Teoria e metodi della Promozione della Salute corso base...
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Teoria e metodi della Promozione della Salute corso base Introduzione Settimo Torinese 16 maggio 2016
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Teoria e metodi della Promozione della Salute
corso baseIntroduzione
Settimo Torinese 16 maggio 2016
Promozione della salute
• Che cos’è• Il percorso culturale e scientifico • Il modello bio-psico-sociale• La Carta di Ottawa• Strategie ed azioni dopo Ottawa• Progettare un’azione, progettare un
programma, progettare una strategia
salute
Salute .. è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non meramente assenza di malattia
Statuto Oms 1948
Quella condizione in cui un soggetto (o una comunità) è in grado di realizzare le sue aspirazioni, soddisfare i suoi bisogni e tenere testa con successo alle situazioni ambientali.
E’ quindi un concetto positivo che enfatizza le risorse personali e sociali al fianco delle capacità fisiche
OMS, 1984
MMUULL ttIIDDiimmEENNSSiiOONNaaLLEE
Salute è
Per il modello biomedico la malattia deve essere trattata come entità indipendente dal comportamento sociale, tenendo conto delle deviazioni comportamentali attraverso processi somatici, enfatizzando così la funzione del medico e una visione passiva del paziente.Per il modello biopsicosociale la valutazione dello stato di salute di un individuo viene contestualizzata all'interno dell'ambiente psicosociale, attraverso un approccio sistemico. Tale approccio sottolinea la complessità della salute, valorizzando l'importanza dell'interdisciplinarità.Il modello biopsicosociale si orienta verso la salute globale promuovendo la salute intesa come realizzazione di sé, attribuendo importanza alla prevenzione, e considerando vari livelli di analisi del paziente, gestendoli in associazione ai vari ruoli professionali nel campo medico.
Dal concetto di patogenesi …
Quali sono le cause della malattia e come si possono prevenire ?
…a quello di salutogenesi
Quali sono le fonti della salute … come si crea … e come può essere rinforzata ? Antonovsky (1981)
Salute ------- ---------------------------------- malattia
L’approccio biomedico ha considerato la salute come derivante dall’eliminazione dei fattori di rischio per le malattie, l’approccio salutogenetico si focalizza sulle risorse individuali e sui processi che promuovono la salute
La promozione della salute è il processo che abilita individui, gruppi o società ad aumentare il controllo sulla propria salute fisica, mentale, sociale e spirituale e a migliorarla.Questo si potrà realizzare attraverso la creazione di ambienti e società caratterizzati da chiare strutture ed ambienti rafforzativi,dove le persone sono in grado di identificare le proprie risorseinterne ed esterne, di usarle e riusarle per realizzare le aspirazioni,soddisfare i bisogni, percepire il senso della propria vita e cambiare o far fronte all’ambiente in un modo che promuova la salute.
Promozione della salute
“Health (life) promotion is the process of enabling ind ividuals, groups or societies to increase control over, and to improve their physical, mental, social and spiritua l health. This could be reached by creating environments
and societies characterised of clear structures and empo wering environments where people are able to identifytheir internal and external resources, use and reuse the m to realize aspirations, to satisfy needs, to perceive
meaningfulness and to change or cope with the environmen t in a health promoting manner”
(Eriksson and Lindström, Journal of Epidemiology and Community Health 07;61:938-944).
Empowerment per la salute(Empowerment for health, HP GLOSSARY OMS 1998)
Nell’ambito della promozione della salute, si definisce empowerment il processoattraverso il quale gli individuiacquisiscono un maggiore controllorispetto alle decisioni e alle azioni cheriguardano la propria salute.
empowerment
AutonomiaConsapevolezzaControlloResponsabilità
AssistenzaPaternalismo
Delega
VS
Carta di Ottawa : 3 le azioni
Facilitare
Fornire agli individui e alle comunità i mezzi materiali, le conoscenze e sostenere
le loro capacità per migliorare la propria
salute.
Enabling
Sostegno alla popolazione perché
riesca ad affermare il suo diritto alla salute e all’equità sociale.
