strumentario chirurgico: quali elementi...

Rischio clinico e strumentario chirurgico: quali elementi considerare?

Flavia Bossi5° Congresso per Infermieri di Sala Operatoria – San Marino

Rischio clinico : definizione

Il rischio clinico è definito come la possibilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio, imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza.Le conseguenze vanno dal possibile prolungamento del periodo di degenza, ad un peggioramento delle condizioni di salute o, peggio, alla morte del paziente stesso.Gestire il rischio clinico indica un insieme di attività volte a identificare, valutare ed eliminare i rischi attuali al fine di assicurare qualità e sicurezza alle prestazioni assistenziali. Flavia Bossi - 5° Congresso per Infermieri di Sala Operatoria - San

Marino - 16/17 ottobre 2015

World Health Organization (OMS) maggio 2004.

Nel maggio del 2004, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha avviato la World Alliance for Patient Safety, in risposta alla risoluzione dell’Assemblea Mondiale Sanitaria del 2002, in cui si chiedeva agli Stati Membri di porre la massima attenzione al problema della sicurezza dei pazienti (World Health Organization 2004).

Sulla base delle raccomandazioni Guidelines for Surgery l’OMS ha costruito una checklist per la sicurezza in sala operatoria (Lives 2009).

World Alliance for Patient Safety

Flavia Bossi - 5° Congresso per Infermieri di Sala Operatoria - San Marino - 16/17 ottobre 2015

Guidelines for Safe Surgery

«Le complicazioni evitabili - ha ricordato Margaret Chan, direttore generale dell' Oms - sono un problema in aumento in tutto il mondo.

Adottare una checklist è il miglior modo per ridurre gli errori».

234 milioni le procedure eseguite ogni anno nel mondo;

una procedura chirurgica ogni 2 persone.

Troppe evolvono in complicazioni talvolta tragiche anche se facilmente prevenibili.

Elenco di attività da eseguire prima, durante e dopo un' operazione chirurgica.

Alcuni numeri….


Alcuni dati

In Italia, i volumi di attività chirurgica rappresentano il 40,6% della totalità dei ricoveri per acuti;

nel 2007 sono stati dimessi circa 4 milioni e 600 mila pazienti a seguito di interventi o procedure chirurgiche, ma a oggi non esistono dati precisi riferibili all’incidenza di eventi avversi associati all’assistenza chirurgica;

dalle esperienze di altri Paesi è stata riportata un’incidenza compresa tra il 3% e il 16% nelle procedure eseguite nei ricoveri ordinari, con un tasso di mortalità compreso tra lo 0,4 % e lo 0,8 %;

in tali studi, circa la metà degli eventi avversi sono stati considerati prevenibili .


Obiettivi per la sicurezza dei pazienti

I primi dieci derivano dal documento OMS Guidelines for Safe Surgery.

In tale ambito si prevede il monitoraggio degli eventi sentinella riguardanti eventi avversi potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente. L’organismo che si occupa della rilevazione dei dati è l’Osservatorio Nazionale sugli Eventi Sentinella.

Definizione di Sedici obiettivi che riguardano aspetti importanti per la sicurezza dei pazienti nel processo peri-operatorio

Quale relazione tra questi obiettivi e lo strumentario chirurgico?

Flavia Bossi - 5° Congresso per Infermieri d Sala Operatoria - San Marino - 16/17 ottobre 2015

Manuale per la sicurezza in sala operatoria

n.2 Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico;

n.11 Prevenire le infezioni del sito chirurgico;

n.12 Promuovere un’efficace comunicazione in sala operatoria.

Obiettivi specifici che possono essere correlati allo strumentario chirurgico


Obiettivo specifico n. 2 – Definizione e aspetti connessi allo strumentario chirurgico

La ritenzione di materiale estraneo all’interno del sito chirurgico può causare gravi danni ai pazienti, quali infezioni, reintervento chirurgico, perforazione intestinale, fistola o ostruzione e morte.

Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico

Il conteggio sistematico di garze, bisturi, aghi e ogni altro materiale deve essere effettuato ogni volta che si eseguono interventi chirurgici che comportano l’apertura della cavità peritoneale, retroperitoneale, pelvica o toracica.Flavia Bossi - 5° Congresso per Infermieri di Sala Operatoria - San


Obiettivo specifico n. 2 - Monitoraggio

Evento sentinella n. 4

Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure

Gli strumenti chirurgici risultano tra i materiali più frequentemente ritenuti.

