7/23/2019 Tesi wip

1/44

UNIVERSIT DEGLI STUDI DI PADOVA

FACOLT DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN TECNICHE DI RADIOLOGIA MEDICAPER IMMAGINI E RADIOTERAPIA

TESI DI LAUREA

[TITOLO DELLA TESI]

RELATORE:PROF. Diego MIOTTO Candidao: GIUSEPPE CIN!UEGRANA

MATR. N" #$%&'%&

ANNO ACCADEMICO ($#)*($#%

7/23/2019 Tesi wip

2/44

INTRODU+IONE E SCOPO DELLA TESI

Lo studio radiologico delladdome rappresenta linsieme delle tecniche di

diagnostica per immagini rivolte allindagine degli apparati anatomici o dei singoli

organi che li compongono, contenuti allinterno della cavit addominale, sia di tipoperitoneale sia di tipo retro-peritoneale. Per la loro specificit protocollare e per la

loro particolare complessit questi studi rappresentano unimportante branca della

radiologia diagnostica. Le varie indagini radiologiche dedicate allo studio

delladdome sono legate sia a metodiche di tipo convenzionale sia allutilizzo delle

pi moderne apparecchiature diagnostiche quali lecografia, la tac e la risonanza

magnetica.

I protocolli di tipo convenzionale sono costituiti dallinsieme di una o pi proiezioni

radiografiche che associate e combinate in modo diverso tra loro danno origine ai

vari tipi di studio radiologico convenzionale delladdome. ppartengono a tale

gruppo tutte le indagini radiografiche convenzionali dirette rivolte ad esempio allo

studio dei vari apparati. !ueste sono ad esempio laddome diretto per lapparato

urinario, laddome diretto per lo studio dellapparato digerente a sua volta rivolto

allapparato gastro-intestinale o allapparato epato-biliare, laddome diretto per la

localizzazione di corpi estranei, laddome diretto per la ricerca di calcificazioni

vasali e"o parenchimali e laddome diretto per la documentazione del corretto

inserimento di sondini o cateteri allinterno degli organi cavi addominali delle vie

urinarie o delle vie epato-biliari. lcuni di questi studi poi come nel caso

dellapparato urinario o dellapparato epato-biliare rappresentano anche la fase

preliminare di tipo diretto di alcune indagini radiologiche convenzionali con mdcper lo studio delladdome come lurografia endovenosa, la colangio-colecistografia

endovenosa, la colangiografia intraoperatoria e"o postoperatoria# la colecistografia

per i protocolli di tipo non convenzionale sono costituiti dallinsieme di tecniche di

studio diagnostico che utilizzano le moderne apparecchiature radiologiche quali

lecografia, la $ac e la %isonanza &agnetica. lcuni di questi grazie allevoluzione

scientifica hanno completamente sostituito alcune indagini radiologiche

convenzionali sia di tipo diretto sia di tipo contrastografico, altri invece si sono

sviluppati nel tempo proprio grazie allavvento delle grandi macchine quali la tac e

la risonanza magnetica, ma non hanno sostituito a tuttoggi comunque la validit

diagnostica delle indagini convenzionali contrariamente a quanto si possa pensare.

In particolare le metodiche non convenzionali hanno sostituito completamente i

protocolli convenzionali rivolti allo studio del settore epato-biliare e del pancreas

grazie allutilizzo di ecografi sempre pi moderni ed efficaci mentre lutilizzo della

tac sta sostituendo sia lindagine convenzionale dellapparato urinario sia quella del

tenue e del colon grazie alluro-tc e alla colon-tc.

&algrado tale evoluzione tecnologica alcune indagini di tipo convenzionale,

soprattutto dirette, rappresentano ancora indagine di prima istanza in vari tipi di

patologie a carico degli organi addominali. $ali protocolli sono ancora molto

utilizzati ad esempio nelle indagini legate allinsorgenza di addome acuto sia per

patologie ostruttivo-perforative dellapparato gastro-intestinale, sia per patologie

7/23/2019 Tesi wip

3/44

dolorose legate alla eventuale presenza di calcificazioni a carico dellapparato

urinario. Inoltre altre indagini radiologiche convenzionali di tipo diretto sono ancorautilizzate per la localizzazione di corpi estranei, la ricerca di calcificazioni vascolari

e"o parenchimali e la documentazione della corretta introduzione di sondini o

cateteri endo vasali e"o parenchimali delladdome.Le indagini radiologiche non convenzionali rappresentano indagine elettiva nello

studio di patologie con motivazione diagnostica di tipo ordinario che cio' non

necessitano di una soluzione terapeutica immediata come ad esempio nella

stadiazione tumorale nelle indagini post-terapeutiche per la cura delle neoplasie( a

tale scopo e con diversi e complessi protocolli si utilizzano in base al quesito clinico

nella maniera pi appropriata o lecografia anche in abbinamento alla tac o le sole

indagini tac o le metodiche di risonanza magnetica. lcune di queste per),

soprattutto di tipo ecografico o di tipo tac, sono invece molto utilizzate in tutte le

patologie ad insorgenza di tipo acuto che necessitano di una soluzione terapeutica

immediata( in particolare sia lecografia con la metodica di tipo fast e ancor pi la

tac addominale diretta e con mdc sono indagini di prima istanza nei traumi contusivi

a grande impatto dove ' necessario documentare in urgenza l*eventuale presenza in

addome di versamenti siero-ematici, di sanguinamenti degli organi o di dilatazioni

o rotture dei grossi vasi endo-addominali. In linea generale i protocolli di studio di

tipo tac e"o di risonanza si possono utilizzare sia senza sia in abbinamento

allintroduzione di mdc( questi possono essere utilizzati nelle metodiche tac sia di

tipo baritato e iodato per lo studio dellintestino o solo di tipo iodato per lo studio

degli altri apparati addominali e dei grossi vasi mentre nelle metodiche di risonanza

si utilizzano mdc paramagnetici.La tesi che viene presentata approfondisce per la sua maggior composizione le

metodiche

radiologiche convenzionali dirette per lo studio delladdome ed in particolare quelle

di tipo diretto. La motivazione fondamentale consiste nellimportanza primaria che

il tsrm conosca in modo approfondito ancor oggi le proiezioni radiografiche che si

utilizzano per tale studio, la combinazione di queste nei vari protocolli di studio e

lo scopo diagnostico di tale combinazione. In particolare l*elaborato ' rivolto agli

studenti del corso di laurea triennale in tecnica di diagnostica per immagini e

radioterapia che nel loro percorso di studi dovessero trovare deficitario sia

linsegnamento teorico dei protocolli convenzionale per lo studio delladdome sia la

realizzazione degli stessi di tipo pratico durante il tirocinio professionalizzante.

ANATOMIA DELL,ADDOME

Laddome ' la parte del tronco che, in senso longitudinale, segue la cavit toracica.

+* delimitato in alto dal diaframma e in basso dal pavimento pelvico. al punto di

vista tridimensionale l*addome viene definito anche come cavit addominale.

ll*interno di tale settore cavo sono contenuti diversi organi o parenchimi che nel

loro complesso danno forma a quelli che vengono definiti apparati addominali.

!uesti apparati sono( il gastrointestinale o gastroenterico o apparato digerente,

7/23/2019 Tesi wip

4/44

l*apparato urinario, parte dell*apparato sistemico sia arterioso che venoso, una parte

del sistema linfatico sistemico, nei soggetti femminili l* apparato genitale mentre neisoggetti di sesso maschile parte dell*apparato genitale.

al punto di vista anatomo-topografico l*addome viene suddiviso in zone descritte

prendendo come riferimento la parte anteriore o ventrale della cavit addominale.$ale zone sono delimitate dallo sviluppo verticale ed orizzontale di linee

immaginarie, la cui intersezione da origine a zone che suddividono la cavit

addominale. !ueste zone anatomiche addominali sono tre per il settore pi craniale

o superiore/, tre per il settore centrale o mediano/, tre per il settore pi caudale o

inferiore/.

!ueste sezioni addominali sono(

0-Ipocondrio destro( la parte laterale destra delle tre zone anatomiche craniali

dell*addome che presenta come confine superiore la cupola diaframmatica di

destra/.

1-Ipocondrio sinistro( la parte laterale sinistra delle tre zone anatomiche craniali

dell*addome che presenta come confine superiore la cupola diaframmatica di

sinistra/.

2-+pigastrio( la parte centrale delle tre zone anatomiche craniali dell*addome.

3-4ianco destro( la parte laterale destra delle tre zone anatomiche centrali

dell*addome.

5-4ianco sinistro( la parte laterale sinistra delle tre zone anatomiche centrali

delladdome.

6-&esogastrio( la parte centrale delle tre zone anatomiche centrali delladdome.

7-4ossa iliaca destra( la parte laterale destra delle tre zone anatomiche caudali

delladdome.

8-4ossa iliaca sinistra( la parte laterale sinistra delle tre zone anatomiche caudali

delladdome.

-Ipogastrio( la parte centrale delle delle tre zone anatomiche caudali delladdome.

7/23/2019 Tesi wip

5/44

. APPARATO GASTROENTERICO O GASTROINTESTINALE O DIGERENTE

ll*interno della cavit addominale sono compresi organi cavi che concorrono a

formare l*apparato gastro-enterico o gastrointestinale o apparato digerente altri

sono compresi all* interno della cavit toracica e nell*orofaringe/.!uesti sono( lo stomaco, l*intestino tenue detto anche piccolo intestino e l*intestino

crasso detto anche grande intestino. Lo stomaco ' la parte pi craniale della parte

dell*apparato digerente che si trova nell*addome ed ' situato nella parte pi alta e

sinistra della cavit addominale. Lo stomaco si collega cranialmente con l*esofago

che ' contenuto all*interno della cavit toracica e caudalmente con il duodeno che '

la prima porzione dell*intestino tenue. L*intestino tenue ' la parte dell*apparato

digerente che collega lo stomaco con l*intestino crasso. Il piccolo intestino '

anch*esso un organo cavo e si suddivide in tre parti( il duodeno, il digiuno e l*ileo

che nell*insieme hanno una lunghezza media che varia dai 5 agli 8 metri. !uesto

organo cavo si sviluppa all*interno della cavit addominale con una conformazionead onda o a tornante poich9 tutta la sua lunghezza deve essere contenuta all*interno

delle dimensioni della cavit addominale sia nel senso dell*altezza, sia nel senso

della larghezza e sia nel senso della profondit. Il duodeno ' la prima parte

dell*intestino tenue che si collega allo stomaco attraverso una valvola detta piloro. Il

duodeno ha una tipica forma che ricorda la lettera **c**( infatti la sua conformazione '

anche definita ansa a c duodenale. Il duodeno confina direttamente con il pancreas(

la parte del pancreas detta testa poggia sulla parte mediale e concava dell*ansa

duodenale. Il duodeno riceve due dei pi importanti prodotti necessari per la

digestione e l*assorbimento dei cibi( questi sono la bile, che viene introdotta nel

duodeno attraverso il coledoco e i succhi o enzimi pancreatici introdotti nelduodeno attraverso il dotto pancreatico.