Advocating
Mediare tra i diversi interessi Mediare tra i diversi interessi Mediare tra i diversi interessi Mediare tra i diversi interessi della societdella societdella societdella societàààà, al fine di , al fine di , al fine di , al fine di
raggiungere i piraggiungere i piraggiungere i piraggiungere i piùùùù elevati livelli di elevati livelli di elevati livelli di elevati livelli di salute.salute.salute.salute.
Mediating
non è soltanto educare alla Salute, ma soprattutto:
rendere facili le scelte salutari, costruire percorsi salutari accessibili a tutti i cittadini
La progettazione
• Belle parole, ma cosa possiamo fare concretamente?
• Perché, cosa, come, con chi, quando,• Stabilire priorità• La spirale della progettazione
• solide conoscenze basate su evidenze scientifiche• mandati e ruoli ben definiti• monitoraggio e valutazione• visibilità di Enti, istituzioni e di tutti i portatori di interesse coinvolti a
vario titolo e livello• condivisione e ottimizzazione dei budget• maggiore razionalizzazione delle risorse umane ed economiche• sostenibilità a medio-lungo termine• maggiore attenzione a target di più difficile coinvolgimento• governance: modello cooperativo (settore sanitario come “regista” di
un processo a più livelli)
PUNTI DI FORZA DI UNA STRATEGIA INTEGRATA
FACILITAREFACILITARE
ADVOCACYADVOCACY
MEDIAREMEDIARE
PROMUOVERE PROMUOVERE SALUTE SALUTE
REALIZZAZIONE REALIZZAZIONE
DEGLI INTERVENTIDEGLI INTERVENTI
PR
OG
RA
MM
AZ
ION
E
PR
OG
RA
MM
AZ
ION
E
ANALISI DEI BISOGNI ANALISI DEI BISOGNI E DELLE RISORSEE DELLE RISORSE
VA
LUTA
ZION
E
VA
LUTA
ZION
E
Comunicare Comunicare
Siti da consultare : www.who.int/healthpromotion/co nferences/previous/ottawa/en/index.htmlwww.dors.it;
Problema di salute
opportunità di benessere
Definizione degli obiettivi
Analisi delle risorse
Programmazione delle attività
Valutazione dei risultati
Analisi dei bisogni
Analisi dei determinanti
Misurare
Il bisogno di salute
le opportunità di benessere
Come si misura la Salute
• Le unità di misura della “non salute”• I Dalys• Global burden disease• Sorveglianze• Metodi quantitativi• Metodi qualitativi
Global Burden Disease
Il Global Burden of Disease si propone come “il” sistema di misurazione della saluteche consente di generare stime sul peso di singoli fattori (ad esempio, il consumo di tabacco) o gruppi di fattori (l’ambiente fisico, gli incidenti) che sono in grado di orientare politiche e programmi
L’innovazione principale risiede nell’identificazione di una nuova misura del “peso” di ciascuna specifica condizione e fattore di rischio, i DALYs (Disability Adjusted Life Years), per combinare l’effetto degli anni persi per morte prematura (Years of Life Lost, YLL ) rispetto all’aspettativa di vita con quello degli anni vissuti con disabilità (Years Livedwith Disability, YLD )
Global Burden Disease
http://www.healthdata.org/gbd
gbd
• Nel 2010 in Italia a causa della sedentarietà o della scarsa attivitàmotoria:
912.177 DALYS
Anni di vita persi per
disabilita’ e mortalita’
Burden of Disease: DALY
Impatto Patologie e Fattori di Rischio
http://www.healthdata.org ASPP
Analisi dei bisogni di salute
Analisi di impatto delle malattie
Osservare le differenze …
L’osservazione epidemiologica ha consentito nel pas sato, in assenza di supporti scientifici, di individuare fonti di risch io e di eliminarle . •Epidemia di colera - a Torino e Londra fine ‘800: il torello malefico•Tumori dello scroto - Inghilterra ‘700: tanta polvere e tanto … arrosto•Febbre puerperale - le mani sporche!
Semmelweis, medico tedesco, era rimasto colpito dalla seguente osservazione. L’ospedale di Vienna era suddiviso in due padiglioni: in uno operavano medici e specializzandi che eseguivano anche autopsie, nell’altro solo ostetriche. Nel 1846, su 4mila puerpere ricoverate nel padiglione 1, affidato alle cure dei medici, la febbre puerperale ne aveva uccise 459 (l’11%); nel padiglione accanto, dove operavano solo ostetriche, la mortalità era invece dell’1%
Semmelweis fece introdurre nel suo reparto una soluzione di cloruro di calce, con la quale ciascuno degli studenti che si era impegnato in dissezioni di cadaveri il giorno stesso o il precedente, doveva lavarsi accuratamente le mani, prima di effettuare qualsiasi tipo di operazione su una donna incinta.
