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Gruppo di lavoro "I Mutanti Ostinati"

Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità:

l’Ospedale di Comunità

a.a. 2014-2015

Masterizzandi:

Rossana Ferraro

Diana Giannunzio

Antonella Grassitelli

Francesco Marchitelli

Paola Savina

Deborah Scanzani

Tutor:

Giorgio Banchieri

Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità

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Indice

1 Abstract ................................................................................................................................................................. 6

2 Parole chiave ......................................................................................................................................................... 8

3 Prefazione ........................................................................................................................................................... 10

4 Introduzione ........................................................................................................................................................ 12

5 Acronimi ............................................................................................................................................................. 18

6 Storia della nascita dei primi ospedali di Comunità a livello Internazionale ...................................................... 19

6.1 Gli ospedali di comunità all’estero: uno sguardo oltre la siepe ................................................................. 19

6.1.1 Il community hospital: una definizione non univoca ............................................................................. 19

6.1.2 Sintesi ..................................................................................................................................................... 21

6.2 Storia della nascita dei primi "Ospedali di Comunità" – i "Cottage Hospital" .......................................... 22

6.2.1 Background ............................................................................................................................................ 23

6.3 L’esperienza inglese nel recente passato .................................................................................................... 25

7 Legislazione ........................................................................................................................................................ 27

7.1 Contesto nazionale ..................................................................................................................................... 27

7.2 Contesto regionale ...................................................................................................................................... 32

8 Dimensione italiana degli "Ospedali di Comunità". ........................................................................................... 33

9 Modelli regionali italiani a confronto ................................................................................................................. 41

9.1 Analisi esperienze regionali e valutazione comparata ............................................................................... 41

9.2 Metodologia e Strumenti ............................................................................................................................ 41

9.3 Modelli regionali ........................................................................................................................................ 42

9.3.1 Il Modello del Veneto ............................................................................................................................ 42

9.3.2 Il Modello del Lazio ............................................................................................................................... 46

9.3.3 Il Modello dell'Emilia Romagna ............................................................................................................ 50

9.3.4 Il Modello della Toscana ........................................................................................................................ 53

9.4 SWOT analysis .......................................................................................................................................... 56

9.4.1 Analisi SWOT modello VENETO ......................................................................................................... 56

9.4.2 Analisi SWOT modello LAZIO ............................................................................................................. 57

9.4.3 Analisi SWOT modello EMILIA ROMAGNA ..................................................................................... 57

9.4.4 Analisi SWOT modello TOSCANA ...................................................................................................... 58

9.5 Il modello di riferimento e motivi della scelta ........................................................................................... 59

9.5.1 La scelta della "best practice": Il modello di riferimento ...................................................................... 59

10 Analisi del contesto della ASL Roma B. ....................................................................................................... 63

10.1 Descrizione del territorio e dati epidemiologici ......................................................................................... 63

10.2 Progetto "Ospedale di Comunità" ASL Roma B ....................................................................................... 67

10.2.1 Premessa ............................................................................................................................................. 67


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10.2.2 Obiettivi ............................................................................................................................................. 68

10.2.3 Aspetti Organizzativi /Organico ........................................................................................................ 68

10.2.4 Struttura .............................................................................................................................................. 69

10.2.5 Funzioni ............................................................................................................................................. 69

10.2.6 Collegamenti funzionali, Servizi ........................................................................................................ 70

10.2.7 Modalità di Accesso ........................................................................................................................... 71

11 Analisi del contesto della ASL Roma D ........................................................................................................ 72

11.1 Descrizione del territorio e dati epidemiologici ......................................................................................... 72

11.2 Mobilità internazionale .............................................................................................................................. 75

11.3 Assistenza territoriale ................................................................................................................................. 79

11.4 Progetto "Ospedale di Comunità" ASL Roma D ....................................................................................... 80

11.4.1 Premessa ............................................................................................................................................. 80

11.4.2 Le strutture ......................................................................................................................................... 83

11.4.3 Indirizzare il paziente ......................................................................................................................... 84

11.4.4 Modalità di accesso ............................................................................................................................ 84

11.4.5 La parte pubblica ................................................................................................................................ 86

12 Analisi della realtà operativa e confronto con il modello di riferimento ....................................................... 92

12.1 Architettura dello studio ............................................................................................................................. 92

12.1.1 Metodologia ....................................................................................................................................... 92

12.1.2 Strumenti ............................................................................................................................................ 94

12.2 Sviluppo dello studio ................................................................................................................................. 94

12.2.1 La costruzione delle griglie ................................................................................................................ 94

12.2.2 I questionari e le domande poste ........................................................................................................ 99

12.2.3 Sintesi dei risultati ottenuti dalle interviste ...................................................................................... 104

12.4 Swot analysis dell'OdC operante nella ASL Roma D .............................................................................. 111

12.5 Confronto tra modello ASL Roma D e modello "ideale" individuato dal gruppo ................................... 112

12.6 Aderenza al modello iniziale e scostamenti rispetto al modello teorico .................................................. 116

12.7 Analisi degli esiti ..................................................................................................................................... 116

12.7.1 Sintesi valutativa del servizio ........................................................................................................... 117

13 Conclusioni e proposte di miglioramento .................................................................................................... 122

14 Bibliografia .................................................................................................................................................. 124


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Indice delle tabelle

Tabella 1 Provvedimenti normativi nazionali ............................................................................................................ 31

Tabella 2 Normative regionali ................................................................................................................................... 32

Tabella 3 Strutture attivate e relativi posti letto – [ .................................................................................................... 38

Tabella 4 Posti letto per disciplina e regime nelle strutture di ricovero per acuti e riabilitazione ASL RMB ........... 66

Tabella 5 Nuovi nati e tasso di natalità ...................................................................................................................... 74

Tabella 6 Indice di Vecchiaia (ASL Roma D) = (125.466 /87.863) ∙ 100 =142.7% IV = (P ≥ 65/P≤14) ∙

100.............................................................................................................................................................................. 75

Tabella 7 Posti letto ospedalieri (al 30 settembre 2014) per tipologia nelle strutture aziendali e accreditate ........... 77

Tabella 8 Posti letto (RO e DH) presidi aziendali ...................................................................................................... 78

Tabella 9 Case di cura private accreditate ASL Roma D ........................................................................................... 79

Tabella 10 Poliambulatori per Distretto ..................................................................................................................... 80

Tabella 11 Tasso di Posti Letto strutture accreditate per mille abitanti in ASL Roma D .......................................... 80

Tabella 12 Ospedale di Comunità ASL Roma D (progetto aziendale) – swot analysis ............................................. 89

Tabella 13 L’Ospedale di comunità nel Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV) .................................................. 90

Tabella 14 Criteri di valutazione e pesatura dell'OdC ............................................................................................. 121


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Indice delle figure

Figura 1 Aziende USL del Comune di Roma ........................................................................................................... 63

Figura 2 Distretti della Azienda USL Roma B ......................................................................................................... 63

Figura 3 Distretti della ASL Roma B e Zone Urbanistiche ....................................................................................... 63

Figura 4 Distribuzione della popolazione nei distretti con relativa piramide delle età .............................................. 64

Figura 5 Rete dei servizi territoriali ASL Roma B .................................................................................................... 65

Figura 6 Totale PL nei presidi Pubblici Accreditati e Privati nella ASL Roma B ..................................................... 66

Figura 7 Distribuzione territoriale ASL Roma D ....................................................................................................... 72

Figura 8 Distretti della ASL Roma D ........................................................................................................................ 72

Figura 9 Piramide di età della popolazione residente nei singoli Municipi e nel Comune di Fiumicino Anno

2013 ............................................................................................................................................................................ 73

Figura 10 Dati anagrafe comune di Roma e Fiumicino – 31/12/2013 ....................................................................... 74

Figura 11 Andamento demografico per gruppi di età ASL Roma D ......................................................................... 74

Figura 12 Raffronto fra popolazione italiana e popolazione straniera nel Comune di Roma per municipio ............. 75

Figura 13 Dislocazione geografiche delle strutture sanitarie sul territorio della ASL Roma D................................. 76

Figura 14 Rappresentazione sintetica del livello di buona pratica del servizio OdC ............................................... 119


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1 Abstract (R. Ferraro, D. Giannunzio,A. Grassitelli, F. Marchitelli, P. Savina,D. Scanzani)

Negli ultimi decenni il progressivo aumento della speranza di vita della popolazione, e il contemporaneo

incremento delle patologie cronico-degenerative, hanno portato come conseguenza l’aumento di bisogni

assistenziali "a lungo termine", con implicazioni importanti sui costi che il sistema sanitario deve affrontare

per l’assistenza a questo tipo di pazienti.

In questa situazione, la necessità di fornire risposte appropriate alla domanda di salute ha orientato l’indirizzo

strategico a programmare la realizzazione di strutture in grado di fornire risposte socio-sanitarie non basate

soltanto sull'alta tecnologia ma che risultino appropriate ai bisogni del paziente e dei suoi familiari.

A tal fine sono state realizzate modifiche organizzative e culturali, in cui si inserisce il modello dell’

"Ospedale di Comunità", impostate sulla centralità della persona e non della patologia, basate

sull’integrazione dell’assistenza primaria e intermedia e di queste con quella ospedaliera, con la creazione di

percorsi incentrati sulla continuità assistenziale, che prevedono un maggiore coinvolgimento di figure

professionali e delle istituzioni che sono più vicine al paziente, in termini di accesso territoriale, sociale e

culturale. Considerato l'interesse e l'acceso dibattito in atto nella comunità scientifica e politica, circa

l'individuazione di nuove modalità assistenziali idonee a far fronte all'evoluzione della speranza di vita ed

alla cura delle patologie croniche, il gruppo ha voluto mettere in gioco le diverse professionalità che ne fanno

parte, individuando l' “Ospedale di Comunità” quale elemento da “esaminare” nel Project Work, anche in

considerazione della possibilità di approccio multidisciplinare che il tema offre e cogliendo l'opportunità di

“osservare sul campo” come e quanto l’“Ospedale di Comunità” “funzioni e impatti sul territorio e

sull'assistenza” e di valutarne due modelli, teorici, di cui uno attivo nell'ambito della ASL RMD.

Dopo aver effettuato una revisione della normativa nazionale e regionale, delle linee guida e delle

raccomandazioni disponibili in letteratura, con riferimento all’ organizzazione dei cosiddetti Presidi

Territoriali di Prossimità, si è proceduto, attraverso un approccio di benchmarking, ad identificare un

modello di riferimento standard. Il gruppo come fase preliminare ha individuato alcune parole chiave da

utilizzare in vari momenti all'interno del Project Work per la scelta dei modelli da porre a confronto, dei

modelli di buona pratica e per la valutazione della performance.

• Riproducibilità del modello

Sostenibilità

Accessibilità

Integrazione socio-sanitaria

Percorsi assistenziali

Prossimità

Per l'approccio di benchmarking e per la costruzione del modello “ideale” di riferimento sono stati presi in

considerazione quattro modelli di buona pratica, a parere del gruppo, (modello Veneto, modello Lazio,

modello Emilia-Romagna, modello Toscana) su ogni modello è stata effettuata una swot analysis per


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focalizzare i punti di forza per la costruzione del modello “ideale” e per evidenziare le differenti criticità

ogni modello potesse generare.

Successivamente è stata effettuata una analisi dei contesti aziendali (ASL Roma B, ASL Roma D) basata

sulle seguenti dimensioni:

Dati epidemiologici

Rilevazione del fabbisogno

Struttura organizzativa, morfologia e funzionamento dei servizi interessati (organizzazione formale e

informale)

Modalità di accesso

Tipologia di erogatore (pubblico- privato)

Il percorso / i percorsi attuali

Il lavoro si propone, in definitiva, di illustrare lo sviluppo del modello di organizzazione di assistenza

sanitaria degli "Ospedali di Comunità" in Italia e all’estero, di analizzare i percorsi di realizzazione degli

"Ospedali di Comunità" all’interno delle ASL Roma B e Roma D, di analizzare gli esiti del progetto

"Ospedale di Comunità" realizzato nella ASL Roma D ed, infine, di formulare proposte migliorative.


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2 Parole chiave (R. Ferraro, D. Giannunzio, A. Grassitelli, F. Marchitelli, P. Savina, D. Scanzani)

Oggetto Definizione

Riproducibilità

del modello

Un modello è riproducibile se osservatori diversi (riproducibilità tra

osservatori) e/o lo stesso osservatore in tempi diversi (riproducibilità entro

osservatori) gli attribuiscono la stessa valutazione o valutazioni simili di

fronte allo stesso fenomeno. Così ad esempio un obiettivo sarà espresso in

modo riproducibile se professionisti diversi saranno d’accordo sul fatto che

sia stato raggiunto o meno, anche professionisti che avevano opinioni molto

diverse sul fatto che potesse o meno essere raggiunto o che fosse un obiettivo

valido

Sostenibilità In questi anni in sanità il concetto di sostenibilità è stato comunemente inteso

come la risposta ad una serie di minacce: cambiamento demografico ed

epidemiologico, crisi finanziaria e morale, invecchiamento, rallentamento

degli investimenti. Si è guardato alla sostenibilità come ad una sorta di

"livello di guardia" superato il quale occorre che si attivi il "servizio di piena"

(per restare in tema di acque), la contromisura, cioè, della compartecipazioni

fiscali da parte dei pazienti-cittadini.

In questo ambito, Sostenibilità vuol dire coerenza fra Entrate (gettito delle

imposte ecc.) e Spesa. In generale, non si può spendere più di quello che si ha.

Accessibilità È una componente della qualità dell'assistenza sanitaria che ha, in genere, due

significati

1. In linea generale un servizio è accessibile ai clienti che ne hanno diritto. Ad

esempio, hanno diritto alle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale tutti

i cittadini italiani iscritti alle liste dell'anagrafe, mentre non hanno diritto, se

non in casi particolari, ad accedere ai servizi sanitari italiani i cittadini di

paesi che non hanno stipulato con l'Italia specifici accordi. In caso di

urgenza ovviamente, anche in assenza di queste condizioni, qualsiasi essere

umano ha diritto alle cure necessarie per salvargli la vita, e questo concetto

rende di fatto accessi-bili tutti i servizi sanitari pubblici e privati alle cure

salvavita, secondo il principio che prima viene l'obbligo professionale, per i

medici, della cura e poi quello, per i pazienti, del pagamento, che può anche

essere fatto in forma privata in tempi successivi.

Il secondo significato è un corollario del primo: posta la condizione di fondo

del diritto all'accesso, esistono poi vari gradi di possibilità di accesso ai servizi


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Oggetto Definizione

che sono Necessari per il singolo cliente o per una coorte di clienti con simili

problemi. In questo senso "accessibilità" è la possibilità del cliente di usufruire

del servizio di cui ha bisogno nel tempo e nel luogo più opportuno, in quantità

sufficiente, ad un costo ragionevole.

Integrazione

socio-sanitaria

L’art. 3 septies, co. 1 del D.lgs. n. 229/1999 definisce le prestazioni socio-

sanitarie "tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali

integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente

prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche

nel lungo periodo, la continuità tra azioni di cura e quelle di riabilitazione"'.

Percorsi

assistenziali

Un percorso assistenziale (care pathway) è un intervento complesso per

l’assunzione di decisioni condivise e per l’organizzazione di processi di

assistenza per un gruppo di pazienti ben identificato, da svolgersi in un arco

di tempo definito.

Lo scopo dei percorsi è di aumentare la qualità dell’assistenza nel suo

continuum, migliorando gli esiti per i pazienti, promuovendo la sicurezza,

accrescendone la soddisfazione ed ottimizzando l’uso delle risorse

Prossimità L’azione di prossimità, l’essere vicino e "dentro" i problemi, costruendo e

valorizzando dall’interno percorsi di autopromozione diventa l’azione

strategica che permette l’individuazione di azioni costruttive e positive. La

strategia della prossimità consente, inoltre, l’individuazione e la costruzione

di percorsi capaci di innescare evoluzioni positive e virtuose in grado di

interagire con la complessità delle relazioni e dei processi. I servizi di

prossimità sono, quindi, caratterizzati da capillarità, immediatezza di accesso,

conoscenza dei bisogni locali, personalizzazione della risposta

http://www.aslbenevento1.it/modules/IndyNews/upload/Dlgs_229_99.pdf


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3 Prefazione (F. Marchitelli)

La motivazione a fondamento della scelta del lavoro contenuto in questo elaborato, con riferimento

all’oggetto di studio e ai professionisti che lo hanno sviluppato, è contenuta nelle poche righe che seguono

che introducono la lettura di questo testo per illustrarne i profili e la spiegazione per cui si è voluto

approfondire il modello di assistenza realizzato con gli "Ospedali di Comunità".

Il gruppo è composto da:

• Diana e Deborah, medici di grande esperienza da anni impegnati in attività di direzione sanitaria e di

direzione di ospedali, entrambe in forze presso la ASL Roma D;

• Rossana, CPSI-E di eterogenea e profonda conoscenza delle diverse realtà ospedaliere e di direzione

presso la ASL Roma B;

• Paola e Francesco, dirigenti amministrativi in forze presso la ASL Roma D, entrambi con pregresse

esperienze sia di ospedale che di territorio;

• Antonella, Dirigente biologa da lunghissimi anni attiva nella formazione, e profonda conoscitrice sia

dei bisogni epidemiologici della popolazione assistita che di quelli formativi del personale sanitario,

anche lei al lavoro presso la ASL Roma D.

La netta prevalenza dell’appartenenza, al momento della scelta dell’oggetto di studio del gruppo alla ASL

Roma D non tragga in inganno. Da una parte ha certamente favorito l’inquadramento di un interesse comune

per ragioni esperienziali, ovvero l’esistenza nella ASL Roma D di ben due "Ospedali di Comunità"; è stata

l’esperienza, il carattere e la formazione professionale e di studio profondamente diversa degli appartenenti

che ha favorito l’approccio multidimensionale e un approfondito dibattito sulla natura ed utilità stessa degli

"Ospedali di Comunità" e dell’opportunità di approfondirne l’analisi.

A fronte dell’attivazione di ben due "Ospedali di Comunità" presso la ASL Roma D, spiccava inoltre

l’interesse di Rossana, unica e coraggiosa non dipendente della ASL Roma D, che si interrogava sul perché

fossero stati attivati presso la stessa ASL due modelli diversi, su quale fosse il migliore e sui paragoni con

quelli che presso la sua ASL sono stati progettati e regolamentati e non ancora attivati.

Di certo sia per quelli di noi che lavoravano in ASL Roma D che per l’unica, coraggiosa esponente della

ASL Roma B, la volontà di scegliere un Project Work che potesse concretamente essere messo a frutto

presso le Aziende di provenienza, e fornire un reale strumento di riflessione, è stato di immediato stimolo.

La sfida di provare concretamente ad indagare su quali fossero le caratteristiche dei modelli scelti e sino ad

oggi realizzati, quanto permettessero di raggiungere i risultati prefissati, quale fosse il modello a cui ispirarsi,

e come migliorare valorizzando quanto sino ad oggi costruito, è stata raccolta da subito con entusiasmo e con

curiosità.

Il corso della vita ha poi "detto" la sua: la maggioranza degli appartenenti al gruppo ha cambiato lavoro od

addirittura azienda, mutando profondamente obiettivi ed approccio professionale nonché natura dei problemi

affrontati quotidianamente separandosi, in taluni casi anche fisicamente, dall’oggetto del nostro studio,

nonché tra noi stessi.


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Ostinatamente abbiamo mantenuto curiosità, interesse e volontà di raggiungere l’obiettivo prefissato, non

solo perché obbligo di Master, ma per curiosità, nonostante intorno a noi tutto rapidamente mutasse, e noi

stessi fossimo costretti alla flessibilità ed al cambiamento.

Per questo abbiamo deciso di chiamarci i mutanti ostinati.

Naturalmente ognuno di noi ha scelto di concentrarsi, secondo le proprie esperienze ed inclinazioni su alcuni

specifici aspetti, seppure insieme più volte ne abbiamo condiviso, rivisto ed approfondito l’analisi.

• Paola, di grande esperienza istituzionale, al momento della scelta del lavoro di gruppo Direttore degli

Affari Generali, ha analizzato il quadro normativo e di regolazione esistente, confrontando e ricercando

legislazione nazionale e regionale, e ricercando la dimensione italiana degli "Ospedali di Comunità".

• Francesco, favorito dalla conoscenza di alcune lingue straniere e dalla pervicace volontà di curiosare tre le

soluzioni che altre culture ed esperienze hanno trovato per problemi simili, ha contribuito ad indagare la

dimensione internazionale, e la realizzazione in concreto degli"Ospedali di Comunità" in altre realtà estere.

Consapevole che il confronto con soluzioni ed approcci diversi sia un ottimo modo sia per migliorare

quanto da noi costruito che per verificarne l’efficienza, nonché per evitare errori già compiuti da altri, o per

fare tesoro delle relative esperienze, degli "Ospedali di Comunità" esteri ha voluto approfondire anche la

storia.Conoscere perché e da quali esigenze erano nati i predecessori degli "Ospedali di Comunità", quanto

erano stati amati dalle popolazioni che avevano servito, quali vantaggi e svantaggi avevano presentato nelle

loro concrete realizzazioni e quanto queste diverse narrazioni potessero essere di stimolo e confronto per la

realtà da noi analizzata.

• Antonella ha per abitudine e per funzione grande considerazione per la comparazione e per il raffronto di

diverse esperienze e competenze, essenziale nel suo lavoro e nel suo approccio professionale per rilevare

i bisogni formativi e per contribuire alla scelta delle soluzioni per colmarli: questo abito mentale ha

naturalmente collocato il suo ambito operativo nel Project Work nella valutazione dei modelli regionali

esistenti.

• Diana e Deborah hanno messo al servizio del comune obiettivo, grazie alla loro esperienza personale ed

alla formazione sanitaria, l’approfondita analisi di quanto posto in essere presso la ASL Roma D, dei

risultati ottenuti, di quante e quali delle promesse iniziali potessero dirsi soddisfatte dagli "Ospedali di

Comunità" attivati, mettendo al servizio del nostro lavoro l’approccio medico e l’abitudine mentale alla

diagnosi, nonché la personale ’esperienza sia ospedaliera che di territorio.

• Rossana ha con maestria e dedizione prodotto l’analisi approfondita del contesto della ASL Roma B, di

quali fossero i bisogni emergenti dalla analisi del quadro epidemiologico e di quale risposta progettuale

fosse stata pensata, con la dedizione di chi è abituato a "prendersi cura" prima ancora di curare. L’analisi da

lei condotta è stata preziosa, nonostante resa ancora più complicata dalla circostanza che presso la sua ASL

gli "Ospedali di Comunità" sono stati ad oggi solamente pensati e progettati, ma non ancora attivati.


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4 Introduzione (R. Ferraro, A. Grassitelli, P. Savina)

A partire dalla dichiarazione universale OMS di Alma Ata del 12 settembre 1978, i servizi sanitari pubblici

dei Paesi occidentali più avanzati, nel corso dell’ultimo decennio, hanno riconosciuto la strategicità dei

sistemi di assistenza primaria per garantire una più efficace presa in carico dei nuovi bisogni di salute e di

assistenza.

Allo stato attuale ci troviamo di fronte a cambiamenti che impongono alla sanità pubblica scenari di

assistenza assai diversi rispetto al passato: la migliore aspettativa di vita e l’invecchiamento della

popolazione sono elementi positivi che consentono di individuare una nuova idea di promozione della salute

e di prevenzione che coinvolge la medicina generale e i servizi territoriali nello sviluppo di una medicina "di

iniziativa" e non solo"di attesa", valorizzando il rapporto con la persona e con la comunità locale.

Uno scenario che chiede al sistema sanitario di diventare promotore di politiche intersettoriali per favorire

l’invecchiamento attivo e in buona salute. Vi è, inoltre, un incremento dell’incidenza delle malattie croniche

e degenerative, che pongono la necessità di riorganizzare il sistema per garantire una efficace presa in carico

anche di cronicità e disabilità e portano con sé l’esigenza di rafforzare i sistemi di assistenza primaria per

offrire livelli di assistenza sul territorio appropriati ed efficaci, con percorsi ben organizzati all’interno della

rete dei servizi.

Il DPCM 29 novembre 2001 di definizione dei LEA all’allegato 1 inserisce un’importante disaggregazione

del livello dell’"Assistenza distrettuale" in una serie di sotto-livelli, che mirano ad approfondire la

conoscenza su tematiche centrali per l’assistenza sul territorio.

Appaiono così, per la prima volta, le diverse tipologie di assistenza sanitaria domiciliare: da quella più

semplice di tipo infermieristico; alla presenza programmata a domicilio dei medici di medicina generale; a

quella ben più complessa che richiede l’integrazione tra più servizi sanitari e servizi sociali.

Vengono, inoltre, inserite le forme di assistenza residenziale e semiresidenziale distinte in relazione ai

destinatari:

anziani non autosufficienti;

tossicodipendenti o alcool dipendenti;

persone con problemi psichiatrici;

persone disabili;

pazienti nella fase terminale;

persone con infezione da HIV.

Si conferma, inoltre, l’attenzione all’assistenza sanitaria di base, distinta dalla continuità assistenziale

notturna e festiva e dalla guardia medica turistica (ancora, tuttavia, legati unicamente al rapporto numerico

paziente - medico, per la difficoltà di rilevare i servizi e le prestazioni riconducibili alla Primary Care).

Il DPR 28 luglio 2000, n.270 riguarda l’"Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i

medici di medicina generale". La normativa comporta una riorganizzazione complessiva dell’area della

medicina generale ed accentua il ruolo delle Regioni, delle Aziende e delle organizzazioni sindacali nelle


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loro diverse articolazioni territoriali per stimolare la crescita di una dinamica innovativa che migliori la

qualità dell’assistenza e che contribuisca allo sviluppo di una cultura e di un modo di operare teso all’uso

appropriato dell’offerta di prestazioni sanitarie.

Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 è il primo Piano, dopo il riassetto istituzionale dei poteri tra Stato,

Regioni, Enti locali, operato con la riforma del Titolo V della Costituzione. Tale PSN, pertanto, individua

principi e obiettivi fondamentali del sistema sanitario, riconoscendo che spetta alle Regioni e agli Enti locali

lo sviluppo e l’organizzazione del sistema operativo per realizzarli.

Per quanto riguarda i servizi sanitari territoriali, vi sono due obiettivi di specifico rilievo:

"promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi sanitari

e socio-sanitari";

"promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l’assistenza ai malati cronici, agli anziani

e ai disabili".

Anche un altro obiettivo, più generale, ha notevole rilevanza per il territorio: "l’attuazione dei LEA e la

riduzione delle Liste di Attesa, con particolare attenzione agli aspetti di appropriatezza ed integrazione, temi

rispetto ai quali si possono delineare molte linee di intervento per l’assistenza territoriale e per l’integrazione

con i servizi ospedalieri".

Con il primo obiettivo, il Piano rileva la necessità ormai inderogabile di organizzare meglio il territorio

spostandovi risorse e servizi che sono assorbiti dagli ospedali, in una logica di sanità ospedalocentrica che

non è più sostenibile. A tal fine, il Piano prevede l’individuazione di un nuovo assetto dei servizi territoriali,

che individui anche soluzioni innovative, organizzative e gestionali per orientare diversamente la domanda di

prestazioni e garantire l’erogazione delle prestazioni sanitarie comprese nei LEA.

Il Piano indica alcuni elementi essenziali del nuovo assetto:

una medicina del territorio riportata al centro del sistema con i medici di medicina generale e pediatri

di libera scelta chiamati a partecipare agli obiettivi di salute e a governare i percorsi di cura;

un sistema di offerta di servizi territoriali corretta e razionale;

una stretta integrazione tra servizi sanitari e sociali; una reinterpretazione del rapporto tra territorio

ed ospedale affrontando i connessi temi delle liste di attesa, il sottoutilizzo e l’utilizzo improprio di

risorse nel sistema.

Il riordino, inoltre, garantisce un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi sanitari e sociali,

realizzato con il supporto del medico dell’assistenza sanitaria di base.

Interessante è anche il cambio di prospettiva operato dal Piano: il territorio è sempre stato considerato

erogatore di servizi extra ospedalieri, oggi è necessario indirizzare chiaramente una nuova e razionale offerta

di prestazioni sul territorio, che configuri l’intervento ospedaliero come assistenza extra territoriale sempre

più riservato alle patologie acute.

