8/13/2019 Steri Lisa Sai

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T i m o t h y C . Rowe R e c a i P a b u c c uFemale Tubal SterlizationSUMMARYT u b a l l i g a t i o n h a s b e c o m e t i e s e c o n d m o s tp o p u l a r m e t h o d o f c o n t r a c e p t i o n i n C a n a d a ,a f t e r o r a l c o n t r a c e p t i o n . R e f i n e m e n t o ft e c h n i q u e s h a s r e s u l t e d i n s t e r i l i z a t i o np r o c e d u r e s w h i c h h a v e m i n i m a l p o t e n t i a l f o rf a i l u r e a n d h i g h p o t e n t i a l f o r r e v e r s i b i l i t y .L a p a r o s c o p i c a n d m i n i l a p a r a t o m y t e c h n i q u e sa l l o w o u t p a t i e n t B a n d - A i d s t e r i l i z a t i o n sw i t h l e s s r i s k o f c o m p l c a t i o n s t h a n m o r ed e s t r u c t i v e p r o c e d u r e s . L a p a r o s c o p i ca p p l i c a t i o n o f t u b a l c l i p s o r r n g s i s h i g h l ye f f e c t i v e , w i t m i n i m a l t u b a l d e s t r u c t i o n .T u b a l l i g a t i o n f o l l o w i n g a p r e g n a n c y i s m o r eo f t e n r e g r e t t e d t h a n i s i n t e r v a l s t e r i l i z a t i o n .T h e s e a r c h c o n t i n u e s f o r a s a t i s f a c t o r yt r a n s c e r v i c a l s t e r i l i z a t i o n p r o c e d u r e . ( C a n F a mP h y s i c i a n 1 9 8 6 ; 3 2 : 1 6 3 9 - 1 6 4 3 . )

SOMMAIREL a l i g a t u r e d e s t r o m p e s o c c u p e m a i n t e n a n t l ed e u x i e m e r a n g d e l a l i s t e d e s m d t h o d e sc o n t r a c e p t i v e s , a u C a n a d a , a p r m s l e s c o n t r a c e p t i f so r a u x . L e r a f f i n e m e n t d e s t e c h n i q u e s a p e r m i s l am i s e a u p o i n t d e t e c h n i q u e s d e s t r i l i s a t i o nc o m p o r t a n t u n t a u x d e c h e c m i n i m a l e t u n f o r tp o t e n t i e l d e r e v e r s i b i l i t e . L e s t e c h n i q u e s d el a p a r o s c o p i e e t d e m i n i l a p a r o t o m i e o f f r e n t a u xp a t i e n t e s , s a n s b e s o i n d h o s p i t a l i s a t i o n , d e ss t r i l i s a t i o n s d e t y p e v B a n d - A i d ) ) q u i c o m p o r t e n tm o i n s d e r i s q u e s d e c o m p l i c a t i o n s , c o m p a r e e s a u xp r o c e d u r e s i r r e v e r s i b l e s . L a p p l i c a t i o nl a p a r o s c o p i q u e d e p i n c e s o u d ' a n n e a u x t u b a i r e s e s te x t r e m e m e n t e f f i c a c e e t m i n i m i s e l a d e s t r u c t i o n d e st r o m p e s . A l a s u i t e d u n e g r o s s e s s e , o n r e g r e t t e p l u ss o u v e n t u n e l i g a t u r e d e s t r o m p e s q u ' u n es t e r i l i s a t i o n t e m p o r a i r e . L e s r e c h e r c h e s s ep o u r s u i v e n t p o u r t r o u v e r u n e m 6 t h o d e d es t r i l i s a t i o n t r a n s c e r v i c a l e q u i s o i t s a t i s f a i s a n t e .

K e y w o r d s : c o n t r a c e p t i o n , s t e r i l i z a t i o n t e d h n i q u e s , t u b a l l i g a t i o n

D r . Rowe i s a n a s s i s t a n tp r o f e s s o r a n d D r . P a b u c c u ( f r o mA n k a r a , T u r k e y ) i s a c l i n i c a l f e l l o wi n t h e D i v i s i o n o f R e p r o d u c t i v eE n d o c r i n o l o g y a n d I n f e r t i l i t y ,D e p a r t m e n t o f O b s t e t r i c s a n dG y n e c o l o g y , U n i v e r s i t y o f B r i t i s hC o l u m b i a , V a n c o u v e r , B . C .R e p r i n t r e q u e s t s t o : D r . T i m o t h yC . R o w e , Room G 4 5 8 , S h a u g h n e s s yH o s p i t a l , V a n c o u v e r , B . C .V6H 3 N 1 .

UBAL S T E R I L I Z A T I O N i s a tl p r e s e n t o n e o f t h e m o s t c o m -m o n l y p e r f o r m e d g y n e c o l o g i c a l p r o c e -d u r e s . S u r g i c a l i n t e r r u p t i o n o f t h e f a l -

l o p i a n t u b e f o r v o l u n t a r y s t e r i l i z a t i o nw a s f i r s t s u g g e s t e d i n 1 8 3 4 , i n o r d e r t op r e v e n t t h e h a z a r d s o f p r e g n a n c y i n

women w i t h a c o n t r a c t e d p e l v i s . ' I tw a s n o t u n t i l t h e e a r l y 2 0 t h c e n t u r y ,h o w e v e r , t h a t p r a c t i c a l d e v e l o p m e n t so f t h e t e c h n i q u e w e r e a t t e m p t e d . I n t h ef i r s t h a l f o f t h e 2 0 t h c e n t u r y , many d i f -f e r e n t m e t h o d s o f t u b a l i n t e r r u p t i o nw e r e r e p o r t e d , w i t h v a r y i n g d e g r e e s o fs u c c e s s . M o s t o f t h e s e w e r e a b d o m i n a lp r o c e d u r e s , d o n e a t t h e t i m e o f C a e -s a r e a n s e c t i o n o r l a p a r o t o m y , a n d o ft h e s e , t h e P o m e r o y a n d I r v i n gm e t h o d s s u r v i v e t o t h e p r e s e n t d a y .F o l l o w i n g i n t r o d u c t i o n o f l a p a r o -s c o p y , l a p a r o s c o p i c t u b a l s t e r i l i z a t i o ng a i n e d w i d e s p r e a d a c c e p t a n c e d u r i n gt h e 1 9 7 0 s , a n d t h e t e c h n i q u e s f o r t u b a li n t e r r u p t i o n h a v e b e e n r e f i n e d t o t h ep o i n t w h e r e f a i l u r e o f t h e p r o c e d u r e i sa v e r y l o w r i s k , a n d t h e p o t e n t i a l f o rr e v e r s a l o f s t e r i l i z a t i o n , i f d e s i r e d , i s

r e l a t i v e l y g o o d ( s e e T a b l e 1 ) . R e -s e a r c h c o n t i n u e s i n t o t h e d e v e l o p m e n to f t r a n s c e r v i c a l t u b a l s t e r i l i z a t i o n p r o -c e d u r e s , w h i c h r e q u i r e n o g e n e r a l a n -e s t h e s i a .On a g l o b a l s c a l e , i t i s e s t i m a t e dt h a t m o r e t h a n 6 0 m i l l i o n woment h r o u g h o u t t h e w o r l d u s e t u b a l s t e r i l -i z a t i o n a s t h e i r m e t h o d o f c o n t r a c e p -t i o n . 2 I n C a n a d a , t h i s m e t h o d i s s e c -o n d o n l y t o t h e o r a l c o n t r a c e p t i v e p i l la s t h e d e s i g n a t e d f o r m o f c o n t r a c e p -t i o n .I n d i c a t i o n s

T h e o n l y i n d i c a t i o n f o r t u b a l s t e r i l -i z a t i o n i s t h e d e s i r e b y t h e woman i n -v o l v e d f o r p e r m a n e n t c o n t r a c e p t i o n .T h e d e s i r e may b e s e l f - m o t i v a t e d , o r i t

C A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 2 : AUGUST 1 9 8 6

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y b e a r e s u l t o f m e d i c a l a d v i c e t h a tw o u l d b e a t h r e a t t o t h eh e a l t h .