L’incidenza di febbre puerperale crollò ai valori dell’altro padiglione.
Epidemia di colera a Londra 1855
•sono istituiti a fini di PREVENZIONE, DIAGNOSI, CURA E RIABILITAZIONE,
PROGRAMMAZIONE SANITARIA, VERIFICA DELLA QUALITÀ DELLE
CURE, VALUTAZIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA E DI
RICERCA SCIENTIFICA in ambito medico, biomedico ed epidemiologico
allo scopo di garantire un sistema attivo di raccolta sistematica di dati
anagrafici, sanitari ed epidemiologici per registrare e caratterizzare tutti i casi di rischio per la salute, di una
particolare malattia o di una condizione di salute rilevante in una
popolazione definita , nonché per cogliere anche cambiamenti positivi in
termini di benessere SORVEGLIANZEPASSIOKKioHBSC
REGISTRI DI PATOLOGIATUMORIDIABETE
MALATTIE RARE …
FLUSSI INFORMATIVICONSOLIDATISCHEDE DI MORTE
SDOSCHEDA PARTO
IVG …
INDAGINI MULTISCOPO ISTAT
Osservazione epidemiologica
Distribuzione popolazione per distretto
Sistema di sorveglianza nutrizionale sulle abitudini alimentari e sull’attività fisica dei bambini delle scuole primarie (6-10 a.)
LE SORVEGLIANZE:OKkio ALLA SALUTE!
www.epicentro.iss.it/okkioalla salute
• Attivo dal 2007
• Collegato al programma europeo Guadagnare Salute e ai Piani di Prevenzione Nazionali e Regionali
• Coordinato dalI’ I.S.S. , in collaborazione con le Regioni e il MIUR
• Attuato dagli operatori SIAN aziendali
Sovrappeso e obesità per regione, bambini di 8-9 anni della 3a primaria (2010)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
sovrappeso obes ità
ITAL IA
P IE MO NTE
AS L TO 4
Nella nostra ASL quasi 3 bambini su 10 hanno un eccesso di peso (26%)
Quanti bambini in SOVRAPPESO e OBESI?
23%19%
18%11%
8%8%
Okkio 2014
0,9
69,1
21,9
6,51,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obesi Severamente
obesi
%
Tra i bambini della nostra ASL l’1.6% (IC95% 0,7%-3.4%) risulta in condizioni di obesità severa, il 6.5% risulta obeso (IC95% 4.5%-9.2%), il 21.9% sovrappeso (IC95% 18.3%-26%), il 69.1% normopeso
(IC95% 64.2%-73.6%) e lo 0,9% sottopeso (IC95% 0,4%-2.3%).Complessivamente il 30% dei bambini presenta un eccesso ponderale che comprende sia
sovrappeso che obesità.
Le abitudini alimentari dei giovani: FRUTTA E VERDURA
Nella nostra ASL più di 3 bambini su 10 consumano la verdura meno di una volta al giorno
Okkio 2014: 41% dei bambini consuma la frutta 2-3 volte al giorno; circa il 29% una sola porzione al giorno
Attività fisica e comportamenti sedentari
Il 15% dei bambini fa attività fisica da 5 a 7 giorni a settimana, come indicato dalle linee guida internazionali.
Un modo per favorire l’attività fisica dei bambini è facilitare gli spostamenti per la scuola a piedi o in bicicletta, compatibilmente con la distanza del loro domicilio dalla scuola.
