� ��

INDICE

STRUMENTARIO E SUTURE IN CHIRURGIA ORALE......................................................3

L'INTERVENTO CHIRURGICO...........................................................................................6

Divaricatori .................................................................................................................................................................... 9 Bisturi ........................................................................................................................................................................... 10 Pinze anatomiche e chirurgiche.................................................................................................................................... 10 Scollatore o scollaperiostio .......................................................................................................................................... 11 Leve.............................................................................................................................................................................. 12 Pinze per estrazioni ...................................................................................................................................................... 13 Pinze ossivore............................................................................................................................................................... 20 Scalpelli........................................................................................................................................................................ 21 Osteotomi ..................................................................................................................................................................... 22 Sgorbie ......................................................................................................................................................................... 23 I portaghi ...................................................................................................................................................................... 23 Le suture....................................................................................................................................................................... 24

SUTURA............................................................................................................................30

La punta........................................................................................................................................................................ 31 Il corpo ......................................................................................................................................................................... 32 di origine animale......................................................................................................................................................... 34 sintetici ......................................................................................................................................................................... 35 di origine animale......................................................................................................................................................... 36 di origine vegetale ........................................................................................................................................................ 36 sintetici ......................................................................................................................................................................... 37 di origine minerale ....................................................................................................................................................... 37

SUTURA CHIRURGICA....................................................................................................42

Caratteristiche e stato della ferita ................................................................................................................................. 45 Condizioni generali ...................................................................................................................................................... 46 continue ........................................................................................................................................................................ 48 interrotte ....................................................................................................................................................................... 49 a tutto spessore ............................................................................................................................................................. 49 a spessore parziale ........................................................................................................................................................ 49 in opposizione .............................................................................................................................................................. 49 introflettenti:................................................................................................................................................................. 49 estroflettenti.................................................................................................................................................................. 49 a sopraggitto ................................................................................................................................................................. 51

RIMOZIONE DELLA SUTURA..........................................................................................59

Per prima intenzione..................................................................................................................................................... 60 Per seconda intenzione ................................................................................................................................................. 60 Ferite lacero-contuse .................................................................................................................................................... 61 Ferite inquinate o infette............................................................................................................................................... 62 Ferite con perdita di sostanza ....................................................................................................................................... 62 Fase emostatica ............................................................................................................................................................ 63 Fase infiammatoria ....................................................................................................................................................... 63

� ��

Fase proliferativa.......................................................................................................................................................... 64 Fase della maturazione ................................................................................................................................................. 65 Fattori generali ............................................................................................................................................................. 66 ipertrofia, ...................................................................................................................................................................... 67 ipotrofica, ..................................................................................................................................................................... 68 cheloide ........................................................................................................................................................................ 69

BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................70

� ��

STRUMENTARIO E SUTURE IN CHIRURGIA

ORALE

Cenni storici

L’antropologia e l’etnoiatria fissano la nascita della medicina, intesa come

capacità di riconoscere determinate condizioni come eventi patologici, agli

albori della storia dell’umanità. Immagina l’Homo Sapiens Sapiens che

istintivamente, o forse imitando le azioni che aveva osservato negli animali

(David Livingstone nelle sue memorie racconta di aver visto un gorilla colpito

da una lancia strapparsela via stipando poi la ferita con delle foglie [1]),

deterge le proprie ferite leccandole o lavandole nell'acqua di un ruscello o

che le ricopre di muschio o di neve. Semplici atti che si dimostrano efficaci

nel lenire il dolore, ridurre l’edema, spesso evitare la temibile infezione e che

insieme a tanti altri rimedi, scoperti e sperimentati nel corso di migliaia di

anni, contribuiscono a formare un patrimonio di conoscenze degne di essere

tramandate da padre a figlio, da tribù a tribù.

Con lo scorrere del tempo l'uomo del neolitico o forse dell'età del ferro capirà

che accostandone i lembi le ferite guariscono meglio e comincerà ad

utilizzare, a questo scopo, lische di pesce o spine vegetali e poi passerà

all’impiego dei lunghi peli prelevati dalla coda o dalla criniera degli animali,

applicando ai tegumenti le tecniche acquisite per cucire insieme le pelli degli

abiti e dei guanti o le stuoie. E questi fili richiederanno aghi che l'uomo

cercherà prima tra ciò che gli offre la natura e che poi si fabbricherà, sempre

più sottili e maneggevoli e appuntiti, dotandoli di una cruna capace di

accogliere fibre diverse come quelle di cotone o di lino.

Jules Pean opera a Parigi nel 1887in abito da passeggio e attorniato da

studenti

� ��

Così nasce la medicina e con essa la figura di chi è deputato, guaritore o

sciamano o stregone che sia, a praticarla tra superstizioni, e magie, tra cure

empiriche e interventi manuali. E sarà proprio nella capacità di curare con le

mani che si identificherà il chirurgo (gr.: Cheir, mano ed Ergon, lavoro;

cheirergon, colui che lavora con le mani).

I chirurghi del mondo classico conoscevano l'arte della sutura che nel corso

dell’ alto e per tutto il basso medioevo fu abbandonata per l’impiego del

cauterio, caro sia alla medicina araba che europea. Ma non furono rare le

eccezioni perché eminenti Maestri di chirurgia ripresero l'usanza della sutura:

così Rogerio Frugardi a Salerno, Henri de Mondeville a Parigi o l'arabo

Abulcasis. Risale al medioevo e si attribuisce al Maestro Lanfranco da

Milano, considerato uno dei fondatori della scuola chirurgica di Parigi, il

metodo di annodare il punto di sutura utilizzando le dita di una sola mano.

All'antichità appartiene la tecnica di fabbricare corde di vario spessore,

ricavandole dalla sotto-mucosa dell'intestino di alcuni animali, da utilizzare

negli strumenti musicali o per tendere gli archi. Questo stesso procedimento

consentirà di ottenere il catgut, un materiale di sutura che sarà di largo

impiego fino ai giorni nostri. Impiego che troverà anche la seta, introdotta da

Marco Polo nel ‘300, e che si proporrà come filo di eccellenza per la sua

capacità tensile e per la sua duttilità. Saranno questi fili di origine vegetale

insieme alle minugie animali, ben incerate per renderle scorrevoli, che il

chirurgo utilizzerà tenendole infilate in un'asola della sua giacca, per averle

pronte sotto mano. Tutto ciò fino alla fine del XIX secolo, quando con la

scoperta dell'anestesia da parte di Horace Wells e William Green Morton e

dell’antisepsi per le straordinarie intuizioni di Semmelweis e di Joseph Lister

si aprirà quello che è stato definito il secolo della chirurgia. Finalmente sarà

possibile l'accesso chirurgico alle grandi cavità del corpo umano e saranno

messe a punto innovative tecniche operatorie. La complessa chirurgia

addominale, toracica, e cranica richiederà l’elaborazione di sempre nuove

� ��

suture da impiegare per le anastomosi e stimolerà la ricerca di materiali più

adeguati alle nuove esigenze. Così sarà il XX secolo a portare la novità

dell'ago atraumatico, della sterilizzazione del catgut, dell'impiego del nylon,

scoperto nel 1935, e dei fili metallici. Intorno agli anni '70 inizierà la

produzione di monofilamenti assorbibili e non assorbibili che finiranno col

soppiantare i fili tradizionali come il catgut o il lino, più irritanti e dalla

superficie più irregolare. Con l'avvento di questi fili di ultima generazione e

con l'impiego sempre più diffuso delle suturatrici meccaniche sembrava che il

capitolo delle suture fosse chiuso perché in effetti questi dispositivi erano in

grado di soddisfare ogni esigenza anche delle chirurgie più sofisticate. Poi

sono apparse le colle chirurgiche biocompatibili che, sperimentate in diverse

situazioni, si sono dimostrate in grado di garantire l'emostasi su parenchimi

particolari, quali quello epatico o splenico, ove l'apposizione di punti risulta

problematica, di offrire una buona protezione delle suture anastomotiche, di

poter sostituisce egregiamente le suture cutanee tradizionali con aghi e fili,

certamente più invasive e dolorose.

Note

� ��

L'INTERVENTO CHIRURGICO

Preparazione dell’ambiente,

oggi le tecniche si sono molto affinate e l'attenzione per risultato estetico e

funzionale è diventato un'esigenza fondamentale. Pertanto il moderno

protocollo chirurgico deve garantire le più elevate percentuali di successo e

nel contempo deve anche assicurare il corretto posizionamento degli

strumenti per garantire un ottimo risultato finale.

Fig. 1: Servitori con strumentario chirurgico

Preparazione del campo operatorio

La preparazione del campo operatorio deve rispettare i principi generali di

asepsi validi per tutti gli interventi chirurgici. Nella sala operatoria si potrà

entrare solo con calzature apposite, pertanto il paziente deve indossare dei

copri scarpe monouso. Gli operatori indossano camice e guanti sterili, cuffie

di protezione per i capelli, mascherine e occhiali protettivi mentre il paziente

sarà coperto con telino sterile, così come tutte le superfici di appoggio dello

strumentario.

� �

Fig. 2: copertura del paziente

Barriere

Le barriere sono rappresentate da un insieme di presìdi atti a garantire

l'incolumità dell'operatore sanitario e del paziente. Le barriere più note sono

rappresentate dal cappellino o cuffia, dagli occhiali di protezione, dalla

mascherina, dal camice sterile e dai guanti sterili. È molto importante che la

procedura di vestizione venga rispettata nell'ordine sopra elencato, al fine di

garantire una sterilità di tutte le superfici corporee dell'operatore. Molto

spesso, specie in chirurgia ambulatoriale, vengono utilizzate le suddette

barriere anche per proteggere il paziente da eventuali infezioni crociate (cioè

dalla possibilità che l'operatore sanitario possa infettare il paziente stesso).

