SPORTELLO ANTIVIOLENZA - Rieti · Sportello Antiviolenza - Scheda di Ascolto - Pag. 3 di 14 –...

Sportello Antiviolenza - Scheda di Ascolto - Pag. 1 di 14 – Centro Antiviolenza Angelita

Rieti, lì ……………………………………………………………………………………………………… Il Responsabile ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SPORTELLO ANTIVIOLENZA

SCHEDA DI ASCOLTO Rilevazione dei dati personali,

dei dati sensibili e giudiziari e dei bisogni

AUTORIZZAZIONE al trattamento dei dati

ex D.LGS. 30 giugno 2003 n.196

Centro Antiviolenza Angelita Rieti Associazione di volontariato

c/o Scuola primaria e dell’infanzia “Gugliemo Marconi” 02100 Rieti – Viale L. Canali 1

Tel, fax 0746/204101-491039 377/6979546 - CF. 9006917050 www.centroangelitarieti.it- email: [email protected]

Pratica N° …………………………………..….. anno ……………………..

Operatore …………………………………..…..………………………………………..…..


DATI PERSONALI

Cognome/Nome …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazionalità …………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………… Note ………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………………….…

Luogo di Nascita ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Data di nascita …………………………………………………………………………………………………………..……………………………

Residenza……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….………………………..………… Via ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..……………

Telefono……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..………… email ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...………..……………

Altri recapiti ………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..………… Codice fiscale…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

Documento d’identità O patente auto O passaporto O carta d’identità O ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...………..……………

N° …………….…………………………………………………………..………………………………………. rilasciata da ………………………………………………………………………………………………………………………...…………..………………………… il …………………………………………………………………………………………..……………

Titolo di studio ………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..………………..……………

Occupazione ……………………………………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………. Orario…………………………………………………………………………………………………………………..……………………..………………..…………….…

Note sul lavoro ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,……………….………….………………………………………….

Stato Civile: O Celibe-Nubile O Separato-Divorziato O Coniugato O Convivente

Regime patrimoniale: O comunione di beni O separazione di beni

CONIUGE/ CONSORTE

Cognome/Nome ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………

Nazionalità …………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………… Note ………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..…………………………….…

Luogo di Nascita ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Data di nascita …………………………………………………………………………………………………………..……………………………

Residenza……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….………………………..………… Via ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………..……………

Telefono……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..………… email ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…...………..……………

Altri recapiti …………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..………… Codice fiscale…………………………………….………………………………………………………………………………………………..…………

Occupazione ……………………………………………………………………………………….………………………………………………………….………………………………………………. Note ………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..………………..…………….…

SITUAZIONE NUCLEO FAMILIARE – Componenti n° …………………………..……………………

Casa O di proprietà O in affitto O in comodato O ………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..………………..…………….…

Reddito mensile nucleo fam. ………………………………………….…………………………………………..………………..…………….… Note ………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..………………..…………….

Numero figli ………………………………….…………………………………………..………………..………………………………………………………….…….… Note ………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..………………..…………….

Figli – Cognome/Nome Data di nascita Scuola/attività

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Fotografia

Pratica N° …………………………………..….. anno ……………………..

Operatore …………………………………..…..………………………………………..…..


MOTIVO DELL’ACCESSO ALLO SPORTELLO (recepire dichiarazione)

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SITUAZIONI CONFLITTUALI O DI VIOLENZA

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SITUAZIONE DEI FIGLI – SITUAZIONE LAVORATIVA

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RICHIESTE ALLO SPORTELLO - DIFFICOLTA’ E BISOGNI

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ANTISTALKING E ANTIVIOLENZA

Cognome/Nome vittima

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Recapito telefonico vittima

Tel. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………Cell. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Recapito telefonico della madre/sorella/datore del lavoro

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Cognome /nome presunto autore

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Luogo e data di nascita

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Precisare tipo di contatto

O telefonate continue dal n° ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..………

O SMS o messaggi sui social ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..………………………………………………..………

O email/lettere/biglietti ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..………

O appostamenti/pedinamenti ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..………

O violazioni di domicilio ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..………

O aggressioni in luoghi pubblici ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..………

O percosse in privato ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….……………………………………………………………..………

O minacce …………………………………………………………………………..……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….……………………………………………………………..………

Relazione fra autore e vittima: o Coniugi o Ex Coniugi ………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………… (indicare separati, divorziati) o Conviventi o Ex Conviventi o Fidanzati o Ex Fidanzati Altro ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………..………………………………….……………………………………….……………………………………………………

