Terapia inalatoria in età pediatrica

Dott. Paolo Francesco Perri

Aerosolterapia

Il razionale di impiego e gestione dell’aerosol

• generare aerosol medicali (sospensioni di farmaco liquido o solido in un gas propellente),

• veicolare farmaci nei siti bersaglio dell’apparato respiratorio

Terapia inalatoria

• La terapia inalatoria, portando direttamente il farmaco a livello dell’organo bersaglio, non solo ne accelera la risposta, ma permette di ridurne le dosi e quindi gli effetti collaterali con conseguente possibilità di aumentarne la posologia e quindi l’efficacia.

• Elevata concentrazione locale del farmaco vs ridotta concentrazione sistemica

TERAPIA INALATORIA

La via inalatoria rappresentala via di elezione per la

somministrazione della terapia farmacologica in un largo numero di affezioni

del tratto respiratorio

Vantaggi: •Deposizione specifica su organi bersaglio

•Posologie più basse di farmaco• Inferiori effetti indesiderati vs terapia sistemica

• Maggiore rapidità d’azione• Minori costi vs ospedalizzazione

Svantaggi:Scarsa compliance

TERAPIA INALATORIA

IL Nebulizzatore: lo strumento più amato dagli Italiani

E’ il presidio più utilizzato

E’ facile da usare, permette di somministrare alte dosi di farmaco e più farmaci contemporaneamente

E’ però ingombrante, spesso necessita di alimentazione elettrica e ha tempi di erogazione abbastanza lunghi

Preferibili apparecchi pneumatici, ad aria compressa, piuttosto che ad ultrasuoni

Oltre ad essere meno costosi, hanno una maggiore efficacia in tale patologia e permettono l’utilizzo di farmaci in sospensione

APPARECCHIO NEBULIZZATORE

AEROSOLTERAPIAAEROSOLTERAPIA

TERAPIA INALATORIA

Nebulizzatori pneumaticiNebulizzatori pneumatici Nebulizzatori ad ultrasuoniNebulizzatori ad ultrasuoni

Non surriscaldamento del farmaco Surriscaldamento del farmaco per le

vibrazioni prodotte dal cristallo

piezoelettrico: denaturazione

Facilità di pulizia Difficoltà di pulizia e sterilizzazione della testina

Utilizzo di farmaci in soluzione e sospensione

Utilizzo esclusivo farmaci in soluzione

Molto Utile nella nebulizzazione

continua o con ossigeno Asma

acuto grave

Non necessitano di

coordinazione

Silenziosità

Non tutti gli apparecchi sono uguali!

Migliori sono quelli con buona velocità di flusso (6-12 l/min), capacità di erogazione pari a 2 ml/3-5 minuti, buona frazione “respirabile” (PORR > 70-80%: quantità di particelle di aerosol che per il loro piccolo calibro (D.A.M.M. 0,5-5 μ) arrivano realmente a livello delle piccole vie aeree)

• L’aerosolterapia, anche se eseguita nelle migliori condizioni, determina la

deposizione nei polmoni del 10-12% del farmaco utilizzato

(nei b.ni di 2-5 anni la percentuale non supera il 5% e in quelli di 1-2 anni il 3% !!)

• E’ necessario erogare particelle con un DIAM di 1-4 μm (ottimale 2-3)

• La seduta non deve durare più di 5-7 minuti

• Il volume totale del liquido nell’ampolla deve essere almeno 2,5 ml e non più di

4 ml

• E’ INUTILE eseguire l’aerosol mentre il bambino dorme … respirazione a

volume corrente

NEBULIZZATORI: INFORMAZIONI GENERALI … UTILI

TERAPIA INALATORIA

Deposizione dell’aerosol per diverse dimensioni delle particelle

• > 5 µ: faringe, laringe, vie aeree superiori• 2 – 5 µ: deposizione tracheo-bronchiale• 0.5 – 2 µ: deposizione alveolare

TERAPIA INALATORIA

Principali indicazioni alla terapia inalatoria

• CROUP … budesonide, adrenalina• ASMA ACUTO … salbutamolo • ASMA CRONICO … cortisonici, β2 agonisti, anticolinergici• BRONCHIOLITE … adrenalina• FIBROSI CISTICA … tobramicina - colistina - amikacina

Spiegare sempre la tecnica in un bambino che necessita di terapia inalatoria, prima di ricorrere al

nebulizzatore o allo SPACER+MDI (spray predosato)

TERAPIA INALATORIA

AEROSOLTERAPIA per le AEROSOLTERAPIA per le ALTE VIE RESPIRATORIEALTE VIE RESPIRATORIE

Una buona salute delle prime vie aeree (che vanno dal naso al laringe) ha risvolti benefici su tutto l’apparato respiratorio!

