Sistemi integrati per CRRT: gestione e monitoraggio del trattamento

LA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL PAZIENTE CON IRA IN TERAPIA INTENSIVA

Silvi Marina, 24-26 Maggio 2013

Giovanni Biccari

DIPARTIMENTO NEFROLOGIA E UROLOGIA – UOS COORDINAMENTO SERVIZIO EMODIALISIUMBERTO I, POLICLINICO DI ROMA“SAPIENZA”, UNIVERSITÀ DI ROMA

INTRODUZIONE

L’insufficienza renale acuta (IRA) ha una prevalenza fino al 20-30% nelle unità di terapia intensiva (UTI) ed è associata a morbilità e mortalità elevate, specie in pazienti che richiedono terapia sostitutiva (RRT)

Le terapie sostitutive renali (RRT) presso le UTI, pur rappresentando un’interessante opportunità di stretta collaborazione con il personale ivi operante, pongono lo staff nefrologico di fronte a problemi clinici, gestionali e logistici che possono trovare soluzioni molto diverse in relazione alla tipologia di struttura ospedaliera in cui si trovano ad operare.

TERAPIE SOSTITUTIVE RENALI: ASPETTI LOGISTICI ED ORGANIZZATIVI

UTIUTI UTI c/o DEAUTI c/o DEA

UTI pediatricaUTI pediatrica

UTI trapiantiUTI trapianti UTIC I

UTI post-cardiochirurgi

ca

UTI post-cardiochirurgi

ca

UTI neurochirurgi

ca

UTI neurochirurgi

caUTIC IIUTIC II

UOS DIALISI

La scelta della terapia sostitutiva renale in area critica deve basarsi in primo luogo sulle caratteristiche dei pazienti da trattare ma non può trascurare valutazioni di carattere logistico e gestionale finalizzate all’ottimizzazione della terapia sostitutiva di volta in volta adottata…

Scelte disponibili

• Emodialisi intermittente (IHD) • Terapie sostitutive renali continue (CRRT) • Trattamenti intermittenti prolungati (SLED, EDD)

Tali scelte sono spesso condizionate da considerazioni di carattere organizzativo o da situazioni locali estranee al contesto clinico:

• Disponibilità di personale infermieristico specializzato che può recarsi c/o le UTI per effettuare trattamenti IHD o SLED

• Dimensione e tipologia della struttura ospedaliera che può facilitare od ostacolare l’installazione e/o il trasporto delle apparecchiature di dialisi presso le UTI

• Qualità dei rapporti di collaborazione tra staff nefrologico e di terapia intensiva

• Adeguata formazione del personale medico e infermieristico per la gestione della CRRT in regime di stretta collaborazione tra equipe nefrologica e intensivistica

Negli ultimi anni, la disponibilità di apparecchiature dedicate alle CRRT ha facilitato la diffusione di queste metodiche nelle UTI e rispetto alle altre metodiche contano numerosi vantaggi:

METODICHE CRRT

• Migliore stabilità emodinamica, intesa come ridotta necessità di incrementare il dosaggio di inotropi e valori più elevati di pressione arteriosa media

• costante clearancee dei farmaci, che può essere prevenuta tramite l’aggiustamento posologico

• controllo ottimale azotemia anche in pazienti ipercatabolici

• Rimozione più efficace di soluti a elevato peso molecolare (beta2-microglobulina) grazie al trasporto convettivo attraverso membrane ad alto flusso

• Possibile gestione congiunta e quindi semplificata del trattamento ove i rapporti collaborativi lo consentano

• Notevole abbattimento delle problematiche logistiche vista la non necessità di sistemi di trattamento delle acque e ridotte dimensioni dell’apparecchiatura

VANTAGGI

Kidney Int 2012; Suppl. 2(1) March 2012

Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome

SVANTAGGI

• Anticoagulazione prolungata• Immobilizzazione paziente • Rischio di Ipotermia • Ipofosfatemia• Rimozione di sostanze utili

Complicanze emorragiche clinicamente importanti aumentano significativamente il rischio di morte nei

pazienti con IRA

0

20

40

60

80

100

ARF patients

no hemorrhagehemorrhage

Fiaccadori E et al., Kidney Int 2001; 59:1510-19

adj. OR 2.57(1.09-6.06)

Mort

ality

, %

ARF patients with GI

bleeding

Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome

Per ovviare a ciò da alcuni anni a questa parte si sta espandendo lo sviluppo di sistemi alternativi di antiacoagulazione…

Anticoagulazione regionale con citrato (RCA)

Il citrato è in grado di bloccare la cascata coagulativa attraverso

una riduzione del calcio ionizzato nel circuito extracorporeo.

