SommarioEditoriale ............................................................ 4

Cardiologia

Accuratezza diagnostica dell’ecografia toracica vs BNP nella diagnosi di dispnea cardiogena in Pronto Soccorso: uno studio prospettico ............... 6

Le complessità cliniche e organizzative nell’emergenza: la diagnosi di sincope in Pronto Soccorso tra linee guida e medicina difensiva .............................................. 7

Fibrillazione atriale: dal trattamento farmacologico alla terapia elettrica ......................... 8

Pneumologia e NIV

La complessità e le variabili nella presentazione dell’asma acuto al Pronto Soccorso ........................ 10

La ventilazione non-invasiva nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta: caratteristiche cliniche e organizzative nella realtà del Dipartimento di Emergenza-Urgenza ..................... 11

Confronto tra due sistemi CPAP nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta secondaria a edema polmonare acuto cardiogenico ................. 13

Scompenso cardiaco e BPCO in Pronto Soccorso: possibile ruolo della telemedicina nella gestione degli episodi di riacutizzazione .............................. 15

Diagnostica per immagini

Identificazione precoce di focolaio broncopneumonico con l’ecografia toracica: un caso esemplificativo .......................................... 16

Utilità dell’ecografia toracica nella diagnosi di consolidamenti polmonari flogistici: presentazione di due casi clinici ............................ 17

Diagnostica per immagini in emergenza: ruolo dell’ecografia in situazioni di arresto-periarresto cardiaco. Un caso di tamponamento cardiaco ........................ 18

Neurologia

Integrazione di un percorso assistenziale e audit clinico: lo stroke .......................................... 20

Headache in the Emergency Department: case report .............................................................. 22

Organizzazione della procedura per la trombolisi sistemica nell’ictus cerebrale ischemico acuto

presso il Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza di Rimini: report del primo anno di attività ............ 27

Validazione di un questionario di screening per la diagnosi di emicrania nel Dipartmento di Emergenza ..................................... 28

Tossicologia

Intossicazioni da metanolo in Sicilia: outbreak 2006-2008 .............................................. 30

Acidosi lattica nell’intossicazione da metformina: un rischio sottostimato ........................................... 31

Impatto sul sistema dell’urgenza-emergenza delle nuove tipologie di consumo delle sostanze d’abuso ........................................... 32

Evoluzione clinica e trattamento antidotico in 228 pazienti con avvelenamento da morso di vipera in Italia: casistica del Centro Antiveleni di Pavia ......... 33

Le intossicazioni da monossido di carbonio: esperienza dell’azienda usl di Rimini dal 1996 al 2007 ............ 34

Emergenza tossicologica in Pronto Soccorso: organizzazione logistica, sistematizzazione delle risorse e algoritmo gestionale ......................... 35

Rave party e club drugs: report di un caso di intossicazione da GHB ............................................ 37

Malattie infettive

Valutazione di un test rapido (TQS) per la determinazione dello stato immunitario antitetanico in pazienti con ferite in Pronto Soccorso. Studio pilota .......................................................... 39

Malaria cerebrale da P. falciparum ........................... 40

Immunoprofilassi passiva antitetanica in Pronto Soccorso: utilizzo di un test rapido nella scelta decisionale ............................................ 41

Emofilia acquisita in paziente HIV positivo: una singolare emergenza ematologica ..................... 42

Clinica

Possibili diagnosi differenziali di fronte a un quadro di citolisi epatica acuta ........................ 44

La simulazione come standard: un progetto di formazione continua per il DEA dell’Ospedale di Imola ........................... 45

Indice annata ...................................................... 47

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Fig. 1 - Andamento degli indici di citolisi epatica.

