Paziente al Centro delle Cure

https://www.youtube.com/watch?v=OhCc4lv7yCM

pdc

La nuova organizzazione dell'assistenza primaria:

Dipartimenti, aggregazioni funzionali del MMG, Case della

salute, Centri di Assistenza Primaria, UCCP (Unità Complesse

di Cure Primarie).

Paolo Da Col

CORSO DISTRETTI UDINE 23 NOVEMBRE 2018

PROGRAMMA

1. Il Piano Nazionale della Cronicità – dopo una riflessione sul quadro di insieme dei nodi attuali, ne esamineremo alcune parti generali e specifiche per i Distretti, il collegamento con i LEA, le cure domiciliari (cenno a SmartCare), la valutazione degli esiti => come a Pisa, Roma, Venezia «gli altri ci valutano».

2. L'assistenza domiciliare: quali possibili sviluppi - il lavoro di comunità – novità: presentazione della ricerca sulle cure domiciliari di Italia Longeva

3. La valenza clinica delle cure domiciliari e residenziali - alcuni esempi di come si lavora in una RSA (a Trieste), per un confronto tra di noi sulle RSA e cure intermedie in FVG, alternative all’ospedale

4. Esperienze e progetti di successo – conto sul vostro contributo5. Discussione – spazio per generare idee e proposte per il nostro FUTURO di professionisti dei distretti

pdc

pg.dacol@gmail.com

• malattie renali croniche e insufficienza renale;

• malattie reumatiche croniche: artrite reumatoide e

artriti croniche in età evolutiva;

• malattie intestinali croniche: rettocolite ulcerosa e

malattia di Crohn;

• malattie cardiovascolari croniche: insufficienza

cardiaca;

• malattie neurodegenerative: malattia di Parkinson

e parkinsonismi

• malattie respiratorie croniche: BPCO e

insufficienza respiratoria;

• insufficienza respiratoria in età evolutiva

• asma in età evolutiva

• malattie endocrine in età evolutiva

• malattie renali croniche in età evolutiva

pdc

«…3 o più patologie croniche sono presenti in ben il 13%

della popolazione ultra64enne» (PASSI d’argento).

In Italia

oltre 2 milioni di persone

Ogni 100.000 abitanti

3.000 persone con

• alta domanda

• alto consumo

• alto rischio

PERMANENTE

pdc

Nel PNC…..

….In base ai dati di Regione Lombardia, nel 2013 il rapporto tra la spesa sanitaria pro-capite di un paziente non cronico e la spesa pro-capite di un paziente

• con 4 patologie croniche è stata di circa 1/21,5;

• con 3 patologie lo stesso rapporto è di circa 1/12,

• con due patologie è 1/7,3

• con una patologia 1/4.

• ..la spesa totale della Regione per le malattie croniche risulta aumentata dal 2005 al 2013 del 36%, con incrementi percentuali molto più marcati per pazienti poli-patologici

pdc

pdc

pdc

….secondo i dati rilevati dall’ Istat

(indagine multiscopo) le malattie

croniche con maggiore

prevalenza sono:

l’artrosi/artrite (16,4%),

l’ipertensione (16,7%),

le malattie allergiche (10,0%),

la bronchite cronica e asma

bronchiale (5,9%),

il diabete (5,4%).

Le Regioni in cui i malati cronici

godono di migliore salute sono:

le Province Autonome di Trento e

Bolzano (49,5% e 63,3%),

il Friuli Venezia Giulia (48,3%)

e la Valle d’Aosta (48,1%).

pdc

pdc

Lancet 2012; 380: 37–43

Our findings challenge the single-disease framework ……. A

complementary strategy is needed, supporting generalist

clinicians to provide personalised, comprehensive continuity of

care, especially in socioeconomically deprived areas.

Focus on multimorbidity

pdc

Età

Povertà

avanzate

«….è ormai ampiamente consolidato il consenso sul principio che la

sfida alla cronicità è una “sfida di sistema”, che deve andare oltre i

limiti delle diverse istituzioni, superare i confini tra servizi sanitari e

sociali, promuovere l’integrazione tra differenti professionalità,

attribuire una effettiva ed efficace “centralità” alla persona e al suo

progetto di cura e di vita. ….»p. 13

OSPEDALE DISTRETTO

pdc

Un diverso modello integrato ospedale/territorio

(pag. 15)

Il riequilibrio e l’integrazione tra assistenza ospedaliera e territoriale costituisce oggi uno degli obiettivi prioritari di politica sanitaria verso cui i sistemi sanitari più avanzati si sono indirizzati per dare risposte concrete ai nuovi bisogni di salute determinati dagli effetti delle tre transizioni (epidemiologica, demografica e sociale)

la riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del Servizio sanitario regionale, ad un livello non superiore a 3,7 posti letto per 1000 abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per 1000 abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie.