Il digiuno ' la parte intermedia dell*intestino tenue ed ' lungo circa 1-2 metri e

collega il duodeno con l*ileo. ll*interno del digiuno avvengono i maggiori processi

legati alla digestione e all*assorbimento dei cibi. Il digiuno assieme all*ileo sonodotati di capacit mobilitatoria propria detta peristalsi che serve a spingere il cibo

lungo tutta la sua cavit e lungo la restante cavit dell*ileo affinch9 questo percorra

tutto l*intestino tenue e subisca tutti i processi legati all*assorbimento fino a far

arrivare il residuo del contenuto alimentare all*intestino crasso. L*ileo ' anch*esso un

organo cavo ed ' la parte pi distale dell*intestino tenue lunga in media 2-5 metri e

che collega il digiuno alla prima parte dell*intestino crasso detta cieco. Il suo sbocconel cieco ' provvisto della cosiddetta valvola ileo-ciecale. L*intestino crasso o

grosso intestino ' la parte dell*apparato digerente che ' distale e collegata

all*intestino tenue. La sua funzione ' quella di assorbire acqua ed elettroliti dal

prodotto finale del processo digestivo che il contenuto alimentare ha subito

nell*intestino tenue, formando le cosiddette feci che in seguito vengono espulse con

la funzione propria del grosso intestino detta defecazione. L*intestino crasso '

composto da 3 parti( il cieco, il colon, il retto e l*ampolla rettale. sua volta il colon

si suddivide in colon ascendente, colon trasverso e colon discendente ed in colon

sigmoideo. Il cieco ' la prima parte del grosso intestino ed ' situato nella parte pi

passa e destra della cavit addominale detta anche fossa iliaca. +* collegato con la

7/23/2019 Tesi wip

6/44

parte terminale dell*ileo attraverso la valvola ileo-ciecale. :rgano accessorio del

cieco ' la cosiddetta appendice che pu) subire processi infiammatori patologiciconosciuti come appendiciti. Il colon ' la parte dell*intestino crassi che ' compresa

tra il cieco ed il retto. +sso si suddivide in colon ascendente, in colon trasverso, in

colon discendente ed in colon sigmoideo o sigma. Il colon ascendente occupa partedella met destra dell*addome. alla parte terminale e pi craniale del cieco il colon

ascendente prende la sua forma che sale verso l*alto e si estende fino al contatto con

la parte della cava inferiore del fegato dove si piega verso sinistra dando forma alla

cosiddetta flessura colica destra o flessura epatica e a sua volta si continua nel colon

trasverso. Il colon trasverso si estende in senso orizzontale dalla parte destra alla

parte sinistra della cavit addominale e descrivendo per) una tipica forma che

ricorda una curva si estende da destra e dal basso flessura colica destra/ risale verso

l*alto e a sinistra ove a contatto con il polo inferiore della milza piega verso il basso

dando vita alla flessura colica sinistra o flessura splenica che a sua volta si continua

nel colon discendente. Il colon discendente occupa parte della met sinistra

dell*addome. alla parte terminale della flessura colica splenica questo si estende

dall*alto verso il basso per terminare nella parte pi bassa e sinistra della cavit

addominale detta fossa iliaca sinistra. livello di tale zona anatomica il colon

discendente prosegue nel colon sigmoideo detto anche sigma che scende verso il

piccolo bacino con una forma che ricorda la lettera s. L*ultima porzione

dell*intestino crasso ' il retto. !uesto scorre dinanzi al sacro ne segue la forma e

termina con l*ampolla rettale. !uest*ultima provvista di u8na valvola detta sfintere

anale o ano. La distensione dell*ampolla rettale quando piena di feci determina lo

stimolo della defecazione. La parte dell*apparato gastrointestinale compresaall*interno della cavit addominale ' provvista dei cosiddetti organi accessori o

ghiandole accessorie che con la loro funzione concorrono all*azione di assorbimento

dei cibi.

!uesti organi accessori sono il fegato e il pancreas. Il fegato ' sostanzialmente un

parenchima che svolge anche una funzione di ghiandola esocrina( la ghiandola

esocrina ' un organo che produce delle sostanze che vengono immesse direttamente

all*interno di altri organi senza che queste passino attraverso il sistema vascolare. Il

fegato ' la ghiandola esocrina pi grande del corpo umano. Il suo prodotto di

escrezione ' la bile e serve all*assorbimento della componente grassa dei cibi. $ale

sostanza viene prodotta dalle cellule di questo parenchima epatociti/ raccolta

all*interno dei cosiddetti dotti biliari intraepatici e convogliata attraverso il dotto

epatico comune verso la cistifellea attraverso una sua derivazione detta dotto

cistico. ;ella cistifellea la bile viene concentrata e contenuta fino al momento

opportuno che coincide con l*inizio del processo digestivo. ppena il cibo giunge

allo stomaco e passa nel duodeno la colecisti si contrae e la bile viene convogliata

nella prima porzione dell*intestino tenue attraverso il coledoco che prende forma

dall*unione del dotto cistico con il dotto epatico comune. Il coledoco sbocca nel

duodeno con un tratto comune al dotto pancreatico del pancreas ed ' dotato di una

valvola detta papilla di vater che serve ad evitare un reflusso della bile e degli

enzimi pancreatici prodotti pero dal pancreas. $utta la struttura formata dall*insieme

7/23/2019 Tesi wip

7/44

morfologico e funzionale del fegato e della colecisti ' detta anche apparato

epatobiliare( anatomicamente questo ' situato nella parte pi alta e destra dellacavit addominale. La parte o faccia superiore del fegato ' detta cupola epatica ed '

a stretto contatto con la parte destra del diaframma detta emidiaframma di destra e

quindi con la base del polmone di destra. $utta la struttura dell*apparato epatobiliare' organo antagonista alla capacit di espansione del polmone di destra durante un

atto di apnea inspiratoria. Il pancreas ' anch*esso ghiandola accessoria dell*apparato

digerente. La sua funzione per) ' doppia cio' ' sia di tipo esocrino sia di tipo

endocrino. La sostanza esocrina che il pancreas produce sono i cosiddetti succhi o

enzimi pancreatici e vengono convogliati verso il duodeno attraverso il dotto

pancreatico che come gi detto ha una parte comune con il coledoco che ' provvisto

della papilla di

7/23/2019 Tesi wip

8/44

contrasto intrinseco proprio della cavit addominale ' in genere di bassa entit e i

gaps maggiori di differenza di contrasto si ottengono tra l*aria intestinale e dellostomaco ed il parenchima epatico tra la colonna lombare e il profilo dei reni nei

soggetti di forte corporature. Lo studio con mdc dell*apparato gastroenterico

avviene invece introducendo il mdc sia attraverso il settore vascolare la cosiddettar> colangio-colecistografia endovenosa/ sia introdotti all*interno delle cavit dello

stomaco il cosiddetto r> tubo digerente prime vie/ dell*intestino tenue r> clisma

del tenue/ dell*intestino crasso il cosiddetto clisma opaco/ o direttamente nel

settore epatobiliare la cosiddetta colecistografia morfodinamica, la colangiografia

intraoperatoria, la colangiografia tramite sondino di ?ehr/ o nel dotto pancreatico e

nel coledoco tramite +%@P colangio-pancreasgrafia retrograda con mdc attraverso

endoscopia intra-esofagea e gastroduodenale/.

Ali altri organi dell*apparato gastroenterico che per) non sono contenuti all*interno

della cavit addominale sono l*orofaringe, l*esofago e le ghiandole salivarie che

fungono anch*esse da parenchimi accessori e che attraverso degli enzimi contenuti

nella saliva concorrono alla prima assimilazione dei cibi che avviene anche se in

misura molto minore/ gi nello stomaco.

Lo studio convenzionale diretto dell*apparato gastro enterico compreso nell*addome

riguarda l*indagine radiografica senza mdc dello stomaco dell*intestino tenue e

dell*intestino crasso nel loro insieme, l*indagine radiografica dell*apparato

epatobiliare e l*indagine radiografica del pancreas.

Lo studio convenzionale diretto degli organi cavi dellapparato digerente ' definitocome r> addome diretto per apparato gastroenterico meglio conosciuto con la

dicitura volgare di B addome in biancoB. L*addome diretto per stomaco ed intestino

in genere viene condotto nello studio delle patologie di tipo acuto di tali organi.

$ali patologie sono meglio conosciute come occlusione intestinale, dilatazione e

distensione dei visceri, perforazione intestinale. La presenza o il sospetto clinico

sulla presenza di una o pi di queste patologie viene definita come addome acuto.

Laddome acuto non si riferisce invece allo studio delle coliche renali oggetto di

altro studio convenzionale diretto delladdome.

Lo studio convenzionale diretto dellapparato epatobiliare e definito come r>

addome diretto per calcolosi epato-biliare e ed rivolto alla ricerca di calcificazioni

ostruttive dei dotti biliari intraepatici del coledoco e del dotto cistico nonch9 di

eventuali calcificazioni della cistifellea.

Lo studio convenzionale diretto del pancreas e definito come r> addome diretto per

pancreas ed e rivolto alla ricerca di calcificazioni del parenchima pancreatico

tipiche della patologia infiammatoria conosciuta come pancreatite.

Le attuali e pi moderne metodiche di diagnostica radiologica quali la tac

lecografia e la rmn hanno reso del tutto superati gli studi convenzionali r> addome

diretto per pancreas e r> addome diretto per apparato epato-biliare. !uesti

comunque verranno descritti e sviluppati anche per conoscenza storica delle

proiezioni radiografiche previste per la loro esecuzione.

7/23/2019 Tesi wip

9/44

ncora attualmente il primo approccio diagnostico nei casi di addome acuto e

quindi per le patologie dilatative occlusivo-ostruttive e per le patologie perforativedellapparato gastro-intestinale ' l*r> addome diretto per apparato gastroenterico

cio' il cosiddetto addome in bianco. Perci) quando nelle diciture legate alla

richiesta del medico clinico appare scritto Cr> addome in biancoB si intende lostudio radiologico convenzionale diretto delle patologie degli organi cavi stomaco

ed intestini/ dellapparato digerente di tipo acuto addome acuto/.