Il rinofaringe rappresenta un punto “nevralgico” per tutto il suddetto apparato (collegamento con l’orecchio medio, i seni paranasali, il laringe, le tonsille e le basse vie aeree)E’ la riserva naturale di germi che possono diffondere alle basse vie aeree

Rinosinusiti acute e croniche

La terapia inalatoria può essere utile perché permette un’ottimale distribuzione del farmaco dove serve, con una

maggiore rapidità d’azione e minori effetti collaterali

Lo strumento più innovativo per la cura delle affezioni delle prime vie aeree è sicuramente il Rinowash (D.A.M.M. superiore ai 18 μ)Questo, collegato semplicemente ad un qualsiasi motore pneumatico, garantisce la distruzione dei farmaci esclusivamente dove serve, garantendo anche la medicazione del rinofaringe

E’ capace inoltre di rimuovere meccanicamente le secrezioni mucose (molto importante in pediatria per la scarsa collaborazione del paziente) e di nebulizzare una buona quantità di soluzione farmacologica in poco tempo (1-2 minuti)

Terapia inalatoria

• La via inalatoria non è così semplice e facile come quella per os.

• Un’esecuzione scorretta determina una risposta inferiore all’attesa

• Ne deriva un circolo vizioso: i genitori hanno sempre meno fiducia la eseguono con minor precisione

• ASMA: molti casi di insuccessi terapeutici sono dovuti ad una non corretta esecuzione della terapia inalatoria

Terapia inalatoria

Ruolo del pediatra• Spiegare sempre la tecnica di utilizzo del

mezzo usato ( nebulizzatore, bomboletta pressurizzata)

• Consegnare ai genitori istruzioni scritte

• Verificare il corretto uso

Per eseguire in modo corretto un aerosol occorre: lavarsi bene le mani prima di maneggiare l'apparecchio introdurre nell'ampolla il/i farmaco/i, secondo la quantità prescritta dal medico, eventualmente prelevandoli con una siringa sterile diluire il farmaco nell'ampolla in circa 2-3 ml di soluzione fisiologica, secondo le indicazioni del medico applicare il tubo al compressore e sistemare in bocca il boccaglio (preferibilepreferibile) o far aderire la mascherina sul viso (da utilizzare solosolo nei bambini sotto i 2-3 anni di vita che sono incapaci di usare il boccaglio) tenere in mano l’ampolla per impedire il raffreddamento della soluzione eseguire l'aerosol fino all'esaurimento della soluzione contenuta nell'ampolla

Modalità di esecuzione dell’aerosol Modalità di esecuzione dell’aerosol

è importante che la maschera venga tenuta in posizione verticale e bene aderente al viso per tutta la durata della seduta aerosolica: è sufficiente allontanare anche di un solo cm la mascherina dal volto perché più della metà dell'aerosol non venga inalata dal bambino, disperdendosi nell'ambiente per tale motivo la maschera andrebbe fissata al viso con un doppio elastico, assicurando in tal modo lo stretto contatto con il viso anche se il piccolo piange e si agita.

nel bambino più grandicello bisogna controllare, quando la nebulizzazione viene eseguita con il boccaglio anziché con la maschera, che il piccolo non escluda le vie aeree all'aerosol respirando con il naso anziché con la bocca. Il boccaglio inoltre va tenuto tra le labbra (ben serrate) e non tra i denti, senza ostacolarne il flusso con la lingua

Adeguate esecuzioni dell'aerosol fanno raggiungere una buona risposta terapeutica• ricordare che la respirazione nei lattanti e nei bambini piccoli, a riposo, avviene prevalentemente per via nasale: il naso però agisce da filtro e trattiene gran parte dell'aerosol, impedendo di conseguenza ai farmaci contenuti nell'ampolla di raggiungere le vie bronchiali. È necessario quindi fare attenzione che la respirazione avvenga con la boccabocca (a volte può essere utile uno stringinaso)• non è sufficiente tuttavia che la bocca sia aperta per fare correttamente l'aerosol ma si deve incoraggiare il piccolo a respirare con la bocca: da tutto ciò deriva che è in sostanza inutile eseguire la nebulizzazione mentre il bambino dorme• far mantenere una normale frequenza del respiro; meglio se dopo ogni respirazione si effettui una breve pausa inspiratoria, seguita da una lenta espirazione

Alla fine di ogni aerosol è consigliabile: lavare il viso del bambino, soprattutto se si è eseguita la nebulizzazione con la maschera, per eliminare le tracce residue del farmaco, che potrebbero irritare la cute del viso far risciacquare la bocca con acqua e bicarbonato o con un collutorio se sono stati usati cortisonici lavare l'ampolla, il tubo e il boccaglio (o la mascherina) con acqua corrente tiepida. Ideale sarebbe tenere questi accessori in una soluzione disinfettante che si usa per i biberon

ogni 5-6 sedute verificare l'efficacia del nebulizzatore: il foro di uscita dell'aria compressa è soggetto ad ostruzione, segnalata da un allungamento dei tempi della nebulizzazione. Per la disostruzione di tale foro non servirsi di spilli o strumenti appuntiti poiché potrebbero modificarsi il calibro del foro e di conseguenza le caratteristiche delle particelle erogate: è meglio invece risciacquare ripetutamente l'ampolla con acqua tiepida e, nel caso non si raggiunga il risultato sperato, sostituire l'ampolla stessa

