Slides corso 4

COMPORTAMENTI PROBLEMA E DISABILITA’ INTELLETTIVA: valutazione

ed intervento

DOTT. MAURIZIO PILONE

PSICOLOGO - PSICOTERAPEUTA

PRESIDENTE A.I.Ri.M.

DIVERSI STUDI EPIDEMIOLOGICI INDICANO LA PARTICOLARE SUSCETTIBILITÀ DELLE PERSONE CON DISABILITA’

INTELLETTIVA ALLA PATOLOGIA PSICHIATRICA CON UN INCIDENZA DI DISTURBI PSICHIATRICI DA 5 A 7 VOLTE

SUPERIORE RISPETTO ALLA POPOLAZIONE GENERALE. LO STUDIO STORICO DI RUTTER E COLLEGHI (RUTTER ET AL., 1979),

HA INDIVIDUATO NELLA POPOLAZIONE IN ETÀ EVOLUTIVA

CON DISABILITA’ INTELLETTIVA UNA PERCENTUALE TRA IL 30% E IL 42% DI SOGGETTI CON DISTURBI PSICHIATRICI CONTRO

IL 7% DELLA POPOLAZIONE SENZA D.I.

UN'ANALOGA INCIDENZA SI RISCONTRA NELLO STUDIO DI PARSON E COLLEGHI (PARSON ET AL., 1984) NEGLI USA, CHE

INDIVIDUA DISTURBI PSICHIATRICI MAGGIORI NELL'8-15% DEI

SOGGETTI CON DISABILITA’ INTELLETTIVA , MENTRE DISTURBI PSICHIATRICI MINORI SONO RISCONTRATI IN UNA

PERCENTUALE SUPERIORE AL 50%.

INCIDENZA DI DIAGNOSI PSICHIATRICA NELLA D.I.

LA NATURA DEI DISTURBI EMOTIVI E COMPORTAMENTALI APPARE CORRELATA ALLA GRAVITÀ DELLA DISABILITA’ INTELLETTIVA :

NEI SOGGETTI CON D.I. LIEVE E MEDIA PREVALGONO DISTURBI DELLA CONDOTTA, DISTURBI DELL'UMORE DI TIPO DEPRESSIVO, DISTURBI ANSIOSI, OSSESSIVO-COMPULSIVI E DEFICIT ATTENTIVI

NEI SOGGETTI CON D.I. PIU’ GRAVE PREVALGONO DISTURBI COMPORTAMENTALI DI TIPO AUTISTICO, STEREOTIPIE, CONDOTTE AGGRESSIVE E SINTOMI SCHIZOFRENICI.

QUESTI DISTURBI SONO INOLTRE CORRELATI A SPECIFICI FATTORI DI RISCHIO QUALI LA PRESENZA DI UN DISTURBO NEUROLOGICO ASSOCIATO E CARENZE DI ACCUDIMENTO E/O ATTEGGIAMENTI INADEGUATI IN AMBITO FAMILIARE E SOCIALE.

GRAVITA’ DELLA D.I. E CORRELAZIONE CON IDISTURBI EMOTIVI E COMPORTAMENTALI

L’INCIDENZA DI QUADRI PSICOPATOLOGICI NEI SOGGETTI CON DISABILITA’ INTELLETTIVA E’

ELEVATA

L’INCIDENZA DI QUADRI PSICOPATOLOGICI NEI SOGGETTI CON DISABILITA’ INTELLETTIVA E’

ELEVATA

LA PRESENZA DI COMPONENTI PSICOPATOLOGICHE NEL CASO DI PERSONE CON DISABILITA’ INTELLETTIVA E’ DA 4 A 6 VOLTE SUPERIORE RISPETTO AL CAMPIONE

DELLE PERSONE A SVILUPPO TIPICO

LA PRESENZA DI COMPONENTI PSICOPATOLOGICHE NEL CASO DI PERSONE CON DISABILITA’ INTELLETTIVA E’ DA 4 A 6 VOLTE SUPERIORE RISPETTO AL CAMPIONE

DELLE PERSONE A SVILUPPO TIPICO

DUNQUE:

I QUADRI PSICOPATOLOGICI NELLA DISABILITA’

INTELLETTIVA SONO SPESSO SFUMATI E

COMPLICATI DA ELEMENTI PROPRI DEL

DEFICIT COGNITIVO

Psicopatologia nella Disabilità Intellettiva: di che cosa si tratta?

• Comorbidità Psichiatrica associata alla Disabilità Intellettiva

• Fenomenologia Psicopatologica propria della Disabilità Intellettiva

• Disabilità Intellettiva come Diagnosi Complessa

Doppia Diagnosi

Fenotipi psicopatologici delle Sindromi genetiche

Interazione originale tra primary cognitive deficit, fattori di personalità, vunerabilità bio-psico-sociale, esposizione ai fattori di rischio per la psicopatologia, tentativi di compenso/adattamento

Psicopatologia del comportamento

LE CLASSIFICAZIONI INTERNAZIONALI,

ICD - 10 E DSM - IV°,

SONO FONDAMENTALI PER FAVORIRE

LA TRASMISSIONE DEI DATI, ANCHE SE

NON DEL TUTTO SODDISFACENTI

NELL’INQUADRAMENTO DEI PAZIENTI CON

DISABILITA’ INTELLETTIVA

I Sistemi di Classificazione e di Codifica Diagnostica

• DSM-IV-TR• ICD-10 Guide for Mental Retardation• ICF

Un discorso a parte deve essere fatto per la:

• X° Edizione del Sistema di definizione, classificazione e sistemi di sostegno dell’ AAMR

Le persone con Disabilità Intellettiva:

Rappresentano una frazione importante della popolazione in generale

Prevalenza in età scolare:

1.5-5.5 %

Si riconoscono cause diverse che producono un deficit cognitivo primario

ICD 10 classifica più di 100 condizioni mediche associabili eziologicamente alla Disabilità Intellettiva

Livelli diversi di gravità Lieve

Moderato

Grave

Profondo

Associazione frequente con disturbi gravi del comportamento

Aggressività 21.5 %

Autolesionismo 15.3 %

Stereotipie 8.7 %

Capricciosità/pianto 13.8-20.7 %

Malattie mentali associate Schizofrenia 7%

Depressione 40%

Sindromi psichiche 4-6 volte più frequenti che nella popolazione generale

Polihandicap disabilità multiple pluridsensoriali e motorie

Prevalenza tra 0.5 e 3.8 /1000

Deficit visivo 10 %

Deficit uditivo 12.3 %

Malattie somatiche associate Ipertensione 6.1%

Cardiopatie 3.2 % fino al 9.7% a 50 anni

Disturbi gastrointestinali 7.1 %

Effetti collaterali da psicofarmaci ?

Rischio per sfruttamento sessuale e violenza fisica e sessuale

Decisamente superiore che per la popolazione generale (“raggirabilità”)

Le persone con Disabilità Intellettiva:

Decorso della Disabilità Intellettiva

• Impegnativo lungo tutte le fasi del ciclo di vita

• Esordio infantile con compromissione familiare a livello prenatale

• Emergenze comportamentali• Emergenze cliniche • Accumulo progressivo di problematiche

cliniche e policronicità• Ricorsività persistente dei bisogni• Impatto massiccio sulla famiglia e sulla

comunità

ICD-10 Guide for Mental Retardation Ginevra, 1996

Asse I Gravità del RM e problemi di comportamento

Asse II Condizioni mediche associate

Asse III Disturbi psichiatrici associati

Asse IV Valutazione globale della disabilità psicosociale

Asse V Situazioni psicosociali anormali associate

Asse I Gravità del RM

• F70 RM lieve QI 50-69

• F71 RM moderato QI 35-49

• F72 RM grave QI 20-34

• F73 RM profondo QI < 20

• F78 RM altro

• F79 RM non specificato

Asse I (Problemi di Comportamento)

F7X.0 Nessuna o minima compromissione del comportamento

F7X.1 Compromissione significativa del comportamento tale da richiedere attenzione o trattamento

F7X.8 Altre compromissioni del comportamento

F7X.9 Senza menzione di compromissione del comportamento

F7X.11 Autolesionismo

F7X.12 Pica

F7X.13 Ipercinesia

F7X.14 Vagabondaggio e tendenza a nascondersi

F7X.15 Aggressività

F7X.16 Tiraggio dei capelli

Altri Problemi di comportamento

I PRINCIPALI DISTURBI ASSOCIATI ALLA D.I.:

DISTURBI DELLA CONDOTTA

E DISTURBI DI

PERSONALITA’

SINDROMI E DISTURBI SINDROMI E DISTURBI COMPORTAMENTALI COMPORTAMENTALI

NELL’INFANZIA E NELL’INFANZIA E NELL’ADOLESCENZANELL’ADOLESCENZA

•DISTURBO DELLA CONDOTTA•DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO•DISTURBI MISTI DELLA CONDOTTA E DELLA SFERA EMOZIONALE•DISTURBI DELLA SFERA EMOZIONALE•DISTURBI DELL’ATTACCAMENTO

Disturbo della condottaA. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l'età vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi: aggressioni a persone o animali; distruzione della proprietà; frode o furto; gravi violazioni di regole.B. L'anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo.C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità

Disturbo Oppositivo ProvocatorioLa caratteristica fondamentale del DOP è una modalità ricorrente di comportamento negativistico, provocatorio, disobbediente, ed ostile nei confronti delle figure dotate di autorità che persiste per almeno 6 mesi ; ed è caratterizzato da frequente insorgenza di almeno uno dei seguenti comportamenti: perdita di controllo, litigi con gli adulti, opposizione attiva o rifiuto di rispettare richieste o regole degli adulti, azioni deliberate che danno fastidio agli altri, accusare gli altri dei propri sbagli o del proprio cattivo comportamento, essere suscettibile o facilmente infastidito dagli altri, essere collerico e risentirsi, o essere dispettoso o vendicativo. Per definire il Disturbo Oppositivo Provocatorio, i comportamenti devono manifestarsi più frequentemente rispetto a quanto si osserva tipicamente nei soggetti di età e livello di sviluppo paragonabili e devono comportare una significativa compromissione del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo.

