Diabete prima del concepimento

Prof Pierpaolo MastroiacovoProfessore di Pediatria

Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

Aggiornamento Giugno 2014

Come usare questa presentazione

• Scaricare sul proprio computer il file di diapositive• Utilizzare la presentazione a tutto schermo • Utilizzare la presentazione in formato “inserimenti e

modifiche” per leggere eventuali note o riferimenti bibliografici

• Utilizzare una o più diapositive per proprie necessità didattiche o congressuali, nel tal caso è gradito l’inserimento del riferimento: – Da Mastroiacovo P. Il diabete pregestazionale .

www.pensiamociprima.net (aggiornamento Giugno 2014)

Mastroiacovo – Acido Folico | 2

Raccomandazione

Seguire regolarmente tutte le donne in età fertile (15-45 anni) con diabete tipo 1 o tipo 2,

che nel futuro possono avere un figlio o altri figli, attraverso un team multidisciplinare,

per aiutare la coppia a programmare la gravidanza, e la donna a gestire in modo ottimale la malattia, soprattutto in vista di una possibile gravidanza,

per ridurre il rischio di malformazioni e di altri esiti avversi della riproduzione.

Mahmud M e Mazza D. Preconception care of women with diabetes: a review of current guideline recommendations. BMC Womens’s Health 2010; 10:5American Diabets Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012; 35 , Suppl 1, 11

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Analisi del testo

1. Seguire regolarmente con un team multidisciplinare

2. Donne in età fertile3. Figlio nel futuro - altri figli4. Gestione ottimale in vista di una

gravidanza 5. Ridurre il rischio di malformazioni e di

altri esiti avversi della riproduzione

Seguire regolarmente tutte le donne in età fertile (15-45 anni) con diabete tipo 1 o tipo 2, che nel futuro possono avere un figlio o altri figli, attraverso un team multidisciplinare, per aiutare la coppia a programmare la gravidanza, e la donna a gestire in modo ottimale la malattia, soprattutto in vista di una possibile gravidanza, per ridurre il rischio di malformazioni e di altri esiti avversi della riproduzione.

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Seguire regolarmente con un team multidisciplinare

• Per tutte le persone con una malattia cronica come il diabete è essenziale implementare un programma di controlli, almeno annuali, ben definito e offerto attivamente dal medico di fiducia.

• Aiutare il paziente all’autogestione della malattia

• Aiutare la coppia a individuare il miglior metodo contraccettivo

• Il team multidisciplinare comprende il medico di medicina generale, il ginecologo, lo specialista della malattia e il nutrizionista.

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Precisazioni• Notare che l’attenta gestione clinica riguarda tutti i pazienti con

diabete: donne, uomini, bambini, adolescenti e comprende i consigli e la supervisione dell’autogestione della malattia.

• Per l’individuazione del miglior metodo contraccettivo si rimanda al documento congiunto dell’Associazione Medici Diabetologi – AMD e della Società Italiana dell Contraccezione – SIC disponibile in allegato e reperibile al 4 Gennaio 2014 su http://www.aemmedi.it/pages/linee-guida_e_raccomandazioni/

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Donne in età fertile• La corretta gestione del diabete comprende anche tutta la serie di

raccomandazioni utili alla promozione della salute riproduttiva e preconcezionale, che vanno offerte sin dall’età adolescenziale a tutte le donne in età fertile.

• Assicura a tutte le donne il controllo ottimale della malattia (glicemia e HbA1c) per la prevenzione delle complicanze del diabete e per la promozione della sua salute riproduttiva, anche in caso di gravidanza non programmata.

• Introdurre le raccomandazioni per la promozione della salute riproduttiva e preconcezionale alle donne affette da diabete soltanto quando programmano la gravidanza significa escluderne una quota rilevante

• Negli Stati Uniti 2/3 delle gravidanze di donne con diabete non sono programmate, in Olanda il 16%).

.

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Figlio nel futuro e altri figli• Futuro

– Sottolinea che i vari controlli non vanno previsti quando la coppia pensa di avere un figlio, ma durante tutto l’arco della vita della donna, sin dall’adolescenza.

• Altri figli– Sottolinea che i vari controlli vanno eseguiti anche nelle donne

che hanno già avuto un figlio, o una gravidanza con qualunque esito, in particolare quelle che hanno sviluppato un diabete gestazionale, per il quali il rischio di ammalarsi di diabete è maggiore: 35-60% sviluppa diabete tipo 2 in 10 – 20 anni.

