Symposiumodonytoiatrico_nr_8

QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE SCIENTIFICAANNO 3 - N.1 - APRILE 2012 AUT. N. 305 - 2009 TRIBUNALE DI ROMA

Flessibilità chirurgica: la gestione ottimale delle strutture ossee esistenti

Valutazione della stabilità dei risultati in chirurgia ossea ricostruttiva

l

l

www.symposiumodontoiatrico.it

IN QUESTO NUMERO:

l I biomateriali nellarigenerazionedel tessuto osseo


cover N°8_Layout 1 16/04/12 17:31 Pagina 1

Distribuito da: Best Micro Srl - S.P. Piansanese, 11 - 01018 Valentano (VT)Tel/Fax 0761.422575 - 392.6784682

II di cover Symposium_Layout 1 16/04/12 17:28 Pagina 1

sommario

Editorialedi Andrea Possenti

I biomateriali nella rigenerazione del tessuto osseodi Andrea Galentino

Flessibilità chirurgica: la gestione ottimaledelle strutture ossee esistentidi Stefano Tiroli

Il ruolo degli adesivi a rilascio di fluoronella prevenzione delle white spot lesionsin pazienti con dispositivi ortodontici fissi:una reviewdi Valeria Calace

“valutazione della stabilità dei risultati in chirurgia ossea ricostruttiva: follow up a 5 anni”di Fabio Luciani

I modelli anatomici allo stato dell’arte biosolutionsdi Francesco Davolio

Protesizzazione a otto mesi di 3 impiantistabilizzati mediante ferula in titaniocontestualmente a grande rialzo del senomascellare superiore dxdi Pianta Paolo

La mia esperienza in Sry Lankadi Orio Bandera

I volti del Gennadi Alfredo Tursi

Norme redazionali

5

7

15

21

29

36

38

42

44

50

SYMpOSiUM ODONTOiATriCO

QUADriMeSTrAle

Di iNFOrMAZiONe SCieNTiFiCA


reGiSTrAZiONe

Tribunale di roma N.305 del settembre 2009

DireZiONe SCieNTiFiCA

Dott. Andrea possenti

COMiTATO SCieNTiFiCO

prof. emilio Govoni

prof. emanuela Ortolani

prof. luca Testarelli

prof. Vincenzo rocchetti

prof. roberto Di Giorgio

prof. pietro Vettese

prof. Vincenzo Bucci Sabatini

COMiTATO Di reDAZiONe

Dott. luigi Genzano

Dott.Cristiano Grandi

Dott. Maurizio Fabi

DireTTOre reSpONSABile

Area Scientifica: dott. Donato Di iorio

Area Clinica: dott. paolo pianta

DireZiONe eDiTOriAle

Dr. Mihaela roman

COOrDiNAMeNTO eDiTOriAle

paolo Andrisani

reDAZiONe, pUBBliCiTA’ e ABBONAMeNTi

Dr. Cristiana roman

[email protected]

tel./fax. 0761.422575

cell.: 3926784682

eDiTOre

BeST MiCrO S.r.l.

S.p piansanese 11, 01018 Valentano (VT)

tel./fax. 0761.422575

STAMpA

Tipografia Artigiana-roma

3Aprile2012

Impaginato Symposium N°8 Definitivo_Layout 1 18/04/12 13:59 Pagina 3

Giorni fa sono stato contattato da una nota assicurazione on-line peruna eventuale collaborazione tra il nostro studio odontoiatrico equest’ultima.

I termini del contratto, speditomi per e-mail, dopo la prima sommariaocchiata, mi apparivano quanto mai stupefacenti confermati poi dallapiù attenta lettura del tariffario. Sommariamente vi dico che l’ablazionetartaro era assolutamente gratis per i clienti della compagnia, lo stessodicasi per l’estrazioni, tranne per gli ottavi inclusi, conservativa ed endo-donzia a prezzi scontatissimi, protesi mobili e fisse a prezzi di realizzo.La compagnia pretendeva la nostra disponibilità tutti e sette i giorni del-la settimana e la certezza che durante la pausa estiva fosse garantita la pre-senza di un collega.

Alcune considerazioni: 1) L’ablazione tartaro, fondamentalmente per la salute del nostro cavo

orale e per la prevenzione, ormai è considerata come la prima visita, unoptional. Allora mi chiedo che senso abbia aver istituito un corso di laureatriennale con enorme dispendio di soldi sia per lo stato che per la famigliase poi non viene riconosciuta la professionalità di questi ragazzi2) L’estrazione dentale è un atto chirurgico con le implicazioni che ne

conseguono e quindi una conoscenza ed abilità medica non indifferente.La crisi economica ha fatto si che tutte queste assicurazioni siano entra-

te nel settore sanitario sperando di fare profitto a spese soprattutto delprofessionista e della sua professionalità.

Ovviamente ho detto no, grazie.

5Aprile2012

editoriale

Odontoiatria Low Cost


I BIOmaterIaLI NeLLarIgeNerazIONe DeL tessutO OsseO

scienza

iNTrODUZiONel’evoluzione nella ricerca merceologica nel campo

dei biomateriali è giustificata dalla necessità di ritrovaremateriali che asseriscano in maniera maggiore ai criteridi osteoconduzione, osteoinduzione e osteogenesi.Questi tre principi sono elementi essenziali per la rige-nerazione ossea e hanno dei significati funzionali diffe-renti:

Osteoconduzione: fa riferimento alla facilitazione eorientamento del coagulo con conseguente creazionedi un nuovo sistema Haversiano sulla base delloscaffold ricreato

Osteoinduzione: fa riferimento alla stimolazione eattivazione delle cellule staminali dell’ospite presenti neltessuto osseo circostante in modo da condurle ad unadifferenziazione in osteoblasti

Osteogenesi: fa riferimento al potenziale di prolifera-zione e di osteosintesi diretta delle cellule osteoprogeni-trici presenti nell’innesto e che sopravvivono al trapianto

l’innesto osseo è largamente praticato ed è rappre-sentato da 500.000 casi all’anno nei soli Stati Uniti e cir-ca 2.200.000 nel mondo (1;2): si parla di innesto nellebranche della medicina maggiormente interessate chesono ortopedia, neurochirugia e odontoiatria. il goldstandard è rappresentato ovviamente dall’innestoosseo autologo che tuttavia non è scevro da numero-se difficoltà operative; ad esso si affiancano l’innestoosseo omologo e l’utilizzo di materiale di sostituzionecome ausilio nelle procedure di guarigione ossea.

innesto osseo AUTOlOGOrappresenta la scelta da prediligere in quanto l’osso

prelevato dal paziente stesso possiede BMp e fattori dicrescita ossei nonché le cellule osteoblastiche stesseche conferiscono a tale tipo di materiale una capacitàosteoinduttiva e osteosintetica oltre che la classicaosteoconduzione: tali componenti rimangono nelmateriale stesso in quanto esso non necessita di tratta-

riassuntoOsteoconduzione, osteoinduzione e osteogenesi rappresentano glielementi essenziali per la rigenerazione ossea. Ad oggi la clinica ha adisposizione diversi i materiali da innesto: l’osso autologo è conside-rato il gold standard ma la morbidità del sito donatore ne limita tal-volta l’utilizzo. Materiali alternativi all’osso autologo sono rappresen-tati dall’osso omologo, dai prodotti di origine animale e dai sostitutidi biologici o di sintesi. Tutti i biomateriali hanno la capacità diosteoconduzione, riuscendo quindi a fungere da “impalcatura” o“scaffold” durante il processo di guarigione ossea; alcuni di essi sonostrutturati con lo scopo precipuo di poter convogliare anche unaminima osteoinduzione. Nonostante ciò allo stato attuale si evinceche non esiste un biomateriale ideale, tuttavia l’utilizzo di questi ulti-mi è ampiamente giustificato da una maggiore semplicità d’impiegoe una minore incidenza di complicanze rispetto all’innesto osseoautologo, nonché una maggiore accettazione da parte del paziente

parole chiave: Osteoinduzione, Osteoconduzione, Osteogenesi,Biomateriali.

AbstractOsteconduction, osteoinduction and osteogenesis are primary ele-ments in bone regeneration.Several grafting materials are nowadaysavailable: autologous bone is considered to be the gold standard,donor site morbidity being a major shortcoming. Homologousbone, animal derived products, biological and artificial products areavailable as alternatives to autologous bone for grafting procedures.Such materials are osteoconductive, acting as a scaffold throughoutthe bone healing phase, a few of them being also osteinductive. Theideal biomaterial does not exist, however their use increasingly dueto easiness, lower complications incidence compared to autologousbone grafting and major patient compliance.

Key words: Osteoinduction, Osteoconduction, Osteogenesis,Biomaterials.

Andrea Galentino, Marzia Pettinicchio, Donato Di Iorio, Giovanna Murmura

Università Degli Studi “G. d’Annunzio” di Chieti-pescaraDipartimento di Scienze Orali, Nano e BiotecnologieDirettore prof. Sergio Caputi;

7Aprile2012


menti prima dell’impianto nel sitoricevente. i siti preferenziali di pre-lievo sono la cresta iliaca o la calva-rie (osso parietale preferibilmente)in quanto forniscono un osso quan-titativamente e qualitativamenteottimale, ricco di spongiosa.

Vantaggi Osteoconduzione,osteoinduzione e osteosintesi

Svantaggi Tale procedura non èscevra di svantaggi tra cui: lungadurata e complessità della proce-dura chirurgica, svantaggi cosmeticie dolore residuo nella sede di pre-lievo. la complicanza maggiore è

rappresentata da un possibile falli-mento della procedura in caso dimancata sopravvivenza delle celluleosteogeniche durante il trapianto;dei criteri di esclusione vanno inol-tre riferiti a pazienti di età pediatri-ca o avanzata o nei casi di patolo-gie maligne. Altre complicanze han-no un tasso di presentazione com-preso tra 8,5% e 20% includendo:formazione di un ematoma, perditadi sangue, danni a componenti delsistema nervoso, infezioni, danniarteriosi, dolore cronico nel sitodonatore (3-6)

innesto osseo OMOlOGOe’ rappresentato da osso prele-

vato da un soggetto della stessaspecie ed è un’opzione secondariaall’innesto osseo autologo, ampia-mente utilizzata negli Stati Uniti(rappresenta il 30% degli innestiossei (7) è disponibile in variecomposizioni commerciali cometasselli, nastri, perni (dowels, chips,strips) di osso corticale o spugno-so. Ovviamente questo tipo diosso ha delle limitazioni rispettoall’osso autologo nonchè la possi-bilità di trasmissione di patologie

8Aprile2012

Fig. 1: in alto: immagine almicroscopio elettronico a

scansione di un cono diriempimento. in basso: rap-

presentazione schematicadi un ciclo A-r-F. la frecciaindica la direzione verso laquale avviene in riassorbi-

mento del tessuto pre-esi-stente e la successiva for-

mazione di un nuovoosteone.

1


se non adeguatamente trattato pri-ma dell’impianto nel sito ricevente:la manipolazione prevede la steri-lizzazione (con ossido di etilene oraggi gamma) e il congelamento ocongelamento/essiccamento. loscopo precipuo è prevenire lacomplicanza infettiva ma va ad infi-ciare le caratteristiche che il mate-riale inizialmente presenta, motivoper cui l’osso congelato o congela-to/essiccato perde la capacità diosteoinduzione; l’osso fresco nontrattato non può difatti essere uti-lizzato in quanto andrebbe a crea-re una risposta immunitaria o por-terebbe alla trasmissione di patolo-gie infettive.

Metodiche di trattamento: laprocedura di preparazione è strut-turata per evitare la trasmissione dipatologie infettive virali (HiV, epati-te C) e batteriche nonché tossine,malattie autoimmuni e la reazioneimmunitaria dell’organismo rice-vente contro componenti ricono-sciute dal sistema immunitario

come non-self. la prima fase pre-vede congelamento e demineraliz-zazione che portano alla mortedelle cellule presenti nell’innesto:nell’osso congelato ed essiccato(liofilizzato) si effettua un duplicesciacquo in soluzione antibiotica,un congelamento a -70° e un essic-camento fino al contenuto del 5%di acqua. l’osso congelato/essicca-to così ottenuto ha la capacitàminore di indurre una rispostaimmune ma è meno osteoinduttivoe ha peggiori caratteristiche mecca-niche dell’osso trattato col solocongelamento.

Vantaggi evita le complicanzeconnesse al prelievo dal sito dona-tore del paziente

Svantaggi possiede osteocondu-zione e una limitata osteoinduzione(dovuta ad una minima percentua-le di BMp specie-specifiche) mamancanza di capacità osteosintetica

Materiali in sostituzione dell’in-nesto osseo

il materiale ideale deve possede-

re le caratteristiche di:Biocompatibilità (capacità di una

materiale impiantato nel corpo diarmonizzarsi con i tessuti circostan-ti senza determinare alterazionicome la formazione di una capsulafibrosa, deterioramento e infezioni)

Somiglianza strutturale con l’os-soFacilità di utilizzo

Osteconduzione e preferibil-mente anche osteoinduzione

Capacità di riassorbimento: laloro funzione principale è guidarela neoformazione ossea risultandosostituiti in toto da esso

Tutti i biomateriali hanno lacapacità di osteoconduzione, riu-scendo quindi a fungere da “impal-catura” o “scaffold” durante il pro-cesso di guarigione ossea; alcuni diessi sono strutturati con lo scopoprecipuo di poter convogliareanche una minima osteoinduzione.

il processo di guarigione osseacoinvolge una serie di cellule e dimeccanismi che in ultima analisi

9Aprile2012

Fig. 2: (A) immagine almicroscopio elettronico ascansione di un vaso san-guigno all’interno di uncanale di Havers. (B) imma-gine al microscopio elettro-nico a scansione e (C)immagine al microscopioottico di un osteone insezione trasversale.

Fig. 3: immagini al (A)microsocpio elettronico ascansione ed al (B) micro-scopio confocale laser rela-tive ad un clone di celluleosteoprogenitrici in unostadio precoce di matura-zione.