DISTURBI MISTI DELLA CONDOTTA E DELLA SFERA EMOZIONALE

QUESTO GRUPPO DI DISTURBI E’ CARATTERIZZATO DALLA COMBINAZIONE DI UN COMPORTAMENTO PERSISTENTEMENTE AGGRESSIVO, ANTISOCIALE

O PROVOCATORIO CON PALESI E MARCATI SINTOMI DI DEPRESSIONE, ANSIA O ALTRI

DISTURBI EMOZIONALI

Disturbo d’ansia di separazione

La manifestazione fondamentale del Disturbo d'Ansia di Separazione è un'ansia eccessiva riguardante la separazione da casa o da coloro a cui il soggetto è attaccato . Quest'ansia va al di là di quella prevedibile in base al livello di sviluppo del soggetto. L'anomalia deve durare almeno 4 settimane, iniziare prima dei 18 anni e causare disagio clinicamente significativo o compromissione dell'area sociale, scolastica (lavorativa), o di altre aree importanti del funzionamento .

DISTURBO REATTIVO DELL’ATTACCAMENTO DELL’INFANZIA

La caratteristica fondamentale del Disturbo Reattivo dell'Attaccamento è una modalità di relazione sociale, notevolmente disturbata e inadeguata rispetto al livello di sviluppo, che si manifesta in quasi tutti i contesti, che inizia prima dei 5 anni ed è associata ad un accudimento grossolanamente patologico. Ci sono due tipi di sintomatologia clinica. Nel Tipo Inibito, il bambino è persistentemente incapace di dare inizio alla maggior parte delle interazioni sociali e di rispondere ad esse in maniera adeguata al suo livello di sviluppo. Il bambino mostra modalità di risposta eccessivamente inibite, ipervigili, o altamente ambivalenti (per es., attenzione fredda, resistenza alle tenerezze o un misto di approccio ed evitamento) . Nel Tipo Disinibito, vi è una modalità di attaccamento diffuso. Il bambino mostra socievolezza indiscriminata o una mancanza di selettività nella scelta dei personaggi di attaccamento.

DISTURBI DI PERSONALITA’DISTURBI DI PERSONALITA’

Un Disturbo di Personalità rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell'individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell'adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione.

Personalità:Modalità perdurante di percepire, rapportarsi, o pensare a sé stesso e all'ambiente. I tratti di personalità sono aspetti rilevanti della personalità che vengono mostrati in un'ampia gamma di contesti sociali e personali importanti. Solo quando sono rigidi e maladattivi, e causano menomazione funzionale significativa o disagio soggettivo, i tratti di personalità configurano un Disturbo di Personalità.

Il Disturbo Paranoide di Personalità è un quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, per cui le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole.

Il Disturbo Schizoide di Personalità è un quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva.

Il Disturbo Schizotipico di Personalità è un quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive, ed eccentricità nel comportamento.

Il Disturbo Antisociale di Personalità è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri.

Il Disturbo Borderline di Personalità è un quadro caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività.

Il Disturbo Istrionico di Personalità è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca di attenzione.

Il Disturbo Narcisistico di Personalità è un quadro caratterizzato da grandiosità, necessità di ammirazione, e mancanza di empatia.

Il Disturbo Evitante di Personalità è un quadro caratterizzato da inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi.

Il Disturbo Dipendente di Personalità è un quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad un eccessivo bisogno di essere accuditi.

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità è un quadro caratterizzato da preoccupazione per l'ordine, perfezionismo ed esigenze di controllo.

Il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato è una categoria a disposizione per due situazioni:

1) il quadro personologico dell'individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità, e sono presenti tratti di vari Disturbi di Personalità diversi, ma non risultano soddisfatti i criteri per nessuno specifico Disturbo di Personalità;

oppure

2) il quadro personologico dell'individuo soddisfa i criteri generali per un Disturbo di Personalità, ma l'individuo viene considerato affetto da un Disturbo di Personalità non incluso nella Classificazione (per es., disturbo passivo-aggressivo di personalità).


PSICOSI E

DISTURBI AFFETTIVI

SCHIZOFRENIA

I sintomi caratteristici della Schizofrenia comportano uno spettro di disfunzioni cognitive ed emotive che comprende: la percezione, il pensiero deduttivo, il linguaggio e la comunicazione, il controllo del comportamento, l'affettività, la fluidità e la produttività del pensiero e dell'eloquio, la capacità di provare piacere, la volontà e l'iniziativa, e l'attenzione. Nessun singolo sintomo è patognomonico della Schizofrenia; la diagnosi comporta il riconoscimento di una costellazione di segni e sintomi associati a menomazione del funzionamento sociale o lavorativo.

I sintomi caratteristici si possono concettualmente far ricadere in due ampie categorie: positiva e negativa. I sintomi positivi sembrano riflettere un eccesso o una distorsione di funzioni normali, mentre i sintomi negativi sembrano riflettere una diminuzione o una perdita di funzioni normali. I sintomi positivi includono distorsioni o esagerazioni del pensiero deduttivo (deliri), della percezione (allucinazioni), del linguaggio e della comunicazione (eloquio disorganizzato), e del controllo del comportamento (comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico).

I sintomi negativi riguardano restrizioni nello spettro e nell'intensità delle espressioni emotive (appiattimento dell'affettività), nella fluidità e nella produttività del pensiero e dell'eloquio (alogia), e nell'iniziare comportamenti finalizzati a una meta (abulia).

• Tipo Paranoide • Tipo Disorganizzato • Tipo Catatonico • Tipo Indifferenziato • Tipo Residuo

Sottotipi della Schizofrenia

Il Disturbo Schizofreniforme è caratterizzato da un quadro sintomatologico equivalente a quello della Schizofrenia eccetto che per la sua durata (per es., il disturbo dura da uno a sei mesi) e per l'assenza del requisito che prevede un deterioramento del funzionamento.

Il Disturbo Schizoaffettivo è un disturbo nel quale un episodio di alterazione dell'umore e i sintomi della fase attiva della Schizofrenia ricorrono assieme e sono preceduti o seguiti da almeno due settimane di deliri o allucinazioni senza rilevanti sintomi della sfera affettiva.

Il Disturbo Delirante è caratterizzato da almeno un mese di deliri non bizzarri in assenza di altri sintomi della fase attiva della Schizofrenia.

DISTURBI DELL’UMORE

La sezione Disturbi dell'Umore comprende i disturbi che hanno come caratteristica predominante un'alterazione dell'umore.

UMOREEmozione pervasiva e prolungata che colora la percezione del mondo. Gli esempi comuni di umore comprendono depressione, esaltazione, rabbia e ansia. A differenza di affetto, che si riferisce a cambiamenti più fluttuanti del "clima" emotivo, umore si riferisce a una "atmosfera" emotiva più pervasiva e durevole.I tipi di umore comprendono:DISFORICO Umore spiacevole, come tristezza, ansia, o irritabilità.ESALTATO Sentimento esagerato di benessere, euforia, o esaltazione. Una persona con l'umore esaltato può riferire di sentirsi "su", "in estasi", o "al settimo cielo".ESPANSIVO Mancanza di inibizione nell'esprimere i propri sentimenti, spesso accompagnata da sopravvalutazione della propria importanza o significato.EUTIMICO Umore nei "limiti della norma", il che comporta l'assenza di depressione o di esaltazione.IRRITABILE Facilità ad irritarsi e ad arrabbiarsi.

Il Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori (per almeno due settimane umore depresso o perdita di interesse, accompagnati da almeno altri quattro sintomi depressivi).

Il Disturbo Distimico è caratterizzato dalla presenza per almeno due anni di umore depresso quasi ogni giorno, accompagnato da altri sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore.

1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno. Nota Nei bambini, considerare l'incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)6) faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri)9) pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l'ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

SINTOMI DELLA DEPRESSIONE

Il Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni depressive che non soddisfano i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Distimico,

Il Disturbo Bipolare I è caratterizzato da uno o più Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori.

Il Disturbo Bipolare II è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale.

Il Disturbo Ciclotimico è caratterizzato dalla presenza, per almeno due anni, di numerosi periodi con sintomi maniacali che non soddisfano i criteri per l'Episodio Maniacale e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per l'Episodio Depressivo Maggiore.

Il Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni bipolari che non soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo Bipolare definito in questa sezione (o i sintomi bipolari sui quali siano disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).

1) autostima ipertrofica o grandiosità2) diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno)3) maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente5) distraibilità (cioè, l'attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti)6) aumento dell'attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

SINTOMI MANIACALI

Il Disturbo dell'Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell'umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una condizione medica generale.

Il Disturbo dell'Umore Indotto da Sostanze è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell'umore ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una droga, di abuso di un farmaco, di un altro trattamento somatico per la depressione o dell'esposizione ad una tossina.


DISTURBI GENERALIZZATI DELLO SVILUPPO

Disturbi pervasivi dello Disturbi pervasivi dello sviluppo: forme cliniche sviluppo: forme cliniche secondo DSM-IVsecondo DSM-IVA) Disturbo autisticoB) Disturbo di RettC) Disturbo disintegrativo dell’infanziaD) Disturbo di AspergerE) Disturbi generalizzati dello sviluppo non altrimenti specificati

Altre sindromi connesse allo spettro

autistico (su base genetica identificata):

Sindrome di WilliamsSindrome di Landau/KleffnerSindrome da X fragile

I Fenotipi Comportamentali

Espressione comportamentale delle malattie genetiche che producono disabilità intellettiva

1- Definizione di FC2- Valutazione Clinica di FC3- Metodiche di Valutazione Cognitivo- Comportamentale 4- Sindromi ereditarie non mendeliane5- Sindrome cromosomica: trisomia 21 (Down)

Luigi Croce, Psichiatra, Docente di Pedagogia della Marginalità e della Integrazione, Università Cattolica del Sacro Cuore, Brescia Federica Di Cosimo, Docente di ruolo Liceo Scientifico Sperimentale Leonardo, Brescia, con abilitazione in Discipline giuridico economiche, Filosofia, Psicologia Sociale

VULNERABILITA’

Bio – psico - sociale (Predisposizione personale)

STRESSORS (Fattori scatenanti)

CARENZA DI COPING SKILLS

(Abilità di fronteggiamento delle

situazioni)

Maggior rischio di crisi emotive Difficoltà di adattamento Problematiche comportamentali

Quadro teorico di riferimento: il modello di Libermann

ALL’INTERNO DELLE PROBLEMATICHE

COMPORTAMENTALI NELLA DISABILITÀ INTELLETTIVA, UNA

PRIMA DISTINZIONE VA OPERATA TRA I PROBLEMI DI

COMPORTAMENTO A CARATTERE EPISODICO/TRANSITORIO ED I

PROBLEMI COMPORTAMENTALI STABILIZZATI E CONSOLIDATI NEL

TEMPO.

