terapeutico gestione del paziente con TIA · Stenosi carotidea: riduzione del lume dell ˇarteria...

PO di Pistoia AF MEDICA

Percorso diagnostico – terapeutico – assistenziale per la gestione del paziente con TIA

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PDTA.AFM.02


GRUPPO DI LAVORO:

Bartolini Stefano Volpi Gino Paolini Piero Niccoli Cristina Comeglio Marco Mariani Roberto

Quartarolo Edoardo Biagini Carlo Franchi Nicoletta Bonacchi Simone Broccardi Sonia Benvenuti Manuela

Meoni Cristina Chiti Maurizio Marco Monfardini Antonio Sabato

REFERENTI DEL DOCUMENTO:

Stefano Bartolini, Sonia Broccardi

REVISIONE N. 01 REDAZIONE VERIFICA APPROVAZIONE

Data 15/06/2011 Data 15/06/2011 Data 15/06/2011

Funzione Referenti del documento Funzione

Direttore di Presidio

Funzione

Dir. UO Neurologia Direttore AF Medica Dir. Sez. Chirurgia vascolare Direttore AF Chirurgica Dir. UO PS Direttore DEU Dir. UF ASC



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INDICE

1. Oggetto ....................................................................................................................................................................................................................... 3

2. Scopo .......................................................................................................................................................................................................................... 3

3. Descrizione ed ambito di applicazione .......................................................................................................................................................................... 4

4. Definizioni ................................................................................................................................................................................................................... 4

5. Documenti di riferimento e fonti normative .................................................................................................................................................................. 5

6. Responsabilità ........................................................................................................................................................................................................... 10

7. Modalità operative ed analisi del processo ................................................................................................................................................................. 11

7.1 Scheda raccolta informazioni ............................................................................................................................................................................... 12

7.2 Scheda analisi FMEA ......................................................................................................................................................................................... 16

7.3 Classificazione modi di errori ............................................................................................................................................................................. 24

8. Aree di miglioramento e responsabilità di gestione .................................................................................................................................................... 25

9. Indicatori ................................................................................................................................................................................................................... 26

10. Gestione documento ................................................................................................................................................................................................ 27

11. Allegati .................................................................................................................................................................................................................... 27



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1. OGGETTO Nel presente documento vengono definite le caratteristiche minime di qualità (standard predefiniti) da soddisfare nella realizzazione della presa in carico del paziente con TIA. In particolare:

1. vengono individuate le principali fonti normative di riferimento e le migliori evidenze scientifiche derivanti dalla revisione della letteratura; 2. viene tracciata una completa mappatura, articolata in step successivi e cronologici, delle principali fasi del processo; 3. viene effettuata una ricostruzione logico-sequenziale delle attività svolte, nonché dei risultati conseguiti attraverso il diagramma di flusso; 4. per ciascuna fase del processo, discussa e condivisa, viene individuato un responsabile e i relativi fattori di qualità da soddisfare; 5. per le fasi più complesse e critiche sono predisposti Protocolli e/o Istruzioni Operative necessari a garantirne il corretto svolgimento; 6. viene reso accessibile a tutti gli operatori il repertorio di linee guida, istruzioni operative, protocolli e regolamenti interni aggiornati (per

efficacia preventiva, frequenza, risorse impegnate) per lavorare in qualità; 7. vengono individuati i punti ritenuti “critici” e gli strumenti per monitorarli (indicatori); 8. vengono definiti gli indicatori di qualità del processo con relativi livelli soglia di accettabilità; 9. viene applicata una tecnica di analisi proattiva, previsionale e sistematica (FEMEA “Failure Modes and Effects Analysis”) per identificare e

prevenire i problemi sul processo prima che essi insorgano, garantendo così sicurezza ed affidabilità; 10. vengono definite le modalità e le responsabilità per la diffusione, l’applicazione e l’aggiornamento della presente procedura

2. SCOPO

1. Migliorare il processo assistenziale attraverso l’analisi, la diagnosi delle criticità, dei punti di forza e di debolezza, l’identificazione precoce delle situazioni a rischio e l’individuazione delle possibili aree di miglioramento;

2. effettuare il processo assistenziale sulla base di norme giuridiche/norme tecniche/linee guida ufficiali/di società scientifiche; 3. garantire la sicurezza del paziente, la sua centralità, la continuità assistenziale, la riduzione degli interventi inappropriati, la prevenzione delle

complicanze e il recupero funzionale; 4. garantire la sicurezza delle pratiche di lavoro e prevenire i rischi derivanti da comportamenti non conformi a standard condivisi, soprattutto di

tipo professionale e organizzativo; 5. dotarsi di procedure assistenziali, protocolli e Istruzioni di lavoro in forma scritta, basati su prove di efficacia e condivisi da tutti gli

operatori sanitari coinvolti; 6. rendere rintracciabili e verificabili tutte le azioni assistenziali e terapeutiche intraprese attraverso una corretta gestione della documentazione

clinica.



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Pag.: 4/28 3. DESCRIZIONE ED AMBITO DI APPLICAZIONE Processo: “Percorso diagnostico – terapeutico – assistenziale per la gestione del paziente con TIA” Imput: “Accoglienza in PS del paziente TIA” Outoput: “Follow up ambulatoriale del paziente TIA ”

1. FASE PREOSPEDALIERA:

1) Campagna di informazione 2) Valutazione tempestiva sospetti TIA 3) Gestione del Pz. da parte del Soccorso Territoriale 4) Arrivo al P.S.

2. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO IN PS 1) Accoglienza 2) Presa in carico e monitoraggio 3) Prima visita 4) Diagnostica di Laboratorio 5) Diagnostica Strumentale 6) Terapia

3. TRASFERIMENTO IN OBI (ABCD2 0-4) 1) Trasferimento in OBI 2) Visita in OBI 3) Diagnostica strumentale 4) Consulenze specialistiche 5) Terapia 6) Dimissione 7) Follow-up ambulatoriale 8) Ricovero

4. RICOVERO CICLO CONTINUO AF MEDICA (UO NEUROLOGIA) 1. Trasferimento dal PS o dall’OBI al setting di area medica 2. Accoglienza in reparto 3. Valutazione medica 4. Accertamento infermieristico 5. Presa in carico 6. Inquadramento diagnostico /assistenziale 7. Informazioni al Pz 8. Attività diagnostica/terapeutica/assistenziale 9. Dimissione dall’AF Medica 10. Trasferimento all’AF Chirurgica 11. Gestione del trasferimento

5. RICOVERO CICLO CONTINUO AF CHIRURGICA (CHIR. VASC.) 1. Accoglienza in reparto 2. Valutazione medica 3. Accertamento infermieristico 4. Presa in carico 5. Valutazione anestesiologica 6. Valutazione collegiale

7. Acquisizione consenso informato 8. Preparazione all’intervento a) TEA b) CAS 9. Preanestesia 10. Trasporto a) BO b) sala emodinamica 11. Intervento a) Chirurgico b)CAS 12. Assistenza post-intervento / procedura endovascolare 13. Assistenza post-operatoria avanzarta 14. Dimissione

Campo di applicazione: la politica della qualità è una scelta ed un modo di gestione che poggia sulla responsabilizzazione e sul coinvolgimento di tutto il personale sanitario con lo scopo di migliorare in maniera continua l’organizzazione, i processi del lavoro ed i risultati. Le modalità operative previste dalla presente procedura vengono quindi applicate da tutti gli operatori coinvolti nella Gestione del paziente con TIA



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4. DEFINIZIONI

Attacco ischemico transitorio (Transient Ischaemic Attack: TIA): episodio di disfunzione neurologica da ischemia focale cerebrale o retinica con durata in genere inferiore ad un’ora e senza evidenza di danno cerebrale permanente (AHA, Stroke 2009; 40:2276-2293).

Ictus: improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vascolopatia cerebrale. Tale definizione comprende, sulla base dei dati morfologici, l’infarto ischemico, l’infarto emorragico, l’emorragia intracerebrale primaria e alcuni casi di emorragia subaracnoidea (ESA). Infatti, nel caso del coma non è talvolta possibile distinguere l’ESA dall’ictus ischemico o emorragico parenchimale sulla sola base dei dati clinici. È evidente, tuttavia, che tale definizione non si adatta all’ESA nel caso in cui questa si manifesti solo con cefalea e rigor nucalis, senza o con incompleto deficit della vigilanza.

Ictus in progressione o in evoluzione: ictus con peggioramento del deficit neurologico attribuibile ad estensione della lesione cerebrale nell’arco di ore o giorni dall’insorgenza dei primi sintomi. Si tratta di una definizione “aperta” poiché non esiste accordo su questa entità nosologica.8 È discusso da taluni autori anche il senso di tale definizione poiché a ben vedere la maggior parte degli ictus non è stabile dopo l’esordio ma presenta una fluttuazione dei sintomi e/o segni per alcune ore.

Stroke minor: ictus con esiti di minima o nessuna compromissione dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana (usualmente con Rankin <3).1. La distinzione del minor stroke (o ictus a buona remissione) dall’ictus con invalidità permanente viene ritenuta ormai più utile di quella di RIND, definito come deficit reversibile entro un tempo variabile, secondo i vari autori, fra la singola e le tre settimane, dall’ictus con deficit permanente.

Occlusione carotidea: assenza di flusso lungo la carotide interna all’angiografia, e/o di segnale al Doppler

Patch: materiale autologo o eterologo, interposto in un tratto di parete vascolare, per modificarne, in genere ampliarne, la superficie.

Prevenzione primaria: prevenzione dell’evento ictus in soggetti che non hanno mai subito questo evento.

Prevenzione secondaria: l’espressione prevenzione secondaria indica tutte le misure terapeutiche che si prendono dopo un ictus ed un TIA, per combatterne la ripetizione. Essa comprende anche i provvedimenti consigliabili nelle ore immediatamente successive all’evento ictale, nonché i provvedimenti atti a prevenire o ridurre l’invalidità da ictus.

Prevenzione terziaria: termine non utilizzato in queste linee guida.

Stenosi carotidea: riduzione del lume dell’arteria carotide, usualmente alla biforcazione e comunque con interessamento della arteria carotide interna nel tratto extracranico, che si assume dovuta alla presenza di una placca ateroma sica omplicata o non complicata.

Stenosi carotidea, grado: grado di riduzione del lume a livello della lesione stenosante, usualmente espressa in percentuale rispetto al diametro del vaso. Vi sono diversi modi di misurazione, comunque espressioni del tipo “stenosi emodinamicamente significativa” dovrebbero essere abolite, poiché



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totalmente prive di significato clinico-pratico. Si dovrebbe invece sempre indicare un valore numerico, od un range di valori numerici (p.es: stenosi dell’80%; stenosi severa, tra il 75% ed il 90%).

Stenosi carotidea, sintomatica: qualsiasi lesione stenosante dell’arteria carotide interna extracranica in un paziente che ha presentato, da non più di 6 mesi, sintomi clinici ascrivibili ad ischemia dell’emisfero e/o della retina ipsilaterali alla stenosi.

Stenosi carotidea, asintomatica: qualsiasi lesione carotidea che non rientri nella definizione di sintomatica

Stenosi carotidea, sintomatica: va sottolineato che la sintomaticità di una stenosi è giudicata solo sul piano clinico.

Stenosi carotidea, intracranica: presenza all’angiografia di lesioni stenosanti il distretto carotideo intracranico, di grado tale da ridurre il lume vasale in modo misurabile.