“dimissioni assistite” nel territorio, finalizzate a ridurre il drop-out dalla rete assistenziale, causa frequente di ri-ospedalizzazione a breve termine e di outcome negativi nei pazienti con cronicità.

…la gestione della fase acuta a domicilio mediante gruppi multidisciplinari, programmi di ospedalizzazione domiciliare per particolari ambiti clinici, centri di comunità /poliambulatori, strutture di ricovero nel territorio gestite anche dai medici di medicina generale.

pdc

(p.18)pdc

«distretto» nel PNC

La parola «distretto» compare nel testo:

• p.17: «L’assistenza domiciliare è effettivamente “integrata” quando le

professionalità sanitarie e sociali collaborano per realizzare progetti

unitari, mirati alla soddisfazione di bisogni di diversa natura. Essa

richiede la valorizzazione del nursing e la collaborazione delle famiglie,

tenendo conto che una stretta collaborazione tra ospedale e

distretto può consentire la permanenza a casa anche di persone

con patologie complesse.»

pdc

Dal Piano Nazionale delle Cronicità, 2016

Le cure domiciliari, pag. 17

«distretto» nel PNC

pdc

«distretto» nel PNC

La parola «distretto» compare nel testo:

• p.17: «L’assistenza domiciliare è effettivamente “integrata” quando le professionalità sanitarie e sociali collaborano per realizzare progetti unitari, mirati alla soddisfazione di bisogni di diversa natura. Essa richiede la valorizzazione del nursing e la collaborazione delle famiglie, tenendo conto che una stretta collaborazione tra

ospedale e distretto può consentire la permanenza a casa anche di persone con patologie complesse.»

• p.55: A partire dai modelli bundled, si pone la necessità di identificare quale sia il soggetto, istituzionale o professionale (Casa della salute, Distretto, UCCP, AFT), cui attribuire la responsabilità clinica della gestione del paziente cronico e la responsabilità della gestione delle risorse associate (accountability).

pdc

«distretto» nel PNC

• p.100 (poi a p.123): Per quanto riguarda la tutela assistenziale dei pazienti affetti da queste patologie … il potenziamento delle strutture territoriali (Distretto, Casa della salute, UCCP), che rappresentano per i pazienti punti di riferimento prossimi al luogo di residenza e snodo di raccordo tra MMG e le strutture ospedaliere; in questa sede deve essere garantita la continuitàassistenziale tra gli operatori della Rete, utilizzando strumenti gestionali condivisi.

• p.127,128 al momento della dimissione spesso vi è carenza di un formale coinvolgimento del Distretto sanitario attraverso una specifica dimissione programmata … criticità (è) l’assenza di coordinamento tra Distretto sanitario e reparto per acuti.

pdc

«distretto» nel PNC

• p.147 Patto per la salute…. UCCP … AFT il compito di perseguire gli obiettivi di

salute definiti dall’Azienda sanitaria e dal Distretto. …. definizione di nuovi standard organizzativi del Distretto in grado di orientare il suo ruolo strategico nella costituzione di reti assistenziali a baricentro territoriale e di facilitatore dei processi di integrazione, al fine di assicurare la qualità delle prestazioni erogate dai professionisti convenzionati nell’ambito delle AFT e UCCP e dagli altri servizi territoriali.

• p.148 - ELEMENTI COMUNI AI MODELLI REGIONALI PER LA PRESA IN CARICO DEI SOGGETTI CRONICI Il riconoscimento che l’assistenza primaria rappresenta il punto centrale (hub) dei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema, con un ruolo cardine svolto dal Distretto. Il distretto rappresenta l’ambito ove si valuta il fabbisogno e la domanda di salute della popolazione di riferimento rilevata dai professionisti, e riveste un ruolo di tutela e programmazione. Importante è che ci sia un ruolo di governance, intesa come cornice organizzativa e gestionale, chiaro ed esplicito, sia a livello regionale che aziendale.