Problemi episodico/transitoriEpisodi che, prevalentemente legati a fattori ambientali, hanno forte carattere di imprevedibilità in base alla abituale condotta della persona e che si presentano come fenomeni rari o a bassissima frequenza:

reazione psicotica breve ; crisi emotiva acuta

“reazione psicotica breve”, reazione molto primitiva a "stressors" ambientali, conseguente ad un filtro sensoriale cognitivo malfunzionante (ritardo mentale o altro), alla carenza di abilità funzionali a rispondere alle richieste degli ecosistemi di vita, e alla carenza o assenza di coping skills e di un efficace sistema di controllo degli impulsi e di abilità metacognitive.

“crisi emotiva acuta”, situazione caratterizzata da episodicità anche a differenti gradi di frequenza, di durata e d’intensità. Si può con ciò pensare a episodi di agitazione psicomotoria, crisi pantoclastiche, aggressività autodiretta, eterodiretta e dislocata, crisi di panico o di angoscia, crisi disforiche, episodio depressivo grave od altra alterazione grave del tono dell'umore.

NEL CASO DI QUADRI TRANSITORI, SONO 5 I FATTORI CHE INCIDONO SIGNIFICATIVAMENTE SULLA GAMMA DEGLI INTERVENTI POSSIBILI; QUESTI FATTORI SONO:

1) RITARDO MENTALE (tipo, gravità,complicanze)

2) STRESSORS AMBIENTALI (contenitore terapeutico)

3) FAMIGLIE AD ALTA EMOTIVITA' ESPRESSA (counselling familiare, modificazione stili educativi, terapia della famiglia.)

4) CARENZA O ASSENZA DI COPING SKILLS NEI SOGGETTI (abilità di fronteggiamento delle situazioni, autocontrollo, problem solving interpersonale ed intrapersonale, ecc.)

5) SCARSE ABILITA' FUNZIONALI (autonomia personale, autonomia avanzata, abilità integranti, abilità sociali, problem solving quotidiano, ecc.)

L’INTERVENTO DI URGENZA A CRISI EMOTIVA IN ATTO O INIZIALE, PUÒ SVOLGERSI OLTRE CHE ATTRAVERSO L’INTERVENTO

FARMACOLOGICO ANCHE SU ALTRI DUE VERSANTI, QUELLO COGNITIVO E QUELLO AFFETTIVO/PSICOCORPOREO E SI PUÒ

AVVALERE DELLA SEGUENTE GAMMA DI MODALITÀ:

• Procedure basate sul rispecchiamento (ricalco e guida)• Procedure basate sul concetto di holding (contenimento fisico ed

affettivo)• Procedure basate sulla Programmazione NeuroLinguistica o di tipo

ipnotico (tecniche di ancoraggio)• Procedure basate sul concetto di abreazione ( tecniche di scarico e

drammatizzazione)• Procedure basate sulla Bioenergetica• Procedure basate su tecniche immaginative• Procedure basate su tecniche metaforiche o paradossali• Procedure basate su tecniche di distrazione o di interruzione• Procedure basate su tecniche di prevenzione della risposta (ricerca

segnali anticipatori)• Decalogo comportamentale ed indicazioni al personale educativo

per aspetti di intervento preventivo

A seguito del presentarsi, all’interno di una situazione istituzionale o all’interno di un nucleo familiare di episodi di crisi

emotiva acuta o reazione psicotica breve può essere necessario e senz’altro utile

attivare un intervento di tipo psicoprofilattico a scopo preventivo.

INTERVENTI DI PSICOPROFILASSI SULL'INDIVIDUO (Empowerment/Coping) E SULL'ISTITUZIONE.

INDIVIDUO:• Ristrutturazione di contesto e di

significato• Tecniche di rilassamento• Training su conoscenza ed

espressione emozioni• Tecniche di stress inoculation• Tecniche di problem solving• Tecniche di coping• Potenziamento autostima,

autoefficacia e modificazione attribuzionale

• Potenziamento autodeterminazione e metacognizione

• Tecniche immaginative, psicodrammatiche e metaforiche

• Tecniche bioenergetiche• Tecniche covert (DS, Modeling)• Training di abilità sociali

(individuale e di gruppo)

ISTITUZIONE:• Progetti sulla qualità della vita• Rivalutazione del livello e delle

modalità di adattamento individuali• Modificazione della rete di relazioni

e degli stili relazionali• Rivalutazione e attribuzione di

significato della crisi• Procedure di prevenzione e

riduzione del danno

PROBLEMI COMPORTAMENTALI STABILIZZATI

Elementi deontologico – professionali di riferimento per la valutazione e l’intervento:

1. L’intervento sui comportamenti problema e sulle problematiche della condotta e del comportamento può ragionevolmente iniziare solo dopo un congruo periodo. Aspettare significa prendersi del tempo prima di formulare il giudizio di “non transitorietà” del comportamento.

2. È necessario formulare il giudizio di problematicità.

3. È necessario raccogliere una serie di informazioni di carattere medico e farmacologico

La Diagnosi Psichiatrica nella Disabilità Intellettiva

Procedure di Valutazione

1. Raccolta della Storia2. Ambito della Valutazione3. Tecniche di Intervista4. Osservazione del Paziente

- Fattori di rischio per la morbilità psichiatrica -

Da S. Deb, T. Matthews, G. Holt e N. Bouras, 2001

L’ASSESSMENT

OSSERVAZIONEMISURAZIONE

VALUTAZIONEATTRIBUZIONE DI

SIGNIFICATO

L’ASSESSMENT SI SVILUPPA SU DI UN CONTINUUM CHE VA DA, L’OSSERVAZIONE/MISURAZIONE DEL COMPORTAMENTO PROBLEMATICO, ATTRAVERSO LA VALUTAZIONE, FINO

ALL’ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO.

OSSERVAZIONE / MISURAZIONE

PERCHE’ MISURAREMISURARE

•CONTRIBUISCE IN MANIERE SOSTANZIALE ALLA DEFINIZIONE DEI PROBLEMI E DEGLI OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE

•AIUTA A STANDARDIZZARE ED OBIETTIVARE L’OGGETTO DEL NOSTRO INTERESSE

•CONSENTE UNA VERIFICA AFFIDABILE DEGLI EFFETTI DEL TRATTAMENTO IN MODO DA APPORTARE I CAMBIAMENTI CHE SI POSSANO RENDERE NECESSARI

•FORNISCE, ATTRAVERSO L’USO DI PROCEDURE CHE POSSONO ESSERE CONDIVISE DA ALTRI, UNA BASE PER CONFRONTARE I RISULTATI DI DIFFERENTI STRATEGIE DI INTERVENTO

UTILIZZO DELLA METODOLOGIA DEL “MODELLO SPERIMENTALE SU CASO SINGOLO”

•A - B•A - B - A’ •A - B - A’ - B’•A - B - A’ - B’ - …………...

TIPOLOGIA DELL’OSSERVAZIONE:•misurazione•valutazione

PARAMETRI DI MISURAZIONE/VALUTAZIONE DI UNA PRESTAZIONE / COMPORTAMENTO:

parametri classici:•frequenza•durata•intensità

STESURA DI UNA BASE LINE (LINEA DI MISURAZIONE DI BASE)

I dati quantitativi ottenuti costituiscono la misurazione di base o base-line dell’intervento e andranno successivamente confrontati con i dati raccolti con le stesse modalità durante le fasi di applicazione dell’intervento psicoeducativo e in successive fasi di follow-up.

LINEA DI BASE E TRATTAMENTO

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

OSSERVAZIONI

FR

EQ

UE

NZ

A

Serie1

MIS. DI BASE

FASE DEL TRATTAMENTO

TECNICHE DI OSSERVAZIONE

Il comportamento oggetto dell’osservazione deve

essere descritto attraverso un linguaggio operazionale, descrittivo e sensorialmente

basato

OSSERVAZIONE A CAMPIONAMENTO DI TEMPO

OSSERVAZIONE SISTEMATICA DIRETTA: frequenza, durata, intensitàOSSERVAZIONE SISTEMATICA DIRETTA: frequenza, durata, intensità

OSSERVAZIONE AD INTERVALLI FISSI O VARIABILI

OSSERVAZIONE PER INCIDENTI CRITICI

LA VALUTAZIONE

ANALISI FUNZIONALELa procedura dell’analisi funzionale

riveste carattere di particolare importanza nell’inquadramento del caso e del comportamento problematico. Una corretta analisi funzionale consente d’identificare quei fattori che mantengono in vita il comportamento disadattivo (conseguenti) e quei fattori che sembrano elicitarlo (antecedenti). Il modello concettuale dell’analisi funzionale è presentato nella figura che segue.

“A”Situazione

Stimolo

Antecedenti interniAntecedenti esterni:-Prossimi-Remoti

“B” FEEDBACK “C”Filtro INTERNO RispostaSensoriale EmozionaleCognitivo Correlata

-Percezione degli stimoli-Rappresentazioni e costrutti interni-Apprendimenti precedenti-Modello del mondo-Sistema dei valori, convinzioni, credenze, ecc.

-Risposte emozionali-Risposte neurofisiologiche

“D”RispostaComportamentale Manifesta

-Verbale-Motoria

“E”Conseguenze Ambientali

-Rinforzo positivo-Rinforzo negativo-Punizione-Ecc.

FEEDBACK ESTERNO

MODELLO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

CHECKLIST E RATING SCALE

ELENCO DELLE PRINCIPALI SCALE SVILUPPATE SPECIFICATAMENTE PER PERSONE CON RITARDO MENTALE E DISABILITÀ DELLO SVILUPPO UTILIZZATE PER VALUTARE IL

COMPORTAMENTO E LO STATO PSICOPATOLOGICO

• Aberrant Behavior Checklist (ABC), Aman & Singh, 1986, 1994, pubblicato in inglese da Slosson Educational Publication

• AAMR Adaptive Behavior Scale – Residential and Community, Second Edition (ABS-RC:Z), Nihira, Leland & Lambert, 1993, pubblicato in inglese dalla AAMR

• Assessment Information Rating Profile, Bouras, 1995, da richiedere direttamente all’autore presso il Guy’s Hospital, Londra

• The Diagnostic Assessment of the Severely Handicapped (DASH), Matson, Coe, Gardner & Sovner, 1991, The J. of Nervous and Mental Desease, 179. 553-557

• Developmental Behavior Checklist (DBC), Einfeld & Tonge, 1994, J. of Autism and Developmental Disordres, 25, 81-104,

• Emotional Problems Scale: Behavior Rating Scales (BRS) e Self Report Inventory (SRI), Strohmer & Prout, 1991, pubblicato in inglese da Psychological Assessment Resources, Odessa, FL

• The Psychopathology Inventory for Mentally Retarded Adults (PIMRA), Matson, 1997, pubblicato in inglese da IDS Publishing Corporation, Worthington, OH Referenti in Italia Prof. La Malfa Università di Firenze e Prof. Pedrabissi Università di Padova

• The Reiss Screen for Maladaptive Behavior (Reiss Screeen), Reiss, 1988, pubblicato in inglese da IDS Publishing Corporation, Worthington, OH

• The Reiss Scale for Children’s Dual Diagnosis, Reiss & Valenti-Hein, 1994, J. of Consulting and Clinical Psychology, 62, 28-33

• C.A.R.S. (Childhood Autism Rating Scale, Shopler, 1988) Los Angeles, Western Psychological Services, Inc.