2

3


5

4

Fig. 4: (A) granuli di fosfatotricalcico (Kasios®) al

microscopio elettronico ascansione (50X; 150X;

2000X). (B) granuli di fosfa-to tricalcico (60%) + idros-siapatite (40%) (Calpore®)al microscopio elettronico

a scansione (50X; 150X;2000X)

Fig. 5: granuli di carbonatodi calcio (Biocoral®) al

microscopio elettronico ascansione (50X; 150X;

2000X)

10Aprile2012

conducono alla formazione di nuo-vo osso che è strutturato in un pri-mo momento a fibre intrecciate eche successivamente matura inosso di tipo lamellare. il punto cru-ciale per ottenere il successo di taleprocedura è il mantenimento dellastabilità del coagulo in modo taleche esso abbia solidità e sostegnostrutturale evitando che il locus diguarigione ossea venga invaso daitessuti molli circostanti e in que-st’ottica si inseriscono i biomateria-li con la loro capacità di osteocon-duzione; il processo prevede unafase iniziale di formazione del coa-gulo che funge da guida per le cel-lule osteoprogenitrici.

la fase di angiogenesi prevedepenetrazione e riempimento daparte della componente vascolaree di fattori di crescita come VeGF(Vascular endothelial growth fac-

to r); tale cavità di riassorbimentoviene preparata da un “fronte” diosteoclasti derivati da preosteocla-

sti circolanti nel sito osseo prove-nienti dal vaso sanguigno interno dinuova formazione. la sopravviven-za cellulare dipende dalla presenzadi quantitativi adeguati di ossigenoe nutrienti nonché da un correttoallontanamento dei prodotti meta-bolici di scarto, motivo per il qualeun adeguato sistema vascolare nelsito di rigenerazione è fondamenta-le; senza il supporto del networkvascolare le cellule devono far affi-damento solo su principi di diffusio-ne e in tal modo le cellule chedistano più di 200 µ m dal suppor-to sanguigno divengono necroticheo inattive dal punto di vista meta-bolico-funzionale (8). in virtù di talelimitazione i tessuti non possonorigenerarsi in volumi maggiori di 2-3 mm3 se non sono agevolati dalsupporto vascolare (9), motivo peril quale l’ingegneria dei biomaterialiè strettamente dipendente da unacorretta formazione del networkvascolare e dall’angiogenesi all’in-

terno della trama del materiale chefunge da matrice-guida per il nuovocostrutto tessutale. le aree interneallo scaffold inizialmente prive diuna pre-esistente trama vascolareproducono un ambiente ipossicoche aumenta nelle cellule dell’ospi-te adiacenti la trascrizione degliHiF-1α e HiF-2α (hypoxia-induced

transcription facto rs) che hannocapacità induttive sulla sintesi di fat-tori angiogenici come il sopracitatoVeGF oltre a ossido nitrico sinteta-si inducibile, eritropoietina, angio-tensina-2, Tie-2, Flt-1, metallo pro-teinasi della matrice (MMp-2 eMMp-13), integrine e molteplicialtre molecole necessarie per laramificazione vascolare (10, 11); laricerca merceologica si spinge in talsenso arricchendo alcuni materialicon tali fattori molecolari inseritiall’interno dello scaffold. la compo-nente vascolare può così sviluppar-si e ramificarsi a partire dal recluta-mento di vasi pre-esistenti nella


zona periferica o dalla migrazionedi cellule progenitrici endoteliali cir-colanti nel sito di rigenerazione;tale azione è possibile a seguito diun riassorbimento delle compo-nenti del coagulo e del materialeche ospita il sito da parte di mole-cole come le MMp-2, MMp-9,MMp-7, MMp-12 e MMp-13 pro-dotte da cellule osteoclastiche. lacavità di riassorbimento con il vasoin avanzamento verrà colmata daosso tramite un cono di riempi-mento da parte di cellule osteoge-netiche differenziatesi dal pool cel-lulare perivascolare. Tale cicloprende il nome di sigma A – r – F,acronimo di Attivazione cellulare,riassorbimento e Formazione; essoper raggiungere il completamento

richiede circa 6 mesi in un soggettostabile da punto di vista metaboli-co, nonché la coordinazione dimessaggeri chimici come il TGFα(T ransfo rming G rowth Facto r

beta). (Fig. 1)la velocità dei coni di riempi-

mento osseo è un fattore determi-nante per la corretta guarigione e ilsuccessivo ricambio osseo; tale faseè fondamentale per ottenere rispo-ste terapeutiche positive alle varieprocedure che fanno seguito allarigenerazione ossea. il turnoverosseo prevede infatti una fase dirimodellamento che è sempre lettaalla luce di una sequenza alternatadi riassorbimento e formazione chesostituisce l’osso esistente, semprecon il meccanismo di penetrazione

e riempimento che genera osteonisecondari. i tempi di tale fase ven-gono calcolati misurando la distan-za tra l’inizio dei siti di formazionedell’osso marcato lungo la linea diarresto del riassorbimento nellesezioni longitudinali (12). Se si uti-lizzano marcatori fluorescenti som-ministrati due settimane prima acani adulti la velocità di formazioneosteonica sarà ritrovata pari a 27,7± 1,9 µ m al giorno (pari ad unospostamento di 1 mm in 36 giorni);il ciclo di rimodellamento ha quindidurata di 12 settimane nei cani(13), 6 nei conigli (12) e 24 setti-mane nell’uomo (le stime prece-denti prevedevano durata di 16/18settimane (14).(Figg. 2,3)

Una ferita ossea provoca un’intensa attività di modellamento erimodellamento (ad esempio nelcaso di formazione di un callo perla stabilizzazione di due segmentiossei o del riassorbimento per larimozione dei margini ossei necro-tici) e tale processo non si limitaall’area della ferita venendo perciòconsiderato come un fenomenoregionale di accelerazione (FrA).l’adattamento osseo è controllatodall’interazione di segnali metaboli-ci e meccanici; in molti casi ilmodellamento osseo viene influen-zato da fattori biomeccanici (carichifunzionali e terapeutici). Tuttavia

6

7

Fig. 6: (A) mix di osso ete-rologo spongioso e cortica-le con collagene preservato(Gen-Os®) al microscopioelettronico a scansione(50X; 150X; 2000X); (B)mix di osso eterologospongioso e corticale concollagene degradato(Apatos®) al microscopioelettronico a scansione(50X; 150X; 2000X).Fig. 7: aumento del volumeosseo nell’area della pre-maxilla mediante l’innestodi osso eterologo in granuli.(A) caso iniziale; (B) schele-trizzazione del sito riceven-te; (C) fissazione dell’inne-sto mediante una mesh intitanio; (D) rimozione dellagriglia in titanio a distanzadi 6 mesi.

11Aprile2012


anche gli ormoni e altri agentimetabolici hanno una notevoleinfluenza secondaria in particolarenella fase di crescita e in quella diinvecchiamento avanzato; nella fasedi guarigione i meccanismi paracrinie autocrini (fattori locali di crescita,prostaglandine, ecc..) sono in gradodi predominare temporaneamenteil controllo biomeccanico. il tasso dirimodellamento osseo viene note-volmente influenzato da mediatorimetabolici come l’ormone paroti-deo o gli ormoni estrogeni, risul-tando dunque leggibile in un’otticadi individualizzazione sulla base del-la risposta del singolo individuo. lescansioni ossee con 99Te-bifosfo-nato (marker dell’attività ossea)indicano un alto tasso di rimodella-mento dei processi alveolari, manon dell’osso basale. la captazionedel marker dell’osso alveolare èsimile a quella dell’osso trabecolaredella colonna vertebrale; la velocitàdi rimodellamento di quest’ultimoè del 20 – 30 % all’anno, quella del-l’osso corticale invece è del 2 -10%. Tale processo ha durata vitaliziain modo tale da permettere uncontinuo adattamento per l’otti-mizzazione del sistema stomato-gnatico dal punto di vista funziona-le.

la classificazione proposta daGiannoudis (15) dei materiali utiliz-zati in alternativa agli innesti osseivede questi ultimi suddivisi in tregrandi categorie:

1 – Biomateriali A – Matrice ossea demine-

ralizzata (DBM): è prodottaattraverso la decalcificazionedell’osso corticale a seguitodella quale vengono praticatedelle procedure per ridurre ilpotenziale di infiammazione ela risposta immunitaria dell’o-spite nei confronti del mate-riale. in questo modo si ottie-ne una struttura trabecolarecollagenica a scopi osteocon-duttivi nonostante la perditadella iniziale resistenza dellaofferta dalla componenteminerale; le formulazionimerceologiche disponibiliannoverano gel, paste mallea-bili, strisce flessibili, pasteossee iniettabili o paste mal-leabili con chip ossei.

B – Co llagene: è una delleprincipali componenti dellamatrice inorganica dell’ossoed è essenziale per il proces-so di mineralizzazione, la sta-bilizzazione del coagulo e laproliferazione della compo-nente vascolare guidando intal modo una favorevole rige-nerazione ossea (16). losvantaggio principale è rap-presentato da uno scarsa for-za strutturale come materialeda innesto; per tal ragioneviene di solito usato in com-binazione con BMp (bonemorphogenetic proteins),idrossiapatite o precursoridelle cellule osteoprogenitrici.e’ commercializzato sottoforma di gel o granuli in asso-

ciazione bifasica con idrossia-patite, fosfato tricalcico omidollo osseo.

2 – Materiali di sintesi : rispettoai precedenti hanno il vantaggio diavere caratteristiche manipolabili emigliorabili durante il processo disintesi: in tal senso si ottengonomateriali che hanno un ottimacapacita’ di osteoconduzione, un’ottima biocompatibilità e una resi-stenza adeguata in modo tale dafornire un modulo di elasticità simi-le a quello osseo per poter evitareun evento come la frattura sottocarico ciclico. lo svantaggio princi-pale è la scarsa predicibilità delriassorbimento e dei suoi tempiassieme ad una capacità di manipo-lazione non sempre ottimale.

A – Materiali ceramici : lacomponente principale è ilfosfato di calcio in organizza-zioni cristalline differenti. Traesse annoveriamo il fosfato

tricalcico/TCP e l’idrossiapati-

te/HA utilizzati singolarmenteo in combinazione. (Fig. 4)riproducono una strutturaottimale per quanto concer-ne il supporto della matriceosteoide (secreta da celluleosteogenetiche provenientidall’adiacente osso vivo delsito ricevente) prodottadirettamente sulla superficiedi tali materiali senza l’inter-posizione alcuna di tessutomolle; alla mineralizzazionesuccessiva dell’osteoide faràseguito il normale processo dirimodellamento dell’osso cosìformatosi. Tra i due materialisopracitati l’idrossiapatite per-mane per periodi maggioririspetto al fosfato tricalcicoche essendo poroso vieneriassorbito concomitante-mente con la crescita ossea;un materiale con alta porositàe bassa densità particellarepermette una buona vascola-rizzazione e una buona sinte-si ossea con notevole diffu-sione di BMp e sviluppo dicellule osteoprogenitrici. ilfosfato tricalcico esiste inoltrein due formulazioni, αTCp eβTCp: il secondo risulta ultra-

Fig. 8: analisi istologica almicroscopio ottico (imma-gini a sinistra) ed al micro-socpio elettronico a scan-sione (immagini a destra)

relativa al caso presentatonella figura 7. Si evince la

presenza di tessuto osseoneoformato (indicato con i

simboli >) in intimo contat-to con il tessuto pre-esi-stente (indicato con *).

8

12Aprile2012


poroso con un range dimen-sionale dei pori da 1 a 1000µ m rispettando così a pienoil range ottimale per veicolarela capacità di osteocondutti-vità (pari a 150 – 500 µ m(17).

B – Sostituti co rallini : sonomateriali derivati da una conversio-ne sintetica di strutture prodotteda alcune specie di corallo marino ;esse elaborano composti a base dicalcio chimicamente simili a quelliche ritroviamo nell’ osso spongiosoumano e perciò dotati di capacitàosteoconduttiva. (Fig 5) le caratte-ristiche di porosità rispecchianoquelle ottimali, la resistenza allacompressione è elevata ma hannoscarsa resistenza alla tensione

C – Vetri bioattivi : sonomateriali solidi, duri, nonporosi, costituiti principal-mente da calcio, fosforo ebiossido di silicio (silicato). leforme sintetizzabili sono mol-teplici passando da quellesolubili a quelle non riassorbi-bili; hanno capacità osteointe-grative e osteoconduttive,una resistenza meccanica ele-

vata (maggiore del fosfato dicalcio) ma una maggiore faci-lità alla frattura durante le fasidi modellazione.

D – Ionomeri vetrosi : sono com-posti a base di vetro calcio/allumi-nio/fluorosilicato in unione ad unacido policarbossilico. Seppur aven-do una stuttura porosa funzionaleall’osteoconduzione non sono rias-sorbibili non vengono rimpiazzati daosso; non ne viene considerata per-ciò la trattazione.

3 – Materiali bicomponente bio-logici/sintetici: hanno una duplicecomposizione con fattori di cresci-ta ostoinduttivi naturali intrappolatiin una matrice sintetica osteocon-duttiva: rappresentano un settoredi ricerca attuale in forte sviluppo.A questi materiali vanno aggiunti gliinnesti eterologhi (Xenographicgraft) (18): essi hanno derivazioneda una specie diversa dalla qualeviene rimossa completamente lacomponente organica in modo taleche le reazioni immunologichediventino nulle. la struttura inorga-nica rimanente funge da matricearchitetturale naturale con uneccellente risorsa di calcio alla pari

di molti altri materiali sintetici; sonosolitamente di origine equina obovina. (Figg. 6,7,8)

CONClUSiONiDalla trattazione si evince come il

mercato ad oggi metta a disposizio-ne numerosi biomateriali che posso-no assistere in maniera ottimale lafunzione di rigenerazione ossea invirtù della capacità di osteocondu-zione (comune ad ognuno di essi) ele capacità stabilizzanti sul coagulo.Nonostante ciò allo stato attuale davalutazioni cliniche si evince che nonesiste un biomateriale ideale inquanto nessuno soddisfa tutti isopracitati criteri (osteoinduzione,osteogenesi, adeguati tempi di rias-sorbimento, ecc); tuttavia l’utilizzo diquesti ultimi è ampiamente giustifica-to da una maggiore semplicità d’im-piego e una minore incidenza dicomplicanze rispetto all’innestoosseo autologo, nonché una maggio-re accettazione da parte del pazien-te. la scelta merceologica di un bio-materiale rispetto ad un altro è giu-stificata da parametri di scelta indivi-duali sulla base dell’ampia documen-tazione disponibile in letteratura.

13Aprile2012

BiBliOGrAFiA

1. Boyce T, edwards J, Scarborough N. “Allograft bone. The influence of pro-

cessing on safety and performance.” Orthop Clin North Am. 1999

Oct;30(4):571-81.

2. Van Heest A, Swiontkowski M. “Bone-graft substitutes.” lancet. 1999

Apr;353 Suppl 1:Si28-9

3. Arrington eD, Smith WJ, Chambers HG, Bucknell Al, Davino NA.

“Complications of iliac crest bone graft harvesting.” Clin Orthop relat res.

1996 Aug;(329):300-9.

4. Banwart JC, Asher MA, Hassanein rS. “iliac crest bone graft harvest donor

site morbidity. A statistical evaluation.” Spine (phila pa 1976). 1995 May

1;20(9):1055-60

5. ross N, Tacconi l, Miles JB. “Heterotopic bone formation causing recur-

rent donor site pain following iliac crest bone harvesting.” Br J Neurosurg.

