Anno IX Numero 6/2014 Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue ISSN 1970-741X

ONCOLOGIA: ADROTERAPIACONTRO I TUMORI OSSEI

PUBBLICATI I DATI SUI RICOVERI OSPEDALIERI DEL 2013

NUOVE FRONTIERENELLA FORMAZIONE MEDICA

ORTHOVIEWSLA RICERCA NEL MONDO IL QUESITO DIAGNOSTICO

CORSIE CONGRESSI

L ’ i n t e r v i s t a

AGENDA COMPLETA A PAGINA 14

GRIFFIN EDITORE www.griffi neditore.it - info@griffi neditore.it

Andrea Grasso, Ezio Adriani

22-25 novembre

99° CONGRESSO SIOTRoma, Hotel Ergife

Le deformità degli arti inferioriLa traumatologia dello sport

Presidenti: Andrea Campi, Paolo Tranquilli Leali

Segreteria organizzativa: Oic srlTel. 055.50351 - Fax 055.5001912

info generali: info2014@oic.congressosiot.itiscrizioni e alberghi: registration2014@oic.congressosiot.it

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L’AGENDA DELL’ORTOPEDICO

25 ottobreXV congresso regionale APLOTO. Le fratture del pilone tibiale

27-28 ottobreLe patologie tendinee del polso e della mano: attualità

29 ottobreRiunione scientifi ca ALOTO. Protesi totale di ginocchio: cosa fare, e soprattutto come farlo. L’intervento chirurgico step by step

31 ottobreXIII congresso nazionale SICOSTStato dell’arte del trattamento delle fratture da fragilità

31 ottobreCorso SIdA. La protesi d'anca: planning preoperatorio e sua riproducibilità intraoperatoria

7 novembre Masterclass SIGASCOT Management delle lesioni muscolari e tendinee dell’arto inferioreRecupero e ritorno all’attività sportiva e agonistica

7 novembre12° congresso di ortopedia, traumatologia e medicina legale

7-8 novembreTraumi da sport e riabilitazione

8 novembre51° congresso ALOTOAttualità e controversie nella traumatologia dell'arto superiore

14 novembreCorso SIdA. L'accesso anteriore in decubito laterale per la protesizzazione dell'anca

15 novembreCongresso regionale OTODI UmbriaIl ginocchio varo e le fratture dell'epifi si distale dell'omero

22-25 novembre99° congresso nazionale SIOT

29 novembreRiunione scientifi ca ALOTO Le fratture della tibio-tarsica

ARGILLA + OLII ESSENZIALI

Pronta all’uso!

Quando rioperare?Al congresso Sicoop il focus è su prevenzionee indicazioni della chirurgia di revisione

FACTS&NEWS

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Negli anni a venire il tema dell'intervento chirurgico di revisione sarà sicura-mente al centro del dibat-tito in ortopedia. Per que-sto motivo, l’argomento è stato posto al centro del congresso nazionale della Società italiana chirurghi ortopedici dell’ospedali-tà privata (Sicoop), che si tiene a Roma il 23 e 24 ot-tobre.A presiedere la manifesta-zione scientifica sono Ezio Adriani e Andrea Grasso, che rilevano come «l’a-spetto economico, sempre più pressante, ci porta a fare delle scelte sempre

più attente al problema e l’eventuale reintervento su uno stesso paziente vie-ne attualmente utilizzato come parametro predo-minante nell’analisi del-la qualità di un centro di chirurgia ortopedica. Se in una struttura il numero di pazienti che devono es-sere rioperati è superiore allo standard, allora la si-curezza e la qualità di quel centro potrebbero essere messe a rischio». E il titolo del congresso nazionale Sicoop è proprio “Quando rioperare in or-topedia e traumatologia”. «Noi ci teniamo molto

– dichiarano i due presi-denti – che dal congresso escano dei dati significati-vi riguardo al problema e che dei suggerimenti per evitare che la chirurgia sia un insuccesso possano uscire dall’aula alla pre-senza dei maggiori esperti italiani del settore». Il cuo-re del congresso sarà quin-di l’analisi dei percorsi diagnostico-scientifici che portano a porre l’indica-zione ad eseguire un nuo-vo intervento chirurgico. Una scelta che presenta dei risvolti sociali, econo-mici e medico-legali im-portanti che necessitano di

linee guida il più possibile condivise dalla comunità scientifica. Tabloid di Ortopedia ha ap-profondito con i due presi-denti del congresso Sicoop le problematiche relative ai reinterventi alla spalla e al ginocchio.Al congresso non si parlerà però solo degli aspetti cli-nici legati ai reinterventi: oramai anche il problema dell’assicurazione profes-sionale per i medici, so-prattutto per i chirurghi, è di primaria importanza. «Pensare che un chirurgo ortopedico che opera in una struttura privata non abbia

una copertura assicurativa, è veramente molto diffi cile. Allo stesso tempo – spie-gano Adriani e Grasso – la diffi coltà ad ottenere una polizza adeguata che possa salvaguardarci dai rischi di richiesta di risarcimenti è molto diffi cile. Il tema del contenzioso è di grandissi-ma attualità e proprio per questo abbiamo deciso di dedicargli un’intera sessio-ne». Saranno seduti allo stesso tavolo medici legali, avvocati, chirurghi ortope-dici e rappresentati dei cit-tadini, proprio per cercare di analizzare in maniera propositiva e costruttiva un

tema così caldo e così attua-le. «Noi crediamo – conclu-dono Grasso e Adriani – che mettere tutti di fronte possa aiutare a comprendersi me-glio e cercare di trovare uno spiraglio per intraprendere un dialogo che possa ridur-re gli enormi costi che ne derivano e permettere di allentare un clima divenu-to, in alcuni casi, pesante. Questo aiuterebbe anche a ridurre la spesa sanita-ria causata dalla cosiddetta medicina difensiva».

Renato Torlaschi

Dottor Adriani, quali fat-tori portano a dover riop-erare al ginocchio?Quando si deve prendere una decisione così impor-tante come rioperare, è ne-cessario basarsi su elementi oggettivi suff ragati da validi-tà scientifi ca e possibilmen-te condivisi con la maggior parte dei colleghi. Da qui la scelta delle tavole rotonde per il congresso nazionale Sicoop. Le principali cause che por-tano a dover reintervenire sono legate o a un fallimen-to della procedura adottata o a complicanze intervenute nel periodo post-operato-rio: la più insidiosa è l’infe-zione del sito chirurgico. Per quanto riguarda la chi-rurgia del menisco e del Lca, in genere i fallimenti sono dovuti a mancata gua-rigione della struttura ope-rata (per fallimento biologi-co o meccanico) mentre le complicazioni post-opera-torie possono manifestarsi a varia distanza di tempo dal primo intervento e si tratta in genere di problematiche legate all’osso, alla cartila-gine o ai mezzi di sintesi (biologici e metallici) spes-so utilizzati per riparare un menisco o ricostruire un le-gamento. Tra le più impor-tanti cause di reintervento nella chirurgia del menisco e del Lca ricordiamo, oltre alla già citata infezione, l’o-steonecrosi postmeniscec-tomia, la rigidità del ginoc-chio e il fallimento del gesto chirurgico per mancata guarigione. Quello che però preoccupa

il paziente e spesso lo spin-ge a consultare un altro collega è la sintomatologia. Dolore, instabilità, rigidità, gonfiore sono i sintomi che impediscono una ripresa dell’attività fisica dopo un intervento chirurgico al gi-nocchio; tali sintomi pos-sono essere causati da un normale processo di guari-gione che può avere ampia variabilità temporale e può essere affrontato in manie-ra conservativa ma a volte rappresentano il segnale di qualcosa che non va: questo confine tra scelta chirurgica o conservativa è quello che ci prefissia-mo di esplorare durante il congresso nazionale della Sicoop.

Quali sono le principali problematiche relative al reintervento?I problemi di un reinter-vento sono legati per lo più a fattori emotivi, eco-nomici e di tecnica chirur-gica. Affrontare un fallimento non è facile né per il pa-ziente né per il chirurgo e presenta dei chiari risvolti economico-assicurativi, soprattutto per chi opera nell'ortopedia privata.Esiste un’abbondante let-teratura scientifica sui ri-sultati delle revisioni, che verranno accuratamente riportati durante il con-gresso. In generale è possi-bile affermare che bisogna aspettarsi percentuali di successo inferiori rispetto alla chirurgia primaria.