È una linea che inverte il tradizionale sistema di offerta sanitaria fondata prioritariamente sull’ospedale che

attende i cittadini ai servizi, a favore di una linea che identifica il territorio quale soggetto attivo che

intercetta il bisogno sanitario e si fa carico in modo unitario delle necessità sanitarie e socio-assistenziali dei

cittadini.


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Il successivo PSN 2006-2008 afferma che un importante ambito di rinnovamento del SSN è la

riorganizzazione delle cure primarie delle quali va accelerato il processo di riassetto organizzativo e

funzionale che comporti un maggiore coinvolgimento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera

scelta nel governo della domanda e dei percorsi sanitari, sperimentando nuove modalità che favoriscano

l’integrazione con le altre professionalità sanitarie del territorio.

Il Piano sottolinea, inoltre, la necessità di completare l’offerta dei servizi nel raccordo ospedale-territorio,

con il rafforzamento delle cure intermedie (Intermediate Health Care) e lo sviluppo, là dove ne ricorrano le

condizioni secondo l’organizzazione dei Servizi Regionali, dell’Ospedale di Comunità.

Una scelta che caratterizza il Patto per la Salute 2006-2009 che – nell’intento di rafforzare l’assistenza

territoriale come "secondo pilastro della sanità"– al fine del miglioramento delle prestazioni del SSN

richiede un significativo rafforzamento dell’attività di prevenzione, la riorganizzazione e il potenziamento

delle cure primarie nonché lo sviluppo dell’integrazione socio-sanitaria, a cominciare dall’assistenza ai non

autosufficienti.

Il PSN 2011-2013 prevede tra l’altro, il ricorso a processi d’integrazione: percorsi diagnostico-terapeutici,

integrazione tra ospedale e territorio, integrazione socio-sanitaria.

I MMG ed i professionisti territoriali vedono rafforzato il loro ruolo attraverso la realizzazione di sistemi

d’integrazione tra coloro che operano nel territorio (rete orizzontale) e tra le diverse strutture d’offerta, in

particolare tra territorio ed ospedale (rete verticale). Il percorso delineato deve consentire un’organizzazione

della sanità che definisca esattamente il ruolo dell’ospedale e del territorio a garanzia della continuità delle

cure e della centralità della persona.

Nell’ambito del paragrafo 2.7.2 ("Continuità delle cure e integrazione ospedale territorio"), il PSN 2011-

2013 "prevede appositi percorsi e la presa in carico costante nel tempo da parte di un team caratterizzato da

competenze sociali e sanitarie, nonché il monitoraggio mediante adeguati strumenti di valutazione di

appropriatezza, delle fasi di passaggio tra i vari setting assistenziali". "Per gli assistiti che vengono dimessi

dall’ospedale e presi in carico sul territorio la continuità delle cure deve essere garantita, già durante il

ricovero, da un’attività di valutazione multidimensionale che prenda in esame sia le condizioni cliniche sia

quelle socio-assistenziali del paziente ai fini di definire, in accordo con il MMG e durante il ricovero stesso,

il percorso assistenziale più idoneo in compatibilità con la rete dei servizi sociali e distrettuali esistente.

Anche nella gestione integrata delle cronicità il MMG è il principale referente e corresponsabile della presa

in carico e del percorso diagnostico terapeutico più appropriato per il paziente stesso. La gestione della

cronicità può prevedere un’organizzazione territoriale che comprenda la possibilità di disporre di posti letto

territoriali/servizi residenziali gestiti da MMG e personale infermieristico, all’interno di apposite strutture di

cure intermedie, e al contempo percorsi dedicati per il ricovero ospedaliero". "Il coordinamento e

l’integrazione di tutte le attività sanitarie e socio-sanitarie a livello territoriale vengono garantiti dal Distretto

al quale sono altresì affidati i compiti di ricercare, promuovere e realizzare opportune sinergie tra tutti i

sistemi di offerta territoriale e di fungere da strumento di coordinamento per il sistema".

Per quanto riguarda il paragrafo 2.7.3 ("Rete Assistenziale Territoriale"), prendendo a riferimento quanto

già attivato da diverse Regioni, "la rete assistenziale territoriale può avvalersi dei seguenti strumenti:


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• attivazione di posti letto territoriali gestiti dal MMG e dal personale infermieristico;

• possibilità di una gestione della fase acuta a domicilio mediante un’assistenza domiciliare integrata

garantita da gruppi multidisciplinari che offrano consulto immediato, organizzino la presa in carico

strutturata sulla base di un piano terapeutico individuale ed integrino l’offerta di servizi sul territorio;

• disponibilità di posti letto in strutture intermedie intraospedaliere il cui coordinamento è affidato a

team infermieristici con il medico specialista che svolge funzioni di consulenza a fronte di specifici

bisogni di assistenza e monitoraggio;

• programmi di dimissione assistita o programmata dall’ospedale previa identificazione del percorso

da seguire successivamente alla dimissione;

• programmi di dimissione protetta del paziente fragile dall’ospedale con l’identificazione della

modalità di presa in carico;

• albergo sanitario, servizio gestito completamente da infermieri all’interno di apposite unità di tipo

ambulatoriale e a bassa intensità assistenziale, rivolto sia a pazienti dimessi da una struttura

ospedaliera sia a pazienti che attendono un ricovero ospedaliero programmato;

• programmi di ospedalizzazione domiciliare;

• strutture intermedie di riabilitazione post acuzie;

• centri di comunità/poliambulatori specialistici in cui sono presenti medici specialisti, MMG ed

infermieri;

• i team infermieristici di comunità che si recano al domicilio dei pazienti, spesso cronici, terminali o

con esigenze riabilitative offrendo servizi di diversa intensità assistenziale".

Il Piano fa riferimento alla Carta di Tallin (2008) dell’OMS e all’impegno assunto dall’Italia per garantire

cure primarie ed efficaci, che svolgano una funzione di interfaccia tra servizi sanitari di base e famiglie, per

la cooperazione tra settori assistenziali e tra professioni e per la promozione della salute.

In quest’ambito occorre che il Servizio Sanitario Nazionale assuma il ruolo di facilitatore di una strategia di

coordinamento tra le diverse istituzioni e d’integrazione degli indirizzi delle politiche intersettoriali ai fini di

orientare positivamente e in maniera sinergica i determinanti della salute e del benessere.

In questo contesto si inserisce l’"Ospedale di Comunità" ed è una realtà presente nel panorama delle

Strutture Sanitarie pubbliche del nostro Paese.

Diverse decine sono, ad oggi in Italia, gli "Ospedali di Comunità" e l'idea che li ha fatti nascere, intorno agli

anni 1990, unisce all'esigenza dell'assistenza quella dell'ottimizzazione delle risorse - umane e materiali -

presenti sul territorio, per rispondere meglio ai bisogni socio-assistenziali della popolazione unendo la

professionalità, l'intelligenza organizzativa e l'uso oculato delle risorse finanziarie, all'appropriatezza

dell'intervento in un mix virtuoso che, oltretutto, sgrava le Strutture ospedaliere - appesantite da ricoveri

impropri - e concretizza i principi del diritto alla salute e dell'umanizzazione della cura.

Nel dibattito politico sulla Sanità del nostro Paese è entrato - da tempo - il problema delle risorse finanziarie

e del loro utilizzo in rapporto alla resa, in termini di servizi erogati all'utenza.


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Si leggono da un lato elenchi di Ospedali da chiudere e dall'altro, notizie sporadiche su esperienze di "buone

prassi" che tendono a razionalizzare l'esistente (ad esempio potenziando i Servizi di Emergenza e quelli

ambulatoriali, per alleggerire gli Ospedali) o organizzando Servizi misti - di Medicina Generale e

Specialistica - H24.

In questo dibattito entra anche un'esperienza di "buone prassi" sanitarie conosciuta come "Ospedale di

Comunità".

Come ricorda la Dr.ssa Rita Pomposini, componente dell'Istituto per le Tecnologie della Costruzione, del

Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR) - in un articolo apparso nel 2007 su "Assistenzanziani.it",

Rivista on line dedicata all'assistenza in Struttura e a domicilio - "Il termine Ospedale di Comunità (OdC)

deriva dalla traduzione letterale di "Community Hospital". "Questi ospedali nascono negli anni '20 in Gran

Bretagna [...] rappresentando [oggi] il 3% dei posti letto totali, gestiti dai General Practitioner Sanitary

(GPS) corrispondenti ai nostri Medici di Medicina Generale, con notevole integrazione con i servizi sociali."

E' noto come l'allungamento delle aspettative di vita della popolazione abbia creato - anche in Italia - un

problema per le Strutture deputate ad erogare assistenza alla fascia di popolazione anziana del Paese.

Spesso - quando i Servizi territoriali e/o domiciliari (pubblici e privati) sono insufficienti a coprire le

richieste - molti anziani, quasi sempre affetti da patologie croniche, vengono ricoverati in Ospedale, con il

conseguente appesantimento - in termini di posti-letto occupati, di personale dedicato e di risorse finanziarie

impegnate - di queste Strutture.

Ecco che allora l'"Ospedale di Comunità" può diventare una risorsa che risponde al bisogno di assistenza

coniugando professionalità, intelligenza organizzativa, risparmio economico ed appropriatezza

dell'intervento e sfruttando le sinergie possibili tra i Servizi territoriali pubblici, sanitari e sociali, e - ad

esempio - i Medici di Medicina Generale.

In questo contesto l'"Ospedale di Comunità" è in grado di attivare "posti letto [...], a basso costo ed alto

gradimento da parte dei ricoverati, spesso recuperando immobili (ex- ospedali) sotto-utilizzati o destinati al

degrado, risparmiando risorse da destinare ad altri servizi e liberando gli ospedali dai cosiddetti "ricoveri

impropri" che ne limitano le potenzialità".

Le ricadute benefiche non riguardano però solo il malato, perché il ricorso all'"Ospedale di

Comunità" permette alle Strutture ospedaliere di ridurre - se non di eliminare del tutto - i cosiddetti "ricoveri

impropri", che spesso ne appesantiscono e rallentano la funzionalità, a vantaggio di altre fasce di utenza per

le quali il ricovero ospedaliero è necessario e/o indispensabile.

Per quanto riguarda gli Ospedali tradizionali, la degenza è improntata essenzialmente alla malattia, ogni

giornata di degenza presuppone un costo piuttosto elevato (la media è di 500 euro al giorno per ospedali a

basso livello di complessità assistenziale!), le patologie trattate devono essere acute e di alta intensità

diagnostica, suddivise per reparti omogenei, al fine di contenere la permanenza e velocizzare la dimissione

del paziente.

Gli "Ospedali di Comunità", invece, hanno una residenzialità prettamente improntata alla persona, ossia

viene effettuata un tipo di medicina olistica che presuppone una assistenza al malato adeguata al suo livello

di complessità, hanno costi di degenza nettamente inferiori (circa 150 euro al giorno, per posto letto) e


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vengono spesso utilizzati per trattare il riacutizzarsi di patologie croniche post acuzie e per trattare malati in

regime di dimissioni protette.

In questo modo è possibile dare una risposta concreta al bisogno di salute di una larga fetta di cittadini e

rispettare in pieno i principi che stanno alla base dei cosiddetti LEA, i Livelli Essenziali di Assistenza (le

prestazioni, cioè, che il Servizio Sanitario Nazionale deve erogare gratuitamente a tutti i cittadini) ovvero

quelli della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nell'accesso all'assistenza, della

qualità delle cure e della loro appropriatezza, riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell'economicità

nell'impiego delle risorse.

Il percorso di analisi da sviluppare prevede innanzitutto l’inquadramento nelle diverse realtà di gestione delle

dimissioni protette in regime di prossimità, e tra queste quello dello"Ospedale di Comunità" quale scelta per

il lavoro di gruppo. E’ importante inquadrare la tipologia di gestione di questo modello assistenziale quale

parte di un sistema di reti che ha necessariamente delle interrelazioni a monte e a valle che devono essere

evidenziate e definite.


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5 Acronimi (P. Savina)

Acronimo Significato

ACN Accordi Collettivi Nazionali

ADI Assistenza Domiciliare Integrata

AHA American Hospital Association

ASL Azienda Sanitaria Locale

CPSI-E Collaboratore Professionale Sanitario Infermiere - Esperto

DPCM Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri

DPR Decreto del Presidente della Repubblica

FIMMG Federazione Italiana Medici di Medicina Generale

HIV Human Immunodeficiency Virus

LEA Livelli Essenziali di Assistenza

MMG Medici di Medicina Generale

OdC Ospedale di Comunità

OMS Organizzazione Mondiale Sanità

OSS Operatori Socio Sanitari

PSN Piano Sanitario Nazionale

RSA Residenza Sanitaria Assistita

SSN Servizio Sanitario Nazionale

SWOT Strengths, weaknesses, opportunities and threats

UTAP Unità Territoriale Assistenza Primaria


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6 Storia della nascita dei primi ospedali di Comunità a livello Internazionale (F. Marchitelli)

6.1 Gli ospedali di comunità all’estero: uno sguardo oltre la siepe

6.1.1 Il community hospital: una definizione non univoca

Nell’ambito delle definizioni nel campo della sanità pubblica, poche definizioni disegnano concetti

tendenzialmente diversi come quelle che tentano di descrivere strumenti organizzativi nei diversi modelli di

servizi sanitari, come ad esempio quelle relative all’identificazione del concetto di "posto letto".

Il concetto di "Community Hospital", fedele alla tradizione, subisce le stesse difformità interpretative, nelle

sue declinazioni internazionali, mantenendo però alcune caratteristiche comuni nelle dimensioni e nel ruolo,

principalmente destinato alla messa a disposizione di cure primarie o intermedie, riservando agli ospedali più

grandi i casi che necessitano di più alta specializzazione.

Ad esempio, negli USA l’assenza di una figura di "General Pratictioner" assimilabile a quella del Regno

Unito ed al Medico di Medicina Generale limita la definizione di "Ospedale di Comunità" a quella ufficiale

della American Hospital Association (AHA) che nelle sue indagini annuali lo descrive come"Ospedale non

federale, con degenza a breve termine, di medicina generale o specialistico, ad esclusione di quelli che sono

parte di istituzioni più grandi. Altri articoli ed indagini sul mercato dei servizi ospedalieri lo definiscono

semplicemente come un ospedale per acuti con degenze a breve termine, di natura non federale".

Per MEDICARE invece è "Ospedale di Comunità""ogni ospedale allocato ad almeno 35 miglia di distanza da

un altro ospedale che, per diverse ragioni, tra cui il tempo necessario per viaggiare sino ad un'altra fonte

alternativa di servizi sanitari di cura residenziale, cioè luogo fisico, condizioni atmosferiche e di viaggio, o

assenza di altri ospedali similari sia la sola possibilità di ricovero, e che sia soggetto quindi di garantire

prestazioni sotto copertura medicare.

Appaiono comunque esclusi da tutte le concettualizzazioni incontrate gli ospedali universitari, e ci si

riferisce, definendoli come OdC, generalmente a numerosi piccoli ospedali che non fanno parte né del

sistema federale né a catene di ospedali privati.

Gli studi più recenti rilevano che l’utilizzo dei "Community Hospital" americani comportano in media un

maggior numero di giornate di degenza media.

Nel sistema sanitario Thailandese il "Community Hospital" identifica un ospedale pubblico con meno di

150 posti letto in grado di fornire alla popolazione un livello di cure primarie, e fa parte di una specifica

classificazione che distingue in:

Ospedali regionali, che si trovano in centri di provincia, hanno una capacità di almeno 500 posti letto

e hanno un set completo di specialisti tra il loro personale.

Ospedali generali, che sono situati in capoluoghi di provincia o principali quartieri e hanno solo

alcune specialità e da 200 a 500 posti letto

Gli Ospedali di comunità che si trovano a livello di distretto e sono ulteriormente classificati per

dimensione.


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I grandi "Ospedali di Comunità" hanno da 90 a 150 posti letto, i medi "Ospedali di Comunità" hanno

capacità di 60 posti letto e I piccoli "Ospedali di Comunità" hanno da 10 a 30 posti letto.

Le tre tipologie servono tutte la comunità locali, forniscono cure primarie, e i pazienti che necessitano di cure

più avanzate o specializzate vengono inviati negli Ospedali Generali o Regionali. Nel 2010 esistevano oltre

1.000 ospedali gestiti dal sistema pubblico, principalmente sotto la responsabilità del Ministero della Salute.

Gli Ospedali Privati con meno di 30 posti letto sono ufficialmente chiamati "Centri di Salute", mentre gli

Ospedali Privati definiti "generali" non hanno generalmente specialità, e sono circa 300, ma non sono mai

definiti come "Ospedali di Comunità".

Particolare trattazione merita il concetto di "Ospedali di Comunità" nel Regno Unito.

Iniziamo innanzitutto col dire che il termine non si riferisce nell’esperienza anglosassone (o da questo paese

ispirata) ad una precisa fattispecie legislativa, il che rende purtroppo impossibile una comparazione

normativa, ma, a seconda delle esperienze nei diversi territori del Regno, come una definizione,

recentemente evoluta in alcuni casi in una concettualizzazione più o meno complessa (non-statutory term).

Questa mancanza di precisa definizione legislativa non deve però farci cadere in errore, a causa della nostra

abitudine alla omnipervasività delle norme giuridiche ed alla nostra mentalità legata all’essere figli di un

concetto di stato ereditato dal passaggio delle truppe napoleoniche nella penisola.

Il Regno Unito è pur sempre un Paese di "Common Low" e riesce senza difficoltà a vivere in democrazia pur

in assenza di una Costituzione scritta garantendo ai sudditi della Corona comunque un indiscusso ampio

margine di libertà personali.

I "Community Hospital" continuano a esistere, vivere e fornire servizi (pur alternando momenti di gloria e

rischi di chiusura) anche in assenza di principio di legge, proprio perché giustificati dallo loro storia e dalla

capacità di risposta tendenzialmente appropriata a bisogni ben identificati.

Il precedente storico del termine, e l’antenato dei "Community Hospital" che conosciamo oggi era quello di

"Cottage Hospital", di cui parleremo più avanti, perché importante esempio di tradizione e di risposta al

bisogno sanitario di prossimità in periodo ben precedente a quello dell’istituzione del NHS.

Il termine appare oramai caduto in disuso nelle pubblicazioni e nei documenti ufficiali perché non più adatto

a descrivere l’ampio range di servizi forniti, sia per pazienti in regime di ricovero che ambulatoriali dagli

equivalenti moderni.

Giova comunque notare che, per molti anni l’evoluzione degli "Ospedali di Comunità" è partita proprio da

queste esperienze, riflettendone la storia e le radici, piuttosto che essere frutto di pianificazioni razionali.

In Scozia, dove il concetto appare avere avuto forse la più attenta riflessione di studio e viene descritto in

numerosi documenti ufficiali con maggior dettaglio.

Il termine "Community Hospital" è usato per descrivere "un ospedale locale, unità o centro in grado di offrire

una sufficiente gamma di servizi di cure primarie e risorse e strutture sanitarie accessibili ed appropriate."

Normalmente è guidato da General Pratictioners ed è guidato in stretto collegamento con gli Infermieri, e

con legami stabili con consulenti, specialisti che possono intervenire se e quando necessario.


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Questi ospedali sono generalmente piccoli, e realizzati sia in nuovi locali appositamente costruiti o in

preesistenti piccoli ospedali generalisti riadattati alla prestazione di servizi non di emergenza, le cui

originarie funzioni sono state trasferite in altre strutture centralizzate.

In alcuni casi, i servizi comprendono assistenza in regime di ricovero. I "Community Hospital" possono

prevedere forme di lavoro multidisciplinari e possono essere utilizzati come una risorse estesa del sistema

delle cure primarie.

In Scozia (nel 2010) hanno offerto oltre 2.900 posti letto di degenza e oltre 750.000 prestazioni ambulatoriali

per pazienti non in regime di ricovero, con professionisti della sanità ed appuntamenti diretti e calendarizzati

da infermieri In numerose realtà rurali hanno permesso e permettono accesso a cure di maggior qualità, e

specializzazione e strutture di ricovero più vicine ai luoghi di vita.

In Galles si parla di "Community Hospital" in maniera simile, ma tendenzialmente meno ristretta, della

Scozia. Mentre solo alcuni ospedali sono propriamente definiti come OdC, molti altri, pur senza essere

indicati come tale, offrono gli stessi servizi, definiti talvolta come "Country Hospital" o con altri nomi.

Alcuni Ospedali di Comunità hanno inoltre assunto il ruolo di Hub per alcune specialità, in aggiunta ai

servizi tradizionalmente offerti nelle cure di prossimità ed intermedie.

Nell’Irlanda del Nord il significato è simile a quello della Scozia, e negli ultimi tempi le pubblicazioni

ufficiali utilizzano il termine finalmente più come un concetto che come una semplice descrizione.

L’Inghilterra invece utilizza il termine principalmente come nel sistema scozzese.

6.1.2 Sintesi

Dal raffronto delle esperienze analizzate possono evincersi i seguenti riscontri:

Tutte le esperienze analizzate definiscono l’"Ospedale di Comunità" come una realtà dedicata alla

prestazione di cure primarie, comunque di bassa intensità, che possono essere prestate sia in fase di

dimissione protetta che con accesso dall’esterno, al fine di evitare acutizzazioni.

Nel caso di aggravamento od acutizzazione il paziente ad accresciuto indice di complessità viene

trasferito ad altra struttura più idonea;

La maggior parte dei casi analizzati vede un ampio coinvolgimento dei General Pratictioners intesi

come medici di famiglia, più o meno presenti in via continuativa, come dimostrazione della presenza

attiva della medicina di comunità, tranne nel caso degli Stati Uniti d’America, dove la figura non

svolge un ruolo assimilabile a quello nostri MMG;

Ulteriore caratteristica comune è quella della multidisciplinarietà delle possibili consulenze, in alcuni

casi suffragata da terapisti della riabilitazione e psicologi;

In tutti i casi analizzati, e soprattutto nei paesi della Gran Bretagna è essenziale il ruolo

dell’assistenza infermieristica che assume compiti estremamente attivi, talvolta anche

nell’accettazione dei pazienti;

Non esiste una precisa ed esaustiva definizione legislativa dell’"Ospedale di Comunità" in quasi

nessuna delle realtà analizzate;


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Sono ancora scarsi gli indicatori di "out come". Nel caso degli Stati Uniti d’America vengono

evidenziati inattesi risultati in ordine alle giornate di degenza generali che appaiono maggiori in quei

pazienti che usufruiscono anche dell’assistenza di "Ospedale di Comunità".

In tutti i casi analizzati, anche in quelli oramai appartenenti alla storia l’elemento della presenza o

meno di alternative sociosanitarie e modelli alternativi di assistenza, nonché di altri servizi di

risposta di cure primarie ed intermedie influisce notevolmente sulla configurazione degli "Ospedale

di Comunità".

Quasi in tutti i casi analizzati gli "Ospedale di Comunità" appaiono attraversare ciclicamente rischi

di chiusura ed occasioni di rilancio, a seconda dell’approccio interpretativo dei diversi modelli di

assistenza dominante al momento.

In quasi tutti i casi analizzati appare migliore nei confronti del paziente l’atteggiamento di

umanizzazione della struttura, rispetto alle grandi strutture ospedaliere e l’"Ospedale di Comunità" si

pone come più vicino ai luoghi di vita del paziente.

6.2 Storia della nascita dei primi "Ospedali di Comunità" – i "Cottage Hospital"

Come accennato, l’"Ospedale di Comunità" nasce nei paesi anglosassoni, non da precise scelte

programmatorie, ma dalla evoluzione storica e dalle necessità assistenziali rilevate.

Il suo precedente, dal quale possono desumersi punti di forza sorprendentemente simili a quelli dei

"Community Hospital" attuali è unanimemente rinvenuto nei "Cottage Hospital".

Queste strutture che ancora oggi esistono nelle campagne inglesi a memoria di un utile passato, ed alcune

delle quali ospitano tutt’ora od hanno ospitato in tempi recenti i più attuali "Community Hospital" erano

originariamente piccoli edifici rurali dotati di più letti, più simili a case che agli ospedali conosciuti

all’epoca.

Il vantaggio principale offerto da tali strutture consisteva nel poter fornire cure sanitarie immediate, evitando

lunghi scomodi e costosi viaggi verso gli ospedali della contea o le più grandi strutture di volontariato offerte

dal sistema del tempo, nonché la possibilità di fornire una risposta immediata alle emergenze.

A questa risposta sanitaria, ragionata ovviamente sul quadro epidemiologico dell’epoca nonché sulla

difficoltà dei trasporti sanitari di pazienti con quadro clinico compromesso, si accompagnava l’indubbia

familiarità con i medici locali, che sicuramente conoscevano l’anamnesi remota e recente dei propri pazienti

e delle loro famiglie per esperienza diretta, e potevano impattare sull’efficacia delle cure meglio di quanto

qualsiasi altro professionista avrebbe potuto negli “Ospedali della Contea”.

Questa conoscenza diretta ed attenzione ai pazienti sarebbe stata probabilmente persa nel rivolgersi ad altri

ospedali della contea, specialmente per i più poveri.

Esempi di queste strutture sono ancora riconoscibili tra le infrastrutture del NHS di Grampian,

Kirkcudbrightshire, Dumfries & Galloway, in Scotland and Norfolk in Inghilterra


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6.2.1 Background

Dopo la dissennata dissoluzione dei monasteri inglesi da parte del Re Enrico VIII negli anni 1536-1540 solo

pochi ospedali rimasero operativi, in uso, il "Saint Thomas", il "Saint Bartholomew’s", il "Bethlehem

Hospital" per pazienti psichiatrici e due ospedali per il trattamento della sifilide.

Dalla metà del 16 ° secolo fino alla nascita dei movimenti di volontariato per gli ospedali agli inizi del 18 °

secolo il Regno Unito ha assistito una indubbia carenza di cure ospedaliere.

Il primo ospedale di volontariato creato per fornire assistenza gratuita ai poveri, attraverso l'azione

filantropica di medici e chirurghi per i poveri è stato l’ ”. Londra avviato grazie all’impegno di immigrati

ugonotti.

Il movimento si è poi sviluppato aprendo il "Westminster Hospital" vicino a Saint James 'Park a cui ha fatto

seguito la messa in funzione del "Saint George’s Hospital" at Hyde Park Corner.

A poco a poco nel corso successivi cinquanta anni grazie al movimento di volontariato sono stati edificati

ospedali di carità in tutto il Regno Unito, in maggior numero nel sud dell’Inghilterra dell'Inghilterra, anche se

uno dei più grandi ospedali di volontariato ha visto la luce ad a Edimburgo nel 1729.

La sostenibilità economica nei primi anni è stata problematica in quanto lo sviluppo degli ospedali di

volontariato è entrato quasi immediatamente in contrasto e competizione con Governo, Contee e con il

Governo della Contea e il sistema di finanziamento locale per la fornitura di assistenza ai poveri prevista dai

Poor Law Acts del 1722 e 1782.

Gli Ospedali delle Contee (County Hospitals) infatti ricevevano a quel tempo importantissimi finanziamenti

e sostegni di donazioni volontarie (charities) e ogni diversa possibilità di allocazione dei fondi era

ovviamente vista di cattivo occhio dai manager ante litteram dell’epoca perfettamente in grado di cogliere il

potenziale vulnus al potere da loro gestito.

Inoltre gli ospedali del movimento volontario all’inizio erano organizzati in singoli edifici e non in padiglioni

ed oltre a prescrivere farmaci fornivano un’assistenza che oggi verrebbe definita principalmente

ambulatoriale e di day hospital, alle quali potevano accompagnarsi piccoli interventi di day surgery o

prestazioni come salassi e coppettazioni a seguito delle quali i pazienti erano comunque costretti a tornare

nelle loro abitazioni (se ne avevano) con evidenti ricadute negative sugli outcomes sia di breve che di medio

periodo.

Nel 1818 il Chirurgo del villaggio di Southhamnel Warwichshire, Mr. Henry Liley Smith aprì un dispensario

in una struttura rurale, dotata di 8 stanze a quattro letti ciascuna, il cui utilizzo era dedicato ai lavoratori

manuali del territorio ed alle loro famiglie.

