Università Telematica Pegaso

Master in Management nelle organizzazioni sanitarie

(MA109)

LA CARTELLA CLINICO-ASSISTENZIALE

INFORMATIZZATA:

STRUMENTO PER MIGLIORARE IL

MANAGEMENT SANITARIO NELLE

RESIDENZE PER ANZIANI

Anno Accademico

2011-2012

RELATORE:

Dott. DAVIDE MORRA

CANDIDATO:

VASILE COROIAN

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INDICE

INTRODUZIONE ........................................................................................................... 3

CAPITOLO 1 – Definizioni, cenni storici e normativa

1.1 Cenni storici e riferimenti normativi ........................................................................ 4

1.2 La cartella clinica ..................................................................................................... 7

1.3 La cartella infermieristica ........................................................................................ 8

1.4 La cartella clinico-assistenziale informatizzata ..................................................... 10

1.5 Requisiti della cartella clinico-assistenziale informatizzata .................................. 11

1.6 Funzioni della cartella clinico-assistenziale informatizzata .................................. 12

CAPITOLO 2 – L’equipe e la valutazione multidimensionale

2.1 Il ruolo dell’infermiere e dell’OSS nell’equipe multiprofessionale ...................... 13

2.2 La valutazione multidimensionale dell’anziano ................................................... 16

CAPITOLO 3 – L’implementazione della cartella informatizzata nella Residenza

,,Arcobaleno” Cordenons

3.1 La struttura del sistema informatico aziendale ..................................................... 19

3.2 La struttura della cartella clinico-assistenziale informatizzata .............................. 22

3.2.1 Area ,,Residenze per Anziani” ................................................................... 23

3.2.2 Area ,,Utente” ............................................................................................ 26

3.2.3 Area ,,Attività infermieristica ed assistenziale” ......................................... 38

3.2.4 Area ,,Coordinamento” .............................................................................. 39

3.3 Il carrello informatizzato ....................................................................................... 41

CONCLUSIONI ............................................................................................................ 44

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 46

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INTRODUZIONE

L’implementazione della cartella clinico - assistenziale informatizzata nella

Residenza per Anziani ,,Arcobaleno” Cordenons , dove dal 2009 a tutt'oggi coordino

l'attività infermieristica, è stata avviata nel anno 2013 per il personale infermieristico e

poi proseguita nel 2014 per medici, fisioterapisti, OSS, educatori, psicologo, assistente

sociale, personale amministrativo, operatori cucina, operatori manutenzione.

Il gruppo di lavoro che ha partecipato a questo progetto è riuscito a sostituire un

sistema basato su documentazione cartacea (cartelle mediche, cartelle infermieristiche,

consegne OSS, schede prenotazione pasti, schede monitoraggio, schede di valutazione,

PAI , schede terapia, schede fisioterapiche) con un sistema integrato computerizzato in

una residenza per anziani. Si tratta di una struttura residenziale per anziani non

autosufficienti di terzo livello, struttura che per le sue caratteristiche edilizie, dotazioni

tecnologiche, strumentali e di personale è destinata ad accogliere persone anziane con

profilo di bisogno A star, A, B e C come previsto dal Decreto del Presidente della

Regione Friuli Venezia Giulia 11 dicembre 2008, n. 0333. La Residenza, collocata nel

comune di Cordenons, in provincia di Pordenone, è strutturata in 5 nuclei ed accoglie

113 anziani di cui 109 non autosufficienti.

L'obiettivo di questo elaborato è quello di presentare uno strumento

informatizzato di documentazione clinico - assistenziale integrata, specifico per le

residenze per anziani.

Uno strumento del genere può facilitare l'interazione multiprofessionale , può

contribuire alla riduzione degli errori legati alle trascrizioni di dati clinici ed

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assistenziali, può consentire la tracciabilità delle azioni, procedure, attività che vengono

eseguite, dando una visione completa ed unitaria del nostro assistito, valorizzando il

lavoro d'equipe e, non all'ultimo posto, risparmiando risorse.

La documentazione sanitaria testimonia li eventi e le attività c e si verificano

durante i processi di assistenza1

. Essa costituisce un bene di straordinaria importanza sul

piano clinico, scientifico e didattico, oltre c e iuridico, sia per l’utente c e se ne pu

servire per far valere i propri diritti, sia per la tutela dell’operato professionale de li

operatori sanitari.

CAPITOLO 1. Definizioni, cenni storici e normativa

1.1 Cenni storici e riferimenti normativi

Le prime prove di ,,documentazioni cliniche” sono rappresentate dalle incisioni

rupestri nelle caverne della Spa na nell’Era Paleolitica.

Nel Papiro Edwin Smith , scritto probabilmente nel 1600 a.C., vengono descritti

48 casi di traumi. La descrizione contiene: titolo, esame obiettivo, diagnosi, prognosi e

terapia.

Ippocrate di Cos (460-377) specificò , per la prima volta, il concetto di diagnosi

e prognosi nelle sue cartelle cliniche.

Galeno di Pergamo (129-216) nelle sue pubblicazioni annotò le diagnosi e le

cure riferite ai suoi pazienti.

1 Regione Lombardia, Manuale della Documentazione Sanitaria e Sociosanitaria, 2012

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Nel‘600 il medico inglese Thomas Sydenham (1624-1689) elaborò delle cartelle

cliniche dei suoi pazienti, annotando accuratamente il primo manifestarsi, lo sviluppo e

l'eventuale scomparsa di ciascun sintomo.

In Italia l’obbligo della cartella clinica viene disciplinato dal Regolamento

Igienico-Sanitario del Pio Istituto di Santo Spirito del 1899: ,,ciascun infermo avrà

scheda cubicolare dove insieme alla specifica dei dati personali dovranno essere

indicate la diagnosi della malattia, tutte le particolarità de ne di nota e le osservazioni

pi salienti in ordine alla malattia ed alla cura”.

Un Regio Decreto del 1891 prevede la conservazione dei documenti relativi

all'ammissione ed alla dimissione dei ricoverati. Il Regio Decreto n. 615 del 16 agosto

1909 (Regolamento sui manicomi e sugli alienati) stabilisce l'obbligo di tenere un

fascicolo personale per ogni ricoverato, in cui vengono conservati i documenti sanitari.

Nel 1917 ACS (American College of Surgeons) avvia gli standard minimi per gli

ospedali (Minimum Standard of Hospitals) ; viene stabilito che per ciascun degente

deve essere compilata una cartella clinica completa e accessibile, che contenga i dati

ana rafici, il disturbo lamentato, l’anamnesi familiare e personale, l’anamnesi

patolo ica prossima, i risultati dell’esame obiettivo e di ulteriori valutazioni specific e

quali i consulti, gli esami di laboratorio, i referti radiografici, il sospetto diagnostico , i

trattamenti medici o chirurgici eseguiti, i referti istologici, il diario medico, la diagnosi

finale.

