LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE NEL PERCORSO OSPEDALE ... · le cure domiciliari tra utopia e...

IX CONGRESSO NAZIONALE CARD

LE CURE DOMICILIARI TRA UTOPIA E QUOTIDIANO

Mara Pellizzari

Roma, 12-13-14 maggio2011

LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE NEL

PERCORSO OSPEDALE, RESIDENZIALITA’,

CASA: L’ESPERIENZA DELL’ASS N. 5

“BASSA FRIULANA”

TEMATICHE

1. ANALISI DEL CONTESTO: EVOLUZIONE DELLA DOMANDA E

DELL’OFFERTA SANITARIA

1. PAROLE CHIAVE: INTEGRAZIONE VS CONTINUITA’

1. LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE: ANALISI CRITICA

DELL’ATTUALE RISPOSTA

1. L’INFERMIERE DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

1. L’INFERMIERE DI COMUNITA’

EVOLUZIONE

DOMANDA SANITARIA

•Cambiamento struttura

demografica , epidem. e

sociale e del welfare

•> richiesta prestazioni

sanitarie indotte dal

sistema

• pz orientato vs >

empowerment

EVOLUZIONE OFFERTA

SANITARIA

• Evoluzione forme

organizzative H-Terr

• H vs Territorio (asimmetria

tra H e Terr)

• Evoluzione professioni

sanitarie e delle competenze

1. IL CONTESTO

INTEGRAZIONE

2. PAROLE CHIAVE

CONTINUITA’

TRA PROFESSIONISTI/ RISORSE

TRA SETTING ASSISTENZIALI

TRA SERVIZI E TRA PROFESSIONISTI ALL’INTERNO

DEGLI STESSI SETTING

TRA AMBITI SANITARIO E SOCIALE

TRA PAZIENTE-PROFESSIONISTI-SERVIZI

INTEGRAZIONE

RIMODULAZIONE DELL’OFFERTA

INTRASTRUTTURALE DEI SERVIZI

GATEKEEPING (ambito di cure)

TRANSITIONAL CARE (fluidita’ del percorso)

FRAMEWORK TEORICO INTEGRAZIONE

QUALE MIX FRA ACUZIE H E OFFERTA

RESIDENZIALE (quanti pl x le Medicine, quanto pl x

le strutture intermedie, quanti pl x la riabilitazione

intensiva o estensiva, quante RSA, CR etc)

QUALE PESO DARE ALL’OFFERTA TERRITORIALE

(+ADI > n. casi complessi; + RSA > n. casi bassa

complessità)

QUANTI UTENTI SI PRENDONO IN CARICO IN ADI

CHI E’ IL CASE MANAGER

RIMODULAZIONE DELL’OFFERTA

INTRASTRUTTURALE DEI SERVIZI

APPROPRIATEZZA DELL’AMBITO DI CURA

DIMENSIONE DINAMICA SUI PERCORSI D’USCITA

DALL’OSPEDALE

GATEKEEPING (ambito di cure)

TRA I DIVERSI SETTING ASSISTENZIALI

IN CASO DI APPROPRIATEZZA DELL’AMBITO DI

CURA E’ NECESSARIO CONSIDERARE IL TEMPO DI

PERMANENZA

TRANSITIONAL CARE (fluidita’ del percorso)

GATEKEEPING E TRANSITIONAL CARE

STADIO PATOLOGIA

FASE DEL PROCESSO DI CURA

RISORSE DELL’INDIVIDUO E DI RETE SOCIALE

ESPERIENZA DELL’INTERAZIONE TRA

INDIVIDUO E OPERATORI CHE FORNISCONO

ASSISTENZA

ASSISTENZA FORNITA NEL CORSO DEL

TEMPO

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

(Freeman 2003) ELEMENTO CENTRALE DELLA C.A.