2000 Oct;14(5):476-9

6. Seiler JG 3rd, Johnson J. “iliac crest autogenous bone grafting: donor site

complications.” J South Orthop Assoc. 2000 Summer;9(2):91-7

7. Boyce T, edwards J, Scarborough N. “”Allograft bone. The influence of

processing on safety and performance.” Orthop Clin North Am. 1999

Oct;30(4):571-81

8. Colton CK. “implantable biohybrid artificial organs.” Cell Transplant. 1995

Jul-Aug;4(4):415-36

9. Folkman J, Hochberg M. “Self-regulation of growth in three dimensions.” J

exp Med. 1973 Oct 1;138(4):745-53

10. Hattori K, Dias S, Heissig B, Hackett Nr, lyden D, Tateno M, Hicklin DJ,

Zhu Z, Witte l, Crystal rG, Moore MA, rafii S. “Vascular endothelial growth

factor and angiopoietin-1 stimulate postnatal hematopoiesis by recruitment

of vasculogenic and hematopoietic stem cells.” J exp Med. 2001 May

7;193(9):1005-14

11. pugh CW, ratcliffe pJ. “regulation of angiogenesis by hypoxia: role of the

HiF system.” Nat Med. 2003 Jun;9(6):677-84

12. roberts We, Smith rK, Zilberman Y, Mozsary pG, Smith rS. “Osseous

adaptation to continuous loading of rigid endosseous implants.” Am J

Orthod. 1984 Aug;86(2):95-111

13. roberts We, Helm Fr, Marshall KJ, Gongloff rK. “rigid endosseous

implants for orthodontic and orthopedic anchorage.” Angle Orthod. 1989

Winter;59(4):247-56

14. roberts We. “Bone tissue interface.” J Dent educ. 1988 Dec;52(12):804-9

15. Giannoudis pV, Dinopoulos H, Tsiridis e. “Bone substitutes: an update.”

injury. 2005 Nov;36 Suppl 3:S20-7

16. Cornell CN. “Osteoconductive materials and their role as substitutes for

autogenous bone grafts.” Orthop Clin North Am. 1999 Oct;30(4):591-8

17. Gazdag Ar, lane JM, Glaser D, Forster rA. “Alternatives to Autogenous

Bone Graft: efficacy and indications.” J Am Acad Orthop Surg. 1995

Jan;3(1):1-8

18. Hoexter Dl. “Bone regeneration graft materials.” J Oral implantol.

2002;28(6):290-4


FLessIBILItà ChIrurgICa:La gestIONe OttImaLeDeLLe strutture OsseeesIsteNtI.

stefano tiroli

Libero professionista in Roma

A ttualmente è docente del Master di II livello “Implanto logia e Restaurazioni

Protesiche presso il Dipartimento di Scienze O dontostomato logiche

dell’Università La Sapienza di Roma

Chirurgia

17 anni

85 anni

70 anniil trattamento chirurgico sarà, quindi, molto differentein base all’età del paziente, i limiti anatomici (congeniti

o da riassorbimento) e lo stato di salute generale cheil paziente presenta.

15Aprile2012

la molteplicità dei casi che siamo chiamati a risolvereci impone di conoscere molte tecniche e di seleziona-re quella o una miscela tra quelle più appropriate al sin-golo caso.

Sono i limiti anatomici e morfologici che determina-no l’impossibilità del trattamento implantare se non uti-lizzando una tecnologia avanzata che esula dallo stan-dard.impianti corti:

Prima parte


16Aprile2012

le due variabilifondamentali, quantitàdell’osso e qualità dell’osso,rappresentano unelemento essenziale davalutare che guiderà, inseguito, il nostrotrattamento consentendocidi scegliere la terapiaadeguata per quel pazienterendendo il più possibile iltrattamento atraumatico.

Quantità di osso

1. Congenita2. Aquisita

Classificazione dei gradi diriassorbimento deimascellari edentuli secondolekholm e Zarb (1985).

Qualità dell’osso

lekholm & Zarb (1985)

A B C D E

principali ostacoli anatomici al trattamento implantare :

Seno mascellareCavità nasaleCanale alveolare inferioreAtrofia e deficit osseo


17Aprile2012

Alcune tecniche chirurgiche atte ad aumentare l’os-so utile alle tecniche implantari nei pazienti con defi-cienza ossea.

1 rigenerazione ossea guidata (G.B.r.). membrane,membrane rinforzate, griglie in titanio.2 incremento del volume osseo verso la cavità oralecon innesti ossei (Onlay Graft).3 incremento del volume osseo a scapito di quellodel seno mascellare o della cavità nasale (inlay Graft).4 Tecnica dello split crest (e.r.e). 5 Distrazione osteogenetica.6 Trasposizione del nervo alveolare inferiore.

Oggi, sempre di più, si propongono delle tecnicheche consentono di utilizzare in maniera ottimale l’os-so esistente senza sottoporre il paziente a complica-ti interventi di incremento chirurgico dell’osso.

la tendenza per il futuro è quella di effettuare interventi non invasivi esoprattutto di evitare un secondo intervento chirurgico, con le relativeproblematiche di rischio e di costo, specie per i pazienti anziani.

le indicazioni per questi interventi sono:pazienti a rischio ( cardiopatici, ipertesi, diabetici, pazienti con pre-gresso ictus etc.)pazienti anzianipazienti che non vogliono sottoporsi a complicati interventi diaumento dell’ossopazienti in cui questi interventi non hanno dato l’esito speratopazienti che desiderano un intervento meno invasivopazienti con scarse disponibilità economiche

Queste tecniche chirurgiche posso essere riassunte nella seguentetabella:1 - inserimento implantare inclinato2 - Utilizzo di impianti corti3 - Aggancio bicorticale dell’impianto4 - rialzo parcellare del seno mascellare5 - Tecnica dello split-crest6 - Utilizzo del Toronto bridge7- Tecnica del fast & fixed8 - impianto post-estrattivo immediato

9 - Utilizzo della placca stabilizzatrice10 - rigenerazione ossea guidata11 - Chirurgia pc assistitaper raggiungere il nostro obiettivo sarà data la preferenza all’uso distrumenti chirurgici meno traumatici, come per esempio il piezobi-sturi rispetto a martelli e scalpelli, saranno evitati complicati e mas-sivi prelievi dell’osso favorendo prodotti in commercio mescolaticon piccoli prelievi dal paziente ( innesto attivato ), si compatteran-no più fasi dell’intervento ( per esempio le placche di stabilizzazio-ne nei rialzi di seno 4 classe di mish o la rigenerazione endosseaassieme all’implantologia) e scegliendo, comunque, la tecnica menoinvasiva puntando soprattutto al risultato ottimale per quel datopaziente.

Con alcuni accorgimenti nella scelta e nell’inserimento implantare sipossono evitare interventi complicati e rischiosi quali il grande rialzodel seno mascellare, la trasposizione del nervo alveolare inferiore,interventi di onlay, innesti a blocco.

inserimento implantare inclinato; utilizzo di impianti corti; agganciobicorticale dell’impianto.ecco alcuni efficaci sistemi per non effettuare il grande rialzo del senoo la trasposizione dell’alveolare inferiore.inserimento impiantare inclinato:

1- impianto inclinato nel tuber

2- impianto inclinato anteriormente alseno mascellare

3- impianto inclinato apicalmente dalla parte opposta del nervo alveolareinferiore

4- Apice dell’impianto inclinatopalatalmente

5- impianto inclinato anteriormente al loop del nervo alveolare inferiore

12

543


impianti corti:

Numerosi studi scientifici evidenziano che le forze a cui è sotto-posto l’impianto durante la masticazione si scaricano nei primi 6-8mm dell’impianto. Ulteriori studi hanno poi dimostrato che lasopravvivenza di impianti corti è sovrapponibile a quella di impian-ti più lunghi.

Murray l. Arrlin, The innternational journal of oral & maxillofacialimplants vol 21 n° 5 2006 Gerald Krennmair, rudolf Furnauser, MartinKrainhofner, Michael Weilander, eva piehslinger Quintessence pubblishingco. Volume 20 n° 6 2005

Aggancio bicorticale dell’impianto:

si utilizza per stabilizzare un impianto in maniera sicura laddove si sarebbeoptato per una rigenerazione ossea e successivamente, in un secondo

tempo, per l’intervento di implantologia data la mancanza di una efficacestabilità primaria. e’ il caso delle cavità ossee che per loro costituzione

presentano una stabilità primaria solo a livello del colletto dell’impianto.

efficienza di ritenzione di fixture penetrantinella cavità nasale o nel seno mascellare

dopo un periodo di osservazione compre-so tra i 5 ed i 10 anni

(BrANeMArK et all. )

18Aprile2012


in ogni caso l’apice del-l’impianto deve aggetta-re nel seno mascellare onella cavità nasale ilmeno possibile ecomunque per massimoun millimetro.

19Aprile2012


21Aprile2012

IL ruOLO DegLI aDesIvI arILasCIO DI FLuOrO NeLLaPreveNzIONe DeLLe whIte sPOt LesIONs IN PazIeNtI CONDIsPOsItIvI OrtODONtICI FIssI: uNa revIewValeria Calace

Scopo del lavoro: il nostro obiettivo era eseguire una review della letteratura per valu-tare l’efficacia degli adesivi a rilascio di fluoro nella prevenzione dellewhite spot lesions (WSls) e della decalcificazione nei pazienti condispositivi ortodontici fissi.

Materiali e metodi:e’ stato analizzato materiale pubblicato e non in ogni lingua tramitel’impiego di specifici database. i criteri di inclusione predefiniti inclu-dono la presenza di un gruppo di controllo, la durata della trattamen-to e la presenza di misurazioni di variabili oggettive.

risultati e conclusioni:Dall’analisi dei titoli e degli abstract, abbiamo identificato una serie diarticoli che, con l’applicazione dei nostri criteri di inclusione, sono sta-ti ridotti a 43. Non è stata possibile un’analisi statistica del materialeanalizzato. Si può concludere che l’uso di cementi vetroionomericiriduce l’incidenza delle WlSs.

parole chiave: White spot lesions (WSls), adesivi a rilascio di fluoro, fluoroprofilas-si topica, demineralizzazione, decalcificazione.

Aim of the study: Our objectives were to make a review of the literature to evaluatethe effectiveness of fluoride-containing adhesives in preventing whi-te spot lesions (WSls) and decalcification in patients with fixedorthodontic appliances.

Materials and methods: We searched published and unpublished material in any language byusing general and specialist databases. predefined inclusion criteriabased on objective outcome measures for decalcification, presenceof a comparison group, duration of treatment and the study designwere applied to select the studies.

results and conclusions: By screening titles and abstracts, we identified some articles; after theinclusion criteria were applied, 43 reports remained. Differences inthe methodologies and reporting made statistical analysis impossible.The use of GiCs reduces the incidence of WlSs.

Key words: White spot lesions (WSls), Fluorate-releasing adhesives, topical fluo-roprophylaxis, demineralization, decalcification.

la decalcificazione durante la terapia ortodonticafissa è uno spiacevole inconveniente, in particolarenei pazienti con scarsa igiene orale1,2.l’inserimento di un dispositivo fisso nel cavo oralene provoca l’alterazione, causando modifiche siaquantitative sia qualitative a carico della placca. ilmantenimento di una corretta igiene orale è piùcomplicato con la presenza ti elementi ortodontici(elastici, molle) pertanto è più facile che la placca sivada ad accumulare3. Di conseguenza c’è unaumento della produzione di acidi e, di seguito, unaalterazione della superficie dello smalto4.

il segno iniziale della decalcificazione di solito èuna macchia bianca e opaca sulla superficie smalteaattorno ai bracket o nel substrato. Queste macchie

dette “white spots lesions” (WSls) possono esse-re localizzate su tutti gli elementi dentali ma sonopiù di frequente localizzati sulle superfici buccalidegli incisivi laterali superiori, canini inferiori e primipremolari nel loro terzo medio cervicale.

Se la demineralizzazione procede, ne sussegueuna cavitazione6,7. Sebbene queste demineraliz-zazioni possano rimineralizzare dopo la rimozio-ne dei bracket, le WSls spesso rimangono visibi-li sulla superficie dei denti per oltre 5 anni dopola fine del trattamento3,5,7,8,9 causando cosìproblemi di tipo estetico con il paziente. la piùelevata incidenza e gravità delle WSls al terminedella terapia ortodontica è stata individuata acarico di singoli elementi dentali, sia bandati che

non rispetto agli elementi dentali di un pazientenon trattato ortodonticamente3,4. l’incidenza diWSls dopo 4 settimane di terapia è più del50%15. Molti articoli hanno mostrato gli effettipositivi del fluoro nella riduzione della solubilitàdello smalto10,11,12,13. il fluoro (F-) sostituisce ilgruppo idrossile (OH-) dei cristalli dell’idrossiapa-tite creano fluoroapatite. la struttura della fluo-roapatite è di dimensioni maggiori ed è più resi-stente alla demineralizzazione dello smalto. il pre-sente studio ha il fine di valutare e comparare l’ef-ficacia degli agenti adesivi a rilascio di fluoro nellademineralizzazione delle strutture dentali in pros-simità dei bracket ortodontici rispetto ai conven-zionali adesivi.

medicina


22Aprile2012

MATeriAli e MeTODiDall’analisi di titoli e abstracts, sono stati identifi-

cati 43 articoli che includono trial randomizzati(rCT) e quasi randomizzati (CCT) in cui il fluoroveniva impiegato in vari metodi in modo da preve-nire la formazione della WSls durante la terapiaortodontica, sono state incluse anche review e stu-di in vitro. la modalità d ricerca per la review haseguito il metodo standard impiegato daCochrane. il materiale è stato ricercato nei seguen-ti database:

N Cochrane Clinical Trials register (2011)N MeDliNe (dal 1966 al 2011)

riSUlTATiCompositi a rilascio di fluoro e compositi privi di

fluoro

Un CCT16 comparava un composito fluorura-to (Fluorever; Macrochem Corp, Woburm, MA)con un composito privo di fluoro (Aurafill; Johnson& Johnson Dental Care Co, east Windsor, NJ).Non sono state rilevate differenze riguardo ilnumero delle WSls tra i due materiali ( Or 0.0;95% Ci 0.00-1.52).Uno studio in vitro17 ha valuta-to e confrontato lo stato di demineralizzazionenelle zone adiacenti ai bracket e la forza di adesio-ne di una resina composita a rilascio di F- (rely-a-bond e Tru-Bond) e una resina convenzionale(Ortho-one) su 120 molari estratti e sani. le resi-ne fluorurate hanno mostrato uno stato di demi-neralizzazione minore statisticamente significativorispetto al materiale abituale. Non vi sono stateinvece differenze significative riguardo allo stato didemineralizzazione fra i materiali a rilascio di F-, inmerito alla forza di adesione tutti i materiali hannomostrato una forza clinicamente accettabile.

Compositi a rilascio di fluoro e GIC s

Twetman18 ha messo a confronto un cementovetroionomerico (GiC) abituale ( AquaCem;DeTrey, Dentsply, Konstanz, Germany) con unaresina composita usuale ( Concise; 3M Dentalproducts, St paul, MN). Sono stati osservati 22premolari di 20 individui impiegando la tecnicaSplit-mouth, con una localizzazione randomizzatadel materiale testato su entrambi i lati. i denti sonostati estratti dopo 6-8 settimane e l’incidenza e l’e-stensione dello stato iniziale della demineralizzazio-ne dello smalto è stato valutato con l’ausilio di unstereomicroscopio. Sono state riscontrate diffe-renze statisticamente significative mesialmente edistalmente ( p< 0.05) ma non significative nellaporzione mesiale e distale. l’incidenza della demi-neralizzazione dello smalto in zone contigue abracket cementati con resine composite e cemen-ti vetroionomerici era rispettivamente di 77% e68%. i risultati indicano che l’adesione con cemen-ti vetroionometrici può avere effetti cariostaticilocalmente in bambini che necessitano di una tera-pia ortodontica fissa.