.R- ADDOME DIRETTO PER LO STUDIO DELLAPPARATO GASTRO*ENTERICO O ADDOME IN /IANCO

$ale indagine di tipo diretto viene condotta nei casi di addome acuto. @ome gi

detto le patologie indagate sono le dilatazioni e le distensioni delle anse di entrambi

gli intestini, la dilatazione gastrica o gastromegalia, locclusione intestinale e la

perforazione intestinale. Lesame radiologico cosiddetto addome in bianco viene

eseguito con la realizzazione di radiogrammi in decubito orizzontale supino per una

valutazione morfologica degli organi cavi delladdome e di radiogrammi ove si

sfrutta la forza di gravita come fattore in grado di separare dinamicamente laria

contenuta allinterno di stomaco ed intestino con il restante contenuto semi-solido

come feci e residui alimentari/ e anche con il profilo della loro forma e posizione

determinato dalla densit propria del tessuto muscolare che compone le pareti di taliorgani. Lo studio morfologico viene condotto con lo scopo di determinare forma,

dimensioni e posizione dei visceri cavi allinterno della cavit addominale di

rilevare eventuali dilatazioni e di verificare i rapporti di confine di tali visceri con i

restanti parenchimi e strutture sia vascolari che ossee delladdome. !uesto studio

viene realizzato con un radiogramma panoramico dellintero addome in decubito

orizzontale o, quando le dimensioni del paziente in larghezza lo richiedono, di due

radiogrammi sempre in decubito orizzontale dei quali uno per laddome superiore e

uno per laddome inferiore. Laddome superiore e compreso tra le cupole

diaframmatiche d> e sn a contatto con le flessure coliche d> e sn del colon e la linea

immaginaria che unisce le due creste iliache del bacinolinea bicresto

iliaca/,laddome inferiore e compreso in senso longitudinale tra la stessa linea

bicresto iliaca e la sinfisi pubica a livello del pavimento pelvico. Dn ulteriore

motivo che pu) richiedere la suddivisione per parti dello studio radiologico

delladdome dipende anche dalla naturale distribuzione del colon lungo lasse

longitudinale(questo infatti si estende dal pavimento pelvico verso lalto fino a

ridosso delle cupole diaframmatiche in particolare quella di sn poich9 a d> per la

presenza del fegato la flessura colica epatica e pi caudale rispetto alla flessura

colica contro-laterale. !uindi questa particolarit pu) rendere comunque necessaria

lesecuzione dei radiogrammi separati. La valutazione di tale eventualit va riferita

in particolare allaltezza del paziente e quindi in genere nei pazienti pi alti di

7/23/2019 Tesi wip

10/44

0,7Emt circa tutto ci) si rende necessario poich9 le dimensioni in altezza

delladdome non permettono la sua visualizzazione panoramica in una solaimmagine radiografica a meno di non visualizzare interamente tutti gli organi cavi

e quindi lo stomaco ed in particolare il colon sia nella parte bassa del pavimento

pelvico sia nella parte alta a ridosso delle cupole diaframmatiche. +* perci) unerrore grave di conduzione dellindagine radiologica eseguire un radiogramma

panoramico mancante della totalit dello sviluppo del colon nei pazienti alti pi di

0,7E m.

Lo studio dinamico funzionale viene condotto con lo scopo di evidenziare le

possibili occlusioni, i cosiddetti livelli idro-aerei, discriminare per effetto della

gravita la zona interessata dalle distensioni delle anse intestinali e determinare per

separazione dinamica la quantit delle eventuali dilatazioni dei visceri, delle

eventuali gastromegalie dilatative e inoltre le cosiddette perforazioni intestinali# il

tutto grazie anche alla dinamica dellaria che risale verso lalto quando la cavit

addominale e F sottoposta allazione dallalto verso il basso determinata dalla forza

di gravita. $ale forza agisce sia se la posizione del paziente e un decubito verticale

e con il fascio radiogeno che incide in senso ortogonale rispetto alladdome,sia

quando la posizione del paziente e un decubito orizzontale ma in questo caso e

necessario che si realizzi un radiogramma dove il fascio radiogeno agisce in senso

orizzontale e con direzione latero-laterale rispetto alladdome. Gegno tipico

dellocclusione intestinale e la presenza dei cosiddetti macro livelli idro-aerei o di

macro aree di distensione dei visceri intestinali con rilevazione della stasi e quantit

del loro contenuto. Gegno tipico della perforazione intestinale e la presenza dellacosiddetta aria libera sottodiaframmatica che si presenta come una forma tipica a

falce ove vi ' il contrasto intrinseco dellaria che esce dai visceri perforati e che si

incunea tra la cupola epatica e la cupola diaframmatica di d> e viene visualizzata

come differenza di contrasto tra aria libera e profilo del parenchima del fegato.

Laria libera da perforazione e meno visibile sul lato delladdome relativo alla

cupola diaframmatica sn poich9 in tale settore ipocondrio sn/ in genere si apprezza

il cosiddetto classico livello idro-aereo proprio dello stomaco( nella proiezione

dinamico funzionale tale segno radiografico e sempre presente tranne nel caso in

cui il paziente abbia subito un intervento di gastroresezione completa. Lutilizzo

della forza di gravita per realizzare lo studio dinamico-funzionale avviene nei

pazienti collaboranti con lesecuzione di uno o pi radiogrammi in decubito

verticale. ;ei pazienti non autonomi per la stazione eretta lo studio viene realizzato

con radiogrammi alternativi . Il primo e un radiogramma latero-laterale

delladdome con paziente in decubito orizzontale supino realizzato con la tecnica

del fascio radiogeno con raggio principale a decorso orizzontaletubo a bandiera/.

$ale radiogramma e utile per rilevare le occlusioni, le distensioni dei visceri, i

livelli idro-aerei ma non discrimina le eventuali perforazioni intestinali perch9 laria

libera si incunea tra i visceri cavi delladdome e pu) sovrapporsi a quella gi

contenuta al loro interno e visibile per leffetto dinamico della forza di gravita che

in questo caso agisce dallalto verso il basso e dalla parete anteriore delladdome

7/23/2019 Tesi wip

11/44

verso la parte dorsale e posteriore del corpo. Il secondo radiogramma e conosciuto

come proiezione triclinare realizzata con il paziente ruotato in decubito orizzontalelaterale sn e sempre con il raggio principale a decorso orizzontale e la cassetta

radiografica che poggia a contatto con la parete anteriore delladdome. !uesto

secondo radiogramma consiste in realt in una proiezione pa delladdome condecubito orizzontale laterale sn che e anche lunico radiogramma utile per

visualizzare le perforazioni intestinali nel paziente non autonomo per la stazione

eretta(in questo caso e obbligatoria la rotazione del paziente sul fianco di sn per due

ragioni(la prima e quella di sfruttare, come fattore rilevante la perforazione , la

naturale differenza di contrasto che si crea tra la cupola epatica e laria libera

proveniente dai visceri perforati che si va cosi a incuneare tra la cupola

diaframmatica di d> e il fegato,la seconda e legata al cosiddetto livello idro-aereo

dello stomaco che non renderebbe visibile leventuale aria libera se il paziente fosse

ruotato in decubito orizzontale laterale d> poich9 si sovrapporrebbe alla stessa

rendendo inutile tale postura per realizzare una diagnosi di perforazione intestinale.

;el caso in cui il paziente non sia in grado di mantenere in modo autonomo e senza

rischi di caduta dal tavolo radiografico il decubito orizzontale laterale sn la

proiezione triclinare non pu) essere realizzata. !uando possibile si pu) ovviare a

tale impedimento ponendo il paziente ben seduto sul lettino o sulla barella

realizzando una proiezione ap delladdome superiore ove la forza di gravita agisce

dallalto verso il basso per effetto della posizione seduta(in questo caso la

discriminazione delleventuale perforazione intestinale avviene come nel caso della

proiezione dinamico funzionale realizzata in decubito orizzontale verticale ma con

la posizione seduta occorre attendere un tempo maggiore affinch9 l*aria liberasalga verso lalto e sia visibile sotto la cupola diaframmatica d>.

Gia nel paziente autonomo e collaborante per la stazione eretta, sia nel paziente non

autonomo per tale postura anche nello studio dinamico funzionale, la realizzazione

di un*unica proiezione panoramica delladdome o di radiogrammi per parti separate

dipende dalle stesse motivazioni legate alla larghezza del paziente o allestensione

longitudinale estesa del colon nei pazienti di altezza superiore a circa 0,7Em. In

particolare nellindagine morfo-dinamica e ancora pi necessario che nel

radiogramma panoramico o nei radiogrammi per parti separati siano visualizzate

ampiamente le cupole diaframmatiche per evidenziare le eventuali perforazioni e

ampiamente lintero pavimento pelvico compreso linterno delle branche ileo-

ischio-pubiche( queste ultime devono essere visualizzate in modo ampio

nellimmagine ottenuta per evidenziare eventuali livelli o dilatazioni del retto o la

presenza delle cosiddette ernie inguinali visibili nelle parti molli inferiori al pube

con segno radiologico di livello idro-aereo.

Dna buona tecnica radiogeometrica per tentare di riprodurre lintero addome in un

unico radiogramma sia nello studio morfologico sia nello studio dinamico-

funzionale e nei pazienti di altezza inferiore a circa 0,7E m ' quella di aumentare la

distanza fuoco-film.

!uesta pu) essere portata dai 0,5E m fino ai 0,8E m se la potenza del tubo radiogeno

7/23/2019 Tesi wip

12/44

lo permette. !uesta manovra, legata allaumento della dff associata allesecuzione

del radiogramma al termine di un forte atto di apnea inspiratoria che riduce ledimensioni longitudinali della cavit addominale, pu) permettere la riproduzione

in una singola immagine di tutte le strutture parenchimali con ampia visualizzazione

sia delle cupole diaframmatiche sia del pavimento pelvico.Gpesso nelle richieste del medico clinico assieme alla necessita di indagare

laddome acuto con lr> addome in bianco e associata la necessita di realizzare

anche lr> torace.