• PSICO-H Meazzini, Battagliese, in Psicopatologia dell’Handicap, Masson

• FBF Schedule (Scala di Valutazione dell’Adattamento) ( Soresi – Nota) pubblicato in lingua italiana in La valutazione della disabilità – Erip Editrice, Pordenone

• VAP-H Valutazione degli Aspetti Psicopatologici nell’Handicap, Pilone, Muzio & Levrero, 2001, Edizioni Erickson

IN LINEA CON LA CLASSIFICAZIONE ICD 10, PER LA RACCOLTA DEI DATI E PER LA DIAGNOSI, E’

STATO ELABORATO UNO STRUMENTO DI OSSERVAZIONE SPECIFICO PER LA

DISABILITA’ INTELLETTIVA

V.A.P. - HTEST DI VALUTAZIONE DI ASPETTI

PSICOPATOLOGICI nell’HANDICAPPATO

V.A.P. -H

CI CONSENTE DI STENDERE UN PROFILO PERSONOLOGICO

IN CUI SI EVIDENZIANO I PRINCIPALI TRATTI PSICOPATOLOGICI

E DI PORRE IPOTESI DIAGNOSTICHE IN LINEA CON LA CLASSIFICAZIONE

ICD 10

ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATOUn passo successivo di particolare

importanza è la ricerca e l’attribuzione di significato del comportamento problematico alla luce dei principi della comunicazione interpersonale. Questo passo si pone come un superamento ed un ampliamento dell’Analisi Funzionale aggiungendo elementi di complessità e completezza alla valutazione del caso.

Vengono di seguito presentate una serie di domande (10) che l’équipe professionale dovrebbe porsi e per le quali dovrebbe cercare una risposta condivisa intorno al livello del significato del comportamento problematico.

10 DOMANDE PER I COMPORTAMENTI PROBLEMATICI

1. QUALI SEMBRANO ESSERE LE INTENZIONI POSITIVE DEL SINTOMO?

2. COSA STA CERCANDO DI COMUNICARCI IL SOGGETTO CON IL SUO COMPORTAMENTO?

3. DI CHE COSA SEMBRA AVER BISOGNO?

4. CHE ETA’ PSICOLOGICA SEMBRA AVERE IN QUEL MOMENTO?

5. CHE SIGNIFICATO ATTRIBUIAMO A QUESTI COMPORTAMENTI?

6. CHE OPINIONI, CONVINZIONI, CREDENZE HANNO SVILUPPATO SU DI LUI I GENITORI/GLI EDUCATORI?

7. CHE VISSUTO PRODUCE SUI GENITORI/GLI EDUCATORI QUESTO COMPORTAMENTO?

8. COSA SEMBRA CONTESTUALMENTE DARE VITA AL COMPORTAMENTO?

9. COSA SEMBRA MANTENERE IN VITA IL COMPORTAMENTO?

10. CHE POTENZIALITA’ E RISORSE CI SEMBRA AVERE IL SOGGETTO E NOI STESSI?

MITI E PREGIUDIZI SUI COMPORTAMENTI

PROBLEMA

E’ spesso vero, ma non è sempre vero che…:

MITO N° 1MITO N° 1IL COMPORTAMENTO HA IL COMPORTAMENTO HA SEMPRESEMPRE UN UN SIGNIFICATO FUNZIONALE ED E’ SIGNIFICATO FUNZIONALE ED E’ GOVERNABILE DAL SOGGETTO CHE NE E’ GOVERNABILE DAL SOGGETTO CHE NE E’ AFFETTO AFFETTO

(non sempre il comportamento è una reazione adattiva a (non sempre il comportamento è una reazione adattiva a uno stimolo esterno o interno – alcuni tipi di uno stimolo esterno o interno – alcuni tipi di comportamenti sono involontari e non adattivi – in tal comportamenti sono involontari e non adattivi – in tal caso potrebbero non rispondere agli interventi caso potrebbero non rispondere agli interventi psicosociali)psicosociali)

MITO N° 2MITO N° 2SE UN COMPORTAMENTO HA UN SE UN COMPORTAMENTO HA UN SIGNIFICATO FUNZIONALE E’ POCO SIGNIFICATO FUNZIONALE E’ POCO PROBABILE CHE SIA COLLEGATO A UN PROBABILE CHE SIA COLLEGATO A UN DISTURBO DI ORIGINE PSICHIATRICADISTURBO DI ORIGINE PSICHIATRICA

(perché invece non possono essere presenti (perché invece non possono essere presenti entrambi?)entrambi?)

MITO N° 3MITO N° 3UNA PERSONA CON DISABILITA’ GRAVI O UNA PERSONA CON DISABILITA’ GRAVI O

GRAVISSIME E’ TROPPO COMPROMESSA GRAVISSIME E’ TROPPO COMPROMESSA PER PER SVILUPPARE I CLASSICI DISTURBI SVILUPPARE I CLASSICI DISTURBI PSICHIATRICI PSICHIATRICI

( depressione, ecc.)( depressione, ecc.)

MITO N° 4MITO N° 4I COMPORTAMENTI BIZZARRI, COME I COMPORTAMENTI BIZZARRI, COME PARLARE A SE STESSI AD ALTA VOCE, I PARLARE A SE STESSI AD ALTA VOCE, I GIOCHI DI FANTASIA, O PARLARE AD UN GIOCHI DI FANTASIA, O PARLARE AD UN AMICO IMMAGINARIO, SONO AMICO IMMAGINARIO, SONO SEMPRESEMPREMANIFESTAZIONI DI PSICOSI MANIFESTAZIONI DI PSICOSI

(possono essere in taluni casi considerati come (possono essere in taluni casi considerati come comportamenti persistenticomportamenti persistenti o fissati in un normale o fissati in un normale sviluppo)sviluppo)

MITO N° 5MITO N° 5LE CURE COMPORTAMENTALI SONO LE CURE COMPORTAMENTALI SONO SEMPRE DA PREFERIRSI A QUELLE SEMPRE DA PREFERIRSI A QUELLE FARMACOLOGICHE FARMACOLOGICHE

(talvolta solo cambiamenti nella funzione (talvolta solo cambiamenti nella funzione neurofisiologica neurofisiologica producono cambiamenti nel comportamento – cause producono cambiamenti nel comportamento – cause biochimiche)biochimiche)

LE PROCEDURE DI INTERVENTO

LA PUNIZIONE : PERCHÉ NO ?

“LA PUNIZIONE NON ELIMINA LA RISPOSTA, NE ABBASSA LA FREQUENZA DI EMISSIONE PER UN PERIODO DI TEMPO CIRCOSCRITTO. DOPODICHE’ LA RISPOSTA VIENE EMESSA CON FREQUENZA EQUIVALENTE A QUELLA CHE CARATTERIZZA LA RISPOSTA NON PUNITA.” (SKINNER)

Generalmente si distingue tra 2 tipi di intervento punitivo:

PUNIZIONE DI TIPO “A” = stimolazione avversiva (punizione corporale), rimprovero, mimica

e metaverbale (disapprovazione espressa con la mimica facciale o con il tono della voce)

PUNIZIONE DI TIPO “B” = sottrazione di rinforzatori o gratificazioni

Perché la punizione sia efficace inoltre deve avere le seguenti caratteristiche:

La persona deve essere punita sempre quando emette il comportamento

La persona non deve potersi sottrarre alla punizione

La punizione deve essere molto forte

La punizione deve essere erogata tempestivamente

La punizione deve variare

Vi sono una serie di effetti negativi della punizione che ne sconsigliano ulteriormente l’impiego,

essi sono la fuga e l’evitamento

PUNIZIONE

Altri effetti della punizione che si sono osservati nelle persone ad essa sottoposte sono: 1. aumento della frequenza di emissione del comportamento bersaglio (attenzione come vantaggio secondario)2. aumenta l’aggressivita’ potenziale della persona punita3. modellamento di comportamenti indesiderabili4. dire bugie 5. fingere 6. sviluppare atteggiamenti difensivi (ad es. fuga nell’irrealtà) L’insieme di quanto sopra esposto ci spinge a non utilizzare la punizione e a rivolgerci all’utilizzo di tecniche a carattere psicoeducativo.

REGOLE PER UNA MIGLIORE APPLICAZIONEDELLA PUNIZIONEa) L’intervento punitivo deve essere circoscritto a pochie ben individuati comportamenti inadeguati

b) l’oggetto della punizione deve essere ben chiaro eindividuato

c) comportamenti e oggetti devono essere chiaramentecapiti e condivisi dall’equipe educativa

d) l’intervento punitivo deve essere possibilmente espostoe chiarito alle persone oggetto dell’intervento

e) l’intervento punitivo deve avere un inizio e una fine,in particolare in quei casi dove si prevede l’allontanamentoda una situazione (criterio temporale)

f) alla fine dell’intervento punitivo svolgere una costanteazione educativa che sia esplicativa di quanto accaduto

g) quando si avvia una procedura di punizione bisognaessere certi di poterla sostenere

h) tono della voce, contenuto verbale, postura devono essereferme e possibilmente prive di contenuti emotivi

Procedure di intervento di stampo comportamentale

MODALITA’ DI INTERVENTOISPIRATE AL CONCETTO DI “NON DELEGA” AL TECNICO

INTERVENTO MEDIATO DA “AGENTI EDUCATIVI “

PSICOLOGO SOGGETTO

AGENTI EDUCATIVI E DI CAMBIAMENTO

GENITORI

EDUCATORI

INSEGNANTI

ALTRI

ATTUAZIONE DELL’INTERVENTO

UTILIZZO DI TECNICHE E STRATEGIE DI INTERVENTO BASATE SUI PRINCIPI

DELL’APPRENDIMENTO E SU LOGICHE DI PROBLEM SOLVING.

