STUDIO STUDIO

MEDICO-NUCLEARE MEDICO-NUCLEARE

DEL SISTEMA DEL SISTEMA

NERVOSO CENTRALENERVOSO CENTRALE

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL S.N.C.DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL S.N.C.

• Rx cranio - rx rachide;Rx cranio - rx rachide;

• TC: impiego di radiazioni ionizzanti; elevata TC: impiego di radiazioni ionizzanti; elevata risoluzione di contrasto; frequente impiego del m.d.c. risoluzione di contrasto; frequente impiego del m.d.c. preparazione del paziente;preparazione del paziente;

• RM: impiego di campi magnetici e di onde RM: impiego di campi magnetici e di onde elettromagnetiche; elevatissima risoluzione di contrasto; elettromagnetiche; elevatissima risoluzione di contrasto; impiego di m.d.c. paramagnetico: gadolinio DTPA impiego di m.d.c. paramagnetico: gadolinio DTPA preparazione del paziente; in grado di evidenziare in preparazione del paziente; in grado di evidenziare in maniera ottimale il midollo spinale;maniera ottimale il midollo spinale;

• Angiografia;Angiografia;

• Studi medico-nucleari: impiego di radiazioni Studi medico-nucleari: impiego di radiazioni gamma; privilegiano l’informazione funzionale e gamma; privilegiano l’informazione funzionale e metabolica.metabolica.

RX CRANIORX CRANIO

• Lesioni ossee: fratture, osteolisiLesioni ossee: fratture, osteolisi

• Riscontro calcificazioni anomaleRiscontro calcificazioni anomale

• Studio calcificazioni normalmente presenti Studio calcificazioni normalmente presenti

• Corpi estranei radio-opachiCorpi estranei radio-opachi

• Raccolte aeree subaracnoidee: pneumoencefaloRaccolte aeree subaracnoidee: pneumoencefalo

• Studio sella turcicaStudio sella turcica

Rx cranio in LL.Rx cranio in LL.

Rx cranio in PARx cranio in PA

Rx cranio in Rx cranio in occipito-buccale.occipito-buccale.

RX RACHIDERX RACHIDE

• Valutazione discopatieValutazione discopatie

• Patologia artrosicaPatologia artrosica

• Patologia malformativa Patologia malformativa

• Patologia tumoralePatologia tumorale

• Patologia infiammatoriaPatologia infiammatoria

TC-RM

INDAGINI DI PRIMA ISTANZA INDAGINI DI PRIMA ISTANZA

ALTERNATIVE O ALTERNATIVE O COMPLEMENTARI TRA LOROCOMPLEMENTARI TRA LORO

TC

• Fornisce rappresentazione diretta Fornisce rappresentazione diretta dell’encefalodell’encefalo

• Preferibile in condizioni d’urgenza (pazienti non collaboranti, Preferibile in condizioni d’urgenza (pazienti non collaboranti, trauma cranico, ictus)trauma cranico, ictus)

• Indispensabile nell’analisi di strutture ossee e nella ricerca di Indispensabile nell’analisi di strutture ossee e nella ricerca di piccole calcificazionipiccole calcificazioni

• Buona risoluzione di contrasto: s. bianca, s. grigia, spazi liquoraliBuona risoluzione di contrasto: s. bianca, s. grigia, spazi liquorali

• Indispensabile ausilio anche in traumatologia vertebro-midollare Indispensabile ausilio anche in traumatologia vertebro-midollare e nelle degenerazioni discalie nelle degenerazioni discali

• Limiti: valutazione FCP, ipofisiLimiti: valutazione FCP, ipofisi

RM

• Tecnica fondamentale nello studio della patologia Tecnica fondamentale nello studio della patologia cranio-encefalica e vertebro-midollarecranio-encefalica e vertebro-midollare

• Non radiazioni ionizzanti (campi magnetici Non radiazioni ionizzanti (campi magnetici radiofrequenze)radiofrequenze)

• Multiparametrica: elevata risoluzione di contrastoMultiparametrica: elevata risoluzione di contrasto

• Approccio multiplanareApproccio multiplanare

• Studio dei fluidi in movimento: Angio-RMStudio dei fluidi in movimento: Angio-RM

• RM funzionaleRM funzionale

RM r. cervico-dorsale in T1:distruzione del corpo di D2 con compressione del midollo spinale.