Stent: dispositivo di materiale metallico, espansibile e resistente, che viene impiantato all’interno di un tratto vascolare per garantirne la pervietà. ABCD2 score: punteggio validato predittivo del rischio precoce di ictus in pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA). È costituito dalla somma di punti assegnati a 5 fattori clinici, indipendentemente associati al rischio di ictus:

- età 60 anni: 1 punto

- pressione sistolica 140 mm Hg o diastolica 90 mm Hg: 1 punto

- caratteristiche cliniche del TIA: ipostenia monolaterale: 2 punti

o afasia senza ipostenia: 1 punto

- durata del TIA: 60 min: 2 punti

10-59 min: 1 punto

- diabete: 1 punto Nei pazienti con TIA, lo ABCD2 score classifica il rischio di ictus a 2 giorni come:

- basso: score < 4

- moderato: score 4 -5

- alto: score > 5



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5. FONTI NORMATIVE, INFORMATIVE, DI INDIRIZZO

5.1 Fonti normative generali

Normativa nazionale - Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229: "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della

legge 30/11/1998, n. 419" - DPCM 29.11.2001: Livelli essenziali di assistenza - Il DPCM 23 aprile 2008: “Revisione straordinaria dei Livelli essenziali di assistenza” - Conferenza Permanente Stato-Regioni del 3.2.2005: “Accordo tra il Ministero della Salute, le Regioni e le Province Autonome sul

documento concernente le linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale”

Normativa regionale - Piano Sanitario Regionale 2002/2004 - Piano Sanitario Regionale 2005-2007 - Piano Sanitario Regionale 2008/2010 - Deliberazione GRT 69-2006: “Modificazioni ed integrazioni alla deliberazione n 62 del 02/02/2004 “individuazione dei centri autorizzati

per il trattamento dell’ictus con Actilyse”. - Allegato Delibera GRT 69-2006 - Deliberazione GRC, n. 716-2009: “PSR 2008-2010, punto 4.3.1. Progetto per l’attuazione della sanità d’iniziativa a livello territoriale”.

Documenti aziendali: - Delibera DG 748 del 11 10 07 - Delibera DG 132 del 19 3 2009

5.2 Documenti di supporto e riferimento interni - Procedure GRC Aziendali e di Presidio - Manuale del Sistema di gestione Qualità Aziendale e di Presidio - Procedure AF Medica

PO DI PISTOIA AF MEDICA


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5.3 Linee Guida e Protocolli Operativi correlati al Percorso TIA - Linee Guida SPREAD - PO.01: Gestione TIA nel Ospedale di San Marcello - PO.02: Gestione del paziente con TAO - PO.03: Preparazione del Pz all’intervento TEA

5.4 Fonti ed indirizzi tecnico-scientifici (Linee guida ufficiali di società scientifiche, ecc…) 1. SPREAD (Stroke Prevention and Educational Awareneness Diffusion) V edizione: http://www.spread.it/ 2. SNLG 2, Regioni - Consiglio Sanitario Regionale - Documento Regionale di Indirizzo (Documento 2: primo aggiornamento ottobre 2009):

“Linee guida regionali – Diagnosi e cura dell’ictus” disponibile all'indirizzo: http://www.salute.toscana.it/sst/linee-guida-IDT.shtml 3. Linee Guida European Stroke Organization (ESO): “Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008”

disponibile all'indirizzo: www.eso-stroke.org 4. Percoso Ictus cerebrale Azienda USL 3 (Laboratori MES 2007) 5. Linee guida regionali: Buone pratiche GRC 6. Conferenza Stato-Regioni: “Documento di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale” (repertorio atti

n° 2195 del 3 Febbraio 2005) 7. …ecc…



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6. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ

DEGENZA PS e OBI: Responsabile del PERCORSO: Direttore UO PRONTO SOCCORSO / Resp. Sez. OSSERVAZIONE-FILTRO La responsabilità del processo della “Gestione del paziente con TIA.” è del Direttore UO PRONTO SOCCORSO che si avvale della collaborazione di personale medico, infermieristico, tecnico, ausiliario ed amministrativo. Ciascun soggetto che interviene nelle varie fasi operative è responsabile del corretto svolgimento delle operazioni affidate.

Attività / Attori Rstrw ICA NEU M IT MS I OLAB ORAD OSS

PRON

TO S

OCCO

RSO Accoglienza I R C

Monitoraggio R R Valutazione clinica del paziente R R Diagnostica di laboratorio R C C Diagnostica strumentale R C R C Prescrizione Terapia R Somministrazione Terapia R

OSSE

RVAZ

IONE

- F

ILTR

O

Trasferimento in OBI I C R I C Visita in OBI R Diagnostica di laboratorio R C C Diagnostica strumentale R C R C Consulenze specialistiche I R Monitoraggio R R C Prescrizione Terapia R Somministrazione Terapia R Dimissione o ricovero in neurologia R C Follow up R

LEGENDA Ruoli: Rstrw Direttore/Responsabile di struttura, ICA Infermiere coordinatore di Area, NEU Neurologo, M Medico PS, M Medico, MS Medico Specialista, IT Infermiere Triage, I Infermiere, OSS Operatore socio-sanitario, OLAB Operatori laboratorio analisi; ORAD Operatori Radiologia. Responsabilità: E = esegue; R = responsabile; I = è informato; C = collabora; P = esprime parere



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AF MEDICA – UO NEUROLOGIA: Responsabile del PERCORSO: Direttore UO NEUROLOGIA

La responsabilità del processo della “Gestione del paziente con TIA.” è del Direttore della UO NEUROLOGIA che si avvale della collaborazione di personale medico, infermieristico, tecnico, ausiliario ed amministrativo. Ciascun soggetto che interviene nelle varie fasi operative è responsabile del corretto svolgimento delle operazioni affidate.

Attività / Attori Dir.UO IC MT M ICA PS MPS IR I OSS Trasferimento dal PS o OBI C C R R Accoglienza in reparto R C Valutazione medica R Accertamento infermieristico R Assegnazione medico tutor R Assegnazione medico referente R Stesura piano diagnostico - terapeutico I I R Elaborazione programma assistenziale I I R Attività diagnostica/terapeutica/assistenziale I I R C R C C Dimissione C R C R C C Gestione documentazione sanitaria R C Trasferimento in area chirurgica C R C R C C

LEGENDA Ruoli: Dir. UO Direttore UO, ICA Infermiere coordinatore, M Medico PS, M Medico, MS Medico Pronto Soccorso /OBI, IR Infermiere Referente, I Infermiere, OSS Operatore socio-sanitario, Responsabilità: E = esegue; R = responsabile; I = è informato; C = collabora; P = esprime parere



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AF CHIRURGICA– CHIRURGIA VASCOLARE: Responsabile del PERCORSO: Responsabile CHIRURGIA VASCOLARE La responsabilità del processo della “Gestione del paziente con TIA.” è del Direttore della SEZ. CHIRURGIA VASCOLARE che si avvale della collaborazione di personale medico, infermieristico, tecnico, ausiliario ed amministrativo. Ciascun soggetto che interviene nelle varie fasi operative è responsabile del corretto svolgimento delle operazioni affidate.

