trattamento di alcune alterazioni legate all'artrite reumatoide, può trovare indicazione anche negli esiti traumatici articolari, sia di piccole che di grandi articolazioni, pur con le ovvie limitazioni. La U.O. di Chirurgia della Mano di Pisa è stata tra i primi centri in Italia ad eseguire reimpianti per amputazione di macro e microsegmenti dell'arto superiore.Con la sua logica appartenenza al Dipartimento Urgenza Emergenza, viene coinvolta nel trattamento di urgenze piu' o meno complesse e per le quali si rendano necessarie immediate procedure ricostruttive delle strutture compromesse dal trauma. Un notevole impegno viene inoltre profuso nel trattamento degli esiti traumatici, soprattutto per quanto riguarda gli infortuni sul lavoro, grazie anche ad una stretta ollaborazione e consulenza con i centri INAIL della toscana.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.12 Chirurgia Generale e Trapianti nell'Uremico e nel Diabetico

Nel primo anno di attività, presso l'U.O. di Chirurgia Generale e Trapianti nell'Uremico e nel Diabetico, sono stati eseguiti 514 interventi chirurgici. Si tratta principalmente (> 80%) di interventi di chirurgia maggiore addominale oncologica e di chirurgia dei trapianti di rene e di pancreas. Il peso medio del DRG calcolato sui dati relativi ai primi tre mesi di attività dell'U.O., è stato pari a 4,5180 (5,0150 per i DRG chirurgici ; 1,0392 per i DRG medici).La chirurgia del pancreas ed i trapianti di rene e di pancreas rappresentano, anche culturalmente, i settori cui i Medici dell'U.O. dedicano la maggior parte delle proprie energie. Da sottolineare, comunque, anche il volume e la qualità della chirurgia mini-invasiva rispetto alla quale è stata già sviluppata un'importante esperienza di chirurgia robotica (la più importante in Italia per il pancreas) e di chirurgia SILS (cioè di chirurgia laparoscopica attraverso un singolo accesso). Circa quest'ultimo punto sono stati eseguiti 5 interventi di emicolectomia sinistra con tecnica SILS che rappresenta la maggior esperienza mondiale in questo tipo di chirurgia.Chirurgia pancreaticaComplessivamente nel primo anno di attività (1 ottobre 2008 - 30 settembre 2009) sono state eseguite 86 resezioni pancreatiche (di cui 24 robotiche) e 25 interventi di chirurgia pancreatica non resettiva. Parallelamente all'attività chirurgica è stato sviluppato l'ambulatorio per le patologie del pancreas, ove, a fianco del chirurgo, al paziente viene offerta la consulenza dello specialista gastroenterologo e diabetologo. Inoltre con cadenza settimanale viene effettuato l'ambulatorio multidisciplinare oncologico per le neoplasie pancreatiche (CORD) ove sempre a fianco del chirurgo è presente la figura dell'oncologo e del radioterapista. L'U.O. annovera tra i suoi medici membri del consiglio direttivo della Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas e dell'European Pancreatic Club.Nell'ultimo anno il personale della U.O. è stato spesso invitato in qualità di relatore a congressi Nazionali ed Internazionali sulle patologie del pancreas. TrapiantiNel primo anno di attività della U.O. sono stati eseguiti 62 trapianti d'Organo come riportato nel dettaglio nella tabella 1Tipo di trapianto N°Trapianto di Rene singolo da donatore cadavere 21Trapianto di Rene da donatore vivente 16Trapianto di Rene duplice 7Trapianto di Rene-Pancreas 16Trapianto di pancreas isolato 1Trapianto di pancreas dopo rene 1

Da sottolineare che l'attività di trapianto pancreatico rimane quella più numerosa in Italia così come quella di trapianto renale da donatore vivente. E' stato inoltre eseguito (1 luglio 2009) il primo trapianto da donatore vivente fra coppie incompatibili per gruppo sanguigno (1° trapianto di questo tipo in Toscana e 2° in Italia). Inoltre, il 19 Agosto 2009, è stato eseguito un trapianto renale da donatore vivente adulto-pediatrico, in un piccolo ricevente di 4 anni e 10 kg di peso. Si tratta di uno dei primissimi interventi di questo tipo mai realizzati in Italia. Altre aree di principale interesseSono aree di particolare interesse della U.O.:- Chirurgia robotica- Chirurgia pediatrica- Endoscopia diagnostica ed interventistica delle vie biliari e del pancreas- Chirurgia SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery)Attività ScientificaI medici della U.O. sono membri di numerose Società Scientifiche Nazionali ed Internazionali, all'interno di alcune delle quali svolgono ruoli apicali. Anche nell'ultimo anno sono stati prodotti numerosi contributi scientifici a congressi Nazionali ed Internazionali. Nell'ultimo anno sono stati prodotti 11 lavori pubblicati su riviste internazionali indicizzate


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.13 Centro di Farmacolgia Clinica per la Sperimentazione dei Farmaci

La tradizione della ricerca clinica non è un fatto nuovo nella realtà pisana. Infatti, grazie al prestigio dell'Università e dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria, Pisa è uno dei centri italiani a più alta densità di sperimentazione clinica. Le graduatorie presentate dal Ministero della Salute, in merito al numero di studi clinici sottoposti al parere dei Comitati Etici, confermano il protagonismo della comunità scientifica pisana nella ricerca medica. In questo ambito sono riconosciute a Pisa competenze specifiche di gruppi clinici qualificati e del Comitato Etico per la ricerca clinica.Lo sviluppo di nuovi farmaci costituisce una delle maggiori aree di avanzamento della ricerca in ambito medico. Nuove molecole con nuovi meccanismi farmacologici vengono caratterizzate ogni anno dai centri di ricerca preclinica. Da qui la necessità di poter valutare la sicurezza e l'attività dei nuovi farmaci sull'uomo in studi clinici precoci, nelle Fasi I e II di sviluppo clinico. I dati raccolti in questi studi di fase precoce sono necessari per programmare l'ulteriore sviluppo dei farmaci, passando a fasi successive basate su ricerche cliniche di confronto con elevati numeri di pazienti (Fase III di sperimentazione clinica). Per svolgere l'attività di ricerca clinica precoce è necessaria la presenza di figure professionali qualificate e competenti come quella del farmacologo clinico, del medico internista, con la participazione degli infermieri dedicati alla ricerca, nonchè di un esperto di elaborazione dei dati. In Italia esistono pochi Centri in grado di poter svolgere attività di ricerca clinica di alto livello, come le Fasi I e II, e questo limita la partecipazione del nostro Paese allo sviluppo di nuove terapie farmacologiche. In questo senso, il nuovo Centro di Farmacologia Clinica per la Sperimentazione dei Farmaci, istituito dall'Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, intende svolgere un ruolo di partecipazione attiva allo sviluppo di nuovi farmaci che potrebbero costituire la base delle terapie mediche avanzate del futuro. Le strutture del Centro di Farmacologia Clinica sono predisposte per progettare e condurre sperimentazioni cliniche dei farmaci di Fase I-II, ma anche di Fase III e Bioequivalenza.Nel nuovo Centro di Farmacologia Clinica trovano impiego figure professionali dedicate al disegno e alla conduzione degli studi clinici, all'arruolamento dei soggetti e all'acquisizione del loro consenso nonchè alla raccolta dei dati e alla stesura delle relazioni finali. Le figure professionali attualmente attive nel Centro sono le seguenti: due medici farmacologi e due medici internisti, tre unità di personale infermieristico e un data manager.Le attività del Centro sono svolte nel rispetto delle normative nazionali ed internazionali, e consentono alle Aziende Farmaceutiche di utilizzare i dati forniti dal Centro di Pisa per la preparazione dei dossier sui nuovi farmaci da sottoporre alle agenzie regolatorie internazionali, quali l'EMEA (European Medicines Agency) l'FDA (Food and Drug Administration) e l'AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) per ottenere la registrazione o per proseguire lo sviluppo clinico nelle fasi sperimentali successive.Il Centro, situato al 2° piano della Clinica Medica dell'Ospedale S. Chiara, è costituito da:- Uno spazio di ricevimento sia per i volontari sani che per i pazienti- Due ambulatori per le visite di screening e follow-up- Una sala operativa e monitoraggio- Un'infermeria e uno spazio per la gestione dei farmaci sperimentali- Un laboratorio per la preparazione e la conservazione dei campioni biologici- Tre letti dotati di apparecchiature di monitoraggio intensivo (monitors Philips, ECG 12 derivazioni, pressione arteriosa, ossimetria, temperatura, controllati da una centrale di refertazione) provvisti dell'erogatore di ossigeno, aspiratore, pompe per infusione.- Uno spazio ricreativo per i soggetti arruolati