Tranne il nome, che rimase quello di dispensario, la struttura per la prima volta aveva caratteristiche

riconducibili alla ampia definizione di "Cottage Hospital". Pochi anni dopo, nel 1827 Sir Astley Cooper

convertì alcuni cottage di sua proprietà nel territorio di Piccotts End, nelle vicinanze di Hemel Hempsted nel

primo "Cottage Hospital" propriamente detto, immediatamente operati nel fornire servizi sanitari gratuiti ai

bisognosi. A questi seguì nel 1859 nel villaggio di Crainleigh grazie all’opera del chirurgo filantropo Albert

Napper una ulteriore esperienza di conversione di strutture rurali precedentemente adibite ad abitazioni in


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"Cottage Hospital", realizzata in considerazione delle condizioni dell’offerta sanitaria sul territorio del

periodo, e quindi particolarmente interessante per il razionale posto alla base della scelta.

Il sig. Napper decise infatti in ragione dei seguenti parametri:

non esistevano altre strutture per poveri nel villaggio. La soluzione ospedaliera più vicina era infatti

il St. Thomas Hospital, a 45 chilometri di distanza; raggiungibile solo utilizzando strade di

campagna non asfaltate, viaggio estremamente pericoloso per un malato;

l’unica alternativa consisteva nella infermeria della più vicina famigerata Workhouse della

Guildford, comunque a 12 chilometri di distanza, sprovvista di infermiere preparate la cui visita

comportava il grave rischio, in caso di sopravvivenza, dell’essere identificato come povero e privato

della libertà personale;

la permanenza a casa dei lavoratori come riportato dalle cronache dell’epoca, ultima ratio rispetto

alle due ipotesi sopra riportate, era gravemente condizionata dalle pessime condizioni degli alloggi

inglesi del tempo.

Il malato andava trasportato nella stanza da letto per scale strette spesso di semplice legno a pioli, operazione

particolarmente difficile in caso di fratture, ed adagiato su giacigli largamente inadatti alla prestazione di

ogni assistenza.

Le finestre, se presenti non erano talvolta neanche apribili ed impedivano una adeguata areazione dei locali,

lenzuola e coperte spesso inesistenti non potevano essere cambiate e igienizzate come dovuto, moglie e figli

erano costretti ad abbandonare l’unica stanza da letto per sistemazioni di fortuna ed esposti a loro volta a

rischio di contagio.

Un cibo di cattiva qualità e di scarsa preparazione inoltre non favoriva certo né miglioramento né guarigione.

Le classi agiate, in caso di bisogno, usufruivano di sistemazioni nettamente migliori in ospedali privati, con

minor rischio di perdita del lavoro, peggioramento delle già precarie condizioni socioeconomiche fino allo

scivolamento nell’indigenza e peggiori possibilità di guarigione.

Di interesse sociologico è la narrazione del singolo evento che costituì la presa di coscienza da parte del

Reverendo JH Sapter, Rettore del Cranleydella necessità della ricerca di una soluzione, e costituì l’elemento

catalizzante che portò in pochissime settimane alla istituzione del "Cottage Hospital" di Crainleigh nel

Surrexattivato in poche settimane. Mentre cavalcava nelle campagne il reverendo, che già condivideva con il

chirurgo Napper una particolare simpatia nei confronti dei poveri fu portato a conoscenza di un grave

incidente occorso ad un contadino. Recatosi immediatamente nell’abitazione di campagna nella quale la

vittima era stata trasportata trovò sul posto il suo amico chirurgo con due assistenti impegnato

nell’operazione di amputazione di una gamba al malcapitato, che comunque grazie alla tempestività poté

avere una chance di avere salva la vita.

L’avvenimento incidente confermò ad entrambi la necessità di strutture di prossimità per la cura di feriti e

malati poveri. In brevissimo tempo il Reverendo mise a disposizione un cottage che imbiancato ed arredato

con semplicità fu quasi immediatamente reso operativo. La struttura è ancora esistente, e si trova oggi

all’ingresso del"Cranleigh Village Hospital".


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6.3 L’esperienza inglese nel recente passato

Tra le esperienze di tutela della salute all’estero e la sua traduzione in modelli organizzativi è indubbio che

l’impronta principale ed il modello da imitare sia stato per il nostro paese storicamente quello della Gran

Bretagna, Paese dal quale, anche se sempre con qualche ritardo, abbiamo mutuato esempi e copiato idee per

le nostre riforme di sistema quasi indiscussamente dal modello Beveridge almeno fino agli anni del grande

spartiacque storico degli anni ‘90

L’aumento dei costi di gestione della sanità pubblica in Inghilterra rese necessario, negli anni ’70, tra le altre

misure un importante intervento di chiusura dei piccoli ospedali, accentrando le cure nei grandi ospedali per

acuti. Queste scelte, razionali sotto il profilo economico per il livello scientifico e tecnologico dell’epoca

permisero da un lato di ridurre drasticamente i costi allora sostenuti, ma nel contesto, causò disagi alla

popolazione in termini di accessibilità delle cure stesse.

Negli anni a venire, l’assenza di un sistema di cure domiciliari, di un adeguato sistema di supporti sociali e di

misure di prevenzione adeguate comportò nel paese un aumento dei ricoveri impropri negli ospedali per

acuti, presso i quali, nel frattempo migliorava il livello delle tecnologie e della specializzazione, e di

conseguenza, saliva il livello dei costi medi di degenza.

Agli inizi degli anni ’80 il NHS cercò di rispondere al problema della crescente inappropriatezza con

soluzioni mirate e più economiche, riscoprendo sistemi che fossero in grado di combinare innovazione e

tradizione, con l’apertura di esperienze di "Country Hospital" (o "Community Hospital", stante l’assenza di

precise definizioni legislative).

Nel decennio ’80-’90 il modello rischiò però la chiusura, in quanto la corrente di pensiero dominante

riteneva che il trattamento medico dovesse essere erogato dove tecnologia e strumenti diagnostici fossero più

prontamente disponibili, ovvero proprio in quegli ospedali per acuti il cui utilizzo inappropriato aveva già

dimostrato l’esigenza di ricerca di soluzioni alternative e decongestionanti, ed inoltre venivano

contestualmente sviluppate modalità assistenziali alternative al servizio prestato dagli "Ospedali di

Comunità", quali implementazione dei servizi domiciliari ed aumento progressivo degli infermieri dedicati

all’assistenza domiciliare e lo sviluppo di Hospice.

Nel 2000, l’attento National Health Service Plan prescrisse nuove indicazioni per l’utilizzo dei servizi di

cure intermedie, configurando finalmente il modello di "Community Hospital" come un "ponte" di continuità

delle cure stesse tra l’ospedale per acuti ed il domicilio.

Contemporaneamente il National Beds Inquiry riconobbe che la riduzione dei posti letto negli ospedali per

acuti, imposta anch’essa negli anni ’70 era andato ben oltre l’effettiva necessità, permettendo la

sopravvivenza del modello, ed anzi, almeno in un primo momento almeno addirittura il suo sviluppo, con

notevole successo.

I fattori di tale risultato furono individuabili secondo gli articoli esaminati (Donald 2002) principalmente nei

seguenti 5:

il coinvolgimento della comunità;

l’integrazione con il servizio sociale;


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l’attivazione dei servizi in base al bisogno rilevato (con conseguente limitazione degli sprechi della

risposta assistenziale ospedalocentrica, principalmente di attesa, con costi ingenti da sostenere in

maniera indifferenziata per fare fronte ad ogni eventualità);

l’effettiva integrazione tra le cure primarie e secondarie, con il coinvolgimento dei MMG e degli

specialisti (anticipando ante litteram le idee portanti delle case della salute della Regione Lazio);

l’appropriatezza nei ricoveri (trattando nel posto giusto e con la giusta intensità assistenziale le

diverse fasi delle patologie).

Gli "Ospedali di Comunità" attivati rispondevano principalmente a due modelli, un primo identificabile

come primary care, con la mission di provvedere ai servizi di una comunità ristretta con forte senso di

identità comune, ed una seconda identificata come secondary care, con servizi di riabilitazione avanzata, ed

in grado di servire territori più ampi, ma senza legami forti con la comunità, e con aspetti riconducibili

piuttosto a quello di cliniche di riabilitazione.

Le esperienze riconosciute come quelle di maggior successo combinavano entrambi i modelli.

Nel 2002 un dettagliato censimento (Donald 2002) condusse ad una ricerca, i cui risultati possono essere

così riassunti, in termini di benefici e di inefficacia.

Benefici per i pazienti:

miglior stato psicologico, sia dei pazienti che dei familiari, perché più vicini all’ambiente di casa;

incremento del numero dei visitatori, e del tempo di permanenza degli stessi, grazie al ridotto

impatto sulle attività assistenziali organizzate e diminuzione del disagio da "istituzionalizzazione";

diminuito rischio di infezioni ospedaliere (rischio comunque maggiore di quello a cui si andrebbe

incontro nelle cure domiciliari);

dimissione protetta dall’ospedale per acuti che consente una migliore guarigione, e di evitare la

riacutizzazione.

Problemi:

scarsa incentivazione del paziente a rientrare presso il proprio domicilio, con conseguente rischio di

superamento dei tempi di permanenza previsti, accentuata in caso di mancanza di reti di protezione

sociale di natura non sanitaria e di disagio anche di natura economica, o di mancanza di famiglie in

grado di assumere almeno in parte adeguato ruolo di care giver;

bassa frequenza di visite mediche e quindi difficoltà di risposta a insorgenza di diverse patologie o

riacutizzazioni;

rischio di errata valutazione in accettazione da parte degli infermieri addetti (nelle esperienze in cui

anche questi aspetti erano a gestione infermieristica) e rischio di ricoveri impropri.


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7 Legislazione (P. Savina)

In questo capitolo viene rappresentato schematicamente il “percorso” legislativo che ha generato la nascita del modello Ospedale di Comunità. Questo

percorso inizia dalla razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale operata nel 1999 con il DL 229 e si è andato realizzando negli anni attraverso

successive legislazioni che hanno modificato i rapporti con i Medici di Medicina Generale, hanno realizzato il Sistema Integrato Sociosanitario, hanno

definito i Livelli Essenziali di Assistenza sino a giungere, attraverso le definizioni sempre più puntuale degli obiettivi di salute e di contenimento dei

costi contenuti nei susseguenti Piani Sanitari Nazionali, alla definizione di nuovi modelli assistenziali residenziali sinergici con l'Assistenza Ospedaliera.

7.1 Contesto nazionale

Provvedimenti normativi Contenuti Indirizzi applicativi Responsabilità di spesa

Decreto legislativo 229/99 "Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, a norma dell'art.1 della legge 30.11.1998, n. 419", modificazioni ed integrazioni del D.lgs. 502/92)

Art. 3 septies, definisce la presta-zione sociosanitaria nelle diverse articolazioni:

• prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, tra cui:

• prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione

• prestazioni sociali a rilevanza sanitaria Art. 3 quater, comma 3, lettera c): Il Programma delle Attività territoriali, per la parte sociosanitaria, è approvato con l’intesa del Comitato dei Sindaci.

Le Regioni disciplinano l’applicazione dell’integrazione sociosanitaria. Aziende Sanitarie Locali (tramite i Distretti) e Comuni (tramite le Zone) devono provvedere all’erogazione delle prestazioni sociosanitarie inserendole nella pianificazione locale: Piano delle Attività Territoriali (PAT) e Piano di Zona (PdZ)

A carico delle ASL: • prestazioni ad elevata integrazione (totale carico) • Prestazioni sanitarie a rilievo sociale (prevalente carico)

A carico della persona, o del Comune in caso di povertà: prestazioni sociali e ospitalità alberghiera (totale carico) sociali a rilevanza sanitaria (prevalente carico) Con la concertazioni sui piani territoriali è più facile raggiungere intese anche sulla spesa.

DPR 28 luglio 2000, n. 270 Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale

Legge 328/2000 "Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali"

Art. 8, comma 3, lettera a) dà indicazioni affinché l’ambito territoriale sociale coincida "di norma" con il Distretto sanitario; Art. 19 definisce i Piani di Zona e prevede che l’approvazione del Piano avvenga con l’intesa delle Aziende USL. Art. 22, comma 2, definisce gli interventi erogabili ai cittadini come livello essenziale delle prestazioni sociali (lettere a-i)

Le Regioni nel disciplinare l’ambito territoriale, a livello locale, devono avere come punto di riferimento il distretto sanitario; La Zona sociale e l’ASL devono concertare la programmazione sociosanitaria

Anche la L. 328/00 è chiara sulla ripartizione della spesa che viene facilitata con:

• ambiti territoriali coincidenti; • programmi operativi integrati.


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DPCM 14 febbraio 2001 ''Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie''.

E’ emanato per specificare le prestazioni sociosanitarie indicate dal D.lgs. 229/99 e precisa che: sono prestazioni sociali: interventi economici, di aiuto domestico familiare e ospitalità alberghiera nelle strutture residenziali; è a rilievo sanitario l’assistenza sanitaria a domicilio e in residenza (anche diurna) sono a elevata integrazione i trattamenti dove non sono scindibili i fattori produttivi sanitarie e sociali (intensivi, estensivi e di lungo assistenza); indica modalità di presa in carico e di sviluppo dell’assistenza; una tabella allegata fissa le percentuali di spesa a carico del SSN, dei cittadini e/o Comuni.

Le Regioni devono disciplinare l’erogazione delle prestazioni sociosanitarie prevedendo: Conferenza Permanente Sociosanitaria modalità organizzative quali: valutazione multidisciplinare del bisogno , presa in carico e progetto personalizzato; (nel progetto si stabilisce se trattasi di prestazioni intensive, estensive o di lungo assistenza); le ASL devono recepire i suddetti principi nella loro organizzazione; I Comuni erogano le prestazioni sociali a rilievo sanitario prevedendo la compartecipazione del cittadino.

Le Regioni, con il concorso della Conferenza, orientano il riparto del Fondo sanitario anche alle attività sociosanitarie. Le Regioni stabiliscono anche criteri per il concorso alla spesa da parte dei cittadini tenendo conto del D.Lgs 109/98 e s.m.i. (ISEE)

DPCM 29 novembre 2001: "Definizione dei Livelli di Assistenza Sanitaria"

All’allegato 1 C) il DPCM colloca le prestazioni sociosanitarie all’interno di interventi ambulatoriali, domiciliari, semiresidenziali e residenziali prevedendo oltre alla spesa a carico del SSN anche quella a carico del cittadino e/o del Comune, riprendendo i criteri e percentuali di concorso alla spesa già indicate del DPCM 14 febbraio 2001

Le Regioni devono adottare provvedimenti per l’applicazione dei LEA sociosanitari. Le ASL e i Comuni provvedono all’applicazione degli indirizzi nazionali e regionali.

L’attribuzione della spesa a carico del SSN e quella a carico del cittadino o Comuni è grandemente disomogenea, anche per la differente interpretazione data ai trattamenti socio-sanitari.

Accordo Stato-Regioni 24 luglio 2003 per l’attuazione del PSN 2003-05 (obiettivi prioritari)

Medicina del territorio riportata al centro del sistema con i medici di medicina generale e pediatri di libera scelta chiamati a partecipare agli obiettivi di salute e a governare i percorsi di cura Vengono definite cinque linee progettuali prioritari per l’attuazione del PSN 2003-05:

1. sviluppo della politica dei LEA; 2. cure primarie; 3. rete integrata per la non autosufficienza; 4. centri di eccellenza; 5. comunicazione istituzionale per la

prevenzione

Le Regioni devono presentare, con le modalità e le risorse ripartite con successivi accordi Stato-Regioni, specifici progetti per l’attuazione delle priorità.

Accordo Stato/Regioni 29 luglio 2004 "Indirizzi per l’elaborazione dei progetti regionali per l’anno 2004 relativi a cinque linee progettuali prioritarie del PSN 2003-05, sostenuti da

Per l’Area progettuale "Rete integrata dei servizi sanitari e sociali per la non autosufficienza" richiede:

• adozione di strumenti di valutazione per anziano e disabile ai fini dell’ammissione alle strutture

Le Regioni debbono produrre i progetti conseguenti, per dare attuazione agli obiettivi prioritari (questi adempimenti sono oggetto anche del monitoraggio LEA)

Esiste una elevata disomogeneità di approccio da parte delle Regioni a questi adempimenti, ivi compreso la non adempienza.


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risorse vincolate ex art.1, comma 34, L. 662/96".

residenziali • adozione di strumenti formali per

stabilire la quota a carico del SSN per le prestazioni dell’area sociosanitaria (domiciliarità e residenzialità)

Intesa Stato/Regioni 23 marzo 2005 Aggiorna l’Accordo 8 agosto 2001 sulle risorse del SSN e sugli impegni reciproci Stato e Regioni, rappresentando una sorta di "Patto di Stabilità". Prevede anche che il "Tavolo verifica LEA" si trasformi nel "Comitato permanente di verifica dei LEA", istituito presso il Ministero della Salute

Prevede (art. 4): disattivazione posti letto ospedalieri fino a pervenire allo standard medio regionale di 4,5 posti letto per mille abitanti complessivi, comprensivi della riabilitazione e della lungodegenza post-acuzie) potenziare forme alternative all’ospedalizzazione incremento cure primarie e raccordo ospedale – territorio (art.7) assicurazione di adeguati programmi di ADI e di assistenza residenziale e semiresidenziale extra-ospedaliera Istituisce, inoltre, il "Comitato di verifica degli adempimenti" presso il Ministero dell’Economia e delle Finanze

Le Regioni devono adempiere alla riorganizzazione ospedaliera e ai programmi domiciliari e residenziali. (Anche questi adempimenti sono oggetto del monitoraggio LEA)

Esiste una elevata disomogeneità di approccio da parte delle Regioni a questi adempimenti, ivi compreso la non adempienza.

Accordo Stato/Regioni 9 febbraio 2006 "Indirizzi per l’elaborazione dei progetti regionali per l’anno 2005 relativi a cinque linee progettuali prioritarie del PSN 2003-05, sostenuti da risorse vincolate ex art.1, comma 34, L. 662/96"

Tratta i progetti finalizzati di Piano Sanitario Nazionale 2003-2005, definiti nell’Accordo 24 luglio 2003. Tra le aree progettuali, prevede:

• programmi per le cure primarie; • programmi integrati per la non

autosufficienza e la cronicità, con presa in carico e valutazione multidimensionale

Le Regioni debbono predisporre idonei progetti per accedere ai finanziamenti finalizzati (si tratta di complessivi 2 miliardi di euro)

I progetti, oltre la disomogeneità, vengono presentati prevalentemente per accedere ai finanziamenti e non per modificare concretamente gli approcci dei servizi sanitari e sociosanitari.

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008

Riorganizzazione delle cure primarie; raccordo ospedale-territorio, con il rafforzamento delle cure intermedie (intermediate health care) e lo sviluppo, là dove ne ricorrano le condizioni secondo l’organizzazione dei servizi regionali, dell’"Ospedale di Comunità".

Accordo Stato/Regioni 29 marzo 2007

Tratta i progetti finalizzati di Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 e, tra le aree progettuali, inserisce i programmi per le cure primarie.

Le Regioni debbono predisporre idonei progetti per accedere ai finanziamenti finalizzati.


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"Indirizzi per l’elaborazione dei progetti regionali per l’anno 2006 relativi a sette linee progettuali prioritarie del PSN 2006-08, sostenuti da risorse vincolate ex art.1, comma 34, L. 662/96

In quest’ambito vanno previste UTAP o altre modalità per la presa in carico dei bisogni socio-sanitari complessi, in un’ottica di integrazione funzionale tra sevizi sanitari e sociali, e per garantire la valutazione multidimensionale e il piano personalizzato di assistenza.

C’è un vincolo di risorse del 25% per la linea progettuale "sviluppo delle cure primarie"

Accordo Stato/Regioni 1° agosto 2007 "Indirizzi per l’elaborazione dei progetti regionali per l’anno 2007 relativi a otto linee progettuali prioritarie del PSN 2006-08, sostenuti da risorse vincolate ex art.1, comma 34, L. 662/96"

Tratta i progetti finalizzati di Piano Sanitario Nazionale 2006-2008, ed inserisce tra le aree progettuali, anche i programmi per le cure primarie in quest’ambito si confermano gli indirizzi di cui all’accordo 2006; si prevede di dare piena attuazione al D.lgs. 229/99 e alla Legge 328/2000 per creare piena corrispondenza funzionale e sostanziale tra Distretto e Zona sociale. Si possono prevedere, inoltre, progetti di sperimentazione della "Casa della Salute"


Intesa Stato/Regioni 13 novembre 2008 "Assegnazione e riparto tra le Regioni e Prov.A. per il 2007 del Fondo per il cofinanziamento dei progetti attuativi del PSN, ex art. 1, comma 805, L. 296/06"

Vengono assegnate alle Regioni le risorse previste dalla legge finanziaria 2007 per gli obiettivi prioritari del PSN: Sperimentazione "Case della Salute"; Iniziative salute donna e neonato; Malattie rare; Rete unità spinali unipolari.


Piano Sanitario Nazionale 2011-2013

Ricorso a processi d’integrazione: percorsi diagnostico-terapeutici, integrazione tra ospedale e territorio,integrazione socio-sanitaria

Accordo Stato-Regioni del 25 marzo 2009 "Obiettivi prioritari e di rilievo nazionale per l’anno 2009, con un miliardo e 410mila euro complessive, e con alcuni finanziamenti vincolati (es. 240 milioni di euro per il Piano della Prevenzione)".

L’obiettivo 1 "Cure primarie" è sostenuto da 352 milioni di euro; L’obiettivo "Non autosufficienza" indica come priorità lo sviluppo dell’ADI e tutto il percorso assistenziale per la presa in carico della persona non autosufficiente, evidenziando i diversi passaggi:

• Punto unico di accesso; • Valutazione multidimensionale e

predisposizione del PAI • Verifica delle attività e degli esiti

Le Regioni debbono predisporre idonei progetti per accedere ai finanziamenti finalizzati, entro il mese di luglio 2009


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Inoltre introduce per la prima volta la priorità anche per la definizione di progetti per promuovere l’Attività fisica per pazienti cronici e persone anziane –( obiettivo 7). Conferma, inoltre, le priorità precedentemente fissate nella finanziaria 2007, tra cui la "Casa della Salute".

Intesa Stato-Regioni del 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012

L’articolo 9 dell’Accordo ha ad oggetto la razionalizzazione dell’assistenza ai pazienti anziani e agli altri soggetti non autosufficienti al fine di promuovere una più adeguata distribuzione delle prestazioni assistenziali, domiciliari e residenziali.

Processi di deospedalizzazione e atto di programmazione integrata nelle singole regioni e province autonome per la dotazione di posti letto di residenzialità, strutture di semiresidenzialità e organizzazione assistenza domiciliare; ammissione alle varie forme di assistenza residenziale e domiciliare a seguito di valutazione multidimensionale; attivazione flussi informativi.

Accordo Stato-Regioni 8 luglio 2010 sugli obiettivi prioritari e di rilievo nazionale per l’anno 2010

Si confermano gli obiettivi già previsti per l’anno 2009 comprese le cure primarie (Assistenza h 24) e la non autosufficienza (la rete dei servizi territoriali per la non autosufficienza; assistenza ai pazienti affetti da malattie neurologiche degenerative e invalidanti; assistenza ai pazienti affetti da demenza).

Le Regioni debbono predisporre idonei progetti per accedere ai finanziamenti finalizzati, entro il 2010.

Accordo Stato-Regioni 5 agosto 2014

Punto 10.1 dell’allegato 1, sono state stigmatizzate le caratteristiche dell’"Ospedale di Comunità".

Tabella 1 Provvedimenti normativi nazionali


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7.2 Contesto regionale

L'Ospedale di comunità fa parte delle Cure intermedie; si sta andando verso una definizione più precisa di

che cosa debba essere questa tipologia di assistenza ma ancora nel nostro Paese ci sono modelli diversi a

seconda delle regioni. Nella tabella che segue si evidenziano i momenti normativi che hanno tradotto

l'assistenza intermedia nelle singole Regioni Italiane.

Regione Normativa di riferimento

Toscana Del. Reg. le n. 384 del 25.11.1997

PSR 1999-01

Del Reg.le n. 1235 del 28.12.2012

Emilia Romagna Documento programmatico 2013-2015

Veneto Del.Reg. le n. 2718 del 24.12.2012

Valle d’Aosta PSSR 2002-2004

Marche PSR 2003-2005

Umbria PSR 2003-2005 e 1999-2001

Friuli Venezia Giulia PSR 2002-2004

Calabria PSR 2004-2006

Liguria PSSR 2003-2005

Puglia PSR 2002-2004

Sardegna PSR 2006-2008

Lombardia PSR 2006-2008

Abruzzo Del. di Giunta Reg.le 1/2007

Lazio Del. di Giunta Reg.le 7/2007

Campania Legge Reg.le 11/2008

Tabella 2 Normative regionali


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8 Dimensione italiana degli "Ospedali di Comunità". (P. Savina)

Negli ultimi decenni il progressivo aumento della speranza di vita della popolazione ed il contemporaneo

incremento della prevalenza delle principali patologie croniche ha portato come conseguenza l’aumento di

bisogni assistenziali "a lungo termine".

La necessità di fornire risposte appropriate alla nuova domanda di salute implica l’attivazione di forme

assistenziali innovative, in cui vanno ricercati modelli organizzativi e assistenziali che sviluppino modalità di

lavoro integrato (tra ospedale, territorio, enti locali, associazionismo) e nuove e più coerenti risposte ai

bisogni dei cittadini.

Il potenziamento della rete assistenziale territoriale si dovrà avvalere di strumenti di continuità delle cure e di

integrazione ospedale-territorio, come l’attivazione di posti letto territoriali gestiti da personale

Infermieristico, con il supporto clinico fornito da MMG, all’interno delle cosiddette Cure Intermedie.

Le cure intermedie sono costituite da un’area di servizi integrati, sanitari e sociali, residenziali e domiciliari,

erogati nel contesto della Assistenza Territoriale Distrettuale. Le Cure Intermedie sono costituite da servizi

che hanno l’obiettivo primario di massimizzare il recupero dell’autonomia e di mantenere il paziente più

prossimo possibile al proprio domicilio.

Dalla metà degli anni ‘90 sono sorte, su iniziativa dei Medici di Medicina Generale, diverse esperienze di

Ospedale di comunità, principalmente collegate all’avvio dei processi di ristrutturazione della rete

ospedaliera ed in particolare con la riconversione degli ospedali al di sotto dei 120 posti letto.

In Italia le prime esperienze sono nate in Emilia-Romagna, tra il 1995-1996, a Premilcuore e a Modigliana

(Forlì), poi in Toscana e nelle Marche e successivamente in Umbria, Puglia, Friuli Venezia Giulia, Piemonte

e Lazio, mentre in altre Regioni come la Lombardia, la Campania e la Liguria sono state attuate altre

soluzioni simili.

Si tratta di una Struttura assistenziale - gestita generalmente dai Medici di Medicina Generale - che si pone

ad un livello intermedio nella scala dell'assistenza ed esattamente tra l'assistenza ambulatoriale e quella

ospedaliera.

Questo modello organizzativo, che deriva dall’esperienza anglosassone del "Community Hospital" degli anni

’20 , non trova una specifica configurazione negli Accordi Collettivi Nazionali, se non in forma implicita,

potendo rappresentare una delle possibili "forme associative sperimentali" previste già dagli ACN del 2000,

riproposti dall’art. 14 dell’ACN 23 marzo 2005 ed ora dall’art. 59 del vigente ACN 27 maggio 2009 (l’art.

59 garantisce ai medici aderenti all’"Ospedale di Comunità" una quota variabile di compenso per servizi,

calcolata in base al tipo ed ai volumi di prestazione, concordata a livello regionale e/o aziendale).

Non esiste, inoltre, una normativa nazionale specifica in materia e solo il Piano Sanitario Nazionale 2006-

2008 contiene una precisa indicazione sull’opportunità di implementare gli ospedali di comunità sul

territorio, in relazione all’obiettivo "riorganizzare le cure primarie" (paragrafo 3.5), al fine di "completare

l’offerta dei servizi di cure intermedie (intermediate health care) tra ospedale e territorio. In particolare il

PSN 2006-08 prevede "lo sviluppo, là dove lo ricorrano le condizioni secondo l’organizzazione dei servizi


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regionali, dell’Ospedale di comunità, a cura dei medici di assistenza primaria, quale struttura dedicata

all’attuazione di cure domiciliari in ambiente protetto ovvero al consolidamento delle condizioni fisiche o

alla prosecuzione del processo di recupero in ambiente non ospedaliero di dimessi da unità per acuti o post-

acuti."

Ai sensi del D.M. 10 luglio 2007, sui progetti attuativi del PSN 2006-2008, l’ospedale di comunità può fare

parte dei servizi attivati nell’ambito della sperimentazione della "Casa della Salute", al fine di costituire un

centro di salute e servizi polifunzionale sul territorio di garanzia dei LEA sociosanitari.

