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Terapia dell’ipertensione

IpertensioneL'ipertensione arteriosa è definita come una persistente pressione sistolicapari o superiore a 140 mmHg e/o una pressione diastolica pari o superiorea 90 mmHg negli adulti.

È la più comune malattia cardiovascolare.

La prevalenza aumenta con l’età.

Gli elevati valori pressori determinano modificazioni patologiche a livellovascolare ed ipertrofia del ventricolo sinistro.

Principale causa di ictus

Uno dei principali fattori di rischio per la coronaropatia e per le sue complicanze

Uno dei principali fattori che contribuiscono all’insorgenza di:scompenso cardiaco

insufficienza renale dissecazione di aneurismi dell’aorta

CONSEGUENZE:

Terapia antipertensiva

La terapia non farmacologica costituisce un’importante componente del trattamento di tutti i pazienti ipertesi:

1. Calo ponderale (nei soggetti sovrappeso)2. Restrizione introito sodio3. Incremento attività fisica aerobica4. Ridotto consumo di alcol

Gli accorgimenti non farmacologici possono essere sufficienti nel trattamento di pazienti con ipertensione moderata.

Possono anche aumentare l’efficacia della terapia farmacologica nei pazienti con ipertensione iniziale molto elevata.


I farmaci riducono i livelli pressori mediante un’azione su

RESISTENZE PERIFERICHE

GITTATA CARDIACA

La scelta della terapia farmacologica nei singoli pazienti può esserecomplessa: ci possono essere molti fattori che possono modificare ledecisioni terapeutiche.

La scelta del farmaco antipertensivo dovrebbe essere guidata dal beneficioper il singolo paziente, tenendo in considerazione:

1. Malattie concomitanti

2. Effetti collaterali importanti di farmaci specifici

3. Costo


Classificazione farmaci in base al sito e meccanismo d’azione:

1. Diuretici

2. Simpaticolitici

3. Ca-antagonisti

4. Inibitori enzima di conversione dell’angiotensina

5. Antagonisti recettore dell’angiotensina II

6. Inibitori diretti della renina

7. Vasodilatatori

Diuretici

Aumentano il volume urinario e l’escrezione urinaria di sodio.Riducono il volume del liquido extracellulare attraverso la riduzione delcontenuto corporeo totale di NaCl.

Inoltre, possono modificare:a) Comportamento di altri anioni (es. HCO-

3, H2PO-4)

b) Comportamento di altri cationi (es. K+, H+, Ca2+, Mg2+)c) Comportamento dell’acido uricod) Indirettamente l’emodinamica renale

1. Inibitori dell’anidrasi carbonica2. Diuretici osmotici3. Diuretici tiazidici4. Diuretici dell’ansa5. Diuretici risparmiatori di potassio6. Antagonisti dei recettori per i mineralcorticoidi7. Inibitori dei canali ionici aspecifici: peptidi natriuretici atriali

Diuretici tiazidici e simil-tiazidiciIdroclorotiazide, Clorotiazide, Bendroflumetiazide, Idroflumetiazide

Sulfonamidi (molti sono analoghi della 1,1-diossi-1,2,4-benzotiadiazina)

Inibiscono il simporto Na+/Cl- nel tubulo contorto distale del nefrone.

Aumentano l’escrezione di Na+ e Cl-

Diuretici tiazidici e simil-tiazidiciIdroclorotiazide, Clorotiazide, Bendroflumetiazide, Idroflumetiazide

•Alcuni sono deboli inibitori dell’anidrasi carbonica(debole azione a livello del tubulo contorto prossimale)

•Aumentano l’escrezione di K+ e di acidi titolabili(in parte dovuto ad un maggiore rilascio di Na+ nel tubolo distale)