Tutti i dispositivi di protezione individuale (DPI) sono classificati e i identificati

secondo delle norme ISO rigidissime e racchiuse in un albo o elenco dei

dispositivi di protezione o barriere.

� �

Fig. 3: operatori muniti di barriere

Strumentario chirurgico

l'insieme di più strumenti che vengono utilizzati all'interno di una unità

Operativa Complessa o ambulatorio rappresentano lo strumentario chirurgico

di quella particolare specialità chirurgica. Ovviamente ogni intervento

chirurgico per essere effettuato ha bisogno di strumenti o attrezzature

dedicate. Nel caso della chirurgia orale esistono diversi strumenti sia comuni

che specifici. Fra gli strumenti comuni ricordiamo: i divaricatore, i bisturi, le

pinze chirurgiche, le pinze anatomiche, gli scollatori, le leve, le pinze per

estrazioni, le pinze ossivore, gli scalpelli, gli osteotomi, le sgorbie, i portaghi,

le suture, gli strumenti rotanti, gli strumenti oscillanti, gli strumenti

piezochirurgici.

Ogni uno degli strumenti elencati rappresentano lo strumento di elezione per

un determinato intervento chirurgico che può essere l'estrazione semplice o

complessa di un elemento dentario, una cistectomia, l’escissione di una

neoformazione benigna, un rialzo del seno mascellare, o interventi di

chirurgia orale più complessi.

� ��

Fig. 4: strumentario chirurgico

Divaricatori

sono strumenti chirurgici utilizzati dagli operatori per aumentare lo spazio del

campo chirurgico sia esterno che interno alla soluzione di continuità. Ne

esistono diverse forme e dimensioni e si distinguono prevalentemente in

traumatici e atraumatici a seconda della forgia della porzione lavorante. Sono

normalmente classificati secondo l'utilizzo e molto spesso prendono il nome

dalla loro forma o dall'autore che gli ha ideati. Tutti i divaricatori

indipendentemente dalle dimensioni sono formati da una impugnatura, da un

gambo, e da una porzione lavorante. Questi strumenti servono a tendere i

tessuti e aumentare quindi la visibilità e lo spazio all'interno del sito

chirurgico.

� ��

Fig. 5: utilizzo dei divaricatori

Bisturi

è uno strumento formato da una impugnatura e da una lama. Viene utilizzato

per incidere i tessuti molli di del cavo orale e creare una soluzione di

continuità per giungere ai piani ossei sottostanti. Essendo la porzione

tagliente (lama) intercambiabile possiamo avere molteplici forme di lame che

variano per forma e dimensioni.

Fig.6: manici e lame di bisturi

Pinze anatomiche e chirurgiche

Sono strumenti chirurgici utilizzati per agganciare i tessuti molli. Questi

strumenti vengono differenziati in anatomici e chirurgici a seconda della

� ��

presenza sull'estremità lavorante dello strumento di estroflessione metalliche

impropriamente definite denti. Ovviamente la pinza chirurgica anatomica

rappresenta uno strumento atraumatico dei tessuti molli, mentre le pinze

chirurgiche sono strumenti traumatici e vengono utilizzati appunto per la

capacità che possiedono di agganciarsi tenacemente ai tessuti molli.

Ambedue le tipologie di pinze chirurgiche vengono utilizzate come aiuto

durante le fasi di intervento chirurgico.

Fig.7: pinze anatomiche e chirurgiche

Scollatore o scollaperiostio

sono strumenti di diversa forma dimensione utilizzati per separare, dopo

l'incisione a tutto spessore del tessuto mucoso, il periostio dal piano osseo

sottostante senza lacerarlo e senza danneggiarlo. Le diverse dimensioni e

forme sono giustificate dai diversi distretti anatomici sui quali questi strumenti

andranno ad agire. Normalmente gli scollatori utilizzati all'interno del cavo

orale sono di dimensioni medio piccole e delicati. Sono formati da una

impugnatura e da due porzioni lavoranti, le quali sono rappresentate da una

� ��

porzione piana e da una porzione convessa che incontrandosi formano uno

spigolo tagliente. Esistono anche degli scollatori con forme particolari che

vengono utilizzati oltre che per scollare il periostio anche per proteggere i

tessuti circostanti (scollaperiostio di Prichard).

Fig. 8: diverse forme di scollaperiostio

Leve

Sono strumenti manuali utilizzati per lussare la radice del dente all'interno

dell'alveolo dentario. Esse hanno diverse forme a seconda dell'utilizzo. Esse

si classificano in leve diritte e angolate. Le prime sono caratterizzate da una

impugnatura, da un gambo, e da una porzione lavorante che è a punta o

scanalata. Possono essere sottili o robuste e con la porzione lavorante di

diverse forgia e angolatura. Infatti le leve si distinguono ulteriormente in

mesiali e distali a seconda della direzione di utilizzo. Esistono anche le

cosiddette leve a T o leve di walter Barry che vengono utilizzate per la

lussazione degli elementi dentali inclusi o ritenuti posteriormente (denti del

giudizio).

� ��

Fig. 9: diverse forme di leve odontoiatriche

Pinze per estrazioni

un capitolo a parte rappresentano le pinze per estrazione dentaria, che pur

avendo delle caratteristiche comuni fra loro possono essere distinte a

seconda della funzione in:

pinze pediatriche

pinze per adulti,

pinze per denti superiori

pinze per denti inferiori,

pinze per radici,

pinze per Ottavi superiori e inferiori.

Le pinze pediatriche si distinguono da quelle per adulti semplicemente per la

loro dimensione, le prime sono dimensionalmente più piccole.

� ��

Fig. 10: PINZA PER ESTRAZIONE INCISIVI E CANINI SUPERIORI

Fig. 11: PINZA PER ESTRAZIONE PREMOLARI SUPERIORI

� ��

Fig. 12: PINZA PER ESTRAZIONEMOLARI SUPERIORI DX

Fig. 13: PINZA PER ESTRAZIONEMOLARI SUPERIORI SN

� ��

Fig. 14: PINZA PER ESTRAZIONE DENTI DEL GIUDIZIO SUPERIORI

Fig. 15: PINZA PER ESTRAZIONE RADICI SUPERIORI

� �

Fig. 16: PINZA PER INCISIVI E CANINI INFERIORI

Fig. 17: PINZA PER PREMOLARI INFERIORI

� �

Fig. 18: PINZA PER ESTRAZIONE MOLARI INFERIORI

Fig. 19: PINZA PER ESTRAZIONE DENTI DEL GIUDIZIO INFERIORI

� ��

Fig. 20: PINZA PER ESTRAZIONE RADICI INFERIORI

Tutte le pinze per avulsione dentaria sono costituite da un manico o

impugnatura, da una cerniera, e da due becchi o rostri. Questi ultimi

rappresentano l'estremità di tutte le pinze odontoiatriche con la caratteristica

che possono variare a seconda dell'elemento dentario che andranno ad

abbracciare, infatti le pinze per gli incisivi centrali, laterali, canini, premolari e

molari superiori e inferiori sono differenti tra loro, perché le superfici

vestibolari e palatali o linguale sono diverse tra loro. Ma esiste anche una

differenza sostanziale tra le pinze per denti inferiori e quelle per denti

superiori. Le prime formano tra l'impugnatura e i becchi in prossimità della

cerniera un angolo di 90°. Le seconde invece seguono l'asse principale del

impugnatura. Sostanzialmente le pinze per inferiori si riconoscono perché

hanno i becchi piegati verso il basso, mentre quelle per i denti superiori non

hanno nessun tipo di angolazione. Esistono anche delle pinze dentarie

speciali quali quelle per radici che sono riconoscibili per la sottigliezza dei

becchi, delle pinze per molari superiori che si distinguono in mesiali e distali

in quanto i becchi contrapposti sono di diversa forma per cui a seconda del

� ��

posizionamento di molari superiori di destra o di sinistra ci sarà una pinza con

i becchi che seguono la forma del dente. Altre pinze particolari sono

rappresentate dalle pinze per terzi molari superiori e inferiori. Le prime sono

riconoscibili da un cambio di direzione lungo l'asse del impugnatura e cioè

tendono a formare una esse, le seconde come per tutte le altre pinze per

inferiori formano all'altezza della cerniera un angolo di 90°.

Pinze ossivore

Le pinze ossivore sono degli strumenti chirurgici molto robusti formati come

per tutte le altre pinze da una impugnatura, una cerniera e dei becchi che

permettono la rimozione di tessuto osseo sporgente, come nel caso delle

estrazione dentaria. L'utilizzo di questo strumento dopo una estrazione

dentaria permette la cosiddetta alveolo o plastica e cioè il rimodellamento

delle spicole ossee che eventualmente sono emerse in seguito all'avulsione

dentaria.

Fig. 21: pinza ossivora

� ��

Fig.22: pinza ossivora

Fig. 23: pinza ossivora

Scalpelli

rappresentano una tipologia di strumento chirurgico particolare in quanto

viene mutuato dal classico scalpello che viene utilizzato per demolire le

strutture edili. Nel nostro caso invece vengono utilizzati quando devono

essere rimosse delle strutture ossee particolarmente resistenti da non riuscire

con le normali pinze. I scalpelli hanno diverse forme e dimensioni e sono

costituiti da una testa un corpo ed una estremità lavorante o punta.