ASL TO 4
Giorni di attività fisica per almeno un'ora durante la settimana (%)
5 8
29 32
917
7
17
34
23
613
0
10
20
30
40
50
0 1 2 3 4 5 a 7
numero di giorni
%
Maschi Femmine
Okkio 2014
• Bambini definiti fisicamente non attivi
• 2008 2010 2012 2014 V.reg. 2014 Val.Naz. 2014
• 21% 14% 14% 9% 12% 15,6%
Modalità di raggiungimento della scuola
(2014)
Tre quarti dei bambini si reca a scuola in auto o scuolabus
1
2
22
69
6
0 20 40 60 80 100
Altro
Bicicletta
A piedi
Macchina
Scuolabus
Modalità di raggiungimento della scuola
(%)
%
HBSCIndagine iniziata nel 1982 su alcuni paesi europeiAttualmente attiva su su 42L’ Italia è inserita dal 2001-2002
Età popolazione studio - ragazzi tra gli 11-13-15 anniselezionati tra scuole pubbliche e paritarie
Aree indagate - i comportamenti correlati alla salute:
Alimentazioneattività fisicaabitudini sessualiabitudini voluttuarie e (per i 15 enni) l’eventuale
uso di droghe
Contesti : scolastico, familiare e tra i pari Modalità : questionario anonimo standardizzato
www.hbsc.unito.itstudio internazionale patrocinato dall’OMS
Le abitudini alimentari dei giovani: BIBITE
Nella nostra ASL 4 bambini su 10 consumano bibite almeno una volta al giorno
Il 16% degli adolescenti
dichiara un consumo almeno quotidiano
HBSC regione 2008
PASSIProgressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia
o abitudini alimentario fumoo attività fisicao consumo di alcolo sicurezza stradaleo prevenzione tumori (mammella,colon,utero)
Modalità: intervista telefonica programmata
www.epicentro.iss.it/passi/
Sistema di sorveglianza continua sui comportamenti della popolazione adulta : 18/69 aa.
Stima l’evoluzione e la frequenza dei fattori di rischio per la salute:
Coordinato dal Ministero della Salute e dalle Regioni
Sorveglianza P.A.S.S.I. 2010-13
% fumatori che hanno ricevuto il consiglio di smettere di fumare da parte di
operatori sanitari
0
20
40
60
80
100
AT BITO4
NO
CN1TO1-
2
CN2 AL P
TO3
VC
TO5VCO
%0
20
40
60
80
100
NO
CN2 AL
VC AT
TO4 BI PVCO
CN1TO1-
2TO5
TO3
%
Confronti tra ASL. % Fumatori.
Alcuni dati di PASSI
Raffronto fumatori tra Regione Piemonte e ASL TO 4 (PASSI 2010/13)
54%
19%
27%
50%
23%
27%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Non fumatori
Ex fumatori
Fumatori
P iemonte ASL TO4
2331
37
1527
3422
2233
2229
3630
2322
23
2422
2517
1530
3219
203
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
nessunaqualche
molte DIFF. ECON.
laureamedia superiore
media inferiorenessuna/elementare
ISTRUZIONEdonneuomini
SESSO50-6935-4925-3418-24
ETÀ
%
Fumatori Ex fumatori
Consiglio di smettere di fumare
48%
15%
17%
20%15%
13%
30%
42%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Nessun consiglio
Per entrambe leragioni
M otivi di salute
A scopopreventivo
Piemonte ASLTO 4
PASSI 2010-13
0
20
40
60
80
100
TO5TO1-
2
TO4 P AT
CN1
TO3VCO AL
VC NO
CN2 BI
%
Livello di sedentarietà (%)PASSI gennaio 2010 - dicembre 2013
0
20
40
60
80
100
AT
TO4
NO
CN2 ALTO1-
2 P
TO3 BICN1
TO5
VC
VCO
%
Operatori sanitari che hanno consigliato di fare attività fisica
Trend della sedentarietàPrevalenze mensili - Pool di ASL Passi - 2008-2013
5
54
32
94
59
28
8
0
20
40
60
80
100
Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obeso
%
ASL TO 4 Piemonte
Situazione nutrizionale (%)PASSI gennaio 2010-dicembre 2013
METODI QUANTITATIVI
FONTI
Raccolta di dati strutturati provenienti da un gran numero di soggetti: schede di morte ISTAT, SDO (schede dimissione ospedaliera), schede di assistenza al parto, schede IVG, ecc.
I risultati sono quantificabili e generalizzabili, spesso sono flussi informativi consolidati, standardizzati e validati.