L’intervallo compreso tra l’intervento chirurgico e la diagnosi dell’evento è variabile e dipendente dalla sede e dal tipo di reazione provocata dal corpo estraneo.

Gli esiti clinici variano da casi asintomatici a casi con gravi complicanze, con un tasso di mortalità compreso tra l’11% e il 35%. Flavia Bossi - 5° Congresso per Infermieri di Sala Operatoria - San


Obiettivo specifico n. 2 - Raccomandazioni

Il conteggio deve essere effettuato per tutte le procedure nelle quali è previsto l’utilizzo di garze e altri strumenti che potrebbero essere ritenuti all’interno del paziente e dovrebbe essere effettuato nelle seguenti fasi :

1. prima di iniziare l’intervento chirurgico (conta iniziale);

2. durante l’intervento chirurgico, prima di chiudere una cavità all’interno di un’altra cavità;

3. prima di chiudere la ferita;

4. alla chiusura della cute o al termine della procedura;

5. al momento dell’eventuale cambio dell’infermiere o chirurgo responsabile dell’équipe.

Il conteggio deve essere registrato, con il nome e la qualifica del personale che lo esegue, specificando chiaramente concordanze o discrepanze del conteggio finale. Tali risultati devono essere chiaramente comunicati a tutti i componenti dell’équipe.

Effettuare il conteggio sistematico degli strumenti


Facilitare le attività di conta.

Facilitare la preparazione del tavolo operatorio.

Facilitare la formazione del personale infermieristico neo assunto.

Il corretto dimensionamento dei kit chirurgici.

Il grado di standardizzazione dei kit chirurgici (identica composizione per medesima tipologia dei kit e uniformità di strumenti per misura, marca e codice).

L’eventuale presenza di difformità tra le check - list e la reale composizione dei kit.

Obiettivi Cosa verificare

Riprogettare i kit chirurgici

Obiettivo specifico n. 2 – Suggerimenti


Obiettivo specifico n. 11 – Definizione e aspetti correlati allo strumentario chirurgico

Le infezioni del sito chirurgico, ovvero che si manifestano entro 30 giorni dalla data dell’intervento, rappresentano un importante problema della qualità dell’assistenza sanitaria e possono determinare aumento significativo della mortalità, delle complicanze e della degenza ospedaliera.

Prevenire le infezioni del sito chirurgico

Tutte le sale operatorie devono sempre avvalersi di procedure per la verifica della sterilità degli strumenti chirurgici, dispositivi e materiali. Indicatori devono essere utilizzati per valutare la sterilità e devono essere controllati prima che la strumentazione venga introdotta sul campo sterile.



Evento sentinella n. 15

Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico

Le infezioni acquisite in ospedale sono associate ad una significativa morbilità.

Possono determinare disabilità prolungata o permanente fino alla morte.

Rappresentano approssimativamente il 10% delle infezioni acquisite in ospedale.

Duplicano i costi delle cure e determinano un aumento medio di 6,5 giorni della degenza.



Relazione tra infezioni del sito chirurgico e strumenti chirurgici



Complessità strutturale degli strumenti chirurgici: difficoltà di smontaggio in fase di lavaggio e ostacolo alla penetrazione del vapore in fase di sterilizzazione.

Kit chirurgici sovradimensionati, che possono provocare condensa, con conseguente presenza di imballi bagnati.

Presenza di fenomeni di ruggine, corrosione e danni da invecchiamento degli strumenti.

Riprocessamenti affrettati per carenza di kit.

Verifica dell’efficacia del processo di sterilizzazione

Fattori di rischio correlati allo strumentario chirurgico


Facilitare le fasi del processo di sterilizzazione.

Disporre di un numero adeguato di kit rispetto alle liste operatorie.

Mantenere le performance dello strumentario chirurgico.

Il corretto dimensionamento dei kit chirurgici.

La tipologia di strumenti chirurgici (facilmente smontabili).

La dotazione adeguata dei kit, per diminuire riprocessamenti affrettati.

Lo stato manutentivo degli strumenti chirurgici.





Obiettivo specifico n. 12 – Definizione e aspetti correlati allo strumentario chirurgico

E’ sempre più forte l’evidenza che i fallimenti della comunicazione, quali omissioni di informazioni, errate interpretazioni, conflitti intercorrenti tra i componenti dell’équipe, sono una frequente causa di errori sanitari ed eventi avversi, che possono generare gravi danni ai pazienti, costituendo un rilevante ostacolo alla sicurezza e qualità dell’assistenza.