pdc

RIASSUNTO RUOLI E FUNZIONI DEL DISTRETTO

NEL PNC

1. Accountability (responsabilità clinica, gestionale)

2. Perseguimento di obiettivi di salute

3. HUB di assistenza primaria

4. Governance del sistema territoriale

5. Governo di MMG, UCCP, specialisti ………..

6. Approcci globali e continuativi, multi-profess./dimens./disciplin.

7. Cure domiciliari

8. Collaborazione e Continuità Territorio – ospedale

9. Dimissioni programmate da ospedale

10. QUINDI: distretto con funzione di produzione, committenza, governo, integrazione

pdc

pdc

attori

macroattività

obiettivi

attori

macroattività

obiettivi

attori

macroattività

obiettivi

attori

macroattività

obiettivi

attori

macroattività

obiettivi

FASE 1

STRATIFICAZIONE E TARGETING

POPOLAZIONE

FASE 2

PROMOZIONE DELLA SALUTE,

PREVENZIONE E DIAGNOSI

PRECOCEFASE 3

PRESA IN CARICO E GESTIONE

DEL PAZIENTE ATTRAVERSO IL

PIANO DI CURA

FASE 4

EROGAZIONE DI INTERVENTI

PERSONALIZZATI PER LA

GESTIONE DEL PAZIENTE

ATTRAVERSO IL PIANO DI CURA FASE 5

VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ

DELLE CURE EROGATE

IL DISEGNO

DEL MACRO-

PROCESSO

pdc

Pag. 41

pdc

OBIETTIVI

pdc

I dati ricavabili dalle casistiche dei paesi occidentali indicano una

prevalenza dello SC dell’1-2% nella popolazione generale che raggiunge il

6,4% nei soggetti con età >65 anni. L’incidenza di nuovi casi di SC è di

0.2%/anno nella popolazione generale, cresce con l’età fino a raggiungere

il 4% annuo negli ultra 85enni.

«Il modello organizzativo che garantisce gradualità e

specificità delle cure è quello basato sul principio della

rete cardiologica integrata tra ospedale e strutture

sanitarie territoriali (ambulatori cardiologici, strutture di

riabilitazione, distretti, assistenza primaria e domiciliare)

con al centro il paziente cardiopatico cronico con

scompenso cardiaco. « (pg. 117)

Pag. 117V E D I

C11a.1.1 Tasso di ospedalizzazione per scompenso cardiaco, per 100.000 residenti (50-74 anni)

220 215

In FVG, in un’area di 100.000

ab. tra 180 e 275 persone

adulte-anziane con SCC

necessitano di ricovero

(altrove meno). Quanti

evitabili e come ? Fonte: MES- Sant’Anna – Bersaglio

Modif. pdc

TRIESTEGORIZIA

UDINE PORDENONE

T.O. PER SCOMPENSO CARDIACO

pdc

Fonte

: P

NE

Age

nas

Min

Salu

te

Modif.

pdc

p. 25 (modificata)

ACCESSO VALUTAZIONE M.D. PRESA IN CARICO INTERVENTI DI CURA VERIFICA ESITI

pdc

IL LAVORO NEL DISTRETTO

1. Non solamente SELEZIONE (mai discriminazione !)

e DIAGNOSI, ma COMPRENSIONE DEI

PROBLEMI,

a) A livello di popolazione: health needs

assessment

b) A livello di singolo individuo-persona: in genere

sono COMPLESSI e richiedono

- Ascolto e visione congiunta (operatore sanitario +

sociale) per un approccio- visione globale della situazione

della persona

- Prima lettura dei bisogni e primo orientamento /

pronta attivazione risposte unitarie-globali-coordinate

subito possibili

2. ADESIONE del paziente, che esprime libera

volontà di essere preso in carico

3. GESTIONE INTEGRATA con superamento dei

«silos» (obiettivo integrazione vera: il paziente non

distingue la provenienza delle «soluzioni» - es. se sanitaria

o sociale)

RISORSE IMPIEGATE nell’accoglienza

2 operatori t.p.

30-60 min per ogni persona accoltapdc

IL LAVORO NEL DISTRETTO

1. REGISTRAZIONE: assunzione consapevole della

responsabilità degli interventi (apertura cartella

informatizzata ???!!!)