In agosto è scattato l’ob-bligo di assicurazione, che vale soltanto per i medici che operano nell’ospedalità privata. Cosa pensa di ques-to diff erente trattamento rispetto ai dipendenti del Ssn?Ritengo che l’obbligo di assi-curazione sulla responsabi-lità professionale sia condi-visibile a 360°. I medici che lavorano nelle strutture pri-vate e private convenzionate sono abituati a dover gestire in proprio le necessità della vita professionale (assicu-rative, pensionistiche, di aggiornamento scientifi co ecc.) e uno dei compiti prin-cipali della Sicoop è proprio quello di aiutare i soci nelle scelte professionali e assi-stenziali. Ma il punto è un altro ed valido per tutti i chirurghi del territorio nazionale: non si risolvono assoluta-mente i problemi del con-tenzioso medico con l’ob-bligatorietà assicurativa, anche perché è alquanto improbabile trovare oggi dei chirurghi ortopedici attivi che non abbiano l’as-sicurazione. Un po’ come è accaduto per le auto con la Rca, bisogna intervenire anche con le compagnie di assicurazione, che stanno alzando in maniera ecces-siva i premi e sono pronte a disdire la copertura del rischio al primo sinistro anche solo dopo la sempli-ce segnalazione di un ipo-tetico contenzioso.Durante il congresso si par-lerà anche di questo ed è stata organizzata una tavo-

la rotonda sul contenzioso medico che coinvolge oltre agli addetti ai lavori (me-dici, avvocati, assicuratori e medici legali) anche i di-retti interessati, i cittadini, che per la prima volta, gra-zie alla collaborazione con Cittadinanzattiva, faranno parte dei lavori di un con-gresso scientifi co nazionale.

Quanto influiscono le problematiche assicura-tive sull’attività profes-sionale del chirurgo?Oggi la chirurgia, e in par-ticolare la chirurgia orto-pedica, è sottoposta a un’at-tenzione eccessiva da parte dei pazienti e soprattutto degli avvocati. Bisogna ri-cordare che non esiste la possibilità di un risultato positivo al 100%, che studi internazionali dimostrano come sia impossibile elimi-nare alcune complicazioni importanti come le infe-zioni e soprattutto bisogna differenziare le cause di un evento negativo da imputa-re a malpractice dalle com-plicazioni intervenute per cause indipendenti dalla volontà.Certo nella nostra epoca sono aumentati le azioni mediche “difensive” sia a livello diagnostico (si pre-scrivono molti più esami) sia a livello chirurgico (si effettuano meno interven-ti a rischio).A mio avviso la cosa più importante per risolvere i problemi è la comunica-zione tra gli addetti ai la-vori ed è per questo che,

anche al nostro congresso nazionale, abbiamo voluto dare ampio spazio a poli-tici, avvocati, assicuratori, proprietari di cliniche, tut-ti più o meno interessati al problema che un tempo era di sola competenza medico-paziente.

Dottor Adriani, la profes-sione nell’ospedalità priva-ta mantiene un suo appeal?Per rispondere alla sua do-manda posso portare la mia storia professionale. Inizio la mia attività all’Uni-versità di Roma La Sapienza prima come specializzando, poi come volontario; vinco un concorso in ospedale e, dopo un’esperienza decen-nale in un paio di ospedali romani, prendo una deci-sione importante: le dimis-sioni. È ovvio che prima di fare una scelta così radicale si vaglino tutte le possibili conseguenze sia a medio che a lungo termine. An-cora oggi, valutando quel-lo che mi ha dato l’attività privata in termini di libertà

di scelte, possibilità di ri-spondere alle esigenze del paziente grazie all’altissima qualità delle strutture pri-vate, sia in termini di perso-nale sia in termini di attrez-zature, ritengo di aver fatto la scelta giusta.Ma la mia potrebbe essere una visione di parte, perciò come vicepresidente della Sicoop ho cercato in questi ultimi anni di tastare il pol-so dei giovani. A tal propo-sito credo che l’appeal sia ancora tutto presente sia per il numero e la qualità delle patologie trattate sia per la possibilità di entrare facilmente in contatto con la pratica chirurgica.

R. T.

Strategie e problematichedella chirurgia di revisione Spesso la frequenza dei reinterventi viene utilizzata per valutare la qualità dei centri di chirurgia ortopedica. Il tema è al centro del congresso Sicoop di Roma, che lo affronterà dal punto di vista clinico, normativo e legale

I REINTERVENTI AL GINOCCHIO

> Ezio Adriani si occupa prevalen-

temente traumatologia dello sport

e opera presso la "Sport Clinique"

della clinica privata Mater Dei di

Roma

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Dottor Grasso, quali fattori portano a dover rioperare, dopo interventi di stabiliz-zazione della spalla?La decisione di rioperare, nell’ambito della chirurgia della spalla, è generalmen-te dettata dalla recidiva del problema iniziale del pa-ziente. Infatti nel nostro ambito ci troviamo di fronte al trattamento di patologie tendinee (lesioni della cuffi a dei rotatori), patologie le-gamentose (instabilità della spalla) o patologie artrosi-che (chirurgia protesica).

Quali fattori infl uiscono nella rottura recidiva della cuffi a dei rotatori?Nel caso di rirottura di una sutura della cuffi a dei rota-tori, non sempre è corretto parlare di un insuccesso. Infatti quando si decide di riparare una lesione ten-dinea, è molto importante comprendere l’ampiezza del-la lesione stessa e la qualità del tessuto che andremo a reinserire. Quando la rottu-ra è ampia e il tendine è di scadente qualità è molto im-portante spiegare al paziente che la possibilità di non gua-rigione è molto elevata: si arriva a una percentuale su-periore al 50%. Questo per-ché si tratta di una chirurgia di riparazione e quindi non è spesso suffi ciente eseguire un corretto gesto chirurgico, ma è necessaria un’adeguata integrazione biologica del tendine sull’osso, processo che è regolato dalla biolo-gia. Quindi, se il tessuto è scadente e ipovascolarizzato oppure se la lesione è troppo ampia per essere reinserita, già prima dell’intervento dobbiamo essere in grado di prevedere e illustrare al pa-ziente quali saranno i limiti della chirurgia alla quale si sottoporrà. Questo non signifi ca che non si potranno ottenere signifi cativi miglioramen-ti con l’intervento, infatti è dimostrato scientifi camente che in caso di riparazioni selettive (parziali), si avrà un sensibile miglioramento della sintomatologia doloro-sa pur rimanendo dei limiti nel recupero della forza del braccio nei movimenti verso l’alto.Diff erente è il caso di rirot-ture o di non guarigioni in lesioni più piccole. Queste sono generalmente sinto-matiche e, in presenza di dolore, l’indicazione è di ri-operare. Negli ultimi anni, al fi ne di migliorare il processo di guarigione, si è iniziato a parlare e ad adottare le cel-lule del sangue del paziente stesso (fattori di crescita) per favorire l’attecchimento del tendine sull’osso dove lo andiamo a reinserire. Oppu-re, in caso di tessuto scaden-te, si utilizzano delle mem-

brane biologiche di sostegno che favoriscono la tenuta del tessuto malato.

Come si pone invece il problema delle recidive in caso di patologie legamen-tose?Nella spalla instabile, carat-terizzata dalla fuoriuscita della testa omerale dalla sua sede (lussazione di spalla), la chirurgia è mirata alla ri-parazione dei legamenti che si sono danneggiati nell’epi-sodio traumatico. In questo caso la recidiva, nuova lus-sazione dopo l’intervento, può essere determinata da una non adeguata indica-zione chirurgica, da una non corretta riparazione o da un nuovo trauma. L’indicazione è fondamen-tale, quindi l’esecuzione di esami specifi ci (Tac o Rm con mezzo di contrasto in-trarticolare) sono passaggi fondamentali per compren-dere correttamente l’entità e la sede del danno. Sola-mente conoscendo la gravità del problema, il chirurgo di spalla sarà in grado di po-ter decidere il trattamento più adeguato e sicuro per il paziente, muovendosi tra l’artroscopia e il cielo aperto. Infatti, mentre nella pato-logia della cuffi a oramai il trattamento è praticamente artroscopico, nella chirurgia dell’instabilità il cielo aperto mantiene un ruolo molto importante. Quando, purtroppo, doves-se verifi carsi una recidiva è fondamentale l’analisi del danno che si sarà creato con il nuovo episodio lussativo e altrettanto importante è il dialogo con il paziente per un’analisi congiunta sul da farsi. Se il ragazzo – gene-ralmente si tratta di pazienti di giovane età – preferisce attendere, allora si monito-rizza la stabilità della spalla nel corso dei mesi e poi si decide. In alternativa, qualo-ra si trattasse di soggetti ad alte richieste funzionali o in presenza di importanti dan-ni anatomici, allora si proce-de con il reintervento.Quello che deve essere mol-to chiaro, al momento in cui si illustra il primo interven-to, è che il 100% di riuscita non esiste in questa chirur-gia e che la spalla potrebbe fuoriuscire di nuovo, indi-pendentemente da errori di indicazione o di errori nell’esecuzione del gesto chi-rurgico.