Nome, cognome ed età dei minori coabitanti-luogo e data di nascita

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Nome e cognome di altre persone coabitanti (specificare grado di parentela)

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E'stato mai richiesto l'intervento delle Forze dell'Ordine? o Si o No

In caso positivo chi è intervenuto? (specificare quante volte) o Polizia …………..…………………………………………………………………………………… o Carabinieri…………..………………………………………………………………………………………O altro…………..……………………………………………………………………………………

Luogo dove e stato richiesto l'intervento: o Abitazione o Suolo pubblico (es. strada, giardini) o Albergo/Comunita o Casa di amici e/o parenti o Locale chiuso (attivita commerciale, ristorazione) o Altro ……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

L’intervento e stato richiesto dalla vittima? o Si o No

In caso negativo e a conoscenza di chi ha richiesto l’intervento?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

Quante persone erano presenti al momento dell’intervento? specificare di chi si trattava) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

Al momento dell’intervento erano presenti figli minori? o Si o No Ci sono stati altri episodi di violenza fisica e/o sessuale in passato? o Si o No in caso positivo precisare …………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..………………………………………… In caso positivo la vittima riferisce di aver ricevuto cure mediche? o Si, specificare ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… o No

La vittima riferisce di voler ricevere cure mediche? o Si o No

In caso di risposta positiva: o Vuole recarsi al pronto soccorso o Chiede l’intervento del 118 o Riferisce che andrà poi dal suo medico o Sul corpo sono state evidenziate eventuali lesioni, ematomi, ecchimosi, ferite da arma da taglio o corpo contundente o La vittima e in possesso di eventuale documentazione fotografica


La vittima dichiara di far uso di alcol, stupefacenti, farmaci o altre sostanze? o Si, specificare ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… o No La vittima ha precedenti penali? o Si o No quali ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… La vittima e stata minacciata mediante uso di armi? o Si, specificare ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… o No L’aggressore fa uso di alcol, stupefacenti, farmaci o altre sostanze? o Si, specificare ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… O No L’aggressore ha precedenti penali? o Si o No La vittima pensa di essere in grado di far fronte/gestire quello che le e accaduto? o Per niente o Abbastanza o Non so o Poco o Sicuramente si La vittima quanto teme di subire nuovamente violenza da parte del presunto aggressore? (indicare livello) o Basso o Medio o Alto La vittima si e rivolta in precedenza ad un centro antiviolenza o ai servizi sociali? o Si, specificare ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… o No Come e venuta a conoscenza dell’esistenza dello sportello? Sulla base di quanto rilevato indicare con quale livello di priorita, a vostro giudizio, il caso necessita di essere monitorato o Basso o Medio o Alto

Spazio per il parere legale del Centro Antiviolenza

Osservazioni: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………

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Profili di reato …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………

Perseguibilità …………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………

Segnalazioni necessarie …………………………….…………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………

Rieti, ………………………………………………………………………………… Il Legale


SITUAZIONE GIURIDICA – PROBLEMI LEGALI

Rapporti tra i coniugi O sposati O conviventi O separati O divorziati O …………….………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Natura dei rapporti O buoni O conflittuali………………………………………………………………………..…………………………..………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Affido dei figli O madre O condiviso ……………………………………………………………………………………………………………….……….……………………………………………………..……………………………………………………..…………………………………..………………………………..

Patria potestà O si O revocata O ……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………….……………………………………………………………………………..

Tutori di minori …………………………………………….……….……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….....……..…………………………………………………………………………….……..

Recapiti: ……………………………………….……….………………………………………………………………………………….……….………………………………………… Note ………………………………………………………………………………………………………….....……..…………………………………………………………………………….……..

PRECEDENTI E CARICHI PENDENTI

Precedenti penali personali …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….……………………………………………………..………………………………………………………………………………..

Carichi penali pendenti- processi ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….………………………………………………………………………………………………………………………………..

Precedenti penali nel nucleo familiare ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….………………………………………………………………………………………………………………………………..

Carichi penali pendenti- processi nel nucleo familiare ………………………………………………………………………………………….……….………………………………………………………………………………………………………………………………..

Note …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….…………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..………………………………………………………………………………..

Legali di riferimento ………………………..……………………..…………………….……..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………

Diritto a gratuito patrocinio O si O no………….……..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INVALIDITA’ - HANDICAP

Invalidità riconosciuta O si O no descrizione ……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………..

Pensione di invalidità O si O no O accompagno ….…………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Importo mensile pensione € ……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………..