RELAZIONE DI AIUTO CON L’ADOZIONE DI UNO STILE RELAZIONALE ADEGUATO AI BISOGNI EMOTIVI E RELAZIONALI DELLA PERSONA

OBIETTIVI DI MODIFICAZIONE COMPORTAMENTALE

•AUMENTARE AUMENTARE FREQUENZA INTENSITA’ E DURATA DEI FREQUENZA INTENSITA’ E DURATA DEI COMPORTAMENTICOMPORTAMENTI

•RIDURRERIDURRE FREQUENZA INTENSITA’ E DURATA DEI COMPORTAMENTI FREQUENZA INTENSITA’ E DURATA DEI COMPORTAMENTI

•COMPORTAMENTI DA COMPORTAMENTI DA IMPARARE A FARE O A FARE IMPARARE A FARE O A FARE MEGLIOMEGLIO•RICONTESTUALIZZARE RICONTESTUALIZZARE COMPORTAMENTI DA RICONDURRE COMPORTAMENTI DA RICONDURRE SOTTO IL CONTROLLO DI STIMOLI ADEGUATISOTTO IL CONTROLLO DI STIMOLI ADEGUATI

•INTERVENTI DI INTERVENTI DI MODIFICAZIONE AMBIENTALEMODIFICAZIONE AMBIENTALE

Inizio Effettuarel’assessment

Definiregli obiettivi

Il comportamento è OK

Fine

SI

NO

È da modificarela frequenza

NO Modificare durata o intensità

La frequenza deve essere aumentata

SI

Possiede il comport.da incrementare

SI

La frequenza deveessere diminuita

NO

•Controllo dello stimolo•Modellamento•Tecniche di rinforzo•Ecc.

•Controllo dello stimolo•Modellamento•Shaping•Chaining •Ecc.

•Controllo dello stimolo•Modellamento•Rinforzo differenziale•Estinzione•Costo della risposta•Time-out•Saziazione•Pratica negativa•Ecc.

NO

SI

SI

PPROCEDURE D’INTERVENTO DI STAMPO COMPORTAMENTALE PER LA RIDUZIONE DI COMPORTAMENTI PROBLEMA SCELTA DELLA TECNICA O DEL PACCHETTO TERAPEUTICO (valutazione costi benefici a breve e lungo termine)3

ADOZIONE DEL MODELLO DEL TRATTAMENTO MENO RESTRITTIVOTECNICHE:

•RINFORZO DIFFERENZIALE (alternativi, adeguati, incompatibili)•SAZIAZIONE•CONTRATTAZIONE DELLE CONTINGENZE•TOKEN ECONOMY•PROCEDURE PER IL RIMPROVERO•CONTROLLO DELLO STIMOLO•PREVENZIONE DELLA RISPOSTA•DILAZIONE DELLA RISPOSTA•RIDUZIONE DEI TEMPI

•ESTINZIONE•STOPPAGGIO•TIME OUT (senza isolamento)•PRATICA NEGATIVA (non guidata)•PRATICA POSITIVA•ESERCIZIO FISICO GUIDATO•COSTO DELLA RISPOSTA

•PRATICA NEGATIVA (guidata)•OVERCORRECTION•BLOCCO FISICO•TIME OUT (con isolamento)•BLOCCO SENSORIALE•STIMOLAZIONI AVVERSIVE

RINFORZO DIFFERENZIALE (alternativi, adeguati, incompatibili)SAZIAZIONECONTRATTAZIONE DELLE CONTINGENZETOKEN ECONOMYPROCEDURE PER IL RIMPROVEROCONTROLLO DELLO STIMOLOPREVENZIONE DELLA RISPOSTADILAZIONE DELLA RISPOSTARIDUZIONE DEI TEMPI

ESTINZIONESTOPPAGGIOTIME OUT (senza isolamento)PRATICA NEGATIVA (non guidata)PRATICA POSITIVAESERCIZIO FISICO GUIDATOCOSTO DELLA RISPOSTA

STIMOLAZIONI AVVERSIVEBLOCCO FISICOTIME OUT (con isolamento)BLOCCO SENSORIALEOVERCORRECTIONPRATICA NEGATIVA (guidata)

IL MODELLO DEL TRATTAMENTO MENO RESTRITTIVO IMPONE DI PARTIRE CON L’UTILIZZO GRADUALE DI TECNICHE MENO SEVERE E MENO INTRUSIVE PER IL SOGGETTO. IN BASE A TALE MODELLO NON SI PUÒ RICORRERE AD UNA PROCEDURA PIÙ AVVERSIVA FINO A CHE NON SI E’ DIMOSTRATO CHE UNA MENO AVVERSIVA SI E’ RIVELATA INEFFICACE.

III°LIVELLO

II°LIVELLO

I°LIVELLO

BASSAINTRUSIVITA’

ALTAINTRUSIVITA’

Le tecniche esposte possono essere utilizzate per estinguere

o ridurre la frequenza di comparsa o la durata di

comportamenti inadeguati.

TECNICHE DI INTERVENTO SUI COMPORTAMENTI PROBLEMA

RINFORZO DIFFERENZIALE

Tale modalità di intervento consiste nel rinforzare comportamenti diversi da quello inadeguato. I tipi di R.D. sono:

A) Rinforzo differenziale del comportamento diverso,consiste nel rinforzare qualunque comportamento che sia diverso da quello inadeguato

B) Rinforzo differenziale dei soli comportamenti adeguati

C) Rinforzo differenziale dei comportamenti incompatibili,in tal caso vengono rinforzati solo quei comportamenti cherendono impossibile l’emissione di quello inadeguato (adesempio il tenere occupate le mani in una attività, impedisce di attuare comportamenti autolesionistici)

RINFORZO = OGNI E QUALUNQUE EVENTO CHE SEGUENDO UN

COMPORTAMENTO NE AUMENTA LA PROBABILITA’ DI COMPARSA NEL

FUTURO

TIPOLOGIA DI RINFORZI:

• RINFORZI TANGIBILI (cibi, oggetti, ecc.)• RINFORZI SOCIALI (lodi, carezze, approvazione, ecc.)• RINFORZI DINAMICI (attività gradite)• RINFORZI SIMBOLICI (punti, gettoni, denaro, ecc.)• RINFORZI INFORMAZIONALI (feedback)

PROGRAMMI DI RINFORZO

I principali programma di rinforzo sono il "rinforzamento continuo“ e il "rinforzamento intermittente".

Rinforzamento continuo significa rinforzare il comportamento ogniqualvolta si presenta.

Rinforzamento intermittente significa rinforzare il comportamento secondo precisi programmi.

Tali programmi possono essere a rapporto fisso o variabile, ad intervalli fissi o variabili.

Nei programmi a rapporto fisso il rinforzo viene dato dopo un determinato numero di risposte corrette che è sempre lo stesso. Nei programmi a rapporto variabile il rinforzo viene dato dopo un numero variabile di risposte corrette.

Nei programmi ad intervalli fissi il rinforzo viene elargito dopo un certo intervallo ditempo sempre uguale. Nei programmi ad intervalli variabili il rinforzo viene elargito ad intervalli di tempo che cambiano con una continuità programmata

SAZIAZIONE

Con tale intervento anziché cercare di sottrarre alla persona lo stimolo o la situazione ricercata o

gradita, questa viene proposta fino al raggiungimento della saziazione e quindi alla perdita della valenza positiva per la persona.

La contrattazione delle contingenze

Si tratta di una modalità da utilizzarsi per il raggiungimento di obiettivi individuali o di

gruppo che è stata codificata da Homme, Csanyi, Gonzales e Rechs

(1970). Con questo termine si denota unaccordo di tipo contrattuale che può esserestipulato tra uno o più individui e l’agente

educativo.

Homme si è particolarmente dedicato a questo strumento di gestione delle contingenze individuando tre tipi di contratto:

Contratto di transizione di 1° tipo dove prevale il controllo da parte dell’agente educativo e dove la controparte esercita un controllo parziale sulle caratteristiche e sui contenuti dell’obiettivo e sui conseguenti benefici (rinforzi)

Contratto di transizione di 2° tipo dove agente educativo e contraente esercitano un controllo pari e equilibrato sugli elementi del contratto

Contratto di transizione di 3° tipo il contraente svolge un controllo totale o quasi totale sugli elementi del contratto

Il principio ispiratore di questa modalità di intervento è molto semplice: “adottando certe modalità o eseguendo certi compiti potrai usufruire di determinati vantaggi”

Rispetto ai tipi di contratti, lo scopo finale è quello di arrivare ad una contrattazione gestita autonomamente dalla persona.

Homme ha usato tale tecnica in varie situazioni ed ha redatto una serie di regole (le prime cinque sono utili ogni volta cheviene impiegata una tecnica di rinforzo, le altre cinque sono

tipiche della tecnica in questione):

1) Il rinforzatore deve essere erogato ogni volta e subito dopo che si manifesta la comparsa della risposta corretta.2) I contratti iniziali devono prevedere il rinforzamento di prestazioni di facile esecuzione (si apprende meglio dal facile al difficile).3) Rinforzare frequentemente e a piccole dosi.4) Il contratto deve essere stipulato in modo tale da ricompensare la prestazione in oggetto e non l'obbedienza all’agente educativo.5) Ricompensare la risposta dopo la sua emissione e non prima.6) Il contratto deve essere equo.7) I termini del contratto devono essere chiari.8) Il contratto deve essere onesto. Il rinforzo deve essere somministrato e si devono rispettare i termini contrattuali9) Il contratto deve essere formulato in termini positivi.10) La contrattazione deve essere usata in modo sistematico.

La Token EconomyConsiste nel raggruppare una serie di obiettivi diversi e organizzarli all’interno di un sistema microeconomico (il token consente l’accesso ad una serie variegata di rinforzatori).

Per la corretta gestione di una Token Economy, risulta importante tenere in considerazione sei regole fondamentali: 1) definire chiaramente i campi (obiettivi generali e specificiindividuali e di gruppo) da sottoporre a Token Economy2) scegliere un elenco più ricco possibile di rinforzi di sostegno3) stabilire un rapporto ottimale tra token e rinforzo (es.: i rinforzi più graditi scambiati con un maggiore numero di token)4) scegliere dei token adeguati5) definire i momenti per effettuare la conversione6) registrare i cambi

Alcune considerazioni di fondo che può risultare utile tenere in considerazione nel momento in cui si intende progettare tale tipo di intervento:

1) La Token Economy deve avere una durata circoscritta.2) La Token Economy va adottata qualora non si possa ricorrere a sistemi meno complessi.3) E’ necessario procedere all’identificazione, dei comportamenti:

a) "meta", comportamenti da rinforzare b) "bersaglio", comportamenti da sottoporre al costo della risposta 4) scegliere un rinforzatore simbolico 5) Elaborare un sistema di scambio che definisca in modo chiaro i seguenti aspetti: - quali sono i comportamenti da rinforzare - quanti punti (o token) guadagna ogni comportamento adattivo - quali rinforzatori di sostegno possono essere acquistati con i token - il costo di ogni rinforzatore di sostegno - il costo in token di ogni comportamento "bersaglio".

