Target terapeutici:linee guida, utilizzo delle insuline , dalla terapia basale alla

terapia intensificata

Alessandra De BellisSezione di Diabetologia

Ospedale di Pistoia“Il trattamento insulinico

nel paziente diabetico”Pistoia, 13 dicembre 2008

Glucose(mmol/l)

0 –50 –

100 –150 –200 –250 –

–10 –5 0 5 10 15 20 25 30Years of diabetes

Relativefunction

(%)

Fasting glucose

Burger HG, et al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology. 4th ed.Edited by LJ DeGroot and JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001.

Originally published in Type 2 Diabetes BASICS. (International Diabetes Center, Minneapolis, 2000).

ObesityObesity IFG/IFG/IGTIGT

DiabetesDiabetes UncontrolledUncontrolledhyperglycaemiahyperglycaemia

Insulin resistance

Post-prandialglucose

Insulin secretionClinical diagnosis

20 –

15 –

10 –

5 –

DM2 una malattia progressiva La storia naturale del DM2

50% dei Diabetici Tipo II hanno complicanze già al momentodella Diagnosi

Retinopathy, glaucoma orcataracts

Nephropathy

Neuropathy

MICROVASCULAR MACROVASCULAR

Cerebrovasculardisease

Coronary heart

disease

Peripheral vascular disease

UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.

RIDUZIONE DEL RISCHIO*

RIDUZIONE DEL RISCHIO*

*p <0.0001*p <0.0001

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

La lezione dello UKPDS:controllo migliore, meno complicanzeLa lezione dello UKPDS:controllo migliore, meno complicanze

OGNI 1% di riduzionedell’HbA1c

OGNI 1% di riduzionedell’HbA1c

1%1%

Morte per diabeteMorte per diabete -21%

Attacchi cardiaciAttacchi cardiaci -14%

Complicanze microvascolariComplicanze microvascolari -37%

Malattia vascolareperiferica

Malattia vascolareperiferica

-43%

Peggioramento della retinopatia, nefropatia ed indici di controllo glicemico

Peggioramento della retinopatia, nefropatia ed indici di controllo glicemico

Shichiri M, et al. Diabetes Care 2000: 23, B21-9.

(per 100 pazienti-anno)(per 100 pazienti-anno)

1616

1212

88

44

0055 77 99 1111 8080 120120 160160 200200 140140 180180 220220 260260 300300

Velo

cità

di

pegg

iora

men

to d

ella

ne

frop

atia

Velo

cità

di

pegg

iora

men

to d

ella

ne

frop

atia

1616

1212

88

44

0055 77 99 1111 8080 120120 160160 200200 140140 180180 220220 260260 300300

Velo

cità

di

pegg

iora

men

to d

ella

re

tinop

atia

Velo

cità

di

pegg

iora

men

to d

ella

re

tinop

atia

Glicemia post-prandiale 2° ora (mg/dl)Glicemia post-prandiale 2° ora (mg/dl)

HbA1c (%)HbA1c (%)

Glicemia basale (mg/dl)Glicemia basale (mg/dl)

†Lower extremity amputation or fatal peripheral vascular disease*P = 0.035; **P < 0.0001 Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412.

UKPDS: aumento del rischio di complicanze legate al diabeterapportato ad un aumento 1%di HbA1c

Perc

enta

ge inc

reas

e in r

elat

ive

risk

co

rres

pond

ing

to a

1% r

ise

in H

bA1c

0

51015

2025

3035

4045

50

**

Any diabetes-related endpoint

21%

**

Diabetes-related death

21% **

All cause

mortality

14%*

Stroke

12%

**

Peripheral vascular disease†

43%

**

Myocardialinfarction

14%

**

Micro-vascular disease

37%

**

Cataract extraction

19%

Observational analysis from UKPDS study data

1 Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17–20. 2 Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.

