Strumenti per la Strumenti per la valutazione del dolore in valutazione del dolore in

day surgeryday surgery

Trento, 28 ottobre 2006

Franca Dallapè Infermiera Laureata Abilitata a funzioni

direttive

L’ospedale S.Chiara di Trento ha terminato nel secondo semestre 2005 il percorso d’adeguamento

agli standard della Joint Commission International

ottenendo l’accreditamento d’eccellenza

IL Comitato Ospedale Senza Dolore COSD ha lavorato per l’accreditamento elaborando

linee guida sul dolore coerenti con gli standard JCI e le azioni

per la loro applicazione

Gli standard JCI sul doloreGli standard JCI sul dolore- COP 17: I pazienti sono

supportati nell’efficace gestione del dolore

- COP 18: Il dolore è valutato in tutti i pazienti

- COP 19: I pazienti vengono educati sul dolore e sulla gestione del dolore e dei sintomi come parti integranti del trattamento.

CARE OF PATIENT 18CARE OF PATIENT 18COP 18COP 18

IL DOLORE E’ VALUTATO IN TUTTI I PAZIENTI

Cosa rappresentano le scale Cosa rappresentano le scale di valutazione?di valutazione?

Rappresentano strumenti validati e condivisi

hanno come scopo il miglioramento dell’intero processo assistenziale attraverso una sistematica raccolta dei dati clinici.

……che cosa favoriscono le che cosa favoriscono le scale di valutazione?scale di valutazione?

• una lettura oggettiva e confrontabile dei fenomeni assistenziali

• una omogenea valutazione quali-quantitativa dell’assistenza al paziente

• lo scambio di informazioni tra discipline diverse

……qual è dunque l’obiettivo qual è dunque l’obiettivo principale delle scale di principale delle scale di valutazione del dolore?valutazione del dolore?

Misurare il dolore è il primo passo per poter riconoscere e quindi alleviare la sofferenza.

……quali i presupposti teorici quali i presupposti teorici delle scale di valutazione?delle scale di valutazione?

In ogni disciplina professionale il processo del conoscere si sviluppa nella ricerca delle caratteristiche e/o attributi dei fenomeni che risultano misurabili e nel definirne modelli interpretativi.

Le caratteristiche dei fenomeni che possono essere sottoposte a misurazione si definiscono variabili.

……che cosa è il valore delle che cosa è il valore delle variabili?variabili?

Il valore della variabile è ogni stato possibile assunto dal carattere di interesse

variabile = intensità carattere = dolore valore = assente, lieve, medio..

……a proposito di misurazione a proposito di misurazione ricordiamo che…ricordiamo che…

La misurazione è la procedura attraverso la quale si assegnano parole o numeri ad una proprietà posseduta dagli elementi analizzati in modo da poter attribuire a tale proprietà alcune caratteristiche dei numeri raffinando così le proprietà dei dati raccolti.

( Bailey 1986)

… … per questo ad esempioper questo ad esempioin una scala semplice:in una scala semplice:

Assenza di dolore = punteggio 0

Lieve dolore = punteggio 2

Massimo dolore possibile = punteggio 10

……quali sono le caratteristiche quali sono le caratteristiche dei metodi di misura?dei metodi di misura?

Validità

Riproducibilità/affidabilità

Sensibilità

A

SSttrruummeennttoo

vvaalliiddoo

Valutazione dei dati clinici in Valutazione dei dati clinici in infermieristicainfermieristica

Le metodiche di raccolta dei dati possono essere svariate e influenzate in modo determinante dall’esperienza e dalla competenza di ogni infermiere.

TUTTAVIA quando questa raccolta viene integrata da

scale di valutazione e indici assistenziali, si ottiene una lettura oggettiva e confrontabile dei fenomeni assistenziali

Percorso assistenzialePercorso assistenziale

Misuro il dolore Determino il livello Tratto Non tratto

Rivaluto

… … quali i requisiti delle scale quali i requisiti delle scale di valutazione del dolore?di valutazione del dolore?

Tra le scale algometriche proposte in Lette-ratura è opportuno che vengano scelte quelle:

validate semplici ° facilità di somministrazione ° facilità di comprensione,AHCPR 1994

… … quanti tipi di scale quanti tipi di scale conosciamo?conosciamo?

Le scale possono essere:1 soggettive ( self- report)2 oggettive ( valutano le risposte

comportamentali e i parametri fisiologici)

Ogni scala algometrica perviene ad una valutazione del dolore attraverso indicatori che si traducono in punteggi numerici correlabili alla sua severità.