Possibili diagnosi differenziali di fronte a un quadro di citolisi epatica acuta

E. Migliore, E. Bernardi, E. Castagna

SC Medicina d’Urgenza e DEA, AO S. Croce e Carle, Cuneo

Donna di 83 anni in anamnesi ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale permanente e insufficienza renale cronica con clearance creatininica calcolata secondo Cockcroft-Gault di 30 ml/minuto. Nel gennaio 2008 si verificava NSTEMI a sede anteriore complicato da ede-ma polmonare acuto e shock cardiogeno; la coronaro-grafia evidenziava malattia plurivasale e la paziente ve-niva sottoposta a più PTCA con stent. Veniva instaurata terapia con amiodarone per run di tachicardia ventrico-lare non sostenuta, statina, beta-bloccante e doppia an-tiaggregazione con acido acetilsalicilico e clopidogrel. A tre giorni dalla dimissione da struttura per riabili-tazione cardiologica, la paziente giungeva in DEA per dispnea ingravescente e ortopnea e veniva ricoverata in area semi-intensiva di Medicina d’Urgenza per quadro di shock cardiogeno trattato con beneficio con cPAP e inotropo. Gli esami ematici rilevavano peggioramento della funzionalità renale su base prerenale, incremento degli indici di mionecrosi e, soprattutto, netto incre-mento degli indici di citolisi epatica rispetto alla recen-te dimissione (AST = 2097 U/l, ALT = 1602 U/l, LDH = 4034 U/l) con paziente asintomatica per disturbi di tipo gastroenterico. Dopo l’esclusione dell’eziologia virale, si ipotizzava in primo luogo un insulto epatico iatroge-no data la recente introduzione di clopidogrel, amioda-rone e statina in terapia, che venivano pertanto sospesi in accordo con il consulente cardiologo. Parallelamente alla risoluzione del quadro di shock cardiogeno si as-sisteva a rapido rientro degli indici di citolisi epatica e miglioramento della funzionalità renale. In occasione di rivalutazione collegiale del caso veniva pertanto mes-sa in discussione la possibilità di un danno epatico da farmaci a favore di una più probabile ipotesi ischemica da ipoperfusione acuta, avvalorata dal quadro clinico e laboratoristico e dal fatto che alla successiva reintrodu-zione di clopidogrel, amiodarone e statina in terapia le transaminasi epatiche non subivano alterazioni.

DiscussionePer epatite ischemica (o fegato da shock o epatite ipos-sica) si intende un insulto epatico generalizzato provo-cato da uno stato di ipoperfusione acuta; in uno stu-dio tale condizione è stata rilevata nell’1% dei pazienti ricoverati presso UTI. Qualsiasi situazione di shock o

instabilità emodinamica può indurre un’epatite ische-mica, sebbene in certi studi solo la metà dei casi ripor-tati abbia contemporaneamente un quadro di shock. In genere si osserva netto incremento degli enzimi epatici in seguito a un episodio ipotensivo, raramente vi sono sintomi come nausea, vomito, malessere, dolore in ipo-condrio destro e deficit di sintesi epatica. In particolare le AST e le ALT aumentano rapidamente sino a 25-250 volte tra il primo e il terzo giorno dall’insulto ipossi-co, contemporaneamente vi è un netto incremento dei valori di LDH con un rapporto ALT/LDH in genere < 1,5 (come nel caso descritto, Figura 1). Si assiste inol-tre al rientro degli indici di citolisi epatica in seguito al miglioramento del quadro emodinamico del paziente, solitamente entro 7-10 giorni. Queste caratteristiche, peculiari dell’epatite ischemica, oltre alla frequente concomitanza di insufficienza renale prerenale, facilita-no la diagnosi differenziale con le forme virali, tossiche, autoimmuni e metaboliche. In seguito alla normalizza-zione degli esami di laboratorio, alla nostra paziente ve-niva pertanto tentata la reintroduzione di amiodarone e clopidogrel con attento monitoraggio delle transamina-si che si mantenevano nella norma, confermando quin-di la verosimile origine ischemica del danno epatico.