2. APPROFONDIMENTO : riunificare la frammentazione

specialistica (ridurre inappropriatezze – vedi problema multi-

visite spec. => multi-terapie)

3. STADIAZIONE: stratificazione/profilo di rischio globale della

persona, di intensità assistenziale, di PROGNOSI

4. FOLLOW UP: nella «cronicità» la ns presa in carico deve

essere «permanente», pur flessibile, con crescente self

care (empowerment) e ++ cure informali vs formali.Il NODO (sfida) E’ DECIDERE LA DURATA DELLA PRESA

IN CARICO:

Long term (LTC) ? Short term ? Quanto lunga o breve ?

5. COMPLIANCE TERAPEUTICA: irrinunciabile => fare

monitoraggio delle assunzioni reale dei (tanti) farmaci

RISORSE IMPIEGATE

MMG, SPEC, INFERM TDR et al => team «vero»

+ rete tra i 4 setting di cura (++ HOME CARE); + mgt

Care mgt

Case mgt

mgt rete

cure

informali +

formalipdc

IL LAVORO NEL DISTRETTO

1. Educazione terapeutica e all’autogestione• Empowerment paziente e familiari/care giver (SI

PUO’ MISURARE !) - self care – RUOLO

DELL’INFERMIERE

2. Follow-up attivo: meglio se PRO-ATTIVO (multi-attore

– BARICENTRO SULL’INFERM.) e ad intento

RIABILITATIVO (+ tdr dom) - Interventi flessibili sec.

bisogno => diversificazione dei setting di cura:

tendenzialmente meno in ospedale, più negli altri setting:

+ Amb., + Resid. +++++ ADI

3. RICOVERI: brevi in H, ++ se grande anziano (da

ridurre: 1° per durata e 2° per numero), +++ in

cure intermedie; ++++ in ADI

NUOVE RISORSE (DA RICONVERSIONI => buon ROI)

Nuovi/diversi contratti degli MMG (forme aggregate)

Stabilità a infermieri di FAMIGLIA E COMUNITA’

Formazione ad hoc per home care & intermediate care

Risorse adeguate per ICT

Governare

attività

MMG

++ valore

ad attività

Inferm.

Governare

attività

degli specialisti

e dei case

managerpdc

Dal Piano Nazionale delle Cronicità, 2016

Pag 25

ENFASI :

ADI

ESITI

pdc

Dal Piano Nazionale delle Cronicità, 2016

Pag. 17

ENFASI :

ADI

pdc

Dal Piano Nazionale delle Cronicità, 2016

Pag. 17

Possibili impegni FUTURI degli operatori dei

distretti vs cure domiciliari

- DISPORRE DI FEED BACK CONTINUI

SUI DATI FORNITI - FACILITARE

INSERIMENTO DATI (nuovi e diversi !)

- Proporre nuovi standard di input,

output, outcome di home care (QOL !!)

- Organizzare meglio le equipe (medici

gen. e spec., infermieri,

fisioterapisti,…)

- Disporre di farmaci facilitanti la

compliance (NAO)

- Sollecitare l’urgente realizzazione di

ICT INTEGRATED HOME CARE in ogni

Distretto (INVESTIMENTI !!!)

PIATTAFORME CON cartella elettronica personale

condivisibile, dispositivi per monitoraggio in remoto

di parametri vitali ed ambientali, reminder di terapie,

gestore agende, programmi di self-education

ENFASI :

ADI

pdc

BERSAGLIO MES – SANT’ANNA

INDICATORI DEL PIANO NAZIONALE ESITI DI AGENAS

SISTEMA ACG VENETO

ENFASI :

ESITI

pdc

pdc

B28.1.2 Percentuale di anziani trattati in Cure Domiciliari, con valutazione,

sul totale della popolazione anziana (>=65 anni)

5,50

5,64

I dati del FVG sono

abbastanza omogenei tra

le zone e si confermano

tra i migliori in Italia.

Fonte: MES- Sant’Anna

– Bersaglio

Modif. pdc

indicatori migliorati

trend positivoindicatori stazionari

indicatori

peggiorati trend

positivo

18,7%

53,8%

47,2%

54,3%

41,8%

TS 38,5% 14,3% 47,3%

UD 30,9%

OCC 39,6%

9,9%

11,2%

14,9%

BAS 36,3%

MED 41,6%

MED OCC BAS

BAS UD UD

UD MED OCC

TS MED OCC OCC

UD BAS UD BAS MED UD OCC

TS OCC TS

BAS BAS BAS TS TS

MED MED

OCC TS MED

UD TS

incidenza sartani

4

5

0

EFFICIENZA OSPEDALIZZAZIONI EVITABILI

1

2

3

COMPLIANCE ESITI

statine con cure amb Scomp.card. diabete BPCO amputaz DM

pdc

PERCORSO

CRONICITA’