IL CONCETTO DI EXPERIENCED CONTINUITY = (esperienza di un’assistenza coordinata e fluente nel tempo dal

punto di vista del pz)

Continuità e coerenza informativa e dei medical record

Efficace comunicazione tra professionisti e servizi e con il pz

Flessibilità per adattarsi ai bisogni del paziente nel tempo

Assistenza assicurata nel tempo

Assistenza garantita da uno specifico professionista con il

quale il pz sviluppa un’alleanza terapeutica


Per la persona e la sua

famiglia:

significa sentirsi presi in

carico da un

professionista che è a

conoscenza del percorso

ospedaliero, che è in

grado di sviluppare un

piano assistenziale e di

seguirlo nel tempo

PRESA IN CARICO

CONTINUITA’ ASSITENZIALE

Per i professionisti:

significa avere sufficienti informazioni e conoscenze

sulla persona e la sua famiglia ed applicare al

meglio le competenze

Per garantire ciò, è necessario che:

• la persona e la famiglia siano adeguatamentepreparati alla dimissione

• venga attivato un percorso clinico-assistenziale cheprosegua anche dopo la dimissione

• venga valorizzato il ruolo della famiglia e dellerisorse informali come partners del teamassistenziale

CONTINUITA’ ASSITENZIALE

PRESA IN CARICO

• Passaggio di informazioni e condivisione della “storia” con altri

professionisti

• Tempestività nella raccolta delle informazioni in fase H e

nell’attivazione delle risorse necessarie nel momento

immediatamente successivo alla dimissione

• Pianificazione della dimissione

• Monitoraggio, accompagnamento

• Previsione dei bisogni dell’utente e del caregiver

• Coordinare l’assistenza con modelli che abbiano il focus sulla

persona e la sua famiglia

LA CONTINUITA’ ASSITENZIALE NELL’ASSISTENZA

INFERMIERISTICA

NUOVE FORME DI CURA: DIRETTRICI

OSPEDALIERE TERRITORIALI

cure per livelli di intensita’

> cure ambulatoriali e a ciclo

diurno o week hospital

cure fortemente integrate con

il territorio

per livelli di intensità LEA ADI

pro-attiva

integrazione socio-sanitaria

Sviluppo di comunità

Promozione alla salute

Distretto

Cure

secondarieOspedale

Cure

primarieDomicilio

Cure

residenzial

iCdR - RSA

IL GOVERNO DELL’INTEGRAZIONE

LA DIMISSIONE

• RAPPRESENTA L’ANELLO DEBOLE DELPASSAGGIO DELLA PERSONA ASSISTITA DA UNSERVIZIO ALL’ALTRO

• E’ L’ASPETTO CRUCIALE DEL PIANO DIASSISTENZA CHE RISPONDE AL DIRITTO DELLAPERSONA E DELLA SUA FAMIGLIA DI ESSERECOINVOLTI ED ACCOMPAGNATI IN OGNI SUA FASE

• LA DIMENSIONE CLINICA NON È QUINDI L’UNICOCRITERIO CHE DEFINISCE LA DIMISSIBILITÀ DELPAZIENTE

PIANIFICAZIONE DELLA DIMISSIONE

PROGETTARE ED ORGANIZZARE

UN PIANO INDIVIDUALIZZATO DI DIMISSIONE• non tutte le persone assistite necessitano di una dimissione

pianificata

• il piano di dimissione è un percorso attivato durante la degenzache può risolversi con interventi educativi che rendono lapersona indipendente

• altre volte il piano di dimissione prevede la presa in carico eda quel momento si parla di continuità assistenziale

• MANCANZA DI PIANIFICAZIONE SUI TEMPI DELLA

DIMISSIONE

• CARICO ASSISTENZIALE ELEVATO RICHIESTO AI FAMILIARI

NON PREPARATI ADEGUATAMENTE E LENTA ATTIVAZIONE

DEI SERVIZI TERRITORIALI

• SCARSA ATTENZIONE AI BISOGNI DEI GRUPPI FRAGILI

• CARENZA DEL SISTEMA DELLE CURE INTERMEDIE

• CARENZA DI STRUTTURE RESIDENZIALI

NODI CRITICI DELL’OFFERTA SANITARIA NELLA


LA PRESA IN CARICO ATTUALE

Problemi/ostacoli

PER LA PERSONA ASSISTITA E LA SUA FAMIGLIA

• Scarsa conoscenza dei servizi formali ed informali a

disposizione e sulla modalità di accesso agli stessi

• Difficoltà nel disbrigo delle pratiche burocratiche

• Disagio e senso di abbandono dei care givers

COMPROMISSIONE DELLA LORO PARTECIPAZIONE

ATTIVA AL PROCESSO DI

RIENTRO E PERMANENZA A CASA

CASE MANGER H E TERRITORIALE

TRIAGE IN DEGENZA (SCALA DI BRASS)

PUA

UVM

PROP

PIC

LA CONTINUITA’ ASSITENZIALE:

STRUMENTI PRINCIPALI

LAVORARE SU:

MODELLI ORGANIZZATIVI

RETI

PROCESSI

RUOLI E COMPETENZE

CASE MANAGER

CASE

MANAGER

CM

OSPEDALIERO

CM

H/TERRITOR.

