LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE IN

CAMPO ONCOLOGICOLa gestione del follow up

integrazione Ospedale Territorio; l’esperienza della ASL Milano 1

Daniela Malnis Antonio Russo

IL GRUPPO DI LAVORODIPO XI che comprende• AO Ospedale Civile di Legnano• AO G. Salvini• Clinica San Carlo• Casa di Cura Ambrosiana• ASL Milano 1:

– Servizio epidemiologico– Dipartimento Cure Primarie– Servizio Farmaceutico– UOC Domiciliarietà– UOC Accreditamento e controllo – Dipartimento ASSI– Centro Screening– medici di medicina generale

LE AREE DI SVILUPPO• applicazione della Legge 38 nei presidi

ospedalieri;• applicazione della legge 38 nelle RSA;• la continuità di cura e l’integrazione

ospedale-territorio:– la comunicazione specialista – medico di

m.g. attraverso la lettera di dimissione• la condivisione del follow up per il ca della

mammella e per il ca del colon retto

STUDIO GIVIO

STUDIO CNR

Overall 10-years survival curves by

randomisation group

Palli D, Russo A, Saieva C, Ciatto S, Rosselli Del Turco M, Distante V, Pacini P. Intensive vs clinical follow-up after treatment of primary breast cancer: 10-year update of a randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer Follow-up. JAMA. 1999 May 5;281(17):1586

IL PERCORSO

• sviluppare un modello di integrazione all’interno del Dipartimento Oncologico

• condividere raccomandazioni per il follow up del ca della mammella e del ca del colon retto

• promuovere una formazione integrata tra medico di medicina generale e specialista

• individuare, condividere e monitorare– indicatori per la verifica dell’appropriatezza dei percorsi

diagnostico terapeutici per le principali neoplasie• mammella• colonretto

• esame clinico da parte del medico oncologo ogni 3 – 4 mesi dal primo al terzo anno dopo l’evento acuto;

• esame clinico da parte del medico oncologo ogni 6 mesi il quarto e il quinto anno dopo l’evento acuto;

• dopo il quinto anno: esame clinico da parte del medico oncologo una volta l’anno.

• Mammografia: da eseguirsi una volta l’anno• Esami diagnostici ed ematochimici e marcatori

tumorali: pur non esistendo evidenze scientifiche a supporto viene condiviso un approccio che prevede l’esecuzione di :– Rx torace a controlli alternati fino al 5° anno– ecografia epatica a controlli alternati fino al 5° anno– esami ematochimici e marcatori tumorali (CEA, Ca

15.3) ad ogni visita;

FOLLOW UP CA MAMMELLA

Per gli ulteriori esami si suggerisce il seguente comportamento:•scintigrafia ossea: a discrezione del medico oncologo sulla base della valutazione clinica; •ecografia trans vaginale nelle donne in terapia con tamoxifene: a discrezione del medico oncologo sulla base della valutazione clinica;•quadro lipidico: la valutazione del quadro lipidico è raccomandata nelle donne in terapia con farmaci inibitori delle aromatasi;•esecuzione di MOC: valutazione da parte del medico oncologo nella donne in terapia con farmaci inibitori delle aromatasi.

FOLLOW UP CA MAMMELLA

Follow up a cura del medico di medicina generale • Dopo 5 anni di follow up da parte del servizio specialistico, e in assenza di

segni di ripresa di malattia e/o tossicità da precedenti trattamenti, il follow up della donna con ca della mammella deve proseguire in maniera integrata tra medico di medicina generale e del medico specialista.

Modalità operative• Il controllo da parte del medico di medicina generale è rappresentato da:• raccolta anamnestica (annuale)• esplorazione dei distretti corporei al fine di identificare eventuali segni di

ripresa della malattia (annuale) • prescrizione e valutazione di accertamenti di laboratorio (test di funzionalità

epatica, dosaggio Ca15-3) (annuale)• mammografia (annuale)• visita ginecologica con eventuale ecografia pelvica trans-vaginale nelle

pazienti trattate con tamoxifene (annuale)• counselling riguardo eventuali riduzioni di fattori di rischio: ad ogni contatto

con la paziente • Inoltre la rivalutazione clinica immediata ad ogni sintomo di nuova

insorgenza, l’effettuazione di eventuali accertamenti strumentali e l’invio ai centri specialistici di riferimento.

FOLLOW UP CA MAMMELLA

EROGATORI ASL

EROGATORI LOMBARDIA

EXTRA REGIONE

TOTALE % MOB

MEDICINA NUCLEARE 448.085 3.493 451.578 100,0ONCOEMATOLOGIA 517.793 7.759 525.552 100,0

ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA 15.159 1.109 16.268 100,0RADIOTERAPIA (COMPRESA RADIOTERAPIA ONCOLOGICA) 756.411 12.026 768.437 100,0ONCOLOGIA (COMPRESA ONCOLOGIA MEDICA E GENERALE) 9.025.051 8.202.572 212.716 17.440.339 48,3

Ricoveri

Prestazioni ambulatoriali

DISTRIBUZIONE PER STRUTTURA DI RICOVERO

INDICATORI APPROPRIATEZZA FOLLOW

UP • Proporzione di pazienti che

effettuano il follow up standard• Proporzione di pazienti che

effettuano un follow up intensivo a 1 anno dalla diagnosi TAC/RMN + Mx + Eco + Markers

• Proporzione di pazienti che effettuano una scintigrafia ossea non stadiativa

FOLLOW UP CA MAMMELLA

F.U. STANDARD A 1 ANNO DALLA DIAGNOSI MAMMOGRAFIA

Strutture ASL Strutture NON ASL

Follow up intensivo a 1 anno dalla diagnosi TAC/RMN + Mx + Eco + Markers

Strutture ASL Strutture NON ASL

SCINTIGRAFIA OSSEA NON STADIATIVA Overall: 20%

Strutture ASL Strutture NON ASL

AUDIT CLINICO

A partire dall’analisi degli indicatori evidenziati per ciascuna struttura, il Gruppo di Lavoro ha iniziato un percorso di audit clinico al fine di individuare e condurre azioni di miglioramento riferite agli standard di cura condivisi.

PROSPETTIVE• favorire la costituzione dei COSD e monitorare l’applicazione

della Legge 38 in ospedale;• promuovere la comunicazione ospedale-territorio riferita alla

patologia oncologica e alla misurazione e al controllo del dolore;

• promuovere l’applicazione della legge 38 sul territorio;• accreditare il registro tumori;• implementare il percorso di audit clinico all’interno del DIPO

finalizzato a migliorare la qualità e l’appropriatezza delle cure;• implementare il follow up gestito dal medico di medicina

generale;• individuare raccomandazioni relative al ca della prostata e al

ca del polmone e misurare l’aderenza alle stesse;• promuovere la rete ospedale-territorio, assistenza domiciliare,

cure palliative, ospedalizzazione domiciliare, hospices e RSA