STERILITA’

• Si definisce sterilità l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti non protetti

• La mancata insorgenza di gravidanze viene sistematicamente suddivisa in:- sterilità primaria: si è mai verificato un concepimento;- sterilità secondaria: incapacità di procreare dopo uno o più concepimenti.

• Per infertilità e/o ipofertilità si definisce la riduzione della capacità fecondante dell’individuo.

Il fenomeno, secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), colpisce, nei paesi industrializzati come l’Italia, il 20-25% delle coppie.

:• Nell’ambito della coppia fertile, la probabilità

di gravidanza è del 20-25% per ogni ciclo; la

percentuale aumenta fino al 40% al secondo

mese, per raggiungere l’80% entro un anno

di rapporti regolari, continui, non protetti.

Solo il 20% delle coppie fertili concepisce

entro il secondo anno.

CAUSE DI STERILITA’1. Agenti chimici

2. Inquinamento ambientale

3. Fumo

4. Abitudini alimentari

5. Abitudini sessuali, con il loro potenziale di trasmissione di malattie infettive

6. Fattori psico-emozionali

7. Condizionamenti sociali, legati alla nuova posizione della figura femminile nel contesto della vita lavorativa, economica, culturale e di costume, con un generale orientamento di programmazioni riproduttive in epoca più tardiva rispetto alle passate generazioni.

Fattore di incidenza di sterilità

  Fattore maschile

  Fattore femminile

  Fattore maschile/femminile

CAUSE FEMMINILI

1. Fattore cervicale 2. Fattore utero- tubarico 3. Fattore ormonale 4. Fattore immunologico 5. Sterilità idiopatica

6. Cause genetiche 7. Eta materna

CAUSE GENETICHE FEMMINILI

10% DONNE INFERTILI

ALTERAZIONI CROMOSOMICHE

ALTERAZIONI GENICHE

ALTERAZIONI CROMOSOMICHE

NUMERICHE LEGATE AI CROMOSOMI SESSUALI:(Sindrome di Turner e disgenesie gonadiche con bassa statura)

45,X;

FEMMINE 46,XY

MOSAICISMI 45X/46,XX ; 45X/47,XXXX,46,XX

STRUTTURALI LEGATE AI CROMOSOMI SESSUALIISOCROMOSOMI Xq

DELEZIONI Xq e Xp

RING della X

TRASLOCAZIONI ROBERTSONIANE E RECIPROCHE

INVERSIONI

ALTERAZIONI GENICHE

LEGATE AL CROMOSOMA X:

SINDROME DELL’X FRAGILE (FRAXA)

SINDROME DI KALLMAN

SINDROME DA COMPLETA INSENSIBILITA’ AGLI ANDROGENI

AUTOSOMICHESINDROMI

IN CUI L’INFERTILITA’ E’ UNA MANIFESTAZIONE MINORE(ES. GALATTOSEMIA)

SINDROMI GENETICHE COMPLESSE IN CUI L’INFERTILITÀ È

UNA MANIFESTAZIONE MAGGIORE

(ES. mutazione di geni per le sub-unità β dell’FSH e geni per i recettori LH e FSH e GnRT

Le cause più comuni di sterilità maschile sono attribuibili a:

1. ALTERAZIONI DEL SEME

2. ALTERAZIONI DELLE VIE ESCRETRICI

3. CAUSE IMMUNOLOGICHE

4. CAUSE GENETICHE

ALTERAZIONE DEL SEME

1. Alterazioni della forma degli spermatozoi2. Alterazioni del plasma seminale3. Diminuzione della motilità degli spermatozoi 4. Diminuzione del numero degli spermatozoi ( <20 milioni per ml di eiaculato) o loro completa assenza

ALTERAZIONE DELLE VIE ESCRETRICI

Occlusione delle vie di deflusso del seme causato da:     a. Anomalie congenite      b. Flogosi     b. Pregressi interventi chirurgici

(varicocele, ernia inguinale)

CAUSE IMMUNOLOGICHE

Autoanticorpi anti-spermatozoi    

a)Immobilizzazione     

b) Agglutinazione

CAUSE GENETICHE MASCHILI NEL15% UOMINI INFERTILI

ALTERAZIONI CROMOSOMICHE

ALTERAZIONI GENICHE

ALTERAZIONI CROMOSOMICHE

NUMERICHE LEGATE AI CROMOSOMI SESSUALI:47,XXY(Sindrome di Klinefelter)