CM

TERRITORIALE

La sua funzione è di supportare l’utente nella

gestione di tutti gli aspetti organizzativi associati

alla permanenza della persona nei diversi nodi della

rete dei servizi ed in particolare nel trasferimento da

un servizio all’altro.

è necessario avviare sperimentazioni che consentano a figure

professionali del distretto di assumere la presa in carico dei

pazienti e la facilitazione dei passaggi di setting già nella fase di

degenza ospedaliera.

Il coordinatore del caso può anche essere inteso come tutor del

cittadino che non è in grado direttamente o attraverso una risorsa

familiare di interfacciarsi con la rete complessiva dell’offerta

IL COORDINATORE DEI CASI: CASE MANAGER

ruolo di mediatore tra i vari professionisti coinvolti e

il cittadino

Funzione di monitoraggio del percorso previsto .

conoscenza approfondita delle reti dei servizi e delle

reti sociali e la capacità di facilitare l’accesso alle

risorse del sistema sociosanitario appropriate ai

diversi bisogni della persona presa in carico. In tal

modo il coordinatore del caso rappresenta un punto di

sintesi dei servizi e nel contempo si pone anche come

“sostenitore di reti”.

IL COORDINATORE DEI CASI: CASE MANAGER

“GESTORE DEL CASO ATTRAVERSO:

1) LA MESSA IN RETE DI TUTTI I SERVIZI SANITARI” E SOCIALI E LE RISORSE INFORMALI PRESENTI SUL

TERRITORIO

2) INTERFACCIA TRA IL PAZIENTE , I SUOI FAMILIARI E LE

DIVERSE STRUTTURE SANITARIE

LA SUA AZIONE SI CONCRETIZZA NEL SUPPORTARE

L’INTEGRAZIONE DELLE RISPOSTE SOCIO-SANITARIE

INTORNO ALL’ASSISTITO

L’INFERMIERE CASE MANAGER IN ITALIA

PROGETTO PERSONALIZZATO/BUDGET INTEGRATO DIPROGETTO/CASE PROJECT MANAGER

Definiscono una strategia di fronteggiamento dei

problemi di una persona e dei suoi sistemi

definiscono chi fa che cosa e quando

Hanno una durata definita e prevedono, nelle

diverse fasi, diversi livelli di investimento (intensità)

Presuppongono l’accordo e la coprogettazione con

il destinatario

Prevedono la definizione congiunta di un budget di

progetto

Il processo di realizzazione è affidato a un case

manager

I progetti personalizzati dovranno indicare:

1. la natura del bisogno,

2. i risultati attesi,

3. l’articolazione degli interventi,

4. le risorse necessarie,

5. le responsabilità professionali e di servizio,

6. i tempi e le modalità di verifica

CONTENUTI DEL PROGETTO PERSONALIZZATO

IL PROGETTO PERSONALIZZATO

ACUZIE

Ricovero H

Operatori P.U.A.

I^ valutazione

Operatori territorio

AS, IC, FKT, MMG

famiglia

Rientro a Domicilio

Progetto Dimissione

istituzionalizzazione

Accesso alla RSA

Fase critica

Segnalazione

tempestiva

Formulazione

ProP

Presa in

carico

anticipata

ICA Coordinatore Inf.co PUA IC

FLUSSO PRESA IN CARICO INTEGRATA

PUA :

IC e AS

LIVELLO

INTEGRATO

1

MMG

Assistente

SocialeH x

intensita’

di cure

Utente e

famiglia

RSACasa di

Riposo

Volontariato

Valutazione SGUARDO

CONGIUNTO

Decisioni 1° LIVELLO

INTEGRATO

ADI

Teles.IISS

LIVELLO

INTEGRATO

2

IC, AS, MMG, FIS, AD etc

+ FAM.+part. informali

Decisioni 2° LIVELLO

INTEGRATO - UMP-

PrOP AD

CdRRSA

FLUSSO PRESA IN CARICO INTEGRATA

RSA

Obiettivo

Garantire la continuità delle cure(percorso territorio-ospedale-territorio),realizzando un processo diempowerment dell’assistito e della suafamiglia, definendo un ProgettoPersonalizzato, al fine di contrastarel’istituzionalizzazione

Definizione

Il progetto intende favorire il rientro adomicilio di persone ricoverate consituazioni socio-sanitarie complessediventate non autosufficienti a causadell’insorgenza di problematicheinvalidanti, attraverso una presa incarico anticipata ed integrata conparticolare coinvolgimento della famiglia.

