TAVOLO DI LAVORO TAVOLO DI LAVORO PROTOCOLLO DI PROTOCOLLO DI

CONTINUITA’ CONTINUITA’ ASSISTENZIALEASSISTENZIALE

PROGETTO ORMAPROGETTO ORMA

QUALCHE DATO DI QUALCHE DATO DI CONTESTOCONTESTO

• Il “tavolo” ha una composizione Il “tavolo” ha una composizione trasversale e coinvolge:trasversale e coinvolge:

• Istituzioni (comuni, ASL, AO, Scuola)Istituzioni (comuni, ASL, AO, Scuola)• Privato Sociale (enti accreditati Privato Sociale (enti accreditati

sociali e socio sanitari)sociali e socio sanitari)• Terzo settore (Associazioni)Terzo settore (Associazioni)• Clienti (famiglie)Clienti (famiglie)

DATI DI CONTESTODATI DI CONTESTO

SERVIZI COINVOLTI:SERVIZI COINVOLTI:

• Servizio sociale comunaleServizio sociale comunale• Comunità sociale cremascaComunità sociale cremasca• Neuropsichiatria infantileNeuropsichiatria infantile• PsichiatriaPsichiatria• Consultorio familiare integrato ASL (area Consultorio familiare integrato ASL (area

disabili)disabili)• ScuolaScuola• Enti gestori Enti gestori • Rappresentanti delle famiglieRappresentanti delle famiglie

DATI DI CONTESTODATI DI CONTESTO

Coinvolge diverse professionalità e Coinvolge diverse professionalità e ruoli:ruoli:

• NeuropsichiatriNeuropsichiatri• PsichiatriPsichiatri• Assistenti SocialiAssistenti Sociali• Educatori ProfessionaliEducatori Professionali• InsegnantiInsegnanti• PsicologiPsicologi• GenitoriGenitori

DATI DI CONTESTODATI DI CONTESTO

Il “tavolo” si è riunito Il “tavolo” si è riunito periodicamente dal 03.05.2010 per periodicamente dal 03.05.2010 per n.8 incontri ed un totale di n. 25 ore n.8 incontri ed un totale di n. 25 ore di di calorosi e vivacicalorosi e vivaci scambi di scambi di opinione con un nucleo forte di opinione con un nucleo forte di presenze stabili e alcune presenze stabili e alcune partecipazioni incuriosite di partecipazioni incuriosite di operatori che sconfinano da altri operatori che sconfinano da altri distretti.distretti.

FINALITA’ DEL TAVOLOFINALITA’ DEL TAVOLO1) Promozione dell’attenzione alle persone in condizioni di gravità 1) Promozione dell’attenzione alle persone in condizioni di gravità

attraverso l’organizzazione di specifiche risposte ed interventi e di attraverso l’organizzazione di specifiche risposte ed interventi e di una rete di servizi dotata di strumenti,professionalità e strutture una rete di servizi dotata di strumenti,professionalità e strutture sufficienti a garantire l’attivazione di forme di supporto flessibili.sufficienti a garantire l’attivazione di forme di supporto flessibili.

2) Promozione di un nuovo approccio culturale alla disabilità, fondato 2) Promozione di un nuovo approccio culturale alla disabilità, fondato sull’integrazione del modello medico e del modello sociale.sull’integrazione del modello medico e del modello sociale.

3) Promozione dell’integrazione socio-sanitaria in ambito territoriale 3) Promozione dell’integrazione socio-sanitaria in ambito territoriale rafforzando il raccordo e il coinvolgimento dei servizi sanitari e rafforzando il raccordo e il coinvolgimento dei servizi sanitari e socio-sanitari di sostegno alla persona e alla famigli dell’Asl, socio-sanitari di sostegno alla persona e alla famigli dell’Asl, dell’AO, con i servizi sociali delle amministrazioni locali e con i dell’AO, con i servizi sociali delle amministrazioni locali e con i soggetti pubblici e privati.soggetti pubblici e privati.

4) Definizione delle priorità territoriali individuate attraverso il 4) Definizione delle priorità territoriali individuate attraverso il confronto e la riflessione tra tutti i soggetti territoriali pubblici e confronto e la riflessione tra tutti i soggetti territoriali pubblici e privati.privati.

OBIETTIVIOBIETTIVI

1)1)Rendere esigibili i diritti dei cittadini in Rendere esigibili i diritti dei cittadini in condizione di disabilità.condizione di disabilità.