Angiografia

• Corretto bilancio pre-operatorioCorretto bilancio pre-operatorio

• Guida a procedure interventistiche vascolari: Guida a procedure interventistiche vascolari:

(angioplastica carotidea e vertebrale, (angioplastica carotidea e vertebrale,

embolizzazione, chemioterapia endoarteriosa)embolizzazione, chemioterapia endoarteriosa)

PATOLOGIE ENCEFALICHE:PATOLOGIE ENCEFALICHE:

• ICTUS ISCHEMICO ED EMORRAGICOICTUS ISCHEMICO ED EMORRAGICO

• VASCULOPATIA CRONICAVASCULOPATIA CRONICA

• ATROFIA CEREBRALE E DEMENZEATROFIA CEREBRALE E DEMENZE

• NEOPLASIE CEREBRALINEOPLASIE CEREBRALI

• PATOLOGIE INFETTIVEPATOLOGIE INFETTIVE

• EPILESSIEEPILESSIE

Valori del flusso ematico cerebrale:Valori del flusso ematico cerebrale:

• 50 50 ± 6 ml/min /100 g di tessuto± 6 ml/min /100 g di tessuto

Sostanza grigia: 80 ml/min/100 g di tessutoSostanza grigia: 80 ml/min/100 g di tessuto

Sostanza bianca: 20 ml/min/100 g di tessutoSostanza bianca: 20 ml/min/100 g di tessuto

Al di sotto di 10 ml/min/100 g di tessuto, pochi minuti Al di sotto di 10 ml/min/100 g di tessuto, pochi minuti di ischemia sono sufficienti a provocare la necrosi di ischemia sono sufficienti a provocare la necrosi cellulare.cellulare.

AUTOREGOLAZIONE DEL CIRCOLO ARTERIOSO AUTOREGOLAZIONE DEL CIRCOLO ARTERIOSO CEREBRALE:CEREBRALE:

EFFICACE IN UN RANGE DI VALORI DELLA EFFICACE IN UN RANGE DI VALORI DELLA PRESSIONE SISTEMICA MEDIA DA 50 A 160 MM PRESSIONE SISTEMICA MEDIA DA 50 A 160 MM HGHG

CIRCOLAZIONE CEREBRALECIRCOLAZIONE CEREBRALE

15-20% DELLA GITTATA CARDIACA15-20% DELLA GITTATA CARDIACA

NECESSITA’ METABOLICHE: OSSIGENO – GLUCOSIONECESSITA’ METABOLICHE: OSSIGENO – GLUCOSIO

SOSTANZA BIANCA MENO VASCOLARIZZATA DELLA SOSTANZA SOSTANZA BIANCA MENO VASCOLARIZZATA DELLA SOSTANZA GRIGIA.GRIGIA.

SOFFERENZA CEREBRALE:SOFFERENZA CEREBRALE:

• RIDUZIONE O INTERRUZIONE DEL FLUSSO (ISCHEMIA CEREBRALE)RIDUZIONE O INTERRUZIONE DEL FLUSSO (ISCHEMIA CEREBRALE)

• ANEMIAANEMIA

• IPOSSIAIPOSSIA

• IPOGLICEMIAIPOGLICEMIA

MECCANISMI DI COMPENSO:MECCANISMI DI COMPENSO:

• AUTOREGOLAZIONE DELLE RESISTENZE VASCOLARIAUTOREGOLAZIONE DELLE RESISTENZE VASCOLARI

• AUMENTATA ESTRAZIONE DI OSSIGENO E DI GLUCOSIOAUMENTATA ESTRAZIONE DI OSSIGENO E DI GLUCOSIO

QUADRI CLINICI:QUADRI CLINICI:

• ischemie sub-clinicheischemie sub-cliniche

• TIA (totale ripresa funzionale in 24 h)TIA (totale ripresa funzionale in 24 h)

• RIND (si risolve in 3 settimane)RIND (si risolve in 3 settimane)

• ictus (deficit neurologico ischemico irreversibile)ictus (deficit neurologico ischemico irreversibile)