� ��

Fig. 24: scalpelli chirurgici

Osteotomi

Gli osteotomi o percussori sono degli strumenti simili agli scalpelli, anch'essi

utilizzati per percussione con un martello, che presentano l'estremità

lavorante non appuntita ma atraumatica, vengono utilizzati molto spesso per

compattare un tessuto osseo. Vi possono essere anche degli osteotomi

traumatici (scalpelli) che vengono utilizzati per rimuovere grandi porzioni di

tessuto osseo.

Fig.25: osteotomi

� ��

Sgorbie

pur facendo parte della famiglia degli scalpelli, le sgorbie, hanno la

caratteristica di avere l'estremità lavorante formata da una superficie concava

convessa, questo permette all'operatore di raschiare le superfici ossee per

rimuovere residui connettivale o epiteliali, oppure a livello profondo e

rimuovere residui di periostio.

Fig. 26: sgorbie

I portaghi

sono strumenti di diversa forma e dimensioni, utilizzati durante le suture per

agganciare gli aghi che possono essere a loro volta di diversa forma e

dimensione. I portaghi sono caratterizzati da un'impugnatura costituita da due

anelli contrapposti, una cerniera è una estremità lavorante formata da due

piccoli becchi zigrinati contrapposti, i portaghi possono essere distinti in:

portaghi per macrochirurgia e microchirurgia.

� ��

Fig. 27:portaghi

Le suture

Le prime vere tecniche di sutura ebbero inizio nel 16º secolo, ma fu

necessario aspettare il 19º secolo per assistere ad un netto progresso della

chirurgia e all'impiego di materiali più moderni. Dopo la guerra mondiale, la

fabbricazione si industrializzò e la loro qualità progredì notevolmente. Fino al

1930, i fili utilizzati erano la seta nera e il catgut, derivato dall’intestino di bue.

I primi fili sintetici non assorbibili furono utilizzati nel 1940 e il loro utilizzo si

generalizzò dopo la seconda guerra mondiale. Nel 1970 fu inventato il primo

filo riassorbibile sintetico: il dexon. I fili di sutura possono essere classificati in

due grandi categorie:

• i fili riassorbibili

• i fili non riassorbibili

in questi due gruppi di fili, esistono fili sintetici derivati dall'industria chimica

sia naturali. I fili possono essere plurifilamento o monofilamento. I fili

� ��

plurifilamento possono essere rivestiti per facilitare il passaggio attraverso i

tessuti per renderli meno permeabili ai fluidi della cavità orale (sangue,

saliva). In monofilamenti presentano generalmente una minore tenuta del

nodo che tende a sciogliersi, ma una buona tecnica di sutura evita questo

problema. L'alta assorbibilità di un filo dipende dalla velocità di perdita della

resistenza iniziale:

• un filo che perde la sua esistenza meccanica nei primi 60 giorni

dall'impianto nel tessuto, è considerato come filo riassorbibile

• un filo capace di conservare la sua resistenza iniziale per almeno 60

giorni è considerato non riassorbibile. Dopo questo periodo sarà

comunque riassorbito dai tessuti è lentamente eliminato per via

enzimatica. Considerata la velocità di guarigione di tessuti della cavità

orale (14 giorni per ritrovare la sua resistenza iniziale) un filo di sutura

non dovrebbe essere rimosso prima del 12º giorno. È importante

conoscere la reazione dei materiali prima di scegliere il filo che

utilizzeremo per suturare una ferita. Ogni filo considerato come corpo

estraneo induce una reazione infiammatoria che si aggiunge a quella

naturale provocata dalla verità stessa. La scelta del filo deve essere

fatta sulla base della minore attività, specialmente per interventi che

prevedono di ottenere una rapida guarigione. Per esempio quando il

chirurgo inserisce uno o più impianti e realizza intorno a loro al una

rigenerazione ossea con membrana, sembra logico (se non doveroso)

non adoperare materiale di sutura che induce una forte infiammazione

e rischia di ritardare la guarigione, compromettendo l'intervento. È bene

evitare quindi in questo caso l'utilizzo di seta nera.

Il capostipite dei fili riassorbibili e il catgut: rappresenta il filo soluibile più

anziano. La sua produzione è stata vietata con un decreto della comunità

europea nel 2000 a causa della trasmissione del prion. Era composto di fibre

d'intestino di bue intrecciate mantenuto in bagno in una soluzione alcolica.

� ��

Il capostipite dei fili non riassorbibili e la seta. I fili non riassorbibili sono stabili

dal punto di vista fisico chimico e possono rimanere nei siti operatori per

lunghi periodi. Nel caso della cavità buccale devono comunque essere

rimossi intorno al 14º giorno. La seta di origine naturale è costituito da un

grande numero di sottili filamenti prodotti dal baco di Bombyx. Questi

filamenti sono trattati e intrecciati intorno ad un'anima centrale. Tale

trattamento rende il filo estremamente permeabile ai fluidi e l'industria è

riuscita a diminuire questo inconveniente, rivestendo di cera o silicone, per

ottimizzarne la scorrevolezza e l'impermeabilità. Tuttavia, il procedimento

risulta poco efficace dopo un certo numero di passaggi del filo attraverso i

tessuti e la seta si inbibisce fortemente, creando durante la fase di guarigione

una grande infiammazione. Il grande vantaggio dei fili di seta risiede nel suo

costo poco levato nel fatto che il nodo non si scioglie facilmente.

Gli strumenti piezochirurgici

La piezochirurgia rappresenta una rivoluzione assoluta nel campo della

chirurgia ossea, applicabile sia in odontoiatria sia in altri settori della medicina

(neurochirurgia, otochirurgia, chirurgia vertebrale…).La piezochirurgia è una

metodica innovativa di osteotomia e osteoplastica (cioè di taglio e

rimodellamento osseo) che sfrutta l’azione di micro vibrazioni ad ultrasuoni

prodotte da un bisturi ad alta precisione. Ideata da un professionista italiano,

il Dott. Tommaso Vercellotti, è oggi utilizzata con successo a livello

internazionale.

Quali sono i vantaggi della piezochirurgia odontoiatrica rispetto alle tecniche

di microchirurgia ossea tradizionali:

- estrema precisione chirurgica (taglio micrometrico dell’osso)

- maggiore sicurezza/ minore traumatismo: il bisturi piezoelettrico agisce

soltanto sui tessuti duri o mineralizzati (tessuti ossei), rispettando i tessuti

molli.

� �

La peculiare selettività della piezosurgery, consente agli odontoiatri di

effettuare interventi chirurgici sicuri in distretti estremamente delicati. La

chirurgia tradizionale, basandosi sull’utilizzo di strumenti come frese, seghe

ossee, trapani, rappresenta un rischio per le mucose e le fibre nervose: in

caso di contatto, il paziente potrebbe riportare danni permanenti. La

tecnologia piezoelettrica invece, non danneggia i tessuti molli nemmeno in

caso di contatto occasionale o involontario.

La piezochirurgia permette la microsezione dei tessuti ossei a basse

temperature, raffreddando e detergendo continuamente il distretto operatorio:

in questo modo si riduce la traumaticità dell’intervento e si ottimizza la visuale

intraoperatoria.

- migliore guarigione post-operatoria: studi scientifici dimostrano come i

pazienti sottoposti a microchirurgia piezoelettrica presentino un migliore

decorso post-operatorio e tempi più rapidi di guarigione.

La chirurgia piezoelettrica consente agli odontoiatri di eseguire interventi

mini-invasivi, di estrema precisione e complessità, tutelando il paziente dai

potenziali rischi e dai disagi post-operatori legati alla chirurgia tradizionale. La

tecnica piezoelettrica ha molteplici applicazioni in campo odontoiatrico:

- nelle estrazioni: permette di intervenire agilmente in zone a scarsa

visibilità o distretti delicati (ad esempio nell’estrazione di denti del giudizio

inferiori a stretto contatto con il nervo mandibolare).

- in parodontologia (cura della piorrea): a garanzia della massima

conservazione dei tessuti parodondotali che sostengono l’elemento dentale.

Consente inoltre di decontaminare perfettamente i distretti ossei infetti e di

rimodellarli al bisogno.

- in implantologia: permette la preparazione del sito di alloggiamento

dell’impianto con ottima precisione e in zone complesse (ad esempio in

vicinanza del nervo mandibolare, del seno mascellare, del setto nasale).

� �

- in chirurgia rigenerativa-ricostruttiva: rende possibile sia il prelievo di

piccoli frammenti che di importanti blocchi ossei, con ridotto traumatismo e in

siti vicini al distretto da ricostruire, evitando un secondo intervento

contestuale di prelievo. La metodica piezoelettrica, consentendo il prelievo di

frammenti ossei molto piccoli, può evitare il ricorso a sostitutivi dell’osso

naturale a vantaggio della qualità di guarigione.

Fig. 28: piezosurgery

Preparazione del paziente

La preparazione del paziente comincia già qualche giorno prima

dell'intervento con un'accurata lavorazione iniziale e con degli sciacqui con

clorexidina 02% ogni 12 ore; ciò permette di abbassare notevolmente la

carica batterica della cavità orale. La sera prima dell'intervento inizia una

copertura antibiotica periorale che prosegue nei sette giorni successivi e

comprendono dosi di antibiotico da somministrare un'ora prima

dell'intervento. Immediatamente prima dell'intervento inoltre e importante

somministrare una dose di antinfiammatori far seguire uno sciacquo con

� ��

clorexidina 02% ed effettuare la disinfezione del cavo orale con clorexidina

02% (collutorio o nebulizzatore). Nei casi di interventi con durata

prevedibilmente superiore ai 60 minuti, si consiglia anche una blanda

sedazione con Diazepam periorale mezz'ora prima dell'intervento.