PROV N N % GREZZA% ADJ RR P N % GREZZA% ADJ RR P

Osp. S. Vito Al T. Sede Di S. Vito Al T-San Vito Al Tagliamento PN 158 100 6 5,8 0,39 0,02 137 8,03 6,8 0,66 0,168

CCA S. Giorgio Spa-Pordenone PN 88 53 7,55 7,3 0,5 0,151 75 4 3,4 0,33 0,053

Osp. S. Vito Al T. Sede Di Spilimbergo-Spilimbergo PN 150 95 11,58 12,3 0,83 0,52 130 13,08 10,3 0,99 0,963

Osp. Latisana e Palmanova-Latisana UD 122 81 13,58 12,6 0,86 0,595 104 11,54 10,3 1 0,989

Osp. Sede Di Tolmezzo-Tolmezzo UD 228 155 12,9 13,1 0,89 0,568 199 11,56 11,5 1,11 0,625

Osp. Latisana e Palmanova-Palmanova UD 260 164 14,63 14,9 1,01 0,946 230 12,61 12,1 1,17 0,389

Osp. Presidio Osp. Cattinara E Maggiore Di Ts-Trieste TS 652 430 15,58 15,6 1,06 0,602 568 7,92 6,4 0,61 0,001

Osp. Presidio Ospedaliero smm - Sede Udine-Udine UD 826 455 16,26 16,5 1,12 0,295 691 12,74 12,2 1,17 0,13

Osp. S. Antonio-San Daniele Del Friuli UD 86 55 16,36 17,0 1,16 0,636 78 5,13 4,3 0,42 0,08

Osp. Sede Di S. Daniele-San Daniele Del Friuli UD 163 90 16,67 17,6 1,2 0,447 114 10,53 9,1 0,88 0,657

Osp. Pogorizia E Monfalcone Sede Monfalcone-Monfalcone GO 243 154 18,18 18,0 1,22 0,247 207 9,18 9,1 0,87 0,55

Osp. Pogorizia E Monfalcone Sede Gorizia-Gorizia GO 211 137 18,25 18,1 1,23 0,258 191 9,95 9,3 0,9 0,633

Osp. S. M. A. -Pordenone PN 722 428 17,29 19,1 1,29 0,014 629 8,59 7,4 0,71 0,014

riammissioni ospedaliere a 30gg mortalità a 30 giorniScompenso cardiaco congestizio

n°ricov.

pdc

PIANO NAZIONALE ESITI

DATI SISTEMA ACG VENETO

ENFASI :

ESITI

pdc

IL LAVORO DEL DISTRETTO

MISURARE con nuovi indicatori gli esiti globali DI SALUTE

• Qualità di vita del paziente in cure domiciliari o residenz.

• Indici di comorbidità - complessità – fragilità (politerapia)

• Grado di empowerment di paziente & familiari

• Indici di carico assistenziale dei familiari

• N° gg permanenza no-stop a casa nel lungo periodo

• N° ricoveri e gg degenza in ospedale o RSA (programmati e non

programmati)

• N° ricoveri e gg in casa di riposo (ricovero temporaneo ?

Permanente ? Capirne le motivazioni !! Perché inevitabile ?)

• N° accessi a casa di durata sup. a 30 min (di tutti gli operatori,

sanitari e sociali, distinti in Programmati e Non-Programmati)

• N° richieste intervento di 118 e successivo accesso in PS (quanti

con successivo ricovero ? +++ osserv.temp. nei PS)

• n° cadute a terra

• Graduazione adesione/compliance & ADR di terapie

farmacologiche – n° paz. in politerapia

• ………………….