47,XYY

MASCHIO 46,XX E 45,X

MOSAICISMI 46XY/47,XXY ; 45X/46,XY

STRUTTURALI DEL CROMOSOMA YDELEZIONI

ISOCROMOSOMI

INVERSIONI

ANELLI

STRUTTURALI DEGLI AUTOSOMITRASLOCAZIONI ROBERTSONIANE

TRASLOCAZIONI RECIPROCHE

INVERSONI

ALTERAZIONI GENICHE

LEGATE AL CROMOSOMA Y: (MICRODELEZIONI DELL’Yq11)

LEGATE AL CROMOSOMA’X ( SINDROME DI KALLMANN, SINDROME DI INSENSIBILITÀ AGLI ANDROGENI)

AUTOSOMICHE

SINDROMI GENETICHE COMPLESSE IN CUI L’INFERTILITÀ È:

MANIFESTAZIONE MINORE (ES. DISTROFIA MIOTONICA)

MANIFESTAZIONE MAGGIORE: (ES. CFTR FIBROSI CISTICA, MUTAZIONE DI GENI PER PER LE SUB-UNITÀ DI LH E FSH E

RISPETTIVI RECETTORI.)

MUTAZIONI GENICHE CONFINATE ALLA LINEA NEMASPERMICA

TESTICOLOPATIE PRIMITIVE SEVERE

TESTICOLOPATIE SECONDARIE A RADIO-CHEMIOTERAPIA

ANOMALIE CROMOSOMICHE DEGLI SPERMATOZOI

• I MASCHI NORMALI PRODUCONO UNA PERCENTUALE VARIABILE DI SPERMATOZOI CON ANOMALIE CROMOSOMICHE STIMATA INTORNO AL

10% ( MARTIN et al. 1987)

• NEI SOGGETTI INFERTILI CON GRAVE TESTICOLOPATIA LE ANOMALIE CROMOSOMICHE SONO SPESSO AUMENTATE CONE CONSEGUENZA DI ALTERAZIONI MITOTICHE E MEIOTICHE (Bernardini et. al.2000;Calogero et al 2003)

• IN NUMEROSI STUDI MEDIANTE FISH SU SPERMATOZOI DI SOGGETTI CON PARAMETRI DEL SEME FORTEMENTE ALTERATI SI E’ RISCONTRATO UN CONSIDEREVOLE AUMENTO DI ANEUPLOIDIE RISPETTO A PAZIENTI NORMOSPERMICI (Martin el al 2003.; Bonduelle el al. 2002)

• TUTTI I CROMOSOMI SONO SOGGETTI AD ANEUPLOIDIE CON DIFFERENTI PERCENTUALI ANCHE SE SI E’ RISCONTRATO UN AUMENTO MOLTO SIGNIFICATIVO DELLE DISOMIE DEI CROMOSOMI SESSUALI(YY,XY) (Egozcue et al 2000.)

IN UN LAVORO CONDOTTO DA SZCZYGIEL 2003 MEDIANTE MICROINIEZIONE DI SPERMATOZOI DI 6 PAZIENTI CON GRAVE TERATOSPERMIA IN OVOCITI DI TOPO A CUI SONO STATI ANALIZZATI DIRETTAMENTE I CROMOSOMI DI SPERMATOZOI HA PRODOTTO I SEGENTI RISULTATI :

anomalie cariotipo spermatozoi in relazione alla motilità (Szczygiel MA.et al 2003 )Motilità Forma Percentuale aneuploidie oss.Normalmente mobili Amorfi 9%

Normalmente formati 7.7%Immobili Amorfi 93%

DA QUESTI RISULTATI SI NOTA CHIARAMENTE IL FORTE AUMENTO DI ANOMALIE CROMOSOMICHE IN SPERMATOZOI CON MOTILITA’ COMPROMESSA DOVE LA PERCENTUALE SALE FINO AL 93%