Terapia inalatoriaSoluzione salina ipertonica

Nebulizzata in soluzione NaCl al 3% 5% 7%Economicità: costa veramente pocoFacilita l’eliminazione del muco mediante idratazione

osmoticaRiduce la viscosità delle secrezioni mediante rottura dei

legami ionici del muco densoRiduce l’edema delle vie respiratorieNella bronchiolite non grave riduce la progressione verso

la situazione di gravità se usata a dosi ripetute e riduce la durata del ricovero

Terapia Inalatoria

Bomboletta pressurizzata o MDI (Metered Dose Inhaler)

• Vantaggi rispetto all’aerosol classico: a. Tempo di esecuzione ridotto da 10 15 a 1-2 minuti b. Qualità ottima per diametro delle particelle c. Quantità erogata esattamente predeterminata d. Non presenta problemi di manutenzione, né di

inquinamento di germi patogeni e. Non ingombrante, e non necessita di fonti

energetiche per cui è sempre disponibile.

Molto diffusi in quanto comodi, portatili e con una notevole rapidità d’usoSvantaggi in età pediatrica: la tecnica inalatoria è difficile per un bambino (necessita di una notevole coordinazione); notevole è inoltre la deposizione di farmaco in boccaPoco usati in pediatria se non con l’aggiunta di uno Spacer (distanziatore o spaziatore)

INALATORI PREDOSATI PRESSURIZZATI (MDI) ed AUTOINALATORI

Il Distanziatore viene interposto tra l’MDI e la bocca del bambino; è un serbatoio temporaneo di aerosol di forma cilindrica nel quale le particelle rallentano e si riducono di volume, potendo essere inalate con più atti respiratori, senza richiedere alcuna coordinazione

Ve ne sono di diversi tipi, più o meno ingombranti

Permettono una minore deposizione di farmaco in bocca ed un maggior effetto del farmaco a livello bronchiale

Sotto i 5 anni si utilizzano con maschera facciale

TERAPIA INALATORIA

mascheracorpo

valvola

IL DISTANZIATORE

TERAPIA INALATORIA

Rallentamento delle macroparticelle con DAMM > 5 μ

Modalità d’uso: prima di iniziare, controllare che tutti i componenti siano a loro posto e che non vi siano corpi estranei all’interno del distanziatore

togliere il tappo dello spray, agitare la bomboletta (MDI) e collegarla con il distanziatore

applicare la maschera del distanziatore sul volto del bimbo (naso e bocca), premendo bene in modo che l’aria non esca dai suoi contorni; se il bimbo è più grande, come detto, usare il boccaglio

spruzzare il farmaco (1 puff per volta). Il bimbo inalerà respirando normalmente per circa 10 secondi, meglio se con respiri lenti. Eventualmente ripetere, se il medico ha prescritto più dosi

pulire il distanziatore una volta alla settimana: smontare l’anello di gomma e mettere i pezzi in un recipiente contenente acqua tiepida e detersivo liquido per piatti per 15 minuti; lavare poi assai delicatamente con una spugna morbida

Non è necessaria la coordinazione

TERAPIA INALATORIA

TERAPIA INALATORIA

USO CORRETTO MDI + SPACER

Perfetta aderenza tra maschera e visoFar eseguire per ogni puff 4 o 5 atti respiratori completi (10-15 sec.)

TERAPIA INALATORIA

Errori tecnici più frequenti nell'utilizzo degli spray predosati nei bambini:

dimenticare di scuotere lo spray prima dell'uso (54%)

problemi di coordinamento tra erogazione e inalazione (58%)

dimenticare di espirare prima di erogare lo spruzzo (66%)

flettere il collo durante l'inalazione (17%)

trattenere il respiro meno di 5-7 secondi (52%)

inalare troppo rapidamente (68%)

Uso dei Distanziatori (indagine condotta nel Trentino e nel Veneto)

• Solo il 29% dei pediatri di famiglia dichiara di preferire lo “spray+spacer”

• Solo n. 1 Pronto Soccorso Pediatrico su 22 usa lo “spray+spacer” nell’episodio

asmatico acuto

• Solo il 29% dei pediatri di famiglia dichiara di preferire lo “spray+spacer”

• Solo n. 1 Pronto Soccorso Pediatrico su 22 usa lo “spray+spacer” nell’episodio

asmatico acuto

Radzik D, Peroni DG, Pescollderungg L, PiacentiniGL, Chatzimichail A, Boner AL. Nebulizer or

pressurized metered dose inhalers in the treatmentof asthma exacerbations. Allergy Asthma

Proc 2005; 26:207-9

TERAPIA INALATORIA

Se il naso del bambino è ostruito è utile eseguire dei LAVAGGI NASALI prima della terapia inalatoria

E’ vero che se il bambino piange è meglio???

Messaggi da portare a casa

TERAPIA INALATORIA

Infatti in caso di pianto l’assorbimento del farmaco a livello polmonare è ridotto

Di circa 10 volte se si utilizza il distanziatore

Di circa 4 volte se si utilizza il nebulizzatore

PERTANTO IN CASO DI PIANTO

UTILIZZARE SEMPRE IL NEBULIZZATORE

TERAPIA INALATORIA

Grazie per l’attenzione Grazie per l’attenzione ……