La maggior parte dei pazienti diabetici di tipo 2 in USA e in Europa non è in adeguato controlloglicemico

Perc

entu

ale

diso

gget

ti

0

20

40

60

80

100

< 7% ≥ 7%

HbA1c (%)

US1

36%

64%

Perc

entu

ale

diso

gget

ti0

20

40

60

80

100

≤ 6.5% > 6.5%

HbA1c (%)

EU2

31%

69%

9Mod. da Monnier L, Diabetes Care 2003;26

Contributo relativo dell’iperglicemia a digiunoe post-prandiale al valore di HbA1c nel DMT2

Inadeguato Controllo GlicemicoPerche’?

Incapacita’di seguire costantemente regime dieteticoCompliance farmacologica limitataFallimento della terapia oraleNecessita’ di multipli farmaciResistenza del paziente all’uso di insulina“Burn out” del paziente e.. del medico

Obbiettivi di un trattamento IDEALE del diabete

Prevenire il DM intervenendo sui soggetti a rischioPreservare la funzione pancreaticaControllare il peso, assetto lipidico e PA

Obbiettivi di un trattamento ideale del diabete

Preservare la funzione pancreaticaPotenziali meccanismi di riduzione della secrezione insulinica:riduzione della massa beta cellulareriduzione della secrezione di ciascuna beta cellula (glucotossicita’, lipotossicita’)

Insulin resistance and Insulin resistance and ββ--cell dysfunctioncell dysfunction

insulinresistance

high insulin demand

glucotoxicity

lipotoxicity

adipose tissue – increased lipolysis and release of free fatty acids elevated

circulating free fatty acids

liver – increased glucose output

hyperglycaemia

type 2 diabetes

β-cell dysfunction

Turner RC. Baill Clin End Met 1998; 2:327–333.

muscle and adipose tissue –reduced glucose uptake

Hyperglycaemia(glucose toxicity)

* FFA = free fatty acids

β-cell

InsulinResistance

Elevated FFA*(lipotoxicity)

Adapted from Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4047–4058.Ludwig DS. JAMA 2002; 287:2414–2423.

Factors that may drive the progressive decline Factors that may drive the progressive decline of of ββ--cell functioncell function

The UKPDS demonstrated progressive decline of β-cell function over time

100

80

60

40

P < 0.0001

Time from diagnosis (years)

100

-cel

l fun

ctio

n (%

)

HOMA model, diet-treatedn = 376

β

80

60

40

20

0

Start of treatment

–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6

Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25.

Cosa dicono i trials clinici?

Potenziali approcci per preservare la funzione beta cellulare e rallentare la progressione del DM2

- modifica dello stile di vita (DPS, DPP)- 58% riduzione RR

- Farmaci glitazoni (Dream, Tripod, Pipod)- 55-62% riduzione RR

- Metformina (DPP)- 31% riduzione RR

Evidence for early intervention:reduced risk of cardiometabolic risk factors or CVD events ?

62%†

Rosiglitazone

DREAM1DPS

58%*

42%*

58%†

31%†

DPP

26%*

50%†

0%

28%*25%†

37%†

Da Qing DPP DPPFHSG

Lifestyle

Gliclazide Met Met + lifestyle

IDPP IDPP STOP-NIDDM

Acarbose Troglitazone

75%†

TRIPOD

Orlistat + lifestyle

XENDOSNon-thiazolidinediones

Met

Thiazolidinediones

No increase inIncident

hypertension

Reductionin blood pressure

Reduced rate ofIncrease of IMT

Reduced rate ofIncrease of IMT

&49% RR reduction

composite CVD

Interventi per preservare o ricostituire le beta cellule

Terapia insulinica intensiva nei pazienti neodiagnosticati Farmaci anti apoptotici: glitazoniincretinomimeticiinibitori di DPP-IV

Obbiettivi di un trattamento IDEALE del diabete

Controllare il peso, assetto lipidico e PA

Definire gli obiettivi glicemici nel DMT2

FPG=fasting plasma glucose1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2005;28(suppl 1):S14—36.2. American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002;8(suppl 1):43—84.3. Linee guida italiane SID-AMD-SIMG 2000

*1−2 ore post-prandiale; **2 ore post-prandiale.