Il Regio Decreto 30 settembre 1938 n. 1631 ( Legge Petragnani ), all’articolo 24,

prevedeva che ,,il primario (…) cura, sotto la propria responsabilità, la regolare tenuta

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delle cartelle cliniche e dei registri nosologici”. Questo principio viene confermato

anche dal DPR 27 marzo 1969 n.128.

Il DPR 14 marzo 1974 n.225 definisce anc e l’infermiere professionale come

responsabile della corretta conservazione della documentazione sanitaria. ,,Le

attribuzioni di carattere organizzativo ed amministrativo degli infermieri professionali

sono le seguenti: annotazione sulle schede cliniche degli abituali rilievi di competenza

(temperatura, polso, respiro, pressione, secreti, escreti ) e conservazione di tutta la

documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centrali;

registrazione su apposito diario delle prescrizioni mediche, delle consegne e

delle osservazioni eseguite durante il servizio.

Il Decreto Ministeriale 5 agosto 1977 all’articolo 24 prevede che ,, in ogni casa

di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica, da

cui risultino le generalità complete, la diagnosi di entrata, l'anamnesi familiare e

personale, l'esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la

terapia, gli esiti e i postumi.”

La circolare del Ministero della Sanità n. 900 2/AG 454/260, emanata il 19

dicembre 1986 stabilisce che "le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vanno

conservate illimitatamente, poiché rappresentano un atto ufficiale, indispensabile a

garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le

ricerche di carattere storico-sanitario".

Di fondamentale importanza è il Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196

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,,Codice in materia di protezione dei dati personali” e la Direttiva 95/46/CE del

Parlamento Europeo, del 24 ottobre 1995, testi di riferimenti in materia di protezione

dei dati personali.

Il DPR 7 aprile 2003 n. 137 adegua il quadro normativo italiano delle disposizioni

sulle firme elettroniche e digitali, mentre il Codice dell’Amministrazione Di itale,

Decreto Legislativo 7 marzo 2005 n. 82, disciplina l’uso del documento informatico.

Il Decreto-legge 9 febbraio 2012, n. 5, convertito, con modificazioni, dalla legge 4

aprile 2012, n. 35 prevede che ,, dal 1º gennaio 2013, la conservazione delle cartelle

cliniche può essere effettuata, senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza

pubblica, anche solo in forma digitale.”

1.2 La cartella clinica

Nella letteratura di specialità troviamo più definizioni di cartella clinica:

-,,Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni

anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di

ricovero.” inistero della Sanità, 1992).

-,,Insieme di documenti in cui re istrato da medici e infermieri un complesso di

informazioni ana rafic e, sanitarie, sociali, ambientali, iuridic e su un paziente, per

rilevare ci c e lo ri uarda in senso dia nostico e/o terapeutico, anche in tempi

successivi, per predisporre interventi sanitari, poterne fruire per indagini di natura

scientifica, statistica, medico-le ale e per l’inse namento” (Monza et al, 2005).

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-,,La cartella clinica delle strutture pubblic e e private deve essere redatta

c iaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica

clinica e contenere, oltre ad o ni dato obiettivo relativo alla condizione patolo ica e al

suo decorso, le attività dia nostico - terapeutiche praticate. La cartella deve registrare i

modi e i tempi delle informazioni nonc i termini del consenso del paziente - o di chi

ne esercita la legale rappresentanza - alle proposte diagnostiche e terapeutiche; deve

inoltre registrare il consenso del paziente al trattamento dei dati sensibili, con

particolare riguardo ai casi di arruolamento in un protocollo sperimentale” (Il codice di

deontologia medica del dicembre 2006, art. 26)

-,,The medical record is the who, what, why, when and how of patient care during

hospitalization (American Hospital Medical Record Association) . La cartella clinica è

un documento nel quale sono annotati i dati anagrafici del paziente, la storia clinica ed il

motivo del ricovero, l'iter diagnostico, il trattamento ed il risultato di un episodio di

ricovero.

1.3 La cartella infermieristica

La cartella infermieristica è lo strumento mediante cui l'infermiere documenta il

processo di assistenza infermieristica, in particolare la pianificazione dell'assistenza e la

sua attuazione.2

Con il DPR 28 novembre 1990, n. 3843 stata adottata la cartella infermieristica

quale elemento di valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica in esso

stabilito c e l’infermiere a il compito di conservare tutta la documentazione clinica

2 Regione Lombardia, Manuale della Cartella Clinica,seconda edizione, 2007

3 DPR 28 novembre 1990 n.384 , Regolamento per il recepimento delle norme risultanti dalla disciplina

prevista dall’accordo del 6 aprile 1990 concernente il personale del comparto SSN

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sino al momento della conse na a li arc ivi centrali, oltre c e la possibilità di annotare

sulle schede cliniche gli abituali rilievi di competenza.

L’assistenza infermieristica, in base all’art. 1 del D 739/1994 ,, di natura

tecnica, relazionale, educativa”, e pertanto la cartella deve dedicare spazio anche alla

descrizione degli aspetti relazionali oltre che tecnici.

La Legge n. 42 del 26/2/99 specifica due elementi essenziali della vita

professionale dell'infermiere:

La sostituzione della definizione ,,professione sanitaria ausiliaria” con la

definizione ,,professione sanitaria”.

L'abolizione del DPR 225/74, conosciuto come il ,, ansionario” . Nella legge si

evince l'obbligo di documentare i biso ni della persona a cui si fornita

l'assistenza, difendendone la quantità e qualità.

L’adozione della documentazione infermieristica menzionata solo a livello

enerico nell’Accordo collettivo concernente il personale del Servizio Sanitario

Nazionale , D.P.R. 28 novembre 1990, n° 384, dove si dice:

Art. 57, lettera d: ,,deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica

c e, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità, consenta, anche

attraverso l’adozione di una cartella infermieristica, un pro ressivo

miglioramento delle prestazioni al cittadino” .

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Art. 135, comma 6, lettera l cita, tra i pro etti di valutazione della qualità

dei servizi e delle prestazioni, anche ,,la qualità della documentazione clinica e

adozione della cartella infermieristica”4 .

1.4 La cartella clinico-assistenziale informatizzata

Alcuni studi effettuati negli ultimi anni mettono in evidenza delle criticità le ate

alla cartella clinica cartacea spesso non disponibile completamente durante la visita

(fino al 30% delle volte), gli esami di laboratorio vengono spesso ripetuti perc i

risultati non sono resi disponibili al medico in modo tempestivo (Bates et al., 1999) e

quando le cartelle sono disponibili si verifica spesso che i dati essenziali non siano

presenti (McMullin et al., 2004).