Handicap L. 104/92 O si O no descrizione ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………..……………..

Invalidità o handicap nel nucleo familiare o figli ……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

Insegnanti di sostegno a scuola ……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………..…………

Assistenza specialistica a scuola ……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………..…………

Note ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………..…………

PROBLEMI ECONOMICI PARTICOLARI ……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

O pignoramenti O sequestri O fermi amministrativi O cartelle esattoriali O altro ……………………………………………………………………………………..…………..........

Dettaglio ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………..…………

Note ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………..…………

Centri di riferimento ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………

Patronati/sindacati …………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………

Persone di riferimento ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………

Assistenti sociali di riferimento …………………………………………………………………….…………………………………………………………..……………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………


SCHEDA MEDICA PERSONALE

Cognome/nome ……………………..……………………………………………………..…………………………………………………………………………..……………………………… Altezza …………………………..…………………Peso …………………………..…………… n° scarpe …………..………

Gruppo sanguigno ..……………………………………………………..……………………………………… ...................................................................................... Tessera sanitaria n° …………..……………………………………………………………………………..………………………………

Medico di base ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….. Recapiti …………………………………..………………………………………..………………………………………………………………..………..……………

OCCHI O visus normale O miopia O ipermetropia O astigmatismo O presbiopia O altro ………………………………….………………………………………………………

Portatore di: O occhiali da vista O lenti a contatto O occhiali da lettura

SORDITA’ O udito normale O ipoacusia senza apparecchio O portatore di apparecchio

DENTI O protesi O impianti O altro ………………………..……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………..……………………………………………………………..……………………………………………………………………………

Familiarità patologie - genitori : …………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………..……………………………………………………………………………

Interventi chirurgici o malattie pregresse ……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Malattie esantematiche (morbillo, rosolia, varicella) ………………………..…………………………………………………………………..………………………………………………… Tonsillectomia O si O no

Disturbi e patologie personali

O ansia O panico O depressione O epilessia O schizofrenia O altro ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….……..……..………

O Ipertensione O obesità O cardiopatie O disturbi circolatori O altro …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..……..………

O asma O difficoltà respiratorie O disturbi del sonno O disturbi alimentari O anoressia/bulimia O diabete

O gastropatie O patologie oncologiche O problemi dermatologici o della pelle ………………………………….……………………………………………………..……..……….........

O artrosi O artrite O osteoporosi O paraplegie O difficoltà motorie O SLA

O altro ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……..………

Patologie accertate e diagnosticate ……………………………….………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..

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Certificazione O si O no ……………………………….………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..

In cura presso ……………………………….……………………………………………………………………………………..……………………………………………..…………………………………………………..……………………………………………………..……………………………………………………………………………………..…………………………..

Terapie seguite ……………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..

…………..…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….…………..………………………………………………………………………………… ………………..………………………………………………………………………………………………………………………….

Farmaci assunti ……………………………….………………………………………………………………………….……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………….

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Allergie a farmaci ……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Allergie specifiche …………………………………………………………………………………………………………………………….……………….………………………………………………………………………………………………..

Altri medici ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………….. Recapiti …………………………………..………………………………………..………………………………………………………………..………..……………

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Centri di riferimento ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Recapiti …………………………………..………………………………………..………………………………………………………………..………..……………


DICHIARAZIONE DI AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, IDENTIFICATIVI, SENSIBILI e GIUDIZIARI ex D.LGS. 30 giugno 2003 n.196

Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….….

nato/a il……………………………………………………………………………………………………………………………………………….a …………………………………………….……………………………..……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………

residente a ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

in Via ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………

Codice fiscale ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..

qui di seguito identificato/a, anche, con il termine “interessato/a” nel significato di cui alla lettera “i” dell’art.4 D.Lgs.n.196/03 e cioè di: “persona fisica, persona giuridica, ente o associazione cui si riferiscono i dati personali”.