I vantaggi nell’uso di questo strumento, possono essere sintetizzati nei seguenti punti:

- possibilità di utilizzare un menu di rinforzatori di sostegno in modo da consentire ad ogni paziente di scegliere quelli preferiti evitando o rallentando altresì il processo di saziazione

- opportunità di sfruttare al massimo le fonti di rinforzamento presenti nell'istituzione (Staats, 1975)

- possibilità di utilizzare rinforzatori tangibili e duraturi - possibilità di rinforzare una catena di risposte senza interromperla

- possibilità di registrare la frequenza dei comportamenti adattivi

Gli svantaggi da tenere in considerazione nell’utilizzo di un programma di T.E., possono essere riassunti nei seguenti punti:

- uso di rinforzatori artificiali e conseguente necessità di introdurre gradualmente rinforzatori più naturali

- difficoltà nel far capire il sistema ai pazienti più gravi o compromessi

- problemi di coordinamento del personale

- problemi con l'amministrazione, spesso dovuti al costo della T.E.

PROCEDURE PER IL RIMPROVERO

•GARANTIRSI L’ATTENZIONE DELLA PERSONA•RIMPROVERARE CON UNA BREVE FRASE ad es.”NO questo non si fa”•LA COMUNICAZIONE NON VERBALE DEVE ESSERE COERENTE MA NON COMUNICARE RABBIA•ATTENDERE QUALCHE SECONDO E SE POSSIBILE FAR RIPETERE LA FRASE ALLA PERSONA

CONTROLLO DELLO STIMOLO

Circoscrivere il comportamento problema ad un tempo o ad uno spazio precisi, in modo da limitarne le occasioni comparsa; legare il comportamento ad una situazione stimolo.

PREVENZIONE DELLA RISPOSTA

Intervenire sugli antecedenti manipolando le variabili ambientali in modo da prevenire la comparsa del comportamento problema

DILAZIONE DELLA RISPOSTA

Far intercorrere un lasso di tempo via via crescente tra la comparsa dello stimolo e la risposta dilazionandone l’emissione attraverso tecniche di spostamento dell’attenzione, contrattazione o altro.

RIDUZIONE DEI TEMPI

Concedere l’emissione del comportamento problema riducendo gradualmente il tempo ad esso dedicato, rinforzare la riduzione dei tempi con rinforzatori sociali, tangibili e soprattutto dinamici.

ESTINZIONE

L’estinzione consiste nella sottrazione di ogni tipo di rinforzo rispetto all’emissione di un comportamento disfunzionale. Generalmente avviene attraverso l’ignorare il comportamento disadattivo. Richiede molta coerenza e costanza soprattutto perché nelle prime fasi il comportamento problema tende ad intensificarsi.

Ignorare il comportamento è # da ignorare la persona.

PRATICA NEGATIVA

Molto simile alla saziazione, con questo tipo di intervento si induce la persona a ripetere molte volte il comportamento inadeguato portandolo all’estinzione. La differenza con la saziazione, consiste nel fatto che la persona svolge un ruolo più passivo e subisce un certo grado di coercizione.

Esistono due livelli di pratica negativa:•semplice•con guida fisica

COSTO DELLA RISPOSTA

(Punizione di tipo B)

Consiste nel far sostenere alla persona un costo rispetto all’emissione di un comportamento disadattivo.

Può avvenire in termini di perdita di un rinforzatore o in termini di riparazione del danno danno o disturbo ambientale prodotto con il comportamento.

REGOLE PER UNA CORRETTA APPLICAZIONEDEL COSTO DELLA RISPOSTA:

a) definire con chiarezza il comportamento disadattivob) effettuare una analisi funzionale sul comportamentodisadattivo con lo scopo di comprenderne i meccanismi dimantenimento (ad esempio comportamenti provocatori)c) definire il costo da sostenersi rispetto all’emissione delcomportamento disadattivo d) condivisione dell’intervento fra tutti gli agenti educativie) Quando si inizia una pratica di costo della risposta,altre persone, se non l’agente educativo, non dovrebbero essere presenti nell’ambientef) quando si inizia un costo della risposta, è importantecercare di portarlo a termine indipendentemente dal temponecessariog) l’agente educativo che inizia la pratica deve possibilmente rimanere lo stesso fini al termine dell’interventoh) Il tono della voce deve essere fermo e possibilmente privodi contenuti emotivi il contenuto verbale deve esserelimitato alla richiesta del comportamento da attuare

PRATICA POSITIVA

Consiste nell’identificare un comportamento adeguato opposto od incompatibile con il comportamento problema e farlo agire alla persona per un certo numero di volta rinforzandone l’emissione in modo continuo o a rapporto. Talvolta può prevedere un certo grado di costrizione o un atteggiamento molto direttivo da parte dell’insegnante.

ESERCIZIO FISICO GUIDATO

Consiste nel far fare attività fisica o in termini preventivi e come conseguenza di un comportamento problematico

TIME OUTConsiste nel sottrarre alla persona ogni tipo di rinforzo dall’ambiente per un periodo di tempo sufficiente ad eliminare il comportamento disfunzionale.

Sono contemplati tre tipi di time out:1. Time out con l’isolamento della persona in uno spazio

predefinito (stanza da time out)2. Time out senza isolamento (sedia o paravento)3. Time out dell’insegnante

STOPPAGGIOBlocco prevalentemente verbale ma anche fisico, rispetto ad un comportamento inadeguato. Il blocco del comportamento dura un certo lasso di tempo nel quale il soggetto non può fare nulla.

OVERCORRECTION

È una pratica di costo della risposta (riparazione del danno prodotto) nella quale il costo è fortemente amplificato e non proporzionale all’entità del danno.

BLOCCO SENSORIALE

Procedura nella quale vengono bloccati alcuni canali sensoriali della persona per un tempo definito; prevalentemente si agisce a livello di vista o tatto.

BLOCCO FISICO

Procedura di contenzionamento della persona attraverso mezzi fisici. Si divide in due modalità:1. Blocco fisico contingente (che segue l’emissione di un

comportamento disadattivo)2. Blocco fisico non contingente (il contenzionamento è

utilizzato come misura preventiva)

STIMOLAZIONI AVVERSIVE

Vere e proprie punizioni fisiche di tipo A

Vengono però anche contemplate stimolazioni non dolorose ma solo fastidiose

La scelta di una tecnica deve essere attentamente valutata in termini di costi benefici, nel breve, nel medio e nel lungo termine e in relazione alle risorse a disposizione.

Frequentemente si associano tra loro più tecniche nella costruzione di un pacchetto di intervento con lo scopo di massimizzare la probabilità di successo dell’intervento.

TABELLA DECISIONALE PER LA SCELTA DELLA TECNICAO DEL PACCHETTO D’INTERVENTO

VANTAGGI SVANTAGGI

A BREVE TERMINE

A LUNGO TERMINE

ELEMENTI DEONTOLOGICI ED ETICI DA TENERE IN CONSIDERAZIONE

LIMITI DA RISPETTARE NELL’UTILIZZO DELLA TECNICA

AUTORIZZAZIONI E PRECAUZIONI NECESSARIE PER L’UTILIZZO DELLA TECNICA

PRATICA POSITIVA:1. ASCIUGARE E LAVARE DOVE HA SPORCATO2. ANDARE A PRENDERE DEGLI ABITI ASCIUTTI3. LAVARSI E CAMBIARSI4. FARLO ANDARE DA DOVE SI E’ BAGNATO ALLA TOILET,

FARLO SEDERE SUL WATER FARLO TORNARE DOVE SI E’ BAGNATO, RIPETERE TRE VOLTE, NON PREMIARE

COSTO DELLA RISPOSTA:1. RESTA BAGNATO ALCUNI MINUTI – VIENE RIMPROVERATO2. FA LA PRATICA POSITIVA3. VIENE ISOLATO DAL RESTO DEL GRUPPO PER 10 MINUTI4. PERDE UN RINFORZO

ESEMPIO DI PACCHETTO DI INTERVENTO

OBIETTIVO: riduzione episodi di perdita del controllo sfinterico diurno.

Procedure di intervento di stampo cognitivo comportamentale

VULNERABILITA’ Bio – psico - sociale

(Predisposizione personale)

STRESSORS (Fattori scatenanti)

CARENZA DI COPING SKILLS

(Abilità di fronteggiamento delle

situazioni)

Maggior rischio di crisi emotive Difficoltà di adattamento Problematiche comportamentali

Intervento psicoeducativo

INTERVENTI DI RINFORZO DELL’IO

SVILUPPARE COMPETENZE

ADATTIVE

AUTONOMIE

COGNITIVE

INTEGRANTI

LAVORATIVE

ECC.

SVILUPPO PERSONOLOGICO

AUTOSTIMA AUTOEFFICACIA

STILI DI ATTRIBUZIONE CONCETTO DI SE’

ANALISI CRITICA DI REALTA’

RICONOSCIMENTO STATI INTERNI

AUTOMONITORAGGIO ECC.

COPING SKILLS

DIALOGO INTERNO PROBLEM SOLVING INTERPERSONALE

META COGNIZIONE AUTOCONTROLLO

RISTRUTTURAZIONESTANDARD COGNIT.

ABILITA’ SOCIALI ECC.

INTERVENTI PSICOLOGICI E PSICOEDUCATIVI IN AMBITO DI RINFORZO DELL'IO, PROBLEMATICHE SOCIO/EMOZIO NALI E

COMPORTAMENTALI, DISTURBI PERSONOLOGICI, DELLA SFERA EMOZIONALE E DELLA CONDOTTA.

PACCHETTO DI INTERVENTO

a) Training al problem solving e al problem solving interpersonale, alle abilità di planning, all'uso di strategie cognitive e meta cognitive b) Modificazione del dialogo interno: autoregolazione, autoistruzione, autoaffermazioni, automonitoraggio, autoverifica, autorinforzamento. c) Modificazione dello stile di attribuzione: locus of control d) Sviluppo capacità di autocontrollo: training alla frustrazione, potenziamento coping skills, conoscenza e gestione stati emotivi, potenziamento capacità di concentrazione, riduzione dell'impulsività, TSA, autoregolazione.