Marcusson19 ha comparato un GiC tradiziona-le (AquaCem; DeTrey, Dentsply, Konstanz,Germany) con un diacrilato (Unite; Unitek,Monrovia, CA) su 60 pazienti impiegando la tecni-

ca split mouth. Nove mesi dopo la rimozione deibracket, le WSls sono state ritrovate sul 24% del-le superfici su cui era stato impiegato il cemento,valore significativamente minore rispetto al 40%delle superfici su cui era stato usato il diacrilato (p< 0.01). Al controllo 12 mesi dopo la rimozione (numero delle superifici dentali esaminate= 214)l’incidenza delle WSls si è ridotta rispettivamenteal 22 e 24%. Un ulteriore controllo dopo altri 12mesi (n superfici= 160) ha mostrato una minorefrequenza dell’incidenza di WSls col cemento (16% dei casi rispetto al 29% dei diacrilati), ma ivalori rimangono comunque statisticamente signifi-cativi in entrambi i gruppi rispetto alla fase antece-dente al trattamento. Con terapie più lunghe (17mesi) i denti su cui veniva applicato il diacrilatosono più frequentemente affetti da WSls ( p<0.05). e’ stato concluso che l’impiego di GiC per lacementazione di materiale ortodontico determinauna minore incidenza di WSls dopo il debondag-gio rispetto al diacrilato. Gorthon20 ha paragona-to un GiC di tipo resinoso ( Fuji Ortho lC; GCAmerica inc, Chicago, il) con una resina fotoindu-rente (Transbond CT; 3M Unitek, Monrovia, CA).in merito ai livelli di F- nella saliva di tutto il cavoorale non sono state riscontrate differenze statisti-camente significative né fra i gruppi né all’interno diciascun gruppo (p > 0.05). Questi risultati indicanoche i cementi vetroionomerici a rilascio di F-impiegati per la cementazione dei bracket orto-dontici hanno un’azione inibente sulle carie.l’effetto cariostatico è stato localizzato nell’areaintorno ai bracket ed era statisticamente significati-va dopo 4 settimane.

Compomeri e compositi

Chatzistavrou21 ha indagato in merito alle diffe-renze di rilascio di F- in vitro fra un sistema adesi-vo vetroionomerico ( Fuji i, GC Corporation,Tokyo, Japan) e una resina composita ( TransbondXT, 3M Unitek, Monrovia, Calif; light Cure). il pic-co iniziale di rilascio di F- osservato per l’adesivoFuji dopo il primo giorno ha un calo significativocol tempo, ma persiste durante il periodo monito-rato (60 giorni) (p< 0.05). il breve intervallo di rila-scio di F- e l’assenza di una documentazione circail suo recupero da parte dello smalto suggerisceche l’adesivo vetroionomerico testato potrebbeavere un’azione protettiva solo tramite un mecca-nismo di riserva. Uno studio in vitro22 ha misura-to il rilascio di ioni da parte di quattro resine ade-sive contenenti vetro bioattivo sol-gel (BAG-Bonds) in seguito all’immersione in un fluido cor-poreo simulato (SBF). Come elemento di control-lo è stato impiegato il Transbond-XT disponibile incommercio. Differenze significative nel rilascio diioni calcio e fosfato sono state trovate per il BAG-Bond. A valori di pH compresi fra 4 e 7 le resineBAG-Bonds hanno la capacità di aumentare il valo-re del pH nelle zone di interfaccia fra bracket edente con conseguente diminuzione della perditadi minerali. Ciò può essere applicabile in pazientiadolescenti in quanto predisposti alle WSls a cau-sa della la loro tendenza ad avere intervalli di pH

più critici di quelli degli adulti22,23. Da indagini sulla valutazione del debondaggio

del compomero (Dyract Ortho) e di compositifluorurati, entrambi hanno simili tempi di durata secomparati alle resine non fluorurate (right On, Tpla porte,indiana). Altri studi in vivo su materialisimili hanno portato alle stesse conclusioni24,32.D’altra parte i soli materiali riportati per prevenirela demineralizzazione con una soddisfacente ade-sione sono il Fluor-ever25 ed il Dyract Ortho26.l’indagine sul Fluor-ever aveva un campione picco-lo e privo di randomizzazione, non sono statiriportati dati attendibili per la rimozione dei duecompositi sono stati impiegati due protocolli diffe-renti. lo studio riguardo il Dyract Ortho presenta-va un breve intervallo di tempo (4 settimane) enon aveva raggiunto risultati statisticamente signifi-cativi ( Or 0.00; 95% Ci 0.00-2.42)27. Un altrotrial28 ha analizzato il compomero Dyract Orthomettendolo a paragone con delle resine impiegatenello studio citato sopra in un lasso di tempo di 21mesi. Non sono state riscontrate differenze statisti-camente significative ( Or 0.22; 95% Ci 0.002-1.07). entrambi i materiali necessitano di studi piùampi per poterne confermare la validità

Compomeri e GICs

paschoal 29 ha valutato e comparato il rilasciodi F- da parte di un cemento vetroionomericonanorimepito (GiV) (Ketac N100-KN), di uncemento vetroionomerico usato nella pratica diroutine (GiC modificato con resina-Vitremer-V;GiC tradizionale- Ketac MoralKM) e di una resinacomposita nanoriempita (Filterk Supreme-rC).Sono state riscontrate differenze statisticamentesignificative tra il rilascio quotidiano di F- dopo ilterzo giorno solo per i GiC. i risultati indicano cheil rilascio di F- da parte di un GiC nanoriempitocon base resinosa è paragonabile a un GiC a baseresinosa.

Gilgrass 30 ha paragonato un compomero fluo-rurato fotopolimerizzabile (Band-lok, relianceOrthodontic product itasca, il) con un GiC con-venzionale (Ketac-Cem, eSpe, Seefield Oberby,Germany) sui molari di 98 individui. Non sono sta-te riscontrate differenze significative nel quantitati-vo di WSls fra i due materiali (Or -29; 95% Ci0.03-1.50). Sebbene l’Aquachem possa diminuirela demineralizzazione 19, non è raccomandatodato che altri studi su cementi vetroionomericinon mostrano una sufficiente forza di adesione secomparati ad altri materiali a rilascio di fluoro31,32.lo studio sull’Aquachem non analizza l’aspetto deldebondaggio, aspetto molto importante19. Unareview di Cochrane sugli adesivi ortodontici sup-porta l’uso della resina composita su un cementovetroionomerico 33.

le ricerche suggeriscono che, per la ritenzionedei bracket, il cemento vetroionomerico ha unaelevata percentuale di fallimento di adesionerispetto alla resina convenziona-le19,27,30,31,34,35. Dionysopoulos et al36 hannoevinto che il GiC convenzionale (KM) rilasciameno F- se comparato a GiC modificati con resi-


23Aprile2012

na. l’ipotesi suggerita dagli autori era che la bassasolubilità e l’elevato rapporto polvere/liquido pote-va essere il motivo della differenza al KM36.

Compomeri, compositi e GIC s

Ahn e lee37 hanno valutato le differenze fracinque adesivi ortodontici: un composito non fluo-rurato, uno a rilascio di fluoro, un compomero edue cementi resinosi (rMGiCS). Gli adesivi a rila-scio di fluoro inizialmente hanno mostrato un ele-vato tasso di rilascio che andava a ridursi in modosignificativo. il rilascio totale di F- nella fase inizialeera rMGiS>compomeri>compositifluorurati>compositi non fluorurati. Dopo un trat-tamento topico al fluoro, l’incremento del rilasciodi F- è proporzionale all’entità del suo rilascio nel-la prima fase. Comunque il rilascio di F- dura soloper due giorni e in seguito ritorna ai livelli antece-denti la sua applicazione topica. Uno studio recen-te38 ha messo a confronto il rilascio di F- di duecementi resinosi impiegati per cementare bandeortodontiche (Fuji Ortho Band e MulticureCemento vetroionomerico per bande) e un com-posito per bracket (Orthoglass ll, Fuji Ortho lCe Transbond XT) prima e dopo il recupero di F-.il Fuji Ortho Band (FOB) presenta il maggiorequantitativo di F- rilasciato, seguito da MulticureGlass ionomer Orthodontic Band Cement (MCB)e Fuji Ortho lC (FOlC) mentre il Transbond XT(TXT) ha un basso rilascio di F-,come riportato inletteratura39.

Ortho Glass lC (OGlC) presenta un migliorcomportamento se comparato a MCB e FOlC.riguardo la cementazione delle bande ortodonti-che il FOB rilascia più F- rispetto a MCB, in meritoall’adesione dei bracket l’OGlC rilascia più F- delFOlC.

Su e Bai40 hanno analizzato tre cementi speri-mentali in forma polvere/liquido miscelando diver-se concentrazioni di metilmetacrilato (MMA) e 2-idrossietilmetacrilato (HeMA) per formare il liqui-do (l), per formare la polvere (p) sono stati impie-gati il fluoruro di sodio (NaF) e il polimetilmetacri-lato (pMMA). i materiali ideati sono stati messi aparagone con la resina composita e i cementivetroionomerici. il rilascio di F- da parte del grup-po contenente p (10% NaF; 90% pMMA) e l(60% MMA e 40% HeMA) era simile al cementrovetroionomerico. ma i materiali sperimentali sonostati depositati in acqua per 7 giorni, la loro forzasi è di conseguenza ridotta e stabilizzata a valoriminori rispetto al composito e al pMMA. lund41ha valutato il rilascio di F- da parte di Ultra-Band-lok (UBl), relyx (rlX) e Ketac-Cem (KTC). laclassificazione del rilascio di F- segnalaUBl<KTC<rlX. il rilascio di F- diminuisce neltempo e la soluzione in cui il materiale è depostone influisce la capacità di rilascio.

lin42 ha evidenziato che tutti i cementi vetro-ionomerici, ma in particolare il cemento Fuji OrtholC ( cemento vetro-ionomerico resinoso), hannoun elevato recupero e rilascio in seguito ad appli-cazioni topiche di fluoro. D’altraparte, il Vitremer(cemento vetro-ionomerico resinoso) ha mostra-

to una maggiore alterazione della superficie dopola fluoroprofilassi. Ciò mette in evidenzia il rischiodi indebolimento dei cementi ortodontici doporipetute applicazioni di fluoro. Nel paragone fral’assorbimento locale e sistemico di F- rilasciato daun compomero (Dyract Ortho) e un cementoresinoso duale (Vitremer) con un composito con-venzionale (rightOn) il F- rilasciato è stato misura-to in campioni di saliva, placca e urine prelevati 4settimane prima della cementazione e 4 settimanedopo la rimozione. la demineralizzazione è stataclassificata dando dei punteggi sulla superficie buc-cale di ogni elemento estratto usando un Cariesindex. il periodo di osservazione è stato breve, ilpremolare è stato estratto dopo 4 settimane. Nonci sono state differenze significative nel numero diWSls tra i due materiali.

DiSCUSSiONele resine composite a rilascio di fluoro per la

cementazione dei bracket hanno destato interessema l’efficacia di questi materiali nella riduzione del-le WSls rimane equivoca43,44.

i cementi vetroionomerici sono stati introdottidi recente, essi hanno un potenziale maggiorerispetto ai compositi nella prevenzione della demi-neralizzazione dello smalto perché:

- la mordenzatura dello smalto spesso non ènecessaria 45;

- la produzione di acidi nella placca è minore46,47;

- il rilascio di fluoro nella saliva e nella placca nel-le zone adiacenti ai bracket cementati continua peroltre 7 mesi 47.

il rilascio di F- da parte di materiali dentali ègovernato da diversi fattori intrinseci ed estrinseci.i fattori intrinseci includono la composizione, lacombinazione polvere/liquido, il tempo di miscela-zione, la temperatura, l’assetto, la permeabilità e lasuperficie trattata48. la temperatura, l’assetto, lapermeabilità e la superficie trattata sono elementistandardizzati per tutti i materiali. Gli altri fattorivariano a seconda dei materiali analizzati. i fattoriestrinseci includono il progetto sperimentale e imetodi analitici 49.

Caves et al 50 hanno riportato che la forma, iltipo e l’area di superficie del cemento può influen-zare significativamente il processo di rilascio di F-.itota et al 51 hanno osservato che l’incremento delrecupero di F- può dipendere dalla capacità di rila-scio di ogni singolo materiale e dai siti in cui sonolocalizzati. i cementi che presentano il maggioretasso di rilascio di fluoro nella fase iniziale hannoanche il maggior rilascio durante tutto il periodo disperimentazione, ciò suggerisce una elevata capa-cità di recupero 52. e’ stato mostrato53 che il rila-scio di fluoro dopo il recupero tende ad esseresimile a ciò che viene osservato nella prima fase.Secondo Xu e Burgess 54, la porosità dei materia-li può avere una elevata influenza sul quantitativodi F- rilasciato prima e dopo il recupero del F- stes-so. infatti una maggiore porosità permette al fluo-ro di essere recuperato con conseguente incre-mento del suo successivo rilascio ed ulteriore

recupero. Dato che gli rrGiC presentano unaporosità minore rispetto ai GiC convenzionali cherisulta però essere maggiore rispetto ai compositi,questi rilasciano un quantitativo di F- minore,come riportato da Cacciafesta39 .

incorporando del vetro bioattivo (BAG) in unaresina composita si ottiene un adesivo biomimeti-co. BAG è una matrice di alcaloidi idrolizzati conlegami crociati di SiO2 , CaO e p2O5. la BAG haproprietà biomimetiche quando viene immerso influidi corporei con formazione di idrossiapatitesimile a quella del dente. in condizioni in vitro e invivo, le BAGs rilasciano ioni che interagiscono conaltri ioni presenti nella soluzione creando una solu-zione satura con precipitato di fosfato di calciocapace di rimineralizzare i tessuti demineralizzati44,55. inoltre, studi in vitro di un GiC sperimenta-le contenente il 30% di BAG hanno evidenziatoche l’agente adesivo inibisce la crescita dello S.Mutans44,55. Questo effetto anticariogenopotrebbe contribuire al potenziale del BAG nellaprevenzione di WSls45.

l’acqua deionizzata è un mezzo che è statoimpiegato per molti anni per valutare il rilascio diF- da parte dei materiali dentali56. Negli ultimi annialcuni autori hanno suggerito che la saliva e model-li a pH ciclico potrebbero simulare meglio l’am-biente del cavo orale e , di conseguenza, essere piùappropriati per lo studio del rilascio di F- da partedei vari materiali57,58. D’altra parte, l’acqua deio-nizzata è un mezzo che riflette meglio la proprietàdel materiale nel rilascio di F- senza influenza dimolecole organiche o minerali che potrebberoessere presente in soluzioni de/rimineralizzate onella saliva. indagini hanno mostrato che maggioriquantità di F rilasciato dai materiali dentali sonostati osservati in modelli a pH ciclico se comparatiall’acqua deionizzata. Garcez et al59 hanno riscon-trato che il modello di rilascio di F- da parte dimateriali da restauro sono simili nell’acqua deioniz-zata e nelle soluzioni che simulano un pH ciclico.