Fig. 29: diazepan

� ��

SUTURA

Le tecniche di sutura

si definisce come il metodo con il quale una ferita spontanea o provocata da

un'incisione, viene chiusa per permetterne la guarigione è il ripristino dei

tessuti lesi. Esistono diversi metodi di sutura. In chirurgia

odontostomatologica l'uso di un filo e di un ago rimane il metodo più sicuro e

più diffuso. L'unità di sutura (US) e definita come una confezione che

comprende un ago di sutura (le cui caratteristiche possono variare secondo le

esigenze dell'operatore e della situazione clinica) e un filo di calibro e di

caratteristiche variabili; l’insieme viene imbustato e sigillato in una bustina

sterile che consente al chirurgo di avere a disposizione un materiale stabile

nel tempo, senza necessità di manipolazione o di montaggio per essere

utilizzato. L'unità di struttura, dispositivo monouso, deve comportare tutte le

indicazioni necessarie alla scelta del prodotto, ossia:

• caratteristiche dell’ago (forma, lunghezza, curvatura)

• caratteristiche del filo (composizione, lunghezza, calibro)

• modo di sterilizzazione dell'unità di struttura e data di scadenza del

dispositivo

• marchio CE

� ��

Fig. 30: diversi tipi di aghi

AGO

La fabbricazione dell’ago è estremamente importante in quanto esso deve

presentare una resistenza tale da poter subire diversi passaggi attraverso i

tessuti senza danneggiarsi. L’ago presenta tre parti diverse: la punta, il corpo

e la cruna.

La punta: è la parte attiva dell’ago, quella che determina con più o meno

facilità, la capacità di penetrazione tessuti. In bocca esistono diversi tessuti

che hanno una resistenza diversa e tempi di guarigione diversa: la mucosa,

la gengiva cheratinizzato, il periostio, il tessuto connettivo, l’osso e i denti.

Nella grande maggioranza dei casi, più tessuti vengono coinvolti nella

struttura e l’ago deve essere in grado di penetrarli facilmente. La resistenza

della punta dell'ago è molto importante perché deve essere in grado di

� ��

attraversare più volte tessuti senza danneggiarli. Una punta deformata e in

grado di creare microlesioni tessuti e diminuire la resistenza l'attrazione del

filo, essa non deve mai essere manipolata con un portaghi.

Il corpo: l’ago deve avere una lunghezza sufficiente per adattarsi ai vari siti

della cavità orale. Generalmente di forma cilindrica, il corpo dell'ago può

anche essere di forma triangolare per facilitarne il passaggio attraverso i

tessuti cheratinizzato. Tuttavia la forma triangolare e molto aggressiva per i

tessuti della bocca e vi è il rischio di provocare una netta diminuzione della

resistenza tessutale e di un cedimento della sutura. L’ago cilindrico e meno

traumatico ma presenta una punta poco adatta che su di lui che tende a

spostarsi rapidamente, esso è più indicato per la sutura delle mucose (labbra,

lingua, pavimento della bocca, eccetera). Per ottimizzare il passaggio

attraverso i tessuti (punta Triangolare tagliente) e ottenere una minima

traumaticità (corpo rotondo) i fabbricanti mettono a disposizione del chirurgo

l’ago Tapercut, eccellente combinazione dei due precedenti aghi. La

curvatura degli aghi serve alla scelta del numero di passaggi nei lembi e alla

profondità della struttura. Se il chirurgo desidera attraversare due lembi da

suturare con un unico passaggio dell'ago, la scelta si orienterà verso la

curvatura a mezzo cerchio. Se invece desidera ottenere una fuoriuscita molto

labile dell’ago attraverso un solo lembo oppure se l'ago viene introdotto

profondamente nei tessuti, utilizzerà preferibilmente un ago tre ottavi o cinque

ottavi di cerchio. Importante rispettare una stessa distanza di circa 2 mm

dalla rima su entrambi i lati. Le altre curvature (ago slitto, un quarto e un

ottavo di cerchio) non sono generalmente adatte alla chirurgia orale.

La cruna: la parte terminale dell'ago e la zona meno resistente. In questa

zona, dove il filo di sutura viene introdotto nel l’ago, la resistenza dell'acciaio

è scarsa e il lago facilmente deformabile. Per questo motivo (esattamente

come per la punta) la prese con un porta aghi è vivamente sconsigliata.

� ��

Qualunque danno sulla punta o sulla cruna potrebbe creare una lacerazione

di tessuti suturati durante il passaggio dell’ago e indurre una minore

resistenza della struttura durante il periodo di guarigione.

FILO DA SUTURA

Fig. 31: Filo da sutura con ago atraumatico montato su porta-aghi

Per filo da sutura si intende un filamento utilizzato in chirurgia per la sintesi

dei tessuti biologici.

Generalità

I fili chirurgici possono essere distinti in base alla:

• natura: animale, vegetale o sintetica

• tecnica con cui vengono fabbricati: monofilamenti o multifilamenti,

intrecciati o ritorti, rivestiti o non rivestiti.

• capacità di rimanere integri nel tempo, fili non assorbibili, o di

consumarsi nell’arco di qualche settimana o di qualche mese, fili

assorbibili.

Quest'ultima caratteristica è particolarmente importante ed è quella che

abitualmente orienta la scelta del chirurgo.

Ai fili di sutura si richiedono determinate qualità:

� ��

• Robustezza e resistenza alla trazione. Dipende dal calibro e dal

materiale.

• Regolarità del calibro e scorrevolezza. È massima nei monofilamenti.

Può essere ottenuta anche nei fili intrecciati rivestendoli di una guaina.

• Maneggevolezza e scarsa memoria (ricordo delle angolazioni dovute

alla piegatura del filo nella confezione). Il lino o la seta hanno queste

qualità che mancano invece nei fili di acciaio.

• Tenuta del nodo. Particolarmente richiesta in chirurgia è una

caratteristica legata alla flessibilità ed elasticità del filamento.

• Inerzia rispetto ai tessuti. Anche questa qualità che esprime la

incapacità di determinare reazioni infiammatorie da corpo estraneo

nei tessuti biologici con cui il filo viene a contatto è di grande

importanza. Massima nell'acciaio e in alcuni materiali sintetici di ultima

generazione manca in altri, usati nel passato, come il lino e la seta, che

per essere molto irritanti sono stati abbandonati.

• Scarsa capillarità, intesa come impermeabilità alla penetrazione dei

liquidi biologici o dei microrganismi. I monofilamenti mancano di

capillarità che, viceversa, è alta nei polifilamenti non rivestiti da guaina.

Fili assorbibili

di origine animale

• Catgut semplice: viene ottenuto intrecciando sottili strisce di

sottomucosa di intestino ovino, o di sierosa bovina o ovina.

Discretamente tollerato, viene riassorbito per disgregazione (che

comincia dopo circa otto giorni e dura fino al ventesimo giorno).

Garantisce un'ottima maneggevolezza mentre la tenuta del nodo è

appena sufficiente. È stato molto impiegato nella chirurgia gastro-

intestinale fino alla fine del XX secolo.

� ��

• Catgut cromico: il catgut trattato con sali di cromo diventa più

resistente alla trazione, meno irritante, più duraturo (il riassorbimento

del filo comincia dopo una quindicina di giorni). Anche questo tipo di filo

non viene più impiegato.

• Collageno: ottenuto dai tendini flessori bovini, ha le stesse proprietà

del catgut. Per rendere il calibro uniforme può essere rivestito di una

guaina di silicone.

sintetici

• Poliestere: questo materiale permette la realizzazione di monofilamenti

o multifilamenti intrecciati. Questi ultimi possono essere ricoperti o

meno da una guaina. I fili hanno un’ottima tollerabilità biologica e il

processo di riassorbimento per idrolisi comincia dopo 10 - 15 giorni, per

completarsi in 90 (Dexon) o 180 (Pds) giorni. Sono molto resistenti e

garantiscono un'ottima tenuta del nodo. Tra i diversi tipi di filo in

commercio ricordiamo alcuni di quelli più usati:

o Polidiossanone (PDSII): è un monofilamento riassorbito per

idrolisi ed ottimamente tollerato.

o Acido poliglicolico (Dexon, non rivestito, o Dexon II, rivestito con

policaprolattone-co-glicolide). Ha le stesse caratteristiche del

precedente.

o Poliglactyn 910 (Vicryl): polifilamento intrecciato è un filo molto

usato nella chirurgia addominale. È rivestito di polyglactin 370 per

renderlo più scorrevole e migliorare la tenuta del nodo.

o Poliglecaprone 25 (Monocryl): è un monofilamento usato in

particolare nelle suture intradermiche

� ��

Fig. 32: Aghi atraumatici di curvatura diversa con punta cilindrica e

triangolare

Fig. 33: nodo chirurgico

Fili non assorbibili

di origine animale

• Seta: polifilamento intrecciato o ritorto, è molto irritante per i tessuti. Per

migliorarne la scorrevolezza e rendere uniforme il calibro è trattato con

cera o silicone, che però rendono poco sicura la tenuta del nodo. È

robusto e maneggevole, ed è stato uno dei fili più usati in passato.

di origine vegetale

• Lino: è prodotto con fibre ritorte; robusto e maneggevole garantisce

un'ottima tenuta del nodo ma è il filo maggiormente irritante. Per questo

motivo è stato abbandonato.