La sua collocazione all'interno dell'Ospedale Santa Chiara consente un possibile coinvolgimento di tutti i servizi dell'Ospedale nelle attività di sperimentazione del Centro. Infatti, la vicinanza alle strutture del Pronto Soccorso, della Terapia Intensiva, della Medicina Interna, dei Laboratori di Analisi ematochimici, e di tutte le Unità Operative dell'area medica caratterizzano questo Centro e lo rendono, in Italia, uno dei più qualificati per la sperimentazione di Fase I, IIA, IIB, III e Bioequivalenza. Inoltre, il Centro di Pisa ha ricevuto l'ispezione di due dirigenti dell'AIFA che hanno rilasciato un parere favorevole, in base a tutti i requisiti richiesti dalle normative nazionali e internazionali, per svolgere sperimentazioni di fase I, II.


Il Centro di Farmacologia Clinica è sotto la responsabilità di un Direttore, Prof. Mario Del Tacca, nominato dal Rettore e dal Direttore Generale. Il Comitato Tecnico-Scientifico, presieduto dal Prof. Antonio Salvetti, coadiuva il Direttore nell'analisi e nella selezione delle sperimentazioni farmacologiche che sono proposte al Centro.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.14 Neonatologia della AOUP

La U.O. di Neonatologia della AOUP è costituita da una Nursery per l'accoglienza dei neonati a termine sani, di un reparto di terapia intensiva neonatale con 8 posti letto in corso di implementamento a 10 e di una terapia sub intensiva di 16 posti letto in corso di implementamento a 20 per parziale adeguamento al bacino di utenza , di una Sezione Interna di dismorfologia ed endocrinologia neonatale e, dal 2007,di un Servizio Dipartimentale di Trasporto in emergenza neonatale (STEN). Essa opera come Centro di III livello dell'Area vasta Nord-Ovest che comprende tutta la Toscana litoranea e l'Isola d'Elba per un complessivo di circa 12.000 nati/anno. E' attivo un ambulatorio di follow-up neonatologico/pediatrico in collaborazione con i neuropsichiatri infantili ed i fisioterapisti della Divisione di Neuropsichiatria Infantile "Stella Maris".Nel 2008 i degenti sono stati 2460 (incremento rispetto al 2006 del 7,4%) di cui 332 pretermine (incremento rispetto al 2006 del 9,7%). I ricoverati in TIN:186 (incremento rispetto al 2006 del 8,8%), in T.Subintensiva: 254 (incremento rispetto al 2006 del 5%). I neonati ricoverati dall'esterno (outborn) sono stati: 73 (decremento rispetto al 2006 dell'11%) .Lo STEN (Servizio di Trasporto in Emergenza Neonatale) ha eseguito a tutto il 2008 148 trasporti di cui 66 nel 2007, 82 nel 2008.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.15 Centro per la diagnosi e la cura dei disturbi del sonno

Nel corso della vita, il 50% circa della popolazione generale presenta alterazioni del sonno e della vigilanza di rilevanza clinica. Sono stati identificati oltre 100 disturbi del sonno, che possono essere distinti in insonnie ed ipersonnie. in queste categorie principali sono comprese l'insonnia primaria e secondaria, la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, la narcolessia, che unitamente alle alterazioni del ciclo sonno-veglia sono caratterizzate da una maggiore rilevanza epidemiologica. Le patologie del sonno e la conseguente sonnolenza diurna sono estremamente comuni nella popolazione generale e comportano importanti conseguenze sociali e lavorative: in Italia, si stima che la sonnolenza diurna sia causa o concausa di circa il 20% degli incidenti stradali e nei pazienti con apnee nel sonno il rischio di incidenti stradali sia fino a 12 volte superiore rispetto ai controlli sani, così come emerge sempre più chiaramente il rapporto tra gli infortuni sul lavoro ed il tempo dedicato, sia in quantità che in qualità, al riposo notturno.La valutazione iniziale dei problemi del sonno comincia con un colloquio medico- paziente e con un'approfondita raccolta anamnestica ed un esame obiettivo. In un secondo tempo, le valutazioni obiettive, attendibili e numericamente quantificabili, comprendono invece la Polisonnografia, l'EEG dinamico ambulatoriale, il test di Latenze Multiple Del Sonno, seguendo un percorso diagnostico stabilito da medici con il titolo di Esperti in Medicina del Sonno. Sia la valutazione clinica che strumentale dei pazienti richiedono un equipe di personale, sia medico che paramedico, specificatamente competente e strutture adeguate anche da un punto di vista logistico-strumentale. Le caratteristiche delle strutture e le attrezzature necessarie per espletare le procedure di approfondimento diagnostico, nonché monitoraggio terapeutico relative ai disturbi del sonno devono seguire gli standard nazionali e internazionali richiesti ( Associazione Italiana di Medicina del Sonno - AIMS; American Sleep Disorder Association -ASDA; European Sleep Research Society-ERSS; American Accademy of Sleep Medicine-AASM). In particolare gli standard di qualità organizzativa previsti dalle linee guida europee richiedono la presenza nei centri specifici di un medico specialista in tali patologie per 24 ore su 24 e di un tecnico di neurofisiopatologia responsabile di un range da 2 a 4 valutazioni polisonnografiche notturne. Attualmente il Centro del Sonno opera ambulatorialmente tre giorni alla settimana mentre l'attività in regime di DH e di ricovero ordinario è continuativa. Riferendoci al periodo gennaio-dicembre 2008, il bacino di utenza della sezione in questione è risultato essere costituito da 1250 pazienti. La provenienza di tali pazienti è risultata variegata, con 50% circa che risiede nelle nostra regione, ed il restante che giunge alla nostra osservazione dalle altre regioni.Il ricovero in Day Hospital o in week-Hospital viene riservato per approfondimento diagnostico e/o di comorbidità con altre malattie; necessità di procedure terapeutiche particolari; disturbi del sonno complessi con diagnosi da definire; diagnosi differenziale tra disturbi del sonno e forme secondarie ad altre patologie; insonnie croniche con abuso /dipendenza da psicofarmaci, per cicli terapeutici di svezzamento/riabilitazione farmacologica. L'attività clinica nei disturbi del sonno si attua tramite percorsi diagnostici e terapeutici specifici, di tipo farmacologico e non farmacologico, per i differenti disturbi del sonno e della vigilanza, destinati al miglioramento della qualità assistenziale e al corretto utilizzo delle risorse sanitarie. Il Centro ha implementato negli anni, oltre l'aspetto clinico, programmi di formazione, aggiornamento scientifico e professionale per il personale sanitario, medico e non, ed ha contribuito a diffondere presso la popolazione generale, promuovendo un miglior uso delle terapia farmacologiche e non e l'importanza di una corretta igiene del sonno. L'Organizzazione Mondiale della Sanità, ha infatti varato, in anni recenti, programmi di sensibilizzazione al problema, indicando nelle competenze del Medico di Medicina Generale e di tutto il personale sanitario lo strumento principale per la prevenzione, la diagnosi e la terapia dell'insonnia. Il centro effettua il traing clinico-diagnostico per i medici che vogliono acquisire il titolo di esperto in Medicina del Sonno.Con la delibera n.276 del 14 aprile 2009, la Regione Toscana ha costituito presso l'Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, il Centro per la diagnosi e la cura dei disturbi del sonno con valenza e riferimento assistenziale per l'intero territorio regionale, deliberando inoltre di consolidare l'attività del Laboratorio del Sonno, della Azienda ospedaliero-universitaria di Pisa con il potenziamento organizzativo e strutturale necessario a garantire gli standard organizzativi previsti nel livello internazionale per Centri con simile attività e finalità.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.16 Chirurgia robotica a Pisa - Dipartimento Cardiotoracico

