Statistica demografia ed epidemiologiaDott. Piero Salvadori

Responsabile Dipartimento delle cure primarie

Definizione di Dipartimento : insieme di unità operative affini, omogenee e complementari che funzionano su obiettivi unitari e regole condivise.

Definizione di Cure Primarie: (DPC) il primo livello di contatto degli individui, della famiglia e della comunità con il Servizio Sanitario, per avvicinare il più possibile l’assistenza sanitaria ai luoghi dove la popolazione vive e lavora. ( O.M.S. Dichiarazione di Alma Ata , 1978)

Carlo Alberto Salustri: anagramma TRILUSSA

Roma 1871 – 1950

Da padre cameriere e madre sarta

LA STATISTICA

Sai ched'è la statistica? E' 'na cosa

che serve pe' fa' un conto in generale

de la gente che nasce, che sta male,

che more, che va in carcere e che sposa.

  Ma pe' me la statistica curiosa

è dove c'entra la percentuale,

pe' via che, lì, la media è sempre eguale

puro co' la persona bisognosa.

 

Me spiego, da li conti che se fanno

seconno le statistiche d'adesso

risurta che te tocca un pollo all'anno:

 

e, se nun entra ne le spese tue,

t'entra ne la statistica lo stesso

perchè c'è un antro che se ne magna due

Statistica• Definizione: la statistica è la disciplina che si occupa dello

studio quantitativo dei fenomeni collettivi.

• Si distingue una statistica descrittiva ed una inferenziale

• La descrittiva si limita a rilevare i fenomeni collettivi così come sono: es. la mortalità

• Oggi la più usata è la statistica inferenziale o la inferenza statistica: lo studio si svolge su un campione i risultati ottenuti dal campione sono riferiti (trasportati) a tutta la popolazione ( = inferenza)

• Universo statistico = tutto il fenomeno da studiare

• Unità statistica = la singola unità

• Campione = un insieme di unità, rappresentative dell’universo

• Evento sanitario = nascita, morte, malattia, trauma.

• Epidemiologia = epi demos logos ( ragionamento sopra la popolazione) scienza che studia la distribuzione degli eventi sanitari nella popolazione.

Epidemiologia

Demografia

Studio numerico della popolazione:

Movimento intrinseco :nascite morti

Movimento estrinseco : immigrazioni emigrazioni

Metodologia della ricerca in statistica e in epidemiologia

• Evidenziare bene il problema che si vuole studiare o risolvere. Problema= situazione ottimale ( standard) – (meno) situazione attuale (reale)

• Definire quindi l’obiettivo principale, obiettivi secondari ed intermedi

• Effettuare una ricognizione nella letteratura scientifica ( es. med-line)

• Definire le fonti dei dati• Definire la metodologia ( es. questionario, tipo di

studio…)• Definire i metodi di inferenza e di rilievo della

significatività

• Definire i metodi di rappresentazione dei dati

• Riportare i risultati della ricerca

• Riferire tramite la significatività i risultati dal campione all’universo statistico

• Verificare la corrispondenza tra risultati raggiunti ed obiettivi prefissati

• Definire e pianificare altri eventuali percorsi di ricerca ripercorrendo di nuovo tutti i punti già riportati

• Applicare quanto trovato alla realtà

Metodologia della ricerca in statistica e in epidemiologia - 2

Fonti dei dati

• anagrafi comunali,

• registri ospedalieri,

• registri tumori,

• assenze per malattie (INPS)

• infortuni (INAIL) ,

• notifiche di malattie infettive

• riammissioni scolastiche

Elaborazione• L’elaborazione si effettua oggi mediante i

computer che processano miliardi di dati in tempi infinitesimi.

• E’ importante fin dall’inizio sapere quale tipo di elaborazione si vuol dare ed in particolare quali “uscite” si vogliono dare allo studio

• Da esse dipende anche la sua “validazione” attraverso le prove di significatività.

Rappresentazione grafica dei dati

• Tabelle a singola e a doppia entrata

• Diagrammi lineari• Diagrammi areali (torte)• Istogrammi• Ideogrammi

Indici di tendenza centrale

• Media aritmetica

• Mediana

• Moda

Indici di dispersione

• Range ( v.max-v.min.)