F a i l u r e t o o b t a i n i n f o r m e d c o n s e n to r t h e p r o c e d u r e . I n c a s e s w h e r e ao r g u a r d i a n g i v e s c o n s e n t f o r at o b e s t e r i l i z e d , o r w h e r e c o n -i s o b t a i n e d f r o m a n a g e n c y o n b e -o f a m e n t a l l y d e f i c i e n t w o m a n , i n -j u d g m e n t m u s t a p p l y , a n d a

j u d g m e n t may b e n e c e s s a r y .

S u r g i c a l c o n t r a i n d i c a t i o n s s u c h a sp e l v i c i n f e c t i o n ; b l e e d i n g d i a -a n d p e l v i c a d h e s i o n s , m a k i n go f t h e f a l l o p i a n t u b e s

O p t i m a l f a i l u r e r a t e s f o r t u b a l s t e r -p r o c e d u r e s a p p e a r t o b e o f t h eo f t w o t o t h r e e p e r 1 , 0 0 0 c a s e s . 3t h e A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o fL a p a r o s c o p i s t s h a s e s t i -t h a t a p p r o x i m a t e l y 1 o f s t e r -women w i l l s u b s e q u e n t l y s e e k ap r o c e d u r e , 4 r e q u e s t s f o r r e -o f s t e r i l i z a t i o n w i l l o u t n u m b e rh e women who h a v e a p r e g n a n c y a s ao f f a i l u r e o f t h e s t e r i l i z a t i o n p r o -An a r g u m e n t c a n b e m a d e ,t h a t r e v e r s i b i l i t y o f a s u r g i -a l p r o c e d u r e s h o u l d b e a p r i m a r y c o n -i n d i s c u s s i n g t h i s m a t t e rt h e p a t i e n t . I t c a n a l s o b e a r g u e d ,t h a t t h e s i g n i f i c a n c e o f a na n d u n p l a n n e d p r e g n a n c yf a i l u r e o f s t e r i l i z a t i o n i s f a r

1 o f F e m a l e T u b a l S t e r i l i z e

g r e a t e r a n d m o r e i m m e d i a t e t h a n i sa n y l o s t p o t e n t i a l t o a c h i e v e f u r t h e rp r e g n a n c i e s . T h e a d v e n t o f i n v i t r of e r t i l i z a t i o n h a s t o s o m e e x t e n t d e -c r e a s e d t h e i m p o r t a n c e o f r e v e r s i b i l i t yo f t h e s t e r i l i z a t i o n p r o c e d u r e .T e c h n i q u e sL a p a r o t o m y A p p r o a c hI n 1 9 8 6 , a f o r m a l l a p a r o t o m y i s u n -common w h e n t u b a l s t e r i l i z a t i o n o n l yi s t o b e p e r f o r m e d , a n d t u b a l s t e r i l i z a -t i o n i s u s u a l l y d o n e a s a n a d j u n c t t os o m e o t h e r p r o c e d u r e r e q u i r i n g a n a b -d o m i n a l i n c i s i o n , s u c h a s C a e s a r e a ns e c t i o n . I n t h e p r e s e n c e o f s i g n i f i c a n tp e l v i c a d h e s i o n s , l a p a r o t o m y may b en e e d e d f o r s a f e i d e n t i f i c a t i o n o f t h ef a l l o p i a n t u b e s .P o m e r o y T e c h n i q u e . T hi s t e c h n i q u ew a s d e s c r i b e d b y P o m e r o y ' s a s s o -c i a t e s a f t e r h i s d e a t h i n 1 9 2 5 . 5 I n t h i sp r o c e d u r e , e a c h t u b e i s g r a s p e d a t i t sm i d p o i n t a n d a l o o p o f a p p r o x i m a t e l y3 cm o f t h e t u b e i s i s o l a t e d w i t h a s i n -g l e s u t u r e o f a b s o r b a b l e m a t e r i a l ,u s u a l l y c h r o m i c c a t g u t . T h e o u t e r h a l fo f t h e l o o p , 1 cm t o 1 . 5 c m i n l e n g t h ,i s t h e n e x c i s e d . A s t h e s u t u r e m a t e r i a ld i s s o l v e s , t h e p r o x i m a l a n d d i s t a l e n d so f t h e d i v i d e d t u b e s e p a r a t e , a n d w h e nh e a l i n g i s c o m p l e t e t h e o c c l u d e d e n d so f t h e t u b e a r e s e p a r a t e d b y a d i s t a n c eo f c m t o 2 c m .T hi s p r o c e d u r e i s q u i c k a n d s i m p l e ,a n d i t s f a i l u r e r a t e i s a c c e p t a b l yl o w . 6 7 D e p e n d i n g o n t h e l e n g t h o ft u b e r e m o v e d a n d t h e d e g r e e o f r e s u l t -i n g f i b r o s i s , t h e p r o g n o s i s f o r r e v e r s a lo f s t e r i l i z a t i o n i s r e l a t i v e l y g o o d .

A v a i l a b i l i t y F a i l u r e R a t e a R e v e r s i b i l i t yo m e r o y G e n e r a l 2 - 4 : 1 0 0 0 F a i r t o g o o d

G e n e r a l n i l ? P o o rG e n e r a l 0 - 3 0 : 1 0 0 0 P o o rm e t h o d G e n e r a l ? 3 : 1 0 0 0 F a i r t o g o o dG e n e r a l n i l ? F a i r t o g o o d

G e n e r a l 3 - 3 . 7 : 1 0 0 0 P o o r t o f a i rN o t i n C a n a d a ? P o o r t o f a i ra l o p e r i n g G e n e r a l 4 . 2 : 1 0 0 0 G o o du l k a c l i p G e n e r a l 9 : 1 0 0 0 G o o dF i l s h i e c l i p C l i n i c a l s t u d i e s 2 . 7 : 1 0 0 0 G o o d

m e t h o d s- h y s t e r o s c o p i c R e s e a r c h ? ? P o o r- b l i n d R e s e a r c h ? P o o r

. S e e t e x t f o r r e f e r e n c e s .

T h e i n i t i a l r e p o r t e m p h a s i z e d t h en e e d f o r t h e s u t u r e m a t e r i a l t o b e a b -s o r b a b l e , n o t i n g t h a t t h e r e w a s a t e n -d e n c y f o r n o n - a b s o r b a b l e s u t u r e t o c u tt h r o u g h t h e t u b e , i n c r e a s i n g t h e r i s k o ft u b o p e r i t o n e a l f i s t u l a a n d p o s s i b l e f a i l -u r e o f s t e r i l i z a t i o n .T h e P o m e r o y t e c h n i q u e i s s i m i l a r i nc o n c e p t t o t h e M a d l e n e r t e c h n i q u e .T h e M a d l e n e r t e c h n i q u e , h o w e v e r ,h a d a h i g h i n c i d e n c e o f f a i l u r e , p o s s i -b l y b e c a u s e t h e b a s e o f t h e l o o p o ft u b e w a s c r u s h e d w i t h a c l a m p b e f o r ea n o n - a b s o r b a b l e s u t u r e w a s a p p l i e d .I n a d d i t i o n , n o p a r t o f t h e l o o p w a s e x -c i s e d . B e c a u s e o f t h e i n c i d e n c e o f f a i l -u r e s , t h e M a d l e n e r t e c h n i q u e i s n ol o n g e r u s e d .I r v i n g T e c h n i q u e . T h i s t e c h n i q u ew a s f i r s t d e s c r i b e d i n 1 9 2 4 . 8 I r v i n g , aH a r v a r d o b s t e t r i c i a n , p e r f o r m e d t h ep r o c e d u r e a t t h e t i m e o f C a e s a r e a ns e c t i o n a n d a i m e d a t d i v i s i o n ( o f t h et u b e ) b e t w e e n d o u b l e l i g a t u r e s a n d t h eb u r y i n g o f b o t h e n d s a t a s g r e a t a d i s -t a n c e f r o m e a c h o t h e r a s p o s s i b l e .I n t h i s p r o c e d u r e , t h e t u b e i s d i v i d e da t i t s m i d p o r t i o n , a n d t h e c u t e n d s a r el i g a t e d w i t h a b s o r b a b l e s u t u r e . T h ep r o x i m a l p o r t i o n o f t h e t u b e i s d i s -s e c t e d f r e e f r o m i t s m e s o s a l p i n x , a n dt h e e n d i s b u r i e d i n a p o c k e t c r e a t e d i nt h e a n t e r i o r m y o m e t r i u m . T h e e n d o ft h e d i s t a l p o r t i o n o f t h e t u b e may b eb u r i e d b e t w e e n t h e l e a v e s o f t h e b r o a dl i g a m e n t .

