La sperimentazione dell’Incident Reporting System

Rita Pillonirischioclinico@asl8cagliari.it

Cagliari, 22 luglio 2010

Il Rischio Clinico

Con Rischio Clinico si definisce la possibilità che un

paziente subisca un danno o disagio involontario,

imputabile alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute

o la morte.Kohn, IOM 1999

Epidemiologia degli eventi avversi

Confronto con altre cause di morte:– Errori medici 44.000-98.000– Incidenti stradali 43.458– Cancro del polmone 42.297– AIDS 16.516

Quali sono i costi? 17 /29 miliardi di dollari è la stima dei costi diretti e

indiretti degli eventi avversi prevenibili

Vittime italiane di errori medico-sanitari:14 mila per anno (stima AAROI - Associazione Anestesisti RianimatoriOspedalieri Italiani)

50 mila per anno (stima Assinform) Per gli esperti riuniti a Milano «una stima realistica fissa il numero di morti a 30-35mila l'anno, pari al 5,5% del totale decessi».

Medicina: per «errori», 90 morti al giorno24 Ottobre 2006

Errare è umano…… Categorie di errore

ERRORI ATTIVI

•Sono facilmente individuabili e I loro effetti sono immediatamente percepiti

• Associati alle prestazioni degli operatori che sono a diretto contatto con il paziente, plausibilmente errori di esecuzione (slips e lapses) o errori di conoscenza (mistake) o violazioni

ERRORI LATENTI• Remoti nel tempo, correlati

ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo dell’incidente

• Riferibili a decisioni manageriali, a norme e modalità organizzative

• Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso

Come accadono gli errori (J. Reason)ERRORE LATENTE ERRORE ATTIVO

Decisioni strategiche

Processi organizzativi

Condizioni che favoriscono errori e

violazioni

Condizioni che favoriscono scivolate

e dimenticanze

ERRORIVIOLAZIONISCIVOLATE

DIMENTICANZE

ORGANIZZAZIONE AMBIENTE DI LAVORO PERSONE

DIFESE

DIFESE

J.Reason, BMJ 2000;320:768-770

Il Modello del formaggio svizzero

L’approccio sistemico: gli assunti

Dalla ricerca delle al miglioramento responsabilità individuali organizzativo delle condizioni

di sicurezza.Il contesto (organizzativo e culturale) in cui avviene l’errore è piùimportante di chi l’ha commesso

Dall’analisi dei singoli eventi all’identificazione delle criticità(chi sbaglia è colpevole) latenti del sistema

Disastro del Pendolino: fu errore umano 25 Giugno 1997

Aereo in mare a Genova: fu errore umano 4 Dicembre 1999

Elicottero caduto, si punta sull’errore umano 2 Novembre 2000

“E’ stato un errore umano, c’è troppa improvvisazione ”

3 Maggio 2002Polonia, sabato i funerali delle vittimeL'equipaggio fu avvisato della nebbiaL'esame delle scatole nere, ritrovate integre, conferma l'errore del pilota 12 aprile 2010

Obama: "Falle gravi e inaccettabili nel sistema nazionale di sicurezza” 29 dicembre 2009

Obama, un vertice sulla sicurezza dopo il fallito attentato aereoIl presidente americano ha ordinato una verifica sulle «mancanze umane e sistemiche» dell'intelligence 1 Gennaio 2010

Volo Delta, l'ira di Obama"Grave errore di sistema" 29 dicembre 2009

Il Fattore Umano o l’ergonomia

“Non si possono cambiare le persone, ma si possono modificare le condizioni nelle quali lavorano”

(James Reason, 2003)

Bisogna costruire dei sistemi chesiano adatti ai lavoratori e non adattare i lavoratori ai sistemi

Il Risk Management

Analisi

Controllo

Contenimento danni

implementazione di azioni migliorative

Segnalazione eventi indesideratiRevisione documentazione clinicaSistemi informativiContenzioso \ Reclami

Audit - RCA(metodo reattivo)

FMEA–FMECA(metodo proattivo)

Identificazione

Risk Management• Piano di Gestione del Rischio;

• Progetto Incident Reporting;

• Scheda Terapeutica Unica;

• Gruppo di lavoro per il Consenso Informato;

• Progetto Pascal;

• Protocollo C.I.O.;

• Progetto Clean Care/Save Lives;

• Comitato Buon Uso Sangue;

• Programma di gestione dei sinistri aziendali.