Veniamo alla chirurgia pro-tesica: quali sono le cause che portano a rioperare?Quando aff rontiamo la chi-rurgia protesica, per defi ni-zione “chirurgia maggiore”, i rischi sono senz’altro più elevati. In questo caso il pro-blema delle infezioni è mol-to più rilevante rispetto alla

chirurgia artroscopica ed è presente anche il rischio di mobilizzazione nel tempo della componente protesica.Nel caso di infezione, com-plicanza sempre presente nella chirurgia ortopedica e molto spesso indipendente da responsabilità dell’ope-ratore, si arriva fi no al rein-tervento per la rimozione della protesi. Infatti, se non si è ottenuto una risoluzione del problema con la terapia antibiotica, allora si è co-stretti a rimuovere la protesi per posizionare il cosiddetto spaziatore (composto di ce-mento più antibiotico) per alcune settimane fi no alla ri-soluzione del problema. Solo allora si può nuovamente ri-protesizzare la spalla.Quando invece si mobilizza una componente protesica,

generalmente la glena della scapola, allora bisogna rein-tervenire per posizionarne una nuova. Questo è un ri-schio che purtroppo è sempre presente in tutta la chirurgia protesica, anche a carico del-le altre articolazioni.

I reinterventi pongono dif-fi coltà aggiuntive nel rap-porto con i pazienti?I problemi di ogni reinter-vento sono legati molto alla delusione del paziente, ai rischi di intervenire nuova-mente su di un’articolazione già operata e, nel caso di in-fezioni, anche di natura eco-nomica.Chiunque decida di affi darsi a un chirurgo per risolvere il proprio problema e quindi di sottoporsi a un intervento

chirurgico, lo fa generalmente riponendo molta fi ducia nel medico e nel risultato che ot-terrà. Quindi trovarsi di fron-te alla necessità di ritornare in sala operatoria è senz’altro un trauma e una potenziale per-dita di fi ducia verso il proprio operatore. È proprio in que-sta occasione che il chirurgo

deve essere molto psicologo e cercare di rassicurare il pro-prio assistito sul risultato della nuova procedura e cercare di fi delizzarlo ulteriormente. Il rapporto medico-paziente è di straordinaria importanza anche ai fi ni del risultato po-sitivo.

R. T.

I REINTERVENTI ALLA SPALLA

> Andrea Grasso è responsabile

del Centro ortopedia e trauma-

tologia della Casa di cura Villa

Valeria di Roma

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ATTACCO MANTENIMENTO

TECNOLOGIA A BIODISPONIBILITÀ AUMENTATA

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Professor Orecchia, quali sono i vantaggi dell’adroter-apia rispetto alle terapie tradizionali?Il vantaggio degli adroni è la precisione balistica. Protoni e ioni rilasciano la loro ener-gia (e quindi la dose) in un tratto ben defi nito, con una limitata dose nel corridoio di entrata, quando si tratta di raggiungere un bersaglio profondo, e nessuna dose in uscita, oltre il bersaglio. Gli ioni hanno, oltre a quanto detto, una maggiore capa-cità di rompere la doppia elica del Dna (circa tre volte superiore ai raggi X) e quin-di di uccidere in maggior quantità le cellule tumorali. Inoltre la loro azione è meno infl uenzata dai tipici fattori che causano la radioresi-stenza ai raggi X, ad esempio la carenza di ossigeno nei tessuti (ipossia). Per questa ragione sono particolarmen-te effi caci nei tumori cosid-detti radioresistenti.

Quali sono le indicazioni dell’adroterapia?I sarcomi dell’osso hanno due caratteristiche che li rendono particolarmente adatti a es-

sere trattati con adroni: sono spesso situati in sedi diffi cili, perché circondati da organi che possono essere danneg-giati dalle radiazioni, e sono intrinsecamente radioresi-stenti.

Qual è la vostra esperienza, in particolare nell’ambito dei sarcomi del tessuto os-seo?Il Cnao, dall’inizio della sua attività, ha incluso i sarcomi tra le patologie tumorali di interesse. Pur trattandosi di tumori rari, il Cnao sta di-ventando un centro di rife-rimento per questa patologia a livello nazionale, con pa-zienti inviati da ogni regione d’Italia. A oggi sono stati trattati più di 150 casi di cordomi e con-drosarcomi della base del cranio e della colonna verte-brale, oltre ad altri sarcomi del distretto cervicocefalico. I risultati sono preliminari, stante la brevità del periodo di osservazione, ma si può tranquillamente aff ermare che essi stanno confermando gli eccellenti dati provenien-ti dal Giappone sulle stesse patologie, con un grado di

tossicità minore. Non ci sono studi randomizzati su que-sta patologia, ma i risultati sono mediamente assai più positivi nel confronto con le serie storiche dei raggi X e in molti paesi gli adroni sono considerati lo standard terapeutico. Esiste anche un problema etico nel proporre studi randomizzati in queste situazioni, in quanto il pa-ziente rischia di non essere sottoposto a un trattamento potenzialmente più effi cace, qualora venga assegnato al braccio con raggi X.

Avete pubblicato uno studio in proposito su La Radiolo-gia Medica. Avete in corso o in programma altri studi? Esiste un grande fermento di iniziative per produrre studi cooperativi. Abbiamo attivato uno studio multicen-trico nazionale per la radio chemioterapia dei tumori del seno mascellare a cattiva prognosi, uno studio fran-co-italiano per il trattamento dei sarcomi e dei carcinomi adenoideo cistici del distretto cervico-cefalico e stiamo atti-vamente partecipando a una iniziativa del National cancer institute (Nci) statunitense che sta promuovendo l’uso del carbonio per i tumori del pancreas non operabili, insie-me ad un gruppo americano di Dallas e alla Japan-Croos, l’organizzazione che riuni-sce scientifi camente i centri giapponesi di adroterapia. Al momento il Cnao è l’unico partecipante europeo. In un futuro prossimo apriremo l’adroterapia, in questo caso con protoni, alla pediatria, dove la selettività balistica e la precisione sono elementi fondamentali per ridurre le conseguenze dell’irradiazio-ne sul normale sviluppo dei bambini e il rischio di secon-di tumori indotti.

Renato Torlaschi

Adroterapia, nuova frontiera contro i tumori osseiQuesta nuova forma di radioterapia consente un rilascio di energia selettivo, per colpire solo le cellule tumorali, minimizzando la distruzione dei tessuti sani e massimizzando quella dei tessuti malati

«L’adroterapia è una particolare forma di radioterapia,

che impiega, invece delle radiazioni X elettromagnetiche,

le particelle pesanti, composte da quark. Le particelle

pesanti utilizzati oggi nella pratica clinica di adroterapia

sono i protoni e gli ioni carbonio». A spiegare i principi su

cui si basa questa nuova frontiera della radioterapia è

Roberto Orecchia, professore presso l’Università di Mi-

lano e direttore scientifi co della Fondazione Cnao, Cen-

tro nazionale di adroterapia oncologica di Pavia.

A oggi risultano essere attivi più di quaranta centri con

protoni, specialmente negli Stati Uniti, e sei con ioni

carbonio. Di questi ultimi, tre hanno sincrotroni che ac-

celerano sia protoni che ioni carbonio. Due sono in Eu-

ropa (Heidelberg e Cnao) e uno in Giappone (Hyogo).

In totale sono stati trattati, in oltre 60 anni, più di 110.000

pazienti con protoni (il 50% in Usa) e oltre 13.000 con

ioni carbonio (la grande maggioranza in Giappone).

È stato pubblicato nell’aprile di quest’anno

su La Radiologia Medica uno studio (1) co-

ordinato da Roberto Orecchia e condotto

presso il Centro nazionale di adroterapia

oncologica (Cnao) di Pavia. Il centro è equi-

paggiato con un sincrotrone clinicamente

attivo dal 2011, uno strumento prodotto con

tecnologia principalmente italiana e frutto

della ricerca nella fi sica delle alte energie,

realizzato grazie alla collaborazione dell’I-

stituto nazionale di fi sica nucleare (Infn),

del Cern di Ginevra, del Gsi (Germania), di

Lpsc (Francia) e dell’Università di Pavia.