• La somministrazione acuta fa aumentare l’escrezione di acido urico e Ca2+

diminuisce nei trattamenti a lungo termine

Dovuto all’aumentato trasporto nel tubulo

prossimale conseguente alla deplezione di liquidi

Dovuto alla competizione fra diuretico e acido

urico per il meccanismo di trasporto degli acidi

organici nel tubulo prossimale

Diuretici tiazidici e simil-tiazidiciIdroclorotiazide, Clorotiazide, Bendroflumetiazide, Indapamide

a) Sono ampiamente utilizzati nel trattamento dell’ipertensione, sia dasoli che in combinazione con altri farmaci antipertensivi (effettiadditivi e sinergici).

b) La perdita urinaria di K+ può rappresentare un problema conl’impiego di questi farmaci.

c) La maggior parte dei pazienti risponde con una riduzione pressorianell’arco di 4-6 settimane.

d) Hanno il vantaggio di minimizzare la ritenzione idrosalina.

È disponibile un gran numero di prodotti che contengono

associazioni con un diuretico


Gli effetti collaterali più gravi sono correlati ad anomalie del

bilancio idrosalino

•Deplezione volume extracellulare•Ipotensione•Ipokaliemia•Iponatriemia•Alcalosi metabolica•Ipomagnesiemia•Ipercalcemia•Iperuricemia

Riducono la tolleranza al glucosio (un diabete mellito latente può manifestarsi durante la terapia)

Possono determinare un aumento dei livelli plasmatici di:

Colesterolo LDLColesterolo totaleTrigliceridi totali

CONTROINDICAZIONI:Ipocaliemia, iponatriemia e ipercalcemia refrattarieIperuricemia sintomaticaSoggetti con ipersensibilità ai sulfamidici


INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

Riducono gli effetti di:Anticoagulanti

UricosuriciSulfaniluree

Insulina

Potenziano gli effetti di:Anestetici

Glicosidi digitaliciLitio

Diuretici dell’ansaVitamina D

a) La loro efficacia viene ridotta dai FANS.

b) L’amfotericina B ed i corticosteroidi aumentano il rischio di ipokaliemia associato ai tiazidici.

c) L’ipokaliemia indotta dai tiazidici aumenta il rischio di torsioni di punta indotti dalla chinidina.

Diuretici dell’ansaFurosemide, Bumetanide, Acido Etacrinico, Torasemide, Azosemide

Sono tra loro diversi dal punto di vista chimico.

Inibiscono il simporto Na+-K+-2Cl- nel tratto spesso della brancaascendente dell’ansa di Henle.

Bloccano il

riassorbimento di NaCl


• Inibiscono anche il riassorbimento di Ca2+ e Mg2+ nel tratto principaleascendente(poiché annullano la differenza di potenziale transepiteliale che rappresenta laprincipale forza di traino per il riassorbimento dei cationi)

•Alcuni derivati dai sulfamidici (es. FUROSEMIDE) inibiscono debolmentel’anidrasi carbonica

• Causano una maggiore escrezione di K+ e acido titolabile(in parte dovuto ad un maggior rilascio di Na+ nel tubulo distale)

•In fase acuta aumentano l’escrezione di acido urico mentre insomministrazione cronica la riducono (come i tiazidici)

•Impediscono al rene di concentrare l’urina se vi è carenza idrica(interferiscono con un passaggio critico della formazione di un interstizio ipertonicomidollare)

•Possono provocare effetti vascolari diretti


a) Hanno breve durata d’azione

b) La straordinaria efficacia nel produrre rapidamente un’intensanatriuresi rappresenta un effetto sfavorevole nel trattamentodell’ipertensione.

c) Sono particolarmente efficaci in pazienti con iperazotemia ed inpazienti affetti da edema grave in associazione con unvasodilatatore (MINOXIDIL).