CONClUSiONiNon è possibile fare delle raccomandazioni in

merito all’impiego di adesivi a rilascio di fluoro nel-la terapia ortodontica fissa. Comunque è evidenteche:

- i cementi vetroionomerici sono più effi-caci delle resine composite nella prevenzione del-le WSls ma l’evidenza scientifica rimane debole;

- sono necessarie ulteriori indagini percomprovare l’efficacia dei vari adesivi a rilasci odifluoro.

Ci sono vari metodi per ridurre la demineraliz-zazione durante la terapia fissa come i seguenti:

- educare il paziente sull’importanza del-la dieta e dell’igiene orale durante il trattamentoidealmente aiuta a ridurre questo problema senzaperò eliminarlo;

- lo spazzolamento dei denti due volteal giorno con uno spazzolino classico o uno orto-dontico dovrebbe essere affiancato alla puliziadegli spazi interdentali;

- rimozione chimica della placca.


24Aprile2012

BiBliOGrAFiA

1. Geiger AM, Gorelick l, Gwinnett AJ, Griswold pG. The effect of a fluoride programon white spot formation during orthodontic treatment. Am J Orthod DentofacialOrthop 1988;93:29-37.2. O’reilly MM, Featherstone JD. Demineralization and remineralisation aroundorthodontic appliances: an in vivo study. Am J Orthod Dentofacial Orthop1987;92:33-40.3. pender N. Aspects of oral health in orthodontic patients. Br JOrthod 1986;13:95-103.4. Ogaard B, rolla G, Arends J. Orthodontic appliances and enamel demineralization.part 1. lesion development. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;94:68-73.5. Gorelick l, Geiger AM, Gwinnett AJ. The effect of a fluoride program on whitespot formation during orthodontic treatment. Am J Orthod 1982;81:83-98.6. . Ogaard B. prevalence of white spot lesions in 19-year-olds: astudy on untreatedand orthodontically treated persons 5 years after treatment. Am J Orthod DentofacialOrthop 1989;96:423-7.7. Årtun J, Brobakken BO. prevalence of carious white spots after orthodontic treat-ment with multiband appliances. eur J Orthod 1986;8:229-34.8. O’reilly MM, Featherstone JDB. Demineralization and remineralisation aroundorthodontic appliances: an in vivo study. Am JOrthod Dentofacial Orthop 1987;92:33-40.9. Ogaard B. prevalence of white spot lesions in 19-year-olds: a study on untreatedand orthodontically treated persons 5 yearsafter treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989;96:423-7.10. A°rtun J, Thylstrup A. A 3-year clinical and SeM study of surface changes of cari-ous enamel lesions after inactivation. Am J Orthod Dentofacial Orthop.1989;95:327–333. 11. Benson pe, Shah AA, Millett DT, Dyer F, parkin N, Vine rS. Fluorides, orthodon-tics and demineralization: a systematic review. J Orthod. 2005;32:102–114.12. Shulman lB, Kalis p, Goldhaber p. Fluoride inhibition of tooth-replant root resorp-tion in Cebus monkeys. J Oral Ther pharmacol 1968;4:331-7.13. lee JY, Vann WF Jr, Sigurdsson A. Management of avulsed permanent incisors: adecision analysis based on changing concepts. pediatr Dent 2001;23:357-60.14. Burt BA, Fejerskov O. Water fluoridation. in: Fejerskov O,ekstrand J, Burt BA, edi-tors. Fluoride in dentistry. Copenhagen:Munksgaard Textbook; 1996. p. 275-87.15. Smith FA, ekstrand J. The occurrence and the chemistry of fluoride. in: FejerskovO, ekstrand J, Burt BA, editors. Fluoride in dentistry. Copenhagen: MunksgaardTextbook; 1996. p. 17-26 16. Shamma i, Ngan p, Kim H, Kao e, Gladwin M, Gunel e,Brown C. Comparison ofbracket debonding force between two conventional resin adhesives and a resin-rein-forced glass ionomer cement: an in vitro and in vivo study. Angle Orthod.1999;69:463–469.17. Komori A, ishikawa H. evaluation of a resin-reinforced glass ionomer cement foruse as an orthodontic bonding agent.Angle Orthod. 1997;67:189–196.18. Hench ll. The story of bioglass. J Mater Sci Mater Med. 2006;17:967–978. 19. Mitchell JC. in-vivo aging of bioactive glasses and other graft materials. in: eliadesG, eliades T, Brantley W, WattsD, eds. in-Vivo Aging of Dental Biomaterials: Agingand related phenomena. Chicago, ill: Quintessence; 2003:263–276.20. Forsback Ap, Areva S, Salonen Ji. Mineralization of dentin induced by treatmentwith bioactive glass S534p4 in vitro.Acta Odontol Scand. 2004;62:14–20.21. Mitchell JC, Astashkina A, park S, Baumgartner C.Antimicrobial effect of Sol-gelBioactive glasses. J Dent res. 2006;85(Spec iss A):0541.22. Melissa l. Browna; Harry B. Davisb; eser Tufekcic; Jennifer J. Crowed; David A.Covelle;John C. Mitchell. ion release from a novel orthodontic resin bonding agentfor the reductionand/or prevention of white spot lesions An in vitro study 23. Anderson p, Hector Mp, rampersad MA. Critical pH in resting and stimulatedwhole saliva in groups of children and adults. int J paediatr Dent. 2001;11:266–273.24. Benson, Shah et al. Fluorides, orthodontics and demineralization: a systematicreview. J Orthod 2005 Jun 32 (2);102-1425 Sonis Al, Snell W. An evaluation of a fluoride-releasing,visible light-activated bond-ing system for orthodontic bracket placement. Am J Orthod Dentofacial Orthop1989;95: 306–11.26. Twetman S, McWilliam JS, Hallgren A, Oliveby A. Cariostatic effect of glassionomer retained orthodonticappliances. An in vivo study. Swed Dent J 1997; 21: 169–75.27. Marcusson A, Norevall li, persson M. White spot reduction when using glassionomer cement for bonding in orthodontics: a longitudinal and comparative study.eur J Orthod 1997; 19: 233–42.28.Chung CK, Millett DT, Creanor Sl, Gilmour WH,Foye rH. Fluoride release and cariostatic ability of a compomer and a resin- modifiedglass ionomer cement used for orthodontic bonding. J Dent 1998; 26: 533–8.29. Gorton J, Featherstone JD. in vivo inhibition of demineralization around orthodon-tic brackets. Am J OrthodDentofacial Orthop 2003; 123: 10–4.30 .pascotto rC, Navarro MF, Capelozza Filho l, Cury JA. invivo effect of a resin-modified glass ionomer cement on enamel demineralizationaround orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: 36–41.

31. lodaya SD, Keluskar KM, Naik V.evaluation of demineralization adjacent to ortho-dontic bracket and bond strength using fluoride-releasing and conventional bondingagents. ind J Dent res 2011, Jan-Feb 22 (1): 44-4932. Miller Jr, Mancl l, Arbuckle G, Baldwin J, phillips rW. A three year clinical trialusing a glass ionomer cement for the bonding of orthodontic brackets. Angle Orthod1996;66:309-1233. Millett DT, McCluskey lA, McAuley F, Creanor Sl, Newell J,love J. A comparative clinical trial of a compomer and a resin adhesive for orthodon-tic bonding. Angle Orthod 2000;70:233-40.34. Chung CK, Millett DT, Creanor Sl, Gilmour WH,Foye rH. Fluoride release and cariostatic ability of a compomer and a resin- modifiedglass ionomer cement used for orthodontic bonding. J Dent 1998; 26: 533–8.35. Mandall NA, Millett DT, Mattick Cr, Hickman J,Worthington HV, Macfarlane TV. Orthodontic adhesives: a systematic review. JOrthod 2002;29:205-10.36. Millett DT,Welbury rr, Nunn JH, Gordon pH. Decalcification in relation to brack-ets bonded with glass ionomer cement or a resin adhesive. Angle Orthod1999;69:65-70.37. Gaworski M,Weinstein M, Borislow A, Braitman l. Decalcification and bond fail-ure: a comparison of a glass ionomer and a composite resin bonding system in vivo.Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:518-21.38. Gillgrass TJ, Benington pC, Millett DT, Newell J, GilmourWH. Modified composite or conventional glass ionomer for band cementation? Acomparative clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: 49–53.39. Mitchell l. An investigation into the effect of fluoride releasing adhesive on theprevalence of enamel surface changes associated with directly bonded orthodonticattachments. Br J Orthod 1992;19:207-14.40. Trimpeneers lM, Dermaut lr. A clinical evaluation of the effectiveness of a fluo-ride-releasing visible light-activated system to reduce demineralization around ortho-dontic brackets. Am JOrthod Dentofacial Orthop 1996;110:218-22.41. 41. paschiak,Gurgel et al. Fluoride release profile of a nanofilled resin-modified glassionomer cement, Braz. Dent. J. vol.22 no.4 ribeirão preto 201142. Hattab FN, Amin WM. Fluoride release from glass ionomer restorative materi-als and the effects of surface coating. Biomaterials 2001;22:1449-1458. 43. Hörsted-Bindslev p. Fluoride release from alternative restorative materials. J Dent1994;22 Suppl 44. Dionysopoulos p, Kotsanos N, pataridou A. Fluoride release and uptake by fournew fluoride releasing restorative materials. J Oral rehabil 2003;30:866-872. 1:S17-S20. 45 . Karantakis p, Helvatjoglou-Antoniades M, Theodoridou-pahini S, papadogiannisY. Fluoride release from three glass ionomers, a compomer and a composite resin inwater, artificial saliva and lactic acid. Oper Dent 2000;25:20-25. 46. Garcez rMVB, Buzalaf MAr, Araújo pA. Fluoride release of six restorative mate-rials in water and pH-cycling solutions. J Appl Oral Sci 2007;15:406-411. 47. Attar N, Önen A. Fluoride release and uptake characteristics of aesthetic restora-tive materials. J Oral rehabil 2002;29:791-798. 48. Geurtsen W, leyhausen G, Garcia-Godoy F. effect of storage media on the fluo-ride release and surface microhardness of four polyacid-modified composite resins("compomers"). Dent 49. Mate J Dent. 2011 Mar;39(3):196-201. epub 2010 Dec 13.49. Ahn SJ, lee SJ, lee DY, lim BS.effects of different fluoride recharging protocolson fluoride ion release from various orthodontic adhesives.50. Caves Gr, Millett DT, Creanor Sl, Foye rH, Gilmour WH. Fluoride release fromorthodontic band cements-a comparison of two in vitro models. J Dent 2003;31:19-24. 51. Cacciafesta V, Sfondrini MF, Tagliani p, Klersy C. in-vitro fluoride release rates from9 orthodontic bonding adhesives. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:656-662. 52. Okuyama K, Murata Y, pereira pN, Miguez pA, Komatsu H, Sano H. Fluoriderelease and uptake by various dental materials after fluoride application. Am J Dent2006;19:123-127. 53. itota T, Carrick Te, Yoshiyama M, McCabe JF. Fluoride release and recharge ingiomer, compomer and resin composite. Dent Mater 2004;20:789-79554. Xu X, Burgess JO. Compressive strength, fluoride release and recharge of fluo-ride-releasing materials. Biomaterials 2003;24:2451-2461. 55. rogério; Melo et al long-term fluoride release from resin-reinforced orthodonticcements following recharge with fluoride solution56. Su l, Bai Y, li S, Al-Naimi OT, McCabe JF. A new acrylic-based fluoride-releasingcement as a potential orthodontic bonding agent. Acta Odontol Scand. 2010Jul;68(4):207-14.57 . Chatzistavrou e, eliades T, Zinelis S, Athanasiou Ae, eliades G. Fluoride releasefrom an orthodontic glass ionomer adhesive in vitro and enamel fluorideuptake invivo. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Apr;137(4):458.e1-8; discussion 458-9.58. lund rG, da Silva AF, Demarco FF, Del-pino FA, piva e, Michelon D .Band cemen-tation materials: solubility and fluoride release. Oral Health prev Dent. 2008;6(4):323-9.59. lin YC, lai Yl, Chen WT, lee SY. Kinetics of fluoride release from and reuptakeby orthodontic cements. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 Mar;133(3):427-34.


29Aprile2012

“vaLutazIONe DeLLastaBILItà DeI rIsuLtatI IN ChIrurgIa Ossea rICOstruttIva: FOLLOw uP a 5 aNNI”Fabio luciani***, Francesco Cecchetti*, Fabiana muzzi**

Federica tulli**, Francesco Nicola Bartuli***, Claudio arcuri****

*Consulente di Chirurgia O dontostomato logica, U.O .C . di O dontostomato logia, O spedale “San G iovanni

Calibita – Fatebenefratelli”; Professore a Contratto CLID Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”;

**U.O .C . di O dontostomato logia, O spedale “San G iovanni Calibita – Fatebenefratelli”; ***Università degli

studi di Roma “Tor Vergata”, Dottorato di Ricerca in “Material fo r Health, Environment and Energy”; U.O .C .

di O dontostomato logia - Divisione di Chirurgia O rale, O spedale “San G iovanni Calibita – Fatebenefratelli”;

****Professore O rdinario - Università di Roma “Tor Vergata”, Direttore U.O .C . O dontostomato logia,

O spedale “San G iovanni Calibita – Fatebenefratelli”. Direttore del Corso di Dottorato in “ Material fo r

Health, Environment and Energy”.

Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”

Insegnamento di Parodonto logia, T ito lare Prof. C laudio A rcuri

U.O .C . di O dontostomato logia,

O spedale “San G iovanni Calibita - Fatebenefratelli” Direttore: Prof. C . A rcuri

Chirurgia

Sommariolo scopo della terapia rigenerativa parodontale è la formazione di unnuovo attacco parodontale, ovvero nuovo osso, cemento radicolaree fibre di legamento parodontale. la causa della distruzione di que-sti tessuti è imputabile alla malattia parodontale e/o a trautismi occlu-sali. istologicamente il nuovo attacco differisce dall’attacco epitelialelungo, che si verifica quando la migrazione dell'epitelio giunzionale enon di tessuto connettivo, si approfondisce nel parodonto profon-do. Sia gli studi pre-clinici che quelli clinici hanno dimostrato la rige-nerazione del parodonto attraverso interventi che prevedono l’utiliz-zo di membrane e materiali da innesto utilizzati in combinazione tradi loro o singolarmente. i pazienti oggetto del presente lavoro, pre-sentavano malattia parodontale giovanile localizzata, che determina-va il riassorbimento dei picchi ossei interdentali, determinando laclassica zona di triangolo nero. Questo ha indotto gli autori a mette-re in atto le procedure chirurgiche per indurre la rigenerazione deitessuti persi durante la fase attiva della malattia parodontale. i risul-tati della terapia sono stati monitorati radiograficamente e clinica-mente fino a cinque anni. lo scopo del nostro lavoro è stato valuta-re nel tempo la stabilità della terapia rigenerativa.

parole Chiaverigenerazione Guidata dei Tessuti; Malattia parodontale; DifettiOssei Verticali; Chirurgia parodontale.