Attività / Attori Dir. Sez CO EC IS IC M.PS M IR I A OSS Accoglienza in reparto R C Valutazione medica R Accertamento infermieristico R Assegnazione medico tutor R Assegnazione medico referente R Valutazione anestesiologica R Acquisizione consenso informato R Preparazione all’intervento R Preanestesia R Trasporto al BO R Fase preintervento (Sign in) Time out R Esecuzione intervento R Sign out R Registrazione intervento R Assistenza Post operatoria R R Dimissione C R C R C C Gestione documentazione sanitaria R C Follow up ambulatoriale chirurgico e neurologico R R

LEGENDA Ruoli: Dir. Sez Direttore Sezione, CO Chirurgo Operatore, EC Equipe chirurgica, IS Infermiere di sala operatoria, IC Infermiere coordinatore, M.PS Medico P.S./OBI, M Medico, IR Infermiere Referente, I Infermiere, A Anestesista, OSS Operatore socio-sanitario.

Responsabilità: E = esegue; R = responsabile; I = è informato; C = collabora; P = esprime parere



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7.1 Scheda raccolta informazioni: PDTA gestione paziente con TIA Input: Pz con sospetto TIA; Output: Pz. trattato e/o dimesso

Fase Descrizione Attività Responsabilità Strumenti Note

1. F

ase

pre

- osp

edal

iera

1.1 Campagna di informazione

Deve essere svolta una campagna di informa-zione sull’ictus cerebrale acuto e/o sul TIA rivolta alla popolazione generale ed in parti-colare ai gruppi di soggetti a maggior rischio

UO Neurologia UO Ed.alla Salute

URP ALICe Pistoia

Opuscoli informativi Mass media

Seminari/riunioni

La campagna informazione viene svolta attraverso mezzi di comunicazione di massa, riunioni con soggetti a rischio o gruppi di anziani, educazione di gruppi giovanili anche attraverso le scuole

1.2 Valutazione tem-pestiva sospetti TIA e attivazione Soccorso Territo-riale

Nel sospetto clinico di ictus e/o TIA, indipendentemente dalla gravità del quadro clinico, deve essere attivato immediatamente il sistema di soccorso territoriale per il trasporto del Pz in P.S. nel più breve tempo possibile

MMG Paziente

Linee Guida SPREAD

Formazione MMG (Audit Clinici ed M& M-R con coinvolgi-mento dei MMG)

Il TIA deve essere considerata una emergenza medica ed essere valutato sempre con urgenza e con attenzione alla stregua di una angina instabile cerebrale Linee Guida da condividere con MMG

1.3 Gestione del Pz. da parte del Soccorso territoriale

Il personale della Centrale operativa (118) è addestrato a identificare al triage telefonico un sospetto ictus/TIA, in presenza di indicazioni cliniche alla trombolisi, a gestirlo come un’emergenza medica trattata come codice rosso (Codice ICTUS). Se il sintomo è completamente regredito (sospetto TIA) viene assegnato il codice giallo.

Centrale operativa 118

Personale mezzi di Soccorso

Linee Guida SPREAD

Formazione/ addestramento personale DEU sulla gestione casi

ICTUS/TIA

Cartella DEU

Il personale dei mezzi di soccorso, quan-do possibile, preavvisa il P.S. dell’imminente arrivo di un Pz con sospetto ictus. Durante il trasporto il personale dei mezzi di soccorso raccoglie dal Pz o dai familiari le informazioni utili ad una precoce diagnosi differenziale, alla definizione dei fattori di rischio e alla precisa determinazione dell'ora di inizio dei sintomi. Se c’è un medico nel mezzo di soccorso attiva il percorso ICTUS

1.4 Arrivo al P.S.

Una volta giunto al Pronto Soccorso il personale dei mezzi di soccorso affida il Pz. al personale addetto all’accoglienza trasmettendo le informazioni raccolte dal Pz o dai familiari.

Personale mezzi di Soccorso

Equipe P.S.

PO.01 Gestione TIA nell’ Ospedale di San

Marcello

Linee Guida SPREAD

Se il Pz arriva all’ospedale di San Marcello viene gestito secondo quanto previsto dallo specifico Protocollo (PO.01)



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7.1 Scheda raccolta informazioni: PDTA gestione paziente con TIA Input: Pz. con sospetto TIA; Output: Pz. trattato e/o dimesso


2. I

nqua

dram

ento

dia

gnos

tico

in P

.S.

2.1 Accoglienza Valutazione: assegnazione codice triage “probabile stroke e/o TIA” Infermiere Cincinnati scale

Cartella PS

Se E’ STATO GIA’ATTIVATO IL PERCORSO SULL’AMBULANZA AL PZ VIENE ASSEGNANATO IL CODICE ROSSO. Stessa scheda tromboembolisi

2.2 Presa in carico del Pz.

il Pz. viene preso in carico dall'equipe per una prima valutazione e per la definizione del percorso diagnostico-terapeutico.

Medico Infermiere

Prot. clinici Prot. assistenziali

Nel caso di pazienti per i quali non è stato gia ttivato il percorso (accesso diretto, non presenza del medico nel mezzo di soccorso)

2.2 Monitoraggio - funzioni vitali: PA, ECG, FR, SO2 - temperatura, glicemia - Egc completo

Medico Infermiere

2.3 Prima visita

Inquadramento diagnostico precoce e valutazione clinica del pz.: - anamnesi (momento esordio sintomi,ecc) - esame obiettivo completo con esame ne-

urologico (origine focale dei sintomi segni di comorbilità. ecc..)