CHIRURGIA ROBOTICA NEL DIPARTIMENTO CARDIOTORACICO

La chirurgia ha subito, nelle ultime due decadi una profonda trasformazione grazie all'evoluzionetecnologica che ha permesso lo sviluppo e la applicazione delle tecniche mini-invasive in campochirurgico quali la Videotoracoscopia (VATS) o Laparoscopia. Questo ha consentito un minor trauma chirurgico, una riduzione del dolore postoperatorio, un rapido recupero funzionale, un migliore risultato estetico e conseguentemente, una minore degenza post-operatoria. La Videotoracoscopia (VATS) o Laparoscopia, sebbene possa essere considerata una vera rivoluzione in campo chirurgico, presenta tuttavia alcuni limiti, prevalentemente di ordine tecnico, che spesso non consentono la sua applicazione in tutte quelle procedure, cosiddette complesse, che richiedono una particolare accuratezza. Tali difficoltà sono principalmente correlate con la visione bidimensionale delle telecamere (2D) e con l'esiguo numero di movimenti della strumentazione (4DOF- 4 degree of freedom) . Tutto questo si concretizza in innaturali tremori della mano, difficoltà di valutazione del campo operatorio (visione piana, priva di profondità) e spesso in una scarsa "ergonomicità" delle manovre chirurgiche . Alla fine degli anni '90, la promozione di un programma di ricerca da parte della NASA (National Air and Space Administration) in collaborazione con l'SRI (Stanford Research Institute) ha portato allo sviluppo di un manipolatore robotico chirurgico. L'intento era quello di garantire l'eccellenza chirurgica a distanza, anche in aree difficilmente raggiungibili e di superare le difficoltà tecniche proprie della chirurgia mini-invasiva tradizionale. Con la Intuitive Surgical, Inc, CA-USA si realizza il primo Sistema Robotico chirurgico (da Vinci™ Robotic System, (Intuitive Surgical, Inc, CA-USA), applicabile nella pratica clinica. Nel 1998 viene effettuato in Francia, il primo intervento di rivascolarizzazione miocardica con tecnica robotica. In seguito, questa nuova metodica e' stata applicata in molte altre discipline chirurgiche tra le quali: chirurgia urologica, ginecologica, chirurgia generale e toracica.

CHIRURGIA ROBOTICA A PISAda Vinci™ Robotic System, (Intuitive Surgical, Inc, CA-USA)Attualmente, nel mondo ci sono oltre 700 centri di chirurgia robotica di cui oltre 500 negli Stati Uniti, 119 in Europa e 55 nel resto del mondo. In Italia sono presenti 30 centri di cui 2 in Toscana (Pisa e Grosseto). A Pisa il da Vinci™ Robotic System ha sede nel blocco operatorio del Dipartimento Cardio-Toracico (DCT) dell'AOUP . Tale sistema, installato agli inizi del 2001, è stato principalmente applicato in chirurgia toracica per il trattamento delle neoplasie polmonari e della patologia mediastinica ed il DCT, rappresenta tuttora, il primo centro per il trattamento chirurgico delle neoplasie del polmone con tecnica robotica. Negli anni, la chirurgia robotica ha subito un forte incremento grazie a programmi di ricerca e di collaborazione/integrazione tra le diverse figure professionali (chirurghi, anestesisti e personale infermieristico) che hanno consentito la costante affermazione del DCT come uno dei pochi centri Europei, di sanità pubblica, ad attività robotica multidiciplinare. Tale programma, avviato agli inizi del 2007, ha avuto un forte incremento dall'Aprile 2008, grazie all'acquisizione dell'ultima generazione di Sistema Robotico da Vinci (da Vinci S IS2000 HD) da parte dell'AOUP. Gli importanti sviluppi tecnici, come il quarto braccio, i sette livelli di zoom con relativa magnificazione dell'immagine, ed in generale la migliore ergonomicità del nuovo sistema, hanno portato ad un migliore impatto della metodica nella pratica clinica, con sensibile incremento delle indicazioni, in molte discipline chirurgiche. Dall'aprile 2008 è quindi "a regime"un'attività chirurgica robotica che vede coinvolte oltre alla Chirurgia Toracica, la Chirurgia Ginecologia, le Chirurgie Urologiche (universitaria/ospedaliera) e la Chirurgia generale e trapiantologica, secondo una equa ripartizione settimanale delle sedute operatorie. Tra gli obiettivi principali del Progetto: l'esecuzione di interventi ad alta complessitàcon tecnica robotica non altrimenti eseguibili con tecnica mini-invasiva tradizionale, e la creazione di un Gruppo Robotico Multidisciplinare che possa esprimere l'eccellenza chirurgica non solo nell'assistenza ma anche nella didattica e nella ricerca scientifica. È con tali intenti che da anni la chirurgia robotica a Pisa, si concretizza in attività di: -TUTORAGGIO (interventi di resezione polmonare maggiore per il trattamento delle neoplasie polmonari e mediastiniche, presso l'Istituto Europeo Oncologico - IEO - di Milano e l'AOP di Forlì); -CORSI DI FORMAZIONE TEORICO/PRATICI con certificazione della Società Scientifica Europea