Nonostante il campione ridotto di pazienti

esaminati, lo studio è particolarmente inte-

ressante per i risultati ottenuti, che indicano

l’adroterapia come una tecnica efficace e

sicura.

Dieci pazienti, sei maschi e quattro femmine

con un’età variabile dai 27 ai 73 anni, sono

stati trattati con adroterapia a protoni. Dopo

uno o due interventi chirurgici, sette di loro

hanno avuto una diagnosi di cordoma (in tre

casi alla base del cranio, in uno al tratto cer-

vicale del rachide e negli altri tre in zona sa-

crale) e tre di condrosarcoma di basso gra-

do (anch’essi alla base del cranio). I medici

si sono dunque trovati a trattare due tumori

maligni molto difficili da affrontare: la rese-

zione chirurgica completa offre le migliori

prospettive di controllo, ma è raramente

praticabile data la prossimità di strutture cri-

tiche e il rischio di danni irreversibili. Spes-

so, dovendo usare una particolare cautela,

restano dunque dei residui tumorali che si

traducono in frequenti recidive. Nei casi in

questione si era potuto ottenere solo una

resezione parziale e si è dunque deciso per

il trattamento con l’adroterapia.

Le dosi prescritte sono state di 74 GyE per

i cordomi e di 70 GyE per i condrosarcomi

a frazioni di 2 GyE irradiate cinque giorni

alla settimana. Il primo dato positivo è che

il trattamento è stato ben tollerato e non è

stato causa di interruzioni. La tossicità acuta

massima è stata di grado 2, con mucositi

orofaringee, nausea e vomito per i tumori

alla base del cranio e dermatiti, sempre di

grado 2, per i tumori sacrali. Tutte le tossi-

cità sono rientrate spontaneamente e com-

pletamente entro poche settimane dalla fi ne

del trattamento. Il secondo risultato riguarda

l’efficacia: nei controlli effettuati a sei mesi e

un anno, nessuno di questi tumori maligni

ha fatto registrare un progressione. Ovvia-

mente, come affermano gli stessi autori,

per confermare questi esiti così promettenti,

serviranno studi di dimensioni maggiori e

un follow-up più lungo.

Giampiero Pilat

Orecchia R, Vitolo V, Fiore MR, Fossati P, Iannalfi A,

Vischioni B, Srivastava A, Tuan J, Ciocca M, Moli-

nelli S, Mirandola A, Vilches G, Mairani A, Tagaste

B, Riboldi M, Fontana G, Baroni G, Rossi S, Krengli

M. Proton beam radiotherapy: report of the fi rst ten

patients treated at the "Centro Nazionale di Adrote-

rapia Oncologica (CNAO)" for skull base and spine

tumours. Radiol Med. 2014 Apr;119(4):277-82.

ADROTERAPIA: EFFICACE E SICURA SECONDO UNO STUDIO CONDOTTO AL CNAO

> Roberto Orecchia

Secondo il Rapporto annuale sull’attività ospedaliera del mi-

nistero della Salute (dati SDO 2013) sono 9.842.485 i ricoveri

ospedalieri del 2013, corrispondenti a un totale di 64.312.696

giornate, con una riduzione rispetto all’anno precedente di

circa 415mila ricoveri (-4%) e di circa 2.394.000 giornate di

degenza (-3,6%).

La degenza media per acuti si mantiene pressoché costante

da diversi anni intorno al valore di 6,8 giorni, mentre per le

degenza medie per riabilitazione e per lungodegenza si os-

serva un decremento a partire dal 2009; per l’anno 2013 la

degenza media per riabilitazione in regime ordinario è pari a

25,7 giorni, mentre quella per l’attività di lungodegenza è pari

a 27,6 giorni.

Il rapporto conferma la tendenza a migliorare l’erogazione

appropriata dell’assistenza ospedaliera: rispetto al 2012, i ri-

coveri ad alto rischio di inappropriatezza in regime ordinario

sono diminuiti di poco più di 390mila unità (-24%, che corri-

sponde al doppio della riduzione osservata nel 2012) e quelli

in regime diurno di circa 180mila unità (-10%).

Inoltre, il tasso di ospedalizzazione in acuti per l’anno 2013

in Italia si riduce da 108 a 104 dimissioni per 1.000 abitanti in

regime ordinario e a circa 38 dimissioni per 1.000 abitanti in

regime diurno.

La principale causa di ricorso all’ospedalizzazione in regime

ordinario, pur non costituendo una condizione patologica, è

rappresentata dal parto con 301.440 dimissioni. Escludendo

il parto, le principali cause di ospedalizzazione sono ricon-

ducibili a patologie cardiovascolari (drg 127 – Insufficienza

cardiaca e shock) e respiratorie (drg 087 – Edema polmonare

e insufficienza respiratoria), interventi chirurgici per sostitu-

zione di articolazioni maggiori o reimpianto degli arti inferiori

(drg 544).

Per quanto concerne l’attività in regime diurno, la principale

causa di ricovero è rappresentata dalla somministrazione di

chemioterapia (drg 410 - Chemioterapia non associata a dia-

gnosi secondaria di leucemia acuta).

Ricoveri ospedalieri: in calo quelli "non appropriati"

c/o Banca Rurale Artigiana Filiale di CarimateIBAN: IT 04 F 08430 51090 00 00 000 23265

ORTHOviews R e v i e w d e l l a l e t t e r a t u r a i n t e r n a z i o n a l e

La sostituzione parziale del ginocchio è più sicura di quella totale, secondo uno studio pubblicato la Th e Lancet lo scorso luglio.Ne sono autori quattro ri-cercatori dell’Università di Oxford, che hanno avuto il supporto dell’Arthritis Rese-arch UK e del Royal Colle-ge of Surgeons e che si sono serviti dei registri ortopedici di Inghilterra e Galles; ana-lizzando i dati di oltre cento-mila pazienti, sono giunti a tre conclusioni signifi cative.La prima riguarda le com-plicanze: anche se quelle che mettono a rischio la vita del paziente sono molto rare, le persone che si sottopongo-

no a sostituzione totale di ginocchio hanno un rischio di decesso quattro volte su-periore rispetto a chi riceve un intervento protesico mo-nocompartimentale; il 15% dei decessi avviene negli otto giorni successivi all’ope-razione.La protesi totale si asso-cia a un rischio doppio di trombosi, attacco cardiaco o infezione profonda, a un rischio triplo di ictus e quat-tro volte più spesso compor-ta la necessità di trasfusioni di sangue, rispetto a quella parziale; i pazienti restano in ospedale più a lungo e sono più elevate le probabilità di un nuovo ricovero nell’anno

che segue l’intervento.Un’analisi estesa agli otto anni successivi mostra però che i pazienti sottoposti a sostituzione parziale devono più spesso subire un inter-vento di revisione (+40%).Fino alla metà dei casi in cui è indicata la sostituzione di ginocchio – solitamente a causa di grave osteoartrosi – si pone una scelta, perché possono andar bene sia le protesi monocompartimen-tali che bicompartimentali; ma è proprio per minimiz-zare i re-interventi che la maggior parte degli ortope-dici britannici sceglie una protesi completa: se ne fan-no 76.000 ogni anno, men-

tre le sostituzioni parziali sono solo 7.000. I ricercatori di Oxford fanno però nota-re che queste ultime sono spesso proposte a persone più giovani, che sottopon-gono l’articolazione a sforzi superiori aumentando così il rischio di un nuovo inter-vento.«Per ogni singolo paziente, la scelta tra protesi totale o parziale dipende da una va-lutazione dei benefi ci e dei rischi, – ha dichiarato David Murray, professore presso il dipartimento di ortopedia dell’Università di Oxford e coordinatore della ricerca – il benefi cio maggiore della sostituzione monocompar-

timentale è che permette una migliore funzionalità. Il nostro studio si è focalizzato sui rischi e ha documentato maggiori complicanze, più alta mortalità, ma un minor numero di revisioni per le protesi totali. Analizzando questi rischi in prospettiva, se la percentuale di sostitu-zioni parziali aumentasse, passando dall’8% attuale al 20%, si avrebbero comples-sivamente 170 decessi in meno, al costo di 400 inter-venti in più di revisione pro-tesica».Il suo collega Alex Liddle ha però aggiunto: «le sosti-tuzioni protesiche di ginoc-chio, sia parziali che totali,

sono due trattamenti di suc-cesso e una parte consistente di pazienti con osteoartrosi di ginocchio allo stadio fi na-le è adatta a entrambi; ogni procedura comporta van-taggi e svantaggi e la scelta dipende dai requisiti e dalle aspettative di ciascuno».

