La terapia con radioiodio

Ettore Seregni

Terapia Medico Nucleare ed EndocrinologiaMedicina Nucleare

• Terapia ablativa (“siderazione”)

• Terapia adiuvante

• Terapia della malattia metastatica

Trattamento con radio-iodio

• Definizione

Eliminazione del tessuto tiroideo normale: “residuo” dopo

xxxintervento .chirurgico

• Finalità

Assicurare accuratezza nel follow-up (WBS, ecografia, tireoglobulina)

Terapia ablativa

Post-dose WBS Post-ablation WBS

• Definizione

Eliminazione del tessuto tiroideo patologico eventualmente

….presente dopo.intervento chirurgico

• Finalità

Ridurre il rischio di recidiva & mortalità

Terapia adiuvante

The Trend of Age-Group Effect on Prognosisin Differentiated Thyroid Cancer

Classi di rischio ATA

Rischio di recidiva ATA

THYROID, Volume 26, Number 1, 2016

ATA 2009 Risk of Structural Disease Recurrence

Stratificazione rischio ATA: basso rischio

• Carcinoma papillare (tutte contemporaneamente presenti)

Micro-carcinoma intratiroideo (unifocale o multifocale)

Nessuna invasione dei tessuti loco-regionali

Istologia non aggressiva (escluse varianti “a cellule alte”, “hobnail”, “a cellule colonnari”)

Assenza di invasione vascolare

Assenza di metastasi loco-regionali o a distanza

Clinicamente N0 o pN1 con ≤5 linfonodi con micrometastasi ( < 0.2 cm)a

• Variante follicolare capsulata intra-tiroidea del carcinoma papillare

• Carcinoma follicolare ben differenziato intratiroideo con invasione capsulare eminima (< 4 foci) invasione vascolare

(a proposto ATA 2015)

Stratificazione rischio ATA: rischio intermedio

• Invasione microscopica tessuti peritiroidei

• Istologia aggressiva (varianti “a cellule alte”, “hobnail”, “a cellule colonnari”)

• Carcinoma papillare con invasione vascolare

• Clinicamente N1 o pN1 con >5 linfonodi metastatici ( < 3 cm)a

(a proposto ATA 2015)

Stratificazione rischio ATA: rischio elevato

• Invasione macroscopica tessuti peritiroidei

• Resezione chirurgica incompleta

• Presenza di metastasi a distanza

• Tireoglobulina sierica post-chirurgica suggestiva di malattia metastatica

• pN1 con linfonodi metastatici ( > 3 cm)a

• Carcinoma follicolare estesamente angio-invasivo (> 4 foci di angio-invasione)a

(a proposto ATA 2015)

Classe di rischio ATA Radioiodio adiuvante

BASSO Non indicato (1)

INTERMEDIO Consigliato (2)

ELEVATO Indicato (3)

(1) Strong recomendation; Moderate-quality evidence

(2) Weak recomendation; Low-quality evidence

(3) Strong recomendation; Moderate-quality evidence

ITALIAN CONSENSUS ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DIFFERENTIATED THYROID CANCER: JOINT STATEMENTS OF SIX ITALIAN SOCIETIES

The Italian Thyroid Association (AIT); The Medical Endocrinology Association (AME); The Italian Society of Endocrinology (SIE); The Italian Association of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (AIMN); The Italian Society of Unified Endocrine Surgery (SIUEC); The Italian Society of Anatomic

Pathology and Diagnostic Cytology (SIAPEC)

In patients with ATA low-risk, RAI treatment is not generally recommended. However,consideration of specific features could lead to consider RAI remnant ablation in individualpatients.

In patients with ATA intermediate risk, RAI treatment should be considered, particularly inpatients with adverse features such as advanced age, larger tumors, macroscopic orclinically evident lymph nodes or presence of extranodal extension, or aggressive histologyor vascular invasion.

In patients with ATA high risk, RAI treatment is routinely recommended

Edizione 2017

Nei pazienti a basso rischio di recidiva di malattia la somministrazione post-chirurgica di dosi terapeutiche di radioiodio rispetto alla sorveglianza clinica in assenza di trattamento

riduce il rischio di recidiva tumorale?