Cardio-Toracica (EACTS/European Association for Cardio-Thoracic Surgeon www.eacts.org), organizzati dalla chirurgia toracica di Pisa in collaborazione con l'Università di Berna, presso il centro IRCAD di Strasburgo; corso di formazione multidisciplinare di chirurgia robotica per il personale infermieristico del blocco operatorio del DCT ; Coordinamento del Gruppo Robotico Europeo Cardio-Toracico. Ed e' grazie all'esperienza maturata negli anni da parte del Team Robotico del DCT, che e' stato possibile partecipare al :"Bando per l'assegnazione alle Regioni e alle Province autonome di Trento e Bolzano di complessivi 499.375,00 finalizzati alla realizzazione di 4 progetti relativi all'informazione degli operatori sanitari in materia di appropriatezza nell'utilizzo delle tecnologie mediche innovative per un importo pari a Euro 124.843,75 ciascuno" promosso dal Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali. Il Progetto era finalizzato all'appropiatezza d'uso dei dispositivi medici in Chirurgia Robotica "MODELLO ORGANIZZATIVO MULTIDISCIPLINARE FINALIZZATO ALL'APPROPRIATEZZA D'USO DEI DISPOSITIVI MEDICI DI CHIRURGIA ROBOTICA". L'applicazione di tale modello prevede la formazione del personale sanitario coinvolto (chirurghi, anestesisti, infermieri, farmacisti, ingegneri clinici) ed è mirata al corretto utilizzo delle tecnologie con una ottimale organizzazione della sala robotica. Tutto questo per massimizzare l'utilizzo delle risorse e consentire la sua applicazione nei centri accreditati della Regione Toscana ed esportato sia in ambito nazionale che Europeo. Tale modello organizzativo, e' stato giudicato positivamente da una apposita commissione esaminatrice nominata con nota DGFDM 0024843-P del 1/7/2009 e pertanto e' risultato essere l'unico Progetto della Regione Toscana , tra i 4 presentati , vincitore del bando Ministeriale summenzionato.

ESPERIENZA CLINICA ROBOTICA L'applicazione clinica della chirurgia robotica a Pisa è iniziata nel 2001, con l'applicazione della metodica in cardiochirurgia e chirurgia toracica. In cardiochirurgia, questa tecnica è stata applicata prevalentemente per l'isolamento della arteria mammaria. In chirurgia toracica si è concretizzata sia in procedure semplici quali l'asportazione di neurinomi o cisti pericardiche ma soprattutto in interventi complessi quali Lobectomie polmonari per il trattamento delle neoplasie polmonari (carcinomi non a piccole cellule (NSCLC). Dal febbraio 2001 sono stati eseguite oltre 300 procedure robotiche per patologie polmonari, prevalentemente resezioni maggiori per il trattamento di neoplasie polmonari.Dall'aprile 2008, con l'acquisizione del nuovo da Vinci SHD e l'avvio del progetto multidisciplinare, il numero degli interventi di chirurgia robotica ha subito un netto incremento con oltre 500 interventi, tutti ad alta complessità tra cui un espianto da vivente per trapianto di rene.

CONCLUSIONILa chirurgia robotica è da considerarsi ancora tecnica in evoluzione che necessita di studi multicentrici randomizzati per l'attenta valutazione dei risultati. Tuttavia sebbene non ancora applicabile nella pratica clinica in modo routinario, la "robotica" costituisce senza dubbio l'evoluzione tecnologica più avanzata della chirurgia mini-invasiva e pertanto è da considerare come valido ausilio per tutte quelle procedure mini-invasive che richiedono una particolare accuratezza delle manovre chirurgiche.Il principale fattore limitante la diffusione di questa innovativa tecnica chirurgica è rappresentato dagli alti costi relativi all'acquisto iniziale del sistema ed a quelli relativi all'esecuzione degli interventi. Tale criticità tuttavia, può essere superata attraverso la condivisione della tecnologia robotica tra le diverse specialità chirurgiche. Nel rispetto delle economie di scala necessarie, le aziende ospedaliere universitarie possono infatti garantire un volume di interventi sufficientemente alto da rendere il costo compatibile con il singolo intervento chirurgico. Tale modello organizzativo già attivato presso il DCT di Pisa è in linea con quanto previsto dalla Delibera della Giunta Regionale Toscana, n. 318 del 2008 che prevede, tra l'altro, una valutazione di congruità della Regione Toscana per l'accreditamento dei centri chirurgia robotica nonché la formazione del personale sanitario coinvolto .


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.17 Sezione Dipartimentale di Aritmologia Interventistica

AritmieLa Sezione Dipartimentale di Aritmologia Interventistica è attivamente impegnata nello sviluppo di nuove e più efficaci metodiche per l'ablazione transcatetere del substrato della Fibrillazione Atriale.La Fibrillazione Atriale è un'aritmia che, anche in relazione al progressivo invecchiamento della popolazione, sta assumendo un rilievo epidemiologico sempre crescente e rappresenta al momento una delle principali cause di accesso alle strutture sanitarie. La terapia farmacologia è relativamente efficace nel ripristino del ritmo sinusale in caso di episodi acuti, ma consegue scarsi risultati nella profilassi delle eventuali recidive. E' pertanto giustificato l'interesse per lo sviluppo di trattamenti alternativi che, come l'ablazione del substrato dell'aritmia, che negli ultimi anni ha compiuto progressi importanti, riguardi efficacia e sicurezza.La tecnica attuale si avvale della possibilità di integrare la convenzionale navigazione radioscopica degli elettrocateteri con tecniche di imaging come la TC, la RMN e l'ecografia intracardiaca, garantendo al tempo stesso una migliore accuratezza della procedura di ablazione, una elevata efficacia ed al tempo stesso una maggiore sicurezza nei confronti delle possibili complicanze. Tale procedura rappresenta attualmente, assieme alle aritmie ventricolari, il più elevato livello di complessità delle metodiche ablative. Considerato il livello di eccellenza della struttura e la sua elevata capacità di attrazione, è indispensabile acquisire in modo stabile ed implementare le tecnologie più evolute, per consentire agli operatori la più completa espressione della loro professionalità e consolidare la leadership assistenziale che il gruppo già esprime.

Terapia elettrica dello scompenso cardiaco.L'allungamento dell'aspettativa di vita nella popolazione generale e la migliore sopravvivenza dopo patologie cardiache importanti ha indotto un significativo incremento della prevalenza dello scompenso cardiaco, con importante aggravio del carico di lavoro per le strutture ospedaliere.Tra le più recenti acquisizioni terapeutiche per lo scompenso congestizio riveste notevole importanza la Terapia di Resincronizzazione Cardiaca, che consiste nell'impianto di dispositivi per stimolazione che, intervenendo sia sul ventricolo destro che sul sinistro, sono in grado di migliorare la performance cardiaca ed indurre un rimodellamento della funzione ventricolare sinistra, con riduzione della sintomatologia ed aumento della sopravvivenza. Tale terapia richiede esperienze e capacità da parte dell'operatore, che si ritrovano nel personale della Sezione Dipartimentale di Aritmologia Interventistica. Il gruppo ha acquisito competenza nella gestione dell'impianto e del follow-up di tali dispositivi, al punto di essere stato scelto per condurre workshop internazionali per la formazione di operatori che si devono dedicare al settore.