Summaryperiodontal regenerative procedure is a surgical therapy that aims tomake up new bone, radicular cement, periodontal ligament (identifiedas new periodontal attack), demonstrated by histologic studies. Thedamage of these periodontal tissues is an effect of periodontal diseaseor occlusal trauma. Histologically, the new attack is different from longepithelial attack, that occurs when happens the migration of junctionalepithelium instead of connective tissue. Both preclinical studies and cli-nical studies proved that periodontal regeneration happens throughsurgical procedures, using membranes or grafting matherials, separatelyor jointly. The present study describes the clinicopathological charac-teristics of 5 patients with clinical and histopathological confirmation ofperiodontal disease, predominantly located into the zona of two cen-tral inferiors incisors, which has determine the bone reabsorption oftwo bone peaks, making among two incisors the classic black triangle.About this situation the authors knew that the regeneration of lose tis-sues was needful, during active period of periodontal disease, throughregenerative procedures using re-adsorbable membranes and/or graf-ting matherials. An intra-sulcular flapper must be made in order toaccess into the defect. The results of this surgical therapy was assessedby clinical and radiological control, every five years, to ensure correctresolution of the case.

Key WordsGuided Tissue regeneration; periodontal Disease; Vertical BonesDefect; periodontal Surgery.


30Aprile2012

iNTrODUZiONela rigenerazione del parodonto sottintende una serie

di fenomeni biologici tra i quali mito-genesi, chemiotas-si e adesione dei tessuti parodontali (1). per questomotivo le tecniche chirurgiche utilizzate devono crearele condizioni ideali affinché queste condizioni possanoessere raggiunte (2).

Una delle tecniche rigenerative, è il riempimento deidifetti parodontali con materiale da innesto protetto damembrane riassorbili o non riassorbili (3). È stato dimo-strato, come la riduzione del sondaggio ed il guadagnodei livelli di attacco clinico siano superiori a quelli otte-nuti attraverso il solo open flap debridement (4-5). ilfine dell’utilizzo di questi materiali, è la rigenerazionedell’osso alveolare, del legamento parodontale e delcemento radicolare. i suddetti materiali, sono in gradodi rigenerare il parodonto poiché contengono cellule

osteogenitrici e fungono da impalcatura consentendoalle cellule totipotenti di migrare e di replicarsi (osteo-conduzione). inoltre alcune di questi, contengonomolecole che inducono la formazione di nuovo osso(osteo-induzione).

Alcuni studi recenti metterebbero in luce come il fat-tore prognostico più importante sia, oltre che nellaprofondità e nell’ampiezza del difetto (6), anche nellecapacità rigenerative delle cellule del legamento paro-dontale (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14).

Diversi autori hanno dimostrato che le potenzialitàrigenerative delle cellule del legamento, vengonoespresse nel caso in cui l’epitelio ed il connettivo, ven-gono separati dal difetto (12, 13, 14).

per questo motivo si è provveduto al posizionamen-to di membrane di varia tipologia in grado di escluderela migrazione dell’epitelio sulla superficie radicolare del

Figura 1: Caso n°1 SituazioneClinica a T=0;

Figura 2: Caso n° 2 SituazioneClinica a T=0;

Figura 3a: Caso n°1, Sondaggioe Valutazione del Difetto;

Figura 4a: Caso n°1,Valutazione intraoperatoria del

Difetto infraosseo;

Figura 5a: Caso n°1,Membrana riassorbibile

correttamente sagomata;

Figura 6a: Caso n°1,inserimento della Membrana a

copertura del Difetto;

Figura 7a: Caso n°1, Sutura inMonocryl 4-0. Si noti la

Completa copertura dellamembrana;

Figura 3b: Caso n° 2, lembo diAccesso e Valutazione del

Difetto;

Figura 4b: Caso n°2,riempimento del difetto dopo

debridment e levigatura deldifetto;

1 2

3a 3b

4a 4b


31Aprile2012

difetto e permettere alle cellule del legamento di espri-mere il loro potenziale rigenerativo (15, 16).

per evitare il collasso della membrana (non rinforza-ta in titanio) durante i processi di guarigione, è statoproposto il simultaneo utilizzo di diversi materiali dariempimento, quali osso deproteinizzato e deantigeniz-zato eterologo (17, 18). le maggiori difficoltà di questametodologia chirurgica è rappresentata dalla gestionedei tessuti molli che devono garantire un perfetto sigil-lo, al fine di evitare l’esposizione della membrana.

MATeriAli e MeTODiVengono presentati cinque casi clinici su pazienti di

età compresa tra i 33 e 36 anni, giunti alla nostra osser-vazione ed affetti da una parodontite giovanile localizza-ta, in uno stato avanzato (Fig. 1, 2).

i pazienti erano in buone condizioni di salute genera-

le, quindi non sussistevano controindicazioni assoluteall’intervento chirurgico, tutti i pazienti non erano fuma-tori. la profondità di sondaggio ed il livello di attacco cli-nico sono stati misurati al tempo zero (prima valutazio-ne), dopo la fase causale (a circa 30 giorni) (Tab. 1), ad1 anno e a 5 anni dall’intervento (Tab. 2).

la terapia causale, come da protocolli Sidp, prevede-va delle sedute dedicate allo scaling e al root planingcon il sussidio di una terapia antibatterica domiciliare abase di Clorexidina 0,2 % e 0,12 %. Dopo rivalutazionea quindici e trenta giorni, si programmava l’intervento.

il trattamento chirurgico è stato effettuato in aneste-sia loco-regionale. previa anestesia locale per infiltrazio-ne paraperiostea con Mepivacaina al 2% e vasocostrit-tore (Adrenalina 1:100.000), si effettuano incisioni intra-sulculari mediante bisturi n°5 Bard-parker con lama 15Ca cui seguono l’elevazione di lembi a spessore misto,

5a 5b

6a 6b

7a 7b

Figura 5b: Caso n° 2,particolare dei punti inMonocryl 4/0;

Figura 6b: Caso n°2, Controllopostoperatorio dopo 15 gg;

Figura 7b: Caso n°2 Controllopostoperatorio dopo 30 gg;


senza effettuare dei tagli di rilascio verticali. lo scollamento prevede lo spessore totale fino all’e-

sposizione di 3-4 mm apicalmente al difetto, quindi siprocede a spessore parziale, fino alla mucosa alveolare.

Si procede quindi al debridment della parte molle dei

difetti, alla levigatura delle radici degli elementi dentarimediante Curet di Gracy e apparecchiatura piezoelet-trica, con eliminazione di placca, tartaro e cementonecrotico. Successivamente, si procede al condiziona-mento delle superfici radicolari mediante l’utilizzo di

8a 8b

9a 9b

Figura 8a: Caso n°1 rXendorale preoperatoria;

Figura 9a: Caso n°1 rXendorale Controllo

postoperatorio a 90 giorni;

32Aprile2012


Tetracicline (Ambramicina 250 mg cps), che con laduplice azione decontaminante e collagenasica prepara-no la superficie radicolare ed aumentano la predicibilitàdella rigenerazione.

Si riempie quindi il difetto con particolato di osso ete-rologo deproteinato e si appone, se necessario, unamembrana riassorbibile correttamente sagomata suldifetto osseo. Si ricopre successivamente la membranae si riposizionano i lembi con la chiusura ermetica delsito chirurgico con suture in Monocyl 4/0 e Vicryl 4/0con Ago a Trocar V/5, a punti staccati, al fine di conser-vare le papille (Fig. 3a, 4a, 5a, 6a, 7a e Fig. 3b, 4b, 5b,).il lembo deve essere suturato il più coronale possibile edeve essere totalmente passivo, al fine di non inficiare acausa della trazione dello stesso, il risultato chirurgicodeterminando altrimenti una recessione con l’esposizio-ne della membrana (qualora sia resa necessaria la sua

applicazione). i pazienti venivano istruiti al controllo del-la placca batterica, mediante collutori a base di clorexi-dina digluconato 0,2% per 15 gg senza utilizzo dellospazzolino e del filo interdentale nella zona dell’inter-vento. Dopo 15 giorni, si procedeva alla rimozione deipunti di sutura (Fig 6b) e nuovamente rimotivati ad unacorretta igiene orale e ricontrollati dopo 30 giorni dal-l’intervento (Fig 7b).

È stato consigliato loro, l’utilizzo locale di gel a basedi clorexidina 1% per due/tre volte al giorno ed il man-tenimento di una dieta liquida e/o semimorbida peralmeno quattro settimane, al fine di evitare traumatismia carico del sito di guarigione dei tessuti. il programmadi supporto ha previsto, inoltre, sedute di igiene oraleprofessionale ad intervalli regolari di due settimane, pertre mesi.

Sondaggi del difetto e strumentazioni sottogengivalisono stati evitati per un periodo di 12 mesi.

i parametri sono stati raccolti prima dell’interventochirurgico, successivamente dopo un anno e rivalutatidopo 5 anni.

Durante i controlli abbiamo valutato:profondità del sondaggio, dal margine gengivale al

fondo della tasca;livello di attacco clinico, misurato dalla giunzione

amelo-cementizia al fondo della tasca;

riSUlTATiNel caso clinico n°1, la profondità del difetto prima

10a 10b

11a

Figura 10a: Caso n°1 rXendorale post operatoria a 5anni;

Figura 11a: Caso n°1Situazione Clinica dopo 5 aa;

Figura 8b: Caso n°2 rxendorale preoperatoria;

Figura 9b: Caso n°2 rxendorale Controllopostoperatorio a 90 giorni;

Figura 10b: Caso n° 2 rxendorale post operatoria a 5anni;

33Aprile2012


34Aprile2012

del trattamento era di 8 mm, il livello di attacco clinicoera di 5 mm, con presenza di sanguinamento sponta-neo. Dopo la prima fase parodontale, a 30 gg dall’iniziodel trattamento la profondità del difetto era scesa a 7mm, mentre era rimasto immutato il livello di attaccoclinico (5 mm). Dopo il primo anno dall’intervento chi-rurgico il paziente non mostrava segni e sintomi del ria-cutizzarsi della patologia parodontale, il livello di son-daggio nella zona chirurgicamente trattata era di 3 mmcon un miglioramento di 4 mm; il livello di attacco clini-co era di 2 mm con un miglioramento di 3 mm. lacompliance del paziente nei richiami trimestrali, secon-do i canoni della TpS era stata ottima.

A 5 anni dall’intervento, abbiamo osservato un son-daggio parodontale di 4 mm ed il livello di attacco clini-co è passato a 3 mm. le radiografie eseguite dopo 5anni hanno dimostrato il ripristino della fisiologica ana-tomia ossea (Fig. 8a, 9a, 10a, 11a).

Nel caso clinico n°2, la profondità del difetto primadel trattamento era di 10 mm, il livello di attacco clini-co era di 7 mm, con presenza di sanguinamento al son-daggio. Dopo la prima fase causale, a 30 gg dall’inizio deltrattamento la profondità del difetto era scesa a 9 mm,mentre il livello di attacco clinico era rimasto immutato(7 mm).

Dopo il primo anno dall’intervento di rigenerazione,il paziente non mostrava segni di recidiva della malattiaparodontale; il livello di sondaggio nella zona chirurgica-mente trattata era di 3 mm con un miglioramento di 7mm; il livello di attacco clinico era di 2 mm con unmiglioramento di 5 mm. la compliance del paziente nei

richiami trimestrali era stata ottima.A 5 anni dall’intervento, abbiamo osservato un son-

daggio parodontale di 4 mm ed il livello di attacco clini-co è passato a 3 mm. le radiografie eseguite dopo 5anni, avvaloravano i risultati clinici ottenuti mediante lachirurgia parodontale rigenerativa (Fig. 8b, 9b, 10b).

Nel caso clinico n°3, la profondità del difetto primadel trattamento era di 12 mm, il livello di attacco clini-co era di 8 mm, con presenza di sanguinamento al son-daggio. Dopo la prima fase causale, a 30 gg dall’inizio deltrattamento la profondità del difetto era scesa a 11 mm,mentre il livello di attacco clinico era rimasto immutato(8 mm).

Dopo il primo anno dall’intervento di rigenerazione,il paziente non mostrava segni di recidiva della malattiaparodontale; il livello di sondaggio nella zona chirurgica-mente trattata era di 4 mm con un miglioramento di 8mm; il livello di attacco clinico era di 3 mm con unmiglioramento di 5 mm. la compliance del paziente neirichiami trimestrali era stata ottima.

A 5 anni dall’intervento, abbiamo osservato un son-daggio parodontale di 5 mm ed il livello di attacco clini-co è passato a 4 mm. le radiografie eseguite dopo 5anni, avvaloravano i risultati clinici ottenuti mediante lachirurgia parodontale rigenerativa.

Nel caso clinico n°4, la profondità del difetto primadel trattamento era di 14 mm, il livello di attacco clini-co era di 11 mm, con presenza di sanguinamento alsondaggio. Dopo la prima fase causale, a 30 gg dall’ini-zio del trattamento la profondità del difetto era scesa a13 mm, mentre il livello di attacco clinico era rimasto

Tabella 1: Valutazione delSondaggio e dell'Attacco

Clinico prima dell'interventochirurgico;

Tabella 2: Valutazione eFollow-Up dopo 1 e 5 anni:

Sondaggio e Attacco Clinico;


1. polimeni, G., Xiropaidis, A. V. & Wikesjo¨, U.M. e.(2006) Biology and principles of periodontal woundhealing/regeneration.periodontology 2000 41, 30–47.2. Brunsvold, M. A. & Mellonig, J. T. (1993) Bonegraftsand periodontal regeneration. periodontology2000 1,80–91.3. reynolds, M. A., Aichelmann-reidy, M. e.,Branch-Mays, G. l. (2003) The efficacy of bone replacementgrafts in the treatment of periodontal osseous defects. Asystematic review. Annals of periodontology 8,227–265.4. \NFGTrombelli, l., Heitz-Mayfield, l., Needleman,i.,Moles, D. & Scabbia, A. (2002) A systematic review ofgraft materials and biologicalagents for periodontalintraosseous defects. Journal of Clinical periodontology29 (Suppl. 3), 117–135.5. polimeni, G., Koo, K. T., Qahash, M., Xiropaidis, A. V.,Albandar, J. M. & Wikesjo U. M. e. (2004) prognostic fac-tors for alveolar regeneration: effect of a space-provid-ing biomaterial on guided tissue regeneration. Journal ofClinical periodontology 31,725–729.6. loë, H. & Waerhaug, J. (1961) experimental replan-tation of teeth in dogs and monkeys. Archives of OralBiology 3, 176–184.7. Melcher, A. H. (1976) On the repair potential of peri-odontal tissues. Journal of periodontology 47, 256–260.8. Karring, T., Nyman, S. & lindhe, J. (1980) Healing fol-lowing implantation of periodontitis affected roots intobone tissue. Journal of Clinical periodontology 7, 96–1059. Karring, T., Nyman, S., lindhe, J. & Siriat, M. (1984)potentials for root resorbtion during periodontal woundhealing. Journal of Clinicalperiodontology 11, 41–52.