Si tratta di una raccolta “estesa”, tendenzialmente esaustiva
STRUMENTI
• Sondaggi telefonici e postali tramite questionari
• Moduli e registri di programmi di lavoro
• Raccolta di informazioni in banche dati
METODI QUALITATIVI
FONTI
Raccolta di informazioni su piccoli gruppi di popolazione
Le informazioni sono parziali ma molto dettagliate rispetto al problema da analizzare
Queste analisi consentono di approfondire e dare “profondità al tema scelto “sui contesti, sulle relazioni , sui linguaggi»… ..
STRUMENTI
•Focus group
•Questionari con domande aperte
•Diari
•Tecniche di consenso (nominal group)
•Forum /gruppo di discussione
Strumenti per l’analisi qualitativa dei bisogni di salute
Focus group
• intervista rivolta ad un gruppo omogeneo di persone• 6-12 partecipanti• permette di raccogliere diversi punti di vista SOGG ETTIVI su un argomento
(focus)• l’intervista è guidata da un conduttore che facilita il flusso della discussione ,
senza orientarlo e favorisce la libera espressione dei partecipanti
++ fornisce informazioni approfondite in un tempo limi tato; stimola il confronto e le nuove idee; ha costi limitati
- - la conduzione deve essere competente; bisogna ev itare la prevaricazione tra i partecipanti; il gruppo è poco numeroso
Strumenti per l’analisi qualitativa dei bisogni di salute
Nominal Group
MetodologiaProcesso strutturato per raggiungere il consenso del gruppo sulla prioritàda assegnare a una lista di problemi-soluzioni oggettivi
Un conduttore coordina la discussione e le dinamiche del gruppo
Ogni persona ha lo stesso ruolo nel gruppo; deve possedere buone conoscenze rispetto all’argomento
Ruolo del conduttore
• Produzione di idee • Raccolta sistematizzazione
Elenco /griglia • Lettura a voce alta /eventuali
chiarimenti se necessari • Votazione delle proposte rispetto
ad una scala di priorità condivisa
++ partecipano tutti i presenti;produzione elevata di idee; vengono valorizzate le proposte; costi contenuti; risultati in tempi brevi;
-- numero limitati di partecipanti ; scarsa attenzione alle idee divergenti dall’accordo del gruppo
Lavoro di gruppo
1. Nella vs. attività professionale usate strumenti di analisi dei bisogni di salute?
2. Quali ? Come li raccogli?
LAVORO DI GRUPPO
Nella vostra esperienza professionale quali strumenti di analisi dei bisogni utilizzate?
QUALITATIVI QUANTITATIVI
Osserviamo più da vicino un problema di salute/fattore di rischio:
Il fumo di tabacco
“Reversing this entirely preventable epidemic must now rankas a top priority for public health and for political leaders in
every country of the world.”....
In the 20th century,the tobacco epidemickilled 100 million people worldwide.
During the 21° century,it could kill one billion.
Numeri e impatto Regione e ASL TO 4, anno 2011
• Omicidi
• AIDS
• Suicidi
• Incidenti da trasporto
• Mortalità fumo-correlataM 4268/F 1899M 508/ F 205
M 12/F 9M 2/F 1
M 249/F 86M 39/F 9
M 323/F 106M 38/F 14
M 37/F 17M 3/F 3
Prima il perché …
(fonte: WHO the European Health Report, 2005)
proporzione di Daly attribuibile a 7 fattori di risc hio (Italia 2002)
Prima il perché ….
5 giugno 2014, No-Tobacco Day: nuovi dati dall’Iss
• I fumatori in Italia sono 11,3 milioni, • il 22% della popolazione: • 6,2 milioni di uomini (il 25,4%) e • 5,1 milioni di donne (18,9%). • Gli ex fumatori sono 6,6 milioni (il 12,8%) • 4,6 milioni di uomini e • 2 milioni di donne. • Per la prima volta dal 2009 si osserva un nuovo aumento della prevalenza di fumatrici che
passano dal 15,3% del 2013 al 18,9% del 2014. • Viceversa si osserva un lieve ma costante decremento della prevalenza di fumatori che passano
dal 26,2% al 25,4%. • È quanto emerge dal “Rapporto sul fumo in Italia”, l’indagine Doxa effettuata nei primi mesi del
2014 per conto dell’Iss in collaborazione con l’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri, pubblicata in occasione del No Tobacco Day 2014.