Una dose singola giornaliera non determina una perdita netta

significativa di Na+ nell’arco completo delle 24 h


Gli effetti collaterali più gravi sono correlati ad alterazioni del

bilancio idrosalino

•Deplezione volume extracellulare•Ipotensione•Ipokaliemia•Iponatriemia•Alcalosi ipocloremica•Ipomagnesiemia•Ipocalcemia•Iperuricemia

Possono causare ototossicità(non sempre reversibile)

Possono determinare un aumento dei livelli plasmatici di:

Colesterolo LDLTrigliceridi totali

ed una riduzione del colesterolo HDL

CONTROINDICAZIONI:Gravi perdite di Na+ e di liquidiIpersensibilità ai sulfamidici (solo per quei composti con gruppi sulfamidici)Anuria

Possono causare iperglicemia(raramente può innescare il diabete)


INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

a) Effetto sinergico ototossico (aminoglicosidi, carboplatino, paclitaxel)

b) Aumento attività anticoagulante

c) Aumento aritmie (glicosidi digitalici)

d) Aumento concentrazione di litio

e) Aumento concentrazione plasmatica di propranololo

f) Iperglicemia (sulfaniluree)

g) Riduzione effetto diuretico ed aumento tossicità da salicilati (FANS)

h) Riduzione effetto diuretico (probenecid)

i) Sinergismo attività diuretica (diuretici tiazidici)

j) Aumento nefrotossicità e rischio di squilibrio elettrolitico (amfotericina B)

Diuretici risparmiatori di potassioAmiloride, Triamterene

Sono basi organiche.

Inibiscono i canali per il Na+

nell’epitelio renale

Provocano lievi aumenti dell’escrezione di NaCl

Sono usati per la loro attivitàantikaliuretica

Per compensare gli effetti di altri diuretici che aumentano

l’escrezione di K+


• A causa della modesta natriuresi sono usati raramente da soli.

• Causano una riduzione della velocità di escrezione di K+, H+, Ca2+ e Mg2+.

• La somministrazione cronica può ridurre l’escrezione di acido urico.

• A concentrazioni superiori rispetto a quelle terapeutiche l’amilorideblocca anche gli antiporti Na+-H+ e Na+-Ca2+ ed inibisce la pompa Na+,K+-ATPasi.

Sono molto utilizzati in combinazione con diuretici tiazidici e diuretici dell’ansa


L’effetto indesiderato più pericoloso è l’iperkaliemia,

potenzialmente fatale

CONTROINDICAZIONI:Pazienti con iperkaliemia o a maggior

rischio di svilupparla

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE:

Il concomitante impiego di FANS, ACE-inibitori o antagonisti recettoriali dell’AT II aumenta il rischio di iperkaliemia

Antagonisti dei recettori per i mineralcorticoidi

Spironolattone, Eplerenone, Canrenone

Le cellule epiteliali del tubulo distale finale e deldotto collettore contengono MR citoplasmaticicon elevata affinità per l’aldosterone

Antagonizzano l’effetto

dell’aldosterone

• Ritenzione idrica e salina

•Aumento escrezione di K + e H +



• Sono gli unici diuretici che non richiedono l’ingresso nel lume del tubuloper indurre diuresi.

• La loro efficacia clinica è in funzione dei livelli endogeni di aldosterone.

• Analogamente ad altri diuretici risparmiatori di K+ sono spessosomministrati in associazione a diuretici tiazidici e diuretici dell’ansa.

• Lo spironolattone è il diuretico d’elezione nei pazienti affetti da cirrosiepatica.

Quanto più elevati sono i livelli di aldosteronenell’organismo, maggiori saranno gli effetti di

questi diuretici sull’escrezione urinaria



L’effetto indesiderato più pericoloso è l’iperkaliemia,

potenzialmente fatale

Possono causare acidosi metabolica nei pazienti cirrotici

Lo spironolattone può causare:ginecomastia, impotenza, riduzione della libido, irsutismo, abbassamento del tono di voce, irregolarità del ciclo mestruale

Data la sua affinità per i recettori di altri steroidi



CONTROINDICAZIONI:Pazienti con iperkaliemia o a maggior rischio di svilupparla

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE:

Il concomitante impiego di FANS, ACE-inibitori o antagonisti recettoriali dell’AT II aumenta il rischio di iperkaliemia