!uesta indagine radiologica convenzionale accompagna laddome diretto per

apparato gastrointestinale in linea generale per consuetudine forse nella convinzione

che solo realizzando anche il radiogramma del torace in stazione eretta lindagine

complessiva renda pi esaustiva la diagnosi di eventuale perforazione intestinale. Ge

questa e la motivazione lindagine radiologica del torace non ha senso per due

motivi( il primo motivo e legato ai principi di correttezza dell*addome in bianco che

gi prevede di evidenziare in modo ampio nel radiogramma in stazione eretta

entrambe le basi polmonari ove per gravita si posiziona leventuale aria libera# il

secondo motivo e legato al primo e consiste nel fatto che comunque, qualora si

voglia realizzare anche lr> torace come ulteriore proiezione utile per evidenziare

laria libera, tale radiogramma va ovviamente eseguito in stazione eretta o seduta, le

cui posture sono incompatibili nei pazienti completamente non collaboranti ed

autonomi per entrambi i decubiti orizzontali e verticali sia quando risultano

incoscienti o in precarie condizioni cliniche poich9 queste due posture

comporterebbero un rischio elevato in tali pazienti per cadute e traumi contusivi.

inoltre per motivi medico legali se viene richiesto anche lr> torace lindagineandrebbe condotta nelle due proiezioni P e LL( la seconda comunque non e utile

ad evidenziare eventuali perforazioni per la sovrapposizione delleventuale aria

libera con il livello idro-aereo dello stomaco e si pu) in ogni caso realizzare solo

nei pazienti completamenti autonomi per la stazione eretta. In questo caso se manca

una vera indicazione clinica che porta allesecuzione dellr> torace il $G%& pu)

sempre chiedere notizie al medico clinico sulla reale necessita di tale indagine. Ge

questi obbliga comunque in tal senso, lindagine va condotta nelle due proiezioni

quando possibile ,nella sola proiezione ap seduta nei pazienti non autonomi per la

stazione eretta ma comunque in grado di assumere tale postura nel lettino o nella

barella, con la proiezione ap in decubito supino in tutti gli altri pazienti ( va

comunque segnalato nella cartella radiologica le condizioni cliniche del paziente

che hanno impedito la realizzazione dell%> torace nelle due proiezioni P e LL.

ltre volte invece lindagine radiologica del torace e pi propriamente legata

all%> addome in bianco per motivazioni che non sono legate alla sintomatologia

delladdome acuto. d esempio pu) essere richiesto come indagine pre-operatoria

qualora vi sia la certezza che il paziente debba essere trasferito in una sala

operatoria per risolvere le patologie che hanno portato allinsorgenza delladdome

acuto poich9 i suoi sintomi sono chiari ed inequivocabili perci) lr> diretto per

apparato gastro-intestinale diventa unindagine puramente confermativa per

immagini radiografiche di un sospetto clinico certo e sicuro/. Puo essere richiesto

7/23/2019 Tesi wip

13/44

quando anche con addome acuto vi siano allesame obiettivo con fonendoscopio

rumori respiratori o insorgenza di dispnea e desaturazione o febbre elevata o lanecessita di un controllo nel tempo di una gi nota patologia cardio-polmonare o

come indagine utile in tutte le patologie oncologiche o infettive dove lindagine

radiologica convenzionale del torace rappresenta un esame che fornisce importantiinformazioni medico-cliniche. Gi pu) dire quindi che in tutti questi casi lindagine

del torace ha un senso diagnostico e la sua esecuzione e maggiormente utile anche

per motivi medico-legali quando comunque eseguita nelle due proiezioni P e LL.

:vviamente la completezza dellesame radiologico del torace con i due

radiogrammi standard e realizzabile solo nei pazienti con addome acuto che

comunque riescono a mantenere in modo autonomo e per il tempo necessario i due

decubiti verticali utili per eseguire sia la proiezione P sia la proiezione LL del

torace. In tutti gli altri casi limitati dalle condizioni collaborative del paziente

lindagine e limitata alla sola proiezione ap in stazione seduta quando possibile e in

decubito supino in tutti gli altri casi di assenza totale di autonomia collaborativa del

paziente.

"0R- ADDOME IN /IANCO NEL PA+IENTE COLLA/ORANTE EDAUTONOMO

0-P%:I+HI:;+ GAI$$L+ :%$:A:;L+ P P;:%&I@

+LLI;$+%: :&+

Gcopi diagnostici della proiezione(

-Gtudio morfologico con paziente in decubito orizzontale supino, nulla vieta il

decubito orizzontale prono in genere e pi comoda per il paziente la posizione

supina/.

-Gtudio dinamico funzionale con paziente in stazione eretta sia in senso P sia in

senso P/ in genere e preferibile la visione P per controllare la capacita del

paziente di mantenere la stazione eretta. Gpesso nelladdome acuto il dolore pu)

provocare stati di malessere improvvisi con pallore rapido e caduta a terra repentina

e conseguenti possibili traumi contusivi .La possibilit di esecuzione della panoramicit completa dellintero addome in

modo ampio dalle cupole diaframmatiche fino a oltre le branche ileo-ischio-pubichevi ' solo nei pazienti di larghezza contenuta e di altezza circa inferiore a 0,7E m#

utilizzando una dff superiore o uguale ad almeno 0,5E m e con la tecnica di apnea

dopo inspirio forzato utile per ridurre le dimensioni della cavit addominale

riproducibile cos= all*interno del piano di proiezione pdp/ che deve essere delle

dimensioni massime a disposizione e quindi utilizzabile per tale scopo. !ueste

condizioni legate al paziente e le tecniche proiettive e di apnea vanno sfruttate sia

nella proiezione supina sia nella proiezione eretta. + necessario che in entrambi i

casi sia riprodotto lintero sviluppo dei visceri cavi che nellapparato digerente e

7/23/2019 Tesi wip

14/44

esteso in senso longitudinale sia cranialmente verso le cupole diaframmatiche sia

caudalmente verso il pavimento pelvico. @ranialmente a ridosso delle cupolediaframmatiche sono anatomicamente collocate le flessure coliche d> e sn del colon

caudalmente a livello del pavimento pelvico e anatomicamente presente il sigma ed

il retto ed eventualmente le possibili ernie inguinali che sono in tal caso visibili perla presenza di un tipico livello idro-aereo che si estende al di sotto delle branche

ileo-ischio-pubiche. Perci) si commette un errore diagnostico se si trascura tale

distribuzione anatomica quando si realizza lo studio morfologico in decubito

orizzontale supino e si pensa che sia necessario tenerne conto solo quando si

realizza lo studio dinamico-funzionale in stazione eretta. ;ei pazienti di altezza

superiore a circa 0,7E m e"o di larghezza consistente, malgrado laumento della dff e

linspirio forzato, le dimensioni massime del pdp utilizzabili non permettono lo

studio completo e panoramico dellintero addome. In questo caso lo studio si

realizza per parti separate con due radiogrammi morfologici e due dinamico-

funzionali( in entrambi i casi una proiezione per laddome superiore dove vanno

rappresentate ampiamente le cupole diaframmatiche sia in posizione supina sia in

stazione eretta/ e una per laddome inferiore dove va rappresentato ampiamente

lintero pavimento pelvico sia in posizione supina sia in stazione eretta/

Posizione del paziente(

ecubito orizzontale supino per lo studio morfologico.

ecubito verticale eretto per lo studio dinamico-funzionale.

+ opportuno che nella stazione eretta il paziente anche il pi collaborativo ma

soprattutto quello dolorante che pu) lamentare una ridotta capacit collaborativa si

regga con le mani ad apposite maniglie che ne stabilizzino ed assicurino laposizione e la postura. !uando se ne dispone e consigliato che si utilizzino fasce

contenitive, soprattutto nei pazienti scarsamente autonomi nel mantenere la stazione

eretta per il tempo necessario allindagine. !ueste fasce mantengono in ulteriore

sicurezza il paziente durante lesecuzione del radiogramma in stazione eretta e se

poste al di sotto dei cavi ascellari sono utili a reggere il peso proprio del corpo

evitando cadute a terra. In tutti i casi sia nello studio morfologico sia in quello

dinamico funzionale il piano frontale ed il piano sagittale mediano devono risultare

rispettivamente parallelo e perpendicolare al pdp.

Incidenza del fascio radiogeno(

In entrambe le proiezioni panoramiche il raggio principale incide con direzione P

e ortogonalmente sia al pdp sia al piano frontale del paziente lungo la linea sagittale

mediana e allaltezza della linea immaginaria che unisce le due creste iliache linea

bicresto- iliaca/.

ff(

lmeno 0,5E m per riprodurre le dimensioni delladdome in altezza e in larghezza

in un unico radiogramma sia morfologico sia dinamico-funzionale dalle cupole

diaframmatiche allintero pavimento pelvico.

pnea respiratoria(

Le proiezioni sia morfologiche che dinamico-funzionali si eseguono al termine di

un atto di inspirio forzato.

7/23/2019 Tesi wip

15/44

ati di controllo della proiezione(

Gimmetria degli elementi anatomici pari quali le coste fluttuanti, le apofisi trasversedei corpi vertebrali lombari, le branche ileo-ischio-pubiche del pavimento pelvico,

le ali iliache. ;el radiogramma eseguito per lo studio dinamico-funzionale per

effetto della forza di gravita vi ' la presenza nella parte alta e sn dellimmagine delcosiddetto livello idro-aereo proprio dello stomaco tranne nei casi di resezione

gastrica completa.

natomia radiografica(

Gia nella proiezione supina che in quella eretta oltre ai visceri cavi dellapparato

gastro enterico sono visibili in senso P le strutture ossee della colonna lombare del

bacino e le coste fluttuanti. ;ei pazienti di struttura consistente sono visibili anche i

profili dei parenchimi renali se non sono mascherati dalla sovrapposizione con il

contenuto liquido solido e"o aereo dei visceri cavi dellapparato gastroenterico. In

questi pazienti sono spesso visibili anche i profili dei muscoli ileo-psoas. Ge presenti

sono visibili anche calcificazioni a carico del fegato o dei reni o delle strutture del

sistema vascolare sistemico contenute allinterno della cavit addominale.

spetti tecnico-pratici di realizzazione(

Il pdp ' rappresentato da una cassetta radiografica inserita nel Potter-bucJK con il

lato maggiore posto verticalmente. I dati di carico del fascio radiogeno utilizzabili

in un paziente normotipo sono di 8E Jv e 0EE mas per una dff di almeno 0,5Emt e

per il decubito orizzontale supino. :ccorre tener presente che nella stazione eretta vi

e un aumento dello spessore delladdome per effetto della forza di gravit(

soprattutto nei pazienti di forte corporatura le parti molli delladdome scendono

verso il basso e verso lavanti e determinano la necessita di variare verso lalto ivalori dei dati di carico del fascio radiogeno.