LE ANOMALIE CROMOSOMICHE NEGLI SPERMI SEMBRANO

AVERE UN IMPATTO NEGATIVO SULLE TECNICHE DI

FECONDAZIONE ASSISTITA , SEBBENE CIO’ NON HA GRANDE

EFFETTO SULLA PERCENTUALE DI FERTILIZZAZIONE , PUO’

AVERE UNA CONSEGUENZA SULLA PERCENTUALE DI

GRAVIDANZE FALLITE. CIONONOSTANTE ALCUNI PAZIENTI

CON UN ELEVATA % DI ANEUPLOIDIE NEGLI SPERMATOZOI

POSSONO TRANQUILLAMENTE PORTARE A TERMINE UNA

GRAVIDANZA MA “POTREBBE” ESSERCI UN INCREMENTO DEL

RISCHIO DI GENERARE FETI ANEUPLOIDI.

L’ATTENZIONE SI E’ QUINDI CONCENTRATA IN QUESTI ULTIMI ANNI SULLE GRAVIDANZE OTTENUTE MEDIANTE ICSI ANDANDO AD RILEVARE SIA L’INCIDENZA SULLA % DI ABORTO E SIA INCIDENZA SULLA % DI MALFORMAZIONI CONGENITE

INCIDENZA SULLA % DI ABORTO

• NEL 2000 SART

• 8975 GRAVIDANZE FIVET

• 6072 GRAVIDANZE ICSI

• % DI ABORTO FIVET/ICSI NON SEMBRA ESSERE AUMENTATA

• 18,1% FIVET

• 18,5% ICSI

INCIDENZA SULLA % DI MALFORMAZIONI CONGENITE

• WILIKENS,ET AL 1995

877 BAMBINI NATI DOPO ICSI 2,6%

INCIDENZA CON % SIMILE A GRAVIDANZE OTTENUTE MEDIANTE FIVET

• VAN OPSTEL ET AL 1997

ANOMALIE CROMOSOMICHE OSSERVATI IN GRAVIDANZE OTTENUTE CON ICSI LA MAGGIOR PARTE SONO DI ORIGINE PATERNA

66% PATERNA

22% MATERNA

• RIMINI: NON SI SONO RISCONTRATE SIGNIFICATIVE DIFFERENZE SULLA % DI MALFORMAZIONI DI CONCEPIMENTI OTTENUTI DA ICSI E FIVET

• BONDUELLE ET AL 1998

1082 CASI OSSERVATI IN DIAGNOSI PRENATALE RELATIVE A CONCEPIMENTI DOPO ICSI

% DI ANOMALIE CROMOSOMICHE DE NOVO OSSERVATE A CARICO DEI CROMOSOMI SESSUALI AUMENTATA 0,83% RISPETTO ALLA POPOLAZIONE GENERALE 0.19%-0.23% (JACOBS ET AL 1992)

QUESTO AUMENTATO RISCHIO POTREBBE ESSERE LEGATO ALLE CARATTERISTICHE DEL LIQUIDO SEMINALE UTILIZZATO.

AL NOSTRO CENTRO DI FISIOPATOLOGIA DI RIMINI

SI RIVOLGONO OGNI ANNO CIRCA 600 COPPIE CON

PROBLEMI DI FERTILITA’ A CUI SI CHIEDE DI

EFFETTUARE UNA SERIE DI ESAMI SIA STRUMENTALI

CHE DI LABORATORIO PER EFFETTUARE UNA

DIAGNOSI E PER POI INDIRIZZARLI VERSO IL

TRATTAMENTO DI FECONDAZIONE ASSISTITA PIU’

ADEGUATO.

ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI

1. Esame del liquido seminale

2. Dosaggi ormonali (FSH, LH, testosterone, prolattina)

3. Test di penetrazione spermatica (post coital test, test in vitro),

4. Test immunologici (test di immobilizzazione e test di agglutinazione spermatica, test     dell'immuno fluorescenza, dosaggio RIA delle anti-globuline, MAR test, immunobeads binding     test)

5. Cariotipo

6. Fibrosi Cistica

7. Biopsia del testicolo

• LE ANOMALIE GENETICHE CORRELATE ALL’INFERTILITA DEVONO ESSERE CONSIDERATE SOTTO DUE ASPETTI, CIOE’ COME FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI DELLA STESSA INFERTILITA’ E COME PATOLOGIE POTENZIALMENTE TRASMISSIBILI ALLA PROLE. LO STUDIO GENETICO SI DEVE QUINDI PROPORRE DI FORMULARE UNA DIAGNOSI, STABILIRE UNA POSSIBILE EZIOLOGIA GENETICA E INFORMARE LA COPPIA SULL’EREDITARIETA’.