Da tali esi enze nasce l’idea di cartella clinica elettronica, descritta nel rapporto

della National Academy of Science (Institute of Medicine, 1991) come ,,una tecnolo ia

essenziale per la sanità”. Negli ultimi anni questo strumento ha avuto un notevole

sviluppo negli Stati Uniti, mentre per quanto ri uarda la situazione in Europa e in Italia,

ancora in una fase embrionale – infatti in meno di una decina di presidi ospedalieri si

trova una versione completa, integrata con il sistema informativo ospedaliero e gestita

in modalità i-fi (Osservatorio IC Sanità - Politecnico di Milano, 2007).5

,,L’introduzione di una cartella inte rata come strumento di dia nosi, terapia e

assistenza individualizzata comporta inevitabili cambiamenti culturali dei professionisti

4 Regione Lazio, AUSL Frosinone, Cartella infermieristica integrata alla cartella clinica e box per

traumi cranio encefalici ed accidenti cerebrovascolari, http://www.asl.fr.it/sites/default/files p.6 5Mariacristina Corradini, Daniela Frigerio, Roberto Castelli, La cartella clinica elettronica dell’Ospedale

Valduce di Como: analisi comparativa della documentazione infermieristica cartacea e digitalizzata,

2010

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e delle abitudini quotidiane di lavoro; per tale motivo non possibile identificare

,,percorsi modello” ed per questo c e o ni ruppo multiprofessionale, all’interno della

propria realtà, deve intraprendere un percorso adatto al proprio contesto, alle esigenze

specifiche del tipo di utente, alle risorse umane e strutturali che sono presenti.”6

Con la cartella integrata i professionisti vogliono documentare quali sono i

problemi della persona (domanda di diagnosi, di cura, di assistenza), quali sono gli

interventi che hanno deciso, quali e quanti ne hanno realizzato e che risultati hanno

conseguito (risposta terapeutica e assistenziale).

1.5 I requisiti della cartella clinico-assistenziale informatizzata

I documenti e le informazioni riportate in Cartella clinica7 devono rispondere a

criteri di:

rintracciabilità possibilità di risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai

materiali e ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero,

dall'ammissione alla dimissione della persona assistita;

chiarezza: il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da

tutti coloro utilizzano la cartella;

accuratezza: riferita ai dati clinici che si formano e che sono trascritti;

veridicit : tutti i dati devono essere annotati in cartella contestualmente al

loro verificarsi o nell'immediata successione degli stessi;

pertinenza: registrare informazioni correlate alle esigenze di assistenza;

6 Simona Del Vecchio, La cartella clinica e la cartella infermieristica, Edizioni Medico-Scientifiche,

2006 7 Regione Lombardia, Manuale della Cartella clinica, 2001

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completezza: completamente redatta in ogni sua parte.

1.6 Le funzioni della cartella clinico-assistenziale informatizzata

Le funzioni principali della cartella clinico-assistenziale riprendendo gli standard

della Joint Commission International 8 :

Costituire l’evidenza documentale dell’appropriatezza delle cure ero ate

rispetto agli standard.

Supportare la pianificazione e la valutazione delle cure (predisposizione

del piano diagnostico-terapeutico-assistenziale).

Essere lo strumento di comunicazione volto a facilitare l’inte razione

operativa tra i professionisti sanitari coinvolti in uno specifico piano

dia nostico-terapeutico-assistenziale al fine di arantire continuità assistenziale.

Costituire una fonte dati per studi scientifici e ricerche clinic e, attività di

formazione e a iornamento de li operatori sanitari, valutazione delle attività

assistenziali ed esi enze amministrativo-le ali nonc rispondere a esi enze di

cost-accounting.

Supportare la protezione legale degli interessi del paziente, dei medici e

dell’azienda sanitaria deve cio consentire di tracciare tutte le attività svolte per

permettere di risalire rintracciabilità ai responsabili, alla cronolo ia e alle

modalità di esecuzione.

8 Associazione Italiana Sistemi Informativi in Sanità, Cartella Clinica Elettronica Ospedaliera –

Indicazioni per un progetto sostenibile, 2012

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CAPITOLO 2. L’equipe e la valutazione multidimensionale

2.1 Il ruolo dell’infermiere e dell’OSS nell’equipe multiprofessionale

Con il D 42/1999 stato abolito il mansionario: l’infermiere non pi un

semplice esecutore a li ordini del medico, ma il prota onista autonomo

dell’assistenza, dell’aiuto competente alla persona. L’infermiere responsabile

dell’assistenza enerale infermieristica, pertanto, cos come il paziente non pi

oggetto passivo delle cure, e li so etto attivo all’interno dell’ quipe c e approva e

condivide il piano terapeutico-assistenziale.

Il Profilo dell’Infermiere DPR 739/1994 definisce in modo netto due aspetti

principali dell’a ire professionale le attività autonome e le attività collaborative.

Per le attivit a tono e l’infermiere

identifica i biso ni di assistenza infermieristica della persona e della collettività ;

pianifica, estisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico.

Per le attivit colla orative l'infermiere :

partecipa all’identificazione dei biso ni di salute della persona e della

collettività;

garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche.

Nell’assistenza alla persona anziana l’infermiere

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a) partecipa alla valutazione multidimensionale della persona ed individua

i bisogni di assistenza infermieristica;

b) elabora il piano assistenziale infermieristico;

c partecipa all’elaborazione del PAI in integrazione con le altre figure

professionali;

d) assicura, per gli aspetti di competenza, la realizzazione e la verifica del

PAI;

e pianifica li interventi per l’assistenza di base alla persona

f) assicura la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche

terapeutiche;

arantisce li interventi di assistenza infermieristica quali ad esempio

cura e prevenzione delle lesioni da decubito, dell’inte rità cutanea e fisica

dell’anziano, cura e estione delle stomie e de li accessi venosi, monitoraggio e

controllo dei parametri vitali, verifica e mantenimento dei modelli funzionali

quali eliminazione, alimentazione).

Rientrano tra le prestazioni di assistenza infermieristica le attività di

pianificazione e di controllo sulle mansioni sociosanitarie svolte da li operatori dedicati

all’assistenza di base in relazione alle rispettive competenze, nonc la funzione di

governo assistenziale .9

9 D.P.R.11 dicembre 2008, n.333, Regolamento di definizione dei requisiti minimi strutturali, tecnologici

ed organizzativi delle strutture residenziali per anziani

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Per le competenze dell’OSS necessario fare riferimento al provvedimento

“Conferenza Stato-Regioni” del 22 febbraio 2001, alle ati A e B, e alle norme e

regolamentazioni che le singole Regioni hanno apportato, facendo a esso riferimento.