I salicilati riducono l’effetto diuretico dello spironolattone

Lo spironolattone può alterare la clearance dei glicosidi digitalici



1. Diuretici

2. Simpaticolitici

3. Ca-antagonisti




7. Vasodilatatori

Simpaticolitici

1. β-bloccanti

2. α1-bloccanti

3. Antagonisti adrenergici misti

4. Agenti ad azione centrale

5. Bloccanti del neurone adrenergico

β-bloccanti

Le loro proprietà farmacologiche possono essere spiegate in base alla conoscenza delle risposte prodotte dai recettori nei vari tessuti e dell’attività

dei nervi simpatici che innervano questi tessuti

β-bloccanti

Non selettivi (1° generazione)

β1-selettivi(2° generazione)

Non selettivi con azioni aggiunte(3° generazione)

β1-selettivi con azioni aggiunte(4° generazione)

Propranololo Acebutololo Carteololo BetaxololoNadololo Atenololo Carvedilolo CeliprololoPindololo*ISA Bisoprololo++ Labetalolo* NebivololoTimololo EsmololoPenbutololo Metoprololo

β-bloccanti

1) Riduzione della contrattilità miocardica

2) Riduzione della frequenza cardiaca

3) Riduzione della gittata cardiaca

4) Ridotta secrezione di renina (blocco dei recettori β1 nell’apparato iuxtaglomerulare)

5) Quelli di 3° e 4° generazione presentano effetti addizionali non legati al blocco recettoriale

MECCANISMO D’AZIONE

β-bloccanti

Questi farmaci variano nella loro selettività per i recettori β1

Presenza di una parziale attività agonista o simpaticomimetica intrinseca

Queste differenze influenzano la farmacocinetica clinica e lo spettro degli effetti collaterali dei vari composti

EFFETTI FARMACOLOGICI

β-bloccanti

Composti SENZA attività simpaticomimetica intrinseca

producono un’iniziale riduzione della gittata cardiaca ed un aumento

riflesso delle resistenze periferiche

Composti CON attività simpaticomimetica intrinseca

producono una minore riduzione della frequenza cardiaca a riposo e della

gittata cardiaca

La persistenza di questi effetti è responsabile della riduzione dei

valori pressori

La caduta dei valori pressori si correla con una caduta delle

resistenze vascolari al di sotto dei livelli pretrattamento

A causa della stimolazione dei recettori β2vascolari che mediano vasodilatazione

β-bloccanti

• Nonostante marcate differenze nelle loro proprietà farmacocinetiche, hanno una durata dell’effetto ipotensivo che consente di somministrarli 1-2 volte al giorno.

• Solitamente non causano ritenzione idrica e salina.

• Se somministrati in associazione con diuretici hanno un effetto antipertensivo additivo.

• Sono ampiamente utilizzati come antipertensivi in pazienti con:

Infarto miocardico

Cardiopatia ischemica

Scompenso cardiaco

α1-bloccantiPrazosina, Terazosina, Doxazosina

Le loro proprietà

farmacologiche sono dovute

all’inibizione della

vasocostrizione indotta dalle

catecolamine endogene

Può verificarsi vasodilatazione sia nei vasi di resistenza arteriolare sia

nelle vene

Caduta della pressione arteriosa a causa

della diminuita resistenza periferica


Inizialmente riducono la resistenza arteriolare e la capacitanza venosa

provocando un aumento riflesso di: • frequenza cardiaca

• attività della renina plasmatica

mediato dal simpatico

Con la terapia cronica persiste solo l’effetto di vasodilatazione.


NON sono consigliati come monoterapia nel trattamento dell’ipertensione.

Principalmente usati in associazione con:

Sono utili per i soggetti ipertesi con ipertrofia prostatica benigna.

• diuretici

• β-bloccanti

• altri antipertensivi

Migliorano i sintomi urinari


Precauzione circa il loro impiego EFFETTO PRIMA DOSE

Può verificarsi un’ipotensione ortostatica entro 30-90 minuti dalla

somministrazione della dose iniziale o dopo un incremento del

dosaggio

Dopo le prime dosi i pazienti sviluppano tolleranza a questa marcata risposta ipotensiva.