T h i s p r o c e d u r e i s i n t r i c a t e a n d r e -q u i r e s m o r e o p e r a t i n g t i m e t h a n d o e st h e P o m e r o y m e t h o d . I n 1 9 5 0 , I r v i n gr e p o r t e d 8 1 4 p r o c e d u r e s w i th n o f a i l -u r e s . 9 A l t h o u g h n o t u b e i s e x c i s e d , t h ep o t e n t i a l f o r r e v e r s a l o f t h i s f o r m o fs t e r i l i z a t i o n i s p o o r , a n d b e c a u s e t h ep r o c e d u r e i s i n t r i c a t e , i t s p o p u l a r i t y i sl o w .F i m b r i e c t o m y ( K r o e n e r M e t h o d ) .T h i s s i m p l e s t e r i l i z a t i o n t e c h n i q u e w a sf i r s t p r o p o s e d i n 1 9 3 5 . 6 I n t h i s t e c h -n i q u e , t h e f i m b r i a l e n d o f t h e t u b e w a sd o u b l y l i g a t e d w i t h s i l k s u t u r e s , a n dt h e f i m b r i a t e d e n d o f t h e t u b e was e x -c i s e d . A r e p o r t i n 1 9 6 9 b y K r o e n e r ' ss o n ' 0 d e s c r i b e d f o l l o w - u p o f 2 0 0 c a s e so f s t e r i l i z a t i o n u s i n g t h i s t e c h n i q u e ,w i t h n o known f a i l u r e s .T h e s i m p l i c i t y o f t h e t e c h n i q u e h a sm a d e i t p o p u l a r a m o n g s u r g e o n s w i t hl i m i t e d e x p e r i e n c e , a n d t h i s may a c -c o u n t f o r r e p o r t s o f h i g h f a i l u r er a t e s . 1 M o s t f a i l u r e s a p p e a r t o b e t h er e s u l t o f t h e f a i l u r e o f t h e s u r g e o n t oi n c l u d e t h e f i m b r i a o v a r i c a i n t h e l i g a t -i n g s u t u r e s , a l l o w i n g a d i r e c t a n a t o m i -

C A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 2 : AUGUST 1 9 8 6

8/13/2019 Steri Lisa Sai

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c a l c o n n e c t i o n b e t w e e n t h e o v a r y a n dt h e t u b a l l u m e n .I n a p r o p e r l y p e r f o r m e d f i m b r i e c -t o m y , t h e p r o g n o s i s f o r r e v e r s a l o fs t e r i l i z a t i o n i s v e r y p o o r .V i e n n e s e M e t h o d . T h i s m e t h o d o fa b d o m i n a l t u b a l s t e r i l i z a t i o n i s s i m p l e ,b u t u s u a l l y h a s n o e p o n y m a t t a c h e d t oi t . I n t h i s p r o c e d u r e , a c l a m p i s p l a c e da t a 4 5 S a n g l e a c r o s s t h e t u b a l i s t h m u sa n d a d j a c e n t m e s o s a l p i n x . A s e c o n dc l a m p i s p l a c e d o p p o s i t e , a l s o a t a 4 5a n g l e w i t h t h e t i p o f t h e s e c o n d c l a m pa b u t t i n g t h e f i r s t . T h i s i s o l a t e s a 1 . 5 -t o 2 - c m s e g m e n t o f i s t h m u s , w h i c h i se x c i s e d . T h e t u b e i s l i g a t e d o n e a c hs i d e d i s t a l t o t h e c l a m p s , u s u a l l y w i t ha n o n - a b s o r b a b l e s u t u r e . T h e e f f e c t i ss i m i l a r t o t h a t o f t h e P o m e r o y t e c h -n i q u e , w i t h r e a s o n a b l y w i d e s e p a r a -t i o n o f t h e p r o x i m a l a n d d i s t a l s e g -m e n t s o f t u b e . T h e r e i s l i t t l e , i f a n y ,p u b l i s h e d i n f o r m a t i o n o n t h e f a i l u r er a t e s i n t h i s p r o c e d u r e . D e p e n d i n g o nt h e l e n g t h o f t u b e e x c i s e d , t h e p r o g -n o s i s f o r t u b a l r e a n a s t o m o s i s i s f a i r t og o o d .M i n i l a p a r o t o m y

I n t h e m i d - 1 9 7 0 s , T h a i s u r g e o n s d e -v e l o p e d t h e c o n c e p t o f m i n i l a p a r o -t o m y , i n w h i c h t u b a l s t e r i l i z a t i o n i sd o n e t h r o u g h a s m a l l l a p a r o t o m y i n c i -s i o n , u s u a l l y u n d e r l o c a l a n e s t h e t i c . 1 2I n t h i s p r o c e d u r e , a r i g i d u t e r i n e m a n i -p u l a t o r i s u s e d t o e l e v a t e t h e u t e r i n ef u n d u s s o t h a t i t l i e s i m m e d i a t e l y b e -n e a t h t h e s i t e o f t h e s m a l l s u p r a p u b i ct r a n s v e r s e i n c i s i o n . T h e p e r i t o n e a lc a v i t y i s e n t e r e d , a n d t h e p r o x i m a ls e g m e n t s o f t h e f a l l o p i a n t u b e s a r ed r a w n t h r o u g h t h e i n c i s i o n , e i t h e r w i t ht h e f i n g e r s o r w i t h a s m a l l h o o k .T h r o u g h t h i s m e t h o d , t u b a l s t e r i l i z a -t i o n b y i s t h m i c r e s e c t i o n ( a s i n t h eV i e n n e s e m e t h o d ) , a P o m e r o y t e c h -n i q u e o r e v e n f i m b r i e c t o m y may b ep e r f o r m e d . T h i s p r o c e d u r e h a s b e e np o p u l a r i z e d i n d e v e l o p i n g c o u n t r i e s a s B a n d - A i d S u r g e r y .

U c h i d a d e s c r i b e d , i n 1 9 7 5 , a m i n i -l a p a r o t o m y t e c h n i q u e h e h a d u s e d f o rt u b a l s t e r i l i z a t i o n i n 2 0 , 0 0 0 p r o c e -d u r e s w i t h n o f a i l u r e s . 1 3 T h e t e c h -n i q u e i s q u i t e c o m p l e x , b u t i s p e r -f o r m e d t h r o u g h a s h o r t ( 1 c m )s u p r a p u b i c i n c i s i o n i n t h e n o n - p r e g -n a n t p a t i e n t . I t h a s b e e n u s e d a l m o s tw i t h o u t e x c e p t i o n a s a n i n t e r v a l ( s e p a -r a t e f r o m d e l i v e r y ) p r o c e d u r e .

I n t h e U c h i d a t e c h n i q u e , a s a l i n e -e p i n e p h r i n e s o l u t i o n i s i n j e c t e d s u b -s e r o s a l l y i n t h e r e g i o n o f t h e d i s t a lC A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 2 : AUGUST 1 9 8 6

i s t h m u s , p r o d u c i n g a b a l l o o n i n g o f t h es e r o s a a n d m e s o s a l p i n x a n d i s o l a t i n gt h e m u s c u l a r t u b e w i t h i n . T h e a v a s c u -l a r p o r t i o n o f t h e s e r o s a i s t h e n i n c i s e do v e r a s h o r t d i s t a n c e , a n d a 3 - c m s e g -m e n t o f t h e m u s c u l a r t u b e i s e x c i s e d .T h e p r o x i m a l s t u m p i s l i g a t e d w i t h an o n - a b s o r b a b l e s u t u r e a n d i s a l l o w e dt o f a l l b a c k w i t h i n t h e s e r o s a . T h e d i s -t a l t u b a l s t u m p i s a l s o l i g a t e d , b u t r e -m a i n s o u t s i d e t h e s e r o s a . T h e d e f e c t i nt h e s e r o s a i s t h e n c l o s e d w i t h a n a b -s o r b a b l e s u t u r e . T h i s p r o c e d u r e h a sb e e n w id e l y u s e d i n J a p a n , b u t h a s h a do n l y l i m i t e d p o p u l a r i t y e l s e w h e r e .T r a n s v a g i n a l A p p r o a c h