� �

• Cotone: è molto irritante, poco resistente, ma con una buona tenuta del

nodo. Non viene più impiegato.

sintetici

• Poliammidi (Nylon): usato come monofilamento, o a fili intrecciati e

ricoperto da una guaina, è robusto, scorrevole e ben tollerato. La sua

rigidità e la memoria che conserva indeboliscono la capacità di tenuta

del nodo, e lo rendono poco maneggevole.

• Poliestere (Novafil): monofilamento piuttosto elastico, offre una buona

tollerabilità biologica.

• Polipropilene (Prolene): monofilamento elastico senza effetto

memoria, garantisce una buona tenuta del nodo ed una scarsa

capillarità; è ben tollerato perché inerte. Lo si usa per fissare le reti (in

polipropilene) impiegate nella chirurgia erniaria.

di origine minerale

• Acciaio: impiegato come monofilamento o ritorto, è il filo meno irritante

per i tessuti. La poca duttilità, la memoria e la scarsa tenuta dei nodi ne

limitano però l'uso.

Lunghezza e calibro dei fili

I fili, della lunghezza di circa 50 cm (dai 30 ai 90 cm), sono disponibili in

confezioni sterili sigillate. Il loro calibro è variabile e per il passato veniva

indicato con il sistema in uso nella farmacopea americana (USP) che

prevedeva una numerazione convenzionale:

• per i fili riassorbibili naturali: da 4, calibro massimo, a 7/0 (sette/zero),

calibro più piccolo.

• per i fili non riassorbibili e per quelli sintetici: da 6, calibro massimo, a

12/0 (dodici/zero), calibro minimo.

� �

Oggi viene adoperato il sistema europeo che identifica i fili,

indipendententemente dalla loro natura e caratteristica, con un'unica

numerazione corrispondente al loro calibro espresso in decimi di millimetro.

• per i fili di ogni tipo: da 0.1 (calibro minimo) a 8, (calibro massimo).

Per esemplificare:

• un filo 0.1 corrisponde ad un diametro di 0.010-0.029 mm (nella

farmacopea americana equivaleva a un filo 11/0 non riassorbibile o

sintetico).

• un filo 1.5 corrisponde ad un diametro 0.15-0.19 mm (nella farmacopea

americana corrispondeva a un filo 5/0 riassorbibile naturale, o 4/0

riassorbibile sintetico o non riassorbibile).

• un filo 8 corrisponde ad un diametro 0.80-0.89 mm (nella farmacopea

americana corrispondeva a un 4/0 riassorbibile naturale).

Criteri di scelta

Ogni intervento chirurgico può prevedere tecniche, spesso anche diverse tra

loro, che richiedono fili con caratteristiche specifiche. Poiché non esiste un

filo ideale che possa rispondere a tutte le esigenze il chirurgo sceglie di volta

in volta tra i molti materiali a disposizione. Nelle anastomosi intestinali, ad

esempio, vengono usati fili riassorbibili per gli strati interni e non riassorbibili o

a lento riassorbimento per quelli esterni.

Più in generale sui criteri di scelta, qualche volta dettati da indirizzi di scuola o

personali, valgono:

• l'inerzia biologica del materiale. Per questo motivo sono stati

abbandonati fili di seta o lino che, pur essendo molto duttili, sono

particolarmente irritanti. Il nylon e l'acciaio, ideali sotto questo aspetto,

hanno scarso utilizzo perché poco maneggevoli.

� ��

• Le leghe metalliche vengono invece molto impiegate in chirurgie

specifiche come quella ortopedica (fili e viti) o laparoscopica (clips) o

per la sutura di tessuti particolari come la cute (agrafes).

• la maneggevolezza e la tenuta del nodo. Il catgut, molto apprezzato

sotto questo aspetto, è stato adoperato per il passato come il lino e la

seta per essere poi soppiantato dai fili sintetici.

• la scorrevolezza e l'assenza di capillarità. I fili di origine naturale sono di

calibro irregolare, poco scorrevoli e quando intrecciati o ritorti

presentano porosità in cui filtrano i liquidi biologici imbibendoli e

rendendoli terreno ideale per la proliferazione dei germi patogeni.

Ulteriore motivo per essere abbandonati a favore dei fili sintetici.

Senza dubbio i fili sintetici, monofilamenti o polifilamenti rivestiti, sono quelli

che meglio rispondono alle esigenze della maggior parte delle chirurgie

specialistiche. Costituisce un inconveniente di questi fili la memoria e la

scarsa tenuta del nodo di fissaggio tanto da richiederne, in alcuni casi, anche

cinque.

� ��

L'AGO DA SUTURA

è uno strumento che serve alla sintesi dei tessuti biologici mediante l’utilizzo

di un filo di sutura.

Fino a qualche decennio fa si usavano aghi di acciaio muniti di una cruna

chiusa o semiaperta, nella quale veniva inserito un capo del filo, fornito in

grossi rocchetti o in matasse. Lo strumentista presente al tavolo operatorio,

assecondando la volontà del chirurgo, sceglieva tra i numerosi aghi e fili a

disposizione quelli richiesti quindi afferrava l'ago con una pinza speciale, il

porta-aghi e lo caricava facendo passare o scattare uno dei capi del filo nella

sua cruna. Questo metodo presentava alcuni inconvenienti:

• richiedeva la sterilizzazione degli aghi prima di ogni intervento con

conseguente progressiva usura e danneggiamento della punta e dei

bordi taglienti

• comportava la perdita della matassa di filo non utilizzato

• risultava traumatico per i tessuti, e in particolar modo per quelli più

delicati, a causa del rigonfiamento dovuto alla cruna e al filo a doppio

inserito al suo interno responsabile di lacerazione nelle strutture

attraversate.

• era laborioso e allungava i tempi dell'intervento

A partire dagli anni ' 70 furono prodotti aghi di nuova concezione, detti

atraumatici, perché privi della cruna sostituita da un incavo nel quale

alloggia un capo del filo. Questi aghi hanno molti vantaggi:

Aghi atraumatici di curvatura diversa con punta cilindrica e triangolare

• hanno lo stesso calibro del filo e quindi attraversando i tessuti non li

lacerano

• sono prodotti in forme, diametri e calibri diversi in modo da potersi

combinare con ogni tipo di filo così da soddisfare ogni esigenza

• sono disponibili, già sterilizzati, in pratiche e sicure confezioni monouso

� ��

• essendo ancorati al filo sono facilmente recuperabili e presentano rischi

minori di essere smarriti

• l'impiego di acciai speciali permette una affilatura ottimale e conferisce

all'ago la rigidità indispensabile a penetrare i tessuti più resistenti, come

la cute, ma anche la flessibilità necessaria ad impedire che si spezzino

quando sottoposti a sforzi eccessivi.

FORME E CALIBRO

Gli aghi utilizzati in chirurgia possono avere forme diverse: retta, curva,

semicurva. Quelli curvi, a loro volta, possono avere gradi di curvatura diversi:

• 1/2

• 1/4

• 3/8

• 5/8

La loro sezione può essere cilindrica o triangolare e la loro punta può avere

forma:

• smussa: per l’utilizzo su alcuni parenchimi quale quello epatico o renale

o splenico

• cilindrica: da adoperare su intestino e vasi.

• lanceolata: per attraversare meglio i tessuti più resistenti quali la cute,

la fascia, i legamenti

� ��

SUTURA CHIRURGICA

Fig. 34: Sutura della palpebra superiore

Fig. 35: Sutura della cute con clip

Per sutura (lat.:s�t�ra, cucitura) si intende la procedura chirurgica che

permette di avvicinare stabilmente i lembi di una ferita favorendone la

cicatrizzazione.

Parte generale

Consiste nella applicazione di uno o più punti con strumenti tradizionali quali

gli aghi e i fili da sutura, serrati e fissati con nodi particolari, o con mezzi

meccanici quali le più moderne suturatrici automatiche. Nella chirurgia

� ��

laparoscopica e robotica vengono per lo più impiegati punti metallici, le clip.

Clip e agrafes trovano utilizzo anche nelle suture cutanee per le quali si va

sempre più diffondendo l'uso di cerotti particolari, steri strip, particolarmente

graditi dai pazienti perché applicabili senza manovre cruente. Grande

interesse hanno suscitato recentemente le colle sintetiche (cianoacrilati) o

biologiche (colla di fibrina) sperimentate nelle più diverse situazioni che

vanno dalla sutura delle ferite cutanee al trattamento delle lesioni

emorragiche di alcuni parenchimi, fegato e milza, al rinforzo e alla protezione

di anastomosi tradizionali. La sutura, manovra decisamente manuale, si

identifica con la stesso atto chirurgico, parola che etimologicamente (gr.: ����,

�����, mano e ����,lavoro) indica appunto un lavoro eseguito con le mani e

rappresenta il fondamento della Tecnica operatoria, la disciplina che tratta gli

interventi descrivendone i momenti, le procedure, le varianti. Il termine

anastomosi, considerato da alcuni un sinonimo di sutura, indica invece una

sutura specifica, quella finalizzata (gr. ��� e �����, imboccatura)

all'abboccamento di due visceri cavi.

Fig. 36: Sutura del pollice

� ��

Scopi di una sutura

Ogni operazione chirurgica prevede un serie di modalità tecniche codificate

tra le quali assume particolare rilievo la fase di ricostruzione dei tessuti e

delle strutture interrotte. La sutura ne rappresenta l'aspetto peculiare ed è

determinante per il buon esito dell'intervento. I suoi scopi principali possono

essere così sintetizzati:

• avvicinare i lembi di una ferita favorendone la guarigione per prima

intenzione

• controllare le emorragie mediante la sutura diretta, meglio se

preventiva, dei vasi maggiori o l'applicazione di punti emostatici su

tessuti e parenchimi sanguinanti.