Promuovere un’efficace comunicazione in sala operatoria

Il chirurgo deve sempre assicurarsi che i componenti dell’intera équipe siano informati sulle criticità dell’atto operatorio, sull’entità del rischio emorragico, sull’uso di eventuali dispositivi necessari per l’intervento (strumenti, impianti, e apparecchiature per la diagnostica per immagini intraoperatoria o di anatomia patologica).

L’infermiere deve comunicare ai componenti dell’équipe operatoria eventuali criticità organizzative, come ad esempio la non disponibilità di particolari strumentazioni.Flavia Bossi - 5° Congresso per Infermieri di Sala Operatoria - San



L’obiettivo n. 12 può essere monitorato dal quindicesimo evento sentinella, in quanto la condizione e il numero degli strumenti chirurgici a disposizione delle équipe chirurgiche rappresentano un fattore di rischio.

Uno studio di customer satisfaction effettuato in trentotto ospedali Italiani, per un totale di 498.000 strumenti chirurgici, ha evidenziato che:

il 47% degli strumenti è idoneo all’uso;

il 30% richiede interventi manutentivi;

il 23 % è da sostituire;

il 74% degli utilizzatori si dichiara poco o per niente soddisfatto degli strumenti di cui dispone;

il 67% dei ferri contenuti nei kit rimane inutilizzato.



Diminuzione della capacità funzionali dello strumento chirurgico (tenuta della presa, performance del taglio, frizione degli snodi).

Eventuale mancato utilizzo di alcuni strumenti durante l’intervento chirurgico per insoddisfazione dell’operatore.

Presenza di fenomeni di ruggine, corrosione e danni da invecchiamento degli strumenti.

Verifica delle condizioni d’uso dello strumentario chirurgico

Fattori di rischio correlati allo strumentario chirurgico

q Conoscere le condizioni d’uso del parco strumenti in dotazione mediante un’accurata analisi delle performance operative dello strumentario chirurgico.

q Conoscere il livello di soddisfazione degli utilizzatori dello strumentario chirurgico in dotazione presso l’Azienda Ospedaliera.

q Migliorare lo stato manutentivo degli strumenti.


Disporre di strumentario chirurgico in buono stato d’uso.

Soddisfare le necessità delle equipe chirurgiche.

Uniformare le marche e i modelli dei principali strumenti presenti, per facilitare le attività di manutenzione presso le case produttrici o officine da loro autorizzate.

Lo stato degli strumenti in uso mediante l’esecuzione di un inventario qualitativo, quantitativo e d economico.






Le attività di riprogettazione dei kit devono raggiungere i seguenti obiettivi


Bibliografia

Gruppo di lavoro AKI - Trattamento degli Strumenti 2009, Come eseguire correttamente il trattamento degli strumenti, 9th edn, Arbeitskreis Instrumentenaufbereitung, Daimlerstraße 2 | D-64546 Mörfelden-Walldorf.

Haynes AB,Weiser TG, Gawande AA .A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population.New England Journal of Medicine. 2009;360(5):491-9.

Lives, S.S.S. 2009, "WHO Guidelines for Safe Surgery 2009" .

Hariharan, D. & Lobo, D.N. 2013, "Retained surgical sponges, needles and instruments", Annals of the Royal College of Surgeons of England, vol. 95, no. 2, pp. 87-92.

Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali 9 aprile 2008 - revisione 2013, TESTO UNICO SULLA SALUTE E SICUREZZA SUL LAVORO Attuazione dell’articolo 1 della Legge 3 agosto 2007, n. 123 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, D.lgs. n. 81 edn, Roma.

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali 2009, Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist, Roma.

Ministero della Salute 2014, Regolamento recante "Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera", Roma.

Ministero della Salute 2013, Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella. 4° Rapporto(2005-2011)., Ministero della Salute, Roma.

Ministero della Salute 2008, , Raccomandazioni per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all'interno del sito chirurgico. Available: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_585_allegato.pdf [2014, 10/31].

Bossi F. (2014) «Parametri di valutazione dello strumentario chirurgico e proposta di una nuova metodologia di set optimization» Milano : Università degli studi Milano Bicocca Facoltà di Medicina e Chirurgia.

Bbraun-Le performance di gestione dello strumentario chirurgico ( 2010).

Grazie per l’attenzione

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