In assenza di indicazioni normative, la Commissione Nazionale FIMMG "Domiciliarità & Residenzialità

delle cure" ha elaborato nel 2003 il documento "Ospedale di Comunità – Linee guida FIMMG", che

costituisce tuttora un punto di riferimento per l’organizzazione di queste strutture, definite come "servizio

socio-sanitario innovativo" di tipo residenziale, collocato in ambito intermedio tra l’ospedale, le altre forme

di residenzialità territoriale (RSA, case protette, case di riposo etc.) e la domiciliarità.

Uno degli elementi che emerge dallo studio dei modelli realizzati per la gestione dell' OdC è quello della

variabilità; spesso ci sono situazioni complesse a cui dover dare una risposta appropriata e quindi

l'introduzione di una adeguata flessibilità rende lo strumento più adatto alla realtà ed in grado di rispondere

con efficacia ed efficienza ai bisogni di salute della popolazione inserita in quel contesto.

Attualmente in Italia le esperienze gestionali dell'"Ospedale di Comunità" sono raggruppabili in tre grossi

modelli.

1. Il primo modello, definibile "a disponibilità oraria", comporta la presenza di un definito numero di

medici di famiglia (solitamente in numero di 8-12 unità), che concordano fasce orarie di presenza

attiva nella struttura e fasce orarie di disponibilità cosicché, in caso di necessità, possano intervenire

accedendo alla struttura. Questo modello si realizza prevalentemente nei piccoli/medi centri e per tale

motivo viene definito "Modello Rurale". La remunerazione dei medici avviene a tariffa giornaliera

onnicomprensiva, ovvero viene stabilito un compenso giornaliero a fronte di determinati obiettivi

assistenziali che il medico si impegna a raggiungere. Le strutture che ospitano queste realizzazioni

sono solitamente contenute (da 5/8 posti letto fino a un massimo di 12/15).

2. Un secondo modello individuabile è quello definito "ad accesso".Prevede che il medico di famiglia,

acceda alla struttura sulla base di un programma preventivamente concordato (Unità di Valutazione

Distrettuale, Direttore del Distretto, ecc.) e con scadenze prefissate (settimanali, quindicinali, mensili)

al fine di monitorare nella maniera più appropriata possibile i pazienti ricoverati. La remunerazione

del medico avviene ad accesso. Tale modello solitamente lo si ritrova in aggregati urbani di

dimensioni più ampie dove il numero dei medici che assicurano l'assistenza è elevato. Viene pertanto

definito "Modello Metropolitano". Sono strutture che hanno una grande variabilità di posti letto (da

8/12 fino ad alcune decine); sembra in realtà il sistema più diffuso.

3. Abbiamo poi un terzo modello, che viene realizzato dove la responsabilità clinica dei MMG (ad

accesso o a fascia oraria) è condivisa con i medici ospedalieri (quindi dipendenti) in varie forme di

integrazione. Tale modello viene definito "Misto" (per la presenza di entrambe le categorie di

professionisti convenzionati e dipendenti). Anche qui osserviamo una grande variabilità di posti letto.


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Le diverse esperienze che sono nate negli anni sul territorio italiano risentono della mancanza di chiari

riferimenti nazionali e anche di una precisa analisi epidemiologica del fabbisogno; esse sono per lo più

rimaste legate all’iniziativa dei Medici di famiglia, realizzando piccole strutture spesso ad alto gradimento

dei ricoverati e dei loro familiari, a minor costo rispetto al ricovero ospedaliero e anche ad alto valore

soprattutto nella delicata fase tra la dimissione ospedaliera e il rientro a domicilio della persona.

Molte Regioni hanno delineato nel tempo una propria normativa in materia e hanno attivato risorse per

sperimentare e diffondere gli ospedali di comunità, creando modelli differenti anche se con caratteristiche

comuni.

Va rilevata una variabilità dell’interesse regionale nello sviluppo degli ospedali di comunità,

presumibilmente perché si tratta di modelli che richiedono l’impegno della medicina generale prima ancora

della valutazione epidemiologica del fabbisogno e di una precisa programmazione locale.

L’"Ospedale di Comunità" si colloca come anello di congiunzione fra la rete dei servizi domiciliari, le

strutture residenziali per anziani (RSA, Case protette e di riposo) e gli ospedali.

E’ un modello elastico che può adattarsi alle diverse realtà e disponibilità, a basso costo ed alto gradimento

degli utenti, può essere attivato in pochissimo tempo nelle strutture per anziani già esistenti sfruttando le

economie di servizi e personale presente, recupera il patrimonio ospedaliero dismesso e realizza quel punto

di riferimento indispensabile all’identificazione del Distretto come presidio sociosanitario ove il cittadino

trova tutte le risposte, riduce i ricoveri impropri negli ospedali liberando risorse.

In Toscana si è preferito chiamarlo "Ospedale di Comunità", nelle Marche "Presidio Territoriale Integrato di

Assistenza Residenziale o Comunity Hospital", in Umbria "Ospedale di Comunità a degenza breve", in realtà

questi posti letto sono inseriti come servizio in rete nell’ambito distrettuale ed il termine di "Ospedale di

Distretto" non solo indica chiaramente una funzione ma anche l’allocazione del servizio che, ove presente in

un ex ospedale, sarà nell’immaginario collettivo riaperto.

Tutto ciò è possibile solo coinvolgendo i MMG che per l’impegno assunto dovranno avere stimoli di natura

economica o da concordare (come ad esempio riduzione del massimale a parità di stipendio, riduzione

dell’orario ambulatoriale, sostituzioni attivate dall’ASL, personale infermieristico messo a disposizione per

l’attività ambulatoriale).

Si pone, quindi, la necessità di fare chiarezza su tutta la questione e di realizzare un Coordinamento

Nazionale permanente che riunisca tutte le esperienze degli "Ospedali di Distretto" per confrontare dati,

scambiare opinioni, elaborare linee guida sulla valutazione dei costi, le modalità di gestione, la

contrattazione fra le parti in modo tale che questo servizio risponda sì ad esigenze locali ma parta da criteri

generali condivisi.

L’"Ospedale di Comunità" rappresenta una risorsa importante nel territorio, laddove si riesca a definire un

impegno ed un’alleanza tra Medici di Medicina Generale, Medici del Distretto e gli altri professionisti del

territorio. Nella pratica l’"Ospedale di Comunità" è rimasto una realtà diffusa a livello nazionale con diverse

caratteristiche di realizzazione.

L'"Ospedale di Comunità" non rappresenta sempre la soluzione ai problemi socio-sanitari di una realtà, ma

rappresenta la più alta forma di confronto fra professionalità (MMG, Dirigenti ASL, Continuità


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Assistenziale, Specialisti del territorio, Infermieri, Addetti alla cura della persona, Uffici Amministrativi,

ecc) al momento realizzata.

Questo modello può rappresentare una delle modalità operative dell'Equipe territoriale che, secondo i criteri

dell'approccio "Biopsicosociale" al malato, risulta il più adatto attuabile sul territorio.

La nuova impostazione, contenuta anche nell'Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale,

promuove l'Associazionismo tra i medici di famiglia e identifica le risorse professionali e gli obiettivi che

vanno attribuiti alle équipe territoriali: "al fine di assicurare l'intersettorialità e l'integrazione degli interventi

sociosanitari nell'ambito territoriale di riferimento".

A metà degli anni '90 ha ripreso vigore la teoria dell'intervento globale sull'anziano, "l'intervento

biopsicosociale", che s'ispira all'approccio olistico nei confronti dell'individuo malato attuando una medicina

centrata sul paziente, a differenza della medicina centrata sulla patologia. Tale prospettiva indica come

l'assistenza alla persona risulta parziale e limitata se indirizzata solo al settore sanitario o sociale o

psicologico, perché il malato ha generalmente un'associazione dei diversi problemi da cui l'esigenza di un

trattamento e di un'assistenza omnicomprensiva, magari modulata su risposte diverse in relazione alla

prevalenza dei bisogni.

Il MMG, non a caso indicato anche come medico di famiglia o di fiducia, è da sempre considerato il più

idoneo ad avere un quadro totale del paziente, comprendendo non solo la storia sanitaria ma, per la

confidenza che s'instaura tra medico ed assistito, una conoscenza approfondita delle condizioni familiari,

delle vicissitudini, dei problemi economici, insieme ad un radicamento sociale e culturale nelle comunità

locali che poche altre professioni possono vantare. Inoltre, la Medicina Generale è il servizio che in tutta

Europa soddisfa di più la popolazione e al MMG, il cittadino ha assegnato un ruolo centrale per la sua

credibilità basata sulla capacità di dialogo con l'assistito e la capacità di instaurare un rapporto di fiducia.

La flessibilità del modello è uno dei vantaggi maggiori, dovuto alla mancanza di una rigidità legislativa che

ha consentito il realizzarsi di molteplici esperienze basate sulle risorse locali (strutturali, professionali e

tecnologiche), però non permette di definire a priori le caratteristiche degli OdC che sono nati all’interno di

una cornice comune ma si differenziano sulla base delle risorse messe in campo nelle singole esperienze.

In Italia sono attivi circa 60"Ospedali di Comunità" distribuiti in undici regioni (Emilia-Romagna, Toscana,

Marche, Umbria, Puglia, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Lazio, Liguria, Veneto, Lombardia), con 200

Comuni coinvolti e una popolazione di riferimento complessiva o bacino di utenza di due milioni di persone;

la dotazione totale di posti letto è di circa 700, che (in mancanza di dati precisi cui riferirsi perché in continua

evoluzione) impegnano circa 500 Medici di Medicina Generale e almeno un migliaio di operatori fra

infermieri e addetti alla persona.

Se invece di 60"Ospedali di Comunità" con 700 posti letto si potesse contare in Italia su numeri più

importanti certamente molti dei ricoveri anno che, non sempre appropriatamente, vanno ad occupare fino al

collasso i posti letto degli ospedali tradizionali, limitandone le potenzialità, potrebbero trovare risposte più

pertinenti e gradite dai cittadini, fornendo contemporaneamente un miglioramento della qualità

dell’assistenza e del risparmio economico.


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La prima analisi comparativa sulle esperienze nazionali degli "Ospedali di Comunità" italiani, fu fatta nel

2001, riferita alle 17 esperienze allora attive, dalla Dott.ssa Maria Luisa Milandri, dirigente dell’ASL di

Forlì, in occasione del "1° Convegno Nazionale: "Dal Country Hospital all’ospedale di Distretto –

esperienze italiane a confronto".

Ne sono seguite molte altre e dal confronto emerge che l’approccio multidisciplinare e interdisciplinare

dell’ospedale di comunità, tramite l’integrazione delle specifici che conoscenze e competenze (MMG,

dirigenti ASL, caposala e infermieri, OSS) sono fondamentali per garantire la continuità assistenziale e la

personalizzazione dell’assistenza.

Il modello dell’"Ospedale di Comunità" ha ottenuto molti riconoscimenti e dal 1996, anno di attivazione del

Country Hospital di Modigliana, le più autorevoli riviste scientifiche si sono ripetutamente occupate di

questa e delle altre esperienze sorte in varie regioni con commenti più che lusinghieri, uno per tutti quello

tratto da DOCTOR (giugno 1998): "Iniziative di questo tipo sono estremamente stimolanti e stanno facendo

intravedere quella che potrebbe diventare un’interpretazione tutta italiana e avanzatissima dell’assistenza

territoriale destinata a pazienti che per gli ospedali tradizionali rappresentano un peso economico sempre

più difficile da sostenere".

Di seguito sono riportate le strutture attivate dal 1995 al 2007.

Città Provincia Attivazione Posti Letto

Premilcuore FC 1995 6

Modigliana FC 1996 18

Foiano della Chiana AR 1997 16

Montalcino SI 1997 16

Castelfidardo An 1998 5

Navacchio Pi 1998 14

San Giovanni Valdarno Ar 1999 12

Arcevia An 1999 20

Gallicano Lu 1999 10

Cisternino Br 2000 6

Sansepolcro Ar 2000 14

Montevarchi Ar 2000 16

Marsciano Pg 2000 13

Maniago Pn 2000 7

Siena (Campanisi) Si 2001 18

Copparo Fe 2001 8

Codroipo Ud 2001 30

Santhià Vc 2001 6

Varallo Vc 2001 10

Perugia Pg 2002 10

Cori Lt 2002 16

Demonte Cn 2002 14


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Città Provincia Attivazione Posti Letto

Cecina Li 2003 12

Levanto Sp 2003 8

Bitonto Ba 2003 10

Novara I No 2003 22

Novara 2 No 2003 12

Oleggio No 2003 10

Berzogno Di Pogno No 2003 10

Cameri No 2003 10

Trivero Bi 2003 6

Savignano sul Rubicone Fc 2004 8

Torremaggiore Fg 2004 9

Grosseto Gr 2004 25

Vico del Gargano Fg 2004 10

Grumo Appula Ba 2004 2

Rutigliano Ba 2004 12

Vieste Fg 2004 9

Mercato Saraceno Fc 2004 4

Auronzo di Cadore Bl 2005 20

Sannicadro Garganico Fg 2005 20

Biccari Fg 2005 17

Panni Fg 2005 18

Boves Cn 2005 20

Città della Pieve Pg 2005 9

Padova Pd 2006 Non noto

Tregnago Vr 2006 15

Orzinuovi Bs 2006 4

Casciana Terme Pi 2006 4

Caprino Veronese Vr 2007 10

Valdagno Vi 2007 15

Berzonno di Pogno No 2008 10

Novara 3 No 2008 10

Marlia Lu 2008 9

Poggibonsi Si 2009 18

Roma (ASL RM D) Rm 2011 35

Semproniano Gr 2013

San Secondo Pr 2013

Forlimpopoli Fc 2013 28

Castel San Pietro Bo 2014 40

Orbetello Gr 2014 6

Tabella 3 Strutture attivate e relativi posti letto –


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Questa varietà di sviluppo può avere diverse cause, tra cui: la carenza di una normativa nazionale di

riferimento e di finanziamenti dedicati (previsti per altre forme quali UTAP, Case della Salute, Hospice etc.);

i ritardi di alcune Regioni nei processi di riorganizzazione della rete ospedaliera e di sviluppo del sistema

sanitario territoriale; uno scarso interesse, o almeno un interesse non generalizzato, da parte dei Medici di

Medicina Generale ad assumere un impegno sulla residenzialità che non è individuato come parte integrante

del loro rapporto contrattuale con il Servizio Sanitario Nazionale.

"L’assistenza sarà garantita nelle 24 ore dal personale infermieristico ed addetto all’assistenza, dai Medici

di Medicina Generale e dai Pediatri di Libera Scelta e dai medici di continuità assistenziale".

"La sede fisica dell’"Ospedale di Comunità" potrà essere opportunamente allocata presso presidi

ospedalieri riconvertiti e/o presso strutture residenziali".

Per quanto riguarda la programmazione regionale, in questa fase si registra un nuovo interesse da parte di

diverse Regioni rispetto a questa modalità assistenziale, in collegamento con i processi di ristrutturazione

della rete ospedaliera e con uno sviluppo all’interno di modelli complessi di organizzazione dell’assistenza

primaria.

Un ulteriore impulso alla riconsiderazione di tale modello assistenziale, è stato dato recentemente dalla

Intesa, ai sensi dell’articolo 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004, n. 311 e dell’articolo 15, comma

13, lettera c), del decreto – legge 6 luglio 2012, n. 95 convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto

2012, n. 135, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sullo schema di decreto

del Ministro della Salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, concernente il

regolamento recante: "Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi

all’assistenza ospedaliera", del 5 agosto 2014, dove al punto 10.1 dell’allegato 1, sono state stigmatizzate le

caratteristiche dell’"Ospedale di Comunità":

"E’ una struttura con un numero di posti letto (15-20) gestito da personale infermieristico, in cui l’assistenza

medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai Pediatri di Libera Scelta o da altri medici

dipendenti o convenzionati con il SSN e la responsabilità igienico-organizzativa e gestionale fa capo al

distretto che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche.

Prende in carico pazienti che necessitano:

di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che necessitano di ricovero in queste

strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare)

di sorveglianza infermieristica continuativa.

La degenza media prevedibile è di 15/20 giorni.

L’accesso potrà avvenire dal domicilio o dalle strutture residenziali su proposta del medico di famiglia

titolare della scelta, dai reparti ospedalieri o direttamente dal pronto soccorso.

L’assistenza sarà garantita nelle 24 ore dal personale infermieristico ed addetto all’assistenza, dai Medici di

Medicina Generale e dai Pediatri di Libera Scelta e dai medici di continuità assistenziale.

La sede fisica dell’Ospedale di Comunità potrà essere opportunamente allocata presso presidi ospedalieri

riconvertiti e/o presso strutture residenziali".


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Per quanto riguarda la programmazione regionale, in questa fase si registra un nuovo interesse da parte di

diverse Regioni rispetto a questa modalità assistenziale, in collegamento con i processi di ristrutturazione

della rete ospedaliera e con uno sviluppo all’interno di modelli complessi di organizzazione dell’assistenza

primaria.

Per procedere all’analisi dei vari modelli di OdC appare necessario confrontarne le caratteristiche con

l’Ospedale per acuti, al fine di inquadrare dove si debbano collocare queste due differenti risposte

assistenziali nel percorso diagnostico terapeutico riabilitativo.

Nella tavola che segue sono riassunte schematicamente le principali caratteristiche che differenziano le due

tipologie assistenziali.

Ospedale Tradizionale Ospedale di Comunità

Degenza/residenzialità improntato sulla malattia improntato sulla persona

Patologia/medicina olistica acuta ad alta intensità diagnostica più attenzione all’assistenza e alla persona

Costo Alto costo (media 500 euro posto letto/die)

Basso costo (media 150 euro posto letto/die)

Accesso Accesso libero per tutti

Accesso da MMG, PLS, dimissioni ospedaliere, pronto soccorso

Personale Personale altamente specialistico Personale infermieristico presente 24 ore, MMG, PLS, specialisti ambulatoriali

Numero posti letto > 120 in media 15-20

Criterio per accesso alle cure

Intensità delle cure e procedure diagnostiche

Fase riacutizzata della patologia cronica e post acuzie (assistenza-prevenzione-riabilitazione) in dimissioni protette

Permanenza nella struttura sanitaria

Introduzione DRG per massima efficienza e dimissioni rapide

Estensività delle cure e percorsi clinico assistenziali con tempi medi 15/20 gg

Fonte: G. Aulizio modificato


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9 Modelli regionali italiani a confronto

9.1 Analisi esperienze regionali e valutazione comparata (A. Grassitelli)

Per approfondire l’analisi delle esperienze regionali del panorama Italiano, sono stati presi in considerazione

quattro realtà di consolidata esperienza di ospedali di Comunità:

• modello Veneto,

• modello Lazio,

• modello Emilia Romagna

• modello Toscana.

9.2 Metodologia e Strumenti

1- individuazione delle caratteristiche peculiari da analizzare

2- confronto delle caratteristiche peculiari individuate nelle diverse realtà Regionali

3- elaborazione delle griglie di confronto

4- Valutazione attraverso lo strumento swotanalysis

Nelle tabelle di seguito riportate sono stati rappresentati per ogni modello preso in considerazione i seguenti

aspetti:

1) gli aspetti funzionali – la risposta a quali bisogni dei pazienti, la tipologia dei pazienti, il profilo

funzionale dei pazienti.

2) Il tipo di responsabilità gestionale e clinica, l’organizzazione del Personale dirigente sanitario, del

comparto e le eventuali consulenze specialistiche.

3) Gli aspetti strutturali e tecnologici – n. posti letto, il tipo di struttura, la dotazione tecnologica.

4) Le procedure relative all’ingresso e alla dimissione – i nodi invianti, le procedure di ingresso dei

pazienti, la durata del ricovero, la procedura di dimissione e l’eventuale quota alberghiera.


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9.3 Modelli regionali

9.3.1 Il Modello del Veneto

Fonte: Dgr n. 2718 del 24/12/2012

Aspetti funzionali

Definizione Risposta a quali bisogni Tipologia di pazienti Profilo funzionale dei pazienti

E' una struttura atta a garantire le

cure intermedie" cioè le cure

necessarie per quei pazienti che

sono stabilizzati dal punto di vista

medico, che non richiedono

assistenza ospedaliera, ma sono

troppo instabili per poter essere

trattati in un regime ambulatoriale

o residenziale classico e che

trattano problemi che si risolvono

in un periodo limitato di tempo (4-

6 settimane)

Risposta polifunzionale a

carattere temporaneo

(massimo 6 settimane) con

possibilità di offerta

principalmente di tre tipi: di

recupero funzionale, di

stabilizzazione/adattamento

alla disabilità, di

palliazione.

Pazienti post-acuti o cronici

riacutizzati con basso

margine di imprevedibilità

e/o instabilità clinica.

Solitamente pazienti

adulti/anziani con profilo

SVAMA superiore a 2 e

necessità variabili di cure

sanitarie.

Pazienti con perdita funzionale di alcune funzioni (es. ADL quali la

continenza, il cammino, l'uso del bagno, il lavarsi, il vestirsi, la capacità

di trasferirsi dal letto, il mangiare ma con 3 diverse possibili traiettorie

prognostiche: a. le funzioni/abilità perse sono recuperabili - b. alcune

funzioni/abilità sono definitivamente perse ma si deve adattare il

paziente all'utilizzo di protesi/ausili - c. alcune funzioni/ abilità sono

sicuramente perse, la malattia ha prognosi infausta.


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Responsabilità / Organizzazione del Personale

Responsabilità Gestionale Responsabilità Clinica Personale medico Personale del comparto Consulenze specialistiche

Il collegamento funzionale

tra le strutture sanitarie,

socio-sanitarie e di

residenzialità è effettuato

attraverso la centrale

operativa Unica che si

articola nei Distretti: La

responsabilità

igienico/sanitaria è così

suddivisa:

1) Programmazione e

periodiche verifiche:

Direttore U.O. Cure

Primarie

2) Applicazione misure

igienico/organizzative:

Responsabile clinico della

struttura.

Il Medico che è identificato come

responsabile a seconda

dell'organizzazione (geriatra, MMG

o medico della struttura). Il paziente

in cure palliative è seguito

preferibilmente dall'Equipe

aziendale di Cure Palliative.

In caso di OdC da riconversione

ospedaliera va organizzata l'assistenza

medica con medici e personale

proveniente dall'area geriatrica o

internista riconvertita.

In caso di OdC gestito dalla medicina di

famiglia, è compito della Medicina

convenzionata garantire la presenza del

medico di medicina generale nella

struttura .

Come ipotesi alternativa o a supporto

delle precedenti, è possibile che

l'assistenza medica sia affidata a medici

con specifiche capacità professionali

della struttura o del Centro Servizi

prevedendo un riadeguamento della

tariffa giornaliera.

Preferibile una organizzazione

infermieristica non solo per compiti ma

anche per gestione del caso con almeno

1 infermiere care manager che

1) coordina il percorso del paziente

durante l'accoglimento e verso la

destinazione definitiva;

2) è responsabile dell'attuazione del

progetto di recupero/mobilizzazione e

deospedalizzazione del paziente con la

collaborazione del personale OSS.

E' presente 1 fisioterapista o terapista

occupazionale part-time ogni 24 posti

letto.

In collaborazione con il fisiatra, il FKT

è responsabile dell'appropriatezza e

dell’adattamento di protesi ed ausili al

paziente.

Devono essere assicurate le

principali consulenze

specialistiche in loco tra cui il

palliativista, il fisiatra, il

geriatra e lo psicologo.

Va garantito l'accesso al

bisogno di un assistente sociale

incaricato di favorire la

transizione del paziente verso il

setting di cura più appropriato

per le sue condizioni sanitarie e

sociali.

Va garantita l'attività di punto

prelievo e la possibilità di

eseguire esami radiologici

tradizionali in loco (anche

tramite accordi con il privato

accreditato o soluzioni di

mobilità radiologica tipo Rad-

Home)


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Aspetti strutturali e tecnologici

Posti letto Struttura Dotazione tecnologica Autorizzazione e accreditamento

All'interno del 1,2/1000 di

letti di cure intermedie.

Indicativamente non meno

di 24-25 posti letto, per un

miglior uso costo-efficiente

delle risorse umane.

Stanze doppie con bagno + bagno

attrezzato per disabili.

Presenza di spazio dedicato e di

poltrona confort per mobilizzazione

precoce del paziente.

Presenza di zona

soggiorno/consumo pasti .

Per la funzione di cure palliative ,

vanno adeguati gli standard

strutturali con disponibilità di alcune

stanze singole con letto per care-

giver e di

ossigenoterapia/aspirazione a parete.

Questo standard è utilizzabile anche

per pazienti tracheostomizzati e/o

ventilati non in cure palliative.

Tutte le stanze hanno una presa di rete per accesso a

Internet o esiste una copertura wireless della struttura.

La struttura è responsabile di fornire l'ossigeno, letti e

superfici anti decubito per pazienti a medio e basso

rischio, alcuni ausili standard per la mobilità

(sollevatori, sedie a rotelle e deambulatori), un ecografo

per la trasmissione a distanza del tracciato e di una

postazione mobile (PC con webcam) per teleconsulto via

web.

L'Azienda USL resta responsabile della fornitura di

farmaci, dispositivi, presidi e ausili personalizzati.

Il percorso di autorizzazione e/o

accreditamento dovrà essere caratterizzato

dalle consuete tappe di richiesta, visita di

verifica, valutazione, decreto e verrà

codificato in provvedimento ad hoc.


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Ingresso - dimissione

Nodi invianti Ingresso dei pazienti Durata del ricovero e

dimissione Quota Alberghiera e ticket

i pazienti possono essere inviati sia

dall'Ospedale che dal territorio

dopo la formulazione del progetto

assistenziale con UVDM che per

alcuni pazienti provenienti

dall'Ospedale o dal PS, può essere

formulato in un secondo tempo.

La procedura di ingresso prevede

protocolli di accettazione rapida

per pazienti dimissibili da reparto

per acuti/postacuti o da PS.

La SVAMA funzionale, mobilità e

cognitiva dovrà essere eseguita

anche alla dimissione. Il Barthel

index dovrà essere misurato

all'ingresso e alla dimissione.

Non superiore ai 30 giorni, tranne

in casi particolari che devono

essere rivalutati in sede di

UVMD alla luce della traiettoria

prognostica.

la quota alberghiera sarà a carico dell'utente oltre la giornata

soglia del 30° giorno dall'ingresso e ad incrementare dopo il

60° giorno. Tutte le prestazioni ambulatoriali erogate durante

la degenza saranno soggette a compartecipazione secondo la

normativa vigente con esclusione di quelle di riabilitazione e di

quelle erogate, come completamento diagnostico, entro i 30

giorni dalla dimissione dall'ospedale.


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9.3.2 Il Modello del Lazio

Fonte: Agenzia di Sanità Pubblica Il Presidio Territoriale di Prossimità. Un modello da sperimentare .Linee di indirizzo.

Aspetti funzionali


Struttura a vocazione multifunzionale e

a gestione multi professionale (con

particolare valorizzazione della figura

infermiere-case manager) destinate a

trattare persone affette da patologie

cronico-degenerative in fase non acuta

e con esigenze diversificate, che in

passato afferivano alla tradizionale

degenza ospedaliera.

Il PTP, favorisce l'integrazione dei

servizi sanitari e sociali, e valorizza il

ruolo del Medico di Medicina Generale

e degli altri professionisti che operano

nell'area delle cure primarie intermedie.

La tipologia di assistenza erogata

dalle unità UODI possiede

caratteristiche intermedie tra il

ricovero ospedaliero e le atre risposte

assistenziali domiciliari (ADI) o

residenziali (RSA), alle quali non si

pone in alternativa, ma piuttosto in un

rapporto di forte integrazione e

collaborazione, rappresentando uno

snodo fondamentale della rete

assistenziale territoriale.

Il PTP garantisce, attraverso le Unità

Operative di Degenza Infermieristica

(UODI) l'assistenza in regime residenziale di

natura medico-infermieristica a quei soggetti

affetti da riacutizzazione di patologie

croniche che non necessitano di terapie

intensive o di diagnostica a elevata

tecnologia e che non possono essere trattati

adeguatamente a domicilio.