- stratificazione del rischio (ABCD2 score) - richiesta consulenza neurologica

Medico PS

Neurologo

Linee Guida SPREAD

ABCD2 score

Cartella PS

Necessitano di ricovero ospedaliero: TIA a rischio moderato-alto di ictus (ABCD2 score ≥ 4); TIA subentranti (> 1 negli ultimi sette giorni); TIA con fonte embolica nota. Tutti i pazienti con ABCD2 score 0-4 sono trasferiti in OBI

2.4 Diagnostica di laboratorio

- esami in urgenza (emocromo, piastrine, azotemia, creatinina, Na, K, glicemia, PT-INR, PTT).

Medico Linee Guida SPREAD

Richiesta informatizzata

All’arrivo in ospedale di un Pz. con sospetto TIA è sempre indicata l’esecuzione dei seguenti esami di laboratorio: esame emocromocitometrico con piastrine, glicemia, elettroliti sierici, creatininemia, proteine totali, bilirubina, tran-saminasi, tempo di protrombina, APTT.



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7.1 Scheda raccolta informazioni: PDTA gestione paziente con TIA Input: Pz. con sospetto TIA; Output: Pz. trattato e/o dimesso


2. In

quad

ram

ento

dia

gnos

tico

in P

.S.

2.5 Diagnostica strumentale

- TC cerebrale - Ecodoppler dei tronchi

sovraortici Le diagnosi di TIA e di ictus sono diagnosi cliniche. In entrambi i casi è indicata una TC diretta di urgenza ai fini di una diagnosi differenziale con altre patologie che possono mimare il TIA e l’Ictus

Medico

Linee Guida SPREAD

Formazione

addestramento medici su

ecodoppler

La TC cerebrale senza contrasto è indicata il più presto possibile dopo l’arrivo in Pronto Soccorso per: - la diagnosi differenziale fra ictus ische-mico ed emorragico ed altre patologie

non cerebrovascolari; - l’identificazione eventuali segni preco-ci di sofferenza ischemica encefalica.

La positività di questo esame costituisce criterio di esclusione dal ricovero in OBI. Lo studio eco-Doppler dei tronchi sovra-aortici è indicato nei soggetti con TIA o ictus recente per un migliore inquadra-mento eziopatogenetico. Rappresenta un elemento indispensabile per una gestione corretta e qualitativamente avanzata del paziente con ictus o TIA e va effettuato in tutti i Pz per stabilire l’indirizzo terapeutico (da garantirsi entro le 48 ore) In caso di stenosi carotidea superiore al 70% il Pz viene ricoverato in Chirurgia, in regime di ricovero ordinario per l’intervento TEA / STENT (massimo beneficio se eseguita nei primi giorni dal sin-tomo, prima possibile e in ogni caso alla stabilizzazione dell’evento ischemico cerebrale).

“TAC CONFERMATA”: Pz con emorragia cerebrale - teleconsulto con NCH - Pz in TAO: terapia

ricoagulante

Medico PO.02

gestione pz con TAO

Nel caso di emorragia cerebrale alla TC del cranio dopo stabilizzazione e monitoraggio dei parametri vitali ed eventuale consulenza rianimatoria se il paziente è in TAO si procede a terapia coagulante e controlli I.N.R. (vedi PO.02) In Pz non in TAO TELECONSULTO con neurochirurgia con trasferimento se indicato

2.6 Terapia - ASA (o altri antiaggreganti

se non tollerato); antipertensivi e Statine

Medico Linee Guida SPREAD

L’ASA è indicato in fase acuta per tutti i pazienti ad esclusione di quelli candidati al trattamento trombolitico (nei quali può essere iniziato dopo 24 ore) o anticoagulante.



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3. O

BI (

AB

CD

2 0-

4)

3.1 Trasferimento in OBI

Il medico accettante, in presenza di score ABCD2 compreso tra 0 e 4 (criterio di inclusione) e di referto TC negativo (criterio di esclusione), trasferisce il Pz in OBI.

Medico Tutti i Pz con score ABCD2 compreso tra 0 e 4 vengono trattenuti in OBI

3.2 Visita in OBI Il medico - Evidenzia eventuali affezioni concomitanti - Rileva eventuali condizioni cardioemboliche

Medico

Linee Guida SPREAD

3.3 Diagnostica strumentale

- Eventuale TAC di controllo ove indicata - Ecodoppler ove non eseguito o di controllo

Medico Linee Guida SPREAD Il medico considerate anche le indicazioni

specialistiche, potrà richiedere ulteriori esami (radiografia torace, eco-cardiogramma etc) in funzione del sospetto diagnostico, del giudizio clinico e delle indicazione delle linee guida

3.4 Consulenze specialsitiche

La richiesta di intervento di altri specilisti sarà cura del medico del DEA che ha in carico il Pz Medico Linee Guida

SPREAD



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3. O

BI (

AB

CD

2 0-

4)

3.5 Terapia in dimissione

La terapia in dimissione va concordata con il neurologo. Nel Tia non cardioembolico è indicato il trattamento antiaggregante con ASA, se tollerato. La terapia antiaggregante va somministrata entro le 24 ore dall’evento.

Medico Infermiere

Linee Guida SPREAD Protocolli terapeutici

3.6 Dimissione

La dimissione avviene dopo l’osservazione, nei casi in cui non ricorrono i criteri per il ricovero, con una decisione collegiale tra medico e specialista neurologo nel rispetto delle diverse competenze. Alla dimissione viene consegnato al paziente un opuscolo di “indicazioni dopo la dimissione” con riportati i seguenti punti: - le istruzioni da seguire in caso di recidiva dei

sintomi - corretti stili di vita

Medico Infermiere referente

Materiale informativo

Linee Guida

SPREAD

Il medico e l’infermiere informano il paziente, il caregiver ed i familiari sulla malattia e sui giusti comportamenti da tenere (stili di vita, autocura, ecc..)