• in chirurgia addominale evitare, mediante suture impermeabili anche in

più strati, la contaminazione del cavo peritoneale da parte del

contenuto settico dei visceri sia durante la loro resezione che in fase di

ricostruzione anastomotica

• chiudere prontamente ma in modo sicuro le brecce dovute a

perforazione degli organi cavi quando le condizioni locali o generali e

altre valutazioni controindichino interventi più lunghi e complessi. Un

caso tipico è quello della perforazione da ulcera duodenale la cui sutura

(il cosiddetto affondamento) risulta indaginosa e complessa a causa

della reazione infiammatoria che rende i tessuti edematosi e friabili, ma

necessaria per evitare una ben più impegnativa e mutilante resezione

gastrica.

• assicurare la chiusura adeguata della parete muscolo-cutanea in modo

da isolare il sito chirurgico evitando contaminazioni da parte dei

microrganismi patogeni esterni.

� ��

Requisiti

Caratteristiche e stato della ferita

• Le ferite da taglio per la loro regolarità e linearità si prestano bene alle

suture. Creano problemi invece quelle lacere o contuse caratterizzate

da perdite di sostanza più o meno ampie, da aree necrotiche, da

ematomi. Queste ferite una volta deterse e regolate nei margini vanno,

se possibile, suturate altrimenti si lasceranno aperte, a guarire per

seconda intenzione.

• La condizione che principalmente mette a rischio una sutura è

l’infezione. Presente o potenziale in tutte le lesioni di tipo traumatico è

più rara nelle ferite chirurgiche ove comunque può subentrare per

cause legate alla patologia di base, un ascesso appendicolare, per

complicazioni insorte nel corso dell'intervento, un inquinamento settico,

per contaminazione post-operatoria del sito chirurgico.

Tecnica operatoria e materiale di sutura

La riuscita di una sutura è legata alle correttezza della tecnica e alla scelta

dei materiali idonei. Il chirurgo deve curare in particolare che:

o i lembi preparati conservino una buona vascolarizzazione.

o i punti affrontino i tessuti perfettamente senza lasciare spazi

morti.

o il foro di entrata e quello di uscita di ogni punto siano simmetrici e

comprendano la stessa quantità di stoffa. Quando richiesto (come

nel caso della parete addominale) le suture vanno fatte per strati

distinti.

o i punti siano distanziati (a seconda del tipo di tessuto da alcuni

mm fino a 1 cm), così da evitare compressioni ischemizzanti.

� ��

o i fili siano annodati con la tensione giusta in modo da impedire

cedimenti ma senza creare decubito. Il nodo di fissazione di

regola non deve cadere sulla ferita, ma di lato ad essa (fig. 1).

o i lembi siano affrontati con la modalità prevista dalle specifiche

suture:

� in modo diretto, come si fa per i punti sulla cute o sulla

fascia.

� in modo introflesso o estroflesso come si fa nelle suture

intestinali o vascolari (fig. 2/3/4).

Condizioni generali

Malattie sistemiche come il diabete o i tumori maligni, gravi deperimenti

organici, terapie farmacologiche a base di cortisonici o citostatici, influiscono

sul normale processo di cicatrizzazione e quindi indirettamente sulla tenuta

delle suture.

Cause di cedimento di una sutura

Il cedimento di una sutura è un'evenienza possibile e tutt'altro che rara.

Prende il nome di deiscenza, termine che indica la riapertura parziale o

completa della ferita, e può dipendere da diversi fattori:

• infezione locale

• malattie generali e cause sistemiche

• errori di tecnica chirurgica

• utilizzo di materiale improprio.

Si tratta di una complicazione grave che può risultare fatale in alcuni casi: se

determina emorragie imponenti per cedimento di una legatura su un vaso

arterioso importante o se è causa di peritoniti diffuse per deiscenza di una

sutura anastomotica sull'intestino. Meno gravi sotto l'aspetto prognostico

quoad vitam possono essere considerate le deiscenze delle suture cutanee

che comunque determinano rallentamento del processo di guarigione della

� �

ferita con esiti cicatriziali a volte deturpanti. Quando la deiscenza interessa le

suture maggiori, come quelle della parete addominale dopo gli interventi

laparatomici, le conseguenze variano a seconda della sua entità e dello strato

interessato. Se infatti cede uno o più punti dello strato cutaneo i danni

saranno minimi, ma se è coinvolto lo strato muscolo-fasciale si possono

creare soluzioni di continuità responsabili della formazione, anche a distanza

di tempo, di un laparocele. Tra le cause di deiscenza vengono ipotizzate

anche: la rottura dei fili chirurgici, l'apertura dei nodi di fissaggio, la

lacerazione del tessuto. Sono evenienze possibili soprattutto a carico delle

suture muscolo-cutane dove la contrazione dei muscoli per sforzi eccessivi o

ripetuti, come i colpi di tosse o il singhiozzo o conati di vomito, può

determinare stiramenti eccessivi. Si ritiene tuttavia che questo tipo di

deiscenza sia possibile solo in presenza di errori di tecnica.

• Fig.37 - Punto chirurgico

• Fig.38 - Margini estroflessi

� �

• Fig.39 - Margini dritti

• Fig.40 - Margini introflessi

Strumentario

La confezione di una sutura richiede strumenti particolari:

• aghi da sutura e pinze adatte ad afferrarli: porta-aghi

• materiali da sutura

o fili di origine vegetale (lino, cotone)

o fili di origine animale (catgut)

o fili metallici, clip, agrafes

o colle biologiche

• mezzi fisici e chimici

• suturatrici meccaniche

Tecnica delle suture

Classificazione

Le suture possono essere inquadrate in due gruppi:

continue quando lo stesso filo viene passato in tutti i punti, senza essere

interrotto. Ciò rende queste suture rapide, ermetiche ed emostatiche (fig.41).

Poiché questa modalità può risultare stenotizzante non andrebbe impiegata

� ��

nelle anastomosi tra organi cavi. Un difetto di questo tipo di sutura è che il

cedimento anche di un solo punto comporta la sua deiscenza completa.

interrotte o a punti staccatisono quelle in cui il filo viene tagliato dopo ogni

punto (fig.6). Richiedono tempi di esecuzione più lunghi e costi maggiori,

sono meno ermetiche ed emostatiche, ma assicurano una maggiore tenuta e

solidità anche perché permettono di dosare la tensione dei singoli punti e dei

nodi di fissaggio. Sono le suture preferite nella ricostruzione dello strato

muscolo fasciale e cutaneo dopo le laparotomie o quando si preveda la

formazione di raccolte ematiche o purulente nel decorso post-operatorio. In

presenza di tali complicazioni questo tipo di sutura permette infatti un

adeguato drenaggio spontaneo che, nei casi più gravi, può essere agevolato

dalla asportazione di uno o due punti senza necessità di riaprire tutta la ferita.

Rispetto alla modalità del passaggio del punto nel tessuto e alla quantità di

stoffa afferrata le suture possono essere:

a tutto spessore. Come nel caso della chiusura del peritoneo o della fascia

muscolare.

a spessore parziale. Come nel caso delle suture siero-muscolari sulla parete

intestinale dove il punto ingloba lo strato esterno sieroso e quello medio

muscolare lasciando fuori lo strato interno mucoso.

Relativamente al tipo di affrontamento dei margini le suture possono risultare

(fig.7):

in opposizione: quando i bordi della ferita vengono affrontati perfettamente.

È il caso delle suture cutanee.

introflettenti: quando i bordi vengono introflessi. È la tecnica usata nelle

suture dello strato sieroso dell'intestino.

estroflettenti, quando i bordi vengono portati verso l'esterno. Come è

richiesto dalle suture vascolari.

� ��

Fig.41: Sutura continua

Fig.42: Sutura a 'punti staccati'

• Fig.43:- Modalità delle suture

� ��

• Fig.44: Sutura continua a sopraggitto

Suture continue

Possono essere confezionate con modalità diverse:

a sopraggitto Si comincia da un capo della ferità dando il primo punto e

serrandolo con un nodo (fig.44). Il capo lungo del filo non viene tagliato ma

utilizzato per dare i punti successivi, equidistanti, fino all'altra estremità della

ferita ove viene annodato una seconda volta. Questa tecnica non permette di

controllare la tensione dei punti intermedi che tendono ad allentarsi. Per

ovviare a questo inconveniente si possono adottare due varianti:

• a punti incavigliati quando dopo ogni punto il capo lungo del filo viene

fatto passare nell'ansa del punto precedente

• a punti fissati quando, prima che l'ago fuoriesca completamente dal

tessuto, il capo libero del filo viene attorcigliato una o due volte attorno

alla sua punta.

• con punti ad U orizzontaleL'ago, infisso dall'esterno verso l'interno,

attraversa uno dei margini della ferita, il margine opposto viene infilato

� ��

dall'interno verso l'esterno. Senza interrompere il filo ci si sposta

lateralmente di circa 1 cm ripetendo la manovra in senso inverso così

che l'ago si ritrova sul versante da cui si è partiti. Si procede in questo

modo per tutta la lunghezza della ferita. Il primo e l'ultimo punto sono

fissati da nodi. La sutura continua a U orizzontale è molto utilizzata in

chirurgia e può essere confezionata sia nel modo:

o introflettente. In particolare nelle anastomosi intestinali (fig.45).

o estroflettente. Nella chiusura del peritoneo o nelle anastomosi

vascolari perché evita stenosi da aderenze o speroni interni al

lume. Questa sutura è conosciuta anche come sutura da

materassaio.