Controllo glicemico sani ADA1 AACE2/IDF SID/AMD3

HbA1c (%) <6 <7 ≤6.5 ≤7.0

Glicemia a digiunomedia(mg/dl)

(<100) (90−130) (<110) (80-120)

Glicemia post-prandialemedia(Mg/dl)

(<140) (<180) (<140) (<160)

Raggiungere i targets terapeutici

Decremento HbA1c (%)Metformina 1.5TZDs 0.8-1Sulfaniluree 1.5Glinidi 1-1.5Inibitori alfa-glucosidasi 0.5-0.8Analoghi del GLP-1 1Inibitori DPP-IV 0.6-1Insulina 1.5-2.5

2006 Consensus statement congiunto ADA EASD

Indicazioni “classiche” all’uso dell’insulina in DM2

1.Diabete scompensato2. Insufficienza renale3.Insufficienza epatica4.Interventi chirurgici(5. Fallimento della terapia orale)

INTENSIVE INSULIN INTENSIVE INSULIN THERAPHY IN CRITICALLY THERAPHY IN CRITICALLY ILL PATIENTSILL PATIENTS

van den van den BergheBerghe G, G, WoutersWouters P, P, WeekersWeekers F, F, VerwaestVerwaest C, C, BruyninckxBruyninckx F, F, SchetzSchetz M, M, VlasselaersVlasselaers D, D, FerdinandeFerdinande P, P, LauwersLauwers P, P, Bouillon R.Bouillon R.Department of Intensive Care Medicine, Department of Intensive Care Medicine, Catholic University of Catholic University of LeuvenLeuven, Belgium. , Belgium. gretagreta..vandenberghevandenberghe@med.@med.kuleuvenkuleuven.ac..ac.bebe

N N EnglEngl J Med 2001 Nov 8;345(19):J Med 2001 Nov 8;345(19):

13591359--6767

Cumulative survival of patients who receivedintensive insulin treatment or conventionaltreatment in the Intensive Care Unit (ICU)

VanVan denden BergheBerghe, N , N EnglEngl J J MedMed;2001;2001

4.6%4.6%

8.0%

-42%

--34%34%

LL’’iperglicemia iperglicemia èè un reperto frequente nei un reperto frequente nei pazienti ricoverati in ospedale.pazienti ricoverati in ospedale.

LL’’iperglicemia iperglicemia èè un importante marker di un importante marker di outcomeoutcome clinico e mortalitclinico e mortalitàà intraospedalieraintraospedaliera, , sia nei pazienti diabetici che nei nonia nei pazienti diabetici che nei non--diabetici.diabetici.

Esistono indiscutibili evidenze che legano Esistono indiscutibili evidenze che legano ll’’iperglicemia con una peggiore prognosi nei iperglicemia con una peggiore prognosi nei pazienti ospedalizzati (soprattutto con IMA pazienti ospedalizzati (soprattutto con IMA e ictus).e ictus).

Iniziare la terapia insulinica in DM2OSTACOLI SOLUZIONI

Paura della PunturaPaura della irreversibilita’della terapia insulinica

Utilizzo aghi sottili da penna

Ipoglicemia Automonitoraggio,uso di analoghi,aggiustamenti terapeutici

Aumento di peso Aumentare attivita’ fisica, controllo alimentazione

Rischio CV Associazione con insulinosensibilizzanti

30Mod. da Monnier L, Diabetes Care 2003;26

Contributo relativo dell’iperglicemia a digiunoe post-prandiale al valore di HbA1c nel DMT2

La necessità di terapia insulinica basale nel DMT2

Il DMT2 è una malattia progressiva1

L’insulina potrebbe essere necessaria nel tempo per raggiungere e mantenere gli obiettivi glicemici2

• Un primo passo è quello di trattare l’iperglicemia a digiuno aggiungendo l’insulina basale agliipoglicemizzanti orali per migliorare il controlloglicemico3(es.associazione insulina a metformino oTZD)

1. UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1259—58.2. Wright A, et al. Diabetes Care 2002;25:330—6.3. Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78—86.

