SLOW MEDICINE UNA CURA SOBRIA, RISPETOSA E GIUSTA:

“FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO”

UTRECHT. WHO/CBO WORKSHOP ON QUALITY ASSURANCE IN HEALTH CARE, 14-16 OTTOBRE 1982

I VALORI FONDANTI DELLA QUALITA’ IN SANITA’ (Alesini, Beccastrini, Gardini, Tonelli, 1995-96)

VALORI e CARATTERISTICHE della Società:

· PACE · RISPETTO DEI DIRITTI dell'UOMO · DEMOCRAZIA · EQUITA’

· LEGALITA’ E TRASPARENZA DEGLI OBIETTIVI E DELLE REGOLE · LIVELLO di ISTRUZIONE

· RICCHEZZA/POVERTA’ DELLA COMUNITA’

· SICUREZZA PERSONALE E COLLETTIVA VALORI personali:

· ETICA DELLE PRESTAZIONI : Principi di :Beneficità (professionisti) Economicità (azienda) Autonomia (pazienti)

· REQUISITI INDIVIDUALI: • COMPETENZA (Knowledge, ability, judgement) • ONESTÀ (nel produrre dati per la valutazione e verso il paziente)

• DIALOGO/ASCOLTO/NEGOZIAZIONE/EQUILIBRIO

• ABBANDONO DELIBERATO DELLA PREPOTENZA

GLI OGGETTI DELLA QUALITA’, 1982-2013

•EFFICACIA •EFFICIENZA •APPROPRIATEZZA

•SICUREZZA

•ACCESSIBILITA’

•ACCETTABILITA’

•ADEGUATEZZA

•CONTINUITA’

•SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE E DELL’OPERATORE

•SOSTENIBILITA’ ECONOMICA E SOCIALE •COMUNICAZIONE ESTERNA ED INTERNA Gardini, 2013

LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA SANITARIA (American Medical Association, 1986) -PRODURRE UN MIGLIORAMENTO OTTIMALE DELLE CONDIZIONI DI SALUTE -PROMUOVERE LO STATO DI SALUTE E PREVENIRE LE MALATTIE -FORNIRE ASSISTENZA IN TEMPI UTILI -CERCARE E OTTENERE IL CONSENSO INFORMATO DEI PAZIENTI -AGIRE IN BASE AI PRINCIPI ACCETTATI DALLA SCIENZA MEDICA -FORNIRE ASSISTENZA CON EMPATIA -USARE IN MANIERA EFFICIENTE LA TECNOLOGIA -DOCUMENTAZIONE TALE DA CONSENTIRE UNA PEER REVIEW PIU’ (Steffen, 1988) -VALUTARE OBIETTIVI E VALORI DEL PAZIENTE

SISTEMA DI CURE

REGOLE DEL

SISTEMA DI

SUPPORTO

ECONOMICO

LE ORGANIZZAZIONI

LE ASSOCIAZIONI

FACILITANO LE

CURE

CENTRATE SUI

BISOGNI DELLE

PERSONE

MEDICI ED

INFERMIERI

OPERANO IN

GRUPPI

INTER

DISCIPLINARI DI

ALTA

QUALIFICAZIONE

ESITI:

SICUREZZA

EFFICACIA

EFFICIENZA

PERSONALIZZ.

TEMPESTIVITA’

EQUITA’

SEI SFIDE OBBLIGATORIE:

• PROGETTARE PERCORSI DI CURA CON I PAZIENTI

• USARE BENE LE TECNOLOGIE INFORMATICHE

• GESTIRE BENE LE CONOSCENZE E LE COMPETENZE

• CURARE LO SVILUPPO DI EQUIPES AD ALTA QUALIFICAZIONE

• COORDINARE I PERCORSI DI CURA ATTORNO AI BISOGNI DEL

PAZIENTE E PROGETTARE I SERVIZI ED I LUOGHI DI CURA

CHE GLI SERVIRANNO NEL CORSO DEL TEMPO

Institute of Medicine Crossing the Quality Chasm A new Health System for the 21st Century 1 MARZO 2001

•SOVRAUTILIZZO

•SOTTOUTILIZZO

•SCORRETTO UTILIZZO

Evitare:

Institute of Medicine Crossing the Quality Chasm A new Health System for the 21st Century 1 marzo 2001

APPROPRIATEZZA

QUALITA’ organizzativa

Sviluppo organizzativo Q oriented; Leadership, Analisi organizzativa sistemica, Progettare, misurare, valutare, feedback, budget per obiettivi di salute e risorse, sistemi formativo, informativo, e premiante