10. Karring, T., isidor, F., Nyman, S. lindhe, J. (1985) Newattachment formation on teeth with a reduced buthealthy periodontal ligament.Journal of Clinicalperiodontology 12,51–60.11. Nyman, S., Gottlow, J., Karring, T. & lindhe, J. (1982)The regenerative potential of the periodontal ligament.An experimental study in the monkey. Journal of Clinicalperiodontology 9, 257–265.12. lindhe, J., Nyman, S. & Karring, T. (1984) Connectivetissue reatachment as related to presence or absence ofalveolar bone. Journal of Clinical periodontology 11,33–40.13. isidor, F., Karring, T., Nyman, S. lindhe, J.(1985) Newattachment-reattachment following reconstructive peri-odontal surgery. Journal of Clinical periodontology 12,728–735.14. Nyman, S., Gottlow, J., Karring, T. lindhe, J.(1982)The regenerative potential of the periodontal ligament.An experimental study in the monkey. Journal of Clinicalperiodontology 9, 257–265.15. Gottlow, J., Nyman, S., Karring, T. lindhe, J. (1984)New attachment formation as a result of controlled tis-sue regeneration. Journal of Clinical periodontology 11,494–503.16.Wikesjo, U. M. e. Nilveús, r. (1990) periodontalrepair in dogs: effect of wound stabilization on healing.Journal of periodontology 61, 719–724.17. Haney, J. M., Nilveús, r. e., McMillan, p. J. Wikesjo¨,U. M. e. (1993) periodontal repair in dogs: expandedpolytetrafluoroethylene barrier membranes supportwound stabilization and enhance bone regeneration.Journal of periodontology 64, 833–890.

immutato (11 mm). Dopo il primo anno dall’intervento di rigenerazione,

il paziente non mostrava segni di recidiva della malattiaparodontale; il livello di sondaggio nella zona chirurgica-mente trattata era di 4 mm con un miglioramento di 10mm; il livello di attacco clinico era di 3 mm con unmiglioramento di 8 mm. la compliance del paziente neirichiami trimestrali era stata ottima.

A 5 anni dall’intervento, abbiamo osservato un son-daggio parodontale di 5 mm ed il livello di attacco clini-co è passato a 4 mm. le radiografie eseguite dopo 5anni, avvaloravano i risultati clinici ottenuti mediante lachirurgia parodontale rigenerativa.

Nel caso clinico n°5, la profondità del difetto primadel trattamento era di 15 mm, il livello di attacco clini-co era di 11 mm, con presenza di sanguinamento alsondaggio. Dopo la prima fase causale, a 30 gg dall’ini-zio del trattamento la profondità del difetto era scesa a14 mm, mentre il livello di attacco clinico era rimastoimmutato (11 mm).

Dopo il primo anno dall’intervento di rigenerazione,

il paziente non mostrava segni di recidiva della malattiaparodontale; il livello di sondaggio nella zona chirurgica-mente trattata era di 4 mm con un miglioramento di 11mm; il livello di attacco clinico era di 3 mm con unmiglioramento di 8 mm. la compliance del paziente neirichiami trimestrali era stata ottima.

A 5 anni dall’intervento, abbiamo osservato un son-daggio parodontale di 5 mm ed il livello di attacco clini-co è passato a 4 mm. le radiografie eseguite dopo 5anni, avvaloravano i risultati clinici ottenuti mediante lachirurgia parodontale rigenerativa (Tab 2).

CONClUSiONipossiamo pertanto concludere che la chirurgia rige-

nerativa parodontale, impostata attraverso una correttadiagnosi e programmazione terapeutica pre, intra e postterapeutica, in combinazione con la giusta compliancedei pazienti, risulta un validissimo e predicibile tratta-mento per l’eliminazione della malattia parodontale edel ristabilimento della corretta anatomia e fisiologia deitessuti parodontali andati distrutti.

35Aprile2012


prOCeSSO Di reAliZZAZiONeil processo di trasformazione checonduce alla realizzazione di unareplica anatomica, si può riassu-mere in tre passi fondamentali:l’acquisizione dei dati della dia-gnostica digitale, il progetto checonduce all’ottenimento di unmodello virtuale ed il processo diprototipazione rapida che realizzala vera e propria riproduzione fisi-ca 3D.

ACQUiSiZiONe Dei DATii dati occorrenti per ottenere una replica anatomicasono costituiti dalla serie di immagini assiali di un esameTAC che comprendano le strutture da riprodurre, sal-vate come files in formato DiCOM 3 standard. Macchine idonee ad ottenere un buon esame sono laTAC classica e le macchine tomografiche di tipo volu-metrico che hanno il vantaggio di ridurre drasticamentela dose di radiazioni assorbita dal paziente.

prOGeTTOper la natura delle immagini da trattare, densità osseanon uniforme e presenza di artefatti, in fase di progettosi rende necessario un editing manuale delle immaginiche conduca alla corretta identificazione del tessuto diinteresse, si effettua cioè manualmente la segmentazio-ne delle singole immagini assiali in modo da ottenere i

contorni della regione da riprodurre. Come ogni pro-cesso manuale, esso assume carattere di criticità essen-do operatore dipendente. Solo una lunga esperienzanell’interpretazione delle immagini radiologiche condu-ce a buoni risultati. A partire dai contorni estratti sieffettua una serie di passaggi mediante modellatoriCAD 3D che conducono al modello virtuale definitivo,pronto per la prototipazione.

reAliZZAZiONe FiSiCA 3D: lA STereOliTOGrAFiAOttenuto il modello virtuale, è possibile tradurlo inoggetto fisico mediante tecniche di prototipazione rapi-da (rp), realizzando così il prodotto finito. Fra i proces-si appartenenti alla famiglia della prototipazione rapida,il processo di riferimento in ambito medicale è la ste-reolitografia, con l’impiego di resina epossidica traspa-

36Aprile2012

Le rePLIChe aNatOmIChe: teCNICa e aPPLICazIONI

I mODeLLI aNatOmICI aLLO statO DeLL’arte BIOsOLutIONsing. Francesco davolio – Biosolutions sas

le riProdUZioNi aNatomiCHe iN odoNtoiatria

le repliche anatomiche hanno visto negli ultimi anni, in odontoiatria e implantologia,una delle applicazioni di maggior interesse. la riproduzione fisica tridimensionale deitessuti desiderati consente molteplici applicazioni: non vi è infatti unicamente il vantag-gio di una consapevolezza immediata e realistica del sito anatomico sul quale si dovràintervenire, ma la possibilità di interagire fisicamente con il tessuto d’interesse con lepiù diverse implicazioni.


rente polimerizzata strato per strato da un raggio laser.Ciò consente di ottenere modelli con la massima accu-ratezza unitamente alla possibilità di vedere in traspa-renza strutture interne realizzate come cavità, come icanali alveolari, formazioni cistiche o denti inclusi. imodelli realizzati sono sterilizzabili in autoclave o conprocesso STerrAD® senza modificazione della loromorfologia.

ACCUrATeZZA Delle repliCHe ANATOMiCHeTenendo conto di tutto il processo di trasformazione apartire dai dati fino alla realizzazione fisica, l’accuratezzache si può raggiungere con un modello stereolitografi-co è di circa 0,2 – 0,3mm rispetto alla dimensione mas-sima della singola replica.

VANTAGGi e AppliCAZiONii vantaggi dell’uso delle repliche anatomiche come ausi-lio chirurgico sono legati alla rappresentazione fisica deltessuto di interesse. la percezione dell’anatomia realeattraverso un modello fisico rimane impareggiabile, uni-tamente alle implicazioni che la sua disponibilità com-porta. È così possibile effettuare agevoli misurazioni, migliora-re la comunicazione fra medico e paziente ed avereimmediate informazioni visive e tattili dello scenariooperatorio. Applicazione che si apre è quella della didattica chirur-gica avendo a disposizione la fedele riproduzione dell’a-natomia reale di un particolare distretto e potendoeffettuare un’ampia e ponderata simulazione prima diaffrontare l’intervento vero e proprio o contempora-neamente all’esecuzione dell’intervento da parte di unchirurgo esperto.Un’altra possibile applicazione è la pianificazione diinterventi per impianti endoossei. poiché nel caso diimpianti destinati al mascellare inferiore è di fondamen-tale importanza la conoscenza del decorso del canalemandibolare, è possibile evidenziarlo in fase di progettoe realizzarlo come cavità, visibile in trasparenza. Nelcaso di impianti nel mascellare superiore può essere digrande utilità la conoscenza accurata dell’osso residuoin prossimità della sede di impianto. A tale proposito èpossibile la realizzazione di mascherine chirurgiche,come guide per l’inserimento di impianti endoossei,sopra osso o sopra mucosa, basate sulla riproduzionedel tessuto osseo, del canale mandibolare visibile in tra-sparenza nel caso di mascellare inferiore, ed eventual-mente della mucosa, evidenziabile mediante opportuniaccorgimenti in fase di acquisizione TAC. Osso e muco-sa possono essere riprodotti in un pezzo unico o in dueelementi separati.l’estesa ed accurata riproduzione di qualsiasi geometriaconsente la simulazione di interventi ricostruttivi com-plessi potendo valutare morfologicamente l’osso resi-duo e la pianificazione del miglior approccio chirurgicocome nel rialzo del seno mascellare.la replica anatomica, sterilizzabile in autoclave, consen-

te altresì la modellazione diretta su replica di innestiossei o di membrane in titanio o riassorbibili per rigene-rativa. in tutte quelle applicazioni ove è necessaria la rilevazio-ne dell’impronta ossea, è altresì evidente come l’utilizzosostitutivo di un modello renda tale fase meno indagi-nosa, più confortevole per il paziente e meno operato-re dipendente e rischiosa per il dentista.per applicazioni particolari, come per lo studio deglialveoli e del decorso dei denti a livello delle radici, èpossibile estrarre il tessuto osseo e gli elementi dentalicome oggetti a sé stanti realizzando separatamente imodelli delle singole strutture. Ovviamente lo studiodente-alveolo può limitarsi solo ad una o più unità. i denti inclusi infine possono essere efficacemente rap-presentati come cavità molto ben visibili in trasparenzanel modello stereolitografico.

Biosolutions sas – Modelli e soluzioni biomedicaliVia pellegrino rossi 21 – Milano – Tel. 3490914205www.bioso lutions.it

37Aprile2012


CASO CliNiCOil paziente giunto alla nostra osservazione, maschio dianni 35 , presenta un grave riassorbimento osseo nell’e-miarcata superiore destra a seguito di una precoceedentulia (foto 1) . previo consenso informato, letto efirmato dal paziente, si decide di effettuare in un'unicaseduta una rigenerazione ossea dell’atrofia tramite gran-de rialzo di seno mascellare e l’inserimento di 3 impian-ti in titanio , bloccati con ferula in modo da garantireuna stabilità primaria e quindi guadagnare tempo sulcompletamento della riabilitazione protesica.

FASe prOTeSiCAA Otto mesi dall’intervento ,dopo aver constatato l’otti-ma osteointegrazione degli impianti, viene rimossa la

ferula in titanio e attraverso gli appositi tranfer si rilevanole impronte con permadyne penta H ed l, materiale abase di polietere che consentono un alta definizione del-le stesse. il laboratorio Odontotecnico prepara i perni intitanio che, sagomati con la giusta angolazione, verrannoposizionati in sede all’impianto (foto 1). prese le succes-sive impronte viene forgiata la sovrastruttura in zirconioche a sua volta verrà posizionata sugli elementi in que-stione per verificarne la perfetta chiusura e articolazione(foto 2-3-4) . Una volta presa la masticazione finale sipassa alla fase della ceramizzazione; il manufatto verrà poicementato sui perni con cemento provvisorio al fine dipoter accedere facilmente ai monconi sottostanti, nelcaso si allentasse una vite o qualora si rendesse necessa-rio rimuovere la protesi per un controllo(foto 5-6-7).

38Aprile2012

PrOtesIzzazIONe a OttOmesI DI 3 ImPIaNtI staBILIzzatI meDIaNteFeruLa IN tItaNIO CONtestuaLmeNte agraNDe rIaLzO DeL seNOmasCeLLare suPerIOre DX

implantologia

dott. Pianta Paolo medico Chirurgo odontoiatra

Collaboratori: scotti elena strumentista, Zandonà Giada aso


39Aprile2012


42Aprile2012

La mIa esPerIeNza IN sry LaNka

Ho 65 anni e, non hoancora capito se sonoinfantile, improvvido od

entusiasta; in ogni caso sono zep-po di difetti.

il fatto: lo scorso anno, un'ami-ca, la Sig.ra Marisa Nodari respon-sabile per Brescia dell'associazione"CUOre AMiCO FrATerNiTA'ONlUS " mi spiegava tutte ledifficoltà operative, finanziarie e direperimento di volontari per por-tare aiuti in zone disagiate e, allafine della spiegazione, dalla miabocca è uscito un: parto io. Così,senza pensarci su! era circapasqua.

Subito dopo me ne sono penti-to ma ormai il dado era tratto,non potevo tirarmi indietro , chefigura avrei fatto? Ho così inizia-to il reperimento di materiale chesapevo essere totalmente man-cante.

iniziai così a tentare di risquote-re dei " crediti " , i favori esigibili ingiro per l'italia. e, devo dire, nonho trovato porte sbattute in faccia,ho dovuto lavorare un po' ma... ènormale. Colgo qui pubblicamen-te l'occasione per ringraziare leaziende che mi hanno supportato:la iVOClAr ViVADeNT conreferente il Sig.Marco Nanni ed ilSig. Cantamessa , la ditta reVel-lO con referente il SigMontanelli, la ditta BeST MiCrOcon referente il Sig. ClaudioAlbano e non ultima la dittaOVer MeD con referenti i Sigg.paolo Andrisani ed il Sig. ClaudioAlbano . persone che lavoranoper quelle aziende e che normal-mente sono lì per fare " business "e non beneficenza hanno rispostopositivamente ma l'animo umano,lo sappiamo non ha confini.

le difficoltà, sono iniziate subitocon la spedizione da parte delladitta iVOClAr, infatti le segreta-

rie, pur solerti, hanno trovato suinternet l'indirizzo sbagliato e glistrumenti e materiali sono finitipresso l'ospedale di KireMBA,pazienza, ci siamo detti sicuramen-te anche loro ne avrebbero avutobisogno.

Nuovi contatti e nuova spedi-zione, questa volta direttamentenel mio studio e dunque tutto si èricomposto.