RISORSE

+++++ ICT

++ consapevolezza & volontà (capacità) operatori

INDICATORI ESSENZIALI

1. TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE

2. TASSO DI DOMICILIARIZZAZIONE

3. TASSO DI ISTITUZIONALIZZAZIONE

UN NS POSSIBILE

CONTRIBUTO PER

VALUTARE GLI ESITI NEI

NS DISTRETTI

pdc

L E A

p. 25

1.ACCESSO-ORIENTAMENTO 2.VALUTAZIONE M.D. 3.PRESA IN CARICO 4. VERIFICA ESITI

pdc

IN OGNI DISTRETTO

ACCESSO-ORIENTAMENTO VALUTAZIONE M.D. PRESA IN CARICO VERIFICA ESITI

IL PUNTO UNICO

INTEGRATO (PUA)

- Servizo permanente

- 2-3 hr/die

• Visione congiunta

• un operatore

sanitario + uno

sociale

• PUA ben connesso

con step successivi

ACCESSO = PRIMA

GARANZIA PER

L’EQUITA’

LA VALUTAZIONE

MULTIDIMENSIONALE

e

MULTIPROFESSIONALE

(U.V.D.)

definisce

- bisogni – azioni –

obiettivi

- percorsi integrati

- PDTA e PAI !

PRESTAZIONI

azioni interventi

In PDTA e PAI

SETTING

Ospedale

Ambulatorio

Domicilio

Residenza

LEA

Assist. Ospedaliera

Assist. Distrettualeprevenzione

VERIFICA

PERIODICA

- degli obiettivi

- dei risultati

- delle risorse

- degli esiti

GARANZIA DI

EQUITA’

DEGLI ESITI

(LEA)

NEL PNC 1. Selezione 2 .PRESA IN CARICO (LTC) 3. gestione del piano di cura

pdc

pdc

destinatari - contenuti ATTORI COINVOLTI

a) assistenza sanitaria di baseA TUTTI il SSN garantisce a tutti gestione ambulatoriale e domicilare

di patologie acute e croniche; 13 prestazioni specifiche; continuità

assistenziale; assist. TuristicaMMG PLS MCA

b) emergenza sanitaria territoriale A TUTTI il 118 assicura servizi di emergenza 118

c) assistenza farmaceuticaA TUTTI assicurata con le farmacie convenzionate e i servizi

ospedalieri e territorialiFARMACIE CONVENZIONATE

d) assistenza integrativaad aventi diritto (patologie specifiche) SSN fornisce dispositivi

monouso, presidi per persone con diabete e malattie rare, prodotti

dieteticiFARMACIE AMM.VI …….

e) assistenza specialistica ambulatorialeA tutti SSN garantisce le prestazioni del

nomenclatore

MED. SPECIALISTI DIP. E CONV.;

PRIV.ACCREDIT.

f) assistenza protesica

A 8 categorie di persone SSN garantisce l’erogazione di

protesi, ortesi ed ausili tecnologici (nomenclatore)

nell’ambito di un piano riabilitativo-assistenziale a persone

con menomazioni e disabilità specificate

SPECIALISTI CENTRI SPECIALISTICI

g) assistenza termalegarantita a assicurati INPS e INAIL - persone con patologie

reumatiche, respiratorie, dermatol., ginecol….(All 9)

h) assistenza sociosanitaria domiciliare e territoriale

ASSISTENZA DISTRETTUALE - aree di attività

a target specifici (NA, terminali, minori, minori

con disturbo NPS, donne, coppie, famiglie,

persone con disturbo mentale, disabilità,

dipendenze) SSN garantisce percorsi

assistenziali domiciliari, territoriali,

semiresidenziali e residenziali sanitari e sociali.

SSN garantisce l’accesso unitario ai servizi

sanitari e sociali, la presa in carico della persona

e la valutazione multidimensionale dei bisogni,

sotto il profilo clinico, funzionale e sociale; il PAI

MMG SPECIALISTI ADI/SID STRUTTURE

RESIDENZIALI SEMIRESIDENZIALI… SERVIZI

SOCIALI… TERZO SETTORE….

VOLONTARIATO….

art. 21 Percorsi assistenziali integrati

art. 22 Cure domiciliari - insieme

organizzato di trattamenti medici,

riabilitativi, infermieristici e di aiuto

infermieristico. Livello base, I, II, III, IV.