• e) Modificazione standard cognitivi: ristrutturazione, riorganizzazione scala dei valori, modellamento ed identificazione su modelli positivi, ridimensionamento falso sè.

• f) Comprensione interpersonale: potenziamento abilità sociali,

modificazione punti di vista, mettersi nei panni degli altri, role playing, educazione morale, conoscenza emozioni e stati d'animo in sè e negli altri.

• g) Abilità di comunicazione: potenziamento abilità sociali in

ambito comunicativo, training sulla comunicazione efficace. • h) Modificazione livello di autostima, senso di autoefficacia e

concetto di sè: a livello globale, sociale, scolastico, familiare, corporeo.

• i) Potenziamento autodeterminazione sul singolo e

modificazione degli stili relazionali nel personale educativo. • l) Potenziamento delle capacità di analisi critica della realtà. • m) Miglioramento dell'indice di adattamento globale nelle sue

componenti di: adeguatezza comportamentale, sociale e personale.

COMPETENZE NECESSARIE ALLA COSTRUZIONE DEL PIANO RI-ABILITATIVO

COMPETENZE SUL PIANO UMANO E RELAZIONALE

COMPETENZE SUL PIANO

TECNICO - PROFESSIONALE

COMPETENZE SUL PIANO TECNICO - PROFESSIONALE

SAPER ATTUARE INTERVENTI ATTI A SVILUPPARE E MIGLIORARE

NEGLI OSPITI LE SEGUENTI ABILITA’:

• ABILITÀ DI PROBLEM SOLVING INTERPERSONALE;

• DIALOGO INTERNO E AUTOCONTROLLO;

• STILE DI ATTRIBUZIONE;• COMPRENSIONE INTERPERSONALE;• ABILITÀ DI COMUNICAZIONE;• IMMAGINE CORPOREA;• ANALISI DI REALTÀ;• AUTOSTIMA ED AUTOEFFICACIA

ABILITÀ DI PROBLEM SOLVING

• percezione del problema;

• fermarsi e pensare (definizione del

problema);• scegliere un obiettivo;• scegliere le soluzioni possibili e valutarne

pro e contro;• scegliere la soluzione migliore;• attuarla e valutarne le conseguenze

Dialogo interno e autocontrollo(valutazione e intervento)

• Autovalutazione su liste di aggettivi;• Domande aperte;• Completamento di frasi;• Capacità di inibizione;• Capacità di programmazione;• Capacità di persistenza su un

compito (soprattutto noioso)• Parlare a se stessi per orientare e

guidare il proprio comportamento

Lo stile di attribuzione

Locus of control Interno Locus of Control Esterno

Stabile Instabile Stabile Instabile

Globale

Specifico

Comprensione interpersonale

• I sentimenti degli altri (disegni di volti, storie)

• Cosa pensano gli altri (dilemmi morali, role-playing, discussione di film);

• Caratteristiche di altre persone (elenco di attributi concreti, convinzioni, modi di comportarsi, ecc.)

Abilità di comunicazione• Fare/ricevere un complimento;

• Iniziare/terminare una conversazione;

• Prestare attenzione/ascoltare

• Fare/ricevere critiche

• Definire e negoziare un piano di accordo

Immagine corporea

Interventi di cura della persona e ristrutturazione dell’immagine

corporea, attività sportiva

Analisi di realtà

Potenziare la capacità di analisi degli eventi valutandone le cause e

le conseguenze.Ristoricizzazione e ricostruzione

degli eventi

Autostima ed autoefficacia

•Far sperimentare situazioni di successo•Rinforzare con adeguati feedback i risultati positivi e l’impegno•Autorinforzamento•Bilancio della giornata•Utilizzare l’insuccesso per programmare nuove strategie

COMPETENZE SUL PIANO UMANO E RELAZIONALE

ESSERE IN GRADO DI COINVOLGERSI PROFESSIONALMENTE IN UNA RELAZIONE DI AIUTO CON PERSONE IN STATO DI BISOGNO

ESSERE IN GRADO DI

AGIRE ADEGUATI STILI RELAZIONALI

L’INTERVENTO PROATTIVO, OVVERO, DALLA

MODIFICAZIONE DEL COMPORTAMENTO AGLI

STILI DI RELAZIONE

SOPRATTUTTO QUANDO CI SI TROVA DI FRONTE AD ANOMALIE

COMPORTAMENTALI CHE RICHIEDONO UN INTERVENTO QUOTIDIANO DI

GESTIONE DELLE PROBLEMATICHE DI COMPORTAMENTO, LE TECNICHE DI

INTERVENTO, PER QUANTO MANTENGANO UNA LORO INDUBBIA

EFFICACIA, DEVONO ESSERE INTEGRATE E POSSONO ESSERE SUPERATE SE SI

AGISCE A LIVELLO DEGLI ATTEGGIAMENTI E DEGLI STILI

RELAZIONALI.

AGIRE ADEGUATI STILI RELAZIONALI

RICONOSCERE I BISOGNI

RELAZIONALI DELLA PERSONA ED ESSERE IN GRADO DI

UTILIZZARE STILI RELAZIONALI COERENTI CON I BISOGNI

RILEVATI

Gli stili di relazione di ognuno si posizionano su di un continuum che prevede diversi gradi di consapevolezza:

del tutto inconsapevoli

del tutto consapevoli

NESSUNO STILE NESSUNO STILE RELAZIONALE E’ GIUSTO O RELAZIONALE E’ GIUSTO O SBAGLIATO DI PER SE’ !SBAGLIATO DI PER SE’ !

LO STILE RELAZIONALE LO STILE RELAZIONALE DEVE ESSERE ADEGUATO DEVE ESSERE ADEGUATO AI BISOGNI DI OGNI AI BISOGNI DI OGNI SINGOLO OSPITE SINGOLO OSPITE

STILE GLOBALE DI RELAZIONE

Direttività/permissività

orientato al compito/orientato alla relazione

assistenziale/iperprotettivo

Stimolante/ propositivo

premiante/punitivo

aggressivo/passivo

genitore/adulto/bambino

difeso/sicuro/coercitivo

codici materni/paterni

Autoritario, Lassista,Democratico

Prescrittivo, di Vendita,Partecipativo, Delegante;

POSSIAMO DIRE CHE GLI STILI DI RELAZIONE POSSONO ESSERE DEFINITI COME UN: Atteggiamento generale nella relazione con gli altri, molte volte non del tutto consapevole Legato ad opinioni, convinzioni e credenze sugli altri e sul nostro ruolo in relazione a loro Le opinioni, convinzioni e credenze sull'utente determinano all' interno del rapporto educativo delle decisioni educative automatiche Tali decisioni condizionano lo stile relazionale ed educativo ed i comportamenti conseguenti Procedure di confrontazione consentono di rivedere gli stili relazionali .Lo stile relazionale deve avere un doppio livello di congruenza e cioè : I. Lo stile deve essere congruente con i bisogni dell’'utente e con il progetto educativo 2. Le persone che si rapportano all’utente devono essere coerenti tra loro negli stili agiti .

È FONDAMENTALE AGIRE UNO STILE DI RELAZIONE È FONDAMENTALE AGIRE UNO STILE DI RELAZIONE

CHE SIA RISPETTOSO DEI BISOGNI IDENTIFICATI SUL CHE SIA RISPETTOSO DEI BISOGNI IDENTIFICATI SUL

PIANO RELAZIONALE, EMOTIVO, AFFETTIVO E CHE PIANO RELAZIONALE, EMOTIVO, AFFETTIVO E CHE

SIA NEL CONTEMPO COERENTESIA NEL CONTEMPO COERENTE CON IL CICLO DI CON IL CICLO DI

VITA ED IL PROGETTO EVOLUTIVO DELLA PERSONA; VITA ED IL PROGETTO EVOLUTIVO DELLA PERSONA;

SAPENDO DISTINGUERE TRA “CHE BISOGNI SEMBRA SAPENDO DISTINGUERE TRA “CHE BISOGNI SEMBRA

AVERE LA PERSONA” E “CHE COSA C’ È BISOGNO AVERE LA PERSONA” E “CHE COSA C’ È BISOGNO

DI FARE CON E PER LUI/LEI”.DI FARE CON E PER LUI/LEI”.

SCELTA DEGLI STILI DI RELAZIONE

Elementi chiave per l’identificazione dello stile di relazione:

Individuare opinioni, convinzioni, credenze degli educatori e conseguenti decisioni educative automatiche o consapevoli

Confrontazione delle opinioni, convinzioni e credenze

Individuazione dello stile relazionale da adottare

l’estrazione delle convinzioni e delle credenze degli educatori sugli ospiti e l’individuazione dello stile relazionale è facilitata dal porre una serie di domande e precisamente:

1. che caratteristiche personali ha l’utente, che tipo di persona è? (possono essere utilizzati degli aggettivi descrittivi)

2. che bisogni sembra avere? Quali sono i suoi principali bisogni?

3. che potenzialità sembra avere?

4. quali sono le aspettative degli educatori su di lei/lui?

5. che tipo di emozioni suscita?

6. cosa c’è bisogno di fare con e per lui/lei secondo gli educatori?