I n women w i t h a h e a l t h y p e l v i s ,p o s t e r i o r c o l p o t o m y a l l o w s a c c e s s t ot h e p e r i t o n e a l c a v i t y w i t h o u t l e a v i n ga n y a b d o m i n a l s c a r . I t c a n b e u s e do n l y f o r i n t e r v a l s t e r i l i z a t i o n . I t h a sb e e n c a r r i e d o u t f r e q u e n t l y o n a n o u t -p a t i e n t b a s i s , a l t h o u g h t h e a m o u n t o fd i s c o m f o r t p r od u c e d b y t h i s a p p r o a c hi s v a r i a b l e .I n t h i s a p p r o a c h , t h e p o s t e r i o r l i p o ft h e c e r v i x i s g r a s p e d a n d b r o u g h t a n -t e r i o r l y t o a l l o w a c c e s s t o t h e p o s t e r i o rv a g i n a l v a u l t . A t r a n s v e r s e i n c i s i o n i sm a d e a n d c a r r i e d t h r o u g h t h e p e r i t o -neum o f t h e c u l - d e - s a c . E i t h e r a f i m -b r i e c t o m y o r a P o m e r o y p r o c e d u r e i su s u a l l y p e r f o r m e d .

T h e p o s t e r i o r c o l p o t o m y a p p r o a c hs h o u l d b e p e r f o r m e d o n l y b y s u r g e o n se x p e r i e n c e d i n t h i s t e c h n i q u e , a n d a l -t h o u g h c o m p l i c a t i o n r a t e s a r e r e l a -t i v e l y l o w , t h e c o m p l i c a t i o n s t h a t d oo c c u r may b e s e r i o u s , w i t h p o t e n t i a lf o r s e v e r e i n f e c t i o n a n d h e m o r r h a g e .Up t o 7 o f women h a v e r e p o r t e dd y s p a r e u n i a r e s u l t i n g f r o m t h e v a g i n a ls c a r . 1 4L a p a r o s c o p i c M e t h o d s

T h e i n t r o d u c t i o n o f l a p a r o s c o p y i nt h e l a t e 1 9 6 0 s a n d i t s s u b s e q u e n t w i d ea c c e p t a n c e i n g y n e c o l o g y h a v e b e e nt h e c o m b i n e d f a c t o r s m o s t r e s p o n s i b l ef o r t h e p o p u l a r i z a t i o n o f i n t e r v a l s t e r i -l i z a t i o n ( i . e . , s t e r i l i z a t i o n n o t d o n e a tt h e t i m e o f d e l i v e r y ) . L a p a r o s c o p i cs t e r i l i z a t i o n i s now t h e s i n g l e m o s t f r e -q u e n t l y p e r f o r m e d l a p a r o s c o p i c s u r g i -c a l p r o c e d u r e . 3 M o s t l a p a r o s c o p i e s a r ec a r r i e d o u t a s o u t p a t i e n t p r o c e d u r e sa n d m a y b e d on e u n d e r l o c a l a n e s t h e -s i a , a l t h o u g h t h e m a j o r i t y a r e d o n eu n d e r g e n e r a l a n e s t h e s i a .

I n t h i s p r o c e d u r e , a p r e l i m i n a r yp n e u m o p e r i t o n e u m i s p r o d u c e d b e f o r ei n s e r t i o n o f t h e l a p a r o s c o p i c t r o c a r a n d

c a n n u l a t h r o u g h a s m a l l i n t r a - u m b i l i -c a l o r i n f r a - u m b i l i c a l i n c i s i o n . T h e l a -p a r o s c o p e i s i n s e r t e d a n d a t t a c h e d t o al i g h t s o u r c e . T h e a b d o m i n a l v i s c e r aa r e i n s p e c t e d , a s w e l l a s t h e p e l v i co r g a n s . I n s t r u m e n t s f o r t u b a l s t e r i l i z a -t i o n a r e i n t r o d u c e d t h r o u g h a s u p r a -p u b i c c a n n u l a .

L a p a r o s c o p i c t u b a l s t e r i l i z a t i o n mayb e a c h i e v e d b y e l e c t r i c a l m e t h o d s( e l e c t r o c o a g u l a t i o n o r t h e r m o c o a g u l a -t i o n ) o r b y m e c h a n i c a l m e a n s ( a p p l i c a -t i o n o f c l i p s o r r i n g s ) .L a p a r o s c o p i c T u b a l E l e c t r o c o a g u l a -t i o n . T h e f i r s t l a p a r o s c o p i c e l e c t r o -c o a g u l a t i o n o f t h e f a l l o p i a n t u b e s w a sp e r f o r m e d i n 1 9 4 1 , b u t t h e p r o c e d u r ed i d n o t g a i n w i d e a c c e p t a n c e u n t i l t h ee a r l y 1 9 7 0 s . 3 u n i p o l a r c o a g u l a t i o n t e c h n i q u e

w a s u s e d i n i t i a l l y . I n t h i s t e c h n i q u e , ac o n d u c t i n g f o r c e p s i s i n s e r t e d t h r o u g ht h e s u p r a p u b i c c a n n u l a a n d g r a s p s t h et u b e i n t h e m i d i s t h m u s . T h e t u b e i sh e l d t i g h t l y a n d i s p u l l e d a w a y f r o ms u r r o u n d i n g s t r u c t u r e s . C u r r e n t i s a p -p l i e d . T h e r e s i s t a n c e o f t h e t u b a l t i s s u et o t h e p a s s a g e o f c u r r e n t g e n e r a t e sh e a t , a n d i t i s t h e h e a t w h i c h r e s u l t s i nt h e d e s t r u c t i o n o f t h e t u b e . T h e c u r r e n tm u s t p a s s t h r o u g h t h e p a t i e n t s b o d y t oa g r o u n d p l a t e , w h i c h i s p l a c e d o n t h ep a t i e n t s t h i g h . T h e h e a t p r o d u c e d b yt h e r e s i s t a n c e t o t h e p a s s a g e o f c u r r e n tf r o m t h e f o r c e p s c a u s e s b l a n c h i n g o ft h e g r a s p e d t u b e a n d a d j a c e n t m e s o s a l -p i n x , a n d t h e a m o u n t o f t u b a l d e s t r u c -t i o n i s r e c o g n i z e d b y t h e e x t e n t o fb l a n c h i n g , a l t h o u g h t h e d e g r e e o f t i s -s u e d a m a g e e x t e n d s b e y o n d t h eb l a n c h e d a r e a .

A p p r o x i m a t e l y 2 . 5 cm t o 3 cm o fe a c h t u b e a r e d e s t r o y e d i n t h i s w a y ,a n d t h e g r a s p i n g f o r c e p s i s t h e n c a r e -f u l l y r e m o v e d f r o m t h e a b d o m i n a lc a v i t y .E a r l y t e c h n i q u e s i n c l u d e d b o t h c o -a g u l a t i o n o f t h e t u b e a n d s u b s e q u e n td i v i s i o n b y a s p e c i a l l y d e v i s e d f o r -c e p s . D u r i n g t h e 1 9 7 0 s , i t wa s d e m o n -s t r a t e d t h a t c o a g u l a t i o n o f t h e t u b e sw i t h o u t d i v i s i o n was e q u a l l y e f f e c t i v ea n d , i n f a c t , r e d u c e d t h e r i s k o f com-p l i c a t i o n s 1 5U n f o r t u n a t e l y , t h e u n i p o l a r c o a g u -l a t i o n t e c h n i q u e h a s b e e n a s s o c i a t e dw i t h a n u n s a t i s f a c t o r y i n c i d e n c e o fb o w e l b u m s , c a u s i n g s e v e r a l d e a t h s .Damage t o t h e b o w e l i n u s i n g t h e u n i -p o l a r t e c h n i q u e may b e u n r e c o g n i z e da t t h e t i m e , i n c r e a s i n g t h e p o t e n t i a l f o rm o r b i d i t y . A l t h o u g h u n i p o l a r t e c h -n i q u e s a r e s t i l l u s e d , m o s t a u t h o r i t i e s