“PROGETTO INTERVENTI SOCIOSANITARI URGENTI E INTENSIVI PER FAVORIRE LE DIMISSIONI PROTETTE DEI

CASI COMPLESSI”

PROTOCOLLO DI DIMISSIONI PROTETTE - CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

FASI DEL PERCORSO

Partendo dal presupposto che il momento del ricovero é cruciale per la buona riuscita di un percorso di dimissioni protette, è necessario individuare tre fasi:

Per ognuna di queste fasi si individua l’operatore incaricato e responsabile di metterla in atto, le modalità e gli strumenti per farlo, i tempi massimi, i criteri di valutazione del risultato e relativi indicatori e gold standards.

ammissione degenza

-dimissione e presa in carico dal distretto

PROTOCOLLO DI DIMISSIONI PROTETTE - CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

FASE DEL

PERCORSO

responsabile

Modalità/azioni

strumenti

tempi

Criteri di valutazione

Responsabile:

Case Manager H o ICA

Bisogni, competenze

Programma autocura

1° segnalazione PUA

FASI PRESA IN CARICO INTEGRATA

1. VALUTAZIONE MEDIANTE SCALA DI BRASS (PER IL RISCHIO

DI DIMISSIONE DIFFICILE ENTRO 48 ORE DALL’INGRESSO)

1. INVIO SCHEDA DI SEGNALAZIONE AL PUA ENTRO 48 ORE/ING

Valutazione congiunta

del paziente entro 24-48 ore

dalla segnalazione.

Condivisione programma

Pianificazione della dimissione

ADI

ASS.SOC.

PRESIDI

AUSILI

FARMACI

attivazione

percorsi di c.a.


1. COPPIA INF/AS PUA EFFETTUA VISITA CONGIUNTA IN H

CON ICA E REDIGONO PRIMO PIANO DI DIMISSIONE

1. ICA STESURA DELLA SCHEDA DI CONTINUITA’

ASSISTENZIALE

1. COPPIA INF/AS/ICA APERTURA DI UN DOSSIER

PROBLEMI-RISORSE DEL PZ


1. ICAEDUCAZIONE TERAPEUTICA DEL PAZ/CAREGIVER

1. ICA VERIFICHE IN ITINERE DEL GRADO DI AUTONOMIA

RAGGIUNTO

1. CONVOCAZIONE UMP + PROP (Prog. Personalizzato)

1. COPPIA INF/AS + MEDICO + ICA PIANO DI ASSISTENZA

POST-DIMISSIONE

RAGIONI SOTTESE ALL’EVOLUZIONE

DELL’INFERMIERISTICA DI COMUNITA’

INFERMIERISTICA DI

COMUNITA’

parte di un programma

di interventi tesi alla

costruzione di un sistema

di CURE DI COMUNITA’

per la realizzazione di un

sistema di salute fondato

sul coinvolgimento attivo

di tutti i soggetti della

società civile = WELFARE

COMMUNITY

propone un nuovo

paradigma di lettura del

ruolo professionale

dell’infermiere

WELFARE:

da welfare state a

welfare community

SOCIETA’:

da società

assistenziale a

molecolarizzata

ORGANIZ.NE:

da modelli

piramidali a

modelli a rete

SALUTE:

da approcci parziali

a ecologico-

sistemici

EVOLUZIONE SISTEMA WELFARE

WELFARE STATE

WELFARE

COMMUNITY

Sistema socio-politico-economico-in cui la

promozione della sicurezza e del benessere

sociale è assunta interamente dallo Stato

Sistema socio-politico economico in cui la


sono espressione di una pluralità di attori e

strumenti (come WM) in cui 3° settore,

famiglie, reti informali sono soggetti attivi che

producono e restituiscono un W riconosciuto e

autonomo

PRESA IN CARICO

DELLA COMUNITA’

DA PARTE

DELLA COMUNITA’