Renato Torlaschi

Liddle AD, Judge A, Pandit H,

Murray DW. Adverse outcomes

aft er total and unicompartmen-

tal knee replacement in 101.330

matched patients: a study of

data from the National Joint

Registry for England and Wales.

Lancet. 2014 Jul 7. pii: S0140-

6736(14)60419-0.

I pazienti che hanno rice-vuto anestesia loco-regio-nale durante un intervento per frattura dell’anca hanno una mortalità più bassa e una durata di ricovero in-feriore rispetto a quelli trat-tati con anestesia generale, ma si tratta di diff erenze contenute. Il dato deriva da uno studio condotto presso la Perelman School of Me-dicine della University of Pennsylvania e pubblicato su Jama Internal Medici-

ne (1). L’autore principale è l’anestesista Mark Neu-man che, riferendosi alle 300mila fratture d’anca che si verifi cano annualmente negli Stati Uniti, ha rilevato come il problema stia assu-mendo dimensioni sempre maggiori e ha dichiarato che il suo scopo principale è stato di «capire quanto sia importante il ruolo giocato dal tipo di anestesia nel de-corso post-operatorio».Il risultato è in linea con

le indicazioni provenienti dalle linee guida più recen-ti, che consigliano un più ampio ricorso all’anestesia loco-regionale, perché si ritiene che riduca le com-plicanze in maggior misura rispetto a quella generale, che rende il paziente tem-poraneamente privo di co-scienza.Il team della Penn Uni-versity ha preso in esame 56.729 pazienti, tutti di età superiore ai 50 anni, operati

nello Stato di New York tra il 2004 e il 2011 per frattura dell’anca. Di questi, 15.904 è stato operato con ane-stesia loco-regionale; una percentuale (28%) molto più ridotta rispetto a co-loro che hanno ricevuto anestesia generale (40.825 – 72%). I ricercatori hanno calcolato una mortalità nei primi 30 giorni non molto diversa (5,3% per l’aneste-sia loco-regionale e 5,4% per l’anestesia generale); più elevata, ma comunque limitata a pochi decimi di punto percentuali, è stata la diff erenza nella durata del ricovero, con una media di 6 giorni rispetto ai 6,3. Mark Neuman ha fi rmato un altro lavoro pubblicato sullo stesso numero della ri-vista dell’Associazione me-dica americana (2), in cui ha analizzato il problema delle fratture d’anca nelle case di riposo, mostrando un alto rischio che si associa a una mortalità molto elevata. Anche in questo caso, si è considerato un numero no-tevole di pazienti (60.111), per i quali sono stati ana-lizzati retrospettivamente dati come la sopravvivenza e la dipendenza da ausili

ortopedici per la deambu-lazione a sei mesi e a un anno dall’intervento. Oltre un terzo dei pazienti opera-ti è deceduto nei primi 180 giorni e, tra coloro che pri-ma della frattura conduce-vano una vita indipendente o con una assistenza limita-ta, solo uno su cinque è riu-scito a recuperare lo stesso grado di autonomia. Circa il 12% dei soggetti inclu-si nello studio non è stato sottoposto a intervento chi-rurgico dopo la frattura e ha ricevuto un trattamento conservativo, ma le conse-guenze sono state peggiori, con una sopravvivenza più ridotta e un maggior rischio di dipendenza da ausili per qualsiasi movimento. I pa-zienti di sesso maschile, di pelle bianca, di età più ele-vata e con comorbidità han-no fatto registrare un decor-so post-operatorio ancora più critico. I residenti nelle case di riposo si confer-

mano dunque come popo-lazione particolarmente a rischio e lo studio impone una maggiore attenzione per garantire loro un’assi-stenza post-operatoria più adeguata.

Giampiero Pilat

1. Neuman MD, Rosenbaum

PR, Ludwig JM, Zubizarreta

JR, Silber JH. Anesthesia te-

chnique, mortality, and len-

gth of stay aft er hip fractu-

re surgery. JAMA. 2014 Jun

25;311(24):2508-17.

2. Neuman MD, Silber JH, Ma-

gaziner JS, Passarella MA, Mehta

S, Werner RM. Survival and fun-

ctional outcomes aft er hip fractu-

re among nursing home residen-

ts. AMA Intern Med. 2014 Aug

1;174(8):1273-80.

GINOCCHIO

ANCA

Mono o bicompartimentale? I risultati di uno studio su centomila pazienti

Anestesia in chirurgia dell’anca: meglio la loco-regionale

> Mark Neuman

ORTHOVIEWS Review della letteratura internazionale

>>

8

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Management delle lesionimuscolari e tendinee dell’arto inferioreRecupero e ritorno all’attività sportiva ed agonisticaTorino, 7 novembre 2014

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PresidentiRoberto RossiGiuseppe Calafiore

Segreteria Scientifica Davide Edoardo BonasiaMatteo BruzzoneFederico Dettoni

Current Concept SIGASCOTComplex Knee Arthroplastyfrom Primary to Revision (Relive Surgery) Torino - Unione Industriale, 5-6 marzo 2015

Società Italiana di Chirurgia del Ginocchio, Artroscopia, Sport, Cartilagine e Tecnologie Ortopediche

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Presidenti OnorariLuigi de Palma Francesco Greco

PresidentiPierpaolo Canè Antonio Gigante

Responsabili ScientificiMassimo BerrutoClaudio Mazzola

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Ancona - Teatro Ridotto delle Muse, 4 luglio 2015

Società Italiana di Chirurgia del Ginocchio, Artroscopia, Sport, Cartilagine e Tecnologie Ortopediche

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Presidenti Mario RongaEugenio Genovese

Presidenti Onorari Paolo CherubinoCarlo Fugazzola

Masterclass SIGASCOT 2015Diagnosi, trattamento e valutazione delle lesioni cartilaginee e meniscali: confronto tra imaging ed artroscopia Varese, 20 novembre 2015

Società Italiana di Chirurgia del Ginocchio, Artroscopia, Sport, Cartilagine e Tecnologie Ortopediche

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MENISCUS PATHOLOGY:REMOVE, REPAIR, REPLACEIstituto Ortopedico Rizzoli, Sala Vasari, Bologna16 Ottobre 2015

e SIOTÈ stato richiesto il Patrocinio di

Società Italiana di Chirurgia del Ginocchio, Artroscopia, Sport, Cartilagine e Tecnologie Ortopediche

Segreteria Scientifi caStefano ZaffagniniMaurilio Marcacci

3°

SPALLA

Frattura scomposta la letteratura dice Molti infortuni, nei tipi più diversi di sport, possono pro-durre il medesimo risultato: una frattura scomposta del terzo medio della clavicola. Se probabilmente la conseguen-za per l’atleta è la fi ne della stagione agonistica, quanto al trattamento che possa garanti-re il miglior risultato clinico la scelta tra l’approccio chirurgi-co e quello conservativo non è sempre scontata. In passato è stato quest’ultimo a prevalere, anche in caso di frattura sostan-zialmente scomposta; tuttavia studi recenti hanno mostrato un’ampia prevalenza di non-u-nioni, malunioni sintomatiche e outcome clinici insoddisfa-centi dopo il trattamento con-servativo e c’è una tendenza progressiva a riconoscre la chi-rurgia come metodica ottimale nelle fratture medioclaveari scomposte.Un team dell’Università di Fu-

dan, a Shanghai, ha cercato evi-denze nella letteratura scienti-fi ca, individuando otto studi; la metanalisi dei dati prodotti porta a una sostanziale con-ferma del nuovo paradigma favorevole alla chirurgia, che (almeno in questa analisi) si è mostrata sostanzialmente su-periore rispetto all’approccio non-chirurgico.Il primo vantaggio evidenziato è la signifi cativa riduzione delle non unioni; un’ulteriore analisi per sottogruppi ha indicato che il buon risultato è da attribui-re alla fi ssazione con placche e viti ma non alla fi ssazione intramidollare. Secondo gli autori della revisione, «questo potrebbe essere spiegato dal fatto che l’intervento chirurgi-co con placche è più affi dabile e riproducibile nell’ottenere una riduzione anatomica rispetto al trattamento conservativo».Uno studio biomeccanico sui