Tale documento all’art.1, punto2, recita: ,,L ’OSS svol e attività indirizzate a:

a) soddisfare i bisogni primari della persona, nell’ambito delle proprie aree di

competenza, in un contesto sia sociale che sanitario;

b) favorire il benessere e l’autonomia dell’utente”.

All’art. 4, punto 1, afferma ,,L ’OSS svol e la sua attività in collaborazione con

gli altri operatori professionali preposti all’assistenza sanitaria e a quella sociale,

secondo il criterio del lavoro multidisciplinare” ; inoltre, nell’alle ato A, si le e c e

,,utilizza strumenti informativi di uso comune per la registrazione di quanto rilevato

durante il servizio”.

Il DM 739 del 1994 , Profilo professionale dell’infermiere, all’art. 1, punto 3,

lettera f, recita: ,,Per l’espletamento delle funzioni si avvale, ove necessario, dell’opera

del personale di supporto”.

L’OSS pu offrire una notevole collaborazione nelle attività di assistenza diretta

poste in essere dall’infermiere nell’ambito delle proprie competenze. Lo sviluppo della

scienza infermieristica e il riconoscimento dell’esistenza di biso ni di assistenza in

numero e complessità sempre pi in aumento comportano la necessità di modelli

or anizzativi c e prevedano l’inserimento di altre fi ure di supporto e del processo di

affidamento di attività al fine di mantenere un’assistenza efficace ed efficiente.

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L’affidamento deve essere inteso come il trasferimento dello svol imento di

un’attività ad altri, mantenendo per la responsabilità sul risultato finale del processo

assistenziale. L’affidare di fatto un processo assai complesso, che richiede

all’infermiere una serie di valutazioni senza le quali causerebbe solo confusione di ruoli.

2.2 La valutazione multidimensionale dell’anziano

La valutazione multidimensionale dell'anziano nelle Strutture Residenziali della

regione Friuli Venezia Giulia viene eseguita da un team interdisciplinare, composto da

più figure professionali, utilizzando la scheda di valutazione multidimensionale

Val.Graf. FVG , versione residenziale 2012. Dall’equipe fanno parte le se uenti fi ure

professionali: medico, infermiere, OSS, fisioterapista, assistente sociale,

educatore,psicologo.

La Val.Graf. FVG è una valutazione nella quale i numerosi problemi della

persona vengono riconosciuti e descritti e nella quale vengono inquadrate le risorse

assistenziali e le potenzialità residue, definito il bisogno di servizi e messo a punto un

piano coordinato di cura specifico ed orientato per problemi.

La valutazione multidimensionale è finalizzata ad esplorare :

1. il livello funzionale (ovvero le capacità residue di compiere uno o più atti

quotidiani come lavarsi, vestirsi, salire le scale),

2. il livello psicolo ico tono dell’umore, capacità mentali),

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3. il livello biologico e clinico (stato di salute, segni e sintomi di malattia, livelli di

autonomia correlati a condizioni patologiche in atto),

4. il livello sociale (condizioni relazionali, di convivenza, situazione abitativa),

5. il livello economico (situazione economica).

La valutazione degli ospiti viene effettuata, in versione informatizzata,

all’in resso in struttura tra il quindicesimo e il trentesimo iorno dall’acco limento e

ogni qual volta si verifichi un evento particolare, ovvero un cambiamento significativo e

duraturo della condizione dell’anziano, comunque ogni 6 mesi ed alla dimissione.

L’utilizzo dello strumento di valutazione al. raf. permette di associare a

ciascuna persona valutata il profilo di biso no c e rappresenta al me lio le sue

specific e necessità assistenziali.

Le persone residenti nelle strutture residenziali in Friuli Venezia Giulia sono

suddivise, sulla base dei loro bisogni, in sei profili : profilo A star, profilo A, profilo B,

profilo C, profilo D, profilo E.

I profili di bisogno sono correlati all’omo eneo assorbimento di risorse sanitarie

ed assistenziali classificato secondo il sistema Resource Utilization Groups III (RUG

III) i cui gruppi sono generati dalla versione informatizzata (software e-GENeSys) dello

strumento di valutazione multidimensionale Val.Graf. FVG.

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CAPITOLO 3. L’implementazione della cartella clinico-assistenziale

informatizzata nella Residenza per Anziani ,,Arcobaleno” Cordenons

Il progetto di implementazione della cartella clinico - assistenziale informatizzata

nella Residenza per Anziani ,,Arcobaleno” Cordenons a avuto inizio nell’anno 2013.

Il primo passo nell'implementazione del nuovo sistema informatizzato è stato fatto

dal gruppo infermieristico , costituito da 10 infermieri; è stata sostituita la gran parte

della documentazione infermieristica cartacea con lo strumento informatizzato. Nella

prima fase si è rinunciato alle consegne infermieristiche cartacee, poi alle schede

glicemia, monitoraggio diuresi, sostituzione cateteri vescicali, idratazione, monitoraggio

alvo.

All’inizio dell’anno 2014 è stata trasferita sul modello informatizzato tutta la

documentazione infermieristica: le schede di valutazione (Norton, Conley, Scheda

Unica, MNA), le schede di monitoraggio dei parametri vitali, le schede di invio in

Pronto Soccorso, le schede rilevazione peso corporeo, le schede medicazioni e il Piano

di Assistenza Individualizzato (PAI).

Il secondo passo è stato fatto dai 6 medici di medicina generale presenti in

struttura, trasferendo poco alla volta il loro lavoro sulla cartella informatizzata e

rinunciando gradualmente alla cartella cartacea. Oggi il giro visita viene eseguito con il

carrello informatizzato, le informazioni vengono visualizzate al momento della visita

sui vari nuclei e il medico aggiorna le terapie e il diario medico direttamente nella

cartella informatizzata, tutte le informazioni aggiornate arrivando poi agli infermieri in

tempo reale.

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Tutti i referti sanitari quali lettere di dimissione ospedaliera, referti di esami di

laboratorio, di radiologia, tracciati ecg, visite specialistiche vengono scannerizzati è

allegati alla sezione medica del sistema informatizzato .

Dal 1 marzo 2014 il sistema è stato integrato con la documentazione specifica

degli operatori socio sanitari (OSS), fisioterapisti, operatori centralino/portineria,

servizio ristorazione ed è in corso l'implementazione dei nuovi profili : psicologo,

assistente sociale, educatore, operatori servizio manutenzione, operatori centro diurno.

Di recente il sistema è stato integrato con 3 carrelli terapia informatizzati .