1 6 4 1

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ow r e c o m m e n d t h e u s e o f t h e m u c hf e r b i p o l a r t e c h n i q u e f o r t u b a l e l e c -i p o l a r E l e c t r o c o a g u l a t i o n . I n1 9 7 3 , R i o u x i n Q u e b e c d e v i s e d a b i p o -l a r s y s t e m f o r t u b a l e l e c t r o c o a g u l a -t i o n . I n c o n t r a s t t o t h e u n i p o l a r s y s -

t e m , w h i c h u s e s a s m a l l a c t i v el e c t r o d e a n d a d i s t a n t b r o a d - r e t u r ne l e c t r o d e , t h e b i p o l a r c o a g u l a t i n g f o r -c e p s i s d e s i g n e d s o t h a t o n e j a w i s t h ea c t i v e e l e c t r o d e a n d t h e o t h e r t h e r e -t u m e l e c t r o d e . T h e j a w s o f t h e f o r c e p sr e s e p a r a t e d f r o m e a c h o t h e r s o t h a tc u r r e n t p a s s e s o n l y b e t w e e n t h e j a w so f t h e i n s t r u m e n t a n d t h r o u g h a n y t i s -s u e g r a s p e d b e t w e e n t h e m . T h i s e l i m i -n a t e s t h e d a n g e r o f s p a r k i n g a n d

r e d u c e s t h e r i s k o f b o w e l o ro t h e r v i s c e r a l i n j u r y . T h e t e c h n i q u eo r t u b a l e l e c t r o c o a g u l a t i o n b y t h e b i -m e t h o d i s s i m i l a r t o t h e t e c h -i q u e u s i n g t h e u n i p o l a r m e t h o d . Nop a d i s r e q u i r e d . T h e t u b e i s

r a s p e d 2 cm t o 3 cm f r o m t h e c o r n u ,s h e l d a w a y f r o m o t h e r s t r u c t u r e s , a n ds c o a g u l a t e d u n t i l b l a n c h i n g o f t h e t i s -s u e i s s e e n . G e n e r a l l y , a l o n g e r p e r i odo f c o a g u l a t i o n i s n e e d e d w i t h b i p o l a rt h a n w i t h u n i p o l a r c o a g u l a t i o n , s i n c et h e f u l l t h i c k n e s s o f t h e t u b e m u s t b ec o a g u l a t e d t o e n s u r e d e s t r u c t i o n . W i t hn i p o l a r c o a g u l a t i o n , t h e v a s c u l a r s u p -l y t o t h e a f f e c t e d s e g m e n t i n t h e a d j a -c e n t m e s o s a l p i n x i s a l s o u s u a l l y c o a -g u l a t e d , a d d i n g t o t h e d e s t r u c t i o n o ft h i s t u b a l s e g m e n t .

A s w i t h u n i p o l a r e l e c t r o c o a g u l a -t i o n , 2 c m t o 3 cm o f t u b e a r e c o a g u -l a t e d o n e a c h s i d e . T h e c o a g u l a t i n gf o r c e p s i s t h e n r e m o v e d f r o m t h e p e r i -t o n e a l c a v i t y .W i t h p r o p e r t e c h n i q u e , t h e b i p o l a rm e t h o d o f t u b a l e l e c t r o c o a g u l a t i o n h a sa s i m i l a r f a i l u r e r a t e t o t h a t o f t h eu n i p o l a r m e t h o d : t h r e e f a i l u r e s o rf e w e r p e r 1 , 0 0 0 c a s e s w i t h e a c hm e t h o d . 3 , 1 5 , 1 6 B e c a u s e o f t h e r e d u c e dp o s s i b i l i t y o f b o w e l b u r n s o r o t h e rv i s c e r a l d a m a g e , m o s t a u t h o r i t i e s , i n -c l u d i n g t h e D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n dW e l f a r e , h a v e r e c o m m e n d e d t h a t o n l yb i p o l a r t u b a l e l e c t r o c o a g u l a t i o n b ep e r f o r m e d .T u b a l T h e r m o c o a g u l a t i o n . I n a n e f -f o r t t o a v o i d t h e u s e o f e l e c t r i c a l c u r -r e n t i n t h e p e r i t o n e a l c a v i t y , a t h e r m o -c o a g u l a t o r h a s b e e n d e v e l o p e d a n du s e d i n E u r o p e a n c e n t r e s . 1 7 I n t u b a lt h e r m o c o a g u l a t i o n , t h e j a w s o f f o r c e p sa r e h e a t e d t o a p p r o x i m a t e l y 1 0 0 C ,a n d t h e h e a t i s t r a n s m i t t e d t o t i s s u eg r a s p e d b y t h e j a w s o f t h e f o r c e p s .1 6 4 2

T h i s p r o c e d u r e i s n o t a v a i l a b l e t o a n ye x t e n t i n C a n a d a .M e c h a n i c a l O c c l u s i o n o f t h e T u b e s

M e c h a n i c a l o c c l u s i v e m e t h o d su s i n g r i n g s o r c l i p s h a v e t h e a d v a n -t a g e s o f m i n i m a l t u b a l d e s t r u c t i o n ,m i n i m a l l i k e l i h o o d o f d a m a g e t ob o w e l , a n d a v o i d a n c e o f t h e n e e d f o rf r a g i l e e l e c t r i c a l e q u i p m e n t . H o w e v e r ,t h e r e i s s o m e t i m e s u n e x p e c t e d t r a u m a -t i c b l e e d i n g w h e n t h e s e d e v i c e s a r e a p -p l i e d , a n d i t i s d e s i r a b l e t o h a v e e l e c -t r o c o a g u l a t i n g e q u i p m e n t a v a i l a b l e i no r d e r t o p r o d u c e h e m o s t a s i s i f n e c e s -s a r y .F a l o p e R i n g . T h e f a l o p e r i n g , d e -v i s e d b y Y o o n , 8 i s a 3 . 6 - m m s i l i c o nr u b b e r r i n g w h i c h c a n b e s t r e t c h e d b yu s i n g a c o n i c a l d e v i c e . A s t r e t c h e dr i n g i s t h e n t r a n s f e r r e d t o t h e a p p l i c a -t o r . T h e a p p l i c a t o r h a s t w o c o n c e n t r i cc y l i n d e r s ; t h e o u t e r c y l i n d e r c o n t a i n st h e s t r e t c h e d r i n g , a n d t h e i n n e r h a sg r a s p i n g p r o n g s a t i t s t i p .

D u r i n g l a p a r o s c o p y , t h e t u b e i sg r a s p e d a t t h e i s t h m u s , 3 cm f r o m t h ec o m u , a n d a k n u c k l e o f t u b e i s p u l l e du p i n t o t h e i n n e r c y l i n d e r . T h es t r e t c h e d f a l o p e r i n g i s t h e n p u s h e dd o w n o v e r t h e k n u c k l e o f t u b e t o o c -c l u d e t h e l u m i n a o f t h e t u b e a t t h e b a s eo f t h e l o o p . T h e g r a s p i n g p r o n g s t h e nr e l e a s e t h e k n u c k l e o f t u b e . I n a s m a l lp r o p o r t i o n o f c a s e s ( 2 . 5 ) a p p l i c a t i o no f t h e r i n g p r o d u c e s t u b a l t r a n s e c t i o no r m e s o s a l p i n g e a l b l e e d i n g r e q u i r i n gc o a g u l a t i o n .T h e f a i l u r e r a t e o f f a l o p e r i n g s t e r i l -i z a t i o n i s a p p r o x i m a t e l y f o u r p e r1 , 0 0 0 . T h i s m e t h o d , more t h a n o t h e rm e t h o d s , n o t i n f r e q u e n t l y r e q u i r e s t h eu s e o f a d d i t i o n a l a n a l g e s i c s p o s t o p e r a -t i v e l y b e c a u s e o f p a i n .T u b a l C l i p s . T h e H u l k a c l i p ' 9 i s ap l a s t i c c l i p c o n s i s t i n g o f t w o t o o t h e da l l i g a t o r - t y p e j a w s w i t h a g o l d - p l a t e do c c l u s i o n s p r i n g . T h e j a w s a r e j o i n e db y a m e t a l h i n g e p i n . s p e c i a l a p p l i c a t o r h o l d s t h e c l i p i na c l o s e d p o s i t i o n , b u t w i t h o u t a d v a n c -i n g t h e o c c l u s i o n s p r i n g . Thi s e n a b l e st h e c l i p t o b e i n s e r t e d t h r o u g h t h e s u -p r a p u b i c c a n n u l a i n t o t h e p e r i t o n e a lc a v i t y a t l a p a r o s c o p y . T h e j a w s o f t h ec l i p a r e t h e n a l l o w e d t o o p e n , a n d t h ec l i p i s p l a c e d a t r i g h t a n g l e s t o t h e