Antagonisti adrenergici misti

Il labetalolo è una miscela equimolare di 4 stereoisomeri

un α1-bloccante un β-bloccante dotato di attività agonista parziale

due inattivi

Per questa sua proprietà, la somministrazione

endovenosa consente di ottenere una rapida

riduzione della pressione

Particolarmente utile nella terapia di emergenza

L’antagonismo per i recettori α rispetto a i β è imprevedibile e varia da

paziente a paziente

Antagonisti adrenergici misti

Il carvedilolo è un β-bloccante con attività α1-bloccante

Il rapporto del blocco α1/βè di circa 1:10

È in grado di ridurre la mortalità nei pazienti con disfunzione

sistolica e scompenso cardiaco quando associato a diuretici e

ACE-inibitori

Non dovrebbe essere somministrato a pazienti con

insufficienza cardiaca in fase di scompenso che dipendono dalla

stimolazione simpatica

Agenti ad azione centrale

PROFARMACO

METILDOPA

Metabolizzata nei neuroni adrenergici e convertita in α-metilnoradrenalina

Viene immagazzinata nelle vescicole neurosecretorie al posto della NA

Una volta liberata agisce come agonista sui recettori α2 presinaptici

limitando il rilascio di NA

Riduce i segnali adrenergici vasocostrittivi in uscita verso il sistema nervoso simpatico periferico


METILDOPA

A causa dei significativi effetti collaterali ha un impiego limitato alla sola ipertensione in gravidanza, dove ha dimostrato la sua sicurezza d’azione

tanto per la madre che per il feto

EFFETTI COLLATERALI:

Sedazione transitoriaPersistente diminuzione dell’energia psichica ed occasionalmente depressioneSecchezza delle fauciRiduzione libidoSintomi parkinsonianiIperprolattinemia, ginecomastia e galattorreaBradicardia e arresto sinusaleEpatotossicitàPosità al test do Coombs


CLONIDINA, GUANABENZ, GUANFACINA

Agonisti α2-adrenergici stimolano i sottotipi α2Adel tronco encefalico

riduzione dell’efferenza simpatica del SNC

Principale limite nell’impiego di questi composti è il ridotto numero di informazioni circa la loro efficacia nel ridurre il rischio di conseguenze

cardiovascolari determinate dall’ipertensione

Riducono la pressione arteriosa agendo sia sulla gittata cardiaca che sulle resistenze periferiche


CLONIDINA, GUANABENZ, GUANFACINA

1) Questi composti non rappresentano un’opzione per la monoterapiadell’ipertensione.

2) Riducono efficacemente la pressione in molti pazienti che non hanno risposto adeguatamente all’associazione con altri farmaci.

EFFETTI COLLATERALI:

SedazioneSecchezza delle fauciIpotensione posturaleDisfunzione erettile

Brusca interruzione del trattamento può causare una sindrome da sospensione associati ad un aumento dell’attività simpatica

Bloccanti del neurone adrenergico

GUANADREL

Falso neurotrasmettitore esogeno

viene accumulato nelle vescicole di stoccaggio e rilasciato come la NA

una volta liberato è inattivo a livello dei recettori adrenergici

Effetto antipertensivo dovuto alla riduzione delle resistenze vascolari periferiche a seguito dell’inibizione della

vasocostrizione mediata dai recettori a


GUANADREL

Data la disponibilità di molti farmaci che riducono la pressione arteriosa senza provocare ipotensione ortostatica, questo composto non è utilizzato

nella monoterapia dell’ipertensione

EFFETTI COLLATERALI: attribuiti al blocco simpatico

Utilizzato principalmente come farmaco supplementare


RESERPINA

Si lega alle vescicole adrenergiche nei neuroni centrali e periferici

inibisce il trasportatore vescicolare di catecolamine

le terminazioni nervose perdono la capacità di concentrare e stoccare NA e DA

Simpatectomia farmacologica

Riduzione della gittata cardiaca e delle resistenze periferiche

le catecolamine vengono riversate nel citoplasma (metabolizzate)


RESERPINA

L’impiego è diminuito a causa dei suoi effetti collaterali centrali

EFFETTI COLLATERALI: attribuiti all’effetto sul SNC

Utilizzata a basso dosaggio in associazione con diuretici nel trattamento dell’ipertensione negli anziani