Soggetti affetti da patologie cronico-

degenerative in fase post-acuta e in progressiva

stabilizzazione o in fase di parziale

riacutizzazione, caratterizzati da relativa

stabilità cinica e da necessità assistenziali

medio-elevate, comportanti monitoraggio

permanente in regime residenziale (ad esempio

modificazione della terapia, fasi di scompenso

non grave, fase post-dimissione in assenza di

possibilità temporanea di adeguato supporto

domiciliare).


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Responsabilità

Gestionale

Responsabilità

Clinica Personale medico Personale del comparto Consulenze specialistiche

Direzione sanitaria esercitata

da un dirigente medico di

Distretto ad essa preposto

che è responsabile della

struttura per gli aspetti

igienico-sanitari i

collaborazione con

l'infermiere coordinatore,

per quelli organizzativi e

gestionali.

La responsabilità clinica del

paziente è affidata al Medico

preferibilmente il MMG.

Medicina di gruppo o altre

forme di aggregazione dei

MMG e PLS.

Assistenza medica

prestata, secondo specifici

accordi, da medici di

medicina generale, o al

bisogno da medici

specialistici e medici della

continuità assistenziale

(reperibilità h 24)

Gestione infermieristica (con presenza h 24 )

ha la responsabilità del piano assistenziale ,

gestisce direttamente il paziente fornendo

prestazioni di differente peso assistenziale in

tutte le fasce orarie. L'infermiere ha funzione

di case-manager, strategica per l'impianto del

PTP.

Dirigente Infermieristico di Distretto è

responsabile della definizione dei carichi di

lavoro individuando il fabbisogno di personale

e le competenze specifiche.

Infermiere coordinatore è responsabile sotto il

profilo organizzativo e gestionale di tutto il

personale infermieristico e tecnico assegnato

funzionalmente alla struttura. E' responsabile

del Piano Assistenziale Individuale, che redige

in collaborazione con il MMG.

Per ogni 15 letti saranno garantite:

• 1 infermiere coordinatore

• 5 unità infermieri

• 7 OSS

• 1 tecnico della riabilitazione

Specialistica ambulatoriale, con la

presenza e reperibilità di medici

ospedalieri e/o specialisti

ambulatoriali nelle 12 ore, con

particolare riferimento alle branche di

cardiologia, pneumologia,

diabetologia, neurologia/geriatria

(finalizzate all'attivazione di specifici

percorsi di cura)


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Responsabilità

Gestionale

Responsabilità

Clinica Personale medico Personale del comparto Consulenze specialistiche

• 1 Assistente sociale


Posti letto Struttura Dotazione tecnologica Autorizzazione e accreditamento

Moduli di 15 posti letto Il PTP dovrà rispettare i requisiti minimi

strutturali, tecnologici e organizzativi previsti

dalla DGR n.° 424/2006 per l'ospedale di

Comunità e per ogni altra tipologia di servizi

attivata e quelli ulteriori previsti dal processo

di accreditamento.

Il percorso di autorizzazione/accreditamento

dovrà essere caratterizzato dalle consuete tappe

di richiesta, visita di verifica, valutazione,

decreto e verrà codificato in provvedimento ad

hoc.


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Nodi invianti Ingresso dei pazienti durata del ricovero e dimissione Quota Alberghiera e ticket

Il trasferimento in degenza in PTP

viene richiesto dal MMG se il paziente

si trova al proprio domicilio in

assistenza domiciliare, oppure dal

medico ospedaliero, previa

informazione del MMG, qualora il

paziente sia ricoverato presso un

ospedale per acuti.

Per quantificare il bisogno assistenziale del

soggetto si procede ad una valutazione

multidimensionale con opportuni strumenti. Nel

caso del paziente che si trovi al proprio domicilio

la valutazione viene svolta dall'infermiere

coordinatore del PTP a dal medico del CAD

sentito il parere del medico curante.

Nel caso di trasferimento da ospedale per acuti, la

valutazione, eseguita nel reparto di provenienza,

viene effettuata dall'infermiere coordinatore del

PTP e dal medico ospedaliero sentito il parere del

medico curante.

Il paziente ricoverato presso la degenza PTP

verrà dimesso a seguito del raggiungimento

degli obiettivi previsti dal Piano assistenziale

individuale, oppure trasferito ad altro ambito

assistenziale, qualora risulti più adeguato.

La dimissione sarà concordata tra l'infermiere

coordinatore e il MMG.


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9.3.3 Il Modello dell'Emilia Romagna

Fonte: Ospedali di Comunità (OsCo) per le Cure Intermedie sanitarie della Regione Emilia Romagna Documento programmatico 2013-2015

Aspetti funzionali


Gli Ospedali di Comunità (OsCo) sono

finalizzati ad ottenere specifici obiettivi

sanitari, attraverso modelli assistenziali

intermedi tra l'assistenza domiciliare e

l'ospedalizzazione, in particolari tipologie

di pazienti che prolungherebbero, senza

particolari utilità, la durata di un ricovero

ospedaliero o potrebbero essere trattate

appropriatamente anche al di fuori

dell'ospedale, ma non a domicilio.

I ricoveri presso gli OsCo non

devono confondersi né sovrapporsi

alle attività socio-sanitarie rese a

favore di pazienti non

autosufficienti, ma in condizioni di

discreta stabilità clinica, destinati

usualmente ai Centri Residenziali

per Anziani (CRA), o con i ricoveri

di pazienti in Cure Palliative presso

gli Hospice.

A. pazienti, prevalentemente anziani

provenienti da struttura ospedaliera, per

acuti o riabilitativa, clinicamente dimissibili

da ospedali per acuti, ma non in condizioni

di poter essere adeguatamente assistiti al

proprio domicilio o di non potere altrimenti

proseguire le terapie riabilitative per la

complessità del quadro clinico.

B. Pazienti fragili e/o cronici provenienti dal

domicilio o dalla CRA, per la presenza di

una instabilità clinica.

A. Pazienti con insufficienza cardiocircolatoria

e/o respiratoria, condizioni neurologiche o post-

traumatiche per completamento di stabilizzazione,

etc.

B: Pazienti con riacutizzazione di patologie

cronica preesistente o monitoraggio

dell'introduzione di presidi medici invasivi o

nuovo evento destabilizzante, come i postumi di

terapie oncologiche.


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Responsabilità Gestionale Responsabilità Clinica Personale medico Personale del comparto Consulenze specialistiche

L'assistenza all'interno degli OsCo è

erogata in Moduli Assistenziali di 20

posti-letto a gestione infermieristica.

il coordinamento del modulo è in

carico ad un Coordinatore

Infermieristico che ha funzioni

gestionali e organizzative con

particolare attenzione per la

programmazione dei

ricoveri/dimissioni e per la

programmazione delle attività degli

infermieri che degli OSS e delle altre

figure professionali richieste dal

Piano Assistenziale Individualizzato

compresi i MMG o gli specialisti che

hanno inviato i pazienti nella

struttura.

Viene individuata nell'ambito

dell'area dei servizi integrati,

sanitari e sociali del contesto

della Assistenza Territoriale

Distrettuale con il supporto

clinico fornito da MMG,

all'interno delle cosiddette

Cure Intermedie.

L'assistenza medica degli

OsCo è garantita dai

MMG curanti dei pazienti

ricoverati o dai MMG

della Casa della salute a

cui afferisce la struttura.

L'assistenza medica

notturna e festiva viene

garantita dal Servizio di

Continuità assistenziale,

salvo accordi locali.

L'assistenza è garantita da

infermieri coadiuvati da altro

personale (OSS) nell'arco delle

24 ore coordinati da un

Coordinatore Infermieristico. Il

personale infermieristico dovrà

essere presente con un rapporto

1:7 pazienti in carico nel turno

mattutino, 1:8 nel turno

pomeridiano e 1:15 turno

notturno affiancato da personale

di supporto (OSS) in un mix pari

a 2 OSS/Infermiere. Il mix di

personale e la numerosità è da

definire sulla base delle reali

necessità e bisogni assistenziali

dei pazienti.

Sono presenti le figure professionali

richieste dal Piano assistenziale

Individualizzato dei pazienti come

fisioterapisti, psicologi, infermieri

referenti sul territorio del paziente

(case manager), assistenti sociali,

caregiver, ecc. Ruolo essenziale

dell'infermiere case-manager è

l'intermediazione tra il paziente e la

sua famiglia e i servizi domiciliari in

modo da predisporre l'assistenza e gi

ausili necessari una volta che il

paziente tornerà al domicilio.


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Nodi invianti Ingresso dei pazienti Durata del ricovero e dimissione Quota Alberghiera e

ticket

L'accesso dovrebbe avvenire con un percorso di

dimissioni protette attraverso il contatto diretto del

MMG e/o del coordinatore delle attività assistenziali

dell'OsCo.

O da parte dei medici curanti o altro sanitario delle cure

territoriali ( ad es. medico delle CRA, infermieri case

manager territoriali, specialisti territoriali dei servizi) i

quali segnalano al coordinatore delle attività

assistenziali dell'OsCo la situazione clinica, le terapie in

corso, il problema emergente e il piano terapeutico di

ingresso.

La durata media della degenza attesa deve avere

una durata limitata, non superiore alle 6

settimane, mediamente 15 giorni.

La dimissione dovrebbe essere definita dopo

valutazione multidimensionale effettuata dal

medico curante, dall'infermiere case-manager

territoriale e/o ADI e dai servizi sociali, oltre ad

eventuali specialisti del caso, per pianificare al

meglio le successive strategie assistenziali,

sanitarie e sociosanitarie.


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9.3.4 Il Modello della Toscana

Fonte: REGIONE TOSCANA GIUNTA REGIONALE Delibera n. 1235 del 28.12.2012 Indirizzi alle aziende sanitarie ed alle Aree vaste per il riordino del

sistema sanitario regionale. Deliberazione n. 384 del 25.11.1997

Aspetti funzionali

Definizione Risposta a quali bisogni Tipologia di pazienti Profilo funzionale dei

pazienti

Rientra nel potenziamento delle cure

intermedie, che prevede la realizzazione di

risposte assistenziali nell'ambito della

cosiddetta "low care", in particolare per i

pazienti in dimissione, mediante la

riconversione di posti letto ospedalieri in

posti letto di cure intermedie all'interno delle

stesse strutture. Le cure intermedie vanno a

costituire la cerniera tra l'assistenza

ospedaliera e l'assistenza domiciliare

Assicura percorsi privilegiati, dal territorio e verso il

territorio, di gestione delle patologie mediche in fase acuta.

Garantisce l'intervento sulle riacutizzazioni delle patologie

croniche e contribuisce alla loro prevenzione attraverso

percorsi di consulenza di secondo livello. Può essere

utilizzato in alternativa dell'assistenza domiciliare integrata,

sia là dove questa non è stata organizzata, sia nei casi in cui

non esiste una famiglia dell'utente che possa comunque

supportarlo.

Pazienti oncologici anche per

trattamenti palliativi; pazienti terminali

(non affetti da immunodeficienza

acquisita); pazienti neurologici che non

necessitano di ausili per il

mantenimento delle funzioni vitali;

pazienti con temporanea non

autosufficienza che abbisognano di

assistenza integrata.


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Responsabilità Gestionale Responsabilità Clinica Personale medico Personale del

comparto

Consulenze specialistiche

La responsabilità complessiva della

struttura (igiene, organizzazione,

fornitura di strumenti e presidi,

gestione) fa capo al responsabile

dell'area funzionale attività sanitaria

di comunità; il diretto responsabile

può essere il coordinatore del distretto

sociosanitario dove è ubicata la

struttura.

la responsabilità clinica del

paziente è del Medico che ne ha

richiesto l'ingresso.

Il personale infermieristico

risponde al curante della corretta

somministrazione dei farmaci e

della cura alla persona.

Le prestazioni sanitarie sono svolte

direttamente dalla unità sanitaria,

con proprio personale per

l'erogazione delle prestazioni

sanitarie. Le emergenze sanitarie

che dovessero insorgere saranno

assicurate dalla guardia medica

territoriale e dai servizi di

emergenza-urgenza territoriale.

La struttura è punto di incontro di

medici di MMG, di attività

sanitarie di comunità e, se del caso,

di medici ospedalieri.

Sono presenti personale

infermieristico ed ausiliario a

seconda della quantità e della

tipologia degli utenti. Il

personale infermieristico che

risponde funzionalmente al

curante, in merito al percorso

terapeutico, sarà coordinato dal

responsabile dell' U.O.

Assistenza Infermieristica

Territoriale.

Per il personale infermieristico

ed ausiliario va prevista una

permanenza non troppo

prolungata nella struttura

(due/tre anni) con un'alternanza

nell'assistenza domiciliare.

Viene assicurato all'interno l'apporto

giornaliero della riabilitazione e di

consulenze specialistiche apposite

(es. consulenza dietetica per

nutrizione parenterale). La tipologia

di utenti determinerà la necessità

della presenza di specifiche

professionalità: malati oncologici

richiederanno la presenza di

personale appartenente al nucleo

operativo per le cure palliative;

malati neurologici la presenza di

personale di neurologia e

rianimazione. Il medico che ha

richiesto l'ingresso assicura gli

accessi programmati all'atto del

ricovero, comunque non inferiori a

due settimane.


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Posti letto Struttura Dotazione

tecnologica Autorizzazione e accreditamento

12/16 posti letto in camera a due letti

con bagno, un soggiorno, sala da

pranzo; locali di incontro per il

personale.

Ubicazione al di fuori del presidio ospedaliero. All'interno del

presidio polifunzionale con una delimitazione chiara degli spazi usati

e accessi autonomi. Anche struttura separata se collegata

funzionalmente con ospedale o centro polifunzionale. Per i paziente

oncologici e per altri pazienti terminali possono essere individuati

spazi autonomi a seconda del numero dei casi presenti nel territorio.

Il percorso di autorizzazione e/o

/accreditamento dovrà essere caratterizzato

dalle consuete tappe di richiesta, visita di

verifica, valutazione, decreto e verrà

codificato in provvedimento ad hoc.


Nodi invianti Ingresso dei pazienti Durata del ricovero e dimissione Quota Alberghiera e ticket

L'ammissione viene effettuata

dal responsabile della

struttura su richiesta del

medico di medicina generale.

Il medico responsabile della struttura

valuta insieme al medico curante i

bisogni assistenziali del caso e le

possibilità di dare risposta alle richieste

presentate e dispone l'ammissione nel

più breve tempo possibile, organizza

con il responsabile infermieristico gli

interventi ed il numero di accessi per le

diverse figure professionali concordati

con il medico di medicina generale.

All'ammissione vengono determinati limiti

temporali per ciascun paziente, comunque

rivedibili su proposta del medico curante. Per i

pazienti con affezioni respiratorie la degenza è

comunque inferiore ai 30 giorni e non può

assumere il carattere di lungodegenza ne di

ricovero in RSA; può esserci necessità di

rapporto con i servizi di assistenza sociale per un

inserimento successivo in RSA.

Per le prestazioni alberghiere

può essere richiesta una

compartecipazione alle

spese.


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9.4 SWOT analysis

L’analisi delle esperienze italiane maggiormente significative prese in esame è stata necessaria per poter

costruire un modello "ideale" da utilizzare quale strumento di valutazione degli Ospedali di Comunità che

questa tesi intende processare.

Il percorso di costruzione del modello si sostanzia nelle seguenti fasi:

analisi SWOT delle singole esperienze regionali;

estrapolazione dei punti di forza;

valutazione dei punti di debolezza;

individuazione del modello di riferimento

Di seguito si riportano le Swot analisi effettuate dal gruppo di lavoro sui singoli modelli regionali prescelti e

sopra descritti. In alcuni casi si è osservato come all'interno dello stesso elemento di valutazione

un'angolazione potesse rappresentare punto di forza e l'altra sua faccia in ugual misura un punto di

debolezza. Ad esempio come nel caso del Veneto, un impianto normativo strutturato, è ottima base di

partenza per costruire un servizio, ma contenendo direttive estremamente precise, può diventare troppo

vincolante e poco adattabile alla realtà pratica che sempre differisce dal modello teorico e che spesso è

multiforme.

9.4.1 Analisi SWOT modello VENETO

Items

* Punti di forza

> opportunità

° Punti di debolezza

§ rischi

Quadro normativo regionale * Impianto normativo strutturato

>semplicità di progettazione

° Direttive vincolanti

§ scarsa adattabilità a necessità eterogenee

Aspetti funzionali (risposta ai

bisogni, tipologia di pazienti)

* Modello ampio e flessibile

>ampia facoltà di compliance

° Eccessiva valutazione di complessità dei

bisogni

§ complessità dell’organizzazione per la

variabilità della domanda

Responsabilità gestionale,

organizzativa, personale.

* Chiarezza delle competenze tra i livelli

istituzionale, gestionale, professionale

>facilità di gestione

° Elevata specializzazione

§ elevato fabbisogno di risorse umane (=

aumento dei costi)

Aspetti strutturali e tecnologici * Definiti e particolareggiati

>garanzia di qualità

° Estremizzati

§ attualmente poco disseminabili

Ingresso, dimissione

* Modello di relazioni e percorsi definiti

> elevata integrazione socio-sanitaria

° Eccessiva formalizzazione

§ rallentamento dei percorsi di accesso e

dimissione


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9.4.2 Analisi SWOT modello LAZIO

Items

* Punti di forza

> opportunità


§ rischi

Quadro normativo regionale

* Impianto normativo "leggero" di indirizzo

> maggiori opportunità di contestualizzazione

aziendale/distrettuale

° Mancanza di direttive vincolanti per le ASL

§ disomogeneità della risposta per modalità e

tempistica



* Modello flessibile

> alta adattabilità alle reingegnerizzazioni

° Mancanza di percorsi definiti

§ non omogeneità di risposta (iniquità)





> facilità di gestione

° Modello eccessivamente rigido

§ inadeguatezza delle risorse disponibili

Aspetti strutturale e tecnologici

* Modello "aperto"

> implementabile

° Piano di rientro

§ limitata possibilità di investimenti




° Eccessiva formalizzazione

§ rallentamento dei percorsi di accesso e

dimissione

9.4.3 Analisi SWOT modello EMILIA ROMAGNA

Items

* Punti di forza

> opportunità


§ rischi


* Impianto normativo strutturato

> semplicità di progettazione





* Modello flessibile, rilevanza del ruolo

infermieristico

>alta adattabilità alle reingegnerizzazioni

° Mancanza di percorsi definiti

§ non omogeneità di risposta (iniquità)





> facilità di gestione

° Modello eccessivamente rigido

§ inadeguatezza delle risorse disponibili


* Definiti e particolareggiati

> garanzia di qualità

° Estremizzati

§ attualmente poco disseminabili


* Molteplicità di punti invianti


° Complessità della gestione degli accessi

§ rallentamento dei percorsi di accesso/liste

d’attesa


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9.4.4 Analisi SWOT modello TOSCANA

Items

* Punti di forza

> opportunità


§ rischi


* Impianto normativo strutturato

> semplicità di progettazione





* Modello ampio e flessibile

>ampia facoltà di compliance

° Eccessiva valutazione di complessità dei

bisogni

§ complessità dell’organizzazione per la

variabilità della domanda





> attenzione al benessere organizzativo

° Modello eccessivamente variabile

§ elevato fabbisogno di risorse umane (=

aumento dei costi)


* Definiti gli aspetti strutturali

> garanzia di omogeneità

° Non definita la dotazione tecnologica

§ possibile disomogeneità diagnostico-

assistenziale



> percorso snello

° Accesso unidirezionale

§ risposta settoriale


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9.5 Il modello di riferimento e motivi della scelta (A. Grassitelli, D. Scanzani, F. Marchitelli, P. Savina, R. Ferraro, D. Giannunzio)

9.5.1 La scelta della "best practice": Il modello di riferimento

Il gruppo di lavoro ha ritenuto opportuno definire un proprio modello di riferimento costruito anche sulla

base della realizzabilità nella Regione Lazio, scegliendo gli aspetti ritenuti più significativi, tra quelli

evidenziati nelle diverse Regioni analizzate ispirandosi alle parole chiave riportate in premessa

• sostenibilità

• riproducibilità

• capacità di risposta ai bisogni

• accessibilità

• integrazione socio-sanitaria

• uso ottimale delle risorse umane, strumentali e logistiche.

Le tavole sottostanti sintetizzano per i singoli aspetti:

• funzionali

• organizzativi

• strutturali e tecnologici

• di accessibilità/dimissione

Le caratteristiche “ideali” scelte dal gruppo, e da quali singole esperienze Regionali esplorate, siano state

scelte, che si evince dal riferimento interno ad ogni griglia.


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Aspetti funzionali


Rientra nel potenziamento delle cure

intermedie, che prevede la realizzazione

di risposte assistenziali nell'ambito della

cosiddetta "low care", in particolare per i

pazienti in dimissione, mediante la

riconversione di posti letto ospedalieri in

posti letto di cure intermedie all'interno

delle stesse strutture. Le cure intermedie

vanno a costituire la cerniera tra

l'assistenza ospedaliera e l'assistenza

domiciliare

(REGIONE TOSCANA)

Assicura percorsi privilegiati, dal territorio e

verso il territorio, di gestione delle patologie

mediche in fase acuta. Garantisce l'intervento

sulle riacutizzazioni delle patologie croniche e

contribuisce alla loro prevenzione attraverso

percorsi di consulenza di secondo livello. Può

essere utilizzato in alternativa dell'assistenza

domiciliare integrata, sia là dove questa non è

stata organizzata, sia nei casi in cui non esiste

una famiglia dell'utente che possa comunque

supportarlo.

(REGIONE TOSCANA)

L’OdC garantisce, attraverso le Unità

Operative di Degenza Infermieristica

(UODI) l'assistenza in regime

residenziale di natura medico-

infermieristica a quei soggetti affetti da

riacutizzazione di patologie croniche che

non necessitano di terapie intensive o di

diagnostica a elevata tecnologia e che

non possono essere trattati


(REGIONE LAZIO)

A. Pazienti con insufficienza

cardiocircolatoria e/o respiratoria,

condizioni neurologiche o post-

traumatiche per completamento di

stabilizzazione, etc.

B: Pazienti con riacutizzazione di

patologie cronica preesistente o

monitoraggio dell'introduzione di presidi

medici invasivi o nuovo evento

destabilizzante, come i postumi di

terapie oncologiche.

(REGIONE EMILIA ROMAGNA)


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Responsabilità /Organizzazione del Personale

Responsabilità Clinica Personale medico Personale del comparto Consulenze specialistiche

Viene individuata nell'ambito

dell'area dei servizi integrati,

sanitari e sociali del contesto

della Assistenza Territoriale




Cure Intermedie.

(REGIONE EMILIA

ROMAGNA)

Assistenza medica prestata,

secondo specifici accordi, da

medici di medicina generale, o al

bisogno da medici specialistici e

medici della continuità

assistenziale (reperibilità h 24)

(REGIONE LAZIO)

Preferibile una organizzazione infermieristica non solo per

compiti ma anche per gestione del caso con almeno 1 infermiere

care manager che

1) coordina il percorso del paziente durante l'accoglimento e

verso la destinazione definitiva;

2) è responsabile dell'attuazione del progetto di

recupero/mobilizzazione e deospedalizzazione del paziente con

la collaborazione del personale OSS.

E' presente 1 fisioterapista o terapista occupazionale part-time

ogni 24 posti letto.

In collaborazione con il fisiatra, il FKT è responsabile

dell'appropriatezza e dell’adattamento di protesi ed ausili al

paziente.

(REGIONE VENETO)

Sono presenti le figure professionali

richieste dal Piano assistenziale

Individualizzato dei pazienti come

fisioterapisti, psicologi, infermieri referenti

sul territorio del paziente (case manager),

assistenti sociali, caregiver, ecc. Ruolo

essenziale dell'infermiere case-manager è

l'intermediazione tra il paziente e la sua

famiglia e i servizi domiciliari in modo da

predisporre l'assistenza e gli ausili

necessari una volta che il paziente tornerà

al domicilio.



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Posti letto Struttura Dotazione tecnologica Autorizzazione e

accreditamento

Per un adeguato ammortamento dei costi

generali la struttura deve avere dimensioni

non inferiori a 20 posti letto, per un

migliore utilizzo delle risorse umane e

consentire economie di scala.

(Gruppo di lavoro)

Le Strutture Sanitarie per le cure Intermedie

Territoriali possono essere collocate sia in strutture

indipendenti rispetto alle strutture di ricovero e cura

per acuti, e quindi anche presso strutture accreditate di

tipo sanitario, o in un'area appositamente riorganizzata

all'interno della struttura per acuti stessa.


Il percorso di

autorizzazione/accreditamento

dovrà essere caratterizzato dalle

consuete tappe di richiesta, visita di

verifica, valutazione, decreto e

verrà codificato in provvedimento

ad hoc.

Ingresso – dimissione

Nodi invianti Ingresso dei pazienti Durata del ricovero e dimissione Quota Alberghiera

e ticket

I pazienti possono essere inviati sia

dall'Ospedale che dal territorio dopo la

formulazione del progetto assistenziale con

UVDM che per alcuni pazienti provenienti

dall'Ospedale o dal PS, può essere formulato

in un secondo tempo.

(REGIONE VENETO)

La procedura di ingresso

prevede protocolli di

accettazione rapida per pazienti

dimissibili da reparto per

acuti/post-acuti o da PS.

All'ammissione vengono determinati limiti temporali per ciascun

paziente, comunque rivedibili su proposta del medico curante. Per

i pazienti con affezioni respiratorie la degenza è comunque

inferiore ai 30 giorni e non può assumere il carattere di

lungodegenza ne di ricovero in RSA; può esserci necessità di

rapporto con i servizi di assistenza sociale per un inserimento

successivo in RSA.

(REGIONE TOSCANA)


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10 Analisi del contesto della ASL Roma B. (R. Ferraro)

10.1 Descrizione del territorio e dati epidemiologici

L’Azienda USL Roma B individuata in verde nella figura sottostante si colloca nella zona sud-est del Comune di

Roma; con una superficie di 220,44 Kmq, risulta la terza per estensione territoriale tra le ASL cittadine. E’

articolata in quattro distretti che corrispondono ai Municipi V, VII, VIII e X. A loro volta i distretti sono suddivisi

in 37 zone urbanistiche.

Figura 1 Aziende USL del Comune di Roma

Figura 2 Distretti della Azienda USL Roma B

Figura 3 Distretti della ASL Roma B e Zone Urbanistiche


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Con una popolazione residente di 730.120 abitanti (dati Comune di Roma al 01/01/2012), si colloca tra le

ASL Romane al primo posto per numero di abitanti.

Figura 4 Distribuzione della popolazione nei distretti con relativa piramide delle età


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Figura 5 Rete dei servizi territoriali ASL Roma B

L’ assistenza ospedaliera è offerta dai due Presidi Ospedalieri:

• Presidio Ospedaliero "Sandro Pertini";

• Presidio Ospedaliero "Policlinico Casilino".

Sul territorio dell’Azienda insiste inoltre il Complesso Penitenziario di Rebibbia che, in attuazione del

DPCM del 01/04/2008, afferisce all’Azienda stessa per tutte le attività di assistenza rivolte alla popolazione

detenuta.

La ASL Roma B offre quindi assistenza ospedaliera con due strutture a gestione diretta che erogano

prestazioni per acuti in regime di urgenza/emergenza, degenza ordinaria, day hospital e day surgery, nonché

prestazioni ambulatoriali specialistiche delle discipline mediche e chirurgiche.

Nella ASL Roma B è possibile anche il ricovero in cinque Case di Cura: due accreditate per i ricoveri in

acuzie ("Nuova ITOR" e "Guarnieri"), una per la riabilitazione ("Villa Fulvia") e due Case di cura dedicate

all’assistenza psichiatrica ("Mendicini" e "Castello della Quiete").

Sul territorio dalla ASL Roma B insistono inoltre il Policlinico Universitario "Tor Vergata", struttura di

ricovero per acuti e riabilitazione con 472 posti letto in totale, ed una casa di cura privata, "Rome American

Hospital", con 170 posti letto, di cui 10 di terapia intensiva, e 10 di day hospital.

Il totale dei posti letto, comprensivi anche dei posti letto privati, è pari a 1.786 e quindi in numero

assolutamente insufficiente rispetto allo standard attuale che il ministero ritiene ottimale (3,7 per mille

abitanti e quindi 2.720 posti letto complessivi).

Considerando la dotazione di posti letto dell’intero territorio al 31/12/2012 (1.786) per la ASL Roma B si

rileva un indice di 2,4 posti letto per mille abitanti; il vasto bacino di utenza rende il numero relativo di posti

letto più basso delle altre ASL cittadine e della media regionale (Lazio 3,6‰ abitanti).