1°passo:L’ aggiunta di Insulina glarginemonosomministrazione riduce l’HbA1c a ≤7% in vari vari studi

6,606,96 6,96 6,96 6,80

6,60

5

6

7

8

Porcellati INSIGHT Treat-to-target

APOLLO INITIATE CHOcounting

HbA

1c(%

)

T1-basalbolus

T2-Lantus + OADs

T2-basalbolus

12 mesi(n=60)

p<0.05 vs NPH

24 settimane(n=206) p=0.0007 vs

terapia convenzionale

24 settimane(n=367)

NS vs NPH

44 settimane(n=174)

NS vs 3 lispro

24 setttimane(n=58)

24 settimane(n=273)

Yki-Jarvinen

Porcellati F, et al. Diabet Med 2004;21:1213–1220INSIGHT study. Gerstein H, et al. Diabet Med 2006;23(7):736–742. Treat-to-target study. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–3086

APOLLO study. Bretzel RG. Diabetes 2006;55(Suppl 1): Abstract 326-ORINITIATE study. Yki-Jarvinen H, Diabetes 2006;55(Suppl 1): Abstract 125-ORCHO counting study. Bergenstal R, et al. Diabetes 2006;55(Suppl 1): 441-P

2°Passo – Insulina basale e ai pasti

Insulina Basale• Sopprime la produzione di glucosio tra I pasti e durante la notte• Livelli abbastanza costanti • 50% del bisogno giornaliero

• Va titolata fino al raggiungimento di glicemia digiuno di 100mg\ml

Bolo (ai pasti)• Limita l’iperglicemia dopo I pasti• Immediato incremento e picco veloce ad 1 ora • 10% to 20% del fabbisogno totale di insulina ad ogni pasto

Inizio e titolazione della insulina glargine: consigli pratici 1

Si titola nel tempo la dose secondo uno degli algoritmi chepresenteremoObiettivo per la glicemia basale <100 mg/dl

conserva la terapia OAD precedente: se presente, considera se lasciare solo metformina

1. Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282―8.2. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080―6.3. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes 2004;53(suppl 2). Abstract 2181-PO.

Assicurare appropriato automonitoraggio ed incoraggiare l’autoaggiustamento della dose di insulinaMantenere un adeguato follow-up del paziente

Inizio e titolazione della insulina glargine: consigli pratici 2

Pazienti che già assumevano NPH in unica dose/die: si parte dallastessa dose di LantusPazienti che già assumevano NPH in più dosi/die: si parte dall’80% della dose complessivaTitolazione mediante l’uso di uno dei successivi algoritmiconserva la terapia OAD precedente: se presente, considera se lasciaresolo metformina

1. Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282―8.2. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080―6.3. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes 2004;53(suppl 2). Abstract 2181-PO.

Assicurare appropriato automonitoraggio ed incoraggiare l’autoaggiustamento della dose di insulinaMantenere un adeguato follow-up del paziente

Tre tattiche di aggiustamento della dosedi insulina Lantus

Treat-to-Target Trial - Titola ogni settimanaglicemia media a digiuno di 3 giorni consecutivi

>180 mg/dL (10 mM) 8 unità140-180 (7.8-10) 6 “120-140 (6.7-7.8) 4 “100-120 (5.5-6.7) 2 “

LANMET Trial At.Lantus trial - Titola ogni 3 giorniglicemia media a digiuno di 3 gg consecutivi