……le prime…le prime…

I metodi di valutazione si basano sulla descrizione verbale o analogica che il paziente riesce a dare del proprio dolore, i limiti pertanto sono posti soprattutto dalle capacità cognitive e comunicative e all’età del paziente.

SOGGETTIVE= SELF REPORT

……le seconde..le seconde..

Valutano specifici indici comportamentali e fisiologici in risposta ad uno stimolo doloroso derivandone un punteggio secondo l’intensità del dolore.

OGGETTIVE=COMPORTAMENTI+ PARAMETRI FISIOLOGICI

Linee guida SIAARTI dolore Linee guida SIAARTI dolore postoperatoriopostoperatorio

Dovrebbero essere utilizzati idonei strumenti di misurazione del dolore per una corretta valutazione dell’efficacia terapeutica.

Linee guida SIAARTI dolore Linee guida SIAARTI dolore postoperatoriopostoperatorio

La misura del dolore dovrebbe diventare uno dei cosiddetti parametri vitali come la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la temperatura e la diuresi, da monitorizzare regolarmente durante le 24 ore.

Linee guida SIAARTI dolore Linee guida SIAARTI dolore postoperatoriopostoperatorio

Si consiglia come target ottimale il mantenimento del dolore postoperatorio almeno entro il limite di un NRS 3-4.

Scale del dolore del Scale del dolore del bambino e dell’adultobambino e dell’adulto

Esistono scale certe e validate.Misurano parametri fisiologici come la

frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la Sat O2, la PA,

Nel bambino misurano i parametri del comportamento come l’espressione facciale, i movimenti del corpo, il pianto

Nell’adulto sono autovalutative Associano il valore soggettivo

/autovalutativo

Le scale validate affidabili e di facile uso sono:MOPS (Modified Objective Pain Score) CHEOPS ( Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)PRS (Happy Face Pain Rating Scale) Scala a faccine ad uso pediatricoFLACC

VAS (Visual Analogue Scale) Scala analogico visivaVDS (Verbal Descriptor Scale) Scala descrittiva semplice dell’intensità del doloreNRS (Numeric Pain Intensity Scale) Scala numerica da 1 a 10 dell’intensità del dolore

MMODIFIED ODIFIED OOBJECTIVE BJECTIVE PPAIN AIN SSCORECOREPianto Assente 0

Consolabile 1

Inconsolabile 2

Movimenti Nessuno 0

Agitazione motoria 1

Si batte 2

Agitazione Addormentato tranquillo 0

Un po’ agitato 1

Isterico 2

Postura Neutra 0

Accovacciato 1

Si tocca la ferita 2

Valutazione verbale o linguaggio corporeo

Dorme o dichiara di non aver dolore 0

Dolore leggero (non localizza) 1

Dolore moderato (può localizzare verb/ indic)

2

CCHILDREN’SHILDREN’S HHOSPITALOSPITAL OOFF EEASTERNASTERN OONTARIONTARIO PPAINAIN SSCALECALE CHEOPSCHEOPS

PIANTO NON PIANGE 1 TORSO NEUTRO 1

GEME 2 CAMBIA POSIZIONE 2

PIANGE 2 TESO 2

URLA 3 TREMANTE

ERETTO 2

CONTROLLATO 2

ESPRESSIONE

SORRIDE 0 TATTO NON TOCCA 1

COMPOSTO 1 ALLUNGA LA MANO 2

SMORFIE 2 TOCCA 2

AFFERRA 2

BLOCCATO 2

VERBALE POSITIVA 0 GAMBE NEUTRO 1

NESSUNA 1 SI AGITA/SCALCIA 2

LAMENTOSO 1 PIEGATE/TESE 2

SI LAMENTA DI DOLORE

2 IN PIEDI 2

ENTRAMBI 2 BLOCCATO 2Si tratta il dolore con punteggio = 7

FLACCFLACC ((Merkel et al, 1997)Merkel et al, 1997)   (si tratta se dolore sup= a 5(si tratta se dolore sup= a 5) ) (full term neonate – 7 years)(full term neonate – 7 years) Punteggio 0 1 2

VoltoFace

Espressione neutra o sorriso

Smorfie occasionali,espressione disinteressata

Aggrottamento ciglia,da costante a frequente,tremore del mento

GambeLegs

Posizione normale o rilassata

Movimenti delle gambe a scatti o scalcianti,muscoli tesi

Scalcia e ritrae le gambe in modo più frequente

AttivitàActivity

Posizione normale e tranquilla, si muove naturalmente

Si agita, si dondola avanti e indietro, è teso

Inarcato e rigido, si muove a scatti

PiantoCray

Assenza di pianto

Geme e piagnucola, lamenti occasionali

Piange in modo continuo, urla e singhiozza, si lamenta frequentemente

ConsolabileConsolability

Soddisfatto, rilassato

E’ rassicurato dall’abbraccio, dal tono della voce, è distraibile

Difficoltà a consolarlo e confortarlo

HAPPY FACE PAIN RATING SCALE HAPPY FACE PAIN RATING SCALE (da 6-8 anni)(da 6-8 anni)

