Sostenibilità e rischio sistemico.

Sostenibilità e rischio sistemico“Caveant consules ne quid res publica detrimenti caperet”

Pier Paolo Dal Monte, MD Bologna, Italy

Board member Associazione Italiana di Bioetica ChirurgicaBoard member Eurasian Colorectal Technologies AssociationMember Bioethic Commission, Italian Colorectal Surgery SocietyAssociazione Medicina Fondata sulla Persona

mercoledì 6 novembre 2013

Considerate la vostra semenza: fatti non foste a viver come bruti,

ma per seguir virtute e canoscenzaDante, Inferno, XXVII, 118-120


“Come conosciamo”(cosa conosciamo, cosa crediamo di conoscere, cosa non

conosciamo)

EpistemologiaDal Greco Epi- Histomai: “stare sopra”

I principi che guidano la nostra conoscenza


Dall’indoeuropeo -Dha: “ciò che è stbilito” and Sva-: “sè”

Sanscrito: Svadha: “ciò che è stabilito per se stessi”, “la via personale”, “fato”, “destino”

La disciplina che concerne il retto comportamento

Dal greco Ethos: “uso, costume, comportamento”

Etica


Etica medicaLo scopo principale della pratica medica, nella storia, è stato sempre definito in termini di benefici per i pazienti

Epistemologia medicaLa conoscenza più appropriata (metodi) per perseguire

il beneficio per il singono paziente


Sostenibilità significa che un sistema dovrebbe soddisfare i bisogni del presente senza compromettere la possibilità

di soddisfare i bisogni del futuro

Sostenibilità

Brundtland, G.H. (ed.), (1987). Our Common Future: The World Commission on Environment and Development


Sostenibilità


Sistemi complessi

OlarchiaLa stabilità degli oloni di alto livello è basata sulla stabilità

degli oloni di livello inferiore. A propria volta gli oloni di livello inferiore dipendono per la propria stabilità

strutturale dagli oloni di livello superiore

Un sistema adattativo complesso (olarchia) è composto da diversi sotto-sistemi (oloni) che sono definiti dalle

modalità di con le quali interagiamo con il con il sistema (visione del mondo)

Rosen, R., (1977), Complexity as a system property, Int. J. Gen. Syst., 3, 227–232

The Crash of Reductionism against the Complexity of Reality 5

context in which the scientist is operating. The possibility of multiple nonequivalent perceptions of thesame situation is one of the typical characteristics of complexity, and it is further elaborated in thefollowing section.

1.1.2 Looking at Nonequivalent Useful Pictures of a Person, Which One Is Right?

Before moving to the second example, this section discusses in more detail the impossibility of obtainingthe “right” picture of a given situation when dealing with complex systems organized in a nestedhierarchy. In this section I want to make the point that it is literally impossible to get the “right picture”of a given complex system. Even when talking of real pictures (those printed on a paper or shown ona monitor), the complexity of the reality entails the unavoidable existence of multiple identities that, tobe represented, require the parallel use of nonequivalent pictures.

Imagine that we are requested to pick up a visiting scientist at the airport. We are given the name —Dr. X — but we do not know her or his face. The most obvious additional input needed to perform ourtask is a picture of Dr. X. Now imagine that we ask for a picture and what we get in the mail is thepicture given in Figure 1.2a with a note saying: “Please find enclosed the picture of Dr. X that yourequested.” Such a picture is completely useless for our task, even though we cannot say that such apicture does not contain relevant information about Dr. X. This picture makes it possible to study howDr. X digests nutrients to keep him or her alive. Therefore, this picture (which has been taken from anexperimental nutrition lab in my institute) reflects a very important option available to us for looking athuman beings. It should be considered a crucial piece of information to study human sustainability.

Getting back to our story, we ask for another picture of Dr. X, this time a picture taken at a largerscale. In response to our request we get another picture, that shown in Figure 1.2c, with a note saying:“Fulfilling your request, please find enclosed a larger-scale picture of Dr. X, who is the one indicatedby the arrow.” Also in this case, even if we cannot use this picture at the airport, this picture tells us

FIGURE 1.2 Nonequivalent views of the same person. (Photos by Andrea Ghiselli.)

a. b.

c. d.