• Sedazione• Incapacità a concentrarsi• Depressione



1. Diuretici

2. Simpaticolitici

3. Ca-antagonisti




7. Vasodilatatori

Ca-antagonisti

Inibiscono la funzione dei

canali del Ca2+ di tipo L

(voltaggio-sensibili) nel muscolo

liscio, nei miociti cardiaci e nelle

cellule del nodo SA

Nella muscolatura liscia arteriosa determina

rilassamento

A livello cardiaco possono determinare effetti inotropi

e cronotropi negativi

Riducono la pressione arteriosa mediante rilassamento della muscolatura

liscia vascolare e riducendo le resistenze vascolari periferiche

Funge da innesco per la contrazione

Fenilalchilamine: VERAPAMILDiidropiridine: NIFEDIPINA, AMLODIPINA, FELODIPINA, ISRADIPINABenzotiazepine: DILTIAZEM

Ca-antagonisti

Le diidropiridine sono vasodilatatori più potenti rispetto a verapamil e diltiazem.

Questi composti hanno scarso effetto sui vasi venosi di resistenza a concentrazioni che determinano dilatazione arteriolare.

La riduzione della pressione arteriosa stimola i riflessi simpatici:Tachicardia

Solitamente minima o assente con verapamil e diltiazem per il loro effetto cronotropo negativo diretto


Ca-antagonisti

Sono tutti efficaci in monoterapia o associati per il trattamento dell’ipertensione.

Sono da preferire per il trattamento dei pazienti con ipertensione sistolica isolata.

L’associazione di verapamil e β-bloccante è controindicata (aumento del rischio di blocco AV e/o calo della funzionalità ventricolare).

I più importanti effetti tossici sono una diretta estensione della loro azione terapeutica.




1. Diuretici

2. Simpaticolitici

3. Ca-antagonisti




7. Vasodilatatori

IPOTENSIONE

Inibitori enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori)Captopril, Enalapril, Lisinopril, Quinapril, Ramipril, Benazepril

L’effetto sul RAAS è l’inibita conversione dell’AT I all’AT II

• Riduzione resistenze vascolari sistemiche• Riduzione pressione arteriosa media, diastolica e sistolica•Aumentata natriuresi

In monoterapia sono in grado di normalizzare la pressione in circa il 50% dei pazienti con ipertensione lieve o moderata.


Il 90% dei pazienti con ipertensione lieve o moderata può ottenere un buon controllo della pressione con l’associazione di un ACE-inibitore e

un Ca-antagonista, un β-bloccante o un diuretico

In particolare i diuretici potenziano la risposta antipertensiva agli ACE-inibitori, rendendo la pressione renino-dipendente

Quasi tutti gli ACE-inibitori sono commercializzati in associazioni in dose fissa con diuretici per la terapia dell’ipertensione


Sembrano conferire uno speciale vantaggio nel trattamento dei pazienti ipertesi con diabete (farmaco di 1° scelta)

Rallentano lo sviluppo e la progressione della

glomerulopatia diabetica

Anche i pazienti con ipertensione e cardiopatia sono candidati al trattamento con ACE-inibitori

La somministrazione nell’immediato periodo

postinfartuale migliora la funzione ventricolare e riduce

morbilità e mortalità


Il calo della produzione di aldosterone che inducono influenza anche l’omeostasi del K+

Usati in monoterapia in pazienti affetti da insufficienza renale, possono causare una notevole

ritenzione di K+

Possono causare iperkaliemia se usati in associazione ad altri

farmaci in grado di trattenere K+


Non vi sono alterazioni dell’uricemia o della calcemia.

Si può verificare un miglioramento della sensibilità all’insulina in pazienti che presentano insulino-resistenza

Con riduzione dei livelli di colesterolo o di lipoproteina (a) in

pazienti renali con proteinuria


In genere sono ben tollerati.

Effetti collaterali metabolici sono rari nella terapia a lungo termine.

