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Collegio IPASVI di BresciaCollegio IPASVI di Brescia

Strumenti per lStrumenti per l’’analisi del analisi del

Rischio ClinicoRischio Clinico

Dott. Luca MaffeiDott. Luca MaffeiDirigente Professioni SanitarieDirigente Professioni SanitarieResponsabile Servizio QualitResponsabile Servizio Qualitàà

Azienda Ospedaliera Azienda Ospedaliera M.MelliniM.Mellini di Chiari di Chiari –– BSBSwww.aochiari.itwww.aochiari.it [email protected]@aochiati.it

Ottobre/Novembre 2010 IPASVI - La gestione del RC nelle organizzazioni sanitarie Dr. L.Maffei

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DA DOVE SI PARTE DA DOVE SI PARTE ……

�� -- Gli ospedali possono essere Gli ospedali possono essere pericolosi (pericolosi (FlorenceFlorence NightingaleNightingale 1820 1820 ––1910)1910)

““Può sembrare strano enunciare che il primo Può sembrare strano enunciare che il primo requisito per un ospedale sia quello di non requisito per un ospedale sia quello di non danneggiare il malatodanneggiare il malato””[1][1]. . NightingaleNightingale si si rese conto che molti degli effetti negativi rese conto che molti degli effetti negativi delle malattie erano dovuti alle cure e alle delle malattie erano dovuti alle cure e alle cattive condizioni igieniche degli ospedali.cattive condizioni igieniche degli ospedali.

[1][1] Florence Nightingale, Notes on Florence Nightingale, Notes on Hospitals, 1857. Hospitals, 1857.

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�� -- Misurare gli esiti delle cure ( Ernest Misurare gli esiti delle cure ( Ernest AmoryAmoryCodmanCodman 18691869--1940)1940)

Il chirurgo di Boston Il chirurgo di Boston CodmanCodman èè conosciuto come il conosciuto come il padre della misurazione degli esiti delle cure. Dal padre della misurazione degli esiti delle cure. Dal 1911 al 1916, allo scopo di mettere in atto le possibili 1911 al 1916, allo scopo di mettere in atto le possibili misure correttive, registrò tra i suoi pazienti 123 misure correttive, registrò tra i suoi pazienti 123 errori che raggruppo per tipologia ( mancanza di errori che raggruppo per tipologia ( mancanza di conoscenza o di esperienza, carenza di assistenza o conoscenza o di esperienza, carenza di assistenza o di attrezzature e insufficiente valutazione di attrezzature e insufficiente valutazione diagnostica). Egli riteneva che queste informazioni diagnostica). Egli riteneva che queste informazioni dovessero essere rese pubbliche per orientare i dovessero essere rese pubbliche per orientare i pazienti nella scelta di medici e ospedali.pazienti nella scelta di medici e ospedali.



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�� -- LL’’uomo che non erra non cuomo che non erra non c’è’è ( Augusto ( Augusto MurriMurri18411841--1932)1932)

““ …… Io stimo mio dovere farvi assistere anche agli errori, Io stimo mio dovere farvi assistere anche agli errori, affinchaffinchéé sappiate come questi possano evitarsi o sappiate come questi possano evitarsi o come talora possano anche essere inevitabili. O come talora possano anche essere inevitabili. O avventurarci al pericolo davventurarci al pericolo d’’un errore o rinunziare ai un errore o rinunziare ai benefici del sapere! Non cbenefici del sapere! Non c’è’è altra strada. Laltra strada. L’’uomo che uomo che non erra non cnon erra non c’è”’è”..

�� -- ConjecturesConjectures and and RefutationsRefutations (Karl R. Popper (Karl R. Popper 19021902--1994)1994)

““…È…È dalle nostre teorie pidalle nostre teorie piùù ardite, incluse quelle che ardite, incluse quelle che sono erronee, che noi impariamo di pisono erronee, che noi impariamo di piùù. Nessuno può . Nessuno può evitare di fare errori; la cosa pievitare di fare errori; la cosa piùù grande grande èè imparare da imparare da essiessi””. .


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EVENTI SEGNALATI

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Mappatura del processoMappatura del processo

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Prima i

pantaloni …

e poi le

scarpe


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Come sviluppare una FMEACome sviluppare una FMEA

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TAPPE DELLA FMEATAPPE DELLA FMEA


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�� IL PROCESSO SCELTO PER IL PROCESSO SCELTO PER LL’’ESERCITAZIONE EESERCITAZIONE E’’ QUELLO RELATIVO QUELLO RELATIVO ALLA ALLA terapia farmacologicaterapia farmacologica

�� IL PROCESSO DEVIL PROCESSO DEV’’ESSERE PRIMA ESSERE PRIMA SVILUPPATO NELLE SUE FASI SVILUPPATO NELLE SUE FASI ATTRAVERSO UNA FLOWATTRAVERSO UNA FLOW--CHARTCHART

�� SUCCESSIVAMENTE DEVSUCCESSIVAMENTE DEV’’ESSERE ESSERE ANALIZZATO CON LO SCHEMA FMECAANALIZZATO CON LO SCHEMA FMECA

�� TEMPI A TEMPI A DISPOSIZIONEDISPOSIZIONE

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ES. DI FLOW-CHART “PARTO FISIOLOGICO”


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FORMAT PER L’ANALISI FMEA

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Bibliografia di riferimento Bibliografia di riferimento

� R. Cinotti, La gestione del rischio clinico nelle organizzazioni sanitarie, Il Pensiero Scientifico, Roma, 2004;

� Ministero Salute, Risk management in Sanità il problema degli errori, Roma, 2004;

� Regione Emilia Romagna ASR, FMEA-FMECA analisi dei modi di errore/guasto e dei loro effetti nelle organizzazioni sanitarie,Dossier n°75, 2002;

� Regione Lombardia, L’evoluzione del Clinical Risk Management. L’esperienza di un’Azienda Ospedaliera Lombarda, Milano, 2007;

� C. Vincent, Patient safety-La sicurezza del paziente, Esse editrice, Roma 2007;

� Ministero della Salute, Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio: manuale per la formazione degli operatori sanitari, FNOMCeO –IPASVI, Roma, 2008.


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Siti internet utiliSiti internet utili

�� www.salute.gov.it/www.salute.gov.it/qualitaqualita//qualita.jspqualita.jsp�� www.salute.toscana.it/www.salute.toscana.it/sstsst//grcgrc//rischiorischio--clinico.shtmlclinico.shtml�� www.agenas.itwww.agenas.it�� www.sanita.regione.lombardia.itwww.sanita.regione.lombardia.it�� http://http://asr.regione.emiliaasr.regione.emilia--romagna.itromagna.it//�� www.evidencebasednursing.itwww.evidencebasednursing.it�� www.gimbe.itwww.gimbe.it

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Grazie

per l’attenzione …

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