3.1 La struttura del sistema informatico aziendale

A) Hardware

Dal punto di vista del hardware il sistema contiene:

20 computer desktop,

5 stampanti multifunzione,

3 carrelli terapia informatizzati, previsti di mobile device (tablet Android 10”),

1 carrello per giro visita informatizzato, previsto di computer portatile dedicato

ai medici di medicina generale,

2 PDA, palmari utilizzati per la prenotazione elettronica dei pasti.

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Tabella 1 - La distribuzione dei computer desktop nella Residenza per Anziani

B) Software

Dal punto di vista software viene utilizzato il sistema regionale S.I.R.A. (Sistema

Informatico per Residenze Assistite) , sistema cloud innovativo, gratuito, messo a

disposizione dalla Regione Friuli Venezia Giulia ed utilizzato da tutte le figure

professionali della Residenza per Anziani.

L’intera equipe riuscita a portare notevoli miglioramenti al programma

informatico, inserendo nuove funzioni specifiche all'attività di assistenza. Si può

affermare che è un prodotto che nasce direttamente dalle esigenze di chi lavora nelle

residenze per anziani e lo deve utilizzare quotidianamente: operatori sociosanitari,

infermieri, medici, fisioterapisti, assistente sociale, educatori, psicologo, operatori

cucina, operatori manutenzione, portineria/ufficio cortesia, uffici amministrativi.

Il sistema rende possibile la pianificazione, la gestione e la registrazione di tutte

le attività degli ospiti: igiene, pasti, somministrazione dei farmaci, visite mediche, esami

di laboratorio, trasporti sanitari, attività fisioterapiche. Permette di avere una visione

completa per quanto riguarda l'andamento generale dell'intera struttura .

Fisioterapista OSS Nucleo

Azzurro

Ambulatorio Infermieristico

2°Piano OSS Nucleo

Giallo Psicologo

Assistente Sociale

OSS Nucleo Verde

Ambulatorio Infermieristico

1°Piano OSS Nucleo

Rosa Educatore

Uffici Amministrativi

Ambulatorio Medico

Ambulatorio Infermieristico

Piano Terra OSS Nucleo Arancione Ristorazione

Deposito Farmaceutico

Coordinatore OSS

Coordinatore Infermieristico

Ufficio Cortesia Manutenzione

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S.I.R.A. si interfaccia con altri software utilizzati nella Residenza per Anziani :

-il software dedicato all'attività infermieristica – CliniCart, utilizzato dal personale

infermieristico sui carrelli informatizzati della terapia,

-il sistema regionale e-Genesys, utilizzato nella regione Friuli Venezia Giulia

principalmente per l'inserimento e la visualizzazione delle schede di valutazione

multidimensionale Val.Graf. FVG,

-il software per la prenotazione pasti, utilizzato nel servizio di ristorazione,

- il software gestione contabilità, presente già in struttura .

C) Rete

E’ stata realizzata una rete wireless completa, con l’installazione di centraline di

trasmissione wi-fi in ogni nucleo della struttura per consentire l’accesso al sistema in

qualunque momento ai carrelli informatizzati (carrelli terapia per gli infermieri, carrello

giro visita per i medici). La struttura è prevista anche di una rete cablata ethernet, utile

per il collegamento dei computer desktop su tutti i piani della struttura .

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3.2 La struttura della cartella clinico-assistenziale informatizzata

Si può accedere alla cartella clinico-assistenziale informatizzata da qualsiasi

device (computer desktop, portatile, tablet, smartphone ) collegato ad Internet,

inserendo le proprie credenziali sul sito https://extranet.regione.fvg.it/sira.

Le credenziali vengono forniti previa richiesta dall'Azienda Sanitaria e la

password viene rinnovata ogni 3 mesi. L'operatore può usufruire esclusivamente dei dati

per i quali è stato autorizzato in relazione al profilo professionale (amministratore,

medico, infermiere, OSS, ecc).

Screenshot 2 - Sistema Regionale S.I.R.A. , pagina iniziale

Screenshot 1 - Sistema Regionale S.I.R.A., schermata di accesso

Pagina 23 di 47

3.2.1 Area ,,Residenze per Anziani”

Il software è suddiviso in più aree. Entrando nella prima area ,,Residenze per

anziani” l'operatore si troverà la pagina sotto riportata.

1. Nella sezione ,,Nuclei” è presentata la planimetria del nucleo, con riferimento

al numero della stanza, numero posto letto e nome dell'ospite .Viene visualizzato

un elenco degli ospiti presenti nel nucleo al momento della ricerca.

Il programma riporta la planimetria di ogni nucleo e la situazione dei posti letto.

Screenshot 5 - Sistema Regionale S.I.R.A., planimetria nucleo

Screenshot 3 - Sistema Regionale S.I.R.A. , area Residenze per anziani

Screenshot 4 - Sistema Regionale S.I.R.A. , sezione Nuclei

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2.Nella sezione ,,Presenti” viene presentato l'elenco degli ospiti presenti nella

struttura (cognome, nome, sesso, data di nascita, data dell'ingresso in struttura) con la

possibilità di accedere al menu personale dell'ospite.

3. Nella sezione ,,Presenti con selezioni” è possibile selezionare degli elenchi

secondo dei criteri di selezione preimpostati: ospiti sospesi, dimessi, uomini, donne,

residenti con età < 65 anni, residenti con età >65 anni, autosufficienti, non

autosufficienti, comune di residenza, medico curante, informazioni utili poi

nell’ese uire dei vari report.

Screenshot 6 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Presenti

Screenshot 7 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Presenti con selezioni

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4.Nella sezione ,,Movimenti” è possibile visualizzare l'elenco degli ingressi, delle

dimissioni e delle sospensioni in un periodo determinato .

5.La sezione ,,Lista di attesa” importa dal sistema regionale centrale l'elenco

delle persone in attesa di un posto nelle strutture per anziani della zona. L'elenco è

completo di cognome, nome, data di nascita, residenza, il profilo di bisogno e la data di

scadenza della domanda.

6.Nella sezione ,,Amministrazione” vengono individuati le seguente voci:

situazione posti letto: disponibilità posti letto per nucleo,

situazione posti tavola: viene visualizzato il posto tavolo occupato di ogni

singolo residente, per sale da pranzo,

rendiconto medici: elenco aggiornato degli ospiti per ogni medico di medicina

generale presente in struttura ,

dieta / pasti: per ogni ospite viene definito il tipo di dieta (libera, iposodica,

ipercalorica, semiliquida, astringente, per diabetici, per colecistopatici, per

diverticolosi colica, per dializzati, per disfagici) con la specificazione di

eventuali intolleranze alimentari e di alimenti non graditi. Vengono individuati

anche i prodotti e le quantità da somministrare per

ogni ospite ai due pasti intermedi (ore 10°° e ore

16°°). La prenotazione dei pasti viene eseguita

dall'operatore del servizio ristorazione attraverso

un PDA, computer palmare che invia i dati al

terminale del servizio ristorazione. Foto 1 – PDA ristorazione

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3.2.2 Area ,,Utente” L'area ,,Utente” è divisa in più sezioni:

1. La sezione ,,Anagrafica”, sezione in cui vengono riportati cognome, nome, sesso,

comune di nascita, data di nascita, codice fiscale, codice regionale assistito, azienda

sanitaria di appartenenza, medico curante, stato civile, cittadinanza, grado di istruzione,

professione, lingua parlata, esenzioni ticket e i riferimenti per quanto riguarda il

rappresentante, i parenti o l'amministratore di sostegno. La sezione contiene anche una

fotografia recente dell'ospite.