Con il DCA 80 del dicembre 2010 e la successiva revisione del settembre 2011 e con le ultime indicazioni

derivanti dal Decreto Balduzzi (3,7‰ abitanti) la dotazione di posti letto a carico delle strutture pubbliche e


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private accreditate della ASL RM/B è stata variata, ma allo stato non è possibile valutare l’impatto reale delle

suddette variazioni poiché le indicazioni provenienti dalla Regione Lazio non sono state ancora ottemperate

completamente ed in alcuni casi reparti destinati all’azzeramento dei letti espletano ancora la propria attività

assistenziale.

Figura 6 Totale PL nei presidi Pubblici Accreditati e Privati nella ASL Roma B

1° distretto

Posti Letto

RO DH

Presidi Asl

Ospedale S. Pertini 346 68

C. di C. accreditate

Nuova Itor 126 7

RSA

Castello della Quiete 70 -

C. di C. private

S. Alessandro 84 -

2° Distretto

Posti Letto

RO DH

C. di C. Accreditate

Guarnieri 97 -

Mendicini 30 12

RSA

Villa Lucia 48 -

Mendicini 20 -

Alessandrino 55 -

Villa Lucia 48 -

C. di C. Private

Rome American H 110 -

3° Distretto

Posti Letto

RO DH

Presidi Asl

Policlinico Casilino 222 18

Policlinici universitari

Policlinico Tor Vergata 394 78

RSA

Madonna del Divino Amore 50

4° Distretto

Posti Letto

RO DH

C. di C. Accreditate

Villa Fulvia 135 15

RSA

Appia felice 20 -

s. m. arcangelo 34 -

Villa tuscolana 52 -

Tabella 4Posti letto per disciplina e regime nelle strutture di ricovero per acuti e riabilitazione ASL RMB


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L’analisi per specialità dei posti letto presenti nei presidi pubblici ed accreditati della ASL Roma B fa

emergere la mancanza in questo territorio di alcune specialità particolarmente legate alle necessità di una

popolazione in invecchiamento, come la radioterapia oncologica e la geriatria.

Tra i pazienti anziani (età ≥ 65 anni), la distribuzione per categorie diagnostiche maggiori (MDC) dei

ricoveri acuti in regime ordinario avvenuti nel 2012, evidenzia che la causa di ricovero più frequente, sia

nelle donne che negli uomini, è rappresentata dalle malattie dell’apparato cardiocircolatorio. Nelle donne le

classi di diagnosi più frequenti sono, poi, le malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo

e le malattie e i disturbi del sistema nervoso, mentre nei maschi sono le malattie dell’apparato respiratorio,

del sistema nervoso e dell’apparato digerente.

L’assistenza territoriale è comprensiva dell’attività svolta presso i Distretti Sanitari nelle varie tipologie

assistenziale e dell’attività extradistrettuale svolta dal Dipartimento di Prevenzione, dal Dipartimento di

Salute Mentale, attraverso i CSM, i Centri Diurni, le Comunità terapeutiche, le Case Alloggio, nonché dal

Dipartimento di Tutela Materno Infantile e della Genitorialità.

Nei Presidi territoriali vengono assicurate le seguenti linee assistenziali:

• Medicina Specialistica Ambulatoriale;

• Medicina di Base, generica e pediatrica;

• Assistenza Domiciliare;

• Assistenza Riabilitativa e Protesica;

• Assistenza all'Anziano;

• Medicina Legale;

• Assistenza Farmaceutica;

• Assistenza per le Patologie da Dipendenza;

• Consultori Tutela Assistenza Materno-Infantile;

• Tutela Salute Mentale e Riabilitazione in Età Evolutiva

• Medicina Preventiva in Età Evolutiva.

10.2 Progetto "Presidio Territoriale di Prossimità" ASL Roma B

10.2.1 Premessa

Nella Asl Roma B, il progetto era stato pensato come Presidio Territoriale di Prossimità (PTP).

I PTP, anche definiti CeCAD (Centro Clinico-Assistenziale Distrettuale), sono strutture a vocazione

multifunzionale e a gestione multiprofessionale, destinate a trattare persone affette da patologie cronico-

degenerative in fase non acuta e con esigenze diversificate, che in passato afferivano alla tradizionale

degenza ospedaliera. All’interno dei PTP/CeCAD sono infatti attivabili le Unità di Degenza Infermieristica

(UDI) con caratteristiche intermedie tra il ricovero ospedaliero e le altre risposte assistenziali domiciliari

(ADI) o residenziali (RSA) alle quali non si pongono in alternativa ma in rapporto di integrazione e

collaborazione.


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Nei PTP/CeCAD dovrebbero svolgersi in forma integrata anche con i servizi sociali, le attività di assistenza

domiciliare, le funzioni specialistiche territoriali e le attività di promozione della salute. Il PTP dovrebbe

assistere, in regime residenziale di natura medico-infermieristica, quei soggetti che, spesso appartenenti alle

fasce più deboli della popolazione (anziani, persone fragili), sono affetti da riacutizzazione di patologie

croniche che non necessitano di terapie intensive o di diagnostica a elevata tecnologia e che non possono, per

motivi sia di natura clinica che sociale, essere adeguatamente trattati a domicilio.

10.2.2 Obiettivi

• Riduzione dei ricoveri ospedalieri inappropriati

• Riduzione delle giornate di degenza inappropriate

• Integrazione tra strutture ospedaliere e territoriali (compresa la medicina generale)

• Limitazione degli ingressi in strutture residenziali

10.2.3 Aspetti Organizzativi /Organico

Nell’ambito del PTP/CeCAD la responsabilità clinica del paziente è affidata al Medico di Medicina Generale

o altro medico specialista a seconda del modello organizzativo aziendale, mentre la responsabilità del piano

assistenziale è a carico del personale infermieristico, che gestisce direttamente il paziente, fornendo

prestazioni di differente peso assistenziale in tutte le fasce orarie, con funzione di case manager.

Per quanto riguarda il personale medico si propone l’attivazione di n.2 turni di medicina specialistica

(medicina Interna) durante i quali i colleghi potranno effettuare visite, secondo agende di prenotazione aperte

al CUP/RECUP, assicurando nel contempo la reperibilità in caso di necessità per i pazienti ospiti e

dedicando una quota oraria giornaliera per la visita ai pazienti stessi ed ai rapporti con i MMG. Questa

collaborazione con la Medicina Specialistica potrebbe essere oggetto di un progetto sperimentale da proporre

a livello Regionale. L’assistenza nelle ore notturne, prefestive e festive potrebbe essere assicurata dal

servizio di continuità assistenziale, in questo modo, pur non essendo il PTP/CeCAD una struttura

ospedaliera, ma assimilabile ad un domicilio provvisorio del paziente, verrebbe garantita la presenza di

personale medico in H24.

Il Medico di Medicina Generale resta il responsabile clinico del paziente, partecipa alla stesura del Piano

Assistenziale Individuale ed assicura gli accessi necessari in Assistenza Domiciliare Programmata,

analogamente ad una condizione di residenzialità del paziente. L’organizzazione e la pianificazione

dell’assistenza dovrà essere oggetto di accordi aziendali decentrati con la medicina generale.

Il modello organizzativo proposto vedrebbe quindi il coinvolgimento di tutte le componenti territoriali:

Distretto, Medicina Generale, Medicina Specialistica in un'azione sinergica finalizzata a garantire

un’assistenza in h/24, in una struttura non ospedaliera (ma in costante rapporto funzionale con i Presidi

Ospedalieri) con un assorbimento di risorse "sostenibile". In quest’ottica il modello del PTP/CeCAD di Via

Antistio potrebbe rappresentare un modello sperimentale di sviluppo delle cure intermedie da valutare ed

eventualmente esportare in altre realtà Distrettuali e Aziendali.


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10.2.4 Struttura

La scelta di collocare il PTP presso III Piano del Poliambulatorio Don Bosco – Via Antistio - risponde a

criteri topografici e strutturali e logistici. Il Poliambulatorio è infatti ubicato in una area centrale, in

prossimità delle zone urbanistiche di primo insediamento e a maggiore densità abitativa, è inoltre posto

lungo la direttrice rappresentata dalla Via Tuscolana, quindi facilmente accessibile con la rete di trasporti

pubblici. La costruzione, che precedentemente alla acquisizione da parte della Azienda era adibita a clinica

privata, risponde, in termini strutturali ed impiantistici, alla destinazione d’uso. Lo stabile è costituito da

quattro piani fuori terra e due interrati, l’edificio è provvisto di due vie di accesso indipendenti.

Il progetto di ristrutturazione ha previsto la realizzazione di n. 2 stanze di degenza da n. 4 letti e di una stanza

da n.2 letti, per un totale di 10 posti letto.

Sono stati inoltre realizzati i seguenti locali:

• n.3 servizi igienici attrezzati per la non autosufficienza, n.1 vuota

• Locale medicheria

• Ambulatorio per i MMG

• Zona soggiorno ad uso esclusivo dei pazienti e dei familiari

• Locale per lo sporzionamento del cibo

• Locale raccolta materiale sporco

• Locale deposito materiale pulito

• Locale deposito

• Locale spogliatoio

I locali posti nel secondo seminterrato dovranno essere attrezzati ed arredati per ospitare il servizio di

Continuità assistenziale e la camera mortuaria.

10.2.5 Funzioni

Dal punto di vista funzionale la realizzazione del PTP (con una capacità di n.10 PL) è stata prevista

all’interno di un Poliambulatorio che vede una offerta specialistica praticamente esaustiva, sono infatti

erogate prestazioni di:

A) Area Medicina specialistica ambulatoriale

• Anestesiologia

• Cardiologia,

• Chirurgia

• Centro prelievi

• Dermatologia

• Ginecologia

• Otorinolaringoiatria

B) Diagnostica strumentale

• Ecocardiografia (internistica e ginecologica)

• Ecocolordoppler vascolari


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• Radiologia (tradizionale, mammografia)

• MOC

C) Area Gastroenterologia

• Visita

• Esofagogastroduodenoscopia

• Rettosigmoidoscopia e Colonscopia

• Attività di screening Ca colonretto

D) Area Fisiopatologia Respiratoria

• Visita,

• Prove allergiche,

• Spirometria,

• Emogasanalisi,

• Saturimetria notturna,

• Riabilitazione respiratoria,

• Telemonitoraggio

E) Dialisi

• Attività antimeridiana Dialisi n.12 letti (l’attività afferisce alla UOC Nefrologia e Dialisi Ospedale S.

Pertini

F) Infermieristica

• Ambulatorio Infermieristico Territoriale

G) Servizi amministrativi

• sportelli CUP ed attività di front-office

Nel II piano interrato è stata attrezzata una palestra per la riabilitazione fisica.

10.2.6 Collegamenti funzionali, Servizi

Per la gestione delle emergenze verrà strutturato un collegamento funzionale con la postazione ARES118

ubicata in P.zza di Cinecittà che dista circa 500 metri dal Poliambulatorio.

Relativamente ai servizi di supporto si prevede:

• Un servizio di ristorazione con pasti (prima colazione, pranzo e cena) veicolati dalla cucina

dell’Ospedale S. Pertini, gli alimenti, confezionati e forniti di stoviglie monouso, verranno

sporzionati in un apposito locale. Verrà adottato un sistema di prenotazione che tenga conto di

quanto previsto da tabelle dietetiche, menù e diete speciali

• Un servizio di lavanderia centralizzato

• Un servizio di vigilanza h/24

• Un collegamento funzionale con il Servizio Farmaceutico aziendale per l’approvvigionamento dei

farmaci

• Un servizio di raccolta rifiuti speciali

• Un sistema informativo dedicato


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10.2.7 Modalità di Accesso

Il PTP/CeCAD garantisce ricoveri a tempo definito (15-20 gg max), assicurando, mediante l’elaborazione di

piani assistenziali personalizzati, la presa in carico di pazienti affetti da patologie cronico-degenerative in

fase post-acuta e in progressiva stabilizzazione o in fase di parziale riacutizzazione, caratterizzati da una

relativa stabilità clinica e da necessità assistenziali medio-elevate comportanti monitoraggio permanente in

regime residenziale.

Al periodo di ricovero seguirà quindi il rientro a domicilio (con l’eventuale supporto del servizio di

assistenza domiciliare e previa fornitura di ausili e protesi) o presso strutture Residenziali.

L’ammissione alla struttura dovrebbe essere riservata a persone anagraficamente residenti in

Comuni/Municipi della ASL di riferimento.

Ad oggi questo progetto non ha ancora visto una completa realizzazione, anche se si è raggiunto l'importante

obiettivo di definire ed attrezzare la struttura individuata, che sembra ottimale per la realizzazione di un

servizio realmente integrato con tutte le aree assistenziali territoriali.

In merito alle motivazioni che hanno rallentato la completa realizzazione del progetto, il gruppo di lavoro

ritiene di individuarle in alcune caratteristiche del progetto stesso che paradossalmente ne rappresentano sia

punti di eccellenza, che anche le maggiori criticità.

A ben leggere tra le righe, il progetto vedrà la luce dopo una serie di steps di grande complessità realizzativa,

ognuno per sue proprie peculiarità:

il progetto prevede una collaborazione con la medicina specialistica che “potrebbe essere oggetto di

un progetto sperimentale da proporre a livello Regionale”. E' quindi chiamato in causa un livello

“politico” che oltre a mettere insieme i vari stakeholders, ha in sé tempistiche lunghe legate ad

emanazioni legislative, tavoli di confronto, mediazioni e necessariamente è soggetto agli

avvicendamenti politici regionali.

Altro momento importante di mediazione e confronto è quello che vede coinvolti i medici di

medicina generale che “restano i responsabili clinici dei pazienti, partecipano alla stesura del Piano

Assistenziale Individuale ed assicurano gli accessi necessari in Assistenza Domiciliare Programmata,

analogamente ad una condizione di residenzialità del paziente.” Questa collaborazione sottende alla

stesura di specifici accordi aziendali decentrati con la medicina generale con tutte le complessità che

ne derivano.

In ultimo punto ma non meno importante degli altri, il progetto, ambiziosamente, ma correttamente,

costruisce una “rete” che vede il coinvolgimento di tutte le componenti territoriali: Distretto,

Medicina Generale, Medicina Specialistica che per la prima volta con un'azione sinergica dovrebbe

garantire un’assistenza in h/24, in una struttura non ospedaliera. Ovvero rivedere ruoli consolidati

nel tempo, abitudini e tipicità/abiti che fanno ormai parte del DNA dei singoli.


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11 Analisi del contesto della ASL Roma D (D. Scanzani)

11.1 Descrizione del territorio e dati epidemiologici

Il territorio della ASL RM D presenta una estensione complessiva di 517 Kmq e copre il territorio dei

Municipi X, XI e XII del Comune di Roma e il Comune di Fiumicino.

Nell’ultimo decennio la popolazione è costantemente aumentata, fino a raggiungere 601.771 abitanti al

31/12/2013.

All’interno del territorio aziendale si riscontrano tuttavia caratteristiche demografiche piuttosto disomogenee.

Pur occupando una superficie pari a meno di un terzo del totale della ASL, i Distretti "urbani" (Municipio XI

e XII) rappresentano insieme il 50% della popolazione totale, con una densità abitativa molto più elevata

degli altri due (con un massimo di densità abitativa nel Municipio X, mentre il Comune di Fiumicino risulta

a bassa densità abitativa).

ASL Roma D Divisione in kmq % sul totale

(517 kmq)

Municipio x 150.6 kmq 29%

Municipio xi 70.9 kmq 14%

Municipio xii 73.1 kmq 14%

Comune di fiumicino 222.4 kmq 43%

Totale 517 kmq 100 %

Figura 7 Distribuzione territoriale ASL Roma D

Figura 8Distretti della ASL Roma D


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Inoltre le aree urbane sono caratterizzate da una popolazione in rapido invecchiamento (i Municipi XI e XII

presentano un numero di abitanti over 65 maggiore), mentre le aree del litorale (territorio del Comune di

Fiumicino e Municipio 10) hanno un ritmo di crescita demografico più "giovane".

2013 POPOLAZIONE COMUNE ROMA

MUNICIPIO X Asl RMD

15000 10000 5000 0 5000 10000 15000

0-4

15-19

30-34

45-49

60-64

75-79

GR

UPP

I DI E

TA

POPOLAZIONE

Femmine

Maschi

Figura 9 Piramide di età della popolazione residente nei singoli Municipi e nel Comune di Fiumicino Anno 2013

Nel complesso la struttura per età della popolazione mostra una quota significativa di popolazione anziana

(20.7% di ultrasessanticinquenni), ma con cifre che non si discostano significativamente dalla media

regionale (pari al 20%), mentre i nuovi nati residenti nell’anno 2013 sono stati 5.174.


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Figura 10 Dati anagrafe comune di Roma e Fiumicino – 31/12/2013

Municipi Nuovi nati Tasso di natalità x 1000

Fiumicino 776 10.04

Municipio X 2.105 9.02

Municipio XI 1.288 8.04

Municipio XII 1.005 7.01

TOTALE 5.174 8.06

Tabella 5 Nuovi nati e tasso di natalità

2013ANDAMENTO DEMOGRAFICO

PER GRUPPI DI ETA'ASL RMD

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

0-4 5-9 10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

oltre

GRUPPI DI ETA'

POPO

LAZI

ON

E

Municipio 10

Municipio 11

Municipio 12

Fiumicino

Figura 11 Andamento demografico per gruppi di età ASL Roma D


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ITALIA 151,4%

LAZIO 149,%

ASL RM D 142,7%

Tabella 6 Indice di Vecchiaia (ASL Roma D) = (125.466 /87.863) ∙ 100 =142.7% IV = (P ≥ 65/P≤14) ∙ 100

11.2 Mobilità Internazionale

Un altro aspetto importante è l’andamento della popolazione straniera, iscritta in anagrafe e tracciabile nelle

strutture sanitarie attraverso una corretta visione dei flussi informativi regionali, sia per la sezione anagrafica,

sia per l’assegnazione della tessera STP ed ENI.

Da considerare, comunque, la componente dell’immigrazione irregolare che causa una sottostima della

mobilità internazionale nel nostro territorio.

La popolazione straniera ammonta al 8,1% del totale, dato di poco inferiore alla media regionale (pari al

9,5%) ed è mediamente più giovane di quella di nazionalità italiana.

2013

POPOLAZIONE ITALIANA COMUNE DI ROMA PER MUNICIPIO

150000 100000 50000 0 50000 100000 150000 200000

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

n. l.

MU

NIC

IPIO

POPOLAZIONE

FM

2013 POPOLAZIONE STRANIERA COMUNE DI ROMA PER

MUNICIPIO

40000 30000 20000 10000 0 10000 20000 30000

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

n. l.

MU

NIC

IPIO

POPOLAZIONE

FM

Figura 12 Raffronto fra popolazione italiana e popolazione straniera nel Comune di Roma per municipio

Il territorio della ASL è caratterizzato da una rete articolata di strutture pubbliche. Complessivamente si

contano 14 tra ospedali e case di cura, 150 poliambulatori, 11 consultori familiari, 2 hospice e due strutture

riabilitative ex art. 26. L’analisi della dislocazione geografica delle strutture mostra come queste siano

prevalentemente concentrate nel centro di Roma o sul litorale. Nelle aree dell’estrema periferia urbana

invece, che peraltro - come analizzato precedentemente - presentano i più elevati tassi di deprivazione, si

riscontra una ridotta presenza di strutture che erogano assistenza sanitaria.


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Fonte: RSPA 2012

Figura 13 Dislocazione geografiche delle strutture sanitarie sul territorio della ASL Roma D

Con riferimento all’assistenza ospedaliera, l’offerta complessiva di posti letto presso le strutture aziendali è

pari a 408 posti letto per acuti (ricoveri ordinari e day hospital) e 59 posti letto di riabilitazione.

Presso le strutture accreditate, classificate ed extraterritoriali l’offerta per acuti è pari a 499 posti letto, a cui

si sommano 129 posti letto di lungodegenza e 748 posti letto di riabilitazione.

Nel territorio aziendale è inoltre localizzata l’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, che conta

complessivamente 977 posti letto, e l’IRCCS Lazzaro Spallanzani, che ne conta 208.


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Strutture Sanitarie Acuti Lungodegenza Riabilitazione

G.B. Grassi 277 0 0

Di Liegro 102 0 59

CPO (cod. 28) 29 0 0

Totale aziendali 408 0 59

S.Camillo Forlanini 977 0 0

IRCCS Spallanzani 208 0 0

Villa Pia 136 40 0

Villa Sandra 0 0 144

Città di Roma 164 0 0

European Hospital 51 0 0

Merry House 30 41 0

Villa Maria Immacolata 0 48 0

S. Raffaele Portuense 0 0 96

S. Raffaele Pisana 0 0 268

Ospedale Israelitico 118 0 0

Osp.S. Giovanni Battista 0 0 240

Totale accreditati 499 129 748

Tabella 7 Posti letto ospedalieri (al 30 settembre 2014) per tipologia nelle strutture aziendali e accreditate

L’attività ospedaliera dei presidi aziendali è erogata presso:

- l’Ospedale G.B. Grassi, ospedale a vocazione generalista con sede a Ostia;

- il Policlinico L. Di Liegro, localizzato in area urbana nel territorio del Distretto 3;

- il Centro Paraplegici di Ostia (CPO).


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Tabella 8 Posti letto (RO e DH) presidi aziendali


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Tabella 9 Case di Cura Private Accreditate ASL Roma D

L’attività operatoria aziendale ha sperimentato un marcato incremento nel tempo, passando da 4500

interventi nel 2005 a 7500 nel 2012 presso l’ospedale G.B. Grassi (includendo 1550 procedure

emodinamiche), e da 1800 a 2900 interventi all’Ospedale Di Liegro, nel medesimo arco temporale (figura

15).

I parti effettuati sono stati 1927 nel 2013.

Gli accessi al Pronto Soccorso nel 2013 sono stati 57.043, pari a una media mensile di 4.753 accessi. Il

numero dei codici rossi è stato pari a 2.209, con una media mensile di 184.

11.3 Assistenza Territoriale

L’assistenza sanitaria territoriale è erogata attraverso l’organizzazione distrettuale, avvalendosi del

necessario coordinamento ed approccio multidisciplinare, sia in ambulatorio che a domicilio, fra MMG,

servizi di Continuità Assistenziale e poliambulatori specialistici. Essa comprende:


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• l’assistenza sanitaria di base e la Continuità Assistenziale,

• l’assistenza integrativa,

• l’assistenza specialistica ambulatoriale,

• l’assistenza domiciliare,

• l’assistenza residenziale e semiresidenziale,

• l’assistenza erogata presso i Consultori Familiari,

• l’assistenza protesica.

Sul territorio sono presenti 463 Medici di Medicina Generale, di cui 383 associati in 76 UCP, e 82 Pediatri di

Libera Scelta, di cui 55 associati in 13 UCPP. L’assistenza specialistica ambulatoriale viene erogata presso i

poliambulatori delle strutture pubbliche e accreditate localizzate nei quattro Distretti (figura 16).

Distretto 1 2 3 4

Poliambulatori 4 3 4 4

Tabella 10Poliambulatori per Distretto

Tasso di Posti Letto strutture accreditate per mille abitanti in ASL Roma D

Standard

(pl. pubblici e

accreditati)

Tasso PL accreditati totali per mille abitanti (escluso

Hospice e RSA) 2,4 3,7

Tasso PL accreditati Acuti

per mille abitanti 0,87 3

Tasso PL di LGD (cod.60)

per mille abitanti 0,2 0,2

Tasso PL Riabilitazione(cod.56) per mille abitanti (escluso

P."L.di Liegro") 1 0,5

Tabella 11Tasso di Posti Letto strutture accreditate per mille abitanti in ASL Roma D

11.4 Progetto "Ospedale di Comunità"ASL Roma D

11.4.1 Premessa

L’ “Ospedale di Comunita” (OdC) nasce come progetto sperimentale della Azienda ASL Roma D con

Delibera del Direttore Generale n 727 del 28/6/2011 e trova allocazione territoriale presso le strutture del

Policlinico Di Liegro e della Casa di Cura Merry House.

Tale modello assistenziale, in accordo alle linee di sviluppo previste dai Decreti della Giunta Regionale e

successivamente del Commissario ad Acta, rappresenta il potenziamento dell’offerta delle cure primarie per

riequilibrare il rapporto Ospedale-Territorio in termini di appropriatezza e di efficienza assistenziale.


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In questa prospettiva l’organizzazione ed il funzionamento dell’OdC si configura come una struttura

intermedia tra il ricovero in acuzie e la residenzialità extra ospedaliera con l’obiettivo di fronteggiare ed

esaudire la domanda di salute e la sostenibilità delle cure.

L’OdC è quindi posto in continuità con l’assistenza domiciliare, in particolare per pazienti cronici e/o non

autosufficienti che necessitano di cure ad alta intensità infermieristica-riabilitativa non altrimenti erogabili se

non in regime di tipo residenziale.

E’ inoltre un presidio atto a ridurre i ricoveri ospedalieri e le giornate di degenza inappropriate per le

patologie cronico-degenerative supportando gli esiti terapeutici ed il recupero della autonomia dei pazienti

dopo una evenienza acuta.

Il percorso clinico-assistenziale posto in essere dal progetto aziendale si realizza mediante un protocollo di

collaborazione pubblico-privato. La struttura ospitante garantisce l’assistenza di tipo infermieristico,

riabilitativo e sociale, nonché vitto e confort alberghiero, mentre l’Azienda fornisce, secondo il vigente ACN

dei Medici di Medicina Generale, l’assistenza medica ed eventualmente specialistica in forme stabilite.

Restano a carico del paziente l’assistenza farmaceutica e le indagini di diagnostica nelle forme previste dal

SSN, trattandosi, in sintesi, di una temporanea domiciliazione sanitaria.

Sono vigenti modalità e requisiti di accesso, nonché criteri di esclusione, dei pazienti; è garantita la

integrazione dei servizi sanitari e sociali rivolti alle fasce deboli della popolazione; è prevista la

valorizzazione del ruolo del MMG.

Trattandosi di una innovativa modalità di erogazione di prestazioni sanitarie, l’organizzazione funzionale

della stessa ha palesato elementi di debolezza operativa e difficoltà di mission.

L’accesso dei pazienti a prevalente provenienza di tipo ospedaliera ha reso inadeguato l’utilizzo di questo

strumento la cui funzione primaria risiede nell’essere una barriera al ricovero ospedaliero di casi

inappropriati.

L’Azienda sta elaborando un piano di intervento per ricondurre i valori di costo-efficacia e di opportunità

nella qualificazione e gestione del flusso e della tipologia dei ricoveri nell’OdC, anche al fine di ovviare al

sottoutilizzo come finora riscontrato dell’impiego ottimale di questa risorsa, ed altresì per riorientare la

funzione territoriale di questo presidio.

L’OdC è quindi una struttura a vocazione multifunzionale e a gestione multi professionale (con particolare

valorizzazione della figura dell’infermiere case-manager) destinata a trattare persone affette da patologie

cronico-degenerative in fase non acuta e forme morbose a lenta evoluzione, che in passato afferivano alla

tradizionale degenza ospedaliera.

L’OdC garantisce, quale elemento innovativo, l’assistenza residenziale di natura medico-infermieristica a

quei soggetti che, spesso appartenenti alle fasce più deboli della popolazione (anziani, fragili), sono affetti da

riacutizzazione di patologie croniche che non necessitano di alta intensità di cure o di diagnostica di elevata

tecnologia e che non possono, per motivi sia di natura clinica che sociale, essere adeguatamente trattati a

domicilio.


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L’OdC favorisce l’integrazione dei servizi sanitari e sociali e valorizza il ruolo del MMG e degli altri

professionisti che operano nell’area delle cure primarie ed intermedie. Tale ambito assistenziale si colloca a

pieno titolo nella rete dei servizi territoriali ed è da considerarsi quale domicilio allargato.

La tipologia di assistenza erogata possiede, pertanto, caratteristiche intermedie tra il ricovero ospedaliero e le

altre risposte assistenziali domiciliari (ADI) o residenziali (RSA), alle quali non si pone in alternativa ma,

piuttosto, in un rapporto di forte integrazione e collaborazione, rappresentando uno snodo fondamentale della

rete di assistenza territoriale.

L’OdC, sito sia presso la Merry House (20 pl) sia presso il POI Di Liegro (15 pl), nasce, inizialmente, per

quei pazienti che dimessi dall’Ospedale GB Grassi, quindi stabilizzati, hanno necessità, sia per motivi sociali

che familiari, di ulteriori giorni di attesa prima di poter andare al proprio domicilio o in una struttura protetta.