• Deviazione standard ( radice quadrata della varianza)

Varianza = sommatoria degli scarti intorno alla media, diviso i gradi di libertà ( = numero delle osservazioni – 1)

Curva di Gauss

Nella curva di Gauss:

• media ± 1 DS = 2/3 delle osservazioni ( 66,6 %)

•media ± 2 DS = 95 % delle osservazioni

•media ± 3 DS = tutte le osservazioni

Prevalenza / Incidenza

• Prevalenza : numero di persone affette da una malattia ( cronica) indipendentemente dalla data della sua diagnosi diviso la popolazione. E’ uno studio trasversale, poco costoso, con risultati rapidi, ma poco sicuri.

• Incidenza : numero di NUOVI malati ( in un dato tempo) diviso la popolazione. E’ uno studio longitudinale, piu’ costoso, lungo ( anche molti anni), ma che fornisce dei dati piu’ attendibili.

• Piu’ misure di incidenza possono fornire previsioni attendibili sul futuro.

Relazione causa-effetto, fattore di rischio

• Relazione di causa-effetto : es. herpes simplex 2 e cervico-carcinoma. Papilloma Virus e cervico – carcinoma.

• Fattore di rischio : condizione che favorisce la probabilita’ di contrarre una malattia. ( fumo e T. polmonare; colesterolo e arteriosclerosi).

• Rischio : probabilita’ che un evento si verifichi.

Gli indicatori sanitari1 mortalità

• La mortalità è un tasso, cioè un quoziente nel quale il numeratore è (o era) contenuto nel denominatore

• Tasso grezzo: N° deceduti in un area in un tempo / Popolazione residente in quell’area in quel tempo

• Tasso specifico: per età, sesso; cambia numeratore e denominatore

• Tasso specifico per patologia, cambia denominatore• Tasso standardizzato: tiene conto della

composizione per età della popolazione studiata, serve per paragonare fra loro due o più realtà di popolazione anche molto diverse. E’ il più preciso tra i tassi di mortalità.

• Morbosità prevalente: N° malati ( area e tempo) / popolazione ( area e tempo)

• Morbosità incidente: N° NUOVI malati ( area e tempo) / popolazione ( area e tempo)

Gli indicatori sanitari2- morbosità

letalità: N° morti per patologia (area e tempo) / malati della stessa patologia

morbilità: N° giornate di lavoro perse per patologia (area e tempo) / N° totale di giornate di lavoro

Il RischioRelativo e attribuibile

• R. relativo: tasso degli esposti / tasso dei non esposti ( se il rapporto è > 1,5 o 2 comincia … ad essere significativo)

• R. attribuibile: tasso degli esposti – (meno) tasso dei non esposti ( denota quanta parte di responsabilità di malattia deve essere ascritta al fattore di esposizione)

INDICATORI OSPEDALIERI

• Indicatore = strumento metodologico semplice ( in genere e’ un numero) che fornisce una sintetica rappresentazione del fenomeno in esame ( % , tassi ...).

• Un indicatore deve essere : semplice, finalizzato, accettabile, accurato, riproducibile e integrabile. E’ utilizzato per la programmazione e l’organizzazione dei servizi sanitari.

• Gli indicatori servono molto in ospedale perche’ guidano “l’allocazione delle risorse” . Una giornata di ricovero costa da 500 a 2.000 € o oltre.

• Gli indicatori che misurano l’attivita’ di un ospedale si dividono in :

• a) indicatori di struttura e di utilizzo = dicono quante risorse ha l’ospedale e come sono utilizzate.

• b) indicatori di processo = valutano le modalita’ di svolgimento delle attivita’ ospedaliere.

• c) indicatori di esito = misurano il cambiamento della storia naturale di un paziente o di una comunita’.

a) Indicatori di struttura e di utilizzo • 1) degenza media = giornate di degenza ( =

sommatoria dei giorni trascorsi in regime di ricovero da ciascuno dei degenti) diviso il numero dei ricoverati : DM = GD/R

• 2) posti letto (PL) = posti disponibili in un ospedale o divisione. ( Standard nazionale = 6 PL / 1.000 abitanti).

• 3) tasso di utilizzo ( TU) o indice di occupazione media (OM) = giornate di degenza in 1 anno diviso tutte le giornate di degenza teoricamente possibili in 1 anno(=GDmax = PL X 365).