2.La sezione ,,Prescrizioni” è suddivisa in:

Servizi alla persona ,attività infermieristica

Terapia

Terapia condizionata

Medicazioni

Ausili di sicurezza

Presidi per incontinenza

Screenshot 8 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Anagrafica

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Diagnosi ICD9-CM

Storico schede prescrizioni

Documenti allegati

Servizi alla persona, attività infermieristica - rappresenta la sezione dove

l'infermiere oppure il coordinatore infermieristico pianifica delle attività

specifiche:

-rilevazione della frequenza respiratoria,

-rilevazione della frequenza cardiaca,

-rilevazione della pressione arteriosa,

-rilevazione della temperatura corporea,

-rilevazione del dolore,

-rilevazione dei disturbi comportamentali (tipologia e frequenza),

-rilevazione della saturazione di ossigeno SpO2,

-rilevazione del peso corporeo,

-rilevazione di problemi nella capacità di masticazione / deglutizione,

-rilevazione accurata dell’introito alimentare ed idrico,

-posizionamento o sostituzione di catetere vescicale,

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-controllo accurato della diuresi (frequenza, quantità, caratteristiche);

-monitoraggio dell'alvo: rilevazione alvo, somministrazione purghe, esecuzioni

clisteri;

-controllo delle stomie per nutrizione artificiale (gastrostomia percutanea

endoscopica - PEG, duodenostomia) o evacuazione (colostomia, ileostomia);

-esecuzione di medicazioni lesioni da decubito;

-esecuzione di medicazioni lesioni cutanee;

-aspirazione di escreato dalle vie aeree;

-esecuzione di elettrocardiogramma;

-misurazione della glicemia;

-controllo delle stomie dell’apparato urinario nefrostomia, urostomia,

cistostomia);

-rilevazione con scale validate di rischi per la persona quali ad esempio i rischi di

lesioni da decubito, di cadute, di malnutrizione;

-esecuzione di prelievi ematochimici e di campioni di liquidi biologici (escreato,

urine, feci);

-controllo del corretto funzionamento di dispositivi terapeutici quali cateteri,

drenaggi, pompe da infusione;

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-sostituzione presidi ossigenoterapia (mascherine ossigenoterapia, occhialini, ecc);

-controllo protesi dentarie;

-movimentazione;

-deambulazione assistita;

-esecuzione bagno / doccia;

-pulizia ausili.

Terapia

La prescrizione della terapia deve soddisfare i seguenti requisiti 10

:

-chiarezza grafica

-chiarezza di contenuto

-completezza

-tracciabilità.

10

Luca Benci, La prescrizione e la somministrazione dei farmaci-responsabilità giuridica e deontologica,

McGraw-Hill, 2007

Screenshot 9 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Servizi alla persona

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Nella cartella informatizzata è possibile impostare, per ogni singolo farmaco, le

seguenti caratteristiche:

Farmaco: nome, principio attivo, descrizione sintetica, codice AIC, codice ATC,

classe di rimborsabilità;

Via di somministrazione: orale, sublinguale, rettale, endovenosa, intramuscolare,

sottocutanea, intradermica, inalatoria, cutanea, corneale, vaginale, nasale,

enterale (per via PEG/SNG);

Forma farmaceutica;

Numero di unità di somministrazione per o ni atto di somministrazione;

Numero delle somministrazioni al giorno o per intervallo di giorni;

Durata (data inizio e data fine / rivalutazione) della terapia;

Campo note per il prescrittore ( es. modalità di assunzione,terapia tritata).

Il sistema mostra tutte le terapie impostate, attive o sospese, lo storico delle modifiche

di ciascuna di esse e fornisce degli alert per:

doppie prescrizioni per il medesimo paziente,

Screenshot 10 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Prescrizione terapia

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allergie,

dosaggi impropri,

via di somministrazione improprie per farmaco prescritto.

Il medico ha la possibilità di prescrivere farmaci utilizzando un data base

aggiornato e di distinguere la prescrizione rivolta all'infermiere ( es. Paracetamolo*500

milligrammi, compresse effervescenti) dalla prescrizione utile alla farmacia ( es.

Paracetamolo Tev*30 cpr. 500 mg.) .

La prescrizione rivolta all'infermiere è completa, chiara e non contiene

abbreviazioni, eliminando il rischio di errore nella fase di prescrizione. In più, il medico

ha la possibilità di scegliere con priorità un farmaco presente in struttura in quel periodo

(es. la prescrizione di Quetiapina 25 milligrammi, presente al momento nel deposito

farmaceutico aziendale verrà scelta con priorità rispetto ad un altro prodotto, tipo

Seroquel 25 milligrammi, compresse).

Il sistema consente il dialogo tra il software di prescrizione ed il software di

gestione complessiva del magazzino di reparto per la gestione delle scorte.

I principali benefici della prescrizione informatizzata11

sono:

-obbliga il prescrittore ad effettuare una prescrizione completa in tutti i suoi

elementi,

-elimina gli errori dovuti ad illeggibilità della prescrizione,

11

R.Cinotti, P.Di Denia, E.Sapigni, D.Campagnoli, Tecnologie infor atizzate per la sic rezza nell’ so

dei farmaci, A.S.R.Regione Emilia Romagna, Bologna, 2006

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-elimina gli errori dovuti ad abbreviazioni e sigle,

-fornisce automaticamente la data di termine o di rivalutazione della terapia,

-elimina gli errori di trascrizione e fornisce garanzie sulla tracciabilità della

prescrizione,

-riduce i costi associati al tempo di lavoro del personale per la richiesta di

chiarimenti su prescrizioni non chiare.

Terapia condizionata Si tratta di somministrazioni di farmaci condizionate

alla presenza di eventuali segni (es. temperatura corporea, pressione arteriosa),

sintomi (es. dolore) o indicatori biologici (es. glicemia) rilevati dal personale

infermieristico.