i s t h m u s 2 c m t o 3 c m f r o m t h e c o r n u .T h e j a w s o f t h e c l i p a r e a g a i n c l o s e d ,a n d p r o p e r a p p l i c a t i o n i s c o n f i r m e d b yt h e s u r g e o n . I f t h e c l i p i s a p p l i e d s a t i s -f a c t o r i l y , t h e o c c l u s i o n s p r i n g i s a d -

v a n c e d o v e r t h e o u t s i d e o f t h e j a w s ,l o c k i n g t h e c l i p i n t h e c l o s e d p o s i t i o n .E a c h t u b e i s t r e a t e d i n t h e s a m e w a y .I f a c l i p h a s b e e n a p p l i e d a n d l o c k e d , u t i s s u b s e q u e n t l y s h o w n t o b e p l a c e du n s a t i s f a c t o r i l y , a s e c o n d c l i p i sp l a c e d a l o n g s i d e i t , a s t h e f i r s t c a n n o tb e r e mo v e d . T h e c l i p s a r e d e s i g n e d t oc r u s h t h e t u b e e n c l o s e d b y t h e j a w s ,a n d s t e r i l i z a t i o n b y t h i s m e t h o d i s n o ti n t e n d e d t o b e r e v e r s i b l e b y r e m o v a l o ft h e c l i p s a l o n e .T h e m o s t r e c e n t l y i n tr o d uc e d d e v i c ei s t h e F i l s h i e c l i p , m a d e o f t it a n iu ma n d l i n e d w i t h s i l a s t i c . 2 0 T h e l o w e rj a w i s s t r a i g h t a n d h a s a h o o k e d t i p ,w h i l e t h e u p p e r j a w i s c o n c a v e t o l e a v ea s p a c e b e t w e e n t h e j a w s w h e n t h e c l i pi s g e n t l y c l o s e d b u t n o t l o c k e d . T h ec l i p i s a p p l i e d i n t h e s a m e w a y a s t h eH u l k a c l i p , t h e j a w s b e i n g c l o s e dg e n t l y o v e r t h e t u b a l i s t h m u s . Whenc o r r e c t p l a c e m e n t i s c o n f i r m e d , t h eu p p e r j a w o f t h e c l i p i s c o m p r e s s e da n d s t r a i g h t e n e d o u t , l o c k i n g t h e t i pu n d e r t h e h o o k e d t i p o f t h e l o w e r j a w .T h i s l o c k s t h e c l i p i n p l c e a n d c o m -p r e s s e s t h e e n c l o s e d t u b e .I f a p p l i e d p r o p e r l y , t h e f a i l u r e r a t e so f s t e r i l i z a t i o n b y c l i p a p p l i c a t i o na v e r a g e t w o t o t h r e e p e r 1 , 0 0 0 . 3 T h ep o t e n t i a l f o r r e v e r s a l o f s t e r i l i z a t i o n i se x c e l l e n t .T r a n s c e r v i c a l M e t h o d sH y s t e r o s c o p i c s t e r i l i z a t i o n . H y s t e r o -s c o p y a l l o w s v i s u a l i z a t i o n o f t h e e n d o -m e t r i a l c a v i t y a n d t h e t u b a l o s t i a f r o mw i t h i n t h e u t e r i n e c a v i t y . T h e a d v a n -t a g e s o f t h i s a p p r o a c h a r e t h e p o s s i b i l -i t y o f u s i n g l o c a l r a t h e r t h a n g e n e r a la n e s t h e s i a a n d t h e a v o i d a n c e o f e n t e r -i n g t h e p e r i t o n e a l c a v i t y . Twom e t h o d s o f h y s t e r o s c o p i c s t e r i l i z a t i o na r e u n d e r i n v e s t i g a t i o n , b u t a r e n o ta v a i l a b l e f o r c l i n i c a l u s e .

T h e f i r s t o f t h e s e m e t h o d s u s e s a s i l -i c o n f l u i d w h i c h , w h e n i n t r o d u c e dt h r o u g h a n o b t u r a t o r i n t h e t u b a l o s -t i u m , s o l i d i f i e s i n a f e w m i n u t e s a n dc o m p l e t e l y o c c l u d e s t h e t u b a l l u m e n .B e c a u s e o f i t s n a t u r e , t h i s m e t h o d i st i m e c o n s u m i n g , h a s n o t p r o v e d t o b er e l i a b l e a n d h a s n o t b e e n s h o w n t o b et r u l y r e v e r s i b l e .T h e s e c o n d m e t h o d u s e s a n y l o np l u g , w h i c h i s a n c h o r e d i n t h e t u b a lo s t i u m b y o n e n y l o n l o o p i n t h e t u b a ll u m e n a n d a n o t h e r i n t h e u t e r i n e c a v -i t y . t h i r d t r a n s c e r v i c a l a p p r o a c h t o

t u b a l s t e r i l i z a t i o n u s e s b l i n d d e l i v e r yo f s c l e r o s i n g s o l u t i o n ( m e t h y l c y -a n o a c r y l a t e , o r M C A ) i n t o t h e f a l l o p i a nC A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 2 : AUGUST 1 9 8 6

8/13/2019 Steri Lisa Sai

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t u b e s . T h e F e m c e p t d e v i c e o c c l u d e st h e c e r v i x a n d d e l i v e r s MCA u n d e rp r e s s u r e t h r o u g h t h e u t e r i n e c a v i t y i n t ot h e f a l l o p i a n t u b e s , p r o d u c i n g s c l e r o -s i s . R e v e r s a l o f t h i s f o r m o f s t e r i l i z a -t i o n i s n o t p o s s i b l e . T h i s m e t h o d i ss t i l l u n d e r g o i n g c l i n i c a l e v a l u a t i o n .C h o i c e o f P r o c e d u r e

T h e c h o i c e o f t e c h n i q u e u s e d f o rs t e r i l i z a t i o n i n a n i n d i v i d u a l c a s es h o u l d b e m a d e a f t e r d i s c u s s i o n w i t ht h e woman i n v o l v e d . U n l e s s t h e r e a r es p e c i f i c i n d i c a t i o n s f o r l a p a r o t o m y , i ta p p e a r s t h a t s t e r i l i z a t i o n b y a l a p a r o -s c o p i c m e t h o d i s p r e f e r a b l e b e c a u s em o r t a l i t y a n d m o r b i d i t y a r e l o w e r w i t ht h e l a p a r o s c o p i c m e t h o d . L a p a r o s c o -p i c s t e r i l i z a t i o n p r o c e d u r e s a r e u s u a l l yd o n e o n a n o u t p a t i e n t b a s i s , a l t h o u g hm i n i l a p a r o t o m y , t o o , i s u s u a l l y d o n ew i t h o u t h o s p i t a l a d m i s s i o n . M e c h a n i -c a l t u b a l o c c l u s i o n c a r r i e s l e s s r i s k a n di s p o t e n t i a l l y m o r e o f t e n r e v e r s i b l et h a n t u b a l e l e c t r o c o a g u l a t i o n . T h e r ea p p e a r s t o b e l i t t l e t o c h o o s e b e t w e e nl a p a r o s c o p i c s t e r i l i z a t i o n w i t h t u b a lc l i p s o r r i n g s , a l t h o u g h t h e r e d o e s a p -p e a r t o b e m o r e p o s t o p e r a t i v e p a i nw i t h t h e u s e o f r i n g s . T h e u s e o f t u b a lc l i p s d e s t r o y s l e s s t u b e a n d i s p o t e n -t i a l l y a m o r e o f t e n r e v e r s i b l e t e c h -n i q u e . L a p a r o s c o p y c a n u s u a l l y n o t b ed o n e i n t h e p o s t p a r t u m i n t e r v a l b e -c a u s e o f t h e s i z e o f t h e u t e r u s , a n dc l i p s a n d r i n g s a r e u s u a l l y n o t a p p r o -p r i a t e m e t h o d s f o r p o s t p a r t u m s t e r i l i -z a t i o n b e c a u s e o f t h e e n g o r g e m e n t( a n d i n c r e a s e d s i z e ) o f t h e t u b e s i n t h i sc i r c u m s t a n c e . T h e s i m p l i c i t y a n d e f -f e c t i v e n e s s o f t h e P o m e r o y t e c h n i q u em a k e s i t t h e p r o c e d u r e o f c h o i c e f o rp o s t p a r t u m s t e r i l i z a t i o n . ( )