WELFARE

APPROCCIO DIVERSO AI PROBLEMI

DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE

RETI DI INTERVENTI CHE SI BASANO

SULL’INCONTRO CREATIVO TRA SOGGETTI

PRIMARI (FAMIGLIA, VICINATO, GRUPPI AMICALI,

ASSOCIAZIONI LOCALI) E SERVIZI ORGANIZZATI

(SIA PUBBLICI CHE PRIVATI) MEDIANTE

RELAZIONI DI RECIPROCITA’ SINERGICA

CURE DI COMUNITA’

WELFARE DI COMUNITA’

ASSIEME PRODUCONO LE

CURE DI COMUNITA’

RISORSE

FORMALIRISORSE

INFORMALI

PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA’

….NASCE con la ferma convinzione che…

SUPERARE

approccio TECNICO-PRESTAZIONALE

VS approccio RELAZIONALE

• CREARE LE MIGLIORI CONDIZIONI POSSIBILI PER SVILUPPARE UNA CULTURA

SANITARIA FONDATA SULLA PROMOZIONE E MANTENIMENTO DELLA SALUTE DELLA

PERSONA E SULLE SUE CAPACITA’ DI AUTOCURA

• INTEGRARE E PORRE IN UN RAPPORTO DI COMPLEMENTARIETA’ I DIVERSI TIPI DI

CURA FORMALE E INFORMALE PROMUOVENDO LA COMUNITA’, PER ASSICURARE UNA

MIGLIORE QUALITA’ DI VITA

ATTIVAZIONE DI UN SERVIZIO DI ASSISTENZA

INFERMIERISTICA A LIVELLO DI COMUNITA’

1 INFERMIERE

ogni 3000- 4000 abitanti

Costantemente

collaborante con tutti i

professionisti presenti nella

comunità e con le risorse

attive nella comunità

Costantemente presente

nella comunità e

riconosciuto dalla comunità

stessa come figura di

riferimento assistenziale

PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA’ nell’ASS 5 “BF”

Punto di riferimento per la comunità che assicura l’assistenza

generale inferm.ca in collaborazione con tutti gli attori dell’equipe

socio-sanitaria territoriale

Promuove le risorse informali delle reti comunitarie rete del

welfare di comunità

DOMICILIO

AMBULATORIO

RETE

Pazienti non autosufficienti,allettati ad

alta complessità

assistenziale

Pazienti deambulanti a media e bassa

complessità assistenziale

Attivazione delle risorse della comunità

e messa in rete con i servizi sanitari e

sociali

L’INFERMIERE DI COMUNITA’ : AMBITI DI LAVORO

MODELLI ORGANIZZATIVI ASSISTENZIALI PRESTAZIONALE E RELAZIONALE

MODELLO TECNICO-FUNZIONALE/

PRESTAZIONALE

MODELLO PROFESSIONALE/

RELAZIONALE

SID (Servizio Infermieristico Domiciliare)

• Territorialmente accentrato

• Forte centralità delle attività

• Forte enfasi sull’offerta deiservizi anziché sullaaccoglienza della domanda

INF.RE DI COMUNITA’

• Territorialmente decentrato

• Forte centralità della relazionetra persone e tra persone econtesto

• Forte enfasi sulla domandareale:espressa, inespressa,potenziale

…….L’ORGANIZZAZIONE IERI ….E OGGI

NUOVO PROFILO PROFESSIONALE: INFERMIERE DI COMUNITA’

Presa in carico

globale della

situazione di

bisogno

Gestionee

dell’assistenza

infermieristica

generale

nell’ottica

del

self-care Case- manager

Garantire

orientamento

e

informazione

sull’offerta

dei servizi

Garantire

continuità e

integrazione

assistenziale

tra ospedale

e territorio

Sostenere,

valorizzare e

supportare

le famiglie

Promuovere

e attivare

reti informali

Garantire

una presa in

carico anticipata

dei bisogni della

comunità

Attivatore di

interventi

di empowerment

e promozione alla

salute

FUNZIONI GARANTITE

ATTRAVERSO

1. Presenza costante nella

comunità e riconosciuta dalla

comunità stessa come figura

di riferimento

2. Conoscenza del territorio e

delle risorse da poter attivare

3. Collaborazione costante con

tutti i professionisti presenti

nella comunità con le risorse

attive

LAVORO DI RETE

IL LAVORO DI RETE STA

DIVENTANDO SEMPRE PIU’ UNA

NECESSITA’ NON SOLO PER IL

SOCIALE, MA ANCHE PER I

SERVIZI SANITARI SOPRATTUTTO

PER QUELLI DELL’AREA

TERRITORIALE

PROGETTO INFERMIERE DI COMUNITA’:

NASCITA ED EVOLUZIONE

Proposto nel Piano aziendale del 1999, avviato nel

2001

Al 31-12-2009 sono attive 20 sedi di infermiere di

comunità, pari a 29 Comuni afferenti all’ASS n. 5 “BF”

(corrispondente alla soddisfazione del 91,2% del bacino

d’utenza), rispetto alle 23 previste, a copertura dei 32

Comuni afferenti all’ASS 5

Il progetto si riterrà a regime entro il 2011

•LATISANA

LIGNANO SABBIADORO

RONCHIS

PRECENICCO

PALAZZOLO DELLO S.

TEOR

RIVIGNANO

MUZZANA DEL T.

MARANO LAGUNARE

CARLINO

POCENIA

PORPETTO

AQUILEIAFIUMICELLO

RUDA

GONARS

BICINICCO

S. MARIA LA L.

CHIOPRIS

VISCONE

S. VITO

AL TORRE

VILLA V.

CERVIGNANO DEL F.

TAPOGLIANO

S. GIORGIO DI N.

•

PALMANOVA●

CAMPOLONGO

AL TORRE

BAGNARIA ARSA AIELLO DEL

FRIULI

VISCO

TRIVIGNANO U.

TERZO

D’AUILEIA

I COMUNI DELLA A.S.S. n°5 “Bassa Friulana” CON LA

PRESENZA DELL’ INFERMIERA DI COMUNITA’

COMUNI NON SERVITI

COMUNI SERVITI

DATA DI ATTIVAZIONE SERVIZIO

GONARS 29/10/2001

AIELLO CAMPOLONGO

TAPOGLIANO 17/12/2001

RIVIGNANO 21/01/2002

BAGNARIA ARSA 24/06/2002

LIGNANO S. 18/11/2002

CARLINO

MARANO L. 16/12/2002

AQUILEIA 28/04/2003

S.VITO AL T.

CHIOPRIS-VISCONE

VISCO 27/10/2003

POCENIA 15/12/2003

RUDA

VILLA V. 1201/2004

MUZZANA DEL T. 15/03/2004

S. MARIA LA L.

BICINICCO 17/05/2004

PALAZZOLO DELLO S.

PRECENICCO 01/08/2004

FIUMICELLO 22/11/2004

TERZO D’ A. 13/12/2004

TORVISCOSA 20/12/2004

TEOR- RONCHIS 28/12/2007

TORVISCOSA

INFERMIERE DI COMUNITA’: DATI ATTIVITA’ 2001-2009

> volumi di attivita’ (n. pazienti seguiti

+319% e n. accessi + 194%)

> ore assistenziali (+ 50%)

< tempi di percorrenza (-32,8%)

> dell’efficienza data dall’> pari al 94%

degli accessi medi x infermiere

imputabile alla > dei tempi di

percorrenza e uso appropriato ambul.

< della media degli accessi x pz(-30%)

come risultato dell’investimento

educativo da parte dell’IC nei

confronti di pz , caregiver e

coinvolgimento attori equipe cura

> attività ambulatoriale (da

11.250/2001 a 34.744 ore 2009

DATI 2001-2009FOCUS DATI ANNO

2009

> delle attività educative e di

autoaddestramento dei pz e

caregiver e dell’attività di rete

> accessi con prestazioni

educative 45,9% a fronte del

dato reg.le 29,2%

> integrazione, lavoro di rete

25% del tempo assistenziale

Stima di copertura

assistenziale per residenti con

età > 65 pari a 14,4,% rispetto a

10,7% media regionale

Tasso di ospedalizzazione 156,

5%

Rapporto attività/numero infermieri SID ASS 5 anni 2001-2009

(Fonte dati: SISSR FVG SIASI SID - Database personale DSE-DSO)

INDICATORI DI ATTIVITA’