Art. 23 Cure palliative domiciliaripdc

h) A

SS

IST

EN

ZA

SO

CIO

SA

NIT

AR

IA D

OM

ICIL

IAR

E E

TE

RR

ITO

RIA

LE

Per persone con patologie non acute che, presentando alto

livello di complessità, instabilità clinica, sintomi di difficile

controllo, necessità di supporto alle funzioni vitali e/o gravissima

disabilità, richiedono continuità assistenziale con pronta

disponibilità medica e presenza infermieristica sulle 24 ore. -

100% SSN

A persone non autosufficienti SSN GARANTISCE

a) trattamenti estensivi di cura e recupero funzionale (h 24) -

100% SSN

b) trattamenti di lungoassistenza, recupero e mantenimento

funzionale - 50% SSN

c) persone non autosufficienti con bassa necessità di tutela

sanitaria. trattamenti di lungoassistenza, di recupero, di

mantenimento funzionale e di riorientamento in ambiente

protesico - 50% SSN

Art. 32 Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e

residenziale ai minori con disturbi in ambito

neuropsichiatrico - 100% SSN

Art. 34 Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e

residenziale alle persone con disabilità

lett. a) 100% SSN; lett. b) 70% SSN; lett c) 40% SSN

Art. 29 Assistenza residenziale

extraospedaliera ad elevato impegno

sanitario - 100% SSN

Art. 30 Assistenza sociosanitaria

residenziale e semiresidenziale alle

persone non autosufficienti

Art. 31 Assistenza sociosanitaria residenziale alle

persone nella fase terminale della vita - 100% SSN

Art. 33 Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e

residenziale alle persone con disturbi mentali - 100%

SSN

Art. 35 Assistenza sociosanitaria semiresidenziale e

residenziale alle persone

con dipendenze patologiche - 100% SSNpdc

LEA

ASSISTENZA AMBULATORIALE

ASSISTENZA OSPEDALIERA

ASSISTENZA DOMICILIARE

ASSISTENZA RESIDENZIALE

LEA(d) «HARD»perHARD END-POINT

il distretto «guida» (lead)

H OSPEDALE

A AMBULATORIO

R RESIDENZA

D DOMICILIO

pdc

Unità

4

setting

1. > EQUILIBRIO NEL SISTEMA

2. > ALTERNATIVE reali AL RICOVERO H

3. > RICONVERSIONE RISORSE da H a T

pdc

Vi ricordate il PROGETTO SMARTCARE ?

pdc

Dal Piano

Nazionale delle

Cronicità, 2016

Pag. 68

RIUSCIAMO

A DARE

PRIMA E DI

PIU’ A CHI

HA

MENO ?

pdc

D) Gli aspetti trasversali

dell’assistenza per la cronicità

a) disuguaglianze sociali, fragilità e/o

vulnerabilità;

b) diffusione delle competenze,

formazione, sostegno alla ricerca;

c) appropriatezza nell’uso delle

terapie e delle tecnologie ed

aderenza alla terapia

farmacologica;

d) sanità digitale;

e) umanizzazione delle cure;

f) il ruolo dell’Associazionismo;

g) il ruolo delle farmacie.

pdc

P

N

C

DISUGUAGLIANZE

TELEMEDICINA

a) assistenza sanitaria di base

b) emergenza sanitaria territoriale

c) assistenza farmaceutica

d) assistenza integrativa

e) assistenza specialistica ambulatoriale

f) assistenza protesica

g) assistenza termale

h) assistenza sociosanitaria domiciliare e territoriale

i) assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale

LEA DISTRETTUALE

Piano di cura Presa in carico

Interventi personalizzati

Valutare misurare - Il pentagramma MeS Sant’Anna

bisogno (domanda) => diritto (risposta)

risorse (di chi ?) => servizi/strutture (di chi ?)

sostenibile

compatibile

legale

legittimo

etico

quale sviluppo ?

quali risorse ?

quali leggi ?

quali regole ?

quali principi ?

annoFVG spesa

corrente

(mln €)

FVG costi

del

personale

(x1000)

FVG

risultato

di

esercizio

(mln €)

2002 1.685€ 622€ nd

2008 2.311€ 888€ -42,00

2013 2.469€ 948€ -38,00

2016 2.365€ 927€ 5,50

PR

INC

IPI D

I BIO

ETIC

A

principio di beneficenza - il miglior rapporto bene/male

(non maleficenza)

principio di giustizia - i diritti e dei doveri

principio di autonomia -l'autodeterminazione

principio di responsabilità - gli altri dipendono da noi

PERSONA

FAMILIARE

OPERATORE

SERVIZI

Hosp Dom

più % copertura ? più intensità ?

più vera presa in carico short/long term ?

Amb Res

cdr: quando-perchè il ricovero è inevitabile ?

RSA FVG : applichiamo LEA art. 29 o art. 30 ?

minutaggi e tariffe vs qualità ? DE

ME

NZ

E

pdc

Centro studi

Paolo Da Col pg.dacol@gmail.com

pdc