Gestione ICA

Gestione eventi avversi

Il Modello Organizzativo

Il Modello di Incident Reporting System

accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei riguardi di un paziente; ;

• Un pz si reca presso l’Ospedale per sottoporsi ad una seduta dialitica di routine;

• nella sala d’attesa del reparto viene colto da malore e improvvisamente si accascia;

• malgrado i tempestivi soccorsi il paziente decede;• l’autopsia eseguita rileva come causa del decesso la

rottura di un aneurisma aortico.

esempio

Evento (Incident)

Evento evitato (Near miss)

• La pz affetta da diabete mellito da qualche giorno è ricoverata per accertamenti;

• al momento del ricovero la pz viene autorizzata dal medico del reparto ad assumere l’ ipoglicemizzante orale che ha portato da casa;

• la mattina successiva al ricovero l’infermiera, che sta somministrando la terapia orale prescritta, consegna alla pz l’ipoglicemizzante orale;

• la pz chiede spiegazioni e l’infermiera la informa riguardo alla terapia che le ha consegnato;

• la pz dice di aver già assunto il farmaco che ha portato da casa e non assume la seconda compressa.

errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito, perchéintercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente;

esempio

Evento avverso (Adverse event)

evento inatteso correlato al processo assistenziale che comportaun danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili;

esempio• La pz affetta da diabete mellito da qualche giorno è ricoverata per

accertamenti;• al momento del ricovero la pz viene autorizzata dal medico del

reparto ad assumere l’ ipoglicemizzante orale che ha portato da casa;

• la mattina successiva al ricovero la pz assume l’ipoglicemizzantein suo possesso alla solita ora;

• l’infermiera, che sta somministrando la terapia, consegna alla pz l’ipoglicemizzante orale come da prescrizione;

• la pz riassume il farmaco senza chiedere spiegazioni;• la pz presenta in seguito una crisi ipoglicemica.

Eventi sentinella del Ministero

1. Procedura in paziente sbagliato;2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o

parte);3. Errata procedura su paziente corretto;4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico

che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure;5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0;6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia

farmacologica;7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;

evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.

I 16 eventi sentinella del Min. Salute:

8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita;

9. Morte o grave danno per caduta di paziente;

10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale;

11. Violenza su paziente;

12. Atti di violenza a danno di operatore;

13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero);

14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso;

15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico;

16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente.

Eventi Avversi

Quasi Eventi(near miss)

Pericoli

Contenzioso

Lo strumento: la scheda di segnalazione

Caratteristiche:

• anonima;

• spontanea;

• facoltativa la compilazione delle sue parti;

• utile per segnalare tutti i tipi di eventi;

• disponibile in versione cartacea ed elettronica;

• in sperimentazione.

Chi segnala ?• Personale Struttura• Paziente/Familiare• Testimone evento

Reperire la scheda• Sito Internet Aziendale • Reparto/Postazione MSA• Direzione Sanitaria• URP

Consegnare la scheda• Direzione Sanitaria • Referente • Facilitatore• Punto di Raccolta U.O./Postazione MSA – Ufficio Coordinamento 118• Risk Manager Aziendale• URP

Dopo la fase disperimentazione

Dove posizionare l’urna?

La Sperimentazione 1a fase• Durata: 3 mesi (1 febbraio – 30 aprile 2010)

• Strutture coinvolte:

• U.O. Ortopedia e Microchirurgia Ricostruttiva P.O. Marino

• UU.OO. Ematologia e Ginecologia Oncologia P.O. Businco

• UU.OO. Anestesia e Rianimazione e Malattie Infettive P.O. SS. Trinità

• U.O. Pneumologia III P.O. Binaghi

• U.O. Medicina P.O. San Giuseppe

• Poliambulatorio Viale Trieste Distretto 1

La Sperimentazione 2a fase

• Durata: 3 mesi (Giugno – Ottobre 2010)

• Strutture coinvolte• CTMO• DH ONCOLOGICO• ONCOLOGIA MEDICA• CTMO P.O. Binaghi• CTMO P.O. Microcitemico • MEDICINA• PS • HOSPICE• P.A. QUARTU • SISTEMA TERRITORIALE DELL’EMERGENZA

P.O. SS. Trinità

P.O. Businco