• demenza multinfartuale ateroscleroticademenza multinfartuale aterosclerotica

• ICTUS ISCHEMICO ED EMORRAGICOICTUS ISCHEMICO ED EMORRAGICO

METODICHE DI PRIMA ISTANZA: TC E RMMETODICHE DI PRIMA ISTANZA: TC E RM

PAZIENTE ACUTO NON COLLABORANTE PAZIENTE ACUTO NON COLLABORANTE → TC→ TC

PAZIENTE NON ACUTO PAZIENTE NON ACUTO → RM→ RM

Patologia ischemica

• Fase iperacuta (2-6 ore) (TC, RM seq. Fase iperacuta (2-6 ore) (TC, RM seq. Convenzionali, diffusione, perfusione, Convenzionali, diffusione, perfusione, spettroscopia)spettroscopia)

• Fase acuta (8-12 ore)Fase acuta (8-12 ore)

• Fase subacuta (3-14 giorni)Fase subacuta (3-14 giorni)

• Fase cronica (dopo 20-30 giorni)Fase cronica (dopo 20-30 giorni)

TC: Patologia emorragica

• TC: indispensabile in acuto TC: indispensabile in acuto

• Sangue: raccolta iperdensa: legata al Sangue: raccolta iperdensa: legata al coefficiente di assorbimento della componente coefficiente di assorbimento della componente proteica dell’emoglobina proteica dell’emoglobina

• La densità decresce progressivamente fino a La densità decresce progressivamente fino a scomparire intorno alla 3-4 settimanascomparire intorno alla 3-4 settimana

ICTUS EMORRAGICOICTUS EMORRAGICO:

INDAGINI MEDICO-NUCLEARI:INDAGINI MEDICO-NUCLEARI:

BARRIERA EMATO-ENCEFALICA (BEE)BARRIERA EMATO-ENCEFALICA (BEE)

TRACCIANTI:TRACCIANTI:

• liposolubili;liposolubili;

• metabolici;metabolici;

• recettoriali.recettoriali.

ESAMI:ESAMI:

• SPETSPET

• PETPET

Traccianti liposolubili:Traccianti liposolubili:

• 133133Xe;Xe;

• 99m99mTc HM-PAO (idrossi-metilen-amino-ossime Tc HM-PAO (idrossi-metilen-amino-ossime CERETECCERETEC););

• 99m99mTc ECD (1,1 etil-cisteinato-dimero Tc ECD (1,1 etil-cisteinato-dimero NEUROLITENEUROLITE).).

Traccianti metabolici (PET):Traccianti metabolici (PET):

• 1818F fluoro-desossi-glucosio;F fluoro-desossi-glucosio;

• CC1515O O H H221515O (permette la valutazione del consumo di O (permette la valutazione del consumo di

ossigeno).ossigeno).

Traccianti recettoriali:Traccianti recettoriali:

• Antagonisti dopaminergici marcati con emittenti di Antagonisti dopaminergici marcati con emittenti di positroni (PET);positroni (PET);

• 123123I Iodo-metossi-benzamide (IBZM I Iodo-metossi-benzamide (IBZM 123123I) D2 recettoriI) D2 recettori

TECNICA DI ESAME CON TRACCIANTI TECNICA DI ESAME CON TRACCIANTI LIPOSOLUBILI:LIPOSOLUBILI:

• radiofarmaco: HM-PAO radiofarmaco: HM-PAO 99m99mTc o ECD Tc o ECD 99m99mTc;Tc;

• dose: 740-925 MBq (20-25 mCi);dose: 740-925 MBq (20-25 mCi);

• somministrazione e.v.;somministrazione e.v.;

• paziente supino in ambiente privo di stimoli paziente supino in ambiente privo di stimoli luminosi e di rumori intensi;luminosi e di rumori intensi;

INDICAZIONI CLINICHE:INDICAZIONI CLINICHE:

Alterazioni circolatorie cerebrali:Alterazioni circolatorie cerebrali:

TC: evidenza del focolaio ischemico dopo 24-48 h;TC: evidenza del focolaio ischemico dopo 24-48 h;

SPET: dimostrazione immediata; dà maggiori SPET: dimostrazione immediata; dà maggiori informazioni sull’estensione della lesione ischemica; informazioni sull’estensione della lesione ischemica; sindrome della perfusione di lusso;sindrome della perfusione di lusso;

Test farmacologici per la valutazione della riseva Test farmacologici per la valutazione della riseva circolatoria cerebrale (acetazolamide) – valutazione circolatoria cerebrale (acetazolamide) – valutazione pre-operatoria.pre-operatoria.