• Il Piano Sanitario Nazionale fissa tale indice al 70 - 75 % = in pratica ogni giorno su 4 letti uno puo’ essere vuoto e 3 devono essere occupati.

• 4) intervallo di turnover = giornate di degenza teoricamente possibili meno quelle effettive diviso i ricoverati :

• GDmax-GD/ R. E’ il periodo di tempo che trascorre tra la dimissione di un paziente e la successiva ammissione di un altro paziente sullo stesso letto. E’ il periodo di tempo in cui un posto letto rimane libero tra un ricovero e l’altro e fornisce una misura diretta degli sprechi nell’utilizzazione dei letti ospedalieri . Standard dell’indice di turnover = 3 giorni al max.

• 5) indice di rotazione annuo per posto letto = numero dei ricoverati diviso i posti letto. Indica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dell’intensita’ d’uso di un posto letto.

Tipi di studi epidemiologici

• 1) osservazionali : descrittivi analitici ( caso controllo, coorte)• 2) sperimentali : sper.ni cliniche e prev.ve• St. osservazionale : si osserva soltanto una data situazione

senza intervenire per modificarla.• - St. descrittivi : utilizzano dati gia’ esistenti : censimenti,

anagrafi, SDO, cert. ISTAT... Sono i primi studi che si fanno, sono semplici, poco costosi, forniscono ipotesi, ma non le verificano. Considerano le caratt.che delle persone ( sesso, eta’, religione, lavoro...), il momento della malattia ( giorno, notte, anno, mese, stagione), la residenza ( campagna, città’....)

• - St. analitici :• - st. trasversale : sono indagini di prevalenza, servono

per la programmazione generale non forniscono risultati di causa-effetto, perche’ manca l’informazione sulla successione dei fatti.

Studio caso controllo e di coorte

• - st. caso-controllo : i casi soni i “malati “ i controlli sono i non affetti da quella malattia, che pero’ sono assimilabili ai casi tranne che per quella patologia. E’ uno studio retrospettivo.

• - st. di coorte : e’ uno studio prospettico o di follow-up . Fornisce dati certi di causa-effetto, e’ molto lungo e costoso.

• ( coorte chiusa e coorte aperta).

Altri Studi

• St. sperimentali : sinterviene manipolando sia l’esposizione che gli esposti ad un fatt. di rischio.

• - sperimentazioni cliniche o clinical trials : randomizzazione, in cieco, doppio e triplo cieco. Gruppo trattato e gruppo di controllo. Si effettua su soggetto malati o a rischio.

• - sperimentazioni preventive o preventive trials : si effettua sui sani o presunti tali. Si valutano i tassi di incidenza futuri della malattia. Serve ad es. per valutare l’introduzione di nuovi vaccini ( H.I.B.)

Gli screening

• Fanno parte della prev.ne secondaria o diagnosi precoce.

• In inglese to screen = vagliare, separare. Separano la popolazione in due gruppi : quelli che prob.te NON hanno la malattia e quelli che potrebbero averla. N.B. NON fa diagnosi.

I 10 presupposti per l’effettuazione degli screening

1. Deve esistere una evidenza di efficacia, mediante una riduzione della mortalità

2. La patologia oggetto di screening deve essere frequente o comunque socialmente rilevante

3. La popolazione bersaglio deve essere ben definita e circoscritta

4. Deve esistere un invito, possibilmente personalizzato con sollecito ai non responders

5. Il test di screening deve essere accettabile, accurato, innocuo, efficiente e di costo relativamente contenuto

6. Deve esistere una periodicità di richiamo della popolazione ( es. biennale, triennale)

7. Deve esistere un protocollo diagnostico e terapeutico per i positivi

8. Follow up attivo: deve essere cura del Servizio offrire gratuitamente gli approfondimenti di II° livello

9. Devono essere disponibili e sufficienti le risorse per l’effettuazione dello screening

10. Deve esistere un sistema di valutazione di tutti gli aspetti dello screening.

I tipi di screening oncologici

Tipo di patologia

Test usato I° livello

Fascia di popolaz

Periodicità Esame di II° livello

Fare ?

Cervico carc

Pap-test Donne 25 –64 aa.

3 anni Colposcopia SI

K mammario

Mammografia Donne 50 – 70 aa.