QUALITA’ centralità cittadino

Carta servizi: Partecipazione alla progettazione, per particolari patologie, tutela, comfort

/accoglienza, Monitoraggio esperienze / reclami

SICUREZZA E PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO Appropriatezza organizzativa : percorsi assistenziali, Indicatori di performance Partecipazione dei pazienti e dei cittadini, monitoraggio reclami

QUALITA’ professionale

Epidemiologia, Ricerca clinica, Revisioni sistematiche EBM Technology assessment- Linee-guida, profili d’assistenza Audit clinico infermieristico e organizzativo, Gruppi Collaborativi, Peer Review, Commissioni professionali, Formazione di base/permanente e revisione crediti e credenziali, Indicatori, Ricooscimenti professionali.

AUTORIZZAZIONE-ACCREDITAMENTO

CENTRO DOCUMENTAZIONE Avedis Donabedian (www.ars.marche.it/cdq)

SICUREZZA E PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO: PROGETTI PROFESSIONALI PREVENZIONE lesioni decubito, infezioni ospedaliere, cadute, disastri in chirurgia, nell’uso di farmaci, emoderivati/emocomponenti, tecnologie, suicidi, contenzione fisica, trasmissione

HIV/epatite fra cittadini/pazienti/personale. 11 pratiche sicure EBM/AHQS. Lotta al dolore

Gardini 2006

100.000 infezioni ospedaliere (5.000 decessi) in Inghilterra/anno (40 milioni) €1,4 miliardi i costi (UK Hoc rprt 2000)

John Ovretveit Grado maggio 2010 XX congresso nazionale SIQuAS QUALITA’ E’ SOSTENIBILITA’

USA $17,4 miliardi in costi per nuovi ricoveri evitabili di pz anziani, (50% prevenibili con un miglior coordinamento) (Jenks et al 2009)

40% dei farmaci non necessari (Studio Rand USA)

€330 milioni in medicine restituite alle farmacie per lo smaltimento ogni anno nell’UK (BMJ 2002) 25% degli esami radiologici non necessari (UK Royal College of Radiologists) €415 miliardi/anno “sprecati per procedure mediche obsolete ed inefficienti negli USA”, Studio Juran : I costi delle cure di cattiva qualità supereranno probabilmente $1 trilione entro il 2011

25% delle giornate di ricovero e delle procedure cliniche sono inappropriate

LA CHIOCCIOLA HA IL GOVERNO DEL LIMITE

CARLIN PETRINI (Un cibo buono, pulito, giusto)

“Analogamente a quanto avviene nell’alimentazione perché non prendere in considerazione nell’attività sanitaria un concetto di “slow medicine”? Alberto Dolara, It. Heart Journal Suppl 2002, 3 (1), 100-101

Negli USA si stima che l`ammontare delle prestazioni che non danno nessun beneficio ai pazienti corrispondono ad almeno il 30% della spesa sanitaria ( Brody H. NEJM 2012)

Solo l`11% dei circa 3000 trattamenti descritti nell`ultima versione di Clinical Evidence è di dimostrata efficacia ( Clinical Evidence / BMJ 2012)

Il 50% delle angioplastiche su pazienti con angina stabile sono inappropriate ( JAMA 2011)

Gianfranco Domenighetti Bologna 14 dicembre 2012

Deborah Grady, MD, MPH ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 9), MAY 10, 2010

http://choosingwisely.org/

ABIM FOUNDATION : the American Board of Internal Medicine Foundation CONSUMER REPORTS: magazine americano pubblicato mensilmente da Consumers Union

Individuate 45 pratiche (test/trattamenti) ad alto rischio di inappropriatezza

Dopo le prime 9 liste di test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza pubblicate in aprile 2012, altre 18 liste sono state presentate il 21 febbraio 2013 da altrettante società scientifiche USA: •American Academy of Family Physicians (II lista) •American Academy of Hospice and Palliative Medicine •American Academy of Neurology •American Academy of Ophthalmology •American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery •American Academy of Pediatrics •American College of Obstetricians and Gynecologists •American College of Rheumatology •American Geriatrics Society •American Society for Clinical Pathology •American Society of Echocardiography •American Urological Association •Society of Cardiovascular Computed Tomography •Society of Hospital Medicine (Adult-Pediatric) •Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging •Society of Thoracic Surgeons •Society for Vascular Medicine

portando a 135 in totale i test e trattamenti sui quali, secondo l’iniziativa Choosing Wisely, medici e pazienti dovrebbero interrogarsi. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/ Di questi la metà (67) riguardano test di imaging, proposti non solo dall’American College of Radiology ma anche da quasi tutte le altre società.