The Crash of Reductionism against the Complexity of Reality 5

context in which the scientist is operating. The possibility of multiple nonequivalent perceptions of thesame situation is one of the typical characteristics of complexity, and it is further elaborated in thefollowing section.

1.1.2 Looking at Nonequivalent Useful Pictures of a Person, Which One Is Right?

Before moving to the second example, this section discusses in more detail the impossibility of obtainingthe “right” picture of a given situation when dealing with complex systems organized in a nestedhierarchy. In this section I want to make the point that it is literally impossible to get the “right picture”of a given complex system. Even when talking of real pictures (those printed on a paper or shown ona monitor), the complexity of the reality entails the unavoidable existence of multiple identities that, tobe represented, require the parallel use of nonequivalent pictures.

Imagine that we are requested to pick up a visiting scientist at the airport. We are given the name —Dr. X — but we do not know her or his face. The most obvious additional input needed to perform ourtask is a picture of Dr. X. Now imagine that we ask for a picture and what we get in the mail is thepicture given in Figure 1.2a with a note saying: “Please find enclosed the picture of Dr. X that yourequested.” Such a picture is completely useless for our task, even though we cannot say that such apicture does not contain relevant information about Dr. X. This picture makes it possible to study howDr. X digests nutrients to keep him or her alive. Therefore, this picture (which has been taken from anexperimental nutrition lab in my institute) reflects a very important option available to us for looking athuman beings. It should be considered a crucial piece of information to study human sustainability.

Getting back to our story, we ask for another picture of Dr. X, this time a picture taken at a largerscale. In response to our request we get another picture, that shown in Figure 1.2c, with a note saying:“Fulfilling your request, please find enclosed a larger-scale picture of Dr. X, who is the one indicatedby the arrow.” Also in this case, even if we cannot use this picture at the airport, this picture tells us

FIGURE 1.2 Nonequivalent views of the same person. (Photos by Andrea Ghiselli.)

a. b.

c. d.


Sistemi complessi

Contesto semantico: BiofisicoSociale

Economico

Contesto olarchico:Mondo

Area geopoliticaNazioneDistretti

Realtà localiOspedaleRepartoIndividuo

Contesto spazio-temporale


Cause di morte di un individuo

Orizzonte temporale Causa Contesto Azione

Brevissimo Arresto cardiaco terminale Rianimazione Come

Procedure rianimatorie

Breve Neoplasia polmonare OspedaleCome > perchèCure (chirurgia,

oncologia)

lungo Forte fumatore Tecnico-PoliticoPerchè > come

Prevenzione, politiche sanitarie

Molto lungo Tutti gli uomini devono morire

Filosofico Epistemologico

Economico

PerchèDiscussione teorica sul concetto di sostenibilità

Contesto spazio-temporale: i domini descrittivi non-equivalenti

Tabella adattata da: M. Giampietro, Multi-scale integrated analysis of agro-ecosystem, CRC Press 2004

ComeCome

Perchèmercoledì 6 novembre 2013

I modelli descrittivi hanno valore temporaneo Anche quando validati in occasioni precedenti non sono necessariamente appropriati per predire futuri scenari.

Dobbiamo essere pronti ad aggiornare continuamente le identità che noi attribuiamo al sistema

Nessuna una singola descrizione può esseresoddisfacente, neutrale e obiettiva per definire le proprietà

significative di un sistema adattativo complesso

Le traiettorie evolutive di un sistema adattativo complesso hanno una scala spazio-temporale più ampia di quella dei singoli osservatori

S. Salthe, Development and evolution: complexity and change in biology, MIT Press, Cambridge, MA 1993

Modelli predittivi nei sistemi complessi


Il concetto di rischio è utile quando si affrontano problemi 1) Facilmente classificabili

2) Facilmente misurabili

Incertezza: Situazione nella quale non è possiile formulare una predizione

attendibile su eventi futuri (probabilistica)

Rischio, incertezza e ignoranza

Rischio:Situazione in cui è possibile assegnare una distribuzione di

probabilità ad un assieme di possibili eventi futuri

Le informazioni derivanti dalla precedente esperienza possono essere solo parzialmente utili