Bibliografia di riferimentoBirrer, R, Takuda, Y, Takara, T. Hypoxic hepatopathy: pathophysiology

and prognosis. Intern Med 2007; 46: 1063.Henrion, J, Schapira, M, Luwaert, R et al. Hypoxic hepatitis: clinical and

hemodynamic study in 142 consecutive caes. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 392.

Seeto, RK, Fenn, B, Rockey, DC. Ischemic hepatitis: clinical presentation and pathogenesis. Am J Med 2000; 109: 109.

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La simulazione come standard: un progetto di formazione continua per il DEA dell’Ospedale di Imola

M. Minardi, M. Metalli, R. Biscione, T. Lenzi, P. Iannone

DEA, Ospedale Santa Maria della Scaletta, Imola

PremesseLa gestione del paziente critico o del paziente in arre-sto cardiaco, un momento cruciale nel Dipartimento d’Emergenza, necessita di operatori non solo dotati di specifiche abilità pratiche e conoscenze, ma anche di capacità di lavorare in gruppo in modo efficace. L’IL-COR (International Liaison Committee on Resuscitation) ha identificato quali punti essenziali per la rianima-zione avanzata l’utilizzo delle linee guida, le strategie per assicurare una efficace catena della sopravvivenza (disponibilità di equipaggiamento, personale e risorse adeguati) e, accanto a tutto ciò e di uguale importanza, l’educazione e la formazione continua del personale. Le preoccupazioni crescenti per la sicurezza del pazien-te hanno focalizzato l’attenzione sui metodi utilizzati per formare i medici alla pratica clinica. La simulazione fornisce una opportunità di apprendimento “pratico”, attraverso metodiche che non mettono a repentaglio la sicurezza dei pazienti e, nello stesso tempo, permet-te ai discenti di sbagliare e di imparare dalle proprie esperienze, caratteristiche che la rendono uno strumen-to non solo utile ma indispensabile per migliorare la gestione del paziente critico e diminuire le possibilità di errore. Con tali premesse e con l’obiettivo di utiliz-zare la simulazione quale strumento di apprendimento pratico continuo, abbiamo formulato un programma di formazione per il DEA del nostro ospedale. Durante il 2010 è previsto un programma formativo che fornisca, tramite macro-, microsimulazione e ad-destramento in stazioni pratiche, un approccio stan-dard alla gestione del paziente in arresto cardiaco o in situazioni di periarresto e la possibilità per gli opera-tori di preservare tale abilità tramite esercitazioni pra-tiche periodiche.

Obiettivi generali• Mantenere l’abilità nella rianimazione avanzata del

paziente in arresto cardio-respiratorio;• riconoscere e gestire le situazioni di periarresto;• migliorare le capacità di interazione e collaborazio-

ne tra professionisti;• praticare periodicamente procedure specifiche (IOT,

presidi extraglottici, via intraossea, cardioversione, defibrillazione, pacing esterno, cricotirotomia ecc.);

• simulare casi clinici specifici in caso di necessità di epicrisi – audit clinici su casi complessi.

Obiettivi specificiMacrosimulazione (con ALS skillman) – simulazione in situ:• gestione arresto-periarresto;• miglioramento capacità del team leader;• epicrisi casi complessi;• miglioramento collaborazione multidisciplinare e

multiprofessionale.Microsimulazione (con microSIM):• apprendimento protocolli;• verifica personale di conoscenze teoriche.Stazioni pratiche:• acquisizione abilità pratiche complesse (vie centrali,

gestione vie aeree difficile, cricotirotomia, via intra-ossea);

• mantenimento delle abilità pratiche di base e avan-zate (ventilazione, presidi extraglottici, IOT, pacing esterno, defibrillazione, cardioversione, drenaggio toracico);

• stazione interpretazione ritmi dell’arresto e del pe-riarresto.

Metodi e figure professionali coinvolteIl programma è diretto a medici e CPSI di PS, Cardio-logia, Medicina d’Urgenza, 118, Rianimazione e Terapia Semi-Intensiva. Requisito per la partecipazione è la cer-tificazione BLSD, ALS o ILS.