Alcuni test diagnostici di imaging ad alto rischio di inappropriatezza in Choosing Wisely • Non eseguire imaging per lombalgia nelle prime sei settimane, in assenza di segni/sintomi di allarme (semafori rossi). • Non richiedere TAC dei seni paranasali (o prescrivere indiscriminatamente antibiotici) per la rinosinusite acuta non complicata. • Nella valutazione di una sincope semplice con esame neurologico normale, non richiedere studi di imaging cerebrale (TAC o RM). • Non eseguire imaging per cefalea non complicata. • Non richiedere TAC cerebrale per un’improvvisa perdita di udito • Non richiedere TAC o RM nei pazienti con una raucedine primitiva prima di aver esaminato la laringe • Non eseguire tomografia computerizzata (TAC) per la valutazione di sospetta appendicite nei bambini fino a che, dopo ecografia, non sia stata considerata come opzione • Studi di imaging cerebrale (TAC o RM) non sono necessari in un bambino che presenta una convulsione febbrile non complicata • Non eseguire un’ecografia nei bambini con criptorchidismo • Non richiedere radiografie del torace in bambini con asma o bronchiolite non complicate

Alcuni trattamenti farmacologici ad alto rischio di inappropriatezza in Choosing Wisely • Non prescrivere di routine antibiotici per sinusiti acute da medie a moderate a meno che i sintomi non persistano per sette o più giorni, o peggiorino dopo un iniziale miglioramento. • Non prescrivere antibiotici orali per otite esterna acuta non complicata • Non prescrivere farmaci per la profilassi dell’ulcera da stress ai pazienti ricoverati, a meno che non siano ad alto rischio di complicanze gastrointestinali • Evitare i farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) in pazienti affetti da ipertensione arteriosa o insufficienza cardiaca o malattia renale cronica (CKD) da qualsiasi causa, compreso il diabete • Non usare benzodiazepine o altri sedativi-ipnotici negli anziani come prima scelta per insonnia, agitazione o delirio • Non usare farmaci antipsicotici come prima scelta per trattare i sintomi comportamentali e psicologici della demenza

AMERICAN GERIATRICS SOCIETY

• Item 3: Avoid using medications to achieve hemoglobin A1c <7.5% in most adults age 65 and older; moderate control is generally better.There is no evidence that using medications to achieve tight glycemic control in older adults with type 2 diabetes is beneficial. Among non-older adults, except for long-term reductions in myocardial infarction and mortality with metformin, using medications to achieve glycated hemoglobin levels less than 7% is associated with harms, including higher mortality rates. Tight control has been consistently shown to produce higher rates of hypoglycemia in older adults. Given the long timeframe to ac hieve theorized microvascular benefits of tight control, glycemic targets should reflect patient goals, health status, and life expectancy. Reasonable glycemic targets would be 7.0 – 7.5% in healthy older adults with long life expectancy, 7.5 – 8.0% in those with moderate comorbidity and a life expectancy < 1 0 years, and 8.0 – 9.0% in those with multiple morbidities and shorter life expectancy.

•SOVRAUTILIZZO

•SOTTOUTILIZZO

•SCORRETTO UTILIZZO

Evitare:

Institute of Medicine Crossing the Quality Chasm A new Health System for the 21st Century 1 marzo 2001

APPROPRIATEZZA

SOVRAUTILIZZO di test e trattamenti

• SPRECO di RISORSE

• ERRORE CLINICO

- danni diretti da test e trattamenti inappropriati (radiazioni ionizzanti, effetti collaterali farmaci, interazioni tra farmaci)

- danni da falsi positivi e sovradiagnosi di test inappropriati ansia e stress, ulteriori test anche invasivi, trattamenti interventistici e chirurgici inappropriati

Slow Medicine

Per una Cura Sobria Fare di più non vuol dire fare meglio Rispettosa Valori, aspettative e desideri delle persone sono diversi e inviolabili Giusta Cure appropriate e di buona qualità per tutti

Codice di Deontologia Medica

Articolo 6 – qualità professionale e gestionale

Il medico agisce

• secondo il principio dell’efficacia delle cure • nel rispetto dell’autonomia della persona • tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse

Ogni società scientifica/associazione di professionisti che aderisce al progetto individuerà una lista di cinque test diagnostici o trattamenti, a partire da quelli già indicati negli USA in Choosing Wisely, che : • sono effettuati molto comunemente in Italia • non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono generalmente prescritti • possono al contrario esporre i pazienti a rischi

Questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza dovranno essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente per facilitare scelte sagge e consapevoli.