3.7 Follow – up ambulatoriale

Programmazione follow up ambulatoriale entro sette giorni. Medico CUP

INTERNO

Prenotazione visita ed esami di controllo direttamente dall’OBI (ambulatorio malattie cerebrovascolari codice 45)

3.8 Ricovero in Area Medico Nei casi in cui ne ricorrono i criteri* i pazienti vengono ricoverati



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4.1 Trasferimento dal PS o dall’OBI

Il medico del PS: - Verifica la disponibilità dei PL nei cicli

continui di area medica o chirurgica - definisce le modalità e dispone il trasporto - prepara tutta la documentazione necessaria al

ricovero - effettua l’accettazione amministrativa minima

La CPSE del PS: - prende accordi con il collega del Setting di

accoglienza per le modalità e tempi di trasferimento

- aggiorna il prospetto dei PL disponibili in urgenza

- affida il Pz al personale addetto al trasporto

Medico CSPE

Documentazione clinica PS

Foglio di ricovero

Sistema Informatico

Il Pz con stenosi carotidea superiore al 70% viene ricoverato presso la Chirurgia vascolare in vista dell’intervento TEA / STENT

4.2 Accoglienza in reparto

Accoglienza presso il setting L’ infermiere si presenta con nome e qualifica e procede come di seguito descritto: - identifica il paziente; - ritira la documentazione; - annota i dati del paziente sul registro

nosologico; - consegna l’ opuscolo informativo sull’

organizzazione della struttura e lo invita ad attenersi alle indicazioni in esse contenute;

- attribuisce all’ OSS il compito di accompagnare il paziente presso la camera di degenza e di informarlo circa l’ unità del paziente e la dislocazione servizi.

CPS / CPSE

CCI

Opuscolo informativi / guida

al servizio

Buone Pratiche per la sicurezza del pz



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4.3 Valutazione medica

Il medico della UO accettante provvede: - a effettuare la prima visita e a richiedere gli

esami di laboratorio e/o diagnostica - a richiedere eventuali consulenze - a valutare delle indicazioni all’interv. chirurgico

Medico CCI

E’ favorito presso la struttura l’utilizzo di linee guida predisposte da società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica

4.4 Accertamento infermieristico

L’infermiere del setting assistenziale provvede: - alla raccolta dell’anamnesi infermieristica - alla rilevazione dei bisogni assistenziali - alla richiesta di eventuali consulenze inferm.

Infermiere CCI

Buone Pratiche per la Sicurezza del Pz

Buone pratiche per la sicurezza del Pz: gestione dolore, prevenzione cadute, prevenzione ulcere da pressione, ecc..



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4.5 Presa in carico

Assegnazione Medico Tutor Il Direttore di UO/SA di riferimento identifica il

Medico Tutor (MT) che prende in carico il paziente e stende il piano di cura personalizzato. Il MT è: - gestore e responsabile del singolo percorso sul

singolo Pz - referente informativo di Pz, famiglia e MMG

Dir. UO/SA CCI

Il MT è il medico di riferimento del Pz, responsabile del piano di cura in rapporto con i colleghi nel rispetto dell’organizzazione della struttura.

Assegnazione Infermiere referente (IR) Entro 24h dall’accettazione, il coordinatore di setting, identificata l’IR che prende in carico il Pz. e stende il progetto assistenziale. L’IR è responsabile dell’assistenza al Pz affidatogli e del risultato del progetto assistenziale, egli: - analizza i bisogni di assistenza, pianifica e coordina

l’attuazione dei processi assistenz. garantendo continuità delle cure e integra-zione multiprofessionale

- svolge funzioni di consulenza specialistica per altri operatori. progetta e realizza pro-grammi di educazione terapeutica alla fami-glia e alla persona finalizzati a migliorare gli stili di vita nella prevenzione e nella gestione/autogestione della malattia

CPSE CCI


I casi sono assegnati all’infermiere referente in base alla sua competenza assistenziale Gli altri infermieri svolgono il ruolo di “associati”: erogano prestazioni secondo programma e garantiscono la continuità assistenziale in assenza dell’Infermiere referente

Assegnazione Fisioterapista Referente (FR) Entro 48 ore dall’ ingresso in reparto, su segnalazione del medico tutor, il Fisioterapista coordinatore, assicura l’ identificazione del Fisioterapista referente che prende in carico il paziente e stende il programma riabilitativo

Coord Fisioterapista

Valutazione funzionale

Il fisioterapista referente è responsabile della riabilitazione al paziente affidatogli e del risultato del programma riabilitativo.



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4.6 Inquadramento diagnostico/ assistenziale

Stesura piano diagnostico/terapeutico Medico tutor PO.04 Condivisione del caso (medico tutor, infermiere referente, infermiere associato ed OSS ) Elaborazione del programma assistenziale Infermiere

Referente ASGO

4.7 Informazione al paziente

Al pz e ai suoi familiari, vengono fornite infor-mazioni corrette, chiare ed esaustive sulla dia-gnosi, sulla cura della propria malattia, sul pro-getto assistenziale, sulla durata e sui possibili di-sagi, fastidi e pericoli connessi.

Medico Infermiere CCI

Condivisione dell’inquadramento diagnostico, terapeutico, assistenziale Rispetto Privacy

4.8

Atti

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tera

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Prescrizione e somministrazione della terapia

Il Medico prescrive e l’infermiere somministra la terapia

MedicoTutor Infermiere STU

Assistenza medica

Ogni giorno il Pz è visitato dal medico che ag-giorna la CCI con l’indicazione degli elementi più importanti emersi nel corso della visita e degli eventuali provvedimenti ritenuti necessari, come ad esempio la modifica della terapia, la prescrizione di nuovi esami e/o il ricorso a con-sulenze specialistiche, nei casi previsti dalla leg-ge, il consenso informato

Medico Tutor PO.04 CCI

Il medico Tutor illustra al paziente l’andamento clinico, l’iter diagnostico/terapeutico e le eventuali prescrizioni

Assistenza infermieristica

L’infermiere svolge l’attività di assistenza in rapporto alle necessità ed ai bisogni del pz e nel rispetto del progetto assistenziale. Registra nella CCI gli eventi clinici e assistenziali contestual-mente al loro verificarsi o al termine del turno di lavoro e li descrive al collega del turno succes-sivo al momento del passaggio delle consegne