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Gestione ottimale in vista di una gravidanza

• Valutazione e trattamento di eventuali complicanze– Se retinopatia la gravidanza accelera la progressione– Se microalbuminuria il rischio di pre-eclampsia aumenta– Creatinina > 0.2 mmol/l, in gravidanza aumenta rischio di peggioramento e necessità

di dialisi• Valutazione dei farmaci in uso, da evitare:

– ACE inibitori e inibitori recettori angiotensina (ARBs ???)– Statine– Farmaci ipoglicemizzanti

• Valutazione del controllo metabolico– HbA1c > 10 controindica l’inizio di una gravidanza – Mantenere livello Hb1Ac <7% (ottimale 6.1%) compatibile con minimo rischio di

ipoglicemia– Controllo mensile dell’Hb1Ac finchè non vengono raggiunti e mantenuti i livelli di

sicurezza per la gravidanza

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• Prescrivere acido folico 400 mcg/die regolarmente (1)

• Aiutare la donna ad avere uno stile di vita salutare (fumo, alcol, alimentazione mediterranea, esercizio fisico, controllo del peso)

• Fornire informazioni sul rischio di aborto, malformazioni e altri esiti avversi della riproduzione se la gravidanza inizia in un periodo di controllo metabolico non ottimale

Gestione ottimale in vista di una gravidanza

(1) L’indicazione di utilizzare dosi più elevate (4-5 mg/die) non è stata confermata in uno studio: Correa A et al.: Do multivitamin supplements attenuate the risk for diabetes-associated birth defects? Pediatrics 2003, 111:1146–1151.

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Per la futura madre• Ipo-fertilità (anche uomo)• Aborto spontaneo• Ipoglicemia • Gravidanza ectopica• Ipertensione• Pre-eclampsia• Parto cesareo

Per il futuro bambino• Mortalità perinatale • Malformazioni• Ipertrofia setto interventricolare,

cardiomiopatia ipertrofica• Prematurità• Macrosomia• Distocia di spalla e paresi del plesso brachiale• Apgar < 7 • Distress respiratorio• Ipo-glicemia, Mg, Ca• Iperbilirubinemia• Sovrappeso • Ipertensione

Rischi associati al diabete non ben controllato in gravidanza

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Il rischio di anomalie congenite è correlato al livello di HbA1c della madre nelle primissime settimane di gestazione

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)

Livelli materni di HbA1c (%)

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Malformazioni più tipiche in donne con diabete non ben controllato

• Difetti cardiovascolari (RR 4-5)– TGV, tronco arterioso persistente, DIV (i più frequenti), DIA, tetralogia di Fallot, coartazione aortica,

ipoplasia del ventricolo sinistro, cardiomegalia, arteria ombelicale unica [praticamente tutti i tipi di difetto]• Difetti del sistema nervoso centrale (RR 3)

– DTN, oloprosencefalia, ipo-agenesia del corpo calloso, schizencefalia, idrocefalia• Difetti gastro-intestinali

– Stenodi del piloro, atresia del duodeno, microcolon, atresia ano-rettale, ernie• Difetti urogenitali

– Agenesia renale, cisti renali, idronefrosi, duplicazione uretere, genitali ambiguiagenesia utero, ipoplasia vagina, micropene, criptorchidismo

• Difetti muscolo-scheletrici– Disgenesia caudale (RR 200), difetti costo-vertebrali (RR 5), craniosinostosi, ipo-agensie degli arti,

contratture articolari, polisindattilia

Prevalenza malformazioni 6-9%, circa 3 volte più elevata in confronto alla popolazione generale

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Riduzione di alcuni rischi riproduttivi attenibili con le corrette cure preconcezionali

Aborto spontaneo

Nascita pretermine

Ipoglicemia neonatale

Distress respiratorio

Mortalità perinatale

Pre-eclampsia

Basso peso per l' EG

Anomalie congenite

Macrosomia

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

22%

30%

35%

45%

66%

72%

74%

75%

78%

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Domande ?

Pierpaolo Mastroiacovoicbd@icbd.org Via Carlo Mirabello 14, 00192 RomaTel +39 063701905; Cellulare +39 3288255719

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