L’OdC garantisce un’assistenza infermieristica media h24 mentre l’assistenza medica è assicurata dai Medici

di Continuità Assistenziale, dal Lunedì al Venerdì dalle 8.00 alle 20.00 e il Sabato dalle 8.00 alle 14.00.

Quindi al paziente, pur dimesso, viene garantito per una massimo di 20 giorni, un "domicilio protetto" prima

del definitivo inserimento al proprio domicilio o in altra struttura.

L’obiettivo dell’ OdC è quello di:

• ridurre le giornate di degenza ospedaliera non appropriate dei pazienti con patologie cronico-

degenerative per consolidare i risultati terapeutici ottenuti nel reparto ospedaliero per acuti e favorire

il recupero dell’autonomia, in un'ottica di rientro a domicilio o di ricorso ad altre forme assistenziali

territoriali;

• ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati fornendo un’alternativa di cura ed assistenza per pazienti

post acuti dimissibili o per soggetti con patologie cronico-degenerative stabilizzati;

• ridurre i tempi di attesa per ricovero da PS;

• aumentare il turn over dei pl di degenza ordinaria;

• ridurre la degenza media ordinaria;

• limitare gli ingressi a carattere definitivo in strutture residenziali, legati all’insorgenza di difficoltà

famigliari e sociali o alle difficoltà di gestione delle mutate condizioni fisiche e funzionali

dell’anziano dopo un’evenienza acuta;

• favorire l’integrazione tra le strutture ospedaliere e territoriali.

L’ OdC è parte integrante della rete dei servizi territoriali ed è posto sotto la responsabilità del Direttore di

Distretto. Le funzioni di Direzione Sanitaria sono svolte da un dirigente Medico del Distretto, che si avvale

della collaborazione del dirigente infermieristico di competenza distrettuale.

Aspetti organizzativi e l’organico

La responsabilità clinica del paziente è affidata a Medici della Continuità Assistenziale, titolari a tempo

indeterminato nella ASL RM D. Questi assicureranno una turnazione, di sei o dodici ore, (tutti i giorni dal

lunedì al venerdì, dalle ore 8.00 alle ore 20.00 in forma attiva e, nei giorni prefestivi, dalle 8.00 alle 10.00 in

forma di disponibilità. Sono esclusi tutti i giorni prefestivi dalle 10.00 ed i festivi).


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La responsabilità del piano assistenziale è a carico del personale infermieristico, che gestisce direttamente il

paziente, fornendo prestazioni di differente peso assistenziale in tutte le fasce orarie. In questo specifico

contesto assistenziale l’infermiere è quindi chiamato a svolgere una funzione di "case management",

particolarmente strategica per l’impianto dell’ OdC.

Per un modulo di 15 posti letto, dovranno essere garantite le seguenti figure professionali:

• 1 infermiere coordinatore;

• 5 unità infermieristiche;

• 7 O.S.S. o OTA;

• 1 Tecnico della riabilitazione (in condivisione con altri servizi);

• 1 Assistente sociale (non dedicato);

• Medici specialisti a consulenza.

11.4.2 Le strutture

11.4.2.1 Policlinico di Liegro:

15 PL;

Medico Specialista Fisiatra (aziendale);

Medico Specialista Internista (aziendale);

Medico Specialista Fisiatra (aziendale);

Medico Specialista Chirurgo (aziendale);

Medico Specialista Anestesista (aziendale);

Medico Specialista Urologo (aziendale);

Medico Specialista Chirurgo plastico (aziendale);

Medico Specialista Ginecologo (aziendale);

Medico Specialista Ortopedico(aziendale);

Medico Specialista Radiologo (aziendale);

Laboratorio Analisi (aziendale);

Unità di Radiologia (aziendale);

Tecnico della Riabilitazione (privato);

1 Infermiere Coordinatore (in comune alle due strutture);

5 Unità infermieristiche;

6 O.S.S. o OTA, 1 Ausiliario;

1 Assistente sociale (in condivisione con altri servizi).

11.4.2.2 Casa di Cura Merry House

20 PL;

Medico Specialista Fisiatra (privato);

Medico Specialista Internista (privato);


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Laboratorio Analisi (privato);

Unità di Radiologia (privato);

Tecnico della Riabilitazione (privato);

1 Infermiere Coordinatore (in comune alle due strutture);

6 Unità infermieristiche;

7 O.S.S. o OTA, 1 Ausiliario;

1 Assistente sociale (in condivisione con altri servizi).

11.4.3 Indirizzare il paziente

Le due strutture non risultano equipollenti, vuoi per ragioni logistiche, vuoi per vocazione.

Il Policlinico Luigi Di Liegro è di fatto, nella sua interezza, un ospedale aziendale, dove risultano presenti un

numero considerevole di specialisti, nonché di servizi aziendali.

L’organizzazione della Casa di Cura Merry House è completamente diversa.

Già la considerazione che nel primo esiste un laboratorio di analisi aziendale che nel secondo risulta essere

privato e conseguentemente i prelievi debbono essere inviati al laboratorio dell’Ospedale G.B. Grassi, spiega

una delle differenze sostanziali tra le due strutture.

Tanto premesso, è bene che gli operatori, coinvolti nell’invio del paziente a qualunque titolo, siano essi

medici ospedalieri, medici di MG, assistenti sociali o UVM, indirizzino il paziente, a seconda del suo stato

fisico, nella struttura più adeguata ai suoi bisogni.

E’ necessaria, quindi, la piena collaborazione tra i medici ospedalieri e/o i MMG con gli assistenti sociali e/o

con le UVM al fine di interpretare, con il consenso del paziente, il percorso più adeguato alle sue esigenze.

11.4.4 Modalità di accesso

L’accesso alle strutture avviene sia dal territorio dell’Azienda RMD tramite i MMG sia dai reparti

Ospedalieri che insistono sul territorio della ASL RM D preferendo, prioritariamente, quelli provenienti dal

P.O. GB Grassi.

L’ammissione è riservata a persone anagraficamente residenti nel territorio della ASL RM D.

L’accettazione del paziente presso le strutture può avvenire in due forme:

Diretta;

indiretta, con valutazione da parte delle UVM.

La persona accolta nella struttura deve essere domiciliata entro il 15° giorno, salvo casi motivati in cui la

permanenza può protrarsi fino ad un massimo di 20 giorni.

Non è consentita in nessun caso la permanenza nella struttura oltre il ventesimo giorno.

Vengono comunque esclusi dall’accettazione in OdC:

pazienti non residenti;

soggetti socialmente deboli, o senza parenti prossimi identificabili, che potrebbero determinare

dimissioni difficili;

pazienti senza fissa dimora;

stranieri senza permesso di soggiorno;


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soggetti psichiatrici e/o pazienti con patologie degenerative cerebrali che comportino un’assistenza

diretta continua;

tutti i pazienti del Pronto Soccorso che dovranno prima essere stabilizzati nei reparti di competenza

e/o nella breve osservazione da almeno 24 ore;

pazienti che necessitino di cure intensive o che richiedano un elevato impegno specialistico e/o

tecnologico;

pazienti in età pediatrica;

pazienti oncologici;

pazienti nei quali l’indice di BRASS indichi un valore superiore a 22 se da inviare c/o il Policlinico

Di Liegro e 18 per pazienti da inviare c/o la Casa di Cura Merry House.

11.4.4.1 Accesso diretto dai reparti ospedalieri o parte dei MMG

I reparti ospedalieri, in via preferenziale quelli dell’Ospedale G.B. Grassi, o i MMG possono inviare i

pazienti direttamente, fermo restando il concetto di stabilità patologica del paziente, previo accordo

telefonico con il Coordinatore della struttura e/o con il Medico in turno, senza richiedere l’intervento

dell’UVM, per i soggetti che presentino le necessità elencate nell'allegato A (se di provenienza ospedaliera)

o nell’allegato B (se inviati dal MMG).

Per tutti i casi non previsti in tali allegati, la procedura di accettazione dovrà avvalersi delle UVM.

In collaborazione con l’Assistente Sociale, i Responsabili dei reparti ospedalieri o i MMG, individuano la

struttura più consona alle necessità del paziente (Merry House o Di Liegro).

Per avviare la procedura i Responsabili dei reparti, assistiti dall’Assistente Sociale, compilano e inviano all’

OdC:

Mod. 39 (Check-list ospedaliera e Indice BRASS);

la lettera di dimissione ospedaliera;

la terapia necessaria per almeno sette giorni ed eventuali materiali

la eventuale scheda NAD (nutrizione artificiale domiciliare);

l’eventuale piano terapeutico per farmaci ove necessario;

l’eventuale piano terapeutico per la OTC;

la documentazione clinica, comprese le copie di indagini strumentali e/o di laboratorio effettuate;

copia di un documento di riconoscimento del paziente, del suo tesserino sanitario e del documento

comprovante la esenzione alla partecipazione della spesa sanitaria (per gli aventi diritto);

Per avviare la procedura il MMG compilerà invece:

Mod. 37/b (Check-list MMG e Indice BRASS);

la lettera di proposta di ricovero in OdC nella quale verrà indicata la terapia assunta dal paziente, con

la relativa posologia, e le patologie sofferte dal paziente;

tutta la terapia necessaria per almeno sette giorni;

l’eventuale piano terapeutico per farmaci ove necessario;


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l’eventuale piano terapeutico per la OTC;

la documentazione clinica, comprese le copie di indagini strumentali e/o di laboratorio effettuate;

copia di un documento di riconoscimento del paziente, del suo tesserino sanitario e del documento

comprovante la esenzione alla partecipazione della spesa sanitaria (per gli aventi diritto);

Il MMG deve comunicare al paziente che l’accettazione definitiva nell’OdC avverrà solo dopo che il medico

di turno lo avrà valutato clinicamente, confermando l’avvenuta accettazione.

Il trasferimento del paziente può avvenire negli OdC dal lunedì al venerdì entro le ore 17.00.

Qualora la documentazione clinica inviata non è conforme alla valutazione clinica diretta del paziente da

parte del medico della struttura, l’inviante si rende disponibile a mettere in atto il trasferimento del paziente

dall’OdC al luogo di provenienza.

11.4.4.2 Accesso indiretto

Per tutti i casi non previsti dagli allegati A e B la candidabilità di un paziente all’accesso nelle strutture deve

avvenire tramite la richiesta di valutazione delle UVM competenti per territorio mediante apposita

modulistica (il Mod. 38 per l’Ospedale Grassi, il Mod. 38/b per gli altri ospedali e il Mod. 37/c per il MMG).

La UVM, in caso di accesso indiretto, compila e fa pervenire alla struttura accettante come corredo del

paziente:

Mod. 36 (Dati clinici e Consenso informato e scheda RUG);

Mod. 36/b (check-list UVM e Indice BRASS).

La UVM comunica al paziente che l’accettazione definitiva nell’OdC avverrà solo dopo che il medico di

turno lo avrà valutato clinicamente.

11.4.4.3 Accessi dei MMG

Al fine di favorire l'integrazione dei servizi sanitari e sociali, e per valorizzare il ruolo del Medico di

Medicina Generale questo è implicato in prima persona nel verificare durante la permanenza in OdC, visto

come "domicilio allargato", che il suo paziente riceva le cure appropriate.

Il MMG viene ricevuto dal Medico al momento in servizio; quest’ultimo lo informa delle condizioni del Suo

paziente e accoglie eventuali proposte terapeutiche trascrivendole sul diario clinico.

11.4.5 La parte pubblica

11.4.5.1 L’assistente sociale pubblica

L’Assistente Sociale ospedaliera collabora con i Responsabili dei reparti ospedalieri alla valutazione sociale

del paziente ed al reperimento dei documenti personali e sanitari del paziente (compilando la parte specifica

del Mod. 39 - checklist-ospedale e Indice BRASS).

Inoltre verifica la presenza di eventuali condizioni di disagio sociale, familiare o abitativo, contatta i

familiari per illustrare le caratteristiche del soggiorno in OdC e ne concorda con loro l’invio. Qualora il

paziente od i familiari non acconsentano suggerisce una diversa possibile destinazione del paziente.


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Nella scelta tra il Policlinico Di Liegro o la Casa di Cura Merry House, valuta, se clinicamente possibile, in

accordo con il paziente ed eventualmente con i parenti, la vicinanza al domicilio. Infine richiede

tempestivamente, ottenuto l’assenso, nei casi non contemplati negli allegati A e B, l’intervento della UVM

per poter consentire la pianificazione dell’intervento.

L’Assistente Sociale delle UVM contatta, per i pazienti che richiedano ulteriori interventi di sostegno

sociale, a seconda della problematica, l’Assistente Sociale del Municipio/Comune e dell’OdC per le

necessarie consegne e, se opportuno, redige una relazione sugli interventi effettuati. Tiene i contatti con il

MMG con il quale collabora per la valutazione sociale del paziente e il reperimento dei documenti personali

e sanitari del paziente (compilando parte del Mod. 37/b -checklist-MMG e Indice BRASS).

11.4.5.2 Le UVM (Unità Valutative Multidimensionali)

Vengono nominate dai Direttori di Distretto e devono essere composte da un Medico del CAD, da un

infermiere del CAD e da un Assistente sociale del distretto.

Si impegnano a verificare che il paziente venga candidato nel rispetto di quando stabilito per le modalità di

ammissione nell’OdC.

Effettuano la valutazione del paziente per tutti i casi non previsti dagli allegati A o B e redigono il piano

assistenziale (PAI), ponendo particolare attenzione al programma di riabilitazione fisioterapica, necessario

per la gran parte dei pazienti.

Compilano i Mod. 36 (Dati clinici e Consenso informato, scheda RUG) e il Mod. 36/b (indice BRASS, e

check-list).

Verificano che nelle due strutture i pazienti, accettati in forma diretta, abbiano i requisiti previsti dal Manuale

delle procedure operative per MMG e reparti ospedalieri mentre si astengono dall’ammettere negli OdC tutti

quei pazienti che devono essere esclusi.

Contestualmente all’atto di ingresso in OdC, coadiuvati dall’Assistente sociale, valutano la presenza di

eventuali soggetti con sofferenza sociale che potrebbero determinare condizioni di "dimissione difficile",

ovvero che necessitino di ausili prima dell’invio al proprio domicilio ed, in caso positivo, avviano tutte le

procedure di assistenza al paziente (assistente sociale, reperimento di RSA, fornitura degli ausili, ecc).

Si prevede l'accesso diretto dai reparti ospedalieri per i casi seguenti:

BPCO riacutizzati dopo la fase acuta e in trattamento terapeutico certo ai quali sia imprescendibile

un iter protetto per la prosecuzione della terapia;

pazienti ortopedici con fratture trattate ai quali sia stato già iniziato un trattamento fisioterapico e/o

infusionale/iniettivo da continuare in struttura protetta;

pazienti ortopedici con artropatie in fase infiammatoria ai quali sia già stata impostata una terapia

infusionale/iniettiva;

pazienti chirurgici, già operati ed in fase di guarigione, ai quali sia stato assegnato un trattamento

infusionale/iniettivo e/o medicazioni chirurgiche;


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pazienti neurologici post ictus trattato ai quali sia stato già iniziato un trattamento fisioterapico e/o

infusionale/iniettivo da continuare in struttura protetta;

pazienti di reparti di mdicina stabilizzati ai quali sia stato già iniziato un trattamento fisioterapico

(FKT di prima istanza) e/o infusionale/iniettivo da continuare in struttura protetta;

pazienti pre-cateterizzati cui necessita FKT per ginnastica vescicale;

pazienti sottoposti ad applicazione di pacemaker, stabilizzati e comunque dopo routine enzimatiche

negative ed ECG negativi;

pazienti con squilibri metabolici o ipertesi già in trattamento ai quali occorra controllo della

modulazione della terapia mediante analisi di laboratorio frequenti e/o controllo dei valori pressori

giornalieri;

pazienti affetti da ipoalbuminemia e/o anemia ai quali sia stato assegnato un trattamento terapeutico

impossibile da effettuare al domicilio del paziente.

Si prevede l'accesso diretto dai MMG per i casi seguenti:

pazienti scompensati per incostante assunzione della terapia pre-cateterizzati cui necessita FKT per

ginnastica vescicale;

Terapia marziale assegnata dal MMG;

Terapia infusionale/iniettiva assegnata dal MMG;

FKT di mantenimento;

pazienti con flebite già in trattamento ai quali occorra controllo sanitario costante e diretto;

pazienti con polmonite già in trattamento (post-acuto) ai quali occorra controllo radiografico e/o

sanitario-infermieristico costante e diretto;

pazienti bisognosi di assistenza infermieristica costante;

pazienti con squilibri metabolici o ipertesi già in trattamento ai quali occorra controllo della

modulazione della terapia mediante analisi di laboratorio frequenti e/o controllo dei valori pressori

giornalieri.

Sono esclusi:

pazienti non residenti;

Soggetti socialmente deboli o senza parenti prossimi, che potrebbero determinare dimissioni difficili;

pazienti senza fissa dimora;

Stranieri senza permesso di soggiorno;

Soggetti psichiatrici e/o affetti da patologie degenerative cerebrali che comportino un’assistenza

diretta continua;

pazienti del PS che dovranno essere prima stabilizzati nei reparti di competenza e/o nella Breve

Osservazione da almeno 24 ore;

pazienti che necessitano di cure intensive o che richiedano un elevato impegno specialistico e/o

tecnologico;


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pazienti in età pediatrica;

pazienti oncologici;

pazienti psichiatrici;

pazienti nei quali l’indice BRASS indichi un valore superiore a 22 per il POI Di Liegro e 18 per

Merry House.

La tabella che segue sintetizza l'analisi swot che il gruppo ha operato sul modello teorico prodotto nella ASL

RMD e diffusamente descritto nelle pagine precedenti. Già dall'analisi del modello teorico, il gruppo ha

voluto sottolineare quelli che a suo parere avrebbero potuto essere punti di forza e di debolezza, per

confrontare successivamente la valutazione teorica con la rilevazione “sul campo” che oltre a raccogliere

elementi oggettivi, esplorerà anche la percezione soggettiva degli operatori e di chi fruisce del servizio.

Punti di Forza Punti di debolezza

Struttura esistente

Personale

Mandato istituzionale

Processo di deospedalizzazione

Ottimizzazione delle risorse

Contenimento dei costi

Organizzazione dell’assistenza su percorso

condiviso

Integrazione sociosanitaria

Struttura da riconvertire

Raccordo con MMG (scarso coinvolgimento)

Requisiti di accesso

Incertezza sulla presa in carico successiva

Non chiarezza delle deleghe di responsabilità e di ruoli

Mancanza di procedure di supporto al percorso

assistenziale

Opportunità Minacce

Mandato Regionale

Risposta ai bisogni sociosanitari

Miglioramento della qualità della vita attraverso

percorso di umanizzazione

Sfiducia nel modello organizzativo da parte degli invianti

Carenza di disposizioni normative nazionali

Fattore tempo (durata del ricovero)

Mancanza di cultura degli skills

Coesistenza di diversi centri di interesse e diverse finalità

potenzialmente confliggenti

Tabella 12 Ospedale di Comunità ASL Roma D (progetto aziendale) – swot analysis


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Di seguito vengono riportati i dati dell'OdC rilevati dalla ASL Roma D nell'anno 2012:

gennaio febbraio marzo aprile maggio giugno luglio agosto settembre ottobre novembre dicembre totale 2012 Percentuale

nuovi ingressi

TOTALE PAZIENTI 19 17 19 15 12 13 7 16 14 17 13 7 169

durata della degenza

1-2 gg 1 1 0 1 0 0 0 0 3 2 0 1 9 5%

3-5 gg 0 0 1 0 0 4 0 1 2 3 0 0 11 7%

6-20 gg 9 12 10 5 8 2 2 8 5 6 2 3 72 43%

oltre 21 7 3 8 9 4 7 5 7 4 6 11(*) 3 63 37%

(*) per 4 pazienti: 48, 41, 41, e 43 gg di soggiorno

Provenienza

S. Camillo 4 9 9 6 2 0 0 0 1 2 1 0 34 20%

G.B. Grassi 3 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 7 4%

Domicilio 5 2 5 2 4 4 2 3 0 6 6 1 40 24%

Di Liegro 5 4 3 6 4 9 7 10 6 5 5 68 41%

CDC RSA 2 2 2 1 2 0 1 5 2 2 1 0 20 12%

TOT 169

Destinazione

Domicilio 14 10 10 11 9 10 5 9 6 10 10 5 95 63%

PS 1 2 4 3 1 2 0 1 4 4 1 1 23 15%

RSA CDC 3 2 3 0 2 0 1 1 2 1 1 0 13 9%

Di Liegro 1 3 1 1 0 1 1 5 2 2 1 1 18 12%

Decesso 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1%

TOT 150

Tabella 13L’Ospedale di comunità nel Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV)

L’ “Ospedale di Comunità” di competenza del Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV), situato presso il

POI Di Liegro e comprendente 15 posti letto, ha iniziato la sua attività nel luglio 2011. In quell’anno e fino a

metà gennaio 2012 sono stati accettati solo i pazienti provenienti dall’Ospedale GB Grassi e dal territorio,

secondo le indicazioni della Direzione aziendale; dal 2012 sono stati accettati anche quelli provenienti

dall’Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini.

Per l’anno 2012 i dati sono stati desunti dal registro di entrata e uscita e dalle cartelle cliniche conservate agli

atti del reparto. Dei 178 casi, per 9 la cartella clinica non era reperibile ed era presente solo il riscontro sul

registro di entrata e uscita. Pertanto i dati riportati sono riferiti solo per i casi in cui era presente la cartella

clinica.

Da quando, ad aprile 2012, è stato validato il nuovo regolamento che prevedeva la valutazione all’accesso da

parte dei Medici di Continuità Assistenziale il numero degli ingressi è andato progressivamente diminuendo,

da 70 nel primo quadrimestre fino ad arrivare a 48 nel secondo e a 51 nel terzo. Anche la provenienza dei

pazienti è mutata: nel primo quadrimestre il maggior numero di ingressi proviene dall’AO S. Camillo

Forlanini e dal domicilio (Tabella 1); nei successivi quadrimestri il maggior numero di ingressi proviene dai

reparti dello stesso POI Di Liegro e dal domicilio.

Anche la degenza media ha subito variazioni, con aumenti di permanenza nel corso dell’anno, fino a picchi

di 79 e 58 giorni negli ultimi mesi dell’anno. Il reclutamento ha interessato quasi totalmente pazienti

residenti nell’Azienda USL Roma D. L’età di 139 pazienti è superiore o uguale ai 70 anni, i restanti 30 sono


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di età inferiore ai 70 anni età, con un minimo di 46 anni. Le diagnosi principali maggiormente rappresentate

sono quelle relative all’apparato osteo-articolare (esiti di frattura), seguono le patologie cerebrovascolari

(esiti ischemici), del metabolismo, dell’apparato cardiovascolare: un minimo numero di pazienti presentano

patologie degli apparati respiratorio e renale. Nove pazienti presentavano anche lesioni da decubito e due

erano sottoposti a dialisi.


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12 Analisi della realtà operativa e confronto con il modello di riferimento (D. Giannunzio)

12.1 Architettura dello studio Lo studio della realtà operativa degli “Ospedali di Comunità” realizzati nella ASL RMD, sinteticamente, si è

sostanziato nei seguenti momenti:

• individuazione degli aspetti e dei criteri da esplorare

• costruzione di griglie di rilevazione del servizio alla luce degli aspetti e dei criteri individuati

• individuazione delle figure da intervistare, “significative” all'interno del processo

• costruzione dei questionari/interviste da sottoporre alle figure individuate

• osservazione diretta attraverso visite nei due Presidi Aziendali

• benchmark tra servizio in essere e modello teorico Aziendale e tra servizio in essere e modello di

“buona pratica” costruito dal gruppo di lavoro

12.1.1 Metodologia

Analisi del modello di servizio attivato e sua rappresentazione sintetica

questa fase dello studio si è estrinsecata attraverso la costruzione di una griglia di rilevazione costituita da

quattro distinte tavole sinottiche che rappresentano gli aspetti funzionali delle strutture realizzate, i diversi

livelli e gradi di responsabilità, l'organizzazione del personale, le caratteristiche strutturali e le dotazioni

tecnologiche, le modalità di ingresso e dimissione e l'eleggibilità dei pazienti relativamente all'ingresso nella

struttura.

Nella costruzione delle griglia di rilevazione delle caratteristiche e della funzionalità dell'OdC il gruppo ha

scelto di esplorare le aree e gli aspetti all'interno di ogni area, di seguito descritti:

Aspetti" funzionali":

mission del servizio;

i bisogni a cui far fronte;

target;

tipologia di assistenza prestata.

Aspetti organizzativi:

a chi è attribuita la responsabilità gestionale;

a chi è attribuita la responsabilità clinica;

inquadramento e organico del personale medico, infermieristico e tecnico;

consulenze specialistiche necessarie al servizio.

Aspetti strutturali e tecnologici:

n° di posti letto;


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tipologia di struttura destinata:

Processo assistenziale e rete:

nodi invianti;

modalità di ingresso al servizio;

durata massima prevista per il ricovero e modalità di dimissione.

Valutazione dello stato di aderenza: quest'analisi avviene attraverso un puntuale confronto tra gli OdC

realizzati nell'ambito dell'Azienda ASL Roma D ed il modello teorico che ha sotteso alla loro

realizzazione,entrambi rappresentati sinteticamente attraverso tavole sinottiche.

Analisi degli scostamenti eventuali dal modello iniziale:per effettuare questa "esplorazione" degli

eventuali scostamenti e delle motivazioni che hanno generato la eventuale rimodulazione dei servizi, si è

scelto di adottare lo strumento delle interviste e delle rilevazioni "sul campo" e come per il punto

precedentedi darne contezza attraverso tavole sinottiche

Valutazione dell’operatività dell’OdC, questa valutazione si esplica

attraverso la metodologia delle interviste ai diversi livelli di responsabilità coinvolti di seguito indicati:

Direttori dei Distretti X° e XI° Municipio coinvolti in quanto "gestori" dei processi assistenziali

territoriali;

Direttori dei Presidi Ospedalieri Di Liegro e Grassi;

Medici operanti nel Servizio;

Personale del Comparto;

Responsabili Clinici;

Personale Medico operante nei reparti Ospedalieri invianti;

Responsabili per gli Aspetti Igienico Organizzativi.

Valutazione dell'attività degli OdC: non potendo valutare l'operatività dei servizi su un tempo di

osservazione breve, si è scelto di utilizzarei dati reperibili nella ASL RMD e di“adottare” la valutazione del

servizio effettuata dai competenti Uffici Aziendali (SIS) e gli indicatori prescelti dagli stessi. I report

disponibili sono parziali, essendo riferiti ad un semestre dell'anno 2013 ed alla sola struttura ubicata presso il

Policlinico Di Liegro.

Confronto tra il modello adottato dalla ASL Roma D ed il modello "ideale" o di buona pratica prodotto dal

gruppo di lavoro.

Analisi degli esiti generati dall'OdC. Questa analisi si articola nell'esplorazione delle tre seguenti

categorie: efficienza, efficacia e gradimento.


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La categoria efficienza verrà esplorata verificando in che misura l'apporto dell'Ospedale di Comunità abbia

inciso nella riduzione dei costi di degenza e quanto abbia contribuito al miglioramento dell'appropriatezza

organizzativa nell'ambito della gestione delle patologie croniche e delle criticità sociali.

Per procedere alla valutazione sulla riduzione dei costi si adotterà il sistema empirico di confrontare i tempi

di degenza registrati nei reparti di Medicina, Cardiologia e Ortopedia dell'Ospedale Grassi nei bienni

precedente e successivo all'apertura degli OdC, mentre sul fronte gestione delle patologie croniche si

effettuerà una verifica a campione sul 20% dei MMG territoriali attraverso l'invio agli stessi di questionari

e/o attraverso interviste.

La categoria efficacia sarà esplorata analizzando gli outcomes (dimissioni nei termini, funzionalità della rete,

riammissioni, mortalità per complicanze) attraverso l'analisi dei dati rilevati dal SIS aziendale. E attraverso

un'analisi dell'incidenza di segnalazioni /reclami / encomi in merito agli OdC rilevati dall'URP aziendale.