Knight, F.H., (1964), Risk, Uncertainty and Profit, A.M. Kelley, New York.Rosen, R. (1985), Anticipatory Systems: Philosophical, Mathematical and Methodological Foundations,, New York


1) Indeterminatezza

I problemi sono classificabili ma non interamente misurabili e predittibili

Non è possibile prevedere con accuratezza il comportamento del sistema in ogni contesto spazio-temporale

(es sistema climatico, gruppi umani)

Incertezza

2) Ignoranza

Non è possibile prevedere gli attributi rilevanti per la strutturazione corretta dei problemi

1) Il comportamento del sistema cambia nel tempo 2) I modelli basati sull’esperienza precedente non tengono delle qualità

emergentimercoledì 6 novembre 2013

Quando si studiano i sistemi adattativi complessi è possibile identificare solo i caratteri basilari delle loro traiettorie evolutive

(metafore) La conoscenza è inficiata da una larga dose di ignoranza

scientifica

Sistemi Adattativi complessiIncertezza e ignoranza

I problemi da affrontare in futuro non sono immaginabili perchèdipendono da informazioni che al momento non si possiedono


Visione lineare(Modello prometeico)

L’identità culturale che è una specificità spazio-temporale

diminuisce la possibilità di trovare modelli o soluzioni alternative

Il rischio del “cultural lock in”


Illimitato progresso tecnologico (senza riguardo per i costi a lungo termine)

L’ innovazione tecnologica definisce gli obiettivi della sanità, (modifica continuamente i mezzi e i fini)

Il complesso medico-industriale guida il progresso e gli obiettivi della medicina

L’identità culturale della medicina moderna

Il modello contemporaneo è basato sul progresso infinito

Questo modello sta inficiando la sostenibilità del Sistema


Paradigma economico:Molti come, pochi perchè

Orizzonte temporale breve

Efficienza: Eliminazione di attività che danno minori risultati in accordo

con un assieme dato di obiettivi, funzioni e condizioniAumento di attività che sono percepite come più produttive in

un determinato quadro spazio-temporale

Produttività, efficienza

L’identità culturale


Aziendalizzazione:Applicazione dei criteri propri per le aziende industriali alle

strutture sanitarie pubbliche

Taylorismo (organizzazione del lavoro secondo i metodi industriali)

Il paradigma economico


Sostenibilità: Legge dei ritorni marginali decrescenti

In economia, I ritorni marginali di un fattore di produzione in genere diminuiscono con l’aumento di input del fattore

medesimo!

David Ricardo. On the Principles of Political Economy and Taxation (1817)

Decrescita del ritorno per aumento della complessità !! J. Tainter, The collapse of complex society 1988

Col 20% degli investimenti può essere ottenuto l’80% di successo; ma è necessario l’80% degli

investimenti per arrivare al 100%


Produttività del sistema sanitario U.S.A. 1930-1982.

Indice di Produttività = Aspettativa di vita/ spese per la sanitàTainter, The collapse of complex society ,1988

Sostenibilità: Legge dei ritorni marginali decrescenti


Rank Country Life expectancy at birth (years)

1 Japan 82.6 79.0 86.1 4 Switzerland 81.7 79.0 84.2 5 Australia 81.2 78.9 83.6 6 Spain 80.9 77.7 84.2 7 Sweden 80.9 78.7 83.0 10 France 80.7 77.1 84.1 11 Canada 80.7 78.3 82.9 12 Italy 80.5 77.5 83.5 16 Austria 79.8 76.9 82.6 17 Netherlands 79.8 77.5 81.9 20 Belgium 79.4 76.5 82.3

22 United Kingdom 79.4 77.2 81.6

23 Germany 79.4 76.5 82.1 37 Cuba 78.3 76.2 80.4 38 United States 78.2 75.6 80.8

Indicatori sanitari nei paesi industrializzati

United Nations: World Population Prospects,2006

Rank Country Infant mortality rate (X/1,000)

Under-five mortality rate (X/1,000)

3 Japan 3.2 4.2 4 Sweden 3.2 4.0 9 Switzerland 4.1 5.1 11 Belgium 4.2 5.3 12 France 4.2 5.2 13 Spain 4.2 5.3 14 Germany 4.3 5.4 16 Austria 4.4 5.4 17 Australia 4.4 5.6 19 Netherlands 4.7 5.9 22 United