Temevo, devo essere sincero,la reazione di mia moglie non tan-to per aridità di comportamenti,quanto per la logica dell'amore edella condivisione; infatti, durantel'anno lavorativo la spesa di tempoin comune è veramente limitatae dunque quale miglior momentoper la vita di coppia se non la

vacanza?invece no, parti e vai in Sry

lanka, non fai già abbastanza lavo-ro durante l'anno? invece no, purcon un po' di groppo in gola mi hadetto: se questo è ciò che senti,...ci rivedremo più avanti al mare.

Ok, partito! la prima cosa pro-vata allo scalo intermedio, inBarhain è stato il caldo agghiac-ciante, alle 2 di notte 43° con 80%di umidità e i condizionatori gua-sti!!! Gli incidenti succedono ovun-que, sopratutto quando si viaggia.per fortuna sono ripartito presto;nella seconda parte del viaggio vierano molte donne srylankesi chetornavano a casa, non ho capitoveramente bene per quanto tem-po e perchè; poi, mi spiegheranno

che praticamente vivono in statodi schiavitù e vengono rimpatriatesolo quando sono ammalate edunque inservibili. Questa logicami ha sempre devastato ma, quan-do la vedi, la tocchi beh allora restiincredulo; queste donne vengonoreclutate e cedono alle lusinghedel denaro in quanto non avreb-bero di che vivere; poi appenaarrivate, viene tolto loro il passa-porto che verrà riconsegnato afine "contratto" quando avranno lemani senza più pigmenti a forza dicandeggina o non so cos'altro alpunto che loro stesse provanoribrezzo, indossano sempre guantie non vogliono farsi fotografare.

Al mio arrivo in Colombo sonostato subito colpito da un cartello-

oNlUs

di orio Bandera


43Aprile2012

La mIa esPerIeNza IN sry LaNka

ne che serviva da monito: se tra-sporti droga, sappi che qui perquesto reato c'è la pena di morte!io non ne avevo e dunque noncorrevo rischi ma... vederlo scritto,è un messaggio ben forte!

padre Vajra che mi venne aprendere all'aeroporto era un gio-

vanotto alto, magro e robusto;togliendoli la veste talare potreb-be sembrare ad indiana Jones, leformalità doganali superate senzaproblemi e subito dopo partia-mo per la missione; il furgone chemi trasporta è piuttosto scassato esenza aria condizionata, li inizi

subito a capire la differenza fra 1°e 3° mondo.il padre alla guida èspericolato, suona e sorpassa unamiriade di camion puzzolenti efumosi, altro che pm10! le rareautomobili sono delle giapponesiimprobabili, i taxi, molti, sono deipiaggio Ape 3 ruote o succeda-nei. la guida a sinistra è imbaraz-zante ma per fortuna non guido,mi guardo attorno come un ebe-te, per me tutto è strano, diversoio mi sento privilegiato di poteressere qui. Tutto è multicolorecon una intensità inconsueta,

tutto è enorme, le piante, glielefanti, le distanze, non ricordopiù quanti chilometri ci sono daSudovest dove c'è Colombo aNordest, a Batticaloa dove devoandare, non ricordo i chilometrima ricordo benissimo le ore,ottooo! di viaggio bello tosto sudelle strade tutte cunette e buche,dal nulla al niente!

la vegetazione è lussureggian-te, molta umidità, molta acqua e

qua e là qualche contadino con labicicletta, ve ne sono ancora tan-tissime, marca Singer, si, come lemacchine per cucire che usava lanonna.

Al mio arrivo sono stato sopraf-fatto dalla commozione infatti làmi aspettavano come la manna dalcielo, e le bambine, quasi tutteorfane e le suore che si occupanodi loro non hanno mai contatticon degli stranieri ed inoltre lanecessità di cure è forte, io, ora, aposteriori sono imbarazzato per-chè so che non potrò fare moltoper loro per problemi logistici. ineffetti la distanza è grande e lapovertà è molta per cui le terapieodontoiatriche non sono usualiper loro.

per farvi capire: con 15.000€ aForte dei Marmi una mamminacon due bambini e qualche volta ilpadre anno a disposizione unatenda e due o tre lettini per unastagione balneare, a Batticaloa con15.000 €

vivono, per gli stessi Tre mesi120 persone di cui 100 bambiniche devono andare a scuola conla loro bella divisa; 40 maiali, 8cani, 4 gatti, 3 pulmini due tratto-ri, una motoretta.

Questa missione è compostada: 1 Stabile infermeria 2 Chiese1 Sala congressi, 2 refettori, 2Cucine, 6 Stabili dormitorio, 4pozzi per l'acqua; bisogna mante-nere tutto questo sempre con isoliti 15.000€.

povertà significa riciclare tutto,non buttare NUllA!

Miseria significa buttare tuttonon trattenere nulla dentro di noied essere orgogliosi della propriaignoranza!

p.S. la guerra contro i guerri-glieri Tamil è durata 30 anni, èterminata grazie allo Tsunami,questo dia il valore della povertà.

di orio Bandera


Arrivano in tanti, tantissimi.Arrivano a piedi o a dor-so di mulo, dopo giorni e

giorni di cammino disperato, dor-mendo all’addiaccio e mangiandoquello che viene loro offerto dallacarità degli altri. Salite e discese,pianure e montagne ma nulla liferma perché la voglia di essere lìè tanta, troppa, superiore allafame ed alla stanchezza. Alla fineeccola lì su un dirupo, finalmente,l’agognata meta di tante fatiche:lalibela, la Gerusalemme d’Africa,una piccola città ma di grande,grandissima importanza. Tuttiinsieme poi nei due giorni seguen-ti pregheranno, accampati su unodei pianori che separano le chieserupestri scavate nella roccia. poi il

lento ritorno a casa, stanchi maappagati se non dal cibo per lostomaco almeno da quello per l’a-nima. Gebre Meqel lalibela, re dalquale la città ha tratto il nome, allasua nascita venne avvolto da unosciame di api (lalibela vuol direappunto “avvolto da uno sciamedi api”); divenuto re fu avvelenatodal fratello che ne voleva usurpareil trono: andato in coma fu rapitodagli angeli e portato sulla som-mità di un monte dal quale potèvedere una città dalle bellissimechiese scolpite nella roccia. poiDio stesso gli ordinò di costruirequesta città e affinchè egli potessefarlo lo rimandò sulla terra, inAfrica, precisamente in quella par-te d’Africa che ora noi chiamiamo

etiopia. Qui re lalibela costruì lacittà che ancora oggi porta il suonome.

le undici Chiese rupestri dilalibela agli inizi di gennaio fannoda sfondo ad una delle festività piùimportanti della chiesa copta orto-dossa, il Genna o Natale Copto.pellegrini da tutte le parti del pae-se si ritrovano per pregare assie-me, la piccola città diventa il cen-tro del mondo. Stipati nei corridoiche separano le chiese o all’inter-no delle chiese stesse sono decinedi migliaia, tanti da far disperdereanche i tanti viaggiatori che si reca-no lì per l’evento. Se non fosseper le orrende coperture (manecessarie) costruite dall’Unescosembrerebbe di essere in un’altra

epoca, ai tempi del re lalibelaappunto. Davanti ad ogni chiesasia di giorno che di notte si svolgo-no cerimonie religiose durante lequali i sacerdoti prima preganopoi, tutti insieme, ballano portan-do in processione una croce, qua-si a estrinsecare la loro voglia dipreghiera. Noi stranieri siamo unanota stonata con le nostre mac-chine fotografiche e il nostrorumoroso incedere per vederequanto più possibile, ma la molti-tudine ci cancella al punto che nonci si nota affatto. Dopo tre giorniripartiamo da lalibela stanchi masicuri di avere visto qualcosa diunico, una preghiera corale chedal centro dell’etiopia sale verso ilcielo.

44Aprile2012

marCo Polo


i Volti delGeNNadi alfredo tursi


50Aprile2012

NOrme reDazIONaLI

Norme

redaZioNali

icontributi vengono accettati acondizione che non siano statie non vengano successiva-

mente pubblicati altrove. Gli Au-tori pertanto devono allegare unadichiarazione autografa in cui ri-chiedono la pubblicazione del la-voro e attestano che l’articolopresentato non è stato pubbli-cato in altre testate e che non sitrova in visione per la pubblica-zione presso le redazioni di altrecase editrici. e’ inoltre necessarioindicare un Autore di riferimentoche autorizzi la pubblicazione delsuo indirizzio, numero di telefonoe di fax in calce al lavoro.

Un’eventuale precedente com-parsa dell’articolo sotto formariassuntiva di comunicazioni oralio scritte nel corso di Congressinon ne preclude l’accettazione,ma deve essere segnalata.

la responsibilità dei contenutiscientifici spetta esclusivamenteagli Autori. la proprietà letterariadei lavori viene ceduta alla Casaeditrice, che può autorizzare la ri-produzione parziale o totale. icontributi (comprensivi di even-tuali tabelle e foto) devono essereinviati dattiloscritti in tre copie(unasu supporto magnetico, due sucarta) alla redazione: BestMicros.r.l, Via delle Acacie, 34 – CAp00171 roma-tel/fax:06/64770689, 06/89537092.

la pubblicazione degli articoli èsubordinata al giudizio della Dire-zione Scientifica della rivista, cheha facoltà di non accettarli o dichiedere agli Autori di apportarvimodifiche.

i lavori che potrano l’intesta-zione di un istituto, devono essere

firmati, per l’approvazione, dalDirettore dell’istituto stesso.

i testi devono essere elaboratisu personal Computer e possonoessere in versione Macintosh eMSDOS.

i supporti magnetici devono es-sere etichettati con:

a) nome dell’Autore;b) Titolo del lavoro;c) Word processor usato,

incluso il numero di versione.il testo dei lavori deve essere

redatto in lingua italiana e corre-dato da:

a) titolo in italiano (lun-ghezza massima 100 battute);

b) nome e cognome del-l’Autore o degli Autori, com-pleto di qualifica professionale,recapito telefonico, numerodi codice fiscale e firma delprimo Autore;

c) riassunto in italiano(max 10 righe di 70 battuteognuna);

d) titolo in inglese (max90 battute);

e) abstract in inglese (max10 righe di 70 battuteognuna);

f) tre parole chiave in ita-liano e in inglese.

l’entità del dossier non dovràsuperare le 6 pagine di rivista cor-rispondentia 12 fogli dattiloscrittidi 30 righe per 70 battute ogniriga. la presenza di una fotografiacorrisponde allo spazio di 5 righedi 70 battute ognuna.

la suddivisione del lavoro in ca-pitoli, sotto-capitoli deve sempreessere indicata nel seguentemodo:

0.Titolo del capitolo

0.0. Titolo del sotto-capitolo 0.0.0. Titolo del sotto-sotto ca-

pitoloOvvero, progressivamente, il

primo numero della serie indi-cherà sempre il capitolo, il se-condo numero della serie il sotto-capitolo di riferimento , etc.

la bigliografia deve sempre es-sere compilata secondo le normeinternazionali, elencata in ordinealfabetico, richiamata nel testocon il numero corrispondente edessere limitata alle voci essenziali(massimo venti), salvo le rasse-gne bibliografiche. Se si consideracitare un articolo o un libro già ac-cettato per la pubblicazione, manon ancora edito, occorre indi-care il titolo del giornale (o ilnome dell’editore) e l’anno previ-sto di pubblicazione, seguito dallaprecisazione “in corso di stampa”.

il materiale scientifico non pub-blicato (per esempio comunica-zioni personali, lavori in prepara-zione) va indicato tra parantesinel testo e non viene citato in bi-bliografia.

le illustrazioni, in copia origi-nale (diapositive e lastre) e idoneealla pubblicazione, debbono es-sere poste, numerate con il pro-prio numero progressivo (ro-mano per le tabelle, arabo per lefigure), al termine dell’articolo sufogli aggiuntivi. le didascalie dellefigure devono essere compilatesu un foglio a parte ed in succes-sione. il numero deve semprecorrispondere ad un preciso ri-chiamo nel testo. Sono a caricodegli Autori solo le spese di ripro-duzione e stampa delle illustra-zioni a calori.



Voi tutti sapete che una rivista vive di pubbli-cità, ma anche le aziende vivono grazie allapubblicità, noi di SYMPOSIUM ODONTOIATRICO ab-biamo voluto differenziarci dalle altre rivisteadottando un metodo che chiameremo “DIESCLUSIVA”, cioè si accetterà solo un’azienda perarticolo, in modo da dare ampia soddisfazioneallo sponsor, potendo pubblicare CASE-REPORTdei loro prodotti.

Le uscite saranno quadrimestrali:1) Gennaio – Aprile 2) Maggio - Agosto3) Settembre – Dicembre

Le dimensioni della paginaintera per la pubbli-cità sono le seguenti:230 mm X 275 mm (larghezza e altezza) al vivo.

Di seguito troverete uno specchietto che illustrale nuove proposte di costi per gli spazi pubblici-tari all’interno dei 3 numeri.

ANNO 2012 – COSTI PAGINE PUBBLICITARIE.

1 PAGINA € 600,001/2 PAGINA € 400,001/3 PAGINA € 300,00

Per contratti annuali, quindi per tre numeri:1 PAGINA € 1.500,00 (3 NUMERI)

1/2 PAGINA € 1.000,00 (3 NUMERI)1/3 PAGINA € 750,00 (3 NUMERI)

PRIMA DI COPERTINA € 1.500,00 PER TRE NUMERI € 4.000,00 Non più disponibileULTIMA DI COPERTINA € 1.200,00 PER TRE NUMERI € 3.000,00 Non più disponibile2a e 3a DI COPERTINA € 1.000,00 PER TRE NUMERI € 2.500,00Qualora foste interessati a partecipare allo sviluppo dellarivista, con gli evidenti vantaggi di una pubblicità inesclusiva, vi prego di contattarmi presso La SegreteriaSymposium Odontoiatrico per Pubblicità e Abbona-menti.Colgo inoltre l’occasione per ringraziarvi dell’atten-zione e vi porgo i più cordiali saluti

Michela RomanDirettore Editoriale

e-mail: [email protected]

SCEGLI SYMPOSIUM ODONTOIATRICO PER LA TUA PUBBLICITA’ FAI DEL TUO PRODOTTO LO SPONSOR UNICO DEL PROSSIMO NUMERO.

SYMPOSIUM ODONTOIATRICO “GRANDE NOVITA’ PER LA PUBBLICITA’ ANCHE ON –LINE”

SCEGLI SYMPOSIUM ODONTOIATRICO PER LA TUA PUBBLICITA’ FAI DEL TUO PRODOTTO LO SPONSOR UNICO DEL PROSSIMO NUMERO.

SYMPOSIUM ODONTOIATRICO “GRANDE NOVITA’ PER LA PUBBLICITA’ ANCHE ON –LINE”

III°di coppertia SYMPOSIUM 8 _Layout 1 16/04/12 17:26 Pagina 1

Medical devices

IV di cover Symposium_Layout 1 16/04/12 17:23 Pagina 1

Symposiumodonytoiatrico_nr_8

Documents

Transcript of Symposiumodonytoiatrico_nr_8