Metabolismo del citrato

• Rapidamente metabolizzato

dalle cellule del fegato, del

rene e del muscolo (5 min

emivita)

•   1 mmol citrato = 3 mmol

bicarbonato

• Il carico di citrato deve essere

mantenuto al di sotto di 25

mmol / h per evitare acidosi

metabolica in pazienti con

insufficienza epatica e / o

ipoperfusione

•  Il citrato è una fonte di

energia (3 kcal / g; 0,59 kcal /

mmol) Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome

Vantaggi dell’RCA

• Maggiore durata circuiti CRRT • Maggiore continuità terapeutica.• Potenziale riduzione dei costi di gestione del trattamento (minor numero di set utilizzati, riduzione perdite ematiche da coagulazione circuito, ridotto consumo di piastrine e antitrombina III).

• Riduzione rischio emorragico (ridotto fabbisogno trasfusionale).

Crit Care 2012, 16:R111

S. Morabito – SMART 2013 Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome

Potenziali svantaggi dell’RCA

• Relativa complessità che ne ha limitato la diffusione (necessità di un training specifico per infermieri e medici)

• Rischio di complicanze metaboliche ed elettrolitiche legate alla gestione del trattamento (alcalosi, acidosi, ipocalcemia, ipercalcemia), anche se il rischio è molto limitato da una stretta osservanza del protocollo

• Rischio di inappropriato metabolismo del citrato in pazienti con insufficienza epatica grave e/o grave ipoperfusione tissutale (shock cardiogeno, shock settico)

CRRT: Monitoraggio dei parametri

• Parametri coagulazione• BUN, creatininemia, elettroliti (Na+, K+), fosforemia

• Parametri emogasanalitici (pO2, equilibrio A-B, lattato)

• Livelli ematici farmaci (vancomicina, aminoglicosidi)

• Monitoraggio del sistema CRRT

CRRT: Monitoraggio parametri

Altri parametri:• Conta piastrine (PLT): rischio piastrinopenia autoimmune

indotta dall’eparina (HIT)

• 2. Dosaggio attività antitrombina III• 3. Hb, Hct: anemizzazione secondaria a complicanze

emorragiche

• 4. Annotazione segni di sanguinamento: sondino NG, melena, vie respiratorie, drenaggi e/o ferite chirurgiche

CRRT: Monitoraggio parametriBilancio idrico ed elettrolitico:• Bilancio idrico

• Entrate : inotropi, farmaci, NPT, NE, altre terapie infusionali• Uscite : diuresi, drenaggi, SNG, decubiti, Uf oraria CRRT,

sanguinamenti

• Bilancio elettrolitico• Controllo frequente potassiemia :

Necessità di correggere la potassiemia tramite infusione continua: velocità infusione variabile, indicativamente 4-8 mEq/h

• Controllo fosforemia (48-72h): ipofosforemia Cause: Eliminazione di fosfati con la CRRT e/o insufficiente apporto con la NPTMisure da adottare: aggiunta di fosfati alla NPT (circa 30 mEq/die) o somministrazione di fosfato di sodio (Esafosfina) o di potassio (infusione continua per alcune ore)

CRRT: Monitoraggio parametri

Emogasanalisi:

• Rapporto PaO2/FiO2: Sovraccarico di volume, ALI, ARDS

• pH, HCO3--, eccesso basi: Insufficiente o eccessivo

apporto di tampone bicarbonato o lattato, alterato

metabolismo del lattato (insufficienza cardiaca,

insufficienza epatica, MODS)

• Lattato (v.n. 0.5-1.7 mmol/L): Cause frequenti di acidosi lattica:

sepsi, shock settico, shock cardiogeno, soluzioni per

CRRT con tampone lattatoMisure da adottare: bagno dialisi e/o reinfusione con tampone

bicarbonato

CRRT: Monitoraggio del circuito

TPM

∆P

CRRT: Monitoraggio circuito

Riduzione numero

capillari per coagulazione

Riduzione della superficie effettiva

dell’emofiltro

Aumento della resistenza

Incremento ∆P

Riduzione numero

capillari per coagulazione

Riduzione della superficie effettiva

dell’emofiltro

Aumento della resistenza

Incremento ∆P

Il ∆P permette di individuare precocemente segni di coagulazione del circuito

Incrementi del ∆P >50% rispetto all’inizio della CRRT si associano ad una significativa perdita

di efficienza del sistema e richiedono la sostituzione del circuito

Caduta di pressione nell’emofiltro o “Filter drop pressure” (∆P)

∆P (mmHg) = Pressione prefiltro - Pressione venosa o di rientro

È data dalla differenza tra la pressione nel compartimento del filtro dove passa il sangue ed il compartimento dove passa il dialisato. È una misura della permeabilità della membrana ed aumenta per effetto della coagulazione delle fibre del filtro.