• Ipotensione• Tosse • Iperkaliemia (in concomitanza di altri fattori che alterano l’omeostasi del K+)• Insufficienza renale acuta• Potenziale tossicità fetale• Eruzioni cutaneee•Angioedema




1. Diuretici

2. Simpaticolitici

3. Ca-antagonisti




7. Vasodilatatori

Antagonisti recettore dell’angiotensina II (sartani)

Losartan, Candesartan, Irbesartan, Valsartan, Telmisartan, Eprosartan

Antagonisti non peptidici del recettore AT1

Sebbene il legame sia competitivo, l’inibizione della risposta biologica all’AT II è spesso insormontabile

Prevalentemente localizzati in: Tessuto vascolare e miocardicoCervelloReneZona glomerulare corticale del surrene

Le concentrazioni di renina e AT II vengono aumentate dall’antagonismo su questo recettore Poiché media il feedback che

inibisce il rilascio di renina



Inibiscono in modo potente e selettivo la maggior parte degli effetti biologici dell’AT II

• Contrazione della muscolatura liscia vascolare• Risposte pressorie rapide• Risposte pressorie lente• Sete • Rilascio vasopressina• Secrezione aldosterone• Rilascio catecolamine dal surrene•Aumento neurotrasmissione noradrenergica•Aumento tono simpatico•Alterazioni funzione renale• Ipertrofia e iperplasia cellulare

Inducono:Rilassamento della muscolatura liscia (vasodilatazione) Aumento dell’escrezione renale idrica e salinaDiminuzione dell’ipertrofia cellulare



Il pieno effetto sulla pressione solitamente non viene osservato prima di 4 settimane dall’inizio della terapia.

Se non si ottiene un controllo pressorio adeguato in monoterapia si può ricorrere all’associazione con un basso dosaggio di un farmaco antipertensivo a diverso meccanismo.

L’associazione di un ACE-inibitore non è raccomandata.



Sono in genere ben tollerati.

Stessi effetti collaterali degli ACE -inibitori, che risultano dall’inibizione delle funzioni correlate all’AT II 1) Ipotensione

2) Iperkaliemia (in concomitanza di altri fattori che alterano l’omeostasi del K+)

3) Funzionalità renale ridotta4) Tosse 5) Angioedema

Non dovrebbero essere usati in gravidanza



1. Diuretici

2. Simpaticolitici

3. Ca-antagonisti




7. Vasodilatatori

Inibitori diretti della reninaAliskiren

Nuova classe di farmaci antipertensivi che inibiscono il RAAS all’origine.

L’angiotensinogeno è l’unico substrato specifico per la renina.

La sua conversione ad AT I rappresenta il passaggio chiave che limita la velocità di generazione dei componenti a valle del RAAS

L’aliskiren è l’unico farmaco di questa classe per cui sia stato approvato l’utilizzo clinico.

È una molecola non peptidica, potente inibitore competitivo della renina.

Si lega al sito attivo della renina e blocca la conversione dell’angiotensinogeno in AT I, riducendo la successiva

produzione di AT II e di aldosterone

Inibitori diretti della reninaAliskiren

La sua efficacia nel prevenire effetti avversi di tipo cardiovascolare deve essere ancora comprovata

Nel frattempo trova impiego come farmaco aggiuntivo nei pazienti ipertesi piuttosto che

come sostituto di altre terapie di successo

a) L’aliskiren è efficace in moterapia nel trattamento dei pazienti ipertesi con efficacia dose-dipendente in aumento, alle dosi di 150-300 mg/die.

b) L’effetto del farmaco persiste per 24 ore .

c) La combinazione con idroclorotiazide diminuisce la pressione in misura maggiore di ciascuno dei due farmaci preso singolarmente.

d) Ha maggiore efficacia se somministrato insieme a ACE-inibitori, sartani o Ca-antagonisti.