Infermiere PO.04 CCI

Briefing Condivisione giornaliera, interprofessionale, delle problematiche clinico-assistenziali dei singoli pazienti

Coordinatore CCI CPSE MT IR



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Valutazione clinica

Il medico accerta il rispetto dei criteri di dimissibilità del Pz Medico tutor CCI

Se il Pz necessità di intervento chirurgico (TEA/STENT) viene trasferito in Area Chirurgica

Valutazione assistenziale

L’Infermiere definisce il bisogno assistenziale ai fini della dimissione

Infermiere referente CCI

Se sussiste la necessità di garantire la continuità assistenziale l’Infer. conferma l’attivazione della DOP

Briefing Medico ed infermiere attraverso il briefing stabiliscono modalità e tempi di dimissione Coordinatore CCI

Informazione a Pz / familiari

Medico, fisioterapista ed infermiere preavvisano e coinvolgono il pz e/o i suoi familiari nel programma di dimissione

Medico tutor, Fisioterapista ed

Infermiere referente

Predisposizione documentazione sanitaria

Il medico redige la lettera di dimissione e compila richieste regionali dei farmaci. L’Infermiere compila l’ASGO e redige la Lettera di dimissione

Medico tutor Infermiere referente

Lettera di dimissione

Il Medico e l’infermiere durante un colloquio personalizzato con il paziente e/o familiari consegnano la lettera di dimissione e richieste farmaci

Informazione / educazione PZ

In dimissione viene consegnato al paziente un foglio di “indicazioni dopo la dimissione” con riportati i seguenti punti: - le istruzioni da seguire in caso di recidiva dei

sintomi - le principali norme igieniche di vita


Materiale informativo


Programmazione Follow – up ambulatoriale

Programmazione follow up ambulatoriale neurologico Medico Prenotazione

diretta Prenotazione visita ed esami di controllo

Gestione documentazione sanitaria

Il medico Tutor compila la SDO. Il Direttore di U.O. firma la cartella. Il coordinatore verifica la completezza della documentazione sanitaria ed archivia la CCI

Dir. UO Medico Tutor

Infermiere Referente

CCI Registro

nosologico



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4.10 Trasferimento all’AF Chirurgica

Il Medico e l’infermiere della struttura inviante attraverso il briefing stabiliscono il Setting di trasferimento che deve accogliere il paziente

Medico Infermiere CC

4.11

Ges

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Consulenza medico accettante

Il medico richiede la consulenza del medico accettante ed insieme definiscono l’appropriatezza del trasferimento del paziente

Medico tutor CC

Organizzazione trasferimento

Il Medico accettante verifica la disponibilità del posto letto. Il coordinatore prende accordi con il collega del Setting di accoglienza per le modalità e tempi di trasferimento. L’Infermiere attiva il servizio di trasporto

Coordinatore CC Il trasferimento viene concordato tra i medici e comunicato al pz stesso ed ai familiari


Il medico e l’infermiera redigono una relazione clinica assistenziale

Medico Infermiere

CC Relazione clinica di

trasferimento


Il medico Tutor firma la cartella e compila la SDO per la parte di competenza Il coordinatore verifica la completezza della documentazione sanitaria ed archivia la CCI

Direttore UO Coordinatore

CCI Registro

Nosologico



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5.1 Accoglienza in reparto

Accoglienza presso il setting: l’ infermiere si presenta con nome e qualifica e procede a: - identificare il paziente; - ritirare la documentazione; - annotare i dati del paziente sul reg. nosologico; - consegnare l’opuscolo informativo sull’organiz-

zazione della struttura e lo invita ad attenersi alle indicazioni in esse contenute;

- attribuire all’OSS il compito di accompagnare il paziente presso la camera di degenza e di infor-marlo circa l’ unità del paziente e la disloca zio-ne dei servizi

CPS / CPSE

CCI

Opuscolo informativi / guida

al servizio


5.2 Valutazione medica Il medico della UO accettante provvede a rivaluta-re il paziente e alla eventuale richiesta di esami integrativi

Medico CCI Prot. DT Pz TIA

Linee Guida SPREAD

5.3 Accertamento infermieristico

L’infermiere del setting assistenziale provvede a: - raccolta dell’anamnesi infermieristica - rilevazione dei bisogni assistenziali - richiesta eventuali consulenze infermieristiche

Infermiere CCI


Buone pratiche per la sicurezza del Pz: gestione dolore, prevenzione cadute, prevenzione ulcere da pressione, ecc..

5.4 Presa in carico

Assegnazione Medico Tutor Il Direttore di UO/SA di riferimento identifica il medico tutor che prende in carico il paziente e stende il piano di cura personalizzato.

Dir. UO/SA CCI

Assegnazione Infermiere referente - Entro 24h dall’’accettazione, il coordinatore di setting, identificata l’infermiere referente che prende in carico il paziente e stende il progetto assistenziale

CPSE CCI




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5.5 Valutazione anestesiologica

Valutazione anestesiologica ed acquisizione del consenso informato Anestesista MD Cons. inform.

Scheda anestesiol.

5.6 Valutazione collegiale Scelta del trattamento di rivascolarizzazione carotidea in base alle caratteristiche e al rapporto richio – beneficio (TEA versus STENT)

Chirurgo vascolare

Cardiologo interventista Neurologo anestesista

5.7 Acquisizione consenso informato

Visita del chirurgo e raccolta del consenso informato

Chirurgo operatore

Consenso informato CCI

La conferma dell’attualità del consen-so dovrà essere acquisita prima dell’in-tervento stesso dal chirurgo operatore.