2) Definire e regolamentare le procedure di 2) Definire e regolamentare le procedure di accesso ai servizi e le modalità operative accesso ai servizi e le modalità operative che facilitino l’approccio della persona che facilitino l’approccio della persona alla rete dei servizi, in un’ottica di alla rete dei servizi, in un’ottica di centralità della persona disabile.centralità della persona disabile.

3) Favorire la continuità assistenziale della 3) Favorire la continuità assistenziale della persona disabile.persona disabile.

IMPRESCINDIBILEIMPRESCINDIBILE

Presenza di 3 poli di riferimento Presenza di 3 poli di riferimento stabili e fissi:stabili e fissi:

• COMUNICOMUNI• ASLASL• AZIENDA OSPEDALIERAAZIENDA OSPEDALIERA

DESTINATARIDESTINATARI

• Il campo di applicazione specifico di questo Il campo di applicazione specifico di questo protocollo riguarda i Disturbi generalizzati di protocollo riguarda i Disturbi generalizzati di Sviluppo in soggetti che si trovano in una età Sviluppo in soggetti che si trovano in una età compresa tra i 13 e i 30 anni..compresa tra i 13 e i 30 anni..

• ci rendiamo conto che la costruzione di un ci rendiamo conto che la costruzione di un nuovo e buon modello operativo non può nuovo e buon modello operativo non può esaurirsi limitatamente ad uno specifico gruppo esaurirsi limitatamente ad uno specifico gruppo di sindromi ma possiamo tranquillamente di sindromi ma possiamo tranquillamente pensare ed ambire ad ampliare il campo di pensare ed ambire ad ampliare il campo di azione di questo protocollo all’ambito più azione di questo protocollo all’ambito più generale della generale della Disabilità.Disabilità.

A che punto siamo?A che punto siamo?

Si converge sull’idea che le risorse a Si converge sull’idea che le risorse a favore della persona con disabilità favore della persona con disabilità

debbano essere attivate da una rete debbano essere attivate da una rete integrata di servizi, che funzioni integrata di servizi, che funzioni

come un sistema di vasi come un sistema di vasi comunicanti, tali da potenziarsi a comunicanti, tali da potenziarsi a

vicenda attraverso una vicenda attraverso una concertazione degli interventi e una concertazione degli interventi e una

governance degli stessi.governance degli stessi.

Principi di fondoPrincipi di fondo

Il tavolo converge all’unanimità su Il tavolo converge all’unanimità su taluni principi di fondo quali:taluni principi di fondo quali:

• Centralità della personaCentralità della persona• Importanza del progetto di vitaImportanza del progetto di vita• Individualizzazione dei progetti e Individualizzazione dei progetti e

degli interventidegli interventi• Globalità e diacronicità della presa Globalità e diacronicità della presa

in caricoin carico

TRA IL DIRE E IL FARE…TRA IL DIRE E IL FARE…parola d’ordine: parola d’ordine:

semplificaresemplificareL’orientamento del tavolo è, non tanto L’orientamento del tavolo è, non tanto

verso la creazione di una nuova verso la creazione di una nuova sovrastruttura distrettuale centralizzata sovrastruttura distrettuale centralizzata

che funga da regia nel processo di che funga da regia nel processo di accompagnamento del progetto di vita accompagnamento del progetto di vita

individuale, individuale,

quanto piuttosto la realizzazione di azioni quanto piuttosto la realizzazione di azioni individualizzate che vedano il costituirsi individualizzate che vedano il costituirsi

di “Gruppi di lavoro” ad hoc per ogni di “Gruppi di lavoro” ad hoc per ogni caso.caso.

Parola d’ordine … Parola d’ordine … flessibilitàflessibilità

D’ora in avanti chiameremo i gruppi di D’ora in avanti chiameremo i gruppi di lavoro “TEAM INTEGRATI”.lavoro “TEAM INTEGRATI”.

Ovvero team di operatori di diversa Ovvero team di operatori di diversa appartenenza e professionalità, ma, tutti, di volta appartenenza e professionalità, ma, tutti, di volta in volta, coinvolti o coinvolgibili sulle situazioni in volta, coinvolti o coinvolgibili sulle situazioni specifiche, con il fine di garantire nel tempo la specifiche, con il fine di garantire nel tempo la definizione di un Progetto Globale definizione di un Progetto Globale Individualizzato dell’utente, che, per la sua Individualizzato dell’utente, che, per la sua complessità, chiama in causa competenze complessità, chiama in causa competenze afferenti a discipline diverse e riconducibili a afferenti a discipline diverse e riconducibili a servizi erogati da più enti.servizi erogati da più enti.