1-P%:I+HI:;+ GAI$$L+ :%$:A:;L+ P P+% L:&+

GDP+%I:%+

$ale proiezione si realizza nello studio per parti separate delladdome quando le

dimensioni in altezza e"o larghezza del paziente lo rendono necessario. che a sn a livello degli ipocondri ove sono anatomicamente presenti

le flessure coliche epatiche e spleniche. +* consigliabile anche in questo caso nei

pazienti poco stabili nel mantenere a lungo ed in modo autonomo la stazione eretta

lutilizzo delle maniglie e"o delle fasce contenitive come gi descritto nella

proiezione P panoramica dellintero addome. Gia nella postura supina che in quella

eretta anche il piano frontale ed il piano sagittale mediano devono risultare

rispettivamente parallelo e perpendicolare al pdp. La dff utilizzabile pu) essere

anche di 0,EE m ma nulla vieta di eseguire la proiezione a dff di 0,5E m o pi. Ge le

dimensioni in larghezza del paziente lo richiedono ' comunque consigliato

7/23/2019 Tesi wip

16/44

laumento della dff ad almeno 0,5E m. :ccorre per) tener presente della variazione

dei dati del fascio radiogeno per le diverse dff. Per una dff di 0,EE m si possonoutilizzare valori di carico del fascio radiogeno che per un paziente normotipo

possono essere di 7EJv 6Emas mentre per una dff di 0,5E m sono di 8EJv 0EEmas.

:ccorre tener presente anche che nel radiogramma realizzato in stazione eretta vi 'un aumento dello spessore delladdome per effetto della forza di gravita(

soprattutto nei pazienti di forte corporatura le parti molli scendono verso il basso ed

anteriormente e quindi si rende necessario un variazione verso lalto dei valori dei

dati di carico del fascio radiogeno. Inoltre nel caso di pazienti con forte ascite che

produce dilatazione anche notevole delladdome superiore, la presenza di liquido

intra-epatico per la sua particolare radio-opacit rende necessaria una ulteriore

variazione verso lalto dei valori di carico del fascio radiogeno utilizzabili rispetto

ad un paziente normotipo( questa variazione va eseguita sia nella proiezione in

decubito supino ma ulteriormente e ancor pi nella proiezione in stazione eretta. Il

pdp ' rappresentato da una cassetta radiografica inserita nel Potter-ucJK con il lato

maggiore disposto orizzontalmente in modo tale da sfruttare lo sviluppo del pdp in

senso orizzontale per riprodurre laddome superiore interamente nel senso della

larghezza. Il raggio principale incide con decorso ortogonale al pdp e al piano

frontale lungo la linea sagittale mediana e in un punto a meta tra lo >ifoide e la

linea bicresto-iliaca. Dn buon approccio pratico per comprendere lintero addome

superiore nellimmagine radiografica che si vuole ottenere e di verificare che

palpando la cresta iliaca questa sia compresa almeno 1 cm al di sopra del lato

orizzontale inferiore della cassetta radiografica. Gi consiglia di realizzare il

radiogramma in apnea dopo un atto di inspirio forzato in modo tale da ridurre ledimensioni della cavit addominale e di riprodurre in modo ampio le cupole

diaframmatiche nella parte superiore dellimmagine che si vuole ottenere.

2-P%:I+HI:;+ :%$:A:;L+ GAI$$L+ P P+% L:&+

I;4+%I:%+

$ale proiezione si realizza nello studio per parti separate delladdome quando le

dimensioni in altezza e"o larghezza del paziente lo rendono necessario. che a sn a livello delle fosse iliache e del

mesogastrio ove sono anatomicamente presenti il cieco a d>, il sigma a sn ed il retto

centralmente. +* consigliabile anche in questo caso nei pazienti poco stabili nel

mantenere a lungo ed in modo autonomo la stazione eretta l*utilizzo delle maniglie

e"o delle fasce contenitive come gi descritto nella proiezione P panoramica

dellintero addome. Gia nella postura supina che in quella eretta il piano frontale ed

il piano sagittale mediano devono risultare rispettivamente parallelo e

perpendicolare al pdp. La dff utilizzabile pu) essere anche di 0,EE m ma nulla vieta

7/23/2019 Tesi wip

17/44

di eseguire la proiezione a dff di 0,5E m o pi. Ge le dimensioni in larghezza del

paziente lo richiedono e comunque consigliato laumento della dff ad almeno 0,5Em. :ccorre per) tener presente della variazione dei dati del fascio radiogeno per le

diverse dff. Per una dff di 0,EE m si possono utilizzare valori di carico del fascio

radiogeno che per un paziente normotipo possono essere di 75Jv e 6Emas, mentreper una dff di 0,5E m sono di 8EJv e 0EEmas. I dati di carico devono essere variati

anche in funzione della conformazione strutturale del paziente. :ccorre osservare se

lo spessore delladdome inferiore ' minore o maggiore di quello delladdome

superiore e quindi diminuire o aumentare i valori di carico del fascio rispetto a

quelli utilizzati nella proiezione P per parti separate per lo studio delladdome

superiore. :ccorre tenere presente che comunque in ogni caso la stazione eretta

comporta un aumento dello spessore addominale per effetto della forza di gravita

che fa scivolare verso il basso ed anteriormente le parti molli delladdome

soprattutto nei pazienti di forte corporatura e quindi vanno adeguati verso lalto i

valori di carico del fascio radiogeno rispetto al decubito orizzontale supino. Il pdp e

rappresentato da una cassetta radiografica inserita nel Potter-ucJK con il lato

maggiore disposto orizzontalmente in modo tale da sfruttare lo sviluppo del pdp in

senso orizzontale per riprodurre laddome inferiore interamente nel senso della

larghezza. Il raggio principale incide con decorso ortogonale al pdp e al piano

frontale del corpo lungo la linea sagittale mediana e in un punto a meta tra la linea

bicresto-iliaca e la sinfisi pubica quindi allaltezza della linea bisiliaca che unisce

in modo immaginario le due spine iliache antero-superiori/. Dn buon approccio

pratico per comprendere lintero addome inferiore nellimmagine radiografica che si

vuole ottenere ' di verificare che palpando la cresta iliaca questa sia compresaalmeno 1 cm al di sotto del lato orizzontale superiore della cassetta radiografica. In

questo caso il radiogramma pu) essere realizzato in apnea sia dopo inspirio forzato

o dopo espirio indifferentemente poich9 la visione delle cupole diaframmatiche '

affidata al radiogramma per parti separate per lo studio delladdome superiore.

"1 R- ADDOME IN /IANCO NEL PA+IENTE NON AUTONOMO PERLA STA+IONE ERETTA

!uando un paziente con sospetto di addome acuto presenta condizioni cliniche

generali di varia natura o anche legate alla sintomatologia dolorosa associata al

quadro addominale che porta alla necessita di eseguire lr> addome in bianco,

spesso non e in grado di collaborare in autonomia a mantenere il decubito verticale

in stazione eretta. Per tal motivo lindagine convenzionale diretta del settore

addominale dellapparato digerente va condotta con metodica radiografica

alternativa a quella gi descritta nel caso del soggetto completamente autonomo per

la stazione eretta. La fase di studio morfologico ' del tutto uguale a quella del

paziente collaborante poich9 comunque prevede la realizzazione di un

radiogramma panoramico in decubito orizzontale supino o di radiogrammi per parti

7/23/2019 Tesi wip

18/44

separate delladdome superiore ed inferiore quando sussistono gli stesi aspetti

tecnici legati ad altezza e"o larghezza del corpo del paziente. Lindagine differisceinvece nella fase di studio dinamico-funzionale. In questo caso la forza di gravit

viene sfruttata come agente separatore tra laria dei visceri e il loro contenuto semi-

solido utilizzando proiezioni radiografiche che ne rilevino lazione della stessa( inquesto caso se per forza e necessit il paziente rimane comunque in decubito supino

lo studio dinamico funzionale avviene con la realizzazione di due diversi tipi di

radiogrammi. il primo ' una proiezione LL delladdome eseguita con la tecnica del

raggio principale a decorso orizzontale tubo a bandiera/, con la cassetta

radiografica a contatto con la parte laterale delladdome contraria a quella di

ingresso del fascio. Il secondo e una proiezione P delladdome detta triclinare (

questa viene eseguita con il paziente in decubito orizzontale laterale sn ruotato sul

fianco sn/ e sempre con il tavolo radiografico in posizione orizzontale con la tecnica

del raggio principale a decorso orizzontale tubo a bandiera/ e con la cassetta

radiografica a contatto con la parete anteriore delladdome. In entrambe le

proiezioni dinamico-funzionali si consiglia lassociazione della cassetta radiografica

con una griglia antidiffusione a lamelle fisse( lentit dello spessore della cavit

addominale sia in direzione P sia in direzione LL ' causa di produzione di una

quantit non trascurabile di radiazioni diffuse anche nel paziente di esile corporatura

e ancor pi nei soggetti pi voluminosi. Lutilit diagnostica dei radiogrammi cos=

realizzati ' diversa nelle due diverse proiezioni morfo-dinamiche citate. !uando il

paziente ' in decubito supino la forza di gravit agisce dallalto verso il basso e

quindi dalla parete anteriore delladdome verso la parte posteriore dorsale del

corpo. In questo modo il contenuto semi-solido dei visceri cavi dellapparato gastro-enterico si deposita declive verso il basso mentre laria contenuta al loro interno sale

verso lalto. %ealizzando la proiezione LL delladdome il risultato radiografico

ottenuto visualizza tale dissociazione dinamica allinterno dello stomaco e

dellintestino e quindi tale radiogramma si esegue per la diagnosi delle eventuali

patologie dilatative e"o ostruttive con la visualizzazione anche degli eventuali livelli

idro-aerei associati. +ssendo per) limmagine realizzata una proiezione LL

delladdome alcuni tratti delle anse intestinali si possono ovviamente sovrapporre

radiogeometricamente tra di loro( tale particolarit ' perci) limitante per una

diagnosi accurata e significativa delle eventuali patologie ostruttivo-dilatative legate

allinsorgenza di un addome acuto rispetto allo studio dinamico funzionale

realizzato con il paziente in decubito verticale eretto. ;el paziente collaborante

infatti con una sola proiezione di tipo P si distinguono gi sia le eventuali

perforazioni intestinali sia il settore anatomico dellapparato digerente interessato

da eventuali patologie ostruttivo-dilatative, perch9 i visceri cavi vengono analizzati

e riprodotti nella loro collocazione anatomica allinterno della cavit addominale

d> " sn o craniale "caudale. !uando invece si realizza la proiezione triclinare il

paziente ' ruotato sul fianco di sn ed in questo caso la forza di gravit agisce

dallalto verso il basso e quindi dalla parte laterale d> verso la parete laterale sn

delladdome. nche in questo caso laria sale verso lalto e il contenuto semi-solido

dei visceri cavi si deposita declive verso il basso( la proiezione detta triclinare da un

7/23/2019 Tesi wip

19/44

risultato radiografico di tipo P ed ' utile alla diagnosi delle eventuali perforazioni

intestinali( leventuale aria libera sale verso la parete laterale d> delladdome eviene rilevata dal segno radiografico della cosiddetta falce daria discriminata per

differenza di contrasto intrinseco nella zona anatomica tra la cupola diaframmatica

di d> e il fegato ponendosi proprio al di sopra del profilo del parenchima epatico.ffinch9 la proiezione triclinare sia di utilit diagnostica comparabile alla

proiezione P in stazione eretta occorre attendere un tempo congruo alla capacit

dellaria libera di salire verso lalto. !uando leventuale perforazione ' quasi certa

poich9 la sua forte entit ' in genere associata a forti algie addominali e a

sudorazione profusa, laria libera si incunea al di sopra del fegato in tempi rapidi

perci) il radiogramma pu) essere eseguito anche subito dopo la rotazione sul fianco

sn del paziente# quando leventuale perforazione intestinale ' solo un sospetto

clinico, poich9 contenuta o completamente assente la sintomatologia dolorosa e la

sudorazione, dopo aver ruotato il paziente sul fianco sn occorre attendere un tempo

discretamente congruo prima di realizzare il radiogramma triclinare( in genere un

tempo adeguato ' di circa due minuti.