Kingdom 4.8 6.0

23 Canada 4.8 5.9 25 Italy 5.0 6.1 28 Cuba 5.1 6.5 33 United States 6.3 7.8

Sostenibilità


Health Expenditure

Country % GNP Pro Capita (i $)

2000 2006 2000 2006

USA 13,2 15,3 4570 6719

Switzerland 10,3 10,8 3265 4179

Belgium 9,1 9,9 2514 3673

Austria 9,9 10,2 2858 3608

Nederlands 8 9,4 2337 3481

Germany 10,3 10,6 2670 3465

France 10,1 11 2542 3420

Sweden 8,2 9,2 2283 3162

Australia 8,3 8,7 2271 3119

UK 7,1 8,2 1846 2815

Italy 8,1 9 2061 2631

Japan 7,7 8,1 1967 2581

Spain 7,2 8,4 1536 2461

Cuba 6,7 7,7 353 674

Spese sanitarie versus aspettativa di vita

WHO: World Health Statistics 2009

Sostenibilità


Tutto questo è fantastico, ma che cosa succederà se non potremo più permettercelo?


Crisi economica

Scarsità materie prime

Sovrappopolazione

Cambiamento climatico

Invecchiamento

Disoccupazione

Migrazioni

Sperequazioni sociali

Distruzione della biosfera

Picco del petrolio

OTC 2009 Topical LuncheonHouston, Texas

Siamo sicuri che questo modello sarà sostenibile anche in futuro?

Ce lo chiede l’Europa…mercoledì 6 novembre 2013

Il caso della Russia dopo il crollo dell’Unione sovietica

Vladimir M. Shkolnikov, France Mesle:The Russian Epidemiological Crisis as Mirrored by Mortality TrendsIn: DaVanzo, Julie and Gwen Farnsworth. Russia's Demographic ''Crisis''. Santa Monica, CA: RAND Corporation, 1996.


WHO Health Report 2006 Chapter 6

Formulating national health workforce strategies

Lo scopo ultimo delle strategie degli operatori sanitari è un sistema che possa garantire l’accesso universale alle cure ai cittadini i ogni nazione.

Non vi è un esempio globale che può descrivere come arrivare a

quest’obiettivo.

Le strategie devono essere compatibili con le situazioni locali.

Sostenibilità


Perchè?Per chi?

Per cosa?Per quanto tempo?

Cosa deve essere sostenibile?Chi decide cosa?

Sostenibilità


L’esistenza di interessi e obiettivi in conflitto è inevitabile all’interno delle olarchie Il problema della governance dei

sistemi umani è correlato con la scelta di selezionare i componenti dell’olarchia che devono essere sacrificati per il

bene comune

Conclusioni

La sostenibilità di un sistema è una caratteristica in continuo divenire che non può essere percepita o rappresentata da

nessun singolo componente dei sistemi sociali (osservatore) perchè sia l’osservatore che il sistema osservato si evolvono

nel tempo


109 142

I sistemi adattativi complessi possono sopravvivere soltanto in virtù della loro inerente tensione tra la

necessità di preservare alcune identità ed eliminarne altre.

La sostenibilità dei sistemi sociali può essere immaginata soltanto come equlibrio dinamico tra l’efficienza e

l’adattabilità.Nessuna struttura o funzione particolare può essere

sostenibile indefinitamente

Conclusioni


L’evoluzione, il progresso e l’inevitabile processo di trasformazione implica la necessità di affrontare

continuamente la “tragedia del cambiamento”

In un mondo dominato dal caos siamo non conosciamo e non possiamo conoscere a priori se il sistema cui ci riferiamo sia

sostenibile. L’approccio appropriato non può più essere quello della

scienza analitica (esperimento, dati, dimostrazione), piuttosto, deve risiedere nel riconoscimento dell’incertezza, e nella

pluralità delle prospettive

ConclusioniPost-normal science

Funtowicz, S.O. and Ravetz, J.R., (1990), Uncertainty and Quality in Science for Policy, Kluwer, Dordrecht. Funtowicz, S.O. and Ravetz, J.R., (1994), Emergent complex systems, Futures, 26, 568–582.


Grazie per l’attenzione


Sostenibilità e rischio sistemico.

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