La categoria gradimento sarà rilevata dal punto di vista del cittadino fruitore, del servizio/MMG inviante e

del personale operante quotidianamente nel servizio. Il gradimento delle diverse categorie interessate dallo

studio, sarà registrato attraverso la somministrazione diretta di questionari/ interviste distinti per ogni

categoria contenente quesiti specifici sulla qualità percepita. Le interviste effettuate dai componenti del

gruppo di lavoro, agli ospiti degli OdC e a tutti gli attori sono state ad adesione volontaria ed anonimi in

occasione delle "visite" programmate presso le varie strutture coinvolte. Il gradimento è stato anche valutato

in modo indiretto attraverso l'analisi di indicatori di performance (n° di invii da parte dei MMG, tempi di

attivazione del percorso dimissione-presa in carico).

12.1.2 Strumenti

Griglie di rilevazione delle caratteristiche dell'OdC;

Questionari /interviste ai vari "attori" del processo;

Osservazione diretta "in loco";

Griglia di valutazione del servizio articolata per fornire una fotografia immediata del livello di buona

pratica / qualità del servizio;

SWOT Analisi.

12.2 Sviluppo dello studio

12.2.1 La costruzione delle griglie

Di seguito si riportano le griglie OdC costruite relative ai seguenti aspetti:

Funzionali;

organizzazione del personale e responsabilità;

strutturali e tecnologici;

ingresso / dimissione.

esplorati attraverso l'analisi della documentazione agli atti aziendali relativa all'attivazione dei servizi,

attraverso la verifica diretta effettuata presso i due OdC presenti nel territorio aziendale, attraverso la

rilevazione dei singoli aspetti così come dichiarati e "percepiti" da tutti gli attori coinvolti e dagli utenti del

servizio.


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Le griglie realizzate sono lo strumento per valutare se l'esperienza dell'OdC sia strategica per il

funzionamento della rete di presa in carico e per il decongestionamento dell'ospedale per acuti, se il sistema

adottato sia sostenibile nel tempo, se vi sia un ottimale uso delle risorse tecniche economiche e professionali.

Se si sia realizzata una reale integrazione gestionale tra ospedale e territorio e professionale tra medici di

medicina generale e medici/specialisti ospedalieri e di altri servizi del SSN, tra figure sanitarie e sociali, tra

medici e infermieri, tra organizzazione sanitaria e rappresentanti dei cittadini.

A margine, a livello aziendale, il gruppo ha esplorato se siano state poste in atto modalità organizzative volte

anche alla formazione del personale e di tutti gli attori coinvolti nel processo ed alla valutazione degli esiti e

della produttività del servizio.


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OSPEDALE DI COMUNITA’ ASL ROMA D

DEFINIZIONE ASPETTI FUNZIONALI

Risposta a quali bisogni Tipologia di pazienti Profilo funzionale pazienti

Rientra nel potenziamento delle cure intermedie,

che prevede la realizzazione di risposte

assistenziali nell'ambito della cosiddetta "low

care", in particolare per i pazienti in dimissioni

post acuzie

Per situazioni di post acuzie e per

patologie croniche riacutizzate,

assicura percorsi privilegiati,

dall’Ospedale di riferimento

territoriale o dai MMG

Soggetti affetti da riacutizzazione di patologie

croniche che non necessitano di terapie intensive o

di diagnostica a elevata tecnologia e che non

possono essere trattati adeguatamente a domicilio.

Soggetti privi di supporto familiare per poter

affrontare una convalescenza al domicilio, soggetti

in attesa di ricovero in RSA e/o lungodegenza.

Età media dei pazienti > 75 anni

A. Pazienti con sindrome da

allettamento.

B: Pazienti ortopedici con fratture

trattate ai quali sia stato già iniziato

un trattamento fisioterapico e/o

infusionale/iniettivo da continuare

in struttura protetta.

C: Pazienti senza supporto

familiare


INGRESSO / DIMISSIONE

Nodi invianti Ingresso pazienti Durata del ricovero e dimissione Quota alberghiera e ticket

Invio diretto dal reparto con contatto tra

medico del reparto inviante e medico di

guardia all’ ; su invio diretto da parte dei

MMG con ricetta rosa.


protocolli di accettazione rapida per

pazienti dimissibili da reparto per

acuti/postacuti

Il paziente viene valutato

all’accettazione definendo l’indice di

Bras per la determinazione del grado di

autosufficienza.

E’ prevista una permanenza di massimo 20

giorni, ma alla Merry House si sono

registrate degenze anche di 6/7 mesi

(problematiche ad alta rilevanza sociale)

Ricetta rosa, chi non ha esenzione paga il

ticket per le prestazioni di diagnostica e per

le consulenze idem per i farmaci (Criticità

per verifica sussistenza diritto esenzione

ticket o per pagamento al CUP se non

presente nella struttura o se non presenti

familiari di supporto)


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OSPEDALE DI COMUNITA’ ASL ROMA D Responsabilità Organizzazione del Personale

Responsabilità

Gestionale

Responsabil

ità Clinica

Personale medico Personale del comparto Consulenze specialistiche

Direzione sanitaria

esercitata da un

dirigente medico di

Distretto ad essa

preposto che è

responsabile della

struttura per gli

aspetti igienico-

organizzativi.Il

direttore Sanitario

della struttura

ospitante è

responsabile degli

aspetti igienico

sanitari.

E’ di un medico

di continuità

assistenziale che

redige i turni di

guardia e

coordina i

colleghi

6/7 medici che

ruotano1 medico per

turno, (Medici di

continuità assistenziali

e/o MMG con scelte

inferiori a 600),

operanti h 12 dal lunedì

al venerdì, questo

personale non ha

reperibilità, subentra la

guardia medica

regionale nelle ore

notturne e festive.)

L’infermiere coordinatore è unico per le due strutture

aziendali, è di parte privata, come il personale

infermieristico, è responsabile degli aspetti

organizzativi relativamente al personale

infermieristico ed agli aspetti alberghieri. Il personale

infermieristico

1) coordina il percorso del paziente durante

l'accoglimento e verso la destinazione definitiva;


recupero/mobilizzazione e deospedalizzazione del

paziente con la collaborazione del personale OSS. Il

personale del comparto ha una supervisione da parte

della P.O. Infermieristica del Distretto ( al Distretto

X° Municipio)

L’organico è variabile sulla base dei posti letto

occupati.

E' presente 1 fisioterapista di parte privata che opera

su indicazione e piano riabilitativo del fisiatra del

CAD. Al Di Liegro invece sono i fisiatri

dell’Ospedale che definiscono i piani riabilitativi.

Vengono effettuate con richiesta su ricetta

rosa, sono erogate dagli specialisti delle

strutture private accreditate o dai

dipendenti ASL RM D. Per specialità non

presenti ci si rivolge agli ospedali di

riferimento territoriali con trasporto in

ambulanza. Per le analisi cliniche, che

sono anch’esse richieste con ricetta rosa, al

Di Liegro si effettuano in loco, alla Merry

House i prelievi vengono ritirati dal

camminatore aziendale e portati al

laboratorio analisi del Ospedale Grassi. Un

assistente sociale di parte privata è

presente 2 volte a settimana alla Merry

House. Attualmente il Municipio non è

coinvolto.


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Aspetti strutturali e tecnologici Posti letto Struttura Dotazione tecnologica

20 Merry House

15 Di Liegro

Stanze da1 a 4 letti collocamento

in base alla tipologia di paziente

e alla disponibilità di posti letto.

Le Strutture Sanitarie ospitanti sono strutture private, nel caso della Merry

House è una RSA/Lungodegenza in parte riconvertita, il Di Liegro invece è un

ospedale a gestione mista, nel quale la ASL RM D fornisce il personale medico

per le cure Intermedie. La ASL riconosce 140,00 € al giorno sino al

raggiungimento del 90% dell’occupazione dei posti disponibili, poi scende a

130€. Sono previsti costi a carico del paziente (SSN) per consulenze, indagini,

farmaci, ausili e protesi, trattamento di assistenza domiciliare.

Quella delle strutture ospitanti.

In particolare presso il Di Liegro:

radiologia tradizionale e ad alta

complessità diagnostica, laboratorio

analisi.


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12.2.2 I questionari e le domande poste

Per tutte le figure che gravitano intorno all'OdC, si è adottato il sistema dell’intervista diretta con domande

predefinite dal gruppo. Si è lasciato spazio anche ai commenti dei singoli, che in alcuni casi, sono risultati

spunto di riflessione per aspetti non contemplati dal gruppo.

Per gli operatori dell’OdC si è inteso esplorare la loro esperienza, al fine di far emergere le proprie

valutazioni rispetto al modello di OdC in essere.

Le interviste alle Direzioni Sanitarie Ospedaliere alle Direzioni Distrettuali ed ai medici operanti nei reparti

invianti sono state effettuate per comprendere il grado di integrazione degli “Ospedali di Comunità” con le

strutture sanitarie invianti ed il grado di "penetrazione" del servizio nel territorio, visto dal punto di vista

distrettuale.

Inoltre, si e inteso rilevare l'opinione dei Direttori dei Presidi Ospedalieri e dei Distretti competenti per

territorio, circa i cambiamenti che l'introduzione dell'Ospedale di Comunità ha generato nelle dinamiche

ospedaliere, le ricadute positive, negative o nulle registrate quali aspettative le varie Direzioni Sanitarie si

fossero poste rispetto all'apertura degli OdC e quanto queste aspettative fossero poi state attese/disattese, in

ugual misura si voleva rilevare se l'introduzione dell'Ospedale di comunità avesse inciso sulle patologie

croniche di preferibile pertinenza dell'assistenza territoriale.

A tutti è stato chiesto di individuare una parola "chiave" che rappresentasse l'OdC per giungere ad una

rappresentazione finale del servizio come "vissuto" dagli attori, attraverso le definizioni fornite da loro stessi.

Di seguito si riportano le domande poste nelle interviste effettuate.

12.2.2.1 Intervista ai direttori dei distrettiX° e XI°

1. Ritiene che l'OdC rappresenti un nodo fondamentale nell'assistenza territoriale?

2. Se sì, perché?

3. Ritiene che l'OdC risponda completamente ai bisogni di assistenza intermedia?

4. Se no, indichi i bisogni non soddisfatti

5. Nell'ultimo anno ha avuto occasioni di incontro con i Direttori degli Ospedali di

riferimento territoriali sul tema dell'OdC?

6. Nell'ultimo anno ha avuto occasioni di incontro con i Presidenti dei Municipi di

riferimento territoriali sul tema dell'OdC?

7. Indichi una parola chiave nell'assistenza in OdC

Le domande 5 e 6 sono state poste per comprendere se il servizio OdC sia sentito come anello della catena

di presa in carico dei cittadini sia dal punto di vista sanitario che socio-sanitario. Infatti una stretta

collaborazione/ confronto tra i responsabili delle tre grandi direttrici assistenziali in materia di salute,

rappresentano, a parere del gruppo, un "sentire" comune e una vera integrazione tra le parti in causa.


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12.2.2.2 Intervista ai direttori dei presidi ospedalieri G.B. Grassi e Policlinico Di Liegro

1. Ritiene che l'OdC rappresenti un nodo fondamentale per il percorso assistenziale

post ospedaliero?

2. Se sì,perché?


4. Se no, indichi i bisogni non soddisfatti.

5. Ritiene che l'OdC rappresenti un valido contributo per il decongestionamento

dell'ospedale?

6. Ritiene congrui i criteri di accesso all'OdC?

7. Nell'ultimo anno ha effettuato incontri con il Direttore del Distretto di riferimento

territoriale sul tema dell'OdC?

8. Indichi una parola chiave nella assistenza in OdC

La Domanda 3 ripetuta anche ai Direttori dei distretti X° e XI° intende esplorare se la visione "ospedaliera" e

quella "territoriale" convergano nell'identificazione dei bisogni di assistenza intermedia o se i differenti punti

di vista focalizzino ambiti diversi enfatizzando gli aspetti che maggiormente impattano sui due distinti ambiti

assistenziali.

La Domanda 5 è stata posta ed ha il maggior risalto nell'intervista, in quanto la "mission" che il progetto si

poneva al momento della creazione del servizio era principalmente quella di alleggerire il carico assistenziale

ospedaliero improprio aumentandone la capacità ricettiva per patologie acute e diminuendo i costi legati a

degenze prolungate, per motivi diversi da reali esigenze clinico assistenziali.

12.2.2.3 Intervista ai responsabili per gli aspetti igienico organizzativi

1. Ritiene congrua la divisione di responsabilità nei livelli igienico organizzativi,

igienico sanitari e sanitario?

2. In che misura si sente coinvolto nella gestione dell'OdC?

3. Ha rapporti con il Municipio di riferimento in merito alle problematiche dei pazienti

ricoverati in OdC?

4. Ritiene che l'attuale organizzazione dell'OdC rispecchi in pieno il modello deliberato

in Azienda?

5. Ritiene congrui i criteri di accesso all'OdC?


7. Se no, quali sono i bisogni inevasi?

8. Indichi una parola "chiave" nell'assistenza in OdC


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Le domande 1, 3 e 7 sono state poste per comprendere se i vari livelli dirigenziali individuati fossero stati

coinvolti nel processo di costruzione del progetto OdC e quindi ne avessero condiviso l'impianto

organizzativo e/o se lavorando "sul campo" avessero rilevato criticità che hanno portato o no, ad una

modifica dei criteri adottati in fase di costruzione del progetto stesso.

12.2.2.4 Intervista ai responsabili per gli aspetti igienico sanitari

1. Ritiene congrua la divisione di responsabilità nei livelli igienico organizzativi,

igienico sanitari e sanitario?

2. Ha rapporti con il Municipio di riferimento in merito alle problematiche dei pazienti

ricoverati in OdC?

3. Ritiene congrui i criterio di accesso all'OdC?

4. Ritiene agevole la dimissione dei pazienti dall'OdC?

5. Ritiene che l'attuale organizzazione dell'OdC rispecchi in pieno il modello deliberato

in Azienda?

6. Se no, quali sono le modifiche apportate e perché?



9. Indichi una parola "chiave" nell'assistenza in OdC

Le domande 1, 2 e 5 sono state poste per comprendere se i servizi OdC fossero integrati all'interno dei

Presidi "ospitanti" e se i responsabili dei presidi stessi collaborassero attivamente alla gestione dell'OdC

sentendolo come parte dell'offerta assistenziale dei Presidi da loro diretti.

Le interviste che seguono "scendono" sul campo, interessando la sfera di professionalità che opera nel

processo. Infatti sia gli invianti che il personale operante nell'OdC rappresentano un unicum che alimenta

tutto il sistema.

12.2.2.5 Intervista al personale medico operante nei reparti invianti del presidio G.B. Grassi

1. Ritiene congrui per i bisogni della sua Unità operativa i criteri di accesso all'OdC?



4. Ritiene che l'OdC rappresenti un valido contributo per il decongestionamento

dell'ospedale?

5. Ritiene che l'OdC rappresenti un nodo fondamentale per il percorso assistenziale

post ospedaliero?

6. Se si perché?

7. Ha regolarmente feedback con i medici dell'OdC rispetto ai pazienti da inviare,


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inviati, eventualmente ricoverati di nuovo?

8. In che percentuale i pazienti inviati in OdC interrompono la degenza in OdC per

essere di nuovo ricoverati?

9. Indichi una parola "chiave" nell'assistenza in OdC.

Le domande 2, 4 e 5 sono state poste per comprendere se il modello adottato dall'Azienda ASL RMD fosse

condiviso dal personale ospedaliero e se la valutazione aziendale, rispetto ai “bisogni“dei reparti

corrispondesse al vissuto di chi vi opera quotidianamente.. La domanda 8 indaga se nel tempo, i ricoveri in

OdC siano stati appropriati rispetto al tipo di assistenza prevista

12.2.2.6 Intervista ai medici operanti nell'OdC

1. Ritiene congrua la modalità di invio in OdC?

2. Esistono momenti di feedback con gli invianti?

3. In che misura i MMG inviano in OdC?

4. Quali sono le patologie che con maggior frequenza vengono inviate in OdC?

5. Ritiene agevole la modalità adottata di assistenza "domiciliare", per l'effettuazione di

esami e visite di approfondimento diagnostico?

6. Ritiene congruo il numero di medici e/o di infermieri professionali che operano in

OdC rispetto al numero di posti disponibili?

7. Le degenze superano mai i 20 giorni previsti dal regolamento aziendale?

8. Se si, quali sono i motivi più ricorrenti?

9. Qual'è l'età media degli ospiti dell'OdC?

10. L'attuale organizzazione risponde alle necessità dei case care manager?

11. Se no, perché?


La domanda 5 è stata posta per verificare a distanza se il modello teorico deliberato in azienda rispondesse ai

bisogni dei pazienti ricoverati in OdC e/o potesse rappresentare un nodo critico. Infatti, la configurazione del

servizio, quale assistenza "domiciliare", ma collocata in ambito "ospedaliero", poteva generare nell'utenza

aspettative e/o convinzioni non rispondenti alla configurazione scelta.

La domanda 7 in egual misura ha voluto esplorare se il modello teorico si collochi nella realtà quotidiana di

problematiche assistenziali che spesso hanno caratteristiche a forte valenza sociale, ma che trovano risposta

in ambito prettamente sanitario. Le interviste al personale infermieristico che è il fulcro dell'assistenza in

OdC, sono state poste con domande abbastanza sovrapponibili a quelle rivolte ai medici operanti, per

comprendere se a fronte di una identica organizzazione, il punto di vista assistenziale ne modificasse la

percezione/peso positivamente o negativamente.


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12.2.2.7 Intervista al personale infermieristico e OSS operante in OdC

1. Ritiene congrua la modalità di invio in OdC?

2. quanto cambia l’assistenza rispetto al reparto? .

3. Quali sono le patologie che con maggior frequenza vengono inviate in OdC

4. Ritiene agevole la modalità adottata di assistenza "domiciliare", per l'effettuazione di

esami e visite di approfondimento diagnostico?

5. Ritiene congruo il numero di medici e/o di infermieri professionali che operano in

OdC rispetto al numero di posti disponibili?

6. Le degenze superano mai i 20 giorni previsti dal regolamento aziendale?

7. Se si, quali sono i motivi più ricorrenti?

8. Qual è l'età media degli ospiti dell'OdC?

9. L'attuale organizzazione risponde alle necessità dei care manager?

10. Se no, perché?


12.2.2.8 Questionario a risposte miste aperte/ chiuse per i medici di medicina generale

E' a conoscenza dell'esistenza degli Ospedali di comunità della RMD?

Invia suoi pazienti in OdC?

Ritiene l'OdC una risposta concreta ai bisogni socio-assistenziali dei suoi assistiti?

Quanto tempo è intercorso mediamente tra i suoi invii in OdC e la presa in carico?

Ritiene che l'OdC sia uno strumento per ridurre i tempi di diagnosi delle patologie croniche?

In particolare nelle patologie neoplastiche e nello scompenso cardiaco ritiene utile il ricovero in OdC per ridurre i tempi di diagnosi?

I tempi di diagnosi sono stati determinanti in termini di ricaduta assistenziale (clinica) e di costo terapia?

1) si/no per la minimizzazione dei tempi di acquisizione dell’anamnesi e dell’esame obiettivo 2) si/no per la contrazione dei tempi diagnostici 3) si/no per la continuità terapeutica e conseguente compressione dei costi

Per quali patologie ritiene maggiormente utile l'OdC?


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Per i Medici di Medicina generale, si è impostato un questionario/ intervista in modo da poter effettuare

interviste dirette, ma anche invii del questionario tramite posta elettronica, in modo da raggiungere un

maggior numero di rappresentanti di questa categoria, fulcro a parere del gruppo del processo assistenziale

che contempla anche il ricovero in OdC.

12.2.2.9 Intervista ai pazienti ricoverati in OdC

Il ricovero è stato tempestivo? 1) Si, entro 3 gg 2) Abbastanza entro 7gg 3) No

Il problema di cui eravate affetti è stato inquadrato? 1) Si 2) No

In che tempi? 1) Entro 7 gg 2) Oltre 8 gg 3) Oltre 20 gg

Avete avuto l'assistenza del vostro medico in ospedale? Si /No

E' stato predisposto un percorso alla dimissione dall' OdC in collaborazione con il Municipio di appartenenza o con la sua famiglia?

Se non fosse esistito l’OdC cosa avreste fatto? 1) Ricovero in ospedale 2) A casa 3) Non so

In queste interviste, sono state previste anche domande chiuse in quanto si voleva verificare l'esito

dell'assistenza in OdC secondo standard assistenziali definiti, scelti dal gruppo.

12.2.3 Sintesi dei risultati ottenuti dalle interviste

Di seguito per ogni gruppo di figure professionali intervistate e per le interviste ai pazienti degenti nell'OdC

si riporta in modo discorsivo una sintesi delle stesse. Si è scelto di focalizzare soprattutto gli"snodi" che sono

emersi il maggior numero di volte nel corso delle interviste. Si è potuto verificare che le risposte sono state

spesso sovrapponibili all'interno delle varie categorie intervistate e che per i singoli gruppi, punti di forza e

criticità emersi, sono gli stessi.

Interessante invece sottolineare che rispetto al servizio, il punto di vista dei vari gruppi di professionisti

diverge a volte in modo anche macroscopico, focalizzando ed enfatizzando temi diversi a seconda della

specifica sensibilità legata alla tipologia di figura professionale. Intervistare i pazienti è stato più complesso,

vuoi per l'età media dei ricoverati, vuoi per le condizioni cliniche e di orientamento spazio temporale degli

stessi.


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12.2.3.1 Intervista ai Direttori dei Distretti X° e XI°

Per i Direttori dei Distretti nei quali l'OdC è ubicato, questo si configura un nodo importante nell'assistenza

perché rappresenta il giusto raccordo con l'Ospedale per acuti, perché colma la necessità di assistenza prima

del rientro a casa, perché ha un'azione positiva sull'incremento della tempestività delle dimissioni.

Per quanto concerne la risposta completa ai bisogni assistenziali, emergono due diversi aspetti, uno più

"politico" in quanto pur riconoscendo all'OdC un ruolo importante, i Direttori rappresentano che sarebbero

necessarie altre strutture per modulare la risposta ai bisogni maggiormente emergenti stante l'elevata età

media della popolazione e le patologie a maggiore incidenza attuale, quali letti di sollievo per pazienti affetti

da Morbo di Alzheimer, nuclei di RSA, incremento delle strutture per la riabilitazione.

L'altro aspetto che evidenziano è più sul fronte della maggiore integrazione tra i livelli assistenziali

territoriali, in special modo auspicano un incremento del passaggio attivo dei pazienti dal MMG all'OdC e

della presa in carico dei pazienti da parte dei loro MMG anche durante il ricovero in OdC.

Un elemento di criticità o meglio su cui fare maggior chiarezza, che viene evidenziato nelle interviste è la

discontinuità dell'assistenza medica all'interno dell'OdC.

Sia sul fronte della presenza dei medici nella struttura, articolata su 5 giorni, in orario diurno sia sul fronte

dell'avvicendamento continuo dei medici e di conseguenza della continuità terapeutica, che risente del punto

di vista del singolo sanitario di volta in volta in turno.

L'elemento chiave è dunque la responsabilità clinica dei pazienti e la non individuazione certa di un case

manager, che a detta degli intervistati dovrebbe essere in capo al MMG di ogni singolo paziente.

Dunque con un più intenso coinvolgimento dei MMG come gestori del servizio, gli intervistati vedono

risolversi il problema della responsabilità, che paradossalmente sul fonte igienico sanitario e igienico

organizzativo è invece molto ben definita

Parola Chiave:Continuità

12.2.3.2 Intervista ai Direttori dei Presidi Ospedalieri GB Grassi e Policlinico Di Liegro

Sostanzialmente i Direttori dei Presidi Ospedalieri per acuti presenti nel territorio aziendale, ritengono l'OdC

un nodo fondamentale per il percorso assistenziale post ospedaliero, che rammentano nasce per

decongestionare i reparti per acuti, per i pazienti dimissibili che non possono tornare al domicilio, sia per

problematiche di ausili, attivazione di presa in carico CAD o anche soprattutto per problemi sociali.

Questo aspetto è fondamentale per velocizzare il turn over ospedaliero si sostanzia però a loro parere in una

possibile problematica per l'OdC, in quanto se non è ben attiva e funzionante la rete di presa in carico si

rischia il congestionamento dell'OdC con ricadute anche sui reparti ospedalieri possibili invianti.

A parere dei Direttori, andrebbero ritarati nel tempo i criteri di accesso, compatibilmente con le possibilità

assistenziali di un reparto ad forte impronta assistenziale infermieristica.

I Direttori rammentano molti momenti di confronto con le Direzioni Distrettuali nelle fasi di avvio del

progetto e successive mentre da quando il servizio si è stabilizzato, non vi sono stati altri incontri sul tema

OdC.

Parola Chiave: Assistenza per intensità di cure


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12.2.3.3 Intervista ai Responsabili per gli aspetti igienico organizzativi

Rispetto alla domanda posta sulla divisione di responsabilità ai vari livelli, i responsabili intervistati non

sembrano ritenere ridondanti le figure dirigenziali individuate, mentre ritengono elementi di criticità, le

modalità di inserimento negli OdC, in quanto i tempi degli interventi delle Unità Valutative, mal si

accordano con le necessità dei reparti di trasferire i pazienti, quando ormai non si pone più la necessità di

rimanere in un reparto per acuti.

A tale proposito vedono favorevolmente la consuetudine che si è innescata del contatto diretto tra i medici

dei reparti invianti ed i medici operanti nell'OdC.

Dall'intervista inoltre si rileva uno scollamento tra l'ambito "distrettuale", rappresentato dai Responsabili

Igienico Organizzativi e i Municipi di riferimento. In ultimo si rileva come a parere dei responsabili, i criteri

di accesso all'OdC siano troppo restrittivi, limitando molto l'eleggibilità dei pazienti e di conseguenza il ruolo

dell'OdC stesso che non si colloca realmente come un servizio di cure intermedie.

Parola Chiave: Complessità

12.2.3.4 Intervista ai Responsabili per gli aspetti igienico sanitari

I Responsabili per gli aspetti sanitari, che si sostanziano nei Direttori Sanitari delle strutture che ospitano gli

OdC, nell'architettura del servizio, sembrano svolgere un ruolo marginale. Non hanno momenti di confronto

con i Direttori dei Nosocomi di riferimento per il territorio, né con i Municipi, d'altronde il raccordo con i

Municipi appare in tutte le interviste il nodo di maggior criticità.

I Responsabili Sanitari, secondo il loro ruolo, espletano tutte le azioni di controllo e supervisione di

competenza, senza entrare nel merito dell'organizzazione del servizio né del suo monitoraggio.

12.2.3.5 Intervista al personale operante nei reparti invianti del Presidio G.B. Grassi

Sono stati intervistati i sanitari operanti nei reparti di cardiologia, medicina e ortopedia. In sintesi, il vissuto

dei medici ospedalieri è completamente diverso da quello degli operatori degli OdC. Tutti denunciano

difficoltà all'accesso dei pazienti in OdC e sono critici sui criteri che ritengono troppo restrittivi. Come pure

sulla tipologia di assistenza che non consente di poter ricoverare casi con necessità assistenziali minori di un

reparto per acuti, ma inadeguati per un reparto a vocazione prettamente infermieristica. Il reparto di

Medicina lamenta soprattutto di non poter trasferire i casi "difficili" dal punto di vista sociale. Che se è pur

vero che "intaserebbero" l'OdC, al contempo sgraverebbero l'Ospedale per acuti. Dunque a parità di

problematica, il costo per affrontarla sarebbe diverso (700 euro/die reparto acuti contro 140 euro/die OdC)

oltre a liberare posti per ricoveri che necessitano con urgenza di cure mediche.

I sanitari intervistati sono anche oltremodo critici sulle tipologie di pazienti che l'OdC ricovera, ritenendo che

potrebbero, a parità di condizioni cliniche, stare a casa. In sostanza gli intervistati apprezzano l'idea dell'OdC,

ma ne modificherebbero l'organizzazione. L'ortopedia ne apprezza maggiormente l'utilità, ma lamenta una

forte carenza di "vere" strutture riabilitative in senso reale. Per cui pur apprezzando il fatto che nell'OdC è


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presente un fisioterapista, ne evidenziano i limiti. Utilizzano anche l'OdC per inviare pazienti che attendono

di essere sottoposti ad intervento chirurgico nel loro reparto.

12.2.3.6 Intervista ai medici operanti nell'OdC

I medici intervistati ritengono congrue le modalità di invio, ma compare una contraddizione in termini, in

quanto nella realtà, la maggior parte di invii all'OdC