Pressione di Transmembrana

TMP = Pressione del filtro – Pressione di rientro2

– Pressione dell’effluente

Monitoraggio pressioni circuito

Il monitor consente l’analisi del trend nel tempo delle diverse pressioni del circuito.

Il software sulla base dei dati rilevati fornisce dei metadati derivanti da calcoli e ne traccia il grafico che può essere visualizzato sulla schermata di Stato:

PTM (pressione di trasmembrana)

Caduta di pressione

U.O.C. Nefrologia e Dialisi, Policlinico Umberto I, Università “La Sapienza”, Roma

Gestione anticoagulazione regionale con citrato

Commercially available citrate solutions for CRRT

COMPOSITION Sodium

citrate 4%

ACD-A sodium

citrate 2.2%

Prismocitrate

18/0 (0.529%)

Prismocitrate

10/2 (0.294%)

Na (meq/L) 408 224 140 136

Trisodium citrate (mmol/L) 136 113 18 10+2 (citric acid)

Citric acid (g/L) - 7.3 - 4.2 (0.042%)

Glucose (g/L) - 24.5 - -

Volume (mL) 1000 500-1000 5000 5000

Gli elettroliti

TamponeNa+

(mmol/l)

K+

(mmol/l)

Ca++

(mmol/l)

Mg++

(mmol/l)

Cl-

(mmol/l)

HCO3-

(mmol/l)

HPO4 2-

(mmol/l)

Prismasol 2Bicarbonato.

Doppio comparto, tot. 5

litri

140 2 1.75 0.5 111.5 32 0

PhoxiliumBicarbonato.

Doppio comparto, tot. 5

litri

140 4 1.25 0.6 115.9 30 1.2

Prismocitrate 10/2 e Prismasol 2

Prismocitrate 18/0 e Phoxilium

Hemodial Int 2013; 17:313-320

S. Morabito – SMART 2013 Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome

Anticoagulazione regionale con citrato (monitoraggio Ca++)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

ore

Calc

io i

on

izzato

(m

mol/

L)

Ca++ sistemico Ca++ circuito

Anticoagulazione regionale con citrato

Monitoraggio altri parametri

• Calcemia totale• Rapporto Ca totale/Ca ++

• Magnesiemia• ACT circuito• Equilibrio acido/base

0

2

4

6

8

10

12

Patient Circuit Patient Citrateaccumulation

Complex bound

Protein bound

iCa++

Ca (mg/dL)

50%

20%25%

Increased Total Ca/systemic Ca++ Ratio as index of citrate accumulation

40%

40%

40%

10%

40%

35%

50%

40%

10%

Calcium Ratio > 2.5

S. Morabito – SMART 2013 Dept of Nephrology and Urology, Policlinico Umberto I, “Sapienza” University, Rome

CONCLUSIONI

• Rispetto all’anticoagulazione sistemica con eparina, numerosi studi hanno dimostrato la superiorità della RCA, in termini di durata dei circuiti e di riduzione del rischio emorragico. Tuttavia, nonostante la comprovata efficacia e sicurezza, la diffusione di questa metodica è tuttora relativamente limitata.

• Sviluppi futuri dovrebbero essere orientati verso una semplificazione dei protocolli, una minimizzazione della necessità di supplementazione di calcio e di fosfati e una maggiore flessibilità nella gestione del bilancio delle basi.

• La scelta di diverse soluzioni e la definizione di parametri operativi RCA può influenzare in modo significativo gli elettroliti e l'equilibrio acido-base.

Indipendentemente dalla concentrazione della soluzione di citrato, una stretta osservanza del protocollo RCA è necessaria per evitare complicanze metaboliche ed elettrolitiche.

Al fine di evitare l'accumulo di citrato, soprattutto in pazienti a maggior rischio, una particolare attenzione deve essere rivolta al mantenimento di un basso carico metabolico di citrato.

L’introduzione di monitors per CRRT con sistemi di infusione integrati e software dedicati alla RCA rappresenta un’ulteriore prospettiva di ottimizzazione, finalizzata ad aumentare la sicurezza e a semplificare l’impostazione dei parametri facilitando una maggiore diffusione della metodica.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!