>100 mg/dL (5.6 mM) 2 unità>180 mg/dL (10 mM) 4 unità

Studio INSIGHT (cardiologi) - Titola ogni giornose glicemia a digiuno >100 mg/dL (5.6 mM) 1 unità

Terapia basal plus e basal bolus nel DMT2 giàin terapia con insulina glargine

Si valuta la PPG più elevata e si iniziacon una inezione di Analogo rapido in corrispondenza del pasto relativo, successivamente se necessario si potràsomministrare anche agli altri pasti

dosaggio iniziale 0,05-0,1IU/Kg al pasto

L’aggiustamento della dose di Analogo rapido nello schema con Lantus

La dose di Analogo rapido: inizia con 0,05-0,1IU/Kg al pasto

successivamente in generale un criterio pratico è :Glicemia prima del pasto Glicemia 2h dopo il pasto

100-140 < 140 eccellente

100-140 >140<180 ottimo

100-140 > 180

Devi aumentare la dose

+2IU

Principio attivoPrincipio attivo Nome commercialeNome commerciale Classe Classe farmacologicafarmacologica composizionecomposizione Inizio dInizio d’’azione azione piccopicco DurataDurata

55--15 15 minmin 44--6 h6 h

44--6h6h

44--6h6h

66--10 h10 h

1010--20 h20 h

NPLNPL HumalogHumalog NPLNPL NDND LisproLispro ++protaminaprotamina 11--2h2h 44--8 h8 h 1010--20 h20 h

1010--20 h20 h

1010--20 h20 h

1818--20 h20 h

1818--20 h20 h

2020--24 h24 h

1414--16h16h

55--15 15 minmin

55--15 15 minmin

2020--40 40 minmin

11--2 h2 h

11--2 h2 h

11--2 h2 h

2020--60 60 minmin

2020--60 60 minmin

11--2 h2 h

LisproLispro HumalogHumalog, , LiprologLiprolog A10 C1A10 C1 100% 100% lisprolispro

11--2 h2 h

11--2 h2 h

11--2 h2 h

11--2h2h

22--4 h4 h

44--8 h8 h

44--8 h8 h

44--8h8h

11--8 h8 h

11--8 h8 h

nono

66--8h8h

Umana regolare + Umana regolare + NPHNPH

ActraphaneActraphane, , HumulinHumulin I I 30/7030/70--20/8020/80--10/9010/90 A10 C3A10 C3 30,20,10% umana 30,20,10% umana

regolare+regolare+ 70,80,90 NPH70,80,90 NPH

LisproLispro + NPL+ NPLHumalogHumalog Mix 25Mix 25HumalogHumalog Mix 50Mix 50

A 10 C3A 10 C3 25, 50 25, 50 lisprolispro +75,50 +75,50 NPLNPL

AspartAspart + NPA+ NPA NovomixNovomix 30 30 NDND 30 % 30 % aspartaspart + 70% NPA+ 70% NPA

GlargineGlargineLantusLantus, , OptisulinOptisulin NDND 100% 100% glargineglargine

detemirdetemir LevemirLevemir NDND 100% 100% detemirdetemir

AspartAspart NovorapidNovorapid A10 C1A10 C1 100%aspart100%aspart

GlulisinaGlulisina ApidraApidra A 10 C1A 10 C1 100% 100% glulisinaglulisina

NPHNPH ProtaphaneProtaphane, , HumulinHumulin I, I, BioinsulinBioinsulin II A 10 C 2A 10 C 2 Umana regolare + Umana regolare +

protaminaprotamina

Umana regolare + Umana regolare + znzn MonotardMonotard; ; HumulinHumulin L, L, BioinsulinBioinsulin LL A 10 C4A 10 C4 Umana regolare + zincoUmana regolare + zinco

Umana regolare Umana regolare ActrapidActrapid, , humulinhumulin R, R, BioinsulinBioinsulin RR A 10 C1A 10 C1 100% umana regolare100% umana regolare