• Dai dati emerge che per la prima volta, dopo 5 anni, si inverte il trend di consumo tra uomini e donne con una netta prevalenza di fumatrici donne (la prevalenza delle fumatrici è passata dal 15,3% del 2013 al 18,9% del 2014). Per approfondire leggi l’approfondimento dedicato al No Tobacco Day 2014, scarica il documento completo (pdf 3 Mb) e leggi il Primo Piano dell’Iss.
Non a caso sono attribuibili al fumo di Non a caso sono attribuibili al fumo di tabacco:tabacco:
- il 90-95% dei tumori polmonari (OMS);
- l’80-85% delle BPCO (OMS);
- Il 50% dei fumatori over 40 aa. sviluppa BPCO (OLIN Study);
- aggravamento dell’asma bronchiale negli adulti;
- favorisce l’insorgenza di asma nei bambini esposti a fumo passivo
Il fumo provoca 85.000 morti/anno di cui:
�45.000 per tumori (30.000 per ca polmonaree 15.000 per ca vescica, cavo orale, faringe, laringe)
�25.000 per bronchite cronica ed enfisema polmonare
�15.000 per patologia vascolare cardiaca e cerebrale.
Ogni 7Ogni 7 --8 minuti muore una persona 8 minuti muore una persona per patologia legata al fumo.per patologia legata al fumo.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
totale fumatori exfumatori
nonfumatori
SINONON SO
Nardini S. et al: Il progetto obiettivo AIPO “Ospedali senza fumo” risultati descrittivi della prima fase epidemiologica. Rassegna di patologia dell’apparato respiratorio-2004
0
10
20
30
40
50
60
totale fumatori exfumatori
nonfumatori
SINONON SO
Nardini S. et al: Il progetto obiettivo AIPO “Ospedali senza fumo” risultati descrittivi della prima fase epidemiologica. Rassegna di patologia dell’apparato respiratorio-2004
Il Fumo causa circa tre volte più morti di tutte le cause non-mediche prese insieme
www.deathsfromsmoking.net
Italia, anno 2000
26.000*non-mediche
Omicidi/ aggressioni CaduteSuicidi AnnegamentiIncidenti stradali AvvelenamentiIncidenti aerei IncendiScontri ferroviari TempesteInfortuni sul lavoro Disastri naturaliIncidenti domestici Altri incidenti
* anno 2000
80.000fumo
Fumare uccide 80.000 persone all’anno,a causa di molte diverse malattie
www.deathsfromsmoking.net
Italia, anno 2000
* include 27.000 (86%) dei31.534 decessi per cancro del polmone
38.000cancro*
20.000malattievascolari(cardiache , ictus e altre malattievascolari)
14.000respiratorie
8.000altre
153.000Morti per cancro
www.deathsfromsmoking.net
Italia, anno 2000
38.000 (25%)a causa del fumo
88.000uomini
34.000 (39%)a causa del fumo
65.000donne
4.000 (6%)a causa del fumo
Circa uno su 4 di tutti i morti per cancro èdovuto al fumo
Se nessun italiano fumasse, il tumore del polmone e le broncopneumopatie croniche ostruttive (BPCO) sarebbero malattie rare.
Nella decima revisione della classificazione internazionale delle malattie (ICD 10) dell’OMS (WHO 2007), è stata utilizzata la dizione «dipendenza da tabacco», a riconoscimento del fatto che, nonostante la nicotina sia il “principio attivo” delle sigarette, la sindrome di astinenza da nicotina è generalmente debole e la dipendenza da nicotina, come quella che potrebbe insorgere per esempio nell’uso cronico del cerotto alla nicotina, non risulta essere un problema di sanità pubblica
La raccolta di documentazione
www.dors.itAree focus (tematiche)
Banca dati PRO.SAConsultazione libera o guidata su
documenti, progetti e interventidi Promozione della salute
http://www.quadernodiepidemiologia.it/
www.globalpanel.com
sito internazionale sugli studi relativi all’attività fisica
Problema di salute
opportunità di benessere
Definizione degli obiettivi
Analisi delle risorse
Programmazione delle attività
Valutazione dei risultati
Analisi dei bisogni
Analisi dei determinanti
GRAZIE DELL’ATTENZIONE