2 anni Agobiopsia, ecografia…

SI

K colon rettale

Sangue occulto fecale

Uom e don 50 – 70 aa.

2 anni Colon scopia SI

K colon rettale

Colon scopia ? ? - ?

K polmonare

Rx torace ? ? Tac ? NO

K polmonare

Tac spirale Fumatori > 50 anni

? Broncoscopia ?

Forse si

K prostata PSA + ecogr. Mas. >50 a ? Agobiopsia NO

Patologia Test di screening Esistenza fase preclin

Efficacia terapia

Eseguire lo screening ?

Ambliopia e strabismo

Acuità visiva, Cover test, riflesso corneale

Non chiara Non dimostrata

NO

Miopia Acuità visiva No Non dim. NO Deficit uditivi da otite media sierosa

Audiometria tonale ed impedenzom

Non chiara Non dim NO

Carie, parodontopatie e malocclusioni

Ispez. Cavo orale Si Evid. Pratica clin

Si ?

Scoliosi Bendino Forward t.

Non chiara Non dim. NO

Obesità Pliche cutanee, scala percent., auxologia

no Evid. Pratica clin

NO

Ipertensione Valori pressori ? Non dim. NO

Screening NON oncologici

Patologia Test di screening Esistenza fase preclin

Efficacia terapia

Eseguire lo screening ?

Infez. Vie urinar

Analisi urine No Non dim NO

Diabete Glicemia Hb glicosilata

Si no NO

Fenilchetonuria Test del meconio Si Si SI Ipotiroidismo Si Si SI Luss.cong.anca Ecograf.anca SI Si ? ? Celiachia Atc anti glutine Si No ? NO Fibrosi cistica Mappa cromos. No No NO Osteoporosi Moc Si No NO Thalassemia Emocromo No No NO Melanoma Es.cute, screen wiew ? No ? NO

Le distorsioni o bias degli screening

1. Lead “time” o anticipazione diagnostica. Il tempo di sopravvivenza, cioè il tempo che intercorre tra la diagnosi e la morte è più lungo negli screening ( in quanto anticipo la diagnosi). Ciò non vuol dire che lo screening sia efficace. Perché uno screening sia efficace deve essere in grado di modificare il naturale decorso della malattia e non soltanto anticiparne la diagnosi e quindi la consapevolezza di malattia

2. “Length bias “. A parità di uno stesso tipo di tumore, alcuni evolvono più velocemente ed altri no. Poiché lo screening è periodico tende a diagnosticare le forme di uno stesso tumore ad evoluzione più lenta e quindi a prognosi più benigna.

N.B. solo la riduzione della mortalità specifica per la malattia oggetto di screening può essere un indicatore di efficacia.

Caratteristiche di un test di screening

Un test di screening non fa diagnosi ma dà solo un SOSPETTO di malattia che dovrà essere confermato oppure no dal test di secondo livello. Pertanto lo screening divide la popolazione che vi partecipa in 4 categorie:

•VP= veri positivi ( positivi anche al test di secondo livello; hanno la malattia che cerchiamo)

•FP= falsi positivi ( negativi al test di secondo livello)

•FN= falsi negativi ( negativi al test di screening, non hanno effettuato il secondo livello, ma si sono ammalate poco dopo della malattia che cerchiamo)

•VN= veri negativi ( negativi al test di screening, veramente sani)

Risultato screening

Risultato approfondimenti

Caratteristiche test screening

+ ++ -

Risultati follow-up

- +- -

VPFP

FNVN

Specificità: è la capacità del test di identificare come negative le persone che sono effettivamente sane.

Sp = VN / (VN + FP). Tale frazione è espressa in percentuale e deve tendere a 1 ( o a 100), in quanto i FP sono inutilmente sottoposti ad accertamenti e/o terapie invasivi/eSensibilità: è la capacità del test di identificare come positive le persone realmente malate.

Se = VP / (VP + FN). Tale frazione è espressa in percentuale e deve tendere a 1 ( o a 100), in quanto i FN non dovrebbero esistere in quanto sono un “fallimento” dello screening

Valore Predittivo Positivo = è la percentuale di malati tra i soggetti classificati come positivi al test.

VPP = VP / ( VP + FP). Il VPP dipende dalla Sp, Se e dalla prevalenza della malattia nella popolazione sottoposta a screening.