DICHIARA di essersi rivolto allo Sportello Antiviolenza del Centro Antiviolenza Angelita di Rieti – associazione di volontariato - per la richiesta di ascolto dei propri bisogni personali, familiari, e delle eventuali problematiche mediche, psicologiche e per il supporto ai propri interessi ed affari economici e giuridici come risultante dal soprariportato modello di ascolto; Ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dal d. l.vo n. 196 del 30/06/2003, il sottoscritto (nella sua qualità) dichiara di essere stato edotto dall’operatore di Ascolto circa il contenuto dell’art. 23 d. l.vo n. 196 del 30/06/2003 ed in particolare, circa il consenso espresso che deve essere manifestato dall’interessato per il trattamento dei dati personali preceduto dall’informativa di cui all’articolo 13 D.Lgs.n.196/03, e circa il consenso espresso e per iscritto dei dati c.d. “sensibili” tranne nelle ipotesi di cui all’art.26 comma 4 lettera “c” Conseguentemente il sottoscritto, in ottemperanza al disposto normativo di cui all’articolo 13 (“Informativa”) del D.Lgs.n.196/03,

dichiara di essere stato previamente informato di quanto segue: 1. I dati personali – identificativi - sensibili e giudiziari eventualmente acquisiti, anche, presso terzi, saranno utilizzati

– nel rispetto della normativa vigente e fermi gli obblighi di riservatezza e di segreto professionale - esclusivamente per finalità di assistenza alla richiesta di ascolto con riflessi medici, legale o giudiziario in conformità agli scopo del Centro Antiviolenza Angelita e, comunque, per finalità connesse e/o strumentali al supporto richiesto escluso – pertanto – ogni utilizzo diverso e/o confliggente con gli interessi del Cliente (“interessato”);

2. Il trattamento delle informazioni che riguardano il sottoscritto sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della riservatezza e saranno trattati e conservati con strumenti informatici o con modalità cartacee;

3. Il conferimento dei dati personali – identificativi - sensibili e giudiziari deve intendersi quale mera facoltà e non obbligo;

4. In mancanza di conferimento dei dati succitati l’attività di ascolto ed il supporto successivo non potrà essere accettato e/o continuato e, dunque, espletato;

5. Qualora venga autorizzato il trattamento dei dati personali – identificativi - sensibili e giudiziari, potranno venire a conoscenza di soggetti Pubblici e/o Privati, delle competenti Autorità Giudiziarie e, quindi, dei soggetti in quelle stesse sedi preposti al loro recepimento e/o trattamento, oltre che, per quanto riguarda il Centro Antiviolenza Angelita Rieti, dagli eventuali responsabili e/o incaricati designati oltre che ai collaboratori, tutor, volontari che potranno trattare i dati personali limitatamente al compito loro assegnato;

6. In caso di sottoscrizione dell'autorizzazione al trattamento dei dati, all’interessato saranno garantiti tutti i diritti così come meglio specificati all’art.7 (“Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti ”) D.Lgs.n.196/03

7. Gli estremi identificativi dei titolari del trattamento sono: Prof. Ileana Tozzi nata a Rieti il 10/02/1954 residente in Rieti – Via Pietro Boschi 6 – C.F. : TZZLNI54B50H282T

- ai sensi dell’articolo 4 lettera “g” quale “responsabile del trattamento” è nominato Prof. Ileana Tozzi nata a Rieti il 10/02/1954 residente in Rieti – Via Pietro Boschi 6 – C.F. : TZZLNI54B50H282T

ogni modificazione del nominativo del responsabile verrà comunicata.

Il sottoscritto dichiara, altresì, di essere stato edotto che, qualora venisse autorizzato il trattamento dei dati personali – identificativi - sensibili e giudiziari, questi, nell’espletamento dell’attività di ascolto e salvo quanto previsto nei punti che seguono, nei limiti di legge così come stabiliti ex art.25 D.Lgs.n.196/03 il cui contenuto dichiaro di conoscere, nonché per le finalità di cui al punto “a”, potranno essere soggetti, oltre che a trattamento, anche a comunicazione e/o diffusione nel significato tecnico così come meglio illustrato alle lettere “a”, “l” ed “m” del comma 1 dell’art.4 D.Lgs.n.196/03. Infine, al sottoscritto è stata data comunicazione che: 1. Il trattamento dei dati avverrà in modo idoneo a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato

anche attraverso strumenti automatizzati che consentano la memorizzazione, la gestione e la trasmissione degli stessi;


2. I dati e la documentazione necessari e pertinenti verranno conservati, in archiviazione, per il periodo di 10 anni ed anche oltre tale periodo limitatamente ai dati personali per ragioni di carattere storico statistico e connesse al tipo di software utilizzato per la gestione del Centro Antiviolenza e per la formazione dei testi;

3. I dati trattati attraverso strumenti automatizzati potranno essere conservati per finalità di studio e ricerca; 4. E’ facoltà dell’interessato ex articolo 52 D.Lgs.n.196/2003 chiedere – secondo le modalità ed i termini in quella

stessa norma indicati - che, per motivi legittimi, sia omessa l’indicazione delle generalità e di altri dati identificativi dello stesso nell’ipotesi di diffusione di eventuali sentenze o di altro provvedimenti giurisdizionali.