Parola d’ordine…Parola d’ordine…integrazioneintegrazione

L’integrazione di tali competenze richiede un L’integrazione di tali competenze richiede un forte forte

coordinamento interistituzionalecoordinamento interistituzionale oltre alla oltre alla

capacità di capacità di collaborazionecollaborazione e di e di dialogo tra i dialogo tra i professionistiprofessionisti interessati. Il sostegno al progetto interessati. Il sostegno al progetto

educativo e di vita per il disabile si giova del fatto che tutti educativo e di vita per il disabile si giova del fatto che tutti i componenti del team esprimano le proprie competenze i componenti del team esprimano le proprie competenze differenziate - genitoriale, sanitaria, educativa, didattica, differenziate - genitoriale, sanitaria, educativa, didattica,

assistenziale - in una assistenziale - in una prospettiva sinergicaprospettiva sinergica, , subordinandole alle finalità del piano personalizzato subordinandole alle finalità del piano personalizzato

piuttosto che ai vincoli del mansionario.piuttosto che ai vincoli del mansionario.

TEAM INTEGRATITEAM INTEGRATI

FUNZIONI DEI TEAM:FUNZIONI DEI TEAM:• valutare le condizioni personalivalutare le condizioni personali• individuare i bisogni di sostegnoindividuare i bisogni di sostegno• individuare gli obiettivi del progettoindividuare gli obiettivi del progetto• definire le prestazioni di cura e di riabilitazione definire le prestazioni di cura e di riabilitazione

a carico del servizio sanitario a carico del servizio sanitario nazionalenazionale

• definire i servizi alla persona con particolare definire i servizi alla persona con particolare riferimento al recupero e all’integrazione riferimento al recupero e all’integrazione sociale;sociale;

• definire le misure economiche necessarie definire le misure economiche necessarie • definire le potenzialità e degli eventuali definire le potenzialità e degli eventuali

sostegni per il nucleo familiare.sostegni per il nucleo familiare.

IL REFERENTEIL REFERENTE

Ogni TEAM INTEGRATO, in merito Ogni TEAM INTEGRATO, in merito al singolo caso, nomina un CASE al singolo caso, nomina un CASE

MANAGER scelto tra le figure MANAGER scelto tra le figure professionali coinvolte tenendo professionali coinvolte tenendo

conto del principio della migliore conto del principio della migliore “opportunità” per quel soggetto in “opportunità” per quel soggetto in quella determinata fase della sua quella determinata fase della sua

vita. vita.

IL REFERENTEIL REFERENTE

La figura del case manager è intesa La figura del case manager è intesa quale “facilitatore” dei processi di quale “facilitatore” dei processi di

attivazione e funzionamento dei gruppi attivazione e funzionamento dei gruppi di lavoro nonché quale referente di lavoro nonché quale referente privilegiato nell’interfaccia con la privilegiato nell’interfaccia con la famiglia ma, mai in nessun caso, famiglia ma, mai in nessun caso,

sostituisce nell’esecuzione dei propri sostituisce nell’esecuzione dei propri compiti istituzionali e professionali gli compiti istituzionali e professionali gli

operatori della rete coinvolti nel operatori della rete coinvolti nel processo di cura del soggetto processo di cura del soggetto

Parola d’ordine…specificità Parola d’ordine…specificità degli strumenti di lavorodegli strumenti di lavoro

Gli operatori dei team integrati devono Gli operatori dei team integrati devono poter approfondire le problematiche poter approfondire le problematiche

specifiche relative all’autismo specifiche relative all’autismo provenienti sia dall’ambito medico che provenienti sia dall’ambito medico che

da quello psicopedagogico. da quello psicopedagogico.

Infatti le modalità più adeguate per affrontare le Infatti le modalità più adeguate per affrontare le problematiche che caratterizzano l’autismo(e, per estensione, le problematiche che caratterizzano l’autismo(e, per estensione, le disabilità intellettive), convergono sul punto cruciale che disabilità intellettive), convergono sul punto cruciale che afferma la priorità di una serie di interventi di sviluppo di afferma la priorità di una serie di interventi di sviluppo di competenze e di sostituzione positiva di comportamenti competenze e di sostituzione positiva di comportamenti problema attraverso una metodologia sostanzialmente problema attraverso una metodologia sostanzialmente

abilitativa e psicoeducativaabilitativa e psicoeducativa

UN APPRODO IN OGNI UN APPRODO IN OGNI SNODOSNODO

Accompagnare il soggetto e la sua famiglia Accompagnare il soggetto e la sua famiglia nel percorso di vita implica trovare nel percorso di vita implica trovare “approdi” in ogni snodo della rete.“approdi” in ogni snodo della rete.