Farmaci attivi sul sistema Renina - Angiotensina - Aldosterone



1. Diuretici

2. Simpaticolitici

3. Ca-antagonisti




7. Vasodilatatori

VasodilatatoriARTERIOSI: Idralazina, Minoxidil, Diazossido

IDRALAZINA

Determina per azione diretta un rilassamento della

muscolatura liscia arteriolare

i meccanismi molecolari non sono chiari ma possono coinvolgere una caduta nelle

concentrazioni intracellulari di Ca 2+

Non rilassa la muscolatura liscia venosa.

La riduzione della pressione arteriosa ottenuta è associata a un calo selettivo delle resistenze vascolari nel circolo coronarico, cerebrale e

renale, con minore effetto nei distretti della cute e del muscolo


IDRALAZINA

1. Non è più da tempo un farmaco di prima scelta a causa del suo profilo di effetti collaterali relativamente sfavorevole.

2. Può essere utile nel trattamento di alcuni pazienti con ipertensione severa.

3. Può essere parte di una terapia basata sull’evidenza in pazienti scompensati (in associazione a nitrati per pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori o i sartani).

4. Può essere utile nel trattamento delle emergenze ipertensive delle donne in gravidanza.


IDRALAZINA

Con l’impiego di questo farmaco compaiono due tipi di effetti collaterali

Il primo rappresenta un’estensione degli effetti farmacologici del farmaco

Il secondo deriva da reazioni immunitarie

• Mal di testa• Nausea• Vampate• Ipotensione• Palpitazioni• Tachicardia• Vertigini•Angina pectoris• Ischemia miocardica (per effetto dell’aumentata richiesta di O2 imposta dalla stimolazione indotta dai barocettori del sistema nervoso simpatico)

• Lupus iatrogeno • Sindrome tipo malattia da siero•Anemia emolitica• Vasculite• Glomerulonefrite


MINOXIDIL

È un profarmaco: deve essere trasformato in minoxidil N-O solfato

Attiva i canali del K + modulati dall’ATP ne consente l’apertura nelle

cellule muscolari lisce favorendo l’efflusso di K +

iperpolarizzazione e rilassamento della muscolatura liscia

Determina vasodilatazione arteriolare senza influenzare i vasi di capacitanza.


MINOXIDIL

È consigliabile limitare l’uso a forme gravi di ipertensione che rispondono scarsamente ad altre terapie antipertensive.

Non deve essere usato in monoterapia ma in associazione con un diuretico e con un simpaticolitico (solitamente un β-bloccante).

al fine di evitare la ritenzione idricaper controllare gli effetti cardiovascolari diretti

Effetti collaterali:• Ritenzione idrica e salina• Effetti cardiovascolari• Ipertricosi


DIAZOSSIDO

Veniva usato nel trattamento di emergenze ipertensive, ma non è più il

farmaco di elezione a causa del rischio di marcata diminuzione pressoria

associato all’impiego di dose elevate del farmaco, in forma di bolo.

VasodilatatoriARTERIOSI E VENOSI: Nitroprussiato sodico

È un nitrato vasodilatatore che agisce rilasciando ossido nitrico (NO).

attiva la guanilato ciclasi aumentando i livelli intracellulari di cGMP che promuove vasodilatazione

• Il meccanismo di rilascio dell’NO non è chiaro ma sembra coinvolgere sia vie enzimatiche che non enzimatiche.

• È un vasodilatatore non selettivo e la distribuzione regionale del flusso ematico ne risulta scarsamente influenzata.

•A differenza degli altri vasodilatatori determina solo un modesto aumento della frequenza cardiaca ed una riduzione generale della richiesta di O2 da parte del miocardio.

VasodilatatoriARTERIOSI E VENOSI: Nitroprussiato sodico

Viene usato quasi soltanto nelle emergenze ipertensive.

Può essere impiegato in situazioni nelle quali si desideri una riduzione a breve termine del precarico e/o del postcarico cardiaco.

Effetti collaterali:

Derivano dall’eccessiva vasodilatazione, con eccessivo calo pressorio e relative conseguenze.

L’ipertensione non è l’unica causa di morte…

Terapia dell’ipertensione - fvcalabria.unicz.it · catecolamine endogene Può verificarsi...

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