Una nuova metodica per fa-vorire la crescita ossea e che potrebbe dunque portare a importanti sviluppi per la sa-lute delle persone anziane è stata sviluppata a Liverpool, presso lo University's Institute of Ageing and Chronic Di-sease e pubblicata su Procee-dings B, la rivista dedicata alle scienze biologiche della Royal Society britannica.Il professor Jonathan Jarvis della Liverpool John Moores University ha progettato dei minuscoli pacemaker che sono stati sperimentati su topi di laboratorio; producendo contrazioni muscolari ogni 30 secondi per 28 giorni han-

no ottenuto un aumento del 30% dell’osso in alcune zone mirate.La ricerca è stata coordina-ta durante il suo dottorato da Paula Vickerton, che ha ricordato che «patologie e fragilità ossee colpiscono una percentuale crescente di popolazione, ma i trattamen-ti attualmente esistenti non sono specifi ci: sono diretti a tutto l’apparato scheletrico e non alle regioni in cui l’osso è maggiormente degradato».È noto che la contrazione gioca un ruolo essenziale nell’ambiente meccanico in cui si muove il tessuto osseo, ma solo raramente le contra-

zioni muscolari controllate sono state utilizzate per stu-diare la risposta dell’osso a sti-moli meccanici.La ricerca inglese mostra in-vece che la stimolazione elet-trica non agisce soltanto sui muscoli a cui viene applicata, ma può costituire una tecnica effi cace anche per la forma-zione di osso. «Un periodo di carico relativamente bre-ve – scrivono gli autori – ha prodotto uno spettacolare au-mento del volume osseo che è stato superiore a quello otte-nuto con metodi più radicali». Nell’esperimento, le contra-zioni muscolari sono state indotte negli arti posteriori

di sinistra di nove cavie, uti-lizzando i controlaterali di destra come controllo. Le mi-surazioni sono state eff ettua-te sulle immagini prodotte da un sistema di microtomo-grafi a computerizzata (mi-cro-CT) e i dati sono serviti per realizzare un modello di simulazione del meccanismo di propagazione delle forze attraverso l’osso. I valori di picco di deposizione di osso si sono osservati nella regio-ne anterodistale della tibia, con un incremento signifi ca-tivo della superfi cie trasver-sale (in media del 28,61%) e del volume dell’osso (30,29%) dell’arto sottoposto a stimo-

lazione. L’esame istologico ha mostrato un’ampia regione di nuovo tessuto osseo, con-tenente “grappoli” di con-drociti, indicativi di ossifi ca-zione endocondrale, anche se il tessuto osseo di nuova formazione si è caratterizzato con un modulo di elasticità inferiore (8.8+2.2 GPa) ri-spetto a quello preesistente (20+1.4 GPa). «L’evidenza di una interrelazione tra osso e

muscolo – hanno concluso gli autori – è ampiamente di-mostrata».

Renato Torlaschi

Vickerton P, Jarvis JC, Gallagher

JA, Akhtar R, Sutherland H, Jeff ery

N. Morphological and histological

adaptation of muscle and bone

to loading induced by repetitive

activation of muscle. Proc Biol Sci.

2014 Aug 7;281(1788):20140786.

RICERCA

Formazione ossea: può essere indottada stimolazione elettrica dei muscoli?

Review della letteratura internazionale ORTHOVIEWS

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9

Un recente articolo pubbli-cato su Mayo Clinic Proce-edings collega alcuni danni ai nervi che si verifi cano dopo l'intervento chirurgico all'anca a neuropatia infi am-matoria. Storicamente, que-sti danni venivano attribuiti invece a fattori meccanici causati da anestesisti o chi-rurghi, come il posiziona-mento del paziente durante l'intervento chirurgico o la lesione chirurgica diretta dei nervi.Questo piccolo studio è sta-to condotto su sette pazienti sottoposti a otto interven-ti di chirurgia d’anca, che avevano inspiegabilmente

sviluppato debolezza e do-lore alla gamba entro un mese dall’operazione. Ai partecipanti è stata eff et-tuata una biopsia nervosa in un sito distante da quello chirurgico e in tutti i casi si sono ottenuti risultati anomali: sette pazienti su sette presentavano danno assonale, infi ammazione e segni di ischemia e sei di loro anche microvasculite. Sei pazienti sono stati trat-tati con metilprednisolone, un corticosteroide sintetico dalle spiccate attività antin-fi ammatorie, e hanno fatto registrare un miglioramen-to nella funzionalità e una

diminuzione del dolore.«La neuropatia che si verifi -ca dopo un intervento chi-rurgico può infl uenzare in modo signifi cativo l’outco-me post-chirurgico – ha aff ermato il neurologo Na-than Staff , che ha fi rmato lo studio –. La buona notizia è che se noi siamo in grado di identifi care i pazienti in cui questa è dovuta a un pro-cesso infi ammatorio invece che a un danno meccanico, siamo in grado di interve-nire immediatamente in modo mirato e con succes-so». Secondo Staff , è impor-tante che i medici facciano attenzione ad alcuni segni

che possono far pensare alla presenza di un’infi ammazio-ne: sviluppo non immediato della neuropatia che tende invece a svilupparsi nel tem-po; dolore intenso; distri-buzione anatomica diversa da quella che ci si potrebbe aspettare.

Giampiero Pilat

Laughlin RS, Dyck PJ, Wat-

son JC, Spinner RJ, Amrami

KK, Sierra RJ, Trousdale RT,

Staff NP. Ipsilateral infl am-

matory neuropathy aft er hip

surgery. Mayo Clin Proc. 2014

Apr;89(4):454-61.

ANCA

Neuropatia dopo chirurgia d’anca: danno meccanico o infi ammazione?

di clavicola: di operare

due tipi di fi ssazione delle frat-ture medioclaveari ha indica-to che l’utilizzo delle placche comporta una maggiore robu-stezza che permette di avviare precocemente protocolli di riabilitazione che si affi dano a movimenti ripetuti.Anche l’incidenza di malunio-ni sintomatiche viene molto ridotta dal trattamento chirur-gico e, analogamente alle non unioni, il vantaggio è da ascri-vere alla fi ssazione con placche. L’opzione chirurgica risulta signifi cativamente superiore anche sulla base dell’analisi dei due questionari che più comu-nemente vengono utilizzati per la valutazione della spalla, il Constant Score e il Dash (Di-sability of the Arm, Shoulder and Hand): il vantaggio si ma-nifesta fi n dal primo follow-up e continua nei due anni succes-sivi. Riguardo a questo, tutta-via, la revisione non consente

di stabilire una diff erenza tra le due tecniche di fi ssazione.«Siccome con l’intervento chi-rurgico si possono ottenere risultati funzionali migliori nel breve periodo – commentano i ricercatori cinesi – e visto che il miglioramento risulta stabile nel tempo, l’opzione chirurgi-ca dovrebbe essere preferita in quei pazienti per i quali è im-portante un rapido ripristino della funzionalità dopo l’infor-tunio».Quanto alle complicazioni non c’è invece una diff erenza stati-sticamente rilevante tra i grup-pi sottoposti o meno a chirur-gia, ma in caso di intervento, ancora una volta, la fi ssazione con placche risulta preferibile e comporta un minor numero di complicanze.

R. T.

Xu J, Xu L, Xu W, Gu Y, Xu J. Opera-

tive versus nonoperative treatment in

the management of midshaft clavicu-

lar fractures: a meta-analysis of ran-

domized controlled trials. J Shoulder

Elbow Surg. 2014 Feb;23(2):173-81.

Questo articolo, pubblicato online

su www.orthoacademy.it, è stato

commentato da alcuni lettori,

che hanno sollevato dubbi circa le

conclusioni cliniche raggiunte da

questa meta-analisi della lettera-

tura scientifi ca.

??QUESITO DIAGNOSTICO

F O R M A Z I O N E C O N T I N U A

Matteo è un uomo di 44 anni che gode di buona salute e

conduce una vita sedentaria.

In anamnesi risulta solo un intervento per frattura del

piatto tibiale interno a destra, di circa 6 anni fa, occorso

durante una gara di motociclismo.

Di recente, Matteo ha subito un nuovo trauma da caduta,

stavolta durante una gara di sci, con commozione cere-

brale e contusioni varie; è stato dunque condotto in Pron-

to Soccorso per le cure del caso, tramite elicottero.

INDAGINI STRUMENTALI

Il paziente, come sedi di algia maggiore, ha riferito collo e

schiena, per cui sono state eseguite come possibile delle

radiografi e mirate (1), oltre a Tomografi a Computerizzata

dell’encefalo (quest’ultima negativa per sanguinamenti in-

tra-extrassiali).