Nathan DM et al. Diabetologia. 2008;51:8-11

intensificare il trattamento insulinico + metformina +/- glitazone *

+ insulina basale o intensificareinsulina

Modifica dello stile di vita + metformina

Intensificare insulina + glitazone * + insulina basale + SolfanilUrea

+ glitazoneNo ipoglicemia *

+ insulina basalePiù efficace

Diagnosi

HbA1c >7% Si

No

NoNo

NoSi

Si

Si

HbA1c >7%

SolfanilUreaMeno costosa

HbA1c >7% HbA1c >7%HbA1c >7%

HbA1c >7%HbA1c >7% S

i

Si

NoNo

* associato con ritenzione liquidi, insufficienza cardiaca,frattureL’associazione di tre ADO è possibile,ma non consigliata. Controllare emoglobina glicata ogni 3 mesi fino a che non è inferiore a 7, poi ogni 6 mesi

Algoritmo per il controllo del diabete tipo 2

agon GLP1Inibitori DPP4

?????

ADA/EASD Consensus per il trattamento del DMT2: aggiornamento

DM 2 – malattia che progredisce nel tempo= terapia che progredisce nel tempo

Mod. da Raccah D et al., Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257-64

EE’’ fondamentale individualizzazione fondamentale individualizzazione della terapia:della terapia:

paziente giovane con diabete di recente insorgenza (“recluta”): obbiettivo:

HbA1c=6HbA1c=6--7%: (7%: (““no no mercymercy””))paziente con diabete che data da tempo, paziente con diabete che data da tempo, senza CVD senza CVD ((““veteranoveterano””):obbiettivo:):obbiettivo:

HbA1c = 6,5HbA1c = 6,5--7,5% (7,5% (””smoothsmooth declinedecline””) ) paziente con diabete che data da tempo, con paziente con diabete che data da tempo, con CVD CVD ((““veterano con feriteveterano con ferite””):obbiettivo):obbiettivo

HbA1c =7HbA1c =7--8% (8% (““handlehandle withwith carecare””))

Caso clinico 1

Soggetto maschio (ST), 52 anniAPR: ndn eccetto ulcera gasrica trattata con tp medicaDiagnosi di diabete :1996Patologie associate: vitiligo

Esame obbiettivo e dati di laboratorio

Altezza 175 cm, peso 66 KgEsami di routine : nella normaAlla diagnosi :glicemia a digiuno 158 mg/dl, Hba1c 7,5%, C-peptide 1,32 pg/mlDal momento della diagnosi al momento della nsosservazione: terapia dietetica e saltuariamente sulfanilurea (intollerante alla metformina anche a dosi basse)Nessuna complicanza micro/macrovascolareGiunge alla ns osservazione con glicemia a digiuno 185 mg/dl, HbA1c 8,3%, peso 67 Kg

Quale terapia instaurare?

Pioglitazone: 30-45 mg/die e Repaglinide 1 mg x 3Hba1c per 2 anni si mantiene a 7-7,2%, C-peptide 1,73 pg/ml, peso 72 Kg2006:frattura di femore: glicemie elevate a digiuno e post prandiali: HbA1c 8,9%Si inserisce Lantus e analogo rapido 3 volte al di’Attuale buon compenso: HbA1c 6,9%,glicemia a digiuno 134 mg/dl, peso 73 Kg

Caso clinico 2 (PO)

Soggetto maschio 51 anni, cuocoAPR: ndnAltezza165 cm, peso 82 KgDiagnosi di diabete :2007, glicemia 384 mg/dl, Hba1C 17%, C-peptide 2,28 mg/dl,colesterolo 228 mg/dl, trigliceridi 360 mg/dlPatologie associate: ipertensione arteriosa trattata e in buon compensoInviato dal mmg

Quale terapia instaurare?