Pertanto il sottoscritto preso atto di quanto sopra dichiarato e confermandolo espressamente

AUTORIZZA

Il Centro Antiviolenza Angelita di Rieti e per esso il titolare del trattamento dei dati, il responsabile del trattamento e gli incaricati in conformità a quanto sopra indicato e più in generale secondo quanto previsto ex D.Lgs.n.169/03, al trattamento dei propri dati personali di qualsiasi natura ivi compresi quelli c.d. sensibili, identificativi e giudiziari, ivi comprese le modalità descritte in tutta la parte che precede ; Altresì il sottoscritto conferma espressamente di autorizzare Il Centro Antiviolenza Angelita di Rieti e per esso il titolare del trattamento dei dati, il responsabile del trattamento ed espressamente gli incaricati, i tutor e tirocinanti, alla conservazione dei propri dati personali anche successivamente l’esecuzione e l’esaurimento degli incarichi affidati con divieto di comunicazione e diffusione purchè per ragioni di carattere statistico e storico con eccezione di ragioni di carattere fiscale. Infine, il sottoscritto autorizza Il Centro Antiviolenza Angelita di Rieti e per esso il titolare del trattamento dei dati, il responsabile del trattamento e gli incaricati a comunicare i propri dati personali a figure istituzionali di supporto e di aiuto ed a volontari professionali in collaborazione con il Centro per le finalità di supporto all’utente nell’esercizio dell’attività di sportello. Rieti, lì ……………………………………………………………………………..

L’INTERESSATO – per ricevuta di consegna dell’informativa ed autorizzazione al trattamento dei dati

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SCHEDA INTERNA – proposta di aiuto ed intervento

Persona ……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….…………………………………

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Famiglia……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….…………………………………

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Contesto socio ambientale………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………

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Lavoro e situazione economica – aspetti legali ……………………………………………………..………………………………………………………………………………………….………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….…………………………………

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Note

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Interventi necessari:

O intervento servizi sociali …………………………………………………….………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………

O intervento assistente sociale……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

O intervento patronato ……………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………

O percorso aiuto psicologico …………………………………………………………..……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….…………

O percorso di coppia ………….……………………………………………………..………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………

O percorso ascolto psichiatrico……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

O visite mediche………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

O supporto economico – ricerca lavoro ……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

O intervento legale………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

O segnalazione Tribunale o autorità PS …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

O segnalazione reati ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Note

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Cronologia incontri

Data Tipo incontro nome operatore firma (ascolto/legale/psicologico/medico)

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………………...…… …………………………………………….………………………………..…… ………………………………………….. ………………………………………………………………

………………...…… …………………………………………….………………………………..…… ………………………………………….. ………………………………………………………………

………………...…… …………………………………………….………………………………..…… ………………………………………….. ………………………………………………………………

………………...…… …………………………………………….………………………………..…… ………………………………………….. ………………………………………………………………

………………...…… …………………………………………….………………………………..…… ………………………………………….. ………………………………………………………………

………………...…… …………………………………………….………………………………..…… ………………………………………….. ………………………………………………………………

………………...…… …………………………………………….………………………………..…… ………………………………………….. ………………………………………………………………

………………...…… …………………………………………….………………………………..…… ………………………………………….. ………………………………………………………………

………………...…… …………………………………………….………………………………..…… ………………………………………….. ………………………………………………………………

………………...…… …………………………………………….………………………………..…… ………………………………………….. ………………………………………………………………

………………...…… …………………………………………….………………………………..…… ………………………………………….. ………………………………………………………………

………………...…… …………………………………………….………………………………..…… ………………………………………….. ………………………………………………………………

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………………...…… …………………………………………….………………………………..…… ………………………………………….. ………………………………………………………………

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Note

Data Nota Firma

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………………...…… …………………………………………….………………………………..……………………………………………… …………………………………………………………………………….…

Segnalazioni effettuate

Servizi Sociali del Comune residenza data ……………….. data …………………….. Polizia data ……………….. data ……………………..

Carabinieri data ……………….. data ……………………..

Altro ………………………. data ……………….. data ……………………..

Giudice tutelare data ……………….. data ……………………..

Rapporto mensile 1522 data ……………….. data ……………………..

SPORTELLO ANTIVIOLENZA - Rieti · Sportello Antiviolenza - Scheda di Ascolto - Pag. 3 di 14 –...

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