FacilitatoriI facilitatori hanno il ruolo di somministrare il caso cli-nico nella macrosimulazione e fornire un feedback sulla performance di ogni candidato nel ruolo di team leader.Nella microsimulazione il facilitatore si rende disponi-bile per discutere i casi o per supportare tecnicamente i candidati nell’utilizzo di microSim.Nella stazione pratica il facilitatore si rende disponibile per spiegazioni pratiche e per verificare l’abilità pratica del candidato.

Valutazioniè prevista una valutazione pratica nella macrosimula-zione mediante modello preformato (check list) e valu-tazione nella stazione pratica.è prevista una verifica tra facilitatori dopo 4 mesi dall’inizio dell’evento e una verifica con i discenti tra-mite schede di gradimento e incontro ad hoc.Il gruppo di facilitatori inizialmente coinvolto valuterà, insieme ai Responsabili dei rispettivi Servizi, altri facili-

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tatori disponibili a collaborare alla formazione, in modo da formare un gruppo di almeno 10 persone disponibili a ricoprire tale ruolo. L’obiettivo è quello di prevede-re per ogni parte della formazione 2 facilitatori: nella macrosimulazione un facilitatore dirige il caso clinico e fornisce il feedback e l’altro svolge il ruolo di “con-trollo” esterno; nella microsimulazione i facilitatori si affiancano ai discenti nella gestione del caso in esame e forniscono feedback e spiegazioni, nelle stazioni prati-che un facilitatore si occupa delle procedure “avanzate” e l’altro di quelle di base.

ProgrammaLa presentazione del programma si è svolta il 19 genna-io; è prevista una giornata tipo open day nel prossimo mese di marzo dove verranno mostrati e resi disponibili gli strumenti che verranno utilizzati per il corso. Dopo-diché partirà la formazione vera e propria che prevede eventi mensili di 6 ore ciascuno, con la partecipazione di 12 professionisti – medici e CPSI – provenienti dai differenti servizi del DEA. Il gruppo verrà suddiviso in 3 gruppi di 4 persone e, in turni di 2 ore, ogni gruppo eseguirà le tre fasi della formazione.Durante ogni sessione è prevista la valutazione di cia-scun candidato.

Risultati attesiIl programma si propone di fornire ai candidati la pos-sibilità di esercitarsi periodicamente nella gestione del paziente in arresto cardiaco e in situazione di periar-resto secondo le linee guida internazionali, nonché di

mantenere le abilità pratiche necessarie alla gestione di tali situazioni. Obiettivo ugualmente importante è il miglioramento della comunicazione all’interno del team dell’emergenza e la possibilità di utilizzare la ma-crosimulazione per l’epicrisi di casi complessi. La valutazione dei risultati verrà fatta tramite valutazio-ne nel tempo dei risultati dei singoli candidati (ovvero tramite la comparazione delle schede valutative), trami-te schede di gradimento e incontri tra facilitatori e can-didati. Ogni professionista avrà un fascicolo personale con i risultati delle valutazioni e i feedbacks forniti. Le valutazioni verranno effettuate tramite check list pre-formate in modo da ridurre il più possibile la variabili-tà interpersonale delle valutazioni e in modo da essere “misurabili”.

Bibliografia di riferimentoGaba DM. The future vision of simulation in health care. Qual Saf

Health Care 2004; 13: 2-10.Killianet J. The emergency physician and knowledge tranfer: continu-

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McLaughilin S et al. Simulation in graduate medical education 2008: a review for Emergency medicine. Academic Emergency Medicine 2008; 15: 1117-1129.

Perkins G. Simulation in resuscitation training. Resuscitation 2007; 73: 202-211.

Rall M. Simulation and patient safety: the use of simulation to enhance patient safety on a system level. Current Anaesthesia & Critical Care 2005; 16: 273-281.

Salas E. Does team training work? Principles for health care. Academic Emergency Medicine 2008; 15: 1002-1009