Ovvero:Ovvero:• Capacità di accogliere la domandaCapacità di accogliere la domanda• Attivare il teamAttivare il team• Garantire la presa in carico per gli aspetti Garantire la presa in carico per gli aspetti

di competenzadi competenza• Capacità di “viversi” nella rete in funzione Capacità di “viversi” nella rete in funzione

di dare coerenza e condivisione alle mete di dare coerenza e condivisione alle mete del Progetto di vita del soggetto. del Progetto di vita del soggetto.

UN APPRODO IN OGNI UN APPRODO IN OGNI SNODOSNODO

UN POSSIBILE PASSAGGIO UN POSSIBILE PASSAGGIO OPERATIVO INTERMEDIO:OPERATIVO INTERMEDIO:

APRIRE LE PORTE da parte delle equipe di APRIRE LE PORTE da parte delle equipe di accoglienza dei tre poli (Comuni, ASL, AO) accoglienza dei tre poli (Comuni, ASL, AO) attualmente operative definendo un calendario di attualmente operative definendo un calendario di incontri periodici finalizzati al confronto sui casi incontri periodici finalizzati al confronto sui casi “di confine” nelle fasi di accoglienza e verifica.“di confine” nelle fasi di accoglienza e verifica.

STRUMENTI OPERATIVISTRUMENTI OPERATIVI

CARTELLA SOCIALE UNICA CARTELLA SOCIALE UNICA INFORMATIZZATAINFORMATIZZATA

SISTEMA DI SISTEMA DI CONTROLLOCONTROLLO

• Chi verificaChi verifica• Cosa verifica (indicatori qualitativi e Cosa verifica (indicatori qualitativi e

quantitativi)quantitativi)• Strumenti di verificaStrumenti di verifica• Tempi di verificaTempi di verifica

PROTOCOLLO PROTOCOLLO SPERIMENTALESPERIMENTALE

OTTOBRE/NOVEMBRE 2010OTTOBRE/NOVEMBRE 2010

CRITICITA’CRITICITA’

ASSISTENTE SOCIALE COMUNALE:ASSISTENTE SOCIALE COMUNALE: L’attuale assetto organizzativo dei Servizi Sociali di base fa L’attuale assetto organizzativo dei Servizi Sociali di base fa

temere che esso possa rendere fragile la possibilità di rendere temere che esso possa rendere fragile la possibilità di rendere attuativo il ruolo dell’A.S. che il tavolo attribuisce a questa attuativo il ruolo dell’A.S. che il tavolo attribuisce a questa figura professionale. Ciò in ragione del fatto che l’elevato figura professionale. Ciò in ragione del fatto che l’elevato

numero delle figure coinvolte, il loro turnover, il numero più numero delle figure coinvolte, il loro turnover, il numero più ristretto di casi seguito da ciascuna possano far disperdere il ristretto di casi seguito da ciascuna possano far disperdere il

patrimonio di competenza specifica che si può costruire patrimonio di competenza specifica che si può costruire attraverso il frequente interscambio professionale e attraverso il frequente interscambio professionale e l’esperienza mano a mano acquisita sulla materia.l’esperienza mano a mano acquisita sulla materia.

Quali ipotesi per il futuro?:Quali ipotesi per il futuro?:

1.1. Una sola AS referente distrettualeUna sola AS referente distrettuale

2.2. Una AS “specialista” in disabilità per ogni sub ambito Una AS “specialista” in disabilità per ogni sub ambito territorialeterritoriale

CRITICITA’CRITICITA’

ASL:ASL:

1.1. Quale investimento di personale, in Quale investimento di personale, in particolare rispetto al CFI settore particolare rispetto al CFI settore

Disabili?Disabili?

2.2. Quale ruolo per l’ufficio di Quale ruolo per l’ufficio di protezione giuridica?protezione giuridica?

CRITICITA’CRITICITA’

AZIENDA OSPEDALIERA:AZIENDA OSPEDALIERA:

Quale “investimento” sostanziale nel Quale “investimento” sostanziale nel rendere operativa l’apertura delle rendere operativa l’apertura delle

“porte” fra NPI e CPS?“porte” fra NPI e CPS?

CRITICITA’CRITICITA’

CARTELLA SOCIALE CARTELLA SOCIALE INFORMATIZZATA:INFORMATIZZATA:

Come costruire una sezione relativa al Come costruire una sezione relativa al Progetto di vita nella cartella sociale Progetto di vita nella cartella sociale

così da tradurre in portfolio la così da tradurre in portfolio la diacronicità e la coerenza degli diacronicità e la coerenza degli

obiettivi? obiettivi?