Insulina: Lantus e analogo rapido ai pastiDopo 3 mesi: glicemia a digiuno 102 mg/dl,HbA1c 7,2%, peso 76 Kg, colesterolo tot 202 mg/dl , trigliceridi 150 mg/dlDopo 6 mesi: glicemia a digiuno 94 mg/dl, HbA1c 5,4%, peso 65 KgAutomonitoraggio mostra ipoglicemie postprandialiSi toglie l’analogo rapido, lasciando lantus e introducendo pioglitazone 30 mg

Dopo 2 mesi glicemie ottimaliSi sospende anche lantus e si mantiene pioglitazone 30 mg/dieGlicemia a digiuno dopo 3 mesi 97 mg/dl, emoglobina glicata 6,3%, C-peptide 2,4 pg/ml, peso 67 Kg, assetto lipidico nella norma

Caso clinico 3 (MP)

Soggetto femmina 60 anni, sardaAltezza 159 cm, peso 64 KgAPR: multiple ernie discaliDiagnosi di diabete :2005 mai trattatoGiunge alla ns osservazione con glicemia a digiuno 285 mg/dl, HbA1c 12,9%, C-peptide2,28 mg/dl,colesterolo 189 mg/dl, trigliceridi84 mg/dlInviato dal mmg

Quale terapia?

Insulina: Lantus e analogo rapido ai pastiDopo 3 mesi: glicemia a digiuno 155mg/dl,HbA1c 8,2%, peso 68 Kg, Dopo 6 mesi: glicemia a digiuno 110 mg/dl, HbA1c 5, 8%, peso 64 KgAutomonitoraggio mostra ipoglicemie postprandialiSi toglie l’analogo rapido, lasciando lantus e introducendo metformina 500 mg 1 x 3

Dopo 3 mesi glicemie ottimali, si sospende la lantus e si mantiene la metformina 500 mg 1 x3Glicemia a digiuno attuale 122 mg/dl, emoglobina glicata 6,3%, c peptide 2,6 pg/ml

Caso clinico 4 (CC)

Soggetto maschio 63 anniAltezza 168 cm, peso 59 KgAPR: ndnDiagnosi di diabete : 1996 trattato con associazione SU-metforminaGiunge alla ns osservazione con glicemia a digiuno 169 mg/dl, HbA1c 9,7%, C-peptide1,55 mg/dl,colesterolo 231 mg/dl, trigliceridi127 mg/dlInviato dal mmg

Quale terapia?

Rifiuta terapia con 4 iniezioniInsulina: Mix 50/50 ai pastiDopo 4 mesi: glicemia a digiuno 155mg/dl,HbA1c 8,2%, peso 68 Kg, Dopo 6 mesi: glicemia a digiuno 128 mg/dl, HbA1c 7,4%, peso 62 KgDopo 12 mesi :glicemia a digiuno 139 mg/dl, HbA1c 6,4%

Caso clinico 5 (PC)

Soggetto maschio 64 anniAltezza 180 cm, peso ,106KgAPR: cardiopatia ischemica (angina instabile, trattata con PTCA), ipertensione in terapia farmacologicaDiagnosi di diabete : 1999 trattato con : glibenclamide 1 x 3, Metformina 1000 1 x 3 , acarbosio 50 mg 1x3Giunge alla ns osservazione con glicemia a digiuno 165 mg/dl, HbA1c 10,9%, C-peptide 3,64,,colesterolo 170 mg/dl, trigliceridi 430

Quale terapia?

Rifiuta terapia con 4 iniezioniInsulina: lantus e metformina 850 mg 1 x3 ai pastiOpzione terapeutica: agonista GLP-1??

Grazie per l’attenzione

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ADA/EASD Consensus per il trattamento del DMT2

ADA/EASD Consensus per il trattamento del DMT2: aggiornamento

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63Mod. da Riddle M et al., Diabetes Care 2003;26:3080-86

Studio Treat-to-Target (TTT) – controllo glicemico

756 pazienti con DMT2 trattati in precedenza con 1-2 OADBMI medio 32 kg/m2; HbA1c basale >7,5%