Non sono state evidenziate sicure fratture rachidee.

In considerazione dell’entità del trauma e del riscontro di

microematuria, è stata eseguita anche un’ecografi a addo-

minale FAST, negativa per liquido libero; il paziente è stato

comunque trattenuto in osservazione per qualche giorno.

Dopo circa due giorni dal trauma, la sintomatologia algica

è rimasta elevata solo a livello del collo, per cui è stata

eseguita una nuova radiografi a mirata (2).

IPOTESI DIAGNOSTICHE

Presa visione dell’iconografi a a disposizione, si può con-

cludere che:

• Non vi sono fratture

• Frattura del processo spinoso di C3 e C4

• Frattura del processo trasverso di D1 a destra

• Frattura del soma di C3

> (1) RX frontale, rachide cervicale

> (1) RX frontale, rachide dorsale

> (1) RX LL, rachide cervicale

> (1) RX LL, rachide dorsale

> (2) RX frontale e LL del rachide cervicale

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Al corso ci sarà darà ampio spazio per discussioni inte-rattive con esperti chirurghi della mano che presente-ranno una serie di casi cli-nici e analizzeranno a fondo i progressi e le controversie relative al trattamento di queste patologie, con parti-colare attenzione ai risultati a distanza.A completamento del cor-so teorico, la mattina del giorno successivo (martedì 28 ottobre) è previsto un workshop, riservato agli

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Per informazioni

> Maddalena Bertolini > Italo Pontini

Convegno di traumatologia clinica e forense

Venerdì 7 e sabato 8 novembre, a Salsomaggiore Terme (Terme Zoja), torna il Convegno di traumatologia clinica e forense, giunto alla quinta edizione. Quest'anno si parlerà di ginocchio: la patolo-gia degenerativa e traumatica, dalla prevenzione alla riabilitazione e al contenzioso.«Il ginocchio riveste particolare importanza sia nell’età giovanile sia nell’età matura, in relazione alla frequenza degli insulti trauma-tici propri dell’età ludica, come pure per l’ineluttabile involuzione degenerativa meniscale, cartilaginea e ligamentosa propria dello young/old» ci ha detto Fabio M. Donelli, presidente del congres-so insieme a Giuseppe Dell’Osso e Giorgio Varacca.A Salsomaggiore, nella giornata di venerdì, saranno sviluppati gli aspetti più determinanti di questa patologia articolare. Un accenno approfondito sarà rivolto alla protesica articolare e ai nuovi trend della ricostruzione della cartilagine. «A conclusione del convegno, nella giornata di sabato 8 novembre, come da abitudine, avremo la sessione medico-legale e giuridica che considera aspetti non più trascurabili nella pratica clinica assistenziale corrente. Sarà discusso un caso clinico da ortopedici, medici legali, avvocati e vi sarà la sentenza del magistrato» ha detto Donelli, ricordando che il format congressuale prevede relazioni su argomenti clinici nella prima giornata e approfondimenti medico-legali nella seconda.Sabato mattina verrà dunque preso in esame un caso chirurgico complesso e ne verranno analizzate le implicazioni medico-legali, percorrendo tutto l’iter processuale con i contributi degli esperti che di solito sono chiamati a intervenire nel processo: dai consu-lenti tecnici agli avvocati di parte. «Sarà una vera e propria simu-lazione di un contenzioso» conferma Fabio Donelli. Quest'anno è previsto anche un contraddittorio tra il presidente Siot Paolo Cherubino e il presidente Simla (Società italiana di medicina le-gale e delle assicurazioni) Claudio Buccelli. La simulazione, dopo la lettura della sentenza del giudice, proseguirà con una tavola ro-tonda in cui verranno valutati gli estremi per un eventuale ricorso in Cassazione.Nel pomeriggio di sabato è in programma un seminario in trau-matologia forense dove si parlerà soprattutto di obiettivazione del danno e della sua valutazione nei diversi ambiti (Rca, Inail e Ania). Particolarmente interessanti saranno la relazione sul dan-no diff erenziale e perdita di chance – la valutazione del danno al netto dei defi cit anteriori all’evento – e quella sulla responsabilità del paziente per il mancato rispetto delle prescrizioni del medico.Ci sarà infi ne una sessione di poster e comunicazioni orali in am-bito chirurgico e medico-legale dedicata ai giovani.

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In un futuro molto prossimo, donare il proprio corpo alla scienza per aiutare gli stu-denti a imparare l’anatomia non sarà più necessario, se si diff onderanno e perfezione-ranno tecniche come quelle che si stanno studiando alla Monash University di Mel-bourne.Un gruppo di studiosi, coor-dinati da Paul McMenamin, professore presso il Center for Human Anatomy Educa-tion Department dell’ateneo australiano, ha infatti creato un kit anatomico che ripro-duce esattamente e nel mini-mo dettaglio il corpo umano, mirando così a rendere super-fl uo l’utilizzo di cadaveri. Il segreto sta in uno dei ritrovati tecnico-scientifi ci più in voga del momento, le cui applica-zioni si stanno estendendo progressivamente agli ambiti più sorprendenti: la stampa tridimensionale.La “3D printed anatomy se-ries” è il nome di un kit che contiene parti del corpo uma-no anatomicamente corrette e, secondo i suoi creatori, è molto conveniente ed effi ca-ce; a trarne i benefi ci mag-

giori saranno gli studenti e gli specializzandi nelle aree me-diche e odontoiatriche, specie in quei Paesi in cui l’utilizzo di cadaveri non è legalmente ammesso. «Per molti secoli – dice il pro-fessor McMenamin – i cada-veri richiesti dalle scuole di medicina sono stati impiegati per insegnare agli studenti l’a-natomia umana e questa pra-tica è continuata fi no ai giorni nostri. Sono tuttavia nume-rose le scuole che lamentano una carenza di cadaveri o ne trovano troppo dispendiosi la conservazione e il trattamento, a causa di regolamenti spesso molto stringenti e limitativi ri-guardo alla dissezione».I pezzi che costituiscono il kit sono realizzati facendo uso delle immagini computeriz-zate ottenute con uno scanner tomografi co su cadavere e stampate in 3D con plastica e polvere. «Le immagini radio-grafi che – spiega il professore australiano – come quelle del-la Tac, sono mezzi molto sofi -sticati che consentono di cat-turare informazioni di strati estremamente sottili, come le pagine di un libro. Acquisen-

do questi dati e producendo un modello tridimensionale, possiamo convertire le imma-gini in fi le di formato adatto a essere utilizzato da una stam-pante 3D per ricreare, strato su strato, una parte del corpo in tre dimensioni».McMenamin sottolinea l’im-portanza, per gli studenti di medicina, di vedere dall’inter-no e comprendere a fondo le modalità meccaniche con cui l’organismo umano funziona

e ritiene che si tratti di una parte irrinunciabile della loro formazione: «senza la possibi-lità di guardare in profondità l’interno del corpo e osservare i muscoli, i tendini, i legamen-ti e i vasi sanguigni, capire l’a-natomia umana rappresenta per gli studenti un compito proibitivo; siamo convinti che le nostre versioni artifi ciali, che appaiono esattamente uguali a un vero cadavere, fa-ranno una grande diff erenza».

Il ricercatore ricorda inoltre che in certi casi gli studenti non si trovano a proprio agio ad avere a che fare con un cadavere e che il kit elimine-rebbe la necessità di questa spiacevole esperienza: «anche quando sono disponibili – af-ferma McMenamin – i cada-veri sono in genere costosi e in quantità limitata e possono odorare in modo sgradevole a causa del processo di im-balsamazione. Al contrario,

le nostre serie stampate in 3D si possono produrre rapida-mente e facilmente e, a diff e-renza dei loro equivalenti bio-logici, non si deteriorano nel tempo, fatto che ne aumenta ulteriormente la convenien-za». Secondo il professore, che ha già avuto contatti con possibili partner commerciali, il kit potrebbe essere disponi-bile sul mercato nel giro di pochi mesi.

Giampiero Pilat

Corpi umani stampati in 3Dper le scuole di medicinaForse l'annoso problema (non solo italiano) della diffi coltà di far esercitare gli studenti sui cadaveri non sarà superato da nuove e meno restrittive leggi dello Stato, né da un aumento delle donazioni, ma dalla stampa in 3D

> I creatori del kit contenenti parti anatomiche del corpo umano ri-

prodotte con una stampante 3D sono convinti che il loro prodotto ri-

voluzionerà la formazione medica, specie in quei Paesi in cui l’utilizzo

dei cadaveri è problematico a causa di leggi restrittive. Come in Italia.