• Intradermica È una sutura continua che utilizza fili ed aghi sottilissimi

passati direttamente nel derma, così da evitare decubito sulla cute.

Viene impiegata particolarmente nella chirurgia estetica

Suture interrotte

Anche le suture interrotte possono essere di vari tipi:

• a punti staccati sempliciNelle varie modalità: a tutto spessore o a

spessore parziale; in opposizione, introflettenti, estroflettenti.

o di Dufourmentel (fig.47). L'ago, senza attraversare lo strato

cutaneo più esterno, viene infisso direttamente nel derma sia da

un lato che dall'altro della ferita. È un accorgimento che

impedisce sia al filo che al nodo di lasciare segni di decubito sulla

cute e pertanto dà ottimi risultati estetici tanto da essere

abitualmente utilizzato in chirurgia estetica.

• con punti dati ad U o da materassaioQuesto tipo di sutura,

tecnicamente simile a quella descritta tra le suture continue, trova il suo

impiego nelle ampie perdite di sostanza o in presenza di una elevata

forza di trazione sui lembi della ferita con tendenza ad allargarli. I punti

� ��

possono essere dati a U orizzontale e quindi parallelamente alla ferita o

a U verticale e quindi risultare perpendicolari alla ferita (fig.47-48-49). In

genere le suture ad U verticali riescono ad accostare i margini anche

nelle condizioni più difficili ma inevitabilmente i punti esercitano una

pressione notevole sulla cute, inoltre l'allineamento dei lembi non è

sempre preciso. A questi inconveniente si può ovviare con:

o punti incavigliati. In cui piccoli batuffoli di cotone o tubicini,

inseriti sotto l'ansa del filo ne evitano il decubito sulla cute (fig.51).

o punto di Blair Donati. Si applica facendo seguire all'ago un

percorso particolare così che i fori di entrata ed uscita siano

perfettamente simmetrici e che la quantità di stoffa afferrata nel

punto sia uguale su entrambi i lati della ferita (fig.52).

• punti dati ad X. È un punto doppio in cui i due fori di entrata sono

asimmetrici rispetto a quelli di uscita in modo che il filo forma una X

orizzontale. Offrono un'ottima tenuta e sono usati per le suture fascio-

muscolari.

Fig.45: Sutura a 'U orizzontale' continua introflettente

� ��

(Fig.46) Sutura intradermica continua

Fig.47: Sutura endermica di Dufourmentel a 'punti staccati'

� ��

Fig.48: Sutura a 'U orizzontale' a 'punti staccati'

Fig.49: Sutura a 'U orizzontale' 'da materassaio' orizzontale a 'punti

staccati'

� ��

Fig.50: Sutura 'da materassaio' verticale a 'punti staccati'

Fig.51 Punti incavigliati

� �

Fig.52: Punto di Blair-Donati

Suture particolari

• di 'Lembert'È una sutura a spessore parziale e introflettente in cui il

foro di entrata del punto e quello di uscita sono ortogonali rispetto ai

margini della ferita. Può essere confezionata in modalità continua o a

punti staccati. È molto usata in chirurgica gastro-enterica.

• di 'Cushing' Analoga alla precedente si distingue solo per il fatto che i

fori sono paralleli rispetto ai margini della ferita.

• di 'Connell' Simile alla sutura di Cushing prevede che il tessuto venga

trapassato a tutto spessore.

• a 'borsa di tabacco' È una sutura continua molto usata in chirurgia

gastro enterica. I punti vengono dati in modo circolare rispetto alla ferita

così che serrando il filo l'orifizio viene chiuso come se fosse appunto

una borsa da tabacco. Nella modalità introflettente è impiegata per

chiudere i monconi intestinali e quindi per l' affondamento del moncone

duodenale dopo resezione gastrica o di quello appendicolare dopo

appendicectomia. È comunemente usata anche per serrare la testina e

l'incudine delle suturatrici meccaniche circolari all'interno del lume

dell'intestino da anastomizzare.

• di 'Parker - Kerr' : È una sutura continua introflettente utilizzata per la

chiusura dei monconi dopo una resezione intestinale.

� �

Fig. 53: suture particolari

� ��

RIMOZIONE DELLA SUTURA

Il periodo ottimale per la rimozione della sutura dipende sia la posizione della

lacerazione e quanto stress è immesso sul lacerazione. Per esempio, una

lacerazione al ginocchio richiederà la sutura a rimanere in vigore più a lungo

sulla coscia, in quanto la pelle sarà sottolineato ogni volta che il ginocchio si

flette e si estende con i piedi, seduta, e in piedi.

Suture formare un anello che circonda la lacerazione e quando tirata causare

la ferita per chiudere. Il corpo può cominciare a formare una cicatrice intorno

alla stessa sutura, ed è importante ricordare questo momento di decidere il

momento opportuno per rimuovere i punti di sutura. Questo cicatrici tende a

manifestarsi entro sette a otto giorni e può avere un aspetto simile a

tratteggio o binari.

Punti di sutura sulla faccia di solito sono rimossi entro cinque giorni dal

momento che è tale apporto di sangue buono in questa regione e la

guarigione avviene più rapidamente. L'obiettivo è di ridurre al minimo sfregio;

quindi, il rischio di punti di sutura che causa una cicatrice di per sé è

equilibrato contro la forza e la debolezza potenziale della lacerazione

guarigione. Altrove sul corpo, punti di sutura può essere lasciato in per sette

10 giorno. In alcune circostanze, in cui cicatrici non è un problema o se vi è la

preoccupazione che ferita è in condizioni di stress meccanico (come una

lacerazione nel corso di un comune), i punti di sutura può essere lasciato in

più.

PRINCIPI DI GUARIGIONE DELLE FERITE CHIRURGICHE

Per guarigione delle ferite si intende un complesso processo biologico

finalizzato al riempimento della soluzione di continuo rappresentata dalla

ferita con una struttura definitiva di natura connettivale, la cicatrice.

Anche se di solito è riferito a quelle cutanee riguarda le ferite di tutti i tessuti

biologici.

� ��

1 Modalità della guarigione

2 Processo di guarigione

3 Fattori che influenzano la guarigione delle ferite

3.1 Fattori locali

3.2 Fattori generali

Modalità della guarigione

Le ferite possono andare incontro a guarigione con tre modalità differenti:

Per prima intenzione

È il caso delle ferite da taglio, delle quali rappresenta un esempio quella

chirurgica, lineari o a grande curvatura, a margini netti e soprattutto suturate.

Tale procedimento, infatti, riducendo al minimo la perdita di sostanza per

accostamento dei lembi, ne favorisce il riempimento da parte del tessuto di

granulazione con tempi di cicatrizzazione veloci e risultati estetici buoni.

Fig. 54: guarigione per prima intenzione

Per seconda intenzione

Riguarda le ferite non suturate e quindi lasciate aperte, per scelta o per

necessità. In questi casi il tessuto di granulazione, che si forma sul fondo

� ��

della lesione, per riempirla deve procedere dal basso in superficie con un

processo che richiede tempi più lunghi e che può determinare inestetismi

anche gravi. Appartengono a questo gruppo le:

Fig.55: guarigione per seconda intenzione

Ferite lacero-contuse

caratterizzate da margini frastagliati e poco vitali, da aree necrotiche e dalla

presenza di ematomi, situazioni che predispongono all'infezione.

Fig. 56: ferita lacero-contuso

� ��

Ferite inquinate o infette

quali sono quelle traumatiche particolarmente contaminate o quelle

chirurgiche interessanti siti infetti come si verifica in presenza di ascessi o

fistole o dermatopatie.

Fig. 57: ferita inquinata o infetta

Ferite con perdita di sostanza

rappresentate tipicamente dalle ustioni per la loro estensione in larghezza,

per la irregolarità dei margini, per la presenza di aree necrotiche, per i

fenomeni essudatizi.

Per terza intenzione

Questo tipo di guarigione riguarda le ferite chirurgiche andate incontro, nel

decorso post-operatorio, a una deiscenza parziale o totale.

Il trattamento di questa complicazione prevede di norma la riapertura

completa della ferita, la sua accurata detersione, l'asportazione delle aree

� ��

mortificate, un adeguato zaffaggio. In un secondo momento, valutata la

situazione locale e dopo aver escluso la presenza di focolai di infezione, si

può procedere a una nuova sutura dei lembi. Ciò favorirà il processo di

guarigione che, in questo caso, sarà detto per III intenzione.

Processo di guarigione

Consiste in una serie di eventi finalizzati alla neoformazione di un tessuto di

natura connettivale, quindi diverso da quello originario, la cicatrice, avente la

funzione di riempire la perdita di sostanza rappresentata dalla ferita. Il

processo avviene per fasi distinte, ma che in alcuni momenti possono

sovrapporsi, precedute da una fase preliminare emostatica.

Fase emostatica

Rappresenta la risposta locale all'emorragia, provocata dalla rottura dei vasi

sanguigni, mediante l'azione dei trombociti e l'attivazione dei fattori tissutali

della coagulazione. Questa fase è caratterizzata dalla formazione di un

coagulo, struttura costituita da una rete di fibrina nella quale rimangono

imprigionati gli elementi corpuscolati del sangue, che occupa la ferita. Questo

coagulo è poco aderente alle pareti e può essere rimosso facilmente anche

da piccoli traumi.