Semeiotica scintigrafica:Semeiotica scintigrafica:

• Deficit perfusori Deficit perfusori area di ridotta concentrazione area di ridotta concentrazione di radioattività. di radioattività.

• Ictus Ictus Diaschisi cerebellare crociata: Diaschisi cerebellare crociata: ipoperfusione in corrispondenza dell’emisfero ipoperfusione in corrispondenza dell’emisfero cerebellare controlaterale per fenomeni di cerebellare controlaterale per fenomeni di deafferentazione;deafferentazione;

• TIA e RIND hanno frequentemente riscontro TIA e RIND hanno frequentemente riscontro scintigrafico positivo;scintigrafico positivo;

• valutazione semiquantitativa della distribuzione valutazione semiquantitativa della distribuzione della radioattività mediante l’impiego di ROI della radioattività mediante l’impiego di ROI simmetriche. simmetriche.

TIA:TIA:

TC spesso negativa.TC spesso negativa.

SPECT: quadro patologico nel 20-30% dei pazienti già asintomatici. Nel 70-SPECT: quadro patologico nel 20-30% dei pazienti già asintomatici. Nel 70-80% dei casi dopo test all’acetazolamide80% dei casi dopo test all’acetazolamide

Stroke acuto, subacuto e cronico:Stroke acuto, subacuto e cronico:

TC negativa nella fase acuta. TC negativa nella fase acuta.

SPECT evidnzia deficit focali corrispondenti a territori vascolari.SPECT evidnzia deficit focali corrispondenti a territori vascolari.

Test all’acetazolamide per valutare la riserva vascolare cerebrale.Test all’acetazolamide per valutare la riserva vascolare cerebrale.

Ipoperfusione nel territorio della cerebrale media di sn compatibile con ischemia reversibile a livello temporale e fronto-parietale.Ipoperfusione nel territorio della cerebrale media di sn compatibile con ischemia reversibile a livello temporale e fronto-parietale.

Ictus.Marcato deficit a livelo parietale dx, area post-rolandica, interessante sia la sostanza bianca che la sostanza grigia.E’ presente Ictus.Marcato deficit a livelo parietale dx, area post-rolandica, interessante sia la sostanza bianca che la sostanza grigia.E’ presente inoltre modesta ipoperfusione temporale omolaterale (penombra ischemica).inoltre modesta ipoperfusione temporale omolaterale (penombra ischemica).

Test all’acetazolamide. La SPET di base evidenzia deficit di perfusione corrispondente all’immagine RM. Dopo test Test all’acetazolamide. La SPET di base evidenzia deficit di perfusione corrispondente all’immagine RM. Dopo test all’acetazolamide si evidenzia l’area a rischio per ridotta riserva vascolare circostante..all’acetazolamide si evidenzia l’area a rischio per ridotta riserva vascolare circostante..

EPILESSIE:EPILESSIE:

Possibilità di localizzare il focolaio epilettogeno per Possibilità di localizzare il focolaio epilettogeno per una eventuale pianificazione chirurgica.una eventuale pianificazione chirurgica.

In fase intercritica lo studio SPET o PET dimostra la In fase intercritica lo studio SPET o PET dimostra la presenza di un’area circoscritta di ipoattività.presenza di un’area circoscritta di ipoattività.

Nella fase di crisi si evidenzia area iperattiva.Nella fase di crisi si evidenzia area iperattiva.

Epilessia: SPET con 99mTc ECD: piccolo difetto di perfusione a livello del lobo temporale sn.

DEMENZE:DEMENZE:

Alzheimer (50% delle demenze). Alzheimer (50% delle demenze).

SPET: riduzione della perfusione corticale temporo-SPET: riduzione della perfusione corticale temporo-parietale monolaterale o bilaterale.parietale monolaterale o bilaterale.

PET: riduzione del flusso e del metabolismo del PET: riduzione del flusso e del metabolismo del glucosio.glucosio.