• TRA LE CAUSE GENETICHE LE ANOMALIE DEL CARIOTIPO HANNO UNA GROSSA RILEVANZA PER CUI ABBIAMO VOLUTO ANALIZZARE E CONFRONTARE CON LA LETTERATURA I NOSTRI DATI

• JOHNSON ET AL 1998 HANNO ANALIZZATO GLI 11 PRINCIPALI STUDI SULL’ARGOMENTO RELATIVI A 9766 PAZIENTI MASCHI INFERTILI:

• RIMINI: ABBIAMO PRESO IN CONSIDERAZIONE 1010 CASI DI PAZIENTI MASCHI CON INFERTILITA’ DI COPPIA

CROMOSOMISESSUALI

AUTOSOMI TOTALE

JOHNSON 1996

4,3% 1,5% 5,8%

RIMINI 0.5% 3.2% 3.7%

POPOLAZIONEGENERALE

0,15% 0,52% 0,67%

NEL NOSTRO CENTRO ABBIAMO RISCONTRATO UNA % ELEVATA NELLE ANOMALIE A CARICO DEGLI AUTOSOMI E DI QUESTE LA MAGGIOR PARTE SONO TRASLOCAZIONI

• NEI PAZIENTI OLIGOSPERMICI I VALORI DELLA CONTA SPERMATICA SEMBRANO ESSERE CORRELATI CON LA PERCENTUALE DI ANOMALIE CROMOSOMICHE

• IN NUMEROSI STUDI SI RILEVA CHE NEI SOGGETTI AZOOSPERMICI PREVALGONO LE ANOMLIE DEI CROMOSOMI SESSUALI MENTRE NEGLI OLIGOSPERMICI LE ANOMALIE AUTOSOMICHE SONO LE PIU’ FREQUENTI.

• I PIU’ FREQUENTI RIARRANGIAMENTI STRUTTURALI, CHE CONTRIBUISCONO A RIDURRE LA FERTILITA’ DI UNA COPPIA, SONO LE TRASLOCAZIONI.

• IN UNO STUDIO DI JACOBS NEL 1992 HA RILEVATO UN INCIDENZA DI ANOMALIE STRUTTURALI NEI MASCHI QUASI DOPPIA RISPETTO ALLA POPOLAZIONE GENERALE DA 0,84% AL 1,46%

• TRA LE TRASLOCAZIONI ABBIAMO LE RECIPROCHE E LE ROBERTSONIANE

• LA COPPIA CON UNO DEI DUE PORTATORE DI UNA TRASLOCAZIONE RECIPROCA HANNO UN POTENZAIALE RIPRODUTTIVO RIDOTTO PER UNA PRODUZIONE DI GAMETI ANOMALI E QUINDI PROGENIE SBILANCIATA. I MASCHI INOLTRE PRESENTANTO ANOMALIE NELLA SPERMATOGENESI

• LE TRASLOCAZIONI ROBERTSONIANE SONO SETTE VOLTE PIU’ FREQUENTI NEI MASCHI INFERTILI RISPETTO ALLA POPOLAZIONE GENERALE (ROUSSEAUX ET AL 1998) LA 13;14 RISULTA LA PiU’ FREQUENTE

POICHE’ E’ NOTO CHE (MARTIN et al.2003) LA

PREVALENZA DI ANOMALIE CROMOSOMICHE E’

MAGGIORE NEI MASCHI INFERTILI E LA

PERCENTUALE E’ INVERSAMENTE

PROPORZIONALE ALLA CONTA SPERMATICA,

I CARIOTIPI “PATOLOGICI”, DEI PAZIENTI MASCHI

SONO STATI CORRELATI CON I DATI SEMINALI.

48 PAZIENTI CON CARIOTIPO “PATOLOGICO” DI CUI:

MASCHI NORMOSPERMICI 33%

MASCHI OLIGOASTENOSPERMICI 63%

MASCHI AZOOSPERMICI 4%

LA MOTILITA’ è SICURAMENTE UN PARAMETRO CHE è STRETTAMENTE INFLUENZATO DALLA PRESENZA DI ANOMALIE CROMOSOMICHE IN QUESTI PAZIENTI.