Fase infiammatoria

L'infiammazione, risposta tipica dell'organismo agli insulti patogeni, nel caso

della ferita provvede alla circoscrizione e alla eliminazione dell'agente

microbico, degli eventuali corpi estranei e delle cellule necrotiche, ma anche

all'attivazione di quei fattori che sono alla base dei successivi processi

proliferativi e quindi della riparazione o sostituzione del tessuto danneggiato.

� ��

Comporta vasodilatazione ed essudazione plasmatica e la proliferazione dei

macrofagi, cellule mononucleate dotate di capacità fagocitica, che insieme ai

granulociti neutrofili provvedono alla detersione della ferita.

La reazione infiammatoria inizia immediatamente dopo il trauma e dura

qualche giorno, prolungandosi anche durante la fase successiva. In

quest'epoca la ferita si presenta edematosa e fortemente arrossata.

Fase proliferativa

Ha inizio già a qualche ora di distanza dall'evento lesivo e ha lo scopo di

rimpiazzare il coagulo con una struttura solida, definitiva. È contraddistinta

dalla proliferazione cellulare delle strutture epiteliali, endoteliali e connettivali

presenti sui bordi della ferita, che dà origine a un tessuto detto di

granulazione per il suo caratteristico aspetto granuloso.

Ai margini della ferita, dall'endotelio, prende avvio la produzione di abbozzi

cellulari che, seguendo l'impalcatura formata dalla rete di fibrina, si portano

verso la zona centrale dove si saldano con quelli provenienti dal lato opposto.

Dopo il contatto inizia un processo di canalizzazione che trasforma i cordoni

solidi in vasi sanguigni; si costituisce in tal modo una nuova rete vascolare.

A distanza di 24-72 ore dal trauma si ha una una importante proliferazione a

partenza dal connettivo, quella dei fibroblasti, elementi cellulari che hanno la

proprietà di secernere acido ialuronico. Questa sostanza rappresenta un

componente attivo nella formazione delle fibre collagene, strutture robuste

che progressivamente prenderanno il posto dei filamenti di fibrina.

Dai fibroblasti originano inoltre le miofibrille, fibre dotate di elevata capacità

contrattile attive nel ridurre il volume della ferita, inizialmente dilatata per la

trazione esercitata sui bordi dalla tensione dei tessuti e dei muscoli vicini, di

oltre 1/3.

I fibroblasti già allo scadere della prima settimana rappresentano la quasi

totalità delle cellule presenti nella ferita; la loro attività durerà ancora per il

� ��

tempo necessario al collageno prodotto di riempire la ferita. A questo punto,

esaurito il loro compito, intorno alla terza settimana, i fibroblasti

scompariranno dando l'avvio all'ultima fase, quella della maturazione.

Contemporaneamente alle altre inizia anche la proliferazione delle cellule

dello strato basale dell'epitelio. Questo tessuto ha l'importante funzione di

copertura della ferita e la sua produzione è autoregolata, nel senso che cessa

quando i gettoni cellulari prodotti sui margini vengono a contatto

centralmente. Nei processi di guarigione per seconda intenzione, dove il

tessuto di granulazione riempie la ferita dal basso e non offre il sostegno

adeguato alla progressione di queste cellule, il meccanismo risulta inefficace

e determina ipertrofie e inestetismi della cicatrice.

Fase della maturazione

Corrisponde a quella fase in cui la ferita, inizialmente edematosa ed

arrossata, viene stabilmente e definitivamente chiusa da una cicatrice con

caratteristiche ben diverse: di colorito pallido, liscia, anelastica, priva di

annessi cutanei con irrorazione e innervazione ridotte.

Questa fase dura almeno tre settimane, ma a volte prosegue anche per mesi

o per anni.

Il processo descritto è tipico delle guarigioni per prima intenzione. Nelle altre,

quelle per seconda intenzione, le fasi, ben evidenti ad occhio nudo, sono

analoghe ma i tempi risultano allungati e gli esiti, sotto l'aspetto estetico,

spesso non soddisfacenti.

Fattori che influenzano la guarigione delle ferite

Sul processo di guarigione delle ferite possono incidere negativamente alcuni

fattori locali e altri generali.

Fattori locali

� ��

alterazione della irrorazione sanguigna: per deficit dell'apporto arterioso o

dello scarico venoso dovuti a patologie vascolari concomitanti o alla sede

della ferita, come accade per quelle localizzate nelle estremità distali degli

arti.

malattie locali: come le affezioni dermatologiche, le ulcere e gli eczemi

varicosi, le infezioni.

presenza di corpi estranei: rappresentati da terriccio, schegge, frustoli di

tessuto ma spesso anche dagli stessi materiali di sutura che possono

determinare un'azione di rigetto da parte dell'organismo.

localizzazione e direzione della ferita: le ferite cutanee guariscono meglio

se seguono alcune linee virtuali (linee di tensione di Langer) e se non sono a

contatto con salienze ossee.

presenza di grossi ematomi o raccolte sierose

Fattori generali

età del soggetto: la guarigione delle ferite è più lenta nei soggetti anziani;

stato nutrizionale e carenze vitaminiche: individui con gravi carenze

nutrizionali, soprattutto proteiche, presentano un ritardo significativo del

processo cicatriziale.

patologie sistemiche e terapie particolari: alcune malattie, e particolarmente il

diabete, influiscono negativamente sulla guarigione delle ferite. Allo stesso

modo alcune terapie, come quelle citostatiche e cortisoniche.

Anomalie del processo di guarigione

Dal punto di vista estetico ogni cicatrice, grazie alla fase di maturazione,

migliora il proprio aspetto col passare del tempo fino a diventare quasi

invisibile anche se spesso continua ad essere vissuta come un inestetismo

più o meno grave. In alcune circostanze tuttavia gli esiti possono essere

obiettivamente deturpanti.

� �

Ne sono responsabili soprattutto le ferite che guariscono per seconda

intenzione, come quelle lacero contuse o le ustioni, ma anche le incisioni

chirurgiche andate incontro a una deiscenza parziale o totale.

Per queste ultime inevitabilmente viene chiamato in causa il chirurgo.

Occorre precisare che indubbiamente alcuni errori di tecnica operatoria o

l'utilizzo di materiali di sutura inadatti o impropri possono essere causa di

anomalie nel processo di guarigione di una ferita, ma la responsabilità

maggiore va ricercata in altre cause: un inquinamento del sito chirurgico, la

natura della patologia operata (altra cosa è un intervento pulito per ernia,

altra un intervento sporco per appendicite purulenta), le condizioni generali

dell'organismo (diabete, disprotidemie, malattia neoplastica), terapie

concomitanti a base di cortisone o antineoplastici, una predisposizione

individuale.

Esiste poi una vera e propria patologia a carico delle cicatrici con quadri di:

ipertrofia, in cui la cicatrice si presenta come un cordone arrossato, duro,

rilevato e dolente. Le cause sono riconducibili a fattori locali e a

predisposizione individuale. Il quadro non si modifica nel tempo e richiede un

trattamento chirurgico, risolutivo nella maggior parte dei casi, che consiste

nella escissione completa della cicatrice e ricostruzione immediata mediante

sutura con materiali inerti.

� �

Fig. 58: cicatrice ipertrofica

ipotrofica, quando la cicatrice si presenta depressa, di colore pallido,

facilmente ulcerabile e sanguinante. In questo caso sembrano responsabili,

più che i fattori locali e la predisposizione individuale, le condizioni generali

dell'organismo. Per questo, a differenza che nel caso precedente, la terapia

chirurgica non produce effetti positivi se prima non si correggono le carenze

sistemiche.

Fig. 59: cicatrice ipotrofica

� ��

cheloide, si distingue dalla cicatrice ipertrofica perché si presenta più

esuberante e quindi dislocata rispetto alla ferita originaria e quindi molto più

deturpante. Inoltre, a differenza dell'altra, recidiva abitualmente dopo

l'asportazione ripresentandosi in forma addirittura più grave. L'eziologia è

sconosciuta anche se sembrano avere un ruolo importante la predisposizione

familiare o individuale, l'etnia (prevalenza nei neri), il sesso (femminile), l'età

(giovanile). È più frequente in alcuni distretti corporei come la base del collo o

in corrispondenza delle salienze ossee, ad esempio quella sternale e si

osserva più spesso nelle guarigioni per seconda intenzione.

Fig.60: cheloide

� �

BIBLIOGRAFIA

1. ^ E.Contieri in G.Zannini Chirurgia Generale I vol. Uses 1985

2. testo atlante di Chirurgia Parodontale – Sato_

3. Wedmore I.S. La cura delle ferite: moderne evidenze nel trattamento di

lesioni antiche dell’uomo Emergency Medicine Practice – Edizione Italiana

2005; 6:1-20

4. Hollander J.E., Singer A.J. Laceration managementAnn Emerg Med

1999; 34:356-367

5. Capellan O., Hollander J.E. Management of lacerations in the

emergency departmentEmerg Med Clin N Am2003; 21:205-231

6. American College of Emergency PhysiciansClinical policy for the initial

approach to patients presenting with penetrating extremity traumaAnn Emerg

Med 1999;33:612-636

7. Wilson J.L., Kocurel K., Boty B.J. A systematic approach to laceration

repairPotgrad Med 2000; 107(4): 77-88

8. Achar S., Kundu S. Principles of office anesthesia: Part I. Infiltrative

anesthesiaAm Fam Physician 2002; 66:91-94

9. Achar S., Kundu S. Principles of office anesthesia: Part II. Topical

anesthesiaAm Fam Physician 2002; 66:99-102