CORSI E CONGRESSI

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25 ottobreXV congresso regionale APLOTOLe fratture del pilone tibialeOstuni (Brindisi)Segreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936166 - registration@adarteventi.com

27-28 ottobreLe patologie tendinee del polso e della mano: attualitàTorino, aula magna CTOSegreteria Organizzativa: Il Melograno ServiziTel. 011.505730 - segreteria@ilmelogranoservizi.com

29 ottobreRiunione scientifi ca ALOTOProtesi totale di ginocchio: cosa fare, e soprattutto come farlo. L’intervento chirurgico step by stepRoma, Ospedale Santo SpiritoSegreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148068 - aloto@balestracongressi.com

31 ottobre XIII congresso nazionale SICOSTStato dell’arte del trattamento delle fratture da fragilitàBologna, Istituto Ortopedico RizzoliSegreteria Organizzativa: Symposia Organizzazione Eventi srlTel. 055.5000081 - segreteria@symposiaeventi.it

31 ottobreCorso SIdALa protesi d'anca: planning preoperatorio e sua riproducibilità intraoperatoriaSesto Fiorentino, Centro Oncologico FiorentinoSegreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - registration@adarteventi.com

7 novembre Masterclass SIGASCOT Management delle lesioni muscolari e tendinee dell’arto inferioreRecupero e ritorno all’attività sportiva e agonisticaTorino, Centro Congressi Unione Industriale Segreteria Organizzativa: OIC srlTel. 055.50351 - Fax 055.5528421 - infosigascot@oic.it

7 novembre 12° congresso di ortopedia, traumatologia e medicina legaleIl ginocchio: patologia degenerativa e traumaticaDalla prevenzione alla riabilitazione e al contenziosoSalsomaggiore Terme (PR)Segreteria Organizzativa: Keyword Europa srlTel. 02.54122513 - info@keywordeuropa.com

7-8 novembreTraumi da sport e riabilitazioneTarantoSegreteria Organizzativa: Satagroup sas Tel. 099.4000493 - segreteria@satacard.it

8 novembre 51° congresso ALOTOAttualità e controversie nella traumatologia dell'arto superioreValmontone (Rome), Palazzo Doria-PamphiljSegreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148068 - aloto@balestracongressi.com

14 novembreCorso SIdAL'accesso anteriore in decubito laterale per la prote-sizzazione dell'ancaSiena, Azienda Ospedaliera Universitaria SeneseSegreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - registration@adarteventi.com

15 novembreCongresso regionale OTODI UmbriaIl ginocchio varo e le fratture dell'epifi si distale dell'omeroGubbio (Perugia)Segreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - registration@adarteventi.com

22-25 novembre99° congresso nazionale SIOTLa traumatologia dello sportLe deformità negli arti inferioriRoma, Ergife Palace Hotel Segreteria Organizzativa: OIC srlTel. 055.50351 - Fax 055.5001912info2014@oic.congressosiot.it - www.congressosiot.it

L’ A GE N D A D E L L’ O R TO P E D I C O

Tabloid di Ortopedia

Anno IX - numero 6, ottobre 2014Mensile di informazione, cultura, attualità

Direttore responsabileAndrea Peren a.peren@griffi neditore.it

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Segreteria di redazione e traffi coMaria Camillo customerservice@griffi neditore.itTel. 031.789085 - Fax 031.6853110

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Hanno collaborato in questo numero: Giorgio Castellazzi, Giam-piero Pilat, Renato Torlaschi

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VenditeStefania Bianchi (Agente) s.bianchi@griffi neditore.itBarbara Guglielmana (Agente) b.guglielmana@griffi neditore.itManuela Pavan (Agente) m.pavan@griffi neditore.it

tiratura di questo numero: 8.000 copie

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29 novembreRiunione scientifi ca ALOTOLe fratture della tibio-tarsicaFrosinoneSegreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148068 - aloto@balestracongressi.com

30 novembre - 2 dicembre 3° congresso nazionale GISOOSLa complessità clinica e chirurgica del paziente con osteoporosi severaNapoli, Hotel Royal ContinentalSegreteria Organizzativa: My EventTel. 06.916502389 - segreteria@myeventsrl.it - www.gisoos.it

4-5 dicembreAssociazione Artroplastica Vertebrale ItalianaAspetti innovativi in chirurgia vertebraleBolognaSegreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936166 - registration@adarteventi.com

4-6 dicembreFlorence Instructional Course on rheumatoid arthritis and rheumatic diseasesFirenze, AC HotelSegreteria Organizzativa: Carlson Wagonlit Italia srlTel. 055.09491897 - fl orencecourse2014@carlsonwagonlit.it

5-6 dicembre4th ISMuLT CongressAdvances in muscles ligaments and tendons"Advances in muscles ligaments and tendons. Research and clinical practice"Roma, Hotel Sheraton Parco de' Medici Segreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148068 - www.ismult.comismult2014@balestracongressi.com

5-6 dicembreChirurgia della spalla. Gli esperti si interroganoRoma, Università Sapienza - Aula Magna Clinica OrtopedicaSegreteria Organizzativa: AIM Group InternationalTel. 06.33053226 - chirspalla2014@aimgroup.eu

11-12 dicembreVI corso pratico di chirurgia del piedeArezzo, ICLOSegreteria Organizzativa: Let People MoveTel. 0575.1948501 - info@iclo.eu - www.iclo.eu

12 dicembreCorso propedeutico in artroscopia dell'ancaBologna, Istituto Ortopedico RizzoliSegreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - registration@adarteventi.com

Con il processo di invecchiamento la sintesi di collagene

nei fi broblasti comincia a rallentare e il livello di collagene

diminuisce di circa l’1,5% ogni anno. Questa diminuizione

può causare inestetismi cutanei come rughe, pelle secca

e poco elastica, ma anche dolori articolari e disagi nella

mobilità.

In passato è stato dimostrato che il collagene idrolizzato è uti-

le per ridurre il dolore articolare in pazienti affetti da osteoar-

trite (Bello e Oesser 2006). Recentemente uno studio clinico

effettuato da Rousselot su 100 donne tra i 40 e i 70 anni ha

confermato questi dati, mostrando come Peptan, il collagene

idrolizzato contenuto in Pure Gold Collagen, possa aiutare

a ridurre i sintomi articolari nei pazienti con osteoartrite.

Peptan promuove la salute ossea e articolare come anche

quella muscolare.

I condrociti, i principali costituenti

del tessuto cartilagineo, produco-

no una matrice extracellulare com-

posta da collagene e proteoglicani.

Nei soggetti che soffrono di oste-

oartrite, questi componenti vengo-

no attaccati da enzimi degradativi,

portando alla perdita progressiva

di cartilagine nelle articolazioni.

Peptan stimola i condrociti a pro-

durre nuovamente gli elementi es-

senziali della matice extracellulare per riportare il collagene

e i proteoglicani a livelli normali (Rousselot in vitro study.

Atlantic Bone Screen 2011, France).

I soggetti con osteopenia, che soffrono di una riduzione del-

la massa ossea, possono ugualmente benefi ciare dell’as-

sunzione di Peptan, che può preferenzialmente stimolare

gli osteoblasti a produrre matrice ossea. Il collagene infatti

rappresenta la base strutturale per la formazione ossea

(Mizuno e Kuboki 2001; Andrianarivo, Robinson et al. 1992).

Il collagene idrolizzato contenuto in Pure Gold Collagen

può quindi ridurre il riassorbimento osseo, ripristinare la

densità minerale ossea, aumentare la consistenza ossea,

proteggere le articolazioni e il tessuto connettivo, ridurre il

dolore articolare e migliorare la mobilità.

In questo contesto, la miscela di principi attivi e il collage-

ne idrolizzato (Peptan) contenuti

in Pure Gold Collagen possono

contribuire non solo al buon man-

tenimento della pelle, ma anche al

benessere generale della persona

e alla riduzione di dolori articolari.

Per informazioni:

Minerva Research Labs Ltd

enquiries@minervalabs.com

DALLE AZIENDE

Pure Gold Collagen: la novità per ridurre i dolori articolari

Bioteck S.p.A.

Via E. Fermi, 49 - 36057 Arcugnano (Vicenza) Italy - www.bioteck.com

Bioteck:Specialists of the Reconstruction.