Studio della distribuzione e dei determinanti di condizioni ed eventi correlati con la salute delle popolazioni e applicazione di questo

studio al controllo dei problemi sanitari (metodologia delle discipline igienistiche)

(Last 1983)

QUALE E’ LA FREQUENZA DEGLI EVENTI

PATOLOGICI E FISIOLOGICI?

Frequenza assoluta = numero di eventi

= 6= 4

6/12= 50% 4/8= 50%

Frequenza relativa=numero di eventi

popolazione di riferimento

Le frequenze relative: Rapporto

• Un confronto tra due quantità, una divisa per l’altra. Non occorre che numeratore e denominatore abbiano qualcosa in comune.

• Rapporto =

• Es. Rapporto Maschi/Femmine (6056/1798 = 3,4)

• Rapporto Morti / Casi

XY

Le frequenze relative: Proporzione

• Un rapporto in cui il numeratore è compreso nel denominatore

• Rapporto =

• Es. Percentuale di incidenti che avvengono tra il Venerdì e la Domenica

90302 x 100/211941= 42,6%

XY K

Le frequenze relative: Tasso

• Numero di eventi che si verificano in una popolazione, in un determinato periodo di tempo, sulla stima della popolazione esposta al rischio dell’evento (media della popolazione o popolazione a metà anno)

• Tasso = E (t-to) / (Nt+Nto /2) x10k

Es. morbosità per morbillo nella popolazione piemontese nel 2003= 840/4.700.000 x 105= 17,9/100000

DEFINIZIONE DEL NUMERATORE

Quale è IL CASO?

Il caso (di malattia) di cui si sta valutando la frequenza deve essere definito in modo univoco perché i criteri usati per identificare il “caso” possono influenzare i risultati dello studio.

Es. la prevalenza di una malattia cambia se si utilizza un esame clinico o se si intervista il pazienteEs. l’incidenza di una malattia cambia se si utilizza una definizione di caso con diversa sensibilità o specificità

R.Fletcher, Clinical Epidemiology 2nd edition, 1988

DEFINIZIONE DEL DENOMINATORE

Quale è LA POPOLAZIONE?

Al denominatore di un tasso viene posta la popolazione sotto osservazione o, meglio, la popolazione “ a rischio”, cioè suscettibile di presentare il “caso” misurato al numeratore.Il denominatore deve comprendere tutte le persone che potrebberopresentare la condizione o un campione rappresentativo di esse(Es. residenti nell’area geografica in cui si studia un certo effetto; campione di popolazione nel cui contesto i risultati relativi a quadri clinici saranno utilizzati)IL RISULTATO CHE SI OTTIENE DEVE ESSERE GENERALIZZABILE ALLA POPOLAZIONEIL CAMPIONE DEVE ESSERE RAPPRESENTATIVO DELLA POPOLAZIONE

Sono frequenze relative espresse come tassi….

• Tasso di MORTALITA’ (al numeratore il numero di morti)

• Tasso di NATALITA’ (al numeratore il numero di nati)

• Tasso di MORBOSITA’ (al numeratore il numero dei malati)

Al denominatore la popolazione a rischio di…morire, nascere, ammalare: la popolazione residente

Morbosità

• Tasso di MORBOSITA’ (al numeratore il numero dei malati) si trova talvolta (erroneamente) descritto come…

• Morbidità che è una brutta (orribile!!) traduzione di “morbidity” (= morbosità in inglese)

• Morbilità che è invece il rapporto tra giornate di assenza dal lavoro per malattia e un certo gruppo di soggetti (rapportato a 100)

Tasso di Mortalità

• La misura della frequenza con cui si verificano i decessi in una popolazione, durante un determinato intervallo di tempo

• Generale o grezzo• Specifico (per causa, età, sesso)

Tasso di Mortalità = Deceduti in un intervallo di tempo

Popolazione a metà periodo

Mortalità Proporzionale

• Percentuale di morti per le varie cause

P(j) = n (j) / N x 100Numero dei decessi per una causa sul totale

dei decessi

• Impiegato per stabilire le cause di morte piùimportanti in una popolazione; è una misura del “peso” di una causa di morte sul totale dei decessi

Letalità• Percentuale di morti sul totale dei casi di

malattia

P(j) = n (j) / M(j) x 100Numero dei decessi per una malattia sul totale

dei colpiti dalla malattia

• E’ una misura della “gravità” di una malattia; la letalità per tetano è del 50%; la letalità per Epatite B acuta è dell’1%)

Mortalità in Italia per gruppi di cause 1900-1990 (tassi x 100000ab.)

45%964.02158.5TOTALE

72%51.470.8IX. Cause esterne, traumatismi e avvelenamenti

17%29.1168.5VIII. Sintomi e stati morbosi mal definiti

23%63.8281.7VII. Altri stati morbosi

15%57.6388.7VI. Malattie apparato digerente

17%70.2421.5V. Mal. Apparato respiratorio

118%461.8391.1IV. Mal. Apparato circolatorio

45%12.427.4III. Disturbi psichiatrici-malattie sistema nervoso e apparati di senso

329%210.464.0II.Tumori

2%7.3344.8I.Malattie infettive e parassitarie

Modificazione %1980-19901900-1910Settori nosologici (ICD9-ICD10)

Mortalità in Italia 1900-1990 (tassi x 1000 ab.)