Demenza di Alzheimer: Demenza di Alzheimer: marcata ipoattività a marcata ipoattività a livello parietale livello parietale posteriore, temporale ed posteriore, temporale ed occipitale di entrambi i occipitale di entrambi i lati.lati.

Demenza multinfartuale: Demenza multinfartuale: piccoli deficit di perfusione piccoli deficit di perfusione a carico di varie sedi.a carico di varie sedi.

M. DI PARKINSON E PARKINSONISMIM. DI PARKINSON E PARKINSONISMI

SPET con IBZM SPET con IBZM 123123I (condizione del recettore dopaminergico I (condizione del recettore dopaminergico post-sinaptico)post-sinaptico)

Rapporto di radioattività gangli basali/corteccia cerebrale:Rapporto di radioattività gangli basali/corteccia cerebrale:

Soggetto normale: >1,6;Soggetto normale: >1,6;

Parkinson: rapporto normale o leggermente inferiore;Parkinson: rapporto normale o leggermente inferiore;

Sindromi parkinsoniane: < 1,45 Sindromi parkinsoniane: < 1,45

SPET CON 123Iodio-Ioflupano o DAT-SCAN) (condizione del SPET CON 123Iodio-Ioflupano o DAT-SCAN) (condizione del trasporter di dopamina).trasporter di dopamina).

SPET cerebrale con SPET cerebrale con 123123I IBZM: I IBZM: vengono presentati tre casi in vengono presentati tre casi in cui il rapporto di radioattività cui il rapporto di radioattività tra gangli basali e corteccia tra gangli basali e corteccia parietale posteriore risulta parietale posteriore risulta rispettivamente: A 1,59: m. di rispettivamente: A 1,59: m. di Parkinson non trattato; B 1,45: Parkinson non trattato; B 1,45: m. di Parkinson in trattamento m. di Parkinson in trattamento C 1,29: sindrome C 1,29: sindrome parkinsoniana.parkinsoniana.

INDICAZIONI:INDICAZIONI:

DAT SCANDAT SCAN

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA PARKINSONISMI DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA PARKINSONISMI PRIMITIVI E SECONDARI E TREMORI ESSENZIALIPRIMITIVI E SECONDARI E TREMORI ESSENZIALI

DIAGNOSI PRECOCE E PRECLINICA DELLE DIAGNOSI PRECOCE E PRECLINICA DELLE SINDROMI PARKINSONIANESINDROMI PARKINSONIANE

VALUTAZIONE DELLA SEVERITA’ E DELLA VALUTAZIONE DELLA SEVERITA’ E DELLA PROGRESSIONE DELLA MALATTIAPROGRESSIONE DELLA MALATTIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA M. DI ALZHEIMER DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA M. DI ALZHEIMER (INTEGRITA’ DEL SISTEMA DOPAMINERGICO) E (INTEGRITA’ DEL SISTEMA DOPAMINERGICO) E DEMENZA A CORPI DI LEWIS (COMPROMISSIONE DEMENZA A CORPI DI LEWIS (COMPROMISSIONE DEL S.D.)DEL S.D.)

TRAUMI CRANICITRAUMI CRANICI

SPET: evidenza di aree di ipoperfusione con quadri SPET: evidenza di aree di ipoperfusione con quadri TC e RM normaliTC e RM normali

PATOLOGIA TUMORALE:PATOLOGIA TUMORALE:

Valutazione del metabolismo tissutale con PET e SPET. Valutazione del metabolismo tissutale con PET e SPET.

Diagnosi differenziale tra tessuto tumorale Diagnosi differenziale tra tessuto tumorale (metabolicamente attivo) e tessuto fibroso-necrotico (metabolicamente attivo) e tessuto fibroso-necrotico (non captante).(non captante).

PATOLOGIA INFETTIVA:PATOLOGIA INFETTIVA:

SPET: in corso di AIDS evidenzia alterazioni multiple SPET: in corso di AIDS evidenzia alterazioni multiple della perfusione corticale, talvolta in assenza di della perfusione corticale, talvolta in assenza di sintomatologia neurologica.sintomatologia neurologica.

EMICRANIA COMPLICATA:

In alcune forme di emicrania compaiono sintomi neurologici. In questi casi la SPET può mettere in evidenza difetti di perfusione corticali più o meno estesi.

F I N EF I N E