Per ogni singola prescrizione il medico riporta, oltre al farmaco il valore di riferimento

oltre al quale indicata la somministrazione, il limite posolo ico e l’intervallo di tempo

che deve intercorrere tra una somministrazione e l’altra (es.Paracetamolo 500

milligrammi, compresse, se dolori articolari, NRS>4, per un massimo di 3 volte nelle 24

ore).

Screenshot 11 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Terapia condizionata

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Medicazioni Nella sezione vengono descritte le lesioni esistenti (skin tears ,

lesioni da decubito) e definite le prescrizioni per le medicazioni da eseguire.

Possono essere allegate le foto delle lesioni in diversi momenti di guarigione.

Diagnosi ICD9-CM Vengono importate dal sistema regionale e-Genesys le

diagnosi mediche ICD9-CM inserite nell'ultima scheda di valutazione

multidimensionale Val.Graf.FVG.

Documenti allegati I vari referti sanitari quali lettere di dimissione,visite

specialistiche, esami di laboratorio, piani terapeutici vengono scannerizzati ed

inseriti nella cartella informatizzata.

Screenshot 12 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Medicazioni

Screenshot 13 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Diagnosi

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3.Agenda del giorno Rappresenta la sezione dove possono essere visualizzate le

attività già pianificate e registrare la loro esecuzione oppure si possono registrare attività

eseguite, anche se non pianificate (es. registrare il valore della glicemia in caso di una

crisi ipoglicemica).

4.Fisioterapia In questa sezione si possono visualizzare l'agenda delle sedute

FKT dell'utente e gli ausili in dotazione (bastone, tripode, stampelle, sedia a rotelle,

deambulatore, materasso antidecubito, ecc) con il numero di inventario, validità,

proprietario, tipo di contratto.

5.Diario multiprofessionale - suddiviso in diario medico, diario infermieristico,

diario assistenziale (OSS) e diario fisioterapico.

Le informazioni registrate sul diario di una figura professionale possono rimanere

sullo stesso diario se le informazioni si vogliono condividere soltanto con i colleghi

Screenshot 14 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Documenti allegati

Screenshot 15 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Diario professionale

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della stessa figura professionale oppure si possono condividere sui diari di altre figure

professionali, se considerato di importanza multiprofessionale.

6.Schede di valutazione

Le schede di valutazione rappresentano degli strumenti molto efficaci,

riconosciuti e condivisi per pianificare l'assistenza infermieristica, utili per

l'identificazione di diagnosi infermieristiche.

Le schede utilizzate nel sistema informatizzato sono le seguenti:

-Scheda BINA (Breve Indice Non Autosufficienza) - è una scheda di valutazione

multidimensionale quale contiene i seguenti parametri: mobilità, controllo sfinterico,

umore e cognitività, linguaggio, udito e vista, attività della vita quotidiana, occupazioni,

necessità di prestazioni mediche ed infermieristiche, stato della rete familiare e sociale.

-Scheda Conley - utilizzata per la valutazione del rischio di caduta del anziano,

composta da 6 fattori che classificano il rischio di cadere ed individuano un valore

soglia di 2 punti su 10 per indicare la presenza di rischio.

Screenshot 16 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Schede di valutazione

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-Scheda Norton modificata (sec.Nancy A. Stotts) rappresenta una scala di

valutazione del rischio per lesioni da decubito con cui vengono analizzati 5 parametri:

condizioni fisiche, stato mentale, deambulazione , mobilizzazione ed incontinenza.

-Mini Nutritional Assessment (MNA) è un sistema di screening e di valutazione

nutrizionale in grado di identificare soggetti anziani a rischio nutrizionale o

probabilmente malnutriti.

-Scheda Noppain permette la valutazione del dolore nel anziano affetto da

demenza.

-Scheda Incident Reporting RSA - utilizzata per la segnalazione di eventi dannosi

o potenzialmente dannosi per l'anziano (cadute,lesioni,errori di terapia ).

-Scheda Unica - viene compilata nel giorno dell'accettazione dell'anziano in

Residenza . Raccoglie tutte le informazioni utili è tutte le indicazioni di gestione dei

problemi strutturati per ADL, sostituendo in parte il PAI, che verrà predisposto dopo il

periodo di valutazione .

-Scheda Tinetti è utilizzata per la valutazione dell'equilibrio e dell'andatura in

soggetti anziani cognitivamente integri o affetti da demenza lieve o moderata.

-Mini Mental State Examination (MMSE) - utilizzato nella pratica clinica della

valutazione delle funzioni cognitive dei soggetti anziani. Test di facile e rapida

somministrazione, attendibile nel determinare il grado del deficit cognitivo e nel

monitorarne la progressione in condizioni di demenza.

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-Scheda Val.Graf. FVG – scheda di valutazione multidimensionale, viene

importata dal sistema regionale e-Genesys.

7.Movimenti In questa sezione è possibile visualizzare la data della presa in

carico, i periodi di presenza nella Struttura Residenziale, i periodi di assenza dovuta ai

eventuali ricoveri ospedalieri e la data della dimissione.

Può essere visualizzata anche la situazione dei posti letto occupati dal residente

durante la sua presenza in Struttura Residenziale.

8.Piano di Assistenza Individualizzato

Ogni ospite possiede un programma di assistenza individualizzato (PAI) definito

dopo la valutazione congiunta dei bisogni e della situazione globale.

Il PAI viene compilato entro 30 giorni dall'ingresso in Struttura Residenziale.

Screenshot 17 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Movimenti

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Vengono identificati i problemi / le risorse, definiti gli obiettivi ed i risultati attesi,

definite le azioni / interventi, attribuite le responsabilità delle azioni e degli obiettivi.Il

PAI viene redatto con il coinvolgimento della persona e della sua famiglia.

3.2.3 Area ,,Attività infermieristica ed assistenziale” - si divide in attività

infermieristiche e attività specifiche all'operatore socio sanitario. Le attività pianificate

possono essere visualizzate per un solo giorno oppure per un periodo di tempo

(settimana,mese). Per quanto riguarda le attività del giorno, vengono visualizzate tutte

le attività pianificate ai vari orari della giornata.

Vengono visualizzate le attività infermieristiche specifiche pianificate, tipo medicazioni,

somministrazione terapia, monitoraggio del dolore, oppure le attività specifiche

all'operatore sociosanitario, tipo bagno e docce, deambulazione assistita, rilevazione

peso corporeo.

Per quanto riguarda invece il monitoraggio dell'alvo viene utilizzato una scheda comune

in cui l'OSS registra l'esito dell'alvo e l'infermiere registra l'eventuale somministrazione

di purganti prescritti dal medico curante oppure l'eventuale esecuzione di clisteri.