9.5541.70156.763.0001990

9.2554.51056.479.0001980

9.7522.65453.832.0001970

10.1510.12650.675.0001960

9.3469.28450.372.0001950

12.5571.71945.900.0001940

13.9506.61842.807.0001930

16.4647.20439.459.0001920

19.6735.54337.504.0001910

20.4719.56535.199.0001900

tassomortiResidentiANNO

Mortalità proporzionale in Piemonte 1995-1997

13%11%Altre cause5%6%Cause accidentali4%5%App.digerente5%7%App.respiratorio

24%32%Tumori49%39%App. circolatorio

femminemaschiCause di morte

Maschi: 9,7/1000Femmine 8,6/1000Rapporto M/F=1Rapporto M/F in età<65 anni (17% delle morti): 2,1/1

INCIDENZA E PREVALENZA sono frequenze relative che hanno al numeratore il numero dei malati

INCIDENZA è UN TASSOPREVALENZA è UNA PROPORZIONE

Casi incidenti

Nuovi Casi che si verificano

in un periodo di Tempo in una Popolazione a rischio

Es. 40 ragazzi di cui un disabile. Nell’ultimo anno 10 sono caduti dal motorino o hanno avuto un incidente

Casi prevalenti

Casi Presenti in un dato istantein una Popolazione a rischio

Es. 50 ultrasettantenni di cui 5 soffrono di incontinenza urinaria e portano i pannoloni. Gli eventi sono presenti. NON ACCADONO NEL TEMPO

Incidenza: il denominatore

Incidenza: il numeratore

Calcolo dell’incidenza (1)

• 6 bambini si sono ammalati di morbillo su• 30 bambini, suscettibili, osservati per un anno• Incidenza = 6 casi su 30 = 20 per 100 in un anno

Interpretazione:Il rischio di ammalare di morbillo in un anno, tra i

bambini del condominio, è stato pari a 20 per 100

Prevalenza

• È la proporzione di tutti i casi presenti nella popolazione – a un dato momento – che presentano l’affezione o l’attributo in studio

• P = XY K

Es. Prevalenza di persone > 18 anni che, nell’indagine Istat Multiscopo, hanno dichiarato di indossare sempre la cintura di sicurezza in auto = 60%

Caratteristiche della prevalenza

• Numeratore = tutti i casi vecchi e nuovipresenti nella popolazione, a una certa data

• Denominatore = popolazione cui è associato un rischio di ammalarsi maggiore di zero

• Il trascorrere del tempo non è considerato: èfotografata la situazione

Prevalenza puntuale: rilevata idealmente in un istantePrevalenza di periodo: rilevata in un periodo di tempo; non si contano solo i “nuovi eventi” ma i soggetti - caso sono contati una volta sola

INCIDENZA e PREVALENZA

Tasso di incidenzamisura la velocità con la quale una popolazione esente da una particolare patologia sviluppa quella data malattia durante uno specificato periodo di tempo.

NUOVI casi / Popolazione A RISCHIO

L'incidenza misura l'appariredella malattia

Incidenza significa "NUOVO"

Prevalenzamisura il numero di soggetti (di una popolazione) affetti da una particolare patologia in un preciso istante.

TOTALE casi / Popolazione TOTALE

la prevalenza misura l'esistenzadella malattia

Prevalenza significa "TOTALE"

LA PREVALENZA…

AUMENTA SE:• Aumenta la durata della

malattia• C’è una maggior

sopravvivenza senza che ci sia guarigione

• Aumenta l’incidenza• C’è immigrazione di casi• C’è emigrazione di persone

sane• C’è immigrazione di soggetti

suscettibili• Migliora la segnalazione dei

casi

DIMINUISCE SE:• Diminuisce la durata della

malattia

• C’è una letalità elevata

• Diminuisce l’incidenza• C’è immigrazione di persone

sane • C’è emigrazione di casi

• Migliora la frequenza di guarigione

Nuovi Casi

GuaritiMorti

Prevalenza = Incidenza x Durata

RELAZIONE TRA INCIDENZA E PREVALENZA

Una riduzione nell'incidenza di una malattia indica che si è modificato l'equilibrio dei fattori eziologici per naturali fluttuazioni o per l'attivazione di programmi di prevenzione.

Un cambiamento nella prevalenza può riflettere un cambiamento nell'incidenza o nell'esito della malattia o in entrambe.

La diminuzione della prevalenza implica

La diminuzione dell'incidenza e/o la minor durata della malattia

Ricoveri meno numerosi e/o sopravvivenza più brevi

Se la durata della malattia si riduce sensibilmente si può osservare una diminuzione nella prevalenza della malattia anche a fronte di unincremento nell'incidenza

ASSOCIAZIONE =grado di dipendenza

tra 2 o più eventi.

Si verificano insieme con frequenza maggiore di quella che ci si può

attendere per effetto del caso

Lettura dei risultati delle misure di associazione

Il fattore in esame favorisce l’insorgenza della malattia

L’esposizione determina un eccesso di rischio

Gli esposti si ammalano con frequenza maggiore dei non esposti

Il fattore in esame non è associato alla malattia

L’esposizione non determina un eccesso di rischio

Gli esposti si ammalano con la stessa frequenza dei non esposti

Il fattore in esame protegge dalla malattia

L’esposizione determina un minore rischio

Gli esposti si ammalano con frequenza minore dei non esposti

Odds Ratio-Rischio Relativo

0

1

∞

Criteri di causalità di Bradford Hill

• CONSISTENZA: la stessa associazione è stata dimostrata in più studi

• FORZA: quanto maggiore è il “rischio relativo”, tanto più probabile è la relazione causa-effetto

• TEMPORALITA’: l’esposizione al fattore precede la comparsa della malattia

• SPECIFICITA’: misura fino a che punto una specifica esposizione induce una specifica malattia

• COERENZA: consiste nella plausibilità biologica