Rappresenta la probabilità che un soggetto ha di essere affetto dalla patologia oggetto di screening, dal momento che ha avuto un risultato “positivo” al test stesso.

NUMMERI

Conterò poco, è vero: - diceva l'Uno ar Zero - ma tu che vali? Gnente: propio gnente. sia ne l'azzione come ner pensiero rimani un coso vôto e inconcrudente. Io, invece, se me metto a capofila de cinque zeri tale e quale a te, lo sai quanto divento? Centomila. È questione de nummeri. A un dipresso è quello che succede ar dittatore che cresce de potenza e de valore più so' li zeri che je vanno appresso

TRILUSSA

Prove di significatività statistica

• Test del chi quadro ( χ2 ) si usa per paragonare tra loro dei risultati assoluti di variabili all’interno di una tabella a doppia entrata

• Test del t di Student: si usa per paragonare tra loro le medie di due ( o più) variabili considerate, o della stessa variabile

Ciascun test di significatività è rapportabile ad un “p” cioè la probabilità che l’evento che testiamo nell’obiettivo della ricerca sia dovuto al caso oppure al NOSTRO intervento

•Se p< 0.05 significa che ci sono 5 probabilità su 100 che l’evento sia dovuto al caso e 95 al nostro intervento: studio significativo

•Se p<0.01 1 probabilità al caso 99 al nostro intervento: studio altamente significativo

•P>0.05 studio NON SIGNIFICATIVO

Spesa farmaceutica 2000 per Assistito pesata

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Spesa Media =283965

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

0 50 100 150 200 250

MMG e PLS

Anno 2003 (9 mesi): spesa per assistito "pesato" di MMG e PLS

Spesa farmaceutica (pesata) 2001 per MMG I° trimestre

0

50000

100000

150000

200000

250000

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Media 88869

Spesa farmaceutica 2000 per Assistito pesata

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Spesa Media =283965

Spesa nelle farmacie private per farmaci del "doppio canale" 2001

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Media= 1594

Tasso di ricovero 2000 per MMGogni 1000 ab.ti

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Media= 161,7

Prestazioni aggiuntive anno 2000 per MMG

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Media= 2327

Spesa per Assistenza domiciliare 2000 per MMG ( ass.ti pesati)

0

5000

10000

15000

20000

25000

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Media= 6013

Spesa per Specialistica (MMG come prescrittore) anno 2000. Per assistito, pesata

0

50000

100000

150000

200000

250000

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Media= 71706

  FARMACEUTICA RICOVERI SPECIALISTICA

PRESTAZIONI AGG.VE

N° Assist.ti Spesa far.

% di scost dalla Media costo DRG

% di scost dalla Media costo spec

% di scost dalla Media

% di scost dalla Media

1.379     1.353.117.308 10      

1.526 789.490.000 31     349.025.404 14  

410 116.132.650 10,1     105.321.788 58 380

1.390     1.495.505.010 28     19

593     609.599.230 27     164

1.532 511.219.900 18,8     328.672.300 21  

500     416.127.901 12      

40 25.491.150 49,9          

714 304.293.000 47,4          

793     168.560.383 11      

1.037 408.164.550 12,3          

1.042 409.850.950 32,5 742.020.544 14 251.318.800 25  

1.472 548.502.850 22,5 1.142.811.336 13      

1.119         234.161.250 20  

158         33.817.000 34  

637     410.671.830 39 131.872.820 40  

88             306

Anno 2001: MMG con assorbimento risorse > 10 %

• Richard Smith, editor del British Medical Journal afferma che

• Uno dei primi obiettivi di qualunque sistema sanitario dovrebbe essere quello di

• diminuire le aspettative dei cittadini nei confronti di una medicina “mitica”.

• la morte è inevitabile

• La maggior parte delle malattie gravi non può essere guarita

• Gli antibiotici non servono per curare l’influenza

• Le protesi artificiali ogni tanto si rompono

• Gli ospedali sono luoghi pericolosi• Tutti i farmaci hanno effetti secondari• La maggioranza dei trattamenti

produce solo benefici marginali e molti non funzionano affatto

• Gli screening producono anche risultati falsi ( sia positivi, sia negativi)

• Oltre che acquistare indiscriminatamente tecnologie sanitarie, esistono altri modi per investire le risorse economiche.