• ANOMALIE CROMOSOMICHE NELLE FEMMINE

LA FREQUENZA DELLE ANOMALIE CROMOSOMICHE NELL’INFERTILITA’ FEMMINILE E’ VARIABILE NEI DIVERSI STUDI MA SI PUO’ STIMARE INTORNO AL 5%.

LA SINDROME DI TURNER E’ LA PIU’ COMUNE ALTERAZIONE CROMOSOMICA NELLE DONNE INFERTILI , MA SI POSSONO RISCONTRARE CON UNA CERTA FREQUENZA ANCHE DIVERSE ABERRAZIONI STRUTTURALI DEL CROMOSOMA X

.

IN QUESTE DONNE SI EVIDENZIA UNA ALTERAZIONE OVARICA PRIMARIA O UNA AMENORREA PRIMARIA E SECONDARIA

INOLTRE LE ABERRAZIONI STRUTTURALI AUTOSOMICHE POSSONO CAUSARE POLIABORTIVITA’

• ARS(ABORTO SPONTANEO RICORRENTE)

EZIOLOGIA DELL’ABORTO RICORRENTE

ANOMALIE CROMOSOMICHE DEI GENITORI

MALFORMAZIONI DELLA CAVITA’ UTERINA

PATOLOGIE ENDOCRINE

FATTORI IMMUNOLOGICI

FATTORI MICROBIOLOGICI

PATOLOGIE CRONICHE MATERNE

ALTRI FATTORI

Fig. 1Incidenza dei fattori responsabili dell’aborto spontaneo ricorrente

LA PRESENZA DI UN ANOMALIA CROMOSOMICA INTERESSA CIRCA IL 3-6% DELLE COPPIE CON ASR IN CONFRONTO AL 1,2% DELLA POPOLAZIONE GENERALE. L’ANOMALIA PIU’ COMUNE SONO LE TRASLOCAZIONI BILANCIATE CON COMSEGUENTE SBILANCIAMENTO NEL FETO.

NEL CENTRO DI RIMINI ABBIAMO RISCONTRATO IN 140 COPPIE CON POLIABORTIVITA’ UNA % DI ANOMALIE CROMOSOMICHE DELL’8% DI CUI:

TRA LE ANOMALIE RISCONTRATE RITROVIAMO • 50 % TRASLOCAZIONI RECIPROCHE• 35% RASLOCAZIONI ROBERTSONIANE• 15% INVERSIONI

•

La possibilità di procreare, inoltre, si riduce progressivamente con

l’avanzare dell’etàMATERNA

L’aumentare dell’età della donna provoca non solo la diminuzione del tasso di gravidanza , ma anche la scarsa risposta alla terapia stimolatoria ovarica, e l’incremento degli eventi d’interruzione spontanea della gravidanza stessa per la presenza di anomalie ovocitarie, e dell’endometrio.

Età della donna e FI VET<30 anni 30-35 anni 36-39 anni >39 anni

% cicli 21.9 45.9 24.5 7.7

% gravidanze 29.4 19.8 17.1 12.8% Impianti 18.9 14.3 9 7.4% aborti 14.9 16.5 22.4 33.2

Uno dei fattori che aumentano il rischio cromosomico per il feto vi è sicuramente l’età materna dovuta alla scelta, sempre di più, di diventare genitori in età matura e dal fatto che intercorre un certo lasso di tempo tra questa scelta e la consapevolezza della problematica di infertilità.

anomalie cariotipo fetale in relazione all’età materna

FIBROSI CISTICA

NEL 2004 SONO STATI RICHIESTI CIRCA 600 SCREENING DI I LIVELLO PER FIBROSI CISTICA DI COPPIE CHE ACCEDONO AD UN PROTOCOLLO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA.

SONO STATI RISCONTRATI:

21 ESAMI POSITIVI DOPO UNO SCREENING DI I LIVELLO

2 ESAMI POSITIVI DOPO RICERCA DI MUTAZIONI CON DGGE

1 DIAGNOSI PRENATALE CON FETO ETEROZIGOTE