Il progetto Slow Medicine “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO”

Pratiche ad alto rischio di inappropriatezza in Italia

Promotori aderenti al Progetto, lanciato da Slow Medicine

• Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) • Federazione Nazionale Collegi Infermieri professionali, Assistenti sanitari, Vigilatrici d'infanzia (IPASVI) • Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria (SIQuAS VRQ) • Istituto Change di Torino • Partecipa Salute, promosso dall’IRCCS-Mario Negri, dal Centro Cochrane Italiano e da Zadig srl. •Inversa Onlus, associazione di pazienti affetti da idrosadenite suppurativa • Altroconsumo • Slow Food Italia

Il progetto Slow Medicine “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO”

• Medici e professionisti della salute si assumono la responsabilità di cure sobrie rispettose e giuste • Le Associazioni Professionali e le Società Scientifiche scelgono attivamente le pratiche a rischio di inappropriatezza in Italia, anche attraverso: • Momenti di informazione e di formazione dei professionisti, particolarmente centrati sulla relazione medico-paziente • I pazienti ed i cittadini partecipano attivamente a queste scelte • I cittadini ed i pazienti sono ampiamente informati sulle pratiche ad alto rischio di inappropriatezza individuate e sul fatto che per tutelare la loro salute non sempre sia meglio fare di più

Impostazione del progetto • E’ per noi molto importante che il progetto continui ad essere, così com'è

Choosing Wisely, un progetto che parte dai medici e dagli altri professionisti sanitari, come loro assunzione di responsabilità, e non venga invece visto come imposizione e controllo dall'alto

• parallelamente bisogna che sia visto dai cittadini non come razionamento

della spesa sanitaria ma come occasione di miglioramento di qualità e sicurezza del servizio sanitario, nel loro stesso interesse

• rispetto di valori e preferenze della persona curata ALLEANZA tra professionisti e cittadini • Le top 5 dovranno essere condivise a livello nazionale • far interagire le società scientifiche tra loro e con rappresentanti di

pazienti e cittadini: visione sistemica

Attuali adesioni di Società Scientifiche e Associazioni al Progetto Collegio Italiano dei Primari Medici Oncologi Ospedalieri CIPOMO (Gianfranco Porcile) Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri ANMCO (Marco Bobbio) Associazione Italiana di Psicogeriatria AIP (Marco Trabucchi) Associazione Medici Diabetologi AMD (Nicoletta Musacchio) Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica ADI (Maria Luisa Amerio) Associazione Italiana di Neuroradiologia AINR (Fabio Triulzi) Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica AIRO (Giovanni Mandoliti) Società Italiana di Radiologia Medica SIRM (Carlo Faletti - Corrado Bibbolino) Società Italiana di Medicina Generale SIMG Torino (Luca Aimetti) Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti FADOI o APEL associazione Pediatri Extraospedalieri della Liguria (Alberto Ferrando) o FIMP di Genova Fed. Italiana Medici Pediatri (Alberto Ferrando) o il Centro Studi di Medicina Generale Keiron Veneto (Stefano Ivis) Contatti con: - Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani ADOI -Comitato di coordinamento delle società scientifiche di area odontoiatrica CIC - Associazione Culturale Pediatri ACP - ISDE – Associazione Medici per l’Ambiente - Società scientifiche di IPASVI

Noi stiamo attraversando tre grandi crisi, tutte insieme: -la crisi finanziaria -la crisi energetica -la crisi ambientale

E’ una crisi entropica. Se ne può uscire solo con NUOVI PARADIGMI: la SOBRIETA’, il RISPETTO PER RISORSE che sono FINITE, la GIUSTIZIA nella loro distribuzione. Anche in Medicina c’è, spreco, mercificazione, bisogna mettere al primo posto la VISIONE SISTEMICA, un rapporto umano più forte. Non bisogna più avere da una parte i produttori e dall’altra i consumatori passivi (di prodotti alimentari come di farmaci da banco), ma bisogna creare COPRODUTTORI, che siano in rapporto empatico con i produttori. Così anche i pazienti devono avere un ruolo maggiormente attivo e diventare anch’essi COPRODUTTORI DI SALUTE. Carlo Petrini, Torino, 19 novembre 2011

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