Rimozione Transvenosa di ElettrocateteriI dispositivi impiantabili presentano un tasso non trascurabile di complicanze, prevalentemente dovute ad eventi infettivi e, più raramente, a malfunzionamento del materiale impiantato. Nella maggioranza dei casi l'unica soluzione efficace del problema è rappresentata dalla rimozione totale del materiale impiantato, device ed elettrocateteri, al fine di una definitiva soluzione del problema. Interventi palliativi, oltre che inefficaci, comportano procedure interventistiche plurime, con ricoveri ripetuti e terapie prolungate e costose, senza sostanziale beneficio.La Sezione Dipartimentale di Aritmologia Interventistica è stata una dei pionieri in Italia ed in Europa per le tecniche di rimozione transvenosa degli elettrocateteri, che consentono di trattare tali complicanze senza dover ricorrere ad un intervento cardiochirurgico. La tecnica di rimozione transvenosa è stata perfezionata presso questo centro ed arricchita da soluzione originali utilizzabili in situazioni complesse. Ulteriori acquisizioni relative a procedura, materiale utilizzato e tecniche di selezione dei pazienti e monitoraggio delle possibili complicanze (utilizzo dell'ecografia intracardiaca) sono attualmente in corso.L'esperienza quasi ventennale del gruppo lo ha reso Centro di riferimento nazionale per tale attività, con grande capacità di attrattiva sia per pazienti che devono fruire del trattamento che di operatori che lo frequentano per l'acquisizione della competenza ed il relativo addestramento.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.18 Comitato etico

Attività svolta

Nel periodo di riferimento 1 Maggio 2008-30 Aprile 2009 il CESM ha tenuto 22 riunioni ed ha esaminato 221 protocolli.

La riunione prevede la relazione sulle attività di monitoraggio degli studi clinici, l'esame delle risposte ai quesiti del CESM per gli studi con parere sospensivo, l'esame dei nuovi studi, della documentazione aggiuntiva e degli emendamenti nonché l'autorizzazione agli usi compassionevoli.

Secondo i dati forniti dalla Segreteria Tecnico-scientifica del CESM, il numero e la tipologia degli studi "sono indicati nelle tabelle

Tabella 1:Studi "not-for-profit"---------------------------------------------------------------------------Farmacologici 37Osservazionali 14Raccolte dati 7Dispositivi 2Altri (studi in vitro, farmacoeconomia,procedure chirurgiche, questionari) 39

TOTALE 99

Il CESM, in quanto comitato etico di riferimento dello sperimentatore coordinatore, ha rilasciato il parere unico per 10 studi.

Tabella 2:studi "for-profit" ---------------------------------------------------------------------------Farmacologici 92Osservazionali 17Raccolte dati 3Dispositivi 5Altri (studi in vitro, farmacoeconomia, procedure chirurgiche, questionari) 5

TOTALE 122

Il CESM, in quanto comitato etico del centro coordinatore, ha rilasciato il parere unico per 34 di essi.

La distribuzione degli studi nelle fasi cliniche di sviluppo è descritta nella tabella 3.

Tabella 3:Tipologia degli studi relativamente alla fase di sviluppo---------------------------------------------------------------------------Fase I/II 6Fase II 26Fase II/III 1Fase III 82Fase IV 14

TOTALE 129

Questi dati mettono in evidenza la carenza di sperimentazioni nelle fasi precoci ed in particolare nella fase I, troppo scarse in relazione all'importanza delle stesse. È raccomandabile sostenere, nelle opportune sedi, le fasi I per non essere esclusi da un contesto scientifico ed economico di eccellenza di grande importanza per la nostra Regione e per l'Italia.

Considerazioni sull'attività svolta


Complessivamente si nota, rispetto all'anno precedente, una stabilità del numero degli studi presentati ed esaminati e dei pareri unici rilasciati, che si attesta comunque a livelli molto elevati, a dimostrazione del ruolo di eccellenza degli sperimentatori dell'AOUP e del costante impegno del CESM al miglioramento delle proprie attività nel segno della professionalità e della tempestività delle procedure di valutazione ed autorizzazione.Il 7° Rapporto Nazionale sulla Sperimentazione Clinica dei Medicinali dell'AIFA ha messo in evidenza il notevole progresso dell'AOUP e del CESF nell'ambito delle sperimentazioni no-profit, in quanto l'AOUP si colloca al 4° posto nella graduatoria nazionale per l'anno 2007, avendo rivestito una posizione marginale negli anni precedenti. Inoltre, il CESF si colloca alla 5° posizione nazionale per quanto riguarda le sperimentazioni valutate nel periodo 2000-2007 e al 3° posto per quanto riguarda i pareri unici espressi. Si tratta, nonostante le difficoltà da affrontare, di un risultato sicuramente lusinghiero. Le sperimentazioni cliniche spontanee sono sempre più numerose ed è indubbia la loro utilità. Occorrono tuttavia ulteriori indicazioni per sostenerle e per non incentivare impropri ricorsi a tali modalità di sperimentazione.

Inoltre, grazie all'impegno del Comitato Etico per la Sperimentazione dei Medicinali, la Regione Toscana, con D.G.R. 949 del 26.10.2009 ha emanato le linee-guida per il regolamento dei CESM operanti nella regione, nonché lo schema della relazione annuale e della programmazione delle attività.

Programma di attività per l'anno 2009-2010

Nella consapevolezza dell'importanza e delle sfide che sono poste al CESM dal nuovo Decreto del Ministero della Salute del 21 Dicembre 2007, recante disposizioni sulle modalità di inoltro della richiesta di autorizzazione all'Autorità competente, per la comunicazione di emendamenti sostanziali e la dichiarazione di conclusione di sperimentazione clinica e per la richiesta di parere al Comitato etico, sarà necessario procedere ad un esame accurato del decreto per una equilibrata applicazione della nuova normativa alla sperimentazione clinica.Inoltre il CESM auspica l'adesione dell'AOUP al progetto CTQT (Clinical Trial Quality Team) promosso dall'AIFA a garanzia della corretta esecuzione degli studi spontanei.In sostanza il CTQT, deve garantire la collaborazione con gli sperimentatori e verificare che:- i diritti e il benessere dei soggetti siano tutelati;- i dati riguardanti la sperimentazione siano accurati, completi e verificabili per mezzodei documenti originali;- la conduzione della sperimentazione sia conforme a quanto stabilito dal protocollo/emendamenti approvati, alle GCP, alle disposizioni normative applicabili.Indubbiamente i tempi e le responsabilità stabilite dal decreto del Ministero della Salute e dalla Delibera della Giunta Regionale Toscana n. 552 del 16/05/2005 sufficiente per il loro funzionamento. Obiettivo primario per il 2009-2010 è la completa informatizzazione delle procedure di comunicazione al promotore del verbale di esame dei protocolli di studio, già effettuato quando l'AOUP è centro coordinatore ma da estendere anche al caso in cui sia centro collaboratore.Infine, verrà emanato il nuovo regolamento del CESM, in sostituzione di quello in vigore e non più rispondente alle novità normative che si sono succedute nel tempo e a tal fine il CESM ha dato la sua disponibilità a definire un documento condiviso nell'ambito del "Tavolo di lavoro permanente per la costituzione e il funzionamento della rete regionale dei comitati etici" che possa servire da riferimento per i Comitati etici che operano nella Regione.


SEZIONE IV - LE POLITICHE DI SETTORE4.19 Area Funzionale Diabetologia e Malattie del Metabolismo (AFDMM)

L'AFDMM rappresenta una delle realtà più complete nell'intero panorama italiano delle malattie metaboliche, sia in termini di offerta clinica, diagnostica e terapeutica che di ricerca. La sua attività si esplica anche in settori clinici e di ricerca ampiamente riconosciuti a livello internazionale.