R e f e r e n c e s1 . C a s t l e T , e d . T h e p r i n c i p l e s a n d p r a c -t i c e o f o b s t e t r i c s . W a s h i n g t o n : D u f f G r e e n ,1 8 3 4 .2 . H e n r y A , R i n e h a r t W , P i o t r o w P T . R e -v e r s i n g f e m a l e s t e r i l i z a t i o n . P o p R e p o r t s1 9 8 0 ; C ( 8 ) : 1 0 0 .3 . G o m e l V , T a y l o r P J , Y u z p e A A , R i o u xJ E . L a p a r o s c o p y a n d h y s t e r o s c o p y i ng y n e c o l o g i c p r a c t i c e . C h i c a g o : Y e a r B o o kM e d i c a l P u b l i s h e r s , 1 9 8 6 : 1 7 8 - 8 5 .

4 . P h i l l i p s J M , H u l k a J , H u l k a B , e t a l .A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o f G y n e c o l o g i c L a -p a r o s c o p i s t s 1 9 7 6 m e m b e r s h i p s u r v e y . JR e p r o d Med 1 9 7 8 ; 2 1 : 3 - 6 .5 . B i s h o p E , N e l m s WF. A s i m p l e m e t h o do f t u b a l s t e r i l i z a t i o n . N Y S t a t e Med 1 9 3 0 ;3 0 : 2 1 4 - 6 .6 . S c i a r r a J J . S u r v e y o f t u b a l s t e r i l i z a t i o np r o c e d u r e s . I n : S c i a r r a J J , Z a t u c h n i G I ,S p e i d e l J J , e d s . R e v e r s a l o f s t e r i l i z a t i o n .H a g e r s t o w n : H a r p e r Row, 1 9 7 8 :1 1 7 - 3 3 .7 . C h i c k P H , F r a n c e s M, P a t e r s o n P J . Ac o m p r e h e n s i v e r e v i e w o f f e m a l e s t e r i l i z a -t i o n - t u b a l o c c l u s i o n m e t h o d s . C l i n R e -p r o d F e r t i l 1 9 8 5 ; 3 : 8 1 - 9 7 .8 . I r v i n g F C . A ne w m e t h o d o f i n s u r i n gs t e r i l i t y f o l l o w i n g c a e s a r e a n s e c t i o n . Am JO b s t e t G y n e c o l 1 9 2 4 ; 8 : 3 3 5 - 7 .9 . I r v i n g F C . T u b a l s t e r i l i z a t i o n . Am J O b -s t e t G y n e c o l 1 9 5 0 ; 6 0 : 1 1 0 1 - 5 .1 0 . K r o e n e r WF. S u r g i c a l s t e r i l i z a t i o n b yf i m b r i e c t o m y . Am J O b s t e t G y n e c o l 1 9 6 9 ;1 0 4 : 2 4 7 - 5 4 .1 1 . T a y l o r E S . E d i t o r i a l c o m m e n t . O b s t e tG y n e c o l S u r v e y 1 9 7 2 ; 2 7 : 1 6 8 .1 2 . O s a t h a n o n d h V . M i n i - l a p a r o t o m y f o ri n t e r v a l f e m a l e s t e r i l i z a t i o n . I n : S c i a r r a J J ,D r o e g e m u e l l e r W, S p e i d e l J J , e d s . A d -v a n c e s i n f e m a l e s t e r i l i z a t i o n t e c h n o l o g y .H a g e r s t o w n : H a r p e r R o w , 1 9 7 6 :1 1 2 - 9 .1 3 . U c h i d a H . U c h i d a t u b a l s t e r i l i z a t i o n .Am J O b s t e t G y n e c o l 1 9 7 5 ; 1 2 1 : 1 5 3 - 8 .1 4 . A k h t e r MS. V a g i n a l v e r s u s a b d o m i n a lt u b a l l i g a t i o n . Am J O b s t e t G y n e c o l 1 9 7 3 ;1 1 5 : 4 9 1 - 6 .1 5 . Y u z p e AA, R i o u x J - E , L o f f e r F D , P e n tD . L a p a r o s c o p i c t u b a l s t e r i l i z a t i o n b y t h ebu m o n l y t e c h n i q u e . O b s t e t G y n e c o l1 9 7 7 ; 4 9 : 1 0 6 - 9 .1 6 . S h e p a r d MK. F e m a l e c o n t r a c e p t i v es t e r i l i z a t i o n . O b s t e t G y n e c o l S u r v e y 1 9 7 4 ;2 9 : 7 3 9 - 8 7 .1 7 . Semm K . S t e r i l i s i e r u n g d u r c h t h e r m o -k o a g u l a t i o n d e r p a r s i n t r a m u r a l i s t u b a e p e rh y s t e r o s c o p i a n . Endoscopy 1 9 7 3 ;5 : 2 1 8 - 2 0 .1 8 . Yoon I B , K i n g TM. A p r e l i m i n a r y a n di n t e r m e d i a t e r e p o r t o n a new l a p a r o s c o p i ct u b a l r i n g p r o c e d u r e . J R e p r o d Med 1 9 7 5 ;1 5 : 5 4 - 6 .1 9 . H u l k a J F , F i s h b u r n e J I , M e r c e r J P , e ta l . L a p a r o s c o p i c s t e r i l i z a t i o n w i t h a s p r i n gc l i p : a r e p o r t o f t h e f i r s t f i f t y c a s e s . JO b s t e t G y n e c o l 1 9 7 3 ; 1 1 6 : 7 1 5 - 2 0 .2 0 . F i l s h i e GM, C a s e y D , P o g m o r e J R , e ta l : T h e t i t a n i u m / s i l i c o n e r u b b e r c l i p f o r f e -m a l e s t e r i l i z a t i o n . B r J O b s t e t G y n e c o l1 9 8 1 ; 8 8 : 6 5 5 - 6 2 .