Caratteristica della scala VAS Caratteristica della scala VAS Scala VAS

Caratte-ristica

Rappresenta l’ampiezza visiva del dolore che il paziente crede di avvertire

Vantaggi SemplicitàIndipendenza dalla linguaFacilmente ripetibile

Svantaggi MonodimensionaleTendenza al raggruppamento ai numeri centraliLimiti imposti con gli estremi assolutiRisposte caratterizzate da caratteristiche psicofisicheTasso di insuccesso del 7%AAROI-SIIARTI 2002

Caratteristiche delle scale NRS e Caratteristiche delle scale NRS e

VDSVDS Caratteristica Valore numerico singolo

0=nessun dolore10= peggior dolore possibile

NRS Vantaggi Elimina la necessità della condizione visiva e motoriaPiù idonea della VAS nel post-operatorio

Svantaggi Tasso di insuccesso del 2%

Caratteristica Intensità del dolore definita (assente, lieve ecc.)

VDS Vantaggi Molto sempliceMaggiore probabilità di completamentoSensibile alla posologia dei farmaci

Svantaggi Ristretto numero di termini per la definizione del dolore

Agire e valutare l’efficaciaAgire e valutare l’efficacia

L'unico motivo della valutazione del dolore è DI AGIRE PER ALLEVIARE IL DOLORE.

Valutare la risposta del paziente alle misure di rilevazione di dolore.

Determinare la sincronizzazione della valutazione basata sull'inizio previsto e sul picco dell’effetto di intervento

Analgesico protocollo A 4: valutare dopo 5 minuti e 15 minuti

Linee guida SIAARTI dolore Linee guida SIAARTI dolore postoperatoriopostoperatorio

….particolare attenzione dovrà essere posta al controllo del dolore, fin dal momento dell’uscita dalla sala operatoria e per la successiva permanenza a domicilio, essendo questo il maggior responsabile di sofferenza del paziente per svariati giorni dopo l’intervento.

Linee guida SIAARTI dolore Linee guida SIAARTI dolore postoperatoriopostoperatorio

Assistenza postoperatoria. — In fase post-operatoria, sono di pertinenza anestesiologica i seguenti atti :

-trattamento del dolore postoperatorio e delle complicanze rapportate alla tecnica anestesiologica utilizzata, compresi la nausea ed il vomito postoperatori;

-consegna di istruzioni scritte postoperatorie riguardanti le eventuali prescrizioni terapeutiche correlate al trattamento anestesiologico e le possibili complicanze anestesiologiche;

-prescrizione di analgesici da assumere dopo la dimissione.

...quando deve essere ...quando deve essere valutato il dolorevalutato il dolore

Il dolore deve essere valutato e documentato

- all’ingresso- nel periodo preoperatorio- routinariamente e ad intervalli regolari nel

postoperatorio- ogni volta che vi sia una nuova

segnalazione di dolore- dopo un appropriato intervallo di tempo in

seguito a ciascun trattamento farmacologico e non (es: dopo 15-30 minuti dall’assunzione parenterale un’ora dopo la somministrazione orale)

- ad intervalli regolari dopo l’inizio del piano di trattamento

- prima della dimissione

Regolo in usoin APSS

……regole preziose….regole preziose….

La misurazione del dolore deve essere effettuata da personale infermieristico e anche medico che ha ricevuto una adeguata preparazione sulle tecniche e metodologie che la Letteratura riporta come più efficaci.

Follow upFollow up

E’ di fondamentale importanza avere un ritorno di notizie sull’accertamento e la terapia del dolore al fine di valutare l’efficacia, confrontare i risultati e migliorare l’assistenza al paziente.

La valutazione del dolore deve essere condotta attraverso un monitoraggio preciso e secondo un processo clinico assistenziale

deve rappresentare un processo a priorità elevata che garantisca in maniera sistematica l’efficace

gestione del dolore.

…in conclusione

Assicurare la Assicurare la partecipazione della partecipazione della

famigliafamiglia

Fai partecipare la famiglia/caregiver nella risposta della registrazione alle misure di rilievo di dolore

A domicilio così sarà più facile la valutazione ed il controllo del dolore

… on the road …