Screenshot 18 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Attività infermieristica

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Il sistema informatizzato risulta molto utile anche nella gestione degli ospiti in

terapia anticoagulante orale (solitamente Coumadin o Sintrom). Viene segnalato il

giorno dedicato per l'esecuzione dei prelievi per il monitoraggio dei valori di INR. Una

volta ricevuta la risposta il medico aggiorna la terapia anticoagulante orale e pianifica la

data del prossimo prelievo sulla cartella informatizzata. Il nuovo dosaggio prescritto

viene trasmesso in tempo reale alla scheda terapia del programma CliniCart sul carrello

informatizzato della terapia .

3.2.4 Area ,, Coordinamento “ rappresenta la sezione dedicata alla figura

professionale che si occupa del management sanitario della struttura per anziani. Il

coordinatore sanitario riesce a visualizzare in tempo reale:

Screenshot 20 - Sistema Regionale S.I.R.A., Monitoraggio TAO

Screenshot 19 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Monitoraggio alvo

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i consumi di tutti i farmaci e materiali sanitari per un periodo da lui scelto

(giorno,settimana,mese) per ogni nucleo o per intera struttura ;

il data base dei farmaci in uso nella struttura in un periodo;

le diete / i pasti in ordinazione per tutti gli ospiti ;

l'elenco degli ausili in uso;

l'elenco delle prescrizioni di ausili per incontinenza (pannoloni, traverse

monouso);

la disponibilità dei posti letto per nucleo o per intera struttura ;

tutte le schede di valutazione somministrate ;

tutte le schede incident reporting compilate ;

tutte le attività pianificate, ma non eseguite.

Screenshot 21 - Sistema Regionale S.I.R.A., sezione Coordinamento , Consumo farmaci

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3.3 Il carrello informatizzato per la somministrazione della terapia

Il nuovo sistema informatizzato dedica una parte importante alla prescrizione, ma

anche alla somministrazione della terapia.

Il profilo professionale specifica al terzo comma dell’articolo 1 c e ,,l’infermiere

garantisce la corretta applicazione delle prescrizione diagnostico-terapeutic e”.

La responsabilità professionale dell’infermiere in relazione alla somministrazione

della terapia farmacologica, non è riconducibile al solo atto specifico, ma a tutto quel

complesso di azioni che, nel loro insieme, consentono di raggiungere una gestione della

terapia tale da fornire garanzie di sicurezza e di efficacia per il paziente. Affinchè

l’infermiere possa le ittimamente somministrare la terapia ric iesta la presenza della

prescrizione medica.

La corretta procedura per la somministrazione dei farmaci è sintetizzata a livello

internazionale, ià da molti anni, nella formula delle “7G”

1. Giusto paziente: verificare nome e cognome riportati sulla scheda terapia e

chiedere conferma delle generalità del paziente, oppure consultando la documentazione

sanitaria (scheda terapia prevista anche della foto recente del paziente) o, ove presente,

controllando il bracciale identificativo.

2. Giusto farmaco: il farmaco deve essere riconosciuto leggendo il principio

attivo/nome commerciale, verificando la data di scadenza, l'integrità della confezione,

l'aspetto del farmaco e se sono state rispettate le modalità di conservazione.

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3. Giusto orario: assicurarsi che l'orario di somministrazione corrisponda a quello

indicato dal proscrittore.

4. Giusta dose: verificare la correttezza del dosaggio in caso di diluizioni,

ricostituzioni, frazionamenti.

5. Giusta via di somministrazione: assicurarsi che la via di somministrazione è

quella indicata dal medico prescrittore.

6. Giusta registrazione: registrare l'avvenuta somministrazione sulla scheda

terapia oppure registrare la non somministrazione della terapia specificando il motivo

della non somministrazione.

7.Giusto controllo: eseguire sempre gli eventuali controlli (per es. controllo della

pressione arteriosa nel caso di somministrazione di un antipertensivo) per verificare

l'effetto del farmaco sul paziente (azione desiderata, effetti collaterali).

Nella maggior parte delle strutture per anziani della regione Friuli Venezia Giulia

si nota la mancanza di un foglio unico di terapia , in quale l'infermiere registra la

somministrazione della terapia. Si da per scontato che la terapia prescritta dal medico

sulla scheda terapia è stata anche somministrata, se non viene registrata sulla consegna

infermieristica l'eventuale non somministrazione. La cartella informatizzata invece

permette all'infermiere di registrare la somministrazione della terapia. Permette anche la

registrazione della terapia non somministrata, con la compilazione della motivazione

della non somministrazione del farmaco. Il sistema garantisce la tracciabilità della

prescrizione e della somministrazione del farmaco.

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Il carrello informatizzato della terapia contiene come device un tablet Android da

10 pollici, collegato alla rete wireless, dotato da un accumulatore - batteria aggiuntivo.

Il carrello è previsto di un software specifico per le attività infermieristiche,

software che comunica in tempo reale con il sistema cloud regionale.

Il programma consente la registrazione delle terapie somministrate, la

registrazione delle rilevazioni vari (glicemie, temperatura corporea, pressione

arteriosa) come anche la compilazione del diario infermieristico in tempo reale.

Foto 2 Carrello informatizzato terapia

Screenshot 22 - CliniCart, software carrello terapia

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Il software previsto sul carrello informatizzato consente la registrazione delle attività

non eseguite, con la compilazione dell’apposito campo note .

CONCLUSIONI

La Cartella Clinico - Assistenziale Informatizzata non è un semplice prodotto

software, ma è attualmente lo strumento necessario per generare valore aggiunto nel

servizio reso agli assistiti, con implicazioni strategiche e organizzative a livello

aziendale.

Screenshot 23 - CliniCart, registrazione rilevazione

Screenshot 24 - CliniCart, registrazione attività non eseguita

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La cartella clinico - assistenziale informatizzata presenta importanti ,, punti di

forza”

facilità l'interazione multi professionale;

migliora la comunicazione e lo scambio diretto di informazioni tra i vari

componenti del personale della struttura;

riporta in successione cronologica tutti gli atti ed interventi sanitari;

riduce gli errori;

valorizza il lavoro d'equipe;

elimina tutti i documenti cartacei;

ottimizza i processi di verifica e controllo;

costituisce una fonte di dati per la ricerca e la formazione;

garantisce un miglioramento della qualità dell'assistenza attraverso una

maggiore attenzione alla persona considerata in tutti i suoi aspetti di vita.

Anc e se l’implementazione di un sistema di gestione completamente

informatizzato ha dei costi importanti per l'acquisizione della componente hardware

(computer, stampanti multifunzione, palmari PDA, carrelli informatizzati), per

l’installazione di una rete wireless, ma anc e per l’a iornamento dei propri operatori,

le amministrazioni delle Residenze per Anziani non devono vedere questo processo

come un costo, ma come un reale investimento per il futuro, per migliorare la qualità

dei servizi erogati.

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BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA

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2012

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