L'AFDMM, così come attualmente configurata comprende:U.O.C. "Malattie del Metabolismo e Diabetologia" - Direttore Prof. Stefano Del Prato, P.O. di Endocrinologia Sezione semplice "Piede Diabetico" - Responsabile Dr. Alberto PiaggesiSezione a Valenza Dipartimentale "Terapia Dietetica e Nutrizione Clinica" - Responsabile Prof. Luca Benzi, P.A. di EndocrinologiaSezione a Valenza Dipartimentale "Endocrinologia e Metabolismo dei Trapianti d'Organo e Cellulari" - Responsabile Prof. Piero Marchetti, P.A. di Endocrinologia

All'AFDMM sono affidati anche compiti di Centro di Riferimento Regionale del Diabete dell'Età Adulta. Le attività cliniche e di ricerca comprendono sia gli aspetti di prevenzione primaria che di diagnostica e terapia del diabete e delle sue complicanze croniche, sia la diagnosi genetica e la terapia delle dislipidemie. Questa area svolge anche compiti di formazione di specialisti in Diabetologia e Malattie Metaboliche, nel contesto della Scuola di Specializzazione in Endocrinologia.

Prevenzione del diabete mellito tipo 2 In considerazione della diffusione epidemica del diabete mellito è stata implementata una strategia di prevenzione nell'ambito della Medicina di Iniziativa in stretta collaborazione con la Medicina Generale. A tal fine è operativo un ambulatorio dedicato alla prevenzione del diabete attraverso l'individuazione dei soggetti a rischio, la diagnosi precoce, l'attuazione di interventi sullo stile di vita e lo screening delle complicanze nei soggetti neo-diagnosticati.La AFDMM sostiene diversi Progetti per la Prevenzione del Diabete in Toscana con l'obiettivo di diffondere alla popolazione generale messaggi sulle possibilità di prevenzione della malattia, di attuare screening sui soggetti a rischio, e contribuire al miglioramento della gestione del paziente con pre-diabete o diabete nell'ambito di un modello "chronic care". Sempre in questo ambito la AFDMM partecipa ad un progetto della Comunità Europea per la prevenzione del diabete (DE-PLAN), coordina una Studio Nazionale (Genetica, Fisiopatologia ed Evoluzione del Diabete Tipo 2 - GENFIEV-FoRiSID) teso ad identificare i fattori predittivi (anche genetici) per lo sviluppo di diabete nella popolazione italiana. Di recente, è stato avviato il progetto "Food for Life", finanziato dalla Comunità Europea, che ha lo scopo di incentivare gli scambi scientifici e culturale nel settore della nutrizione e delle patologie correlate, nell'area dei paesi del Mediterraneo.

Diagnosi delle forme rare di diabetePer la diagnosi delle forme monogeniche di diabete è attivo un laboratorio di genetica molecolare altamente specializzato.

Prevenzione delle complicanze del diabeteLo screening ed il controllo a lungo termine delle complicanze micro e macrovascolari sono parte integranti di un percorso clinico diagnostico finalizzato a ridurne l'impatto clinico. Tale percorso si articola secondo procedure standard e informatizzate e permette di avere il quadro completo del grado di controllo metabolico, dei fattori di rischio e della severità delle complicanze della malattia. Gli strumenti informatici impiegati permettono la trasmissione delle informazioni cliniche del singolo paziente ad altri operatori (Specialisti, Medico di Medicina Generale, etc.). In tale ambito, la AFDMM è fortemente coinvolta in progetti di ricerca clinica e di base. Essa, inoltre, svolge il ruolo di coordinamento dello studio nazionale Multiple Intervention in Type 2 Diabetes (MIND-IT-FoRiSID) sulla prevenzione delle complicanze cardiovascolari nel diabete tipo 2 e dello studio Renal Impairment and Cardiovascular Events (RIACE-FoRiSID) sui determinanti delle complicanze renali e cardiovascolari.

Piede diabetico


La sezione "Piede Diabetico" svolge funzioni di Centro di Riferimento Regionale per la patologia specifica (D.R. 1304 del 9/12/2003) e di centro di secondo livello per l'area vasta nord-ovest.Le attività della sezione sono sia preventive che curative che riabilitative, con una gestione multispecialistica integrata in grado di gestire tutte le condizioni relative alla patologia, incluse le rivascolarizazzioni e gli interventi chirurgici. Dal maggio 2009 la sezione si è trasferita nei nuovi locali specificamente destinati alla parte ambulatoriale della sua attività, mentre per la parte ricoveriale la sezione fa riferimento al reparto di degenza della U.O. Malattie del Metabolismo e Diabetologia, di cui è parte integrante. Il percorso dedicato al piede diabetico comprende prestazioni diagnostiche e terapeutiche di alto livello specialistico, con valutazione strumentale della componente neuropatica e vasculopatica, valutazione infettivologia, terapia della fase acuta, terapia chirurgica e riabilitativa. La sezione partecipa anche allo sviluppo e applicazione di strategie ortesico-riabilitative. Nell'ambito del programma europeo EURODIALE il centro di Pisa ha mostrato elevati indici di efficacia ed efficienza.Da quest'anno, accanto al tradizionale corso residenziale sulla gestione del piede diabetico, aperta a medici, infermieri e podologi, la sezione ne ha organizzato la prima edizione internazionale.Anche in questo settore viene svolta attività di ricerca, che comprende il progetto finalizzato del Ministero della Salute per l'impiego di cellule staminali per la cura delle arteriopatie obliteranti agli arti inferiori.

Diabete e gravidanzaLa cura del diabete in corso di gravidanza si avvale di un team multidisciplinare e di strumenti innovativi per il controllo e la terapia dell'iperglicemia (microinfusori per la somministrazione sottocutanea di insulina, monitoraggio continuo della glicemia con sensore sottocutaneo). Questa attività coesiste con quella di screening per il diabete gestazionale ed il controllo a lungo termine dei soggetti a rischio. L'assistenza diabetologica si estende anche nella fase del parto e nel periodo perinatale, in un programma di collaborazione interdipartimentale con la divisione di Ginecologia-Ostetricia di questa Azienda. La ricerca clinica e fisiopatologica su diabete e gravidanza è riconosciuta anche in ambito internazionale e partecipa attivamente alle attività del Gruppo di Studio Europeo del Diabete Gestazionale.

Trapianto di pancreas e trapianti di isole pancreaticheIn collaborazione con la Chirurgia Trapiantologica di questa Azienda Ospedaliera, la sezione di Endocrinologia e Metabolismo dei Trapianti d'Organo e Cellulari ha sviluppato una delle maggiori esperienze trapiantologiche di pancreas/rene a livello nazionale ed europeo. Questa attività prevede la valutazione pre-inserimento in lista di trapianto, la consulenza in fase operatoria e peri-operatoria, il follow-up e tutta l'azione di supporto alla terapia immunosoppressiva. Inoltre svolge attività di valutazione clinica e supporto terapeutico per il diabete secondario a trapianto di fegato e rene.A completamento della attività trapiantologica, la sezione ha sviluppato un programma di trapianto di isole pancreatiche, forte dell'esperienza nelle tecniche di separazione delle isole pancreatiche riconosciuta a livello internazionale. Gli studi dei meccanismi molecolari delle alterazioni della funzione insulare nel diabete tipo 2 sono oggetto di intensa e riconosciuta attività di ricerca scientifica.

DislipidemiaNell'ambito della AFDMM è attivo un centro per la diagnosi e la terapia dei disturbi del metabolismo lipidico. L'attività clinica si avvale di un percorso clinico diagnostico con valutazione multi-specialistica delle complicanze cardiovascolari. L'attività clinica è affiancata da un laboratorio per la tipizzazione genetica delle dislipidemie. Anche in tale settore l'attività di ricerca clinica e molecolare è molto attiva.

Nutrizione ClinicaL'Unità Dipartimentale di Dietologia è impegnata nella realizzazione del "Progetto Valutazione e Sorveglianza Clinica della Nutrizione Ospedaliera" che si propone di raggiungere gli standard nutrizionali qualitativi. previsti dalle norme Regionali ed Europee. E' anche partecipe della costituzione del Team Nutrizionale Aziendale. Inoltre svolge consulenze nutrizionali per le U.O. di Malattie Metaboliche e Diabetologia Universitaria, Nefrologia e Dialisi (Universitaria e Ospedaliera), Fisiopatologia Respiratoria e Malattie Infettive. A tale sezione è affidata anche la direzione del Corso di Laurea in Dietistica.


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.01 L'andamento dei ricoveri

Durata media della degenza o del ciclo

Tasso di occupazione

Indice di rotazione

Ricoveri per acuti

Ciclo continuo 7.31 80.24 40.04

Di cui DH 2.78 78.54 70.38

Riabilitazione Ciclo continuo 11.57 66.19 20.87Di cui DH 16.01 75.59 11.33


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.02 L'andamento dei ricoveri per funzioni di base e funzioni regionali secondo il

bacino

Anno di riferimentoN° ricoveri Bacino USL5 Bacino di area

vastaBacino

regionaleBacino

extraregionaleTotale

ricoveriDRG di base 20663 14053 5883 14659 55258Funzioni regionali

8984 6939 2837 4661 23421

Totale 29647 20992 8720 19320 78679

Anno precedenteN° ricoveri Bacino USL5 Bacino di area

vastaBacino

regionaleBacino

extraregionaleTotale

ricoveriDRG di base 20142 14061 5825 14726 54754Funzioni regionali

8512 6920 2785 4718 23335

Totale 28654 20981 8610 19444 78089


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.03 I posti letto in esercizio

Anno 2008Posti letto Ciclo continuo D.H.Area medica 532 129Area chirurgica 488 82

Area terapie intensive 79Area materno infantile 132 19

Totale 1231 230Riabilitazione Attività ordinaria 29 6

Alta specialità


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.04 La struttura della spesa per livelli di assistenza: anno 2008 e confronto con

l'anno precedente

Anno 2008 Totale parziale

Totale di gruppo

indicare % sul totale

diff % tra i due anni

1 Prevenzione collettiva2.1 Assistenza sanitaria di base2.1.1 Medicina generale2.1.2 Pediatria di libera scelta2.1.3 Attività di continuità assistenziale2.2 Farmaceutica 5545.00 1.142.3 Distrettuale2.3.1 Attività distrettuali2.3.2 Emergenza sanitaria territoriale2.4 Riabilitazione2.4.1 Riabilitazione funzionale2.4.2 Handicap2.4.3 Assistenza protesica2.4.4 Assistenza termale2.5 Assistenza ai non autosufficienti2.5.1 Residenziale2.5.2 Semiresidenziale2.6 Specialistica 142711.00 29.272.6.1 Specialistica 68555.00

2.6.2 Diagnostica strumentale 28280.002.7 Salute mentale2.7.1 SPDC, semiresidenziale,e

ambulatoriale2.7.2 Residenziale2.8 Dipendenze sert e alcolismo2.8.1 Ambulatoriale2.8.2 Residenziale2.9 Hospice e ospedale di comunità3 Assistenza ospedaliera 339242.00 68.59

3.1 Ricovero ospedaliero 310257.003.2 Emergenza urgenza 1398.00

Totali 487498.00 100.00


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.05 Il patrimonio immobiliare, interventi di nuova edificazione e di

riorganizzazione funzionale (interventi finanziati)

Settore di interventoDa bilancio di

previsione: flusso di spesa per l'anno 2008

Da bilancio di esercizio: spesa effettiva per l'anno

2008

Ospedale (Primo Potenziamento e nuovo P.S.) 6,500,000.00 7,116,112.10AIDS

Altro


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.06 Il patrimonio immobiliare, interventi di nuova edificazione e di

riorganizzazione funzionale (interventi finanziati)

Edilizia ospedaliera Risorse finanziarie previste per l'anno 2008

Risorse effettive nell'anno 2008

Mantenimento strutture 6,926,300.00 7,305,093.40Mantenimento impianti tecnologici

Acquisizione e manutenzione apparecchiature elettromedicali

di cui per 'programma accreditamento'

Interventi Risorse finanziarie previste per l'anno 2008

Risorse effettive nell'anno 2008

Completamento 1° Potenziamento 1,198,884.00


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.07 Qualità aziendale: i progetti di miglioramento più significativi portati a conclusione nell'anno

Descrizione Obiettivo Risultati raggiunti

1^ potenziamento Miglioramento livello assistenziale ed ottimizzazione risorse.

Trasferimento da S.Chiara di : Nefrologia e Dialisi, Gastroenterologia Osped. e V div Medica.Trasferimento a Cisanello di Gastroenterologia Univ.


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.08 La comunicazione Iniziative di comunicazione esterna

Descrizione Obiettivo Strumenti adottati per la verifica dell'iniziativa

(1) (2) Se conclusa riportare anche i temi della carta dei servizi

Progettazione pagine web

raggiungere popolazione target

confronto schede di U.O.

X area C.S. informazione di pubblica utilità

Opuscoli informativi migliorare il livello di informazione

feed back da operatori

x orientamento percorsi sanitari

fogli accoglienza stranieri

orientare utenza straniera

da attivare X orientamento percorsi sanitari

(1) in corso(2) conclusa


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.09 La comunicazione Iniziative di comunicazione interna

Strumenti adottati per la

Se conclusa riportare anche i

Descrizione Obiettivo verifica dell'iniziativa

(1) (2) temi della carta dei servizi

Aggiornamento guida interna uso dei servizi

Migliorare le relazioni interaziendali

X

Interventi di autoformazione sugli stili di comunicazione per gli operatori del centralino

Organizzare gli stili di comunicazione tra PIA ed il centralino

X

(1) in corso(2) conclusa


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.10 La comunicazione: costi aziendali

Costi sostenutinell'anno in corso

Interventi comunicazione interna 0Interventi comunicazione esterna 0

PersonaleTotale


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.11 La carta dei servizi: gli impegni dichiarati

Impegni dichiarati sulla carta dei servizi Settore di interesse Standard di qualità

nell'annoIndicatore calcolato sull’anno di riferimento

E' stata prodotta una carta dei servizi integrata con l'Azienda USL5 nell'ambito della carta dei servizi regionali


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.12 La formazione del personale: tematiche e ambiti formativi dell'azienda

Tematiche e ambiti formativi interventi in sedeMetodologia del lavoro e organizzazione dei servizi 97

Formazione managerialeOrientamento, inserimento lavorativo, valutazionedel potenziale dei neo-assunti 3Procedure di assicurazione qualità 4

Procedure di controllo di gestioneTematiche inerenti la prevenzione 10

Sviluppo delle conoscenze in campo bioetico


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.13 La formazione del personale: esperienze significative portate a conclusione

nell'anno

Esperienza 1 Esperienza 2 Esperienza 3Bisogno/finalità PROGETTO S.P.I.A.

"Progetto di formazione Infermieristica Dipartimentale ed Interdipartimentale in Area Critica per la produzione di protocolli comuni nelle Terapie Intensive"Necessità di produrre protocolli comuni nelle Terapie Intensive dell'AOUP al fine di garantire prestazioni appropriate, sicure e di elevata qualità al paziente ricoverato in terapia intensiva, tenendo conto dei principi e dei valori promossi dal sistema Health Promoting Hospita

La gestione della Cartella Clinica - Aspetti legali, organizzativi e gestionaliNecessità di ridefinire gli elementi fondamentali della cartella clinica e aggiornare le conoscenze sulla procedura aziendale P.A. 09 "La Gestione della Cartella Clinica" e di conoscere gli aspetti giuridici e medico-legali ad essa connessi

Settori/figure 50 infermieri 09 direttori di struttura55 medici59 caposala81 infermieri66 amministrativi02 oss

Obiettivi Conoscere le iniziative aziendali nell'ambito della rete Health Promoting Hospital.Acquisire la metodologia per l'elaborazione della documentazione prescrittiva e di registrazione in relazione agli argomenti individuati dai gruppi di lavoroElaborare, condividere e diffondere all'interno delle Terapie Intensive dell'AOUP strumenti procedurali comuni per: garantire prestazioni appropriate, sicure e di elevata qualità al paziente ricoverato in terapia intensiva, tenendo conto dei principi e dei valori promossi dal sistema Health Promoting Hospital

Definire gli elementi fondamentali della cartella clinica e aggiornare le conoscenze sulla procedura aziendale P.A. 09 "La Gestione della Cartella Clinica".Fornire uno strumento atto a promuovere e documentare il flusso informativo verso il paziente, i suoi familiari.Conoscere gli aspetti giuridici e medico-legali connessi alla gestione della cartella clinica.Realizzare un efficace strumento per una corretta gestione del rischio clinico.Realizzare una documentazione clinica atta a costituire una fonte informativa per ricerche clinico-scientifiche, per


ovvero della promozione della salute, intesa come "processo che mette in grado le persone e le comunità di avere un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla"

processi formativi rivolti agli operatori sanitari e per studi valutativi dell'assistenza.Attuare efficaci modalità di archiviazione della documentazione clinica, atte a garantire l'integrità della documentazione (non manomissione, non danneggiamento, non smarrimento), la tempestiva disponibilità della stessa e l'accessibilità ai soli aventi diritto

Indicatori Valutazione dell'esperienza formativa mediante test di gradimento e di apprendimento.Produzione di strumenti procedurali comuni nelle terapie intensive dell'AOUP (protocolli, procedure, istruzioni operative, etc..)

N° moduli non conformi per la richiesta copia di cartella clinica pervenuti/N° di richieste di copia di cartella clinica totali sul semestre marzo/agosto 2009 ? 100%N° cartelle cliniche pervenute senza la firma del Direttore U.O./N° cartelle totali pervenute sul semestre marzo/agosto 2009 ? 100%N° di cartelle cliniche con archiviazione non conforme della documentazione sanitaria/ N° cartelle totali pervenute sul semestre marzo/agosto 2009 ? 100%

Ore 37 ore per 2 edizioni 6 ore per 5 edizioniSpesaVerifiche Test di verifica

sull'apprendimento.Questionario di gradimento a fine evento

Test di verifica sull'apprendimento.Questionario di gradimento a fine evento

Risultati Crediti regionali 43.Al termine del percorso formativo sono stati elaborati 5 documenti infermieristici inerenti:- La gestione del paziente da isolare; - indagine sulla diluizione e compatibilità dei farmaci- accoglimento del paziente proveniente dalla SO- approccio psicologico al bambino in TI e ai suoi familiari

Crediti regionali 6


gestione del bambino in TI diluizione farmaci e preparazione posto letto.

Valutazione Rilevanza 37 abbastanza rilevante134 rilevante 94 molto rilevanteQualità 2 mediocre 28 soddisfacente166 buona 70 eccellenteEfficacia 5 parz. efficace 53 abbastanza efficace143 efficace 65 molto efficace


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.14 La formazione del personale: investimento aziendale

Costi AziendaliCosti sostenuti: %

Costi presunti nel Costi sostenuti sul costo totalePAL per l’anno 2008

nell’anno 2008 aziendale(*)

Interventi formativi 254987.38PersonaleTotale

Copertura con finanziamentinon afferenti al F.S.R.

Fondi U. E.Fondi derivanti da quote di iscrizioneAltre forme di finanziamentoUtilizzo fondi aziendaliCosti sostenuti per interventiformativi per tipologiaFormazione obbligatoria aziendale 96136.60

Formazione obbligatoria individuale 84350.78Formazione a carattere facoltativo 74500.00

Materiale bibliografico e multimedialeTotale interventi 254987.38


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.15 L'accreditamento: elenco dei presidi del 'Programma accreditamento'

accreditati nell'anno di riferimento

Attività (1)denominazione Chirurgia Ambulatoriale U.O. MaxilloFacciale

codifica B1.7Sededenominazione Edificio nazionela stabilimento di Cisanello AOUPindirizzo via paradisa 1

Presidiodenominazione AOUP, via Roma 67 - Pisa

codiceAttività (2)denominazionecodifica

Sededenominazione

indirizzoPresidiodenominazionecodice

Attività (3)denominazione

codificaSededenominazioneindirizzo

Presidiodenominazione

codiceAttività (4)denominazionecodifica

Sededenominazione

indirizzoPresidiodenominazionecodice


SEZIONE V - CORREDO DOCUMENTALE5.2 Indicatori specifici

Assistenza ospedalieraN° posti letto totali 1,496Area medica 661Area chirurgica 570Per terapie intensive 79Area materno infantile 151N°posti letto day hospital/N°totale posti lettoX100 15.74Dimissioni residenti area medica 11,167Dimissioni residenti area chirurgica 12,420Dimissioni residenti in terapie intensive 671Dimissioni residenti area materno infantile 5,425N°ricoveri con durata di degenza superiore a 2gg/N°totale ricoveriX100 53.42

N°ricoveri con durata di degenza inferiore a 2gg/N°totale ricoveriX100 3.57

N°day hospital medici/totale dimissioniX100 19.77N°day hospital chirurgici/totale dimissioniX100 23.07Tasso di occupazione dei posti letto in regime di degenza ordinaria 79.88

Tasso di rotazione dei posti letto in regime di degenza ordinaria 40.19Tasso di occupazione dei posti letto in regime di day hospital 78.46Indice di rotazione dei posti letto in regime di day hospital 68.92Assistenza ospedaliera Riabilitazione(ricovero ospedaliero)N°posti letto ospedalieri per attività ordinaria di riabilitazione a ciclo continuativo e diurno 35

N°posti letto ospedalieri per attività di alta specialità a ciclo continuativo e diurnoTasso di occupazione dei posti letto in regime di degenza ordinaria 85.00

N°parti cesarei/N°totale partiX100 39.48N°interruzioni volontarie di gravidanza 2,620N°interruzioni volontarie di gravidanza ripetute 75


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