Attività da

somministrare

Terapia ablativa (?) 30-50 mCi

Terapia adiuvante 50-150 mCi

Terapia metastasi 100-300 mCi

Dose assorbita (D):

energia ceduta dalle particelle ionizzanti per unità di massa del materiale irradiato

Unità di misura: gray (Gy): 1 Gy= 1 J / Kg

Attività (N):

numero di disintegrazioni per unità di tempo: N =dN/dt

unità di misura: Bequerel (Bq): 1 Bq = 1 s-1

vecchia unità di misura: Curie (Ci) 1 Ci = 3.7⋅1010 disintegrazioni per secondo

Sintomi e segni dell’ipotiroidismo• debolezza

• depressione

• irritabilità

• confusione mentale

• dolori muscolari

• stipsi

• ritenzione idrica

• aumento di peso

a-tireotropina umana

Indicazioni proposte per il rhTSH:

Dosaggio tireoglobulina

Scintigrafia con 131I

Siderazione residuo con 131I

Terapia metastasi con 131I

Terapia con 131I struma

[B39] Can rhTSH (Thyrogen) be used as an alternative to thyroxine withdrawal for remnantablation or adjuvant therapy in patients who have undergone near-total or total thyroidectomy?

(A) In patients with ATA low-risk and ATA intermediate risk DTC without extensive lymphnode involvement (i.e., T1–T3, N0/Nx/N1a,M0), in whom RAI remnant ablation or adjuvanttherapy is planned, preparation with rhTSH stimulation is an acceptable alternative tothyroid hormone withdrawal for achieving remnant ablation, based on evidence ofsuperior short-term quality of life, noninferiority of remnant ablation efficacy, and multipleconsistent observations suggesting no significant difference in long-term outcomes.(Strong recommendation, Moderate-quality evidence)

(B) In patients with ATA intermediate-risk DTC who have extensive lymph node disease(multiple clinically involved LN) in the absence of distant metastases, preparation withrhTSH stimulation may be considered as an alternative to thyroid hormone withdrawalprior to adjuvant RAI treatment.(Weak recommendation, Low-quality evidence)

(C) In patients with ATA high-risk DTC with attendant higher risks of disease-relatedmortality and morbidity, more controlled data from long-term outcome studies are neededbefore rhTSH preparation for RAI adjuvant treatment can be recommended.(No recommendation, Insufficient evidence)

What is the most appropriate management of DTC patients

with metastatic disease?

✓ Surgical excision of loco-regional disease

✓131I therapy for RAI-avid disease

✓ External beam radiation

✓ Watchful waiting for stable or slowly progressive disease

✓ Experimental trials

Efficacia della terapia con radioiodio

nel paziente con malattia avanzata

✓ Studi retrospettivi e non prospettici

✓ Schlumberger M. et al. J Nucl Med 1996:

394 pazienti; 46% RC; 33% sopravvivenza a 15 anni

✓ Pacini F. et al. World J Surg 1994:

309 pazienti; 76% RC N+; 36% RC M+

Schlumberger M. et al. J Nucl Med 1996

Paziente di 33 anni con metastasi

polmonari bilaterali da carcinoma

papillare della tiroide. Risposta

completa dopo un ciclo di terapia

con radioiodio: 9.2 GBq (250

mCi).

Efficacia della terapia con 131I

Paziente di 53 anni con esordio di cedimento di D8; E.I.: metastasi da

carcinoma papillare a cellule alte. RT dall’esterno (40Gy) + 2 cicli di RT

metabolica con 131I. Intervento di laminectomia D6-D7, armatura con

placche ed artrodesi dorsale posteriore. 4 cicli di RT metabolica con 131I

Efficacia della terapia con 131I

Trattamento personalizzato

approccio dosimetrico

✓ Ricercare l’efficacia

(dosimetria delle lesioni)

✓ Evitare tossicità

(dosimetria degli organi sani)

FORMALISMO MIRD

Dlesione = Ãlesione Slesione

METODO

curve attività-tempo; volume lesioni

RISULTATI

Alta efficacia > 80 Gy

Efficacia variabile 40-80 Gy

Non efficacia: < 40 Gy

COMMENTI

Notevole impegno

Risultati ancora da consolidare

✓ Formalismo MIRD

✓ Viene richiesto: blood samples, whole body imaging

a 10’, 6h, 24h, 96h, (144h)

✓ SOP: Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008

Dosimetria del midollo osseo

Ann Nucl Med 2008

✓ Dosimetria pre-terapia alle lesioni e a gli organi sani

✓ Elevata sensibilità diagnostica per la selezione dei pazienti

✓ Quantificazione accurata delle concentrazioni di attività

✓ Determinazione dei volumi con CT e dei volumi funzionali con PET

✓ Dosimetrie “avanzate” :

Voxel dosimetry

Dosimetria radiobiologica: BED & EUD

dosimetria con 124I PET/CT

124I PET 131I WBSFreudenber L et al.,

Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011

AIRCAssociazione Italiana per la Ricerca sul Cancro

YEAR 2018

Personalized therapy of metastatic thyroid cancer: biological characterization and optimization with 124I PET dosimetry

Chiesa Carlo [PI]