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5.8a Preparazione all’intervento TEA

In base allo specifico protocollo pre-operatorio l’infermiere e/o l’ OSS prepara il paziente per l’intervento: profilassi antitromboembolica, profilassi microbica e tricotomia

Infermiere

5.9 Preanestesia Circa un ora prima dell’atto chirurgico, su pre-scrizione dell’anestesista, l’infermiera sommi-nistra la pre-anestesia

5.10a Trasporto al BO In base alla lista operatoria, il pz viene accompa-gnato dal personale OSS del BO, previa formale presa in carico, in Sala

OSS BO / CPS

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Fase Pre-intervento (Sign in)

Il personale del B.O. prepara il Pz. secondo proto-colli definiti e condivisi che tengono conto di tipo d’intervento, tipo di anestesia e indicazioni fornite dall’anestesista e dal chirurgo operatore. Il Pz. vie-ne anestetizzato e posizionato sul lettino operatorio

Anestesista CPSI della UO

Anestesia

PO.03 Preparazione paziente

all’intervento TEA

Time OUT Dopo l’induzione dell’anestesia e prima dell’inci-sione cutanea, tutti i componenti dell’équipe ese-guono il Time Out

Infermiere referente check list

Esecuzione intervento Il pz viene sottoposto all’intervento chirurgico previsto Equipe chirurgica LG / Prot. Terap.

EBM TIA

Sign OUT Prima che il paziente e il chirurgo abbandonano la sala operatoria tutti i componenti dell’équipe ese-guono il Sign Out


Registrazione Intervento

Il chirurgo che effettua l’intervento compila il registro operatorio

Chirurgo Operatore Registro Operatorio



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) 5.8b Preparazione all’intervento CAS

In base allo specifico protocollo pre-operatorio l’infermiere e/o l’ OSS prepara il paziente per l’intervento: profilassi antitromboembolica, profilassi microbica e tricotomia

Infermiere

5.10b Trasporto alla sala di emodinamica

In base alla lista operatoria, il pz viene accompa-gnato dal personale della chirurgia vascolare alla SE, previa formale presa in carico, in Sala

OSS / CPS setting chirurgico

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Fase Pre-intervento (Sign in)

Il personale della SE prepara il Pz. secondo proto-colli definiti e condivisi che tengono conto di tipo d’intervento

CSP sala emodinamica

Time OUT prima dell’intervento, tutti i componenti dell’équipe ese-guono il Time Out


Esecuzione intervento Il pz viene sottoposto all’intervento endovascolare Equipe

emodinamica

Sign OUT Dopo l’intervento tutti i componenti dell’équipe ese-guono il Sign Out


Registrazione Intervento

Il cardiologo interventista che effettua l’intervento compila il registro operatorio

Cardiologo operatore Registro Operatorio



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5.12 Assistenza post-intervento / Procedura endovascolare

L’assistenza infermieristica e medica del paziente operato, fino a 12-24 ore dopo l’intervento chirurgico, è finalizzata a: - accoglienza del paziente - accertamento continuo e costante dello stato fisiologico

del Pz. durante il recupero dagli effetti dell’anestesia - gestione del dolore - prevenzione delle complicanze - supporto emotivo al paziente ed alla famiglia All’arrivo del paziente, l’unità deve essere stata preparata con cura assemblando tutte le attrezzature ed i materiali necessari (dagli steli per fleboclisi fino alla cartella per la registrazione dei dati); dal Comparto operatorio inoltre possono arrivare indicazioni per presidi/monitoraggi aggiuntivi

Medico Infermiere

CCI

Applicazione delle procedure del Manuale di sicurezza sala operatoria Buone pratiche per la sicurezza del Pz: gestione dolore, ecc..

5.13 Assistenza post-operatoria avanzata

Dal primo giorno dopo l’intervento e fino alla dimissione. Le priorità assistenziali sono: • mantenere il controllo della sintomatologia dolorosa • prevenire le complicanze a medio/lungo termine • favorire la ripresa della peristalsi intestinale e

ripristinare l’apporto nutrizionale orale fornire al paziente od al familiare abilità e conoscenze necessarie per gestire la condizione post-intervento ed, in tal modo, progettare la dimissione

Il focus dell’assistenza si sposta da una gestione fisiologica tesa al controllo degli effetti collaterali dell’anestesia, al ripristino della massima indipendenza nella cura di sé, alla prevenzione delle complicanze a lungo termine ed alla pianificazione della dimissione attraverso la gestione dell’eventuale “disabilità”



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Valutazione clinica Il medico accerta il rispetto dei criteri di dimis-sibilità del paziente in accordo con il medico neurologo

Medico tutor CCI PA.DS.12

Valutazione congiunta chirurgo vascolare / Neurologo

Valutazione assistenziale

L’Infermiere definisce il bisogno assistenziale ai fini della dimissione Infermiere referente CCI

PA.DS.12

Se sussiste la necessità di garantire la continuità assistenziale l’Infermiere conferma l’attivazione della DOP

Briefing Medico ed infermiere attraverso il briefing stabiliscono modalità e tempi di dimissione Coordinatore CCI

PA.DS.12

Informazione a Pz / familiari

Medico ed infermiere preavvisano e coinvolgono il pz e/o i suoi familiari nel programma di dimissione

Medico tutor Infermiere referente PA.DS.12


Il medico redige la lettera di dimissione e compi-la richieste regionali dei farmaci. L’Infermiere compila l’ASGO e redige la Lettera di dimis-sione

Medico tutor Infermiere referente

Lettera di dimissione PA.DS.12

Il Medico e l’infermiere durante un colloquio personalizzato con il paziente e/o familiari consegnano la lettera di dimissione e richieste farmaci

Informazione / educazione PZ

In dimissione viene consegnato al paziente un foglio di “indicazioni dopo la dimissione” con riportati i seguenti punti: - le istruzioni da seguire in caso di recidiva dei

sintomi - le principali norme igieniche di vita


Materiale informativo PA.DS.12


Programmazione Follow – up ambulatoriale

Programmazione follow up ambulatoriale chirurgico e neurologico Medico Prenotazione visita ed esami di

controllo


Il medico Tutor compila la SDO. Il Direttore di U.O. firma la cartella. Il coordinatore verifica la completezza della documentazione sanitaria ed archivia la CCI

Dir. UO Medico Tutor

Infermiere Referente

CCI Registro

nosologico

terapeutico gestione del paziente con TIA · Stenosi carotidea: riduzione del lume dell ˇarteria...

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