P E R C O C E TA c e t a m i n o p h e n 3 2 5 mg +O x y c o d o n e 5 mg A n a l g e s i cI N D I C A T I O N S : T h e r e l i e f o f m o d e r a t e t o m o d e r a t e l y s e v e r e p a i n ,i n c l u d i n g c o n d i t i o n s a c c o m p a n i e d b y f e v e rC O N T R A I N D I C A T I O N S : S t a t u s a s t h m a t i c u s , p r e - e x i s t i n gr e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n o r c o n v u l s i v e s t a t e s , h y p e r s e n s i t i v i t y t oo x y c o d o n e o r a c e t a m i n o p h e n .W A R N I N G S : D r u g d e p e n d e n c e : O x y c o d o n e c a n p r o d u c e d r u gd e p e n d e n c e o f t h e m o r p h i n e t y p e . t h a s t h e p o t e n t i a l f o r b e i n ga b u s e d . P s y c h i c d e p e n d e n c e , p h y s i c a l d e p e n d e n c e a n d t o l e r a n c em a y d e v e l o p u p o n r e p e a t e d a d m i n i s t r a t i o n , a n d i t s h o u l d b ep r e s c r i b e d a n d a d m i n i s t e r e d w i t h t h e s a m e d e g r e e o f c a u t i o na p p r o p r i a t e t o o t h e r o r a l m e d i c a t i o n c o n t a i n i n g n a r c o t i c s . U s a g ei n a m b u l a t o r y p a t i e n t s : O x y c o d o n e m a y i m p a i r t h e m e n t a l a n d / o rp h y s i c a l a b i l i t i e s r e q u i r e d f o r t h e p e r f o r m a n c e o f p o t e n t i a l l yh a z a r d o u s t a s k s s u c h a s d r i v i n g a c a r o r o p e r a t i n g m a c h i n e r y .T h e p a t i e n t s h o u l d b e c a u t i o n e d a c c o r d i n g l y . I n t e r a c t i o n w i t h o t h e rn e r v o u s s y s t e m d e p r e s s a n t s : P a t i e n t s r e c e i v i n g o t h e r n a r c o t i ca n a l g e s i c s , g e n e r a l a n e s t h e t i c s , m o n o a m i n e o x i d a s e i n h i b i t o r s ,t r i c y c l i c a n t i d e p r e s s a n t s , p h e n o t h i a z i n e s , t r a n q u i l i z e r s , s e d a t i v e -h y p n o t i c s o r o t h e r C N S d e p r e s s a n t s ( i n c l u d i n g a l c o h o l ) , c o n -c o m i t a n t l y w i t h P E R C O C E T m a y e x h i b i t a n a d d i t i v e C N S d e p r e s -s i o n . W h e n s u c h c o m b i n e d t h e r a p y s c o n t e m p l a t e d , t h e d o s eo f o n e o r b o t h a g e n t s s h o u l d b e r e d u c e d . U s a g e i n p r e g n a n c y :S a f e u s e i n p r e g n a n c y h a s n o t b e e n e s t a b l i s h e d r e l a t i v e t o p o s s i -b l e a d v e r s e e f f e c t s o n f e t a l d e v e l o p m e n t . P E R C O C E T s h o u l d n o tb e u s e d i n p r e g n a n t w o m e n u n l e s s , i n t h e j u d g m e n t o f t h e p h y s i -c i a n , t h e p o t e n t i a l b e n e f i t s o u t w e i g h t h e p o s s i b l e h a z a r d s . T h ea d m i n i s t r a t i o n o f P E R C O C E T t o o b s t e t r i c a l p a t i e n t s i n l a b o u r m a yb e a s s o c i a t e d w i t h r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n o f t h e n e w b o r n . U s a g ei n c h i l d r e n : P E R C O C E T s h o u l d n o t b e a d m i n i s t e r e d t o i n f a n t s o rc h i l d r e n . H o w e v e r , P E R C O C E T - D E M I , c o n t a i n i n g h a l f t h e a m o u n to f o x y c o d o n e , c a n b e c o n s i d e r e d f o r c h i l d r e n o f s i x y e a r s o r o l d e r .P R E C A U T I O N S : H e a d i n j u r y a n d i n c r e a s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e :T h e r e s p i r a t o r y d e p r e s s a n t e f f e c t s o f n a r c o t i c s a n d t h e i r c a p a -c i t y t o e l e v a t e c e r e b r o s p i n a l f l u i d p r e s s u r e m a y b e m a r k e d l ye x a g g e r a t e d i n t h e p r e s e n c e o f h e a d i n j u r y , o t h e r i n t r a c r a n i a ll e s i o n s o r a p r e - e x i s t i n g e l e v a t e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e . F u r t h e r -m o r e , n a r c o t i c s m a y p r o d u c e a d v e r s e r e a c t i o n s w h i c h c a no b s c u r e t h e c l i n i c a l c o u r s e o f p a t i e n t s w i t h h e a d i n j u r i e s . A c u t ea b d o m i n a l c o n d i t i o n s : T h e a d m i n i s t r a t i o n o f P E R C O C E T o r o t h e rn a r c o t i c s m a y o b s c u r e t h e d i a g n o s i s o r c l i n i c a l c o u r s e i n p a t i e n t sw i t h a c u t e a b d o m i n a l c o n d i t i o n s . S p e c i a l r i s k p a t i e n t s : P E R C O C E Ts h o u l d b e g i v e n w i t h c a u t i o n t o c e r t a i n p a t i e n t s s u c h a s t h e e l d e r l yo r d e b i l i t a t e d , b e c a u s e o f t h e d a n g e r o f c a r d i a c o r r e s p i r a t o r yd e p r e s s i o n , a s w e l l a s t o t h o s e p a t i e n t s w i t h h e m o r r h a g e , s e v e r ei m p a i r m e n t o f h e p a t i c , r e s p i r a t o r y o r r e n a l f u n c t i o n ,h y p o t h y r o i d i s m , A d d i s o n s d i s e a s e , p r o s t a t i c h y p e r t r o p h y o ru r e t h r a l s t r i c t u r e . H e a d a c h e : B e c a u s e h e a d a c h e o f t e n i n v o l v e sa s i g n i f i c a n t p s y c h o l o g i c a l c o m p o n e n t , a n a r c o t i c a n a l g e s i cs h o u l d o n l y b e e m p l o y e d f o r t h e t r e a t m e n t o f h e a d a c h e w h e n n oo t h e r t r e a t m e n t s e f f e c t i v e , i n o r d e r t o m i n i m i z e t h e r i s k o fp s y c h o l o g i c a l a n d p h y s i c a l d e p e n d e n c e . D r u g i n t e r a c t i o n s : T h eC N S d e p r e s s a n t e f f e c t s o f P E R C O C E T m a y b e a d d i t i v e w i t h t h o s eo f o t h e r C N S d e p r e s s a n t s . S e e W A R N I N G S . O t h e r : A s w i t h a n ym e d i c a t i o n , p a t i e n t s s h o u l d b e i n s t r u c t e d t o s t o r e P E R C O C E Ts a f e l y o u t o f r e a c h o f c h i l d r e n .A D V E R S E R E A C T I O N S : T h e m o s t f r e q u e n t l y o b s e r v e d a d v e r s er e a c t i o n s i n c l u d e l i g h t - h e a d e d n e s s , d i z z i n e s s , s e d a t i o n , n a u s e aa n d v o m i t i n g . T h e s e e f f e c t s s e e m t o b e m o r e p r o m i n e n t i n a m -b u l a t o r y t h a n i n n o n - a m b u l a t o r y p a t i e n t s , a n d s o m e o f t h e s ea d v e r s e r e a c t i o n s m a y b e a l l e v i a t e d i t h e p a t i e n t l i e s d o w n . O t h e ra d v e r s e r e a c t i o n s i n c l u d e e u p h o r i a , d y s p h o r i a , c o n s t i p a t i o n a n dp r u r i t u s .D O S A G E A N D A D M I N I S T R A T I O N : D o s a g e s h o u l d b e a d j u s t e da c c o r d i n g t o t h e s e v e r i t y o f t h e p a i n a n d t h e r e s p o n s e o f t h ep a t i e n t . t m a y o c c a s i o n a l l y b e n e c e s s a r y t o e x c e e d t h e u s u a ld o s a g e r e c o m m e n d e d b e l o w i n c a s e s o f m o r e s e v e r e p a i n o r i nt h o s e p a t i e n t s w h o h a v e b e c o m e t o l e r a n t t o t h e a n a l g e s i c e f f e c to f n a r c o t i c s . T h e u s u a l a d u l t d o s e s o n e t a b l e t e v e r y s i x h o u r sa s n e e d e d f o r p a i n .D O S A G E F O R M S : P E R C O C E T , s u p p l i e d a s w h i t e , s c o r e d t a b l e t se a c h c o n t a i n i n g o x y c o d o n e h y d r o c h l o r i d e , 5 . 0 m g a n da c e t o m i n o p h e n 3 2 5 m g i n b o t t l e s o f 1 0 0 a n d 5 0 0 t a b l e t s . A l s oa v a i l a b l e a s P E R C O C E T - D E M I , c o n t a i n i n g h a l f t h e a m o u n t o fo x y c o d o n e , a n d w i t h t h e s a m e a m o u n t o f a c e t a m i n o p h e n , i nb o t t l e s o f 1 0 0 t a b l e t s . X T r a d e m a r k

P r e c a u t i o n : T h i s p r o d u c t h a s t h e p o t e n t i a l f o r b e i n g a b u s e d .F u l l p r o d u c t m o n o g r a p h a v a i l a b l e o n r e q u e s t | P A A l B

UPOY Du P o n t P h a r m a c e u t i c a l sC A N D M i s s i s s a u g a , O n t a r i o

C A N . F A M . P H Y S I C I A N V o l . 3 2 : AUGUST 1 9 8 6 1 6 4 3