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2009/2001 VarVA

N. PAZIENTI 2.787 3.965 4.826 6.965 5.762 6.006 9.258 10.833 11.677 319% 8.890

N. ACCESSI 35.136 45.649 63.753 95.661 95.661 115.786 93.999 98.319 103.325 194% 68.189

N. MEDIO ACCESSI/PAZIENTE

12,6 11,5 13,2 13,7 20,1 21,6 10,7 9,1 8,8 -30% -3,8

N. INFERMIERI* 26,71 33,91 37,74 40,95 39,37 37,37 39,20 37,10 40,51 52% 13,8

N. MEDIO ACCESSI/

INFERMIERE1.315 1.346 1.689 2.336 2.430 3.098 2.398 2.650 2.551 94% 1.236

N. OPERATORI DI SUPPORTO°

0 0 0 0,83 3,83 3,83 3,83 6,66 11,66 11,66 11,66


Copertura assistenziale in % per residenti in FVG con età > di 64 anni ultimo quinquennio

(Fonte dati:SISSR FVG)

AZIENDA DI EROGAZIONE ANNO 2005 ANNO 2006 ANNO 2007 ANNO 2008 ANNO 2009

ASS n. 1 12,5 12,9 10,4 10,5 11,7

ASS n. 2 6,6 7,7 7,5 7,4 7,8

ASS n. 3 16,1 17,7 12 12,3 12,7

ASS n. 4 9,1 9,8 8,3 9,1 9,3

ASS n. 5 14,8 15,0 13.08 14,3 14,4

ASS n. 6 10,6 10,9 10,1 10,5 10,7

MEDIA FVG 10,9 11,4 9,8 10,2 10,7


Rapporto sulle tipologie di processi SID ASS5 2004-2009

(Fonte dati: SIASI SID)

TIPOLOGIA DI PROCESSO ANNO 2004 ANNO 2009

ATTIVITA' DI RETE 1751 3168

INTERVENTI EDUCATIVI PER ADDESTRAMENTO FINALIZZATOALL'AUTOGESTIONE 22764 27550

GESTIONE CURA DELLE LESIONI (DA DECUBITO, VASCOLARIE CHIRURGICHE) 24648 47349

GESTIONE PAZIENTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE 114 438

GESTIONE PAZIENTE CONTROLLO DEL DOLORE 523 1404

MONITORAGGIO CLINICO 15262 33005

PRELIEVO BIOLOGICO 15814 50146

ESAMI STRUMENTALI 0 7304




I SERVIZI DI ACCOGLIENZA E DI CONTINUITA’ ASSITENZIALE ASS N. 5

PS INFERMIERE DI

TRIAGE

REPARTOINFERMIERE

DI CONTINUITA’

ASSISTENZIALE

REPARTO COMPONENTI

DEL PUA (INF. E ASS. SOC)

OSPEDALE TERRITORIO

ACCOGLIMENTOPUA

(INF. COORD. E ASS. SOC)

UN NODO DELLA RETE

INFERMIERE DI COMUNITA’

RETE DI SERVIZI RSA –

ADI – CASA DI RIPOSO

•LATISANA

LIGNANO SABBIADORO

RONCHIS

PRECENICCO

PALAZZOLO DELLO S.

TEOR

RIVIGNANO

MUZZANA DEL T.

MARANO LAGUNARE

CARLINO

POCENIA

PORPETTO

AQUILEIAFIUMICELLO

RUDA

GONARS

BICINICCO

S. MARIA LA L.

CHIOPRISVISCONE

S. VITOAL TORRE

VILLA V.

CERVIGNANO DEL F.

TAPOGLIANO

S. GIORGIO DI N.

•

PALMANOVA

●

CAMPOLONGO AL TORRE

BAGNARIA ARSA AIELLO DELFRIULI

VISCO

TRIVIGNANO U.

TERZO D’AUILEIA

TORVISCOSA

Distretto Sanitario Est Distretto Sanitario Ovest

Pop. (31.12.08): 112.360

(TOT 31 Comuni)

ASS 5 BF pop. > 65: 22,1%FVG pop > 65: 23%

ASS 5 Indice di vecchiaia: 187FVG indice vecchiaia 189

Bacino popolazione: 112.360

% Popolazione > 65 anni: 22,1%

Indice di vecchiaia: 187.

Numero distretti: 2

Numero comuni: 31

Numero ospedali: 2

Numero posti letto :351

Tasso di ospedalizzazione:156,5%

EVOLUZIONE SISTEMA WELFARE

WELFARE STATE

WELFARE

COMMUNITY

Sistema socio-politico-economico-in cui la


sociale è assunta interamente dallo Stato

Sistema socio-politico economico in cui la


sono espressione di una pluralità di attori e

strumenti (come WM) in cui 3° settore,

famiglie, reti informali sono soggetti attivi che

producono e restituiscono un W riconosciuto e

autonomo