ESEMPI ED APPLICAZIONI

SINTESI DI EQUIPE

DIAGNOSI (classificaz. ICD-10) PROFILO delle DISABILITA’ con definizione della scala di

GRAVITA’ delle DISABILITA’e del LIVELLO PROGNOSTICO (Classificaz. ICF)

TERAPIE INDIVIDUALITERAPIE INDIVIDUALI

psicoterapia rieducazione neuropsicologicaterapia psicocorporealogopediariabilitazione cognitiva al computerfisiochinesiterapiamusicoterapia di gruppo

psicoterapia rieducazione neuropsicologicaterapia psicocorporealogopediariabilitazione cognitiva al computerfisiochinesiterapiamusicoterapia di gruppo

TERAPIA AMBIENTALETERAPIA AMBIENTALE

autonomie di baseabilità integranti apprendimenti funzionaliabilità sociali di baseabilità sociali di II livelloautonomia avanzataattività occupazionali

autonomie di baseabilità integranti apprendimenti funzionaliabilità sociali di baseabilità sociali di II livelloautonomia avanzataattività occupazionali

PROGETTI ISTITUZIONALIPROGETTI ISTITUZIONALI

1) autodeterminazione - condivisione obiettivi terapeutici - training su controllo emotivo - problem solving interpersonale - condivisione regole sociali e morali2) laboratorio teatrale3) laboratorio ceramica e arte-terapia4) laboratorio attività pre-lavorative

1) autodeterminazione - condivisione obiettivi terapeutici - training su controllo emotivo - problem solving interpersonale - condivisione regole sociali e morali2) laboratorio teatrale3) laboratorio ceramica e arte-terapia4) laboratorio attività pre-lavorative

STESURA DEL PROGETTO RI-ABILITATIVO

FASE DI VALUTAZIONEVISITE MEDICHE SPECIALISTICHE: es. neurologico; psicodiagnosi; vis. fisiatrica; vis. foniatrica; ESAMI: EEG; TC; RMN

PROFILO V.A.P.-H (ASPETTI PSICOPATOLOGICI) - PROFILO A.B.I. (COMPORTAMENTO ADATTIVO)

PROFILO FUNZIONALE delle AUTONOMIE - PROFILO COGNITIVO-NEUROPSICOLOGICO

SINDROME SCHIZOTIPICA-SINDROME SCHIZOAFFETTIVA-SCHIZOFRENIA PROTOCOLLO DI INTERVENTO TERAPEUTICO

OPERATORI COINVOLTI:psicologi; neuropsichiatri; terapisti

OPERATORI COINVOLTI:psicologi; educatori; terapisti OPERATORI COINVOLTI:

neuropsichiatri; psicologi; educatori; terapisti

SINTESI DI EQUIPE

DIAGNOSI (classificaz. ICD-10) PROFILO delle DISABILITA’ con definizione della scala di

GRAVITA’ delle DISABILITA’e del LIVELLO PROGNOSTICO (Classificaz. ICF)

TERAPIE INDIVIDUALITERAPIE INDIVIDUALI

psicoterapia rieducazione neuropsicologicaterapia psicocorporeariabilitazione cognitiva al computerrilassamento terapeutico

psicoterapia rieducazione neuropsicologicaterapia psicocorporeariabilitazione cognitiva al computerrilassamento terapeutico

TERAPIA AMBIENTALETERAPIA AMBIENTALE

autonomia avanzataabilità integranti abilità sociali di II livelloattività occupazionalitraining per autocontrollo

autonomia avanzataabilità integranti abilità sociali di II livelloattività occupazionalitraining per autocontrollo

PROGETTI ISTITUZIONALIPROGETTI ISTITUZIONALI

1) riabilitazione meta cognitiva2) autodeterminazione - condivisione progetto terapeutico - problem solving interpersonale - condivisione regole sociali e morali3) laboratorio attività pre-lavorative4) inserimento lavorativo (borsa lavoro)

1) riabilitazione meta cognitiva2) autodeterminazione - condivisione progetto terapeutico - problem solving interpersonale - condivisione regole sociali e morali3) laboratorio attività pre-lavorative4) inserimento lavorativo (borsa lavoro)

STESURA DEL PROGETTO RI-ABILITATIVO

FASE DI VALUTAZIONEVISITE MEDICHE SPECIALISTICHE: es. neurologico; psicodiagnosi; vis. fisiatrica; vis. foniatrica; ESAMI: Eeg; TC; RMN

PROFILO V.A.P.-H (ASPETTI PSICOPATOLOGICI) - PROFILO A.B.I. (COMPORTAMENTO ADATTIVO)

PROFILO FUNZIONALE delle AUTONOMIE - PROFILO COGNITIVO-NEUROPSICOLOGICO - ABILITA’ LAVORATIVE

DISTURBI DI PERSONALITA’ SPECIFICI PROTOCOLLO DI INTERVENTO TERAPEUTICO

OPERATORI COINVOLTI:psicologi; neuropsichiatri; terapisti

OPERATORI COINVOLTI:psicologi; educatori; terapisti

OPERATORI COINVOLTI:neuropsichiatri; psicologi; educatori; terapisti

1993: AMMISSIONEASSESSMENT:PROFILO FUNZIONALEA.B.I.V.A.P.-H

1999 DIMISSIONI

I° FASE•SVILUPPO AUTONOMIE PERSONALI AVANZATE•RIDUZIONE PROBLEMATICHE COMPORTAMENTALI•POTENZIAMENTO ABILITA’ DI AUTONOMIA PERSONALE•TERAPIA PSICOCORPOREA, PSICOTERAPIA

NUOVA FASE DI ASSESSMENT E PROGETTAZIONE

II° FASE•ATTIVITA’ OCCUPAZIONALI•SVILUPPO ABILITA’ INTEGRANTI•SVILUPPO ABILITA’ SOCIALI DI I° LIVELLO•RIABILITAZIONE COGNITIVA•INSERIMENTO SCUOLA MEDIA STATALE


III° FASE

•Intervento di modificazione ed adeguamento degli stili relazionali degli educatori•Logica ecosistemica•Logica ispirata al potenziamento dell’autodeterminazione

•SVILUPPO AB. SOCIALI DI II° LIV•SVILUPPO AB. DI AUTOCONTOLLOPROBLEM SOLVING INTERPERSCOPING SKILLS AUTODETERMINAZ•MANTENIMENTO AUT. PERSONALE•RIAB. NEUROPSICOLOGICA•PERFEZ. AB. INTEGRANTI•UTILIZZO TEMPO LIBERO•ADDESTRAMENTO PRE LAVORAT.•AUTONOMIA ESTERNA AVANZATA•IPOTESI INSERIMENTO LAVORO

1991: AMMISSIONEASSESSMENT:PROFILO FUNZIONALEA.B.I.V.A.P.-H

1997 : DIMISSIONI

I° FASE•SVILUPPO AUTONOMIE PERSONALI AVANZATE•RIDUZIONE PROBLEMATICHE COMPORTAMENTALI•POTENZIAMENTO ABILITA’ DI AUTONOMIA PERSONALE•SVILUPPO AB. SOCIALI DI BASE


II° FASE•ATTIVITA’ OCCUPAZIONALI•SVILUPPO ABILITA’ INTEGRANTI•SVILUPPO ABILITA’ SOCIALI DI I° LIVELLO•RIABILITAZIONE COGNITIVA


III° FASE

•Intervento di modificazione ed adeguamento degli stili relazionali degli educatori•Logica ecosistemica•Logica ispirata al potenziamento dell’autodeterminazione

•SVILUPPO AB. SOCIALI DI II° LIV•SVILUPPO AB. DI AUTOCONTOLLOPROBLEM SOLVING INTERPERSCOPING SKILLS AUTODETERMINAZ•MANTENIMENTO AUT. PERSONALE•RIAB. NEUROPSICOLOGICA•PERFEZ. AB. INTEGRANTI•ADDESTRAMENTO PRE LAVORAT.•TERAPIA PSICOCORPOREA

ALCUNE CONSIDERAZIONIFINALI

IL PROBLEMA È OGNI VOLTA IL PROBLEMA È OGNI VOLTA DIVERSO: IN ASSOLUTO, NON DIVERSO: IN ASSOLUTO, NON

ESISTONO TECNICHE O ESISTONO TECNICHE O MODALITÀ “GIUSTE” PER MODALITÀ “GIUSTE” PER AFFRONTARLO, ANCHE SE AFFRONTARLO, ANCHE SE ESISTONO CERTAMENTE ESISTONO CERTAMENTE

QUELLE SBAGLIATE.QUELLE SBAGLIATE.

IL PROBLEMA QUALCHE VOLTA IL PROBLEMA QUALCHE VOLTA NON SI PUÒ RISOLVERE: NON SI PUÒ RISOLVERE:

TALVOLTA LA RESA AL “NEMICO” TALVOLTA LA RESA AL “NEMICO” È NECESSARIA E PERSINO È NECESSARIA E PERSINO

AUSPICABILE, PER EVITARE DI AUSPICABILE, PER EVITARE DI INCORRERE IN UNA SORTA DI INCORRERE IN UNA SORTA DI ACCANIMENTO TERAPEUTICO ACCANIMENTO TERAPEUTICO DETTATO SOLO DAL NOSTRO DETTATO SOLO DAL NOSTRO

NARCISISMO FRUSTRATO.NARCISISMO FRUSTRATO.

IL PROBLEMA NON È MAI IL PROBLEMA NON È MAI RIUSCIRE A DOMINARE LA RIUSCIRE A DOMINARE LA

NOSTRA RABBIA E NOSTRA RABBIA E L’AGGRESSIVITÀ CHE IL SENSO DI L’AGGRESSIVITÀ CHE IL SENSO DI

IMPOTENZA CI SUSCITA, MA IMPOTENZA CI SUSCITA, MA PIUTTOSTO CAPIRE LE NOSTRE PIUTTOSTO CAPIRE LE NOSTRE MOTIVAZIONI INTERNE, COS’È MOTIVAZIONI INTERNE, COS’È

CHE CI IRRITA TANTO, COS’È CHE CHE CI IRRITA TANTO, COS’È CHE FA SI CHE UN CASO DIVENTI FA SI CHE UN CASO DIVENTI

“DIFFICILE” IN UN CERTO “DIFFICILE” IN UN CERTO MOMENTO.MOMENTO.

IL COMPORTAMENTO DEL IL COMPORTAMENTO DEL “CASO DIFFICILE” VA “CASO DIFFICILE” VA

RICONDOTTO E RICONDOTTO E INTERPRETATO SEMPRE ALLA INTERPRETATO SEMPRE ALLA LUCE DELLE DINAMICHE DEL LUCE DELLE DINAMICHE DEL

GRUPPO ALLARGATO E I GRUPPO ALLARGATO E I BISOGNI DEL SOGGETTO BISOGNI DEL SOGGETTO

VANNO COMPRESI, CONDIVISI VANNO COMPRESI, CONDIVISI E INGLOBATI ALL’INTERNO DI E INGLOBATI ALL’INTERNO DI

QUESTO GRUPPO.QUESTO GRUPPO.

È NECESSARIO APPOGGIARSI È NECESSARIO APPOGGIARSI SEMPRE AD UN GRUPPO DI SEMPRE AD UN GRUPPO DI

OPERATORI ESTERNI E OPERATORI ESTERNI E DISTANZIATI CHE ANALIZZINO LA DISTANZIATI CHE ANALIZZINO LA SITUAZIONE E CI DIANO LA LORO SITUAZIONE E CI DIANO LA LORO LETTURA DI TUTTO IL CONTESTO LETTURA DI TUTTO IL CONTESTO E NON SOLO DEI PROBLEMI DEL E NON SOLO DEI PROBLEMI DEL

“CASO DIFFICILE”.“CASO DIFFICILE”.

MAMA SOPRATTUTTOSOPRATTUTTO ….. …..

SE NON VOLETE “CASI DIFFICILI”, CAMBIATE

LAVORO.

Slides corso 4

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