0-P%:I+HI:;+ LL +LL:&+ I; I;@: @:; %AAI: P%I;@IPL+

:%IHH:;$L+

Gcopo diagnostico della proiezione( diagnosi di patologie ostruttivo-dilatative nei

casi di addome acuto e nei pazienti non autonomi per la stazione eretta

visualizzazione degli eventuali livelli idro-aerei patologici. nche se per diagnosiaccidentale la proiezione pu) visualizzare le perforazioni intestinali quando lentit

della stessa e laria libera addominale corrispondente ' consistente.

Posizione del paziente( decubito orizzontale supino per necessit legate a condizioni

cliniche e"o di varia natura personale che rendono il paziente non autonomo per la

stazione eretta. Il piano frontale ed il piano sagittale mediano devono risultare

rispettivamente parallelo e perpendicolare al tavolo trocoscopico. Ali arti superiori

devono essere entrambi ben distesi cranialmente sopra la testa e solo quando il

paziente ' perfettamente collaborante per tale scopo. La cassetta radiografica

appoggia a contatto con la parete laterale delladdome controlaterale alla direzione

di ingresso orizzontale del fascio radiogeno con il suo lato pi craniale rivolto

verso il torace e a contatto con il cavo ascellare per la corretta visualizzazione delle

cupole diaframmatiche anche se in sovrapposizione radiogeometrica tra loro . ;el

caso di limitazioni funzionali a carico di una od entrambe le braccia ' importante

che almeno larto superiore omolaterale alla direzione di ingresso del raggio

principale venga comunque dissociato dalla sovrapposizione con laddome. !ueste

limitazioni possono essere legate alla presenza di deficit di forza di tipo neurologico

degli arti, alla presenza di fratture sospette o gi accertate o a condizioni cliniche

del paziente che per stato di sopore e"o incoscienza non ' in grado di movimentare

una o entrambe le braccia in modo autonomo. Per non sovrapporre

radiogeometricamente larto interessato dalla limitazione con laddome si pu) agire

7/23/2019 Tesi wip

20/44

in vari modi. Il pi banale ' di lasciare che con manovra adeguata e delicata il

braccio omolaterale allingresso del fascio radiogeno cada per peso e gravita versoil basso posizionandosi cosi naturalmente in sovrapposizione alla parte pi craniale

del torace( questo pu) avvenire solo in assenza di fratture sospette o accertate

poich9 in tale caso, per costrizione, larto viene lasciato lungo il corpo e sisovrappone inevitabilmente alladdome o almeno alla sua parte posteriore. Ge

invece non vi sono limitazioni patologiche e"o traumatiche che impediscono la

movimentazione degli arti nel paziente incosciente o parzialmente collaborante il

modo pi efficace per dissociarli dalladdome ' quello di stenderli cranialmente

sopra la testa e con lutilizzo di apposite fasce legate ad entrambi i polsi assicurare

stabilmente le braccia alla struttura del tavolo radiografico. Golo se anche larto

superiore controlaterale alla direzione di ingresso orizzontale del fascio ha

limitazioni per la sua movimentazione, la cassetta radiografica pu) essere collocata

tra questo e laddome ponendola a contatto con la cavit ascellare ovviando cos=

alla sua sovrapposizione, con questo braccio che rimane steso lungo il corpo.

;ei casi di pazienti di altezza consistente almeno superiore a circa 0,7E m anche se

con lutilizzo di dff di 0,5E m o superiore ' opportuna la realizzazione di due

radiogrammi per parti separate. Il primo per laddome superiore utile ad

evidenziare ampiamente le cupole diaframmatiche( in questo caso ' opportuno

posizionare la cassetta radiografica ben spinta a contatto con il cavo ascellare. Il

secondo per laddome inferiore utile ad evidenziare ampiamente tutto il pavimento

pelvico e quindi con la cassetta radiografica posizionata adeguatamente oltre la

sinfisi pubica.

Incidenza del fascio radiogeno( il raggio principale ha decorso orizzontale tubo abandiera/. ;el caso di pazienti di altezza contenuta con adeguata dff di almeno 0,5E

m si pu) realizzare un solo radiogramma LL delladdome ed in questo caso il raggio

principale incide allaltezza del prolungamento immaginario della linea ascellare

media e a livello della cresta iliaca omolaterale alla direzione di ingresso del fascio

radiogeno. ;el caso si realizzino due proiezioni LL delladdome per parti separate il

raggio principale incide in entrambe all*altezza del prolungamento immaginario

della linea ascellare media( nella proiezione LL per laddome superiore per) il

raggio principale incide a met tra lo >ifoide e la cresta iliaca mentre nella

proiezione LL per laddome inferiore incide a meta tra la cresta iliaca e la sinfisi

pubica quindi a livello della spina iliaca omolaterale alla direzione di ingresso del

fascio radiogeno/.

ff( in tutti i casi si consiglia una dff di almeno 0,5E m anche nel caso

dellesecuzione di una sola proiezione LL delladdome. !uesta distanza ' pi utile

per ridurre lingrandimento geometrico della cavit addominale e dovuta se la

cassetta radiografica ' associata ad una griglia a lamelle fisse focalizzata per tale

distanza. Inoltre se alla dff di almeno 0,5E m viene associata la realizzazione del

radiogramma in apnea dopo un atto di inspirio forzato le dimensioni della cavit

addominali si riducono ulteriormente( le cupole diaframmatiche vengono spinte

caudalmente e tutto laddome viene riprodotto in modo utile dal pavimento pelvico

e fino agli emidiaframmi polmonari. Ge si realizzano due radiogrammi LL per parti

7/23/2019 Tesi wip

21/44

separate il tipo di apnea ' indifferente per laddome inferiore, mentre ' comunque

consigliata lapnea inspiratoria per laddome superiore per spingere caudalmente lecupole diaframmatiche.

ati di controllo della proiezione( essendo la proiezione realizzata una LL

delladdome occorre osservare che risulti visivamente la perfetta sovrapposizioneradiogeometrica delle ultime coste. Il carico radiografico previsto riproduce i corpi

vertebrali lombari in sottoesposizione contrastografica( ad ogni modo anche se poco

visibili ' opportuna lassenza di immagini di doppio bordo delle delimitanti

anteriori e posteriori delle vertebre.

natomia radiografica( visione LL delladdome con parziale sovrapposizione dei

visceri cavi delladdome determinata dalla condizione di lateralit dellimmagine(

eventuali patologie ostruttivo-dilatative e di livelli idro-aerei patologici a carico

dello stomaco e dellintestino possono essere ben visibili o sovrapporsi alle strutture

a contenuto semiliquido"aereo di altre anse intestinali che possono impedirne la

corretta visualizzazione e diagnosi.

7/23/2019 Tesi wip

22/44

1-P%:I+HI:;+ $%I@LI;%+ +LL:&+ ;+L PHI+;$+ ;:;

@:LL:%;$+ P+% L G$HI:;+ +%+$$

Gcopo diagnostico della proiezione( visualizzazione delle eventuali perforazioni

intestinali. $ale radiogramma nelladdome acuto e nei pazienti non autonomi per lastazione eretta va comunque sempre eseguita in associazione allo studio dinamico-

funzionale eseguito con la proiezione LL delladdome in decubito supino. Golo

realizzando anche questo radiogramma tutte le patologie delladdome acuto

possono dirsi adeguatamente indagate. Limitazioni che impediscono la sua

realizzazione sono legate a stati di incoscienza o sopore( queste condizioni cliniche

mettono a rischio il paziente per possibili traumi da caduta dal tavolo radiografico

poich9 ' assente la capacit autonoma a mantenere il decubito orizzontale laterale

anche se la sua rotazione sul fianco ' eseguita con manovra da parte del tsrm e la

postura assicurata da pesi che la stabilizzino e la rendano sicura. In questo caso la

proiezione non si pu) eseguire e vanno segnalati i motivi di impedimento nella

cartella radiologica. Dn*altra limitazione ' determinata da condizioni cliniche e"o

patologiche che impediscono lestensione craniale degli arti superiori anche con

paziente cosciente e collaborante per la rotazione sul fianco sn. In questo caso si

pu) ovviare alla proiezione triclinare riportando il paziente sulla barella e

ponendolo in stazione seduta( dopo un congruo tempo di circa 1 minuti soprattutto

in assenza di vistosi segni clinici di perforazione intestinale si pu) realizzare una

proiezione P delladdome superiore con tale postura e per effetto della forza di

gravit leventuale aria libera sale verso lalto compatibilmente a quanto avviene

nella proiezione dinamico-funzionale in stazione eretta realizzata nei casi di pazienticollaboranti.

Posizione del paziente( se la proiezione si pu) realizzare, il paziente va ruotato sul

fianco sn in modo tale che laria libera da perforazione salga verso lalto e si incunei

tra la cupola diaframmatica e il fegato. La postura laterale sul fianco d> '

incompatibile con la diagnosi di perforazione intestinale poich9 leventuale aria

libera verrebbe mascherata dalla sovrapposizione con il livello idro-aereo proprio

dello stomaco che si trova sul lato sn delladdome. Per ridurre le radiazioni diffuse 9

utile che la cassetta radiografica sia associata possibilmente ad una griglia

antidiffusione a lamelle fisse e il tutto posto a contatto con la parete anteriore

delladdome e tenuto in posizione con appositi pesi. + pi consigliabile per) che il

pdp sia assicurato nella corretta posizione che evita leffetto griglia con lutilizzo di

appositi pesi oppure ancor meglio che sia bloccato stabilmente ai lati del tavolo

radiografico con apposite fasce radiotrasparenti o con una striscia di cerotto di

lunghezza adeguata e che comunque entrambi i diversi sistemi utilizzabili passino

a ponte e a contatto con il bordo superiore della griglia antidiffusione. Lapnea

respiratoria ' indifferente ma si consiglia quella inspiratoria nella quale le basi

polmonari vengono spinte caudalmente e concorrono per riprodurre pi

adeguatamente lipocondrio d> nellimmagine ottenuta.

Incidenza del fascio radiogeno( il raggio principale ha decorso orizzontale tubo a

bandiera/ ed incidenza sul lato posteriore dorsale del corpo lungo la linea sagittale

7/23/2019 Tesi wip

23/44

mediana e a livello della cresta iliaca d>. La proiezione pu) limitarsi anche alla sola

visualizzazione dei 1"2 superiori delladdome poich9 leventuale aria libera daperforazione si colloca per la maggior parte sopra il fegato e tra questo e la cupola

diaframmatica di d> e perci) 9 trascurabile la visualizzazione della parte

delladdome adiacente al pavimento pelvico. + per tal motivo pi opportuno che lacassetta radiografica sia posta in modo tale da riprodurre ampiamente

lemidiaframma di d> e tutto laddome superiore e quindi in questo caso il raggio

principale incide sul lato posteriore dorsale del corpo lungo la linea sagittale

mediana e in un punto a meta tra lo >ifoide e la spina iliaca antero-superiore d>.

ff( consigliata a 0,5E m per gli stessi motivi gi indicati in precedenza legati alla

riduzione dellingrandimento geometrico e allutilizzo di una griglia a lamelle fisse

focalizzata per tale distanza.

ati di controllo della proiezione( limmagine radiografia ottenuta 9 una proiezione

P delladdome perci) occorre osservare la corretta simmetria degli elementi

anatomici pari quali ad esempio le cupole diaframmatiche i corpo vertebrali o le ali

iliache.

natomia radiografica( visualizzazione delle strutture addominali in visione P in

particolare ' utile la riproduzione dei quadranti addominali quali lipocondrio d>, il

fianco d> e la fossa iliaca d> per visualizzare laria libera da perforazione intestinale

che per effetto della forza di gravit sale verso lalto in senso contrario a questa e si

incunea per lo pi tra il fegato e la cupola diaframmatica di d> a livello

dellipocondrio e del fianco di d>.

spetti tecnico-pratici di realizzazione( il pdp ' rappresentato da una cassetta

radiografica associata possibilmente ad una griglia antidiffusione a lamelle fisse e acontatto con la parete anteriore delladdome con il lato maggiore disposto in senso

orizzontale e unidirezionalmente allasse lungo longitudinale del corpo. I dati di

carico del fascio radiogeno utilizzabili per un paziente normotipo e per una dff di

0,5E m sono di 85Jv e 0EEmas. Il sistema cassetta"griglia antidiffusione va

assicurato in posizione e stabilita come gi indicato nella descrizione della postura

del paziente.

"2 R- ADDOME DIRETTO PER APPARATO EPATO*/ILIARE

Lo studio radiologico convenzionale diretto della struttura anatomica dedicata alla

produzione della bile e alla sua emissione nel duodeno ' linsieme delle proiezioni

radiografiche la cui utilit diagnostica riguarda la visualizzazione di eventuali

calcificazioni a carico dei dotti biliari intra ed e>traepatici dotto epatico comune,

dotto cistico e coledoco/ e della cistifellea. Le pi attuali e moderne tecniche

diagnostiche quali lecografia, la tac e la rmn hanno reso lapproccio diagnostico

per tali patologie del tutto superato. Perci) la descrizione della modalit di

esecuzione dellr> addome diretto per apparato epato-biliare sar solo nozionistico.

$ale indagine quando si realizzava poteva essere sia approccio diagnostico di prima

7/23/2019 Tesi wip

24/44

istanza nelle patologie acute legate a sospette coliche biliari sia indagine preliminare

allesecuzione di indagini radiologiche convenzionali con mdc. !ueste sono lacolangio-colecistografia endovenosa, la colecistografia morfo-dinamica e la

colangiografia intraoperatoria. Lr> addome diretto per apparato epatobiliare si

realizza con due proiezioni radiografiche. Il primo radiogramma ' una proiezioneP panoramica sagittale ed ortogonale delladdome in decubito orizzontale prono

poich9 la struttura epato-biliare e la cistifellea sono organi anteriori rispetto allo

sviluppo in senso P della cavit addominale. Il raggio principale incide

ortogonalmente al tavolo radiografico nella parte posteriore dorsale del corpo e

allaltezza della linea bicresto iliaca# anatomia radiografica dati di controllo e

aspetti tecnico-pratici di realizzazione sono del tutto similari a quanto descritto nella

proiezione sagittale ortogonale P panoramica delladdome gi descritta. La

seconda proiezione ' una proiezione obliqua delladdome superiore ove il paziente

solleva il fianco sn del corpo fino a quando il piano frontale forma con il tavolo

radiografico un angolo di 3E misurabili nella parte anteriore d> delladdome a

livello dellipocondrio omolaterale dove lapparato epato-biliare occupa la sua

naturale sede anatomica. Il raggio principale incide ortogonalmente al tavolo

radiografico 5 cm verso d> rispetto alla linea a sagittale mediana ed in un punto a

met tra la cresta iliaca e il profilo palpabile del tratto posteriore della settima costa

di d>. ato di controllo del radiogramma ' la visualizzazione dellala iliaca che per

la posizione del paziente viene sviluppata e riprodotta sul pdp secondo il suo

massimo sviluppo anatomico. Il risultato radiografico ' in tale dato di controllo

similare a quello ottenuto nella proiezione obliqua posteriore per lala iliaca d>

quando il paziente ' supino e ruota verso il lato d> fino a quando il piano frontaleforma con il pdp un angolo di 3E misurabili nella parte posteriore del corpo.

"3 R- ADDOME DIRETTO PER LO STUDIO DEL PANCREAS

Lo studio radiologico convenzionale diretto della struttura anatomica dedicata alla

produzione degli enzimi pancreatici e alla sua emissione nel duodeno e linsieme

delle proiezioni radiografiche la cui utilit diagnostica riguarda la visualizzazione di

eventuali calcificazioni a carico del pancreas e del dotto pancreatico e si realizza in

caso di sospetta pancreatite ove il segno diagnostico correlato 9 la eventuale

presenza di calcoli. Le pi attuali e moderne tecniche diagnostiche quali

lecografia, la tac e la risonanza magnetica hanno reso lapproccio diagnostico per

tali patologie del tutto superato. Perci) la descrizione della modalit di esecuzione

dellr> addome diretto per apparato epato-biliare sar solo nozionistico. $ale

indagine radiologica si realizza con due proiezioni. La prima ' una proiezione

sagittale ortogonale P panoramica delladdome in decubito orizzontale supino del

tutto uguale a quella gi descritta nella parte dedicata allr> addome in bianco. La

seconda ' una proiezione LL ortogonale delladdome superiore con il paziente in

decubito orizzontale laterale d>. $ale proiezione ' limitata alladdome superiore

poich9 il pancreas occupa parte di tale zona anatomica con la sua testa che ha sede

7/23/2019 Tesi wip

25/44

nellipocondrio di d>. Il raggio principale incide lungo il prolungamento della linea

ascellare media e in un punto a met tra lo >ifoide e la cresta iliaca di sn. ato dicontrollo della proiezione ' la verifica della perfetta sovrapposizione degli ultimi

archi costali e la riproduzione dei corpi vertebrali lombari senza immagine di

doppio bordo delle delimitanti anteriori e posteriori degli stessi.

"5 R- ADDOME DIRETTO PER LO STUDIO DI AUSILI MEDICIINTRODOTTI NELLAPPARATO GASTRO*ENTERICO

$ale indagine radiologica convenzionale diretta delladdome riguarda il controllo

post-impianto e"o introduzione del sondino naso-gastrico G;A/ ,di catetere esterno

per alimentazione forzata P+A/ di cannule intra-arteriose e"o intra-venose per la

circolazione sistemica forzata esterna +@&:/ o cateteri venosi ombelicali inseriti

in genere nei pazienti pediatrici neonati ed per lo pi nei prematuri. Lindagine

viene condotta sia nelladulto sia nel paziente pediatrico con la sola proiezione P

sagittale ortogonale panoramica dellintero addome in decubito orizzontale supino.

:vviamente nel paziente pediatrico con dimensioni del pdp adeguate al caso e con

dati di carico ridotti rispetto alladulto in genere 7EJv e 3mas/

"6 R- ADDOME DIRETTO PER LA RICERCA DI CORPI ESTRANEIENDO ADDOMINALI

$ale indagine radiologica convenzionale diretta delladdome riguarda lesecuzione

di radiogrammi utili per la ricerca di corpi estranei introdotti nei visceri cavi

addominali dellapparato gastroenterico. !uesti possono essere corpi estranei

certamente presenti poich9 ' il paziente stesso che lo dichiara( in questo caso

lintroduzione volontaria pu) avvenire per via anterograda attraverso la bocca e per

via retrograda attraverso lampolla rettale. Possono essere invece corpi estranei

sospetti come nei pazienti pediatrici dove i genitori o i parenti hanno il sospetto che

il bambino abbia ingerito per bocca un oggetto o parte di esso.

In tutti i casi il sospetto o certo corpo estraneo introdotto nei visceri cavi

dellapparato digerente endo-addominali pu) provocare perforazione intestinale

soprattutto se di natura metallica e"o tagliente. !uindi lindagine radiologica

convenzionale delladdome in questi casi va condotta in decubito orizzontale

verticale possibilmente in stazione eretta sempre e comunque per la proiezione

sagittale ortogonale P panoramica o per le due proiezioni P sagittali ortogonali

per parti separate. ;el caso della ricerca di corpi estranei soprattutto se certi e

quando la proiezione P ne ha confermato la presenza, lindagine va completata

con una proiezione LL dellintero addome. !uesta ' utile per stabilire assieme alla

proiezione P lesatta posizione tridimensionale del corpo estraneo. Per tale motivo

il decubito con il quale si realizza il radiogramma LL delladdome ' indifferente ma

se il paziente ' in stazione eretta per lesecuzione del radiogramma P ' pi rapido

7/23/2019 Tesi wip

26/44

e semplice mantenerlo in tale postura anche per il radiogramma LL. La proiezione

LL dellintero addome si realizza con il raggio principale che incide lungo ilprolungamento immaginario della linea ascellare media e allaltezza della cresta

iliaca controlaterale a quella che appoggia sul teleradiografo. I dati di carico del

fascio radiogeno utilizzabili in un paziente normotipo con dff di 0,5E m sono di 85J< e 06E ms. Il pdp ' rappresentato da una cassetta radiografica inserita nel

Potter-ucJK e con il lato maggiore posto verticalmente. Il radiogramma LL

dellintero addome realizzato come completamento per l*individuazione spaziale

del corpo estraneo pu) trascurare la necessit di visualizzare sempre e comunque la

cavit addominale dalle cupole diaframmatiche fino al pavimento pelvico e

visualizzare sempre e comunque la posizione del corpo estraneo anche quando nei

pazienti di altezza consistente non ' possibile realizzare un radiogramma LL

completo e panoramico.

-LAPPARATO URINARIO

Lapparato urinario ' linsieme degli organi che servono alla produzione, secrezione

ed emissione dellurina che ' un prodotto di scarto della filtrazione del sangue dai

prodotti tossici che si formano in tutti gli organi come conseguenza del loro

metabolismo. Ali organi che formano lapparato urinario sono i reni, dei quali uno

d> e uno sn e i loro condotti escretori e la vescica che serve come organo di

deposito temporaneo dellurina che viene successivamente espulsa tramite un

condotto detto uretra. I condotti escretori dei reni sono i calici, la pelvi o bacinetto

renale che si prolunga nelluretere che ' un condotto che porta lurina verso lavescica attraverso un movimento pulsato detto peristalsi ureterale.

I reni sono due ghiandole di forma ovalare e sono collocati posteriormente al

peritoneo e ai lati della colonna vertebrale lombare e in genere dimensionalmente si

estendono circa da L0 a L2. ;ella maggior parte dei casi il rene d> ' situato un po*

pi in basso rispetto al rene di sn . I %eni sono mantenuti nella loro sede anatomica

allinterno della cavit addominale attraverso una fascia fibrosa e sono avvolti da

una capsula adiposa. La posizione dei reni e della loro capsula cambia in funzione

dellazione della forza di gravit e quindi in stazione eretta o seduta tendono a

scivolare caudalmente almeno di 0 corpo vertebrale. In ciascun rene si distinguono

un polo superiore, un polo inferiore, un margine laterale convesso ed un marginemediale concavo( la loro forma ricorda quella di un fagiolo. Lungo il margine

mediale si apre il cosiddetto ilo renale attraverso il quale passano vasi, nervi e il

bacinetto.Il tessuto ghiandolare del rene si suddivide in una parte corticale esterna ed in una

parte midollare interna. ;ella parte corticale si trovano i glomeruli che servono a

filtrare la parte liquida del sangue che giunge al rene per la filtrazione dalle scorie

del metabolismo. La cellula funzionale del rene ' detta nefrone. ;el nefrone si

distingue una struttura che produce lurina primaria detta corpuscolo renale e una

che produce lurina secondaria detta sistema tubulare. Il corpuscolo renale o di

&alpighi ' formato da una capsula detta capsula glomerulare di oMman, nella

7/23/2019 Tesi wip

27/44

quale si distinguono un foglietto interno e uno esterno. Il foglietto interno contiene

il glomerulo( a questo giungono le arteriole renali afferenti e dallo stesso ripartonole arteriole renali efferenti . $ale zona anatomica ' detta polo vascolare. Il foglietto

esterno della capsula di oMman si prolunga nel tubulo renale in una zona

anatomica detta polo urinario diametralmente opposta al polo vascolare. $ra ilglomerulo ed il foglietto esterno della capsula di oMman si raccoglie lurina

primaria. livello dei tubuli renali si produce lurina secondaria grazie ad

un*ulteriore filtrazione dellurina primaria dalla quale vengono riassorbiti una gran

parte di ioni quali sodio, cloro, il glucosio e gli amminoacidi. ;ella parte midollare

si trovano le vie escretrici urinarie. !ueste si suddividono nei calici che consistono

in cavit di piccole dimensioni che confluiscono tutti nel bacinetto renale dal quale

si diparte luretere.

Luretere si estende dal bacinetto renale e ha decorso infero-anteriore e porta

attraverso un movimento di tipo peristaltico lurina verso la vescica ove lo stesso

uretere sbocca e termina attraverso lorifizio ureterale.

La vescica ' un organo cavo situato allinterno del piccolo bacino e serve a

contenere temporaneamente lurina. Gi distingue un apice o parete superiore con

forma a volta e una parete inferiore detta base o fondo vescicale o pavimento con

forma convessa. ;ella parte pi inferiore e mediale del fondo vescicale si distingue

il cosiddetto trigono vescicale compreso tra i due orifizi ureterali e lorifizio

uretrale, nella vescica si distingue inoltre una parete anteriore ed una posteriore. La

contrazione della sua parete determina lo stimolo della minzione che la svuota del

suo contenuto portando lurina verso lesterno attraverso luretra.

Luretra ' un condotto che termina nel meato uretrale. La lunghezza delluretradipende dal sesso. ;ei soggetti di sesso femminile ' assai corta in genere misura

circa 3-5 cm. ;ei soggetti di sesso maschile luretra ' assai lunga in genere misura

circa 1E-15 cm. In tutti i due i casi luretra si pu) considerare come organo ad

appartenenza mista infatti concorre a formare sia lapparato urinario ma fa parte

anche degli organi accessori dellapparato genitale sia maschile che femminile.

Lo studio radiologico convenzionale diretto dellapparato urinario ' linsieme delle

proiezioni radiografiche racchiuse nel protocollo diagnostico conosciuto come r>

addome diretto per apparato urinario detto anche r> addome per reni.

Lo studio radiologico convenzionale con mdc dellapparato urinario invece '

linsieme dei protocolli diagnostici nei quali si utilizza un mdc organo-iodato utile

ad evidenziare sia lanatomia che la funzionalit di reni, ureteri, vescica ed uretra. Il

mdc pu) essere introdotto sia per via endovenosa sia direttamente negli organi cavi

dellapparato urinario attraverso luretra. ;el primo caso lintroduzione per via

endovenosa del mdc viene utilizzata per realizzare lo studio dellapparato urinario

mediante lurografia endovenosa sia a bolo che ad infusione/. ;el secondo caso

lintroduzione diretta del mdc nellapparato urinario avviene grazie allutilizzo di un

catetere inserito nelluretra. @on tale modalit si realizzano la vescico-uretrografia

anche minzionale e lurografia retrograda ove le vie escretrici urinarie ed i reni

vengono riempiti dal mdc per via retrograda attraverso gli orifizi ureterali della

vescica.

7/23/2019 Tesi wip

28/44

Lr> addome diretto per apparato urinario o addome per reni si realizza in linea

generale in due particolari casi. ;el primo caso laddome diretto per apparatourinario rappresenta lindagine preliminare di tipo diretto della prima fase

dellurografia endovenosa. ;el secondo caso laddome diretto per apparato urinario

' realizzato per la diagnosi di calcolosi renale. In tutti i casi per uno studio accuratoed approfondito dei reni, degli ureteri e della vescica ' fondamentale un*adeguata

pulizia intestinale. !uesta serve per evitare che il contenuto semiliquido e gassoso

degli organi cavi dellapparato gastroenterico disturbi visivamente i parenchimi

dellapparato urinario sovrapponendosi agli stessi, soprattutto a livello dei reni ove

il colon trasverso pu) rappresentare organo di disturbo a causa della presenza di gas

e feci.

Perci) in linea generale quando si programma un*urografia endovenosa, nei due

giorni precedenti lindagine il paziente si sottopone a un*alimentazione di tipo

semiliquido che eviti la carne ed i carboidrati e che eviti la produzione di scorie

nellintestino e il giorno dellindagine provveda ad un clistere evacuativo.

+ buona norma che la dieta semiliquida ed il clistere evacuativo siano previsti

anche preliminarmente allesecuzione dellr> addome diretto per apparato urinario

per lo studio della calcolosi renale. Lr> addome per reni ' infatti insieme

allecografia renale indagine di prima istanza per la diagnosi delle calcificazioni a

carico dellapparato urinario( sia per lindagine radiologica sia per lecografia la

valutazione diagnostica ottimale si ottiene dopo laccurata pulizia intenstinale. ;el

corso degli anni tale buona norma e stata sempre pi abbandonata soprattutto

nellevento acuto conosciuto come colica renale . In caso di insorgenza di

sintomatologia acuta legata ad una sospetta calcolosi renale purtroppo il medicoclinico, soprattutto dei servizi di pronto soccorso, inviano il paziente in fase

successiva ed immediata in radiologia per lesecuzione sia dellr> addome per reni

sia dellecografia renale, trascurando del tutto laspetto della mancata e adeguata

pulizia intestinale. I residui fecali presenti nel colon ma soprattutto laria intestinale

rappresenta fattore diagnostico fortemente limitante sia per lindagine radiologica

diretta e ancor pi per lecografia renale rendendole spesso del tutto inutili. Inoltre

anche i medici radiologi hanno perso la buona vecchia abitudine di opporsi a tale

prassi forse per motivi legati alla medicina difensiva poich9 il paziente pretende

sempre pi un approccio diagnostico immediato soprattutto anche quando lurologo

richiede comunque queste due indagini come esito della consulenza clinica legata

allinsorgenza acuta della colica renale. Pi recentemente, soprattutto nei casi in cui

palesemente sia lr> addome per reni sia lecografia renale non portino ad una sicura

diagnosi, il paziente viene allora inviato ad eseguire la dieta e la pulizia con il

clistere evacuativo e a ripetere le indagini a distanza, dopo associata terapia

antidolorifica utile anche a ridurre la notevole produzione di gas che sempre si ha in

misura maggiore della normale fisiologia alimentare nei casi di insorgenza di dolore

addominale acuto conseguente a colica renale. Gpesso ladeguata pulizia porta ad

una diagnosi soprattutto ecografica migliore della calcolosi o ancor pi ad

evidenziare patologie del tutto diverse portando alla conclusione che il dolore acuto

era conseguente alla presenza di masse renali difficilmente visibili in fase di

7/23/2019 Tesi wip

29/44

urgenza. $ale gap diagnostico pu) essere superato con il pi recente approccio

diagnostico affidato allesecuzione in fase di urgenza di una tac renale diretta astrato sottile. La valutazione sullutilit di tale indagine ' affidata allinterazione tra

il medico clinico, lurologo e il radiologo. Il tsrm sia nellambito della decisione

dellesecuzione della tac renale sia nellambito della decisione dellesecuzionedellr> addome diretto per reni senza la preventiva dieta e pulizia intestinale '

spettatore passivo ed esecutore di una od entrambe le metodologie diagnostiche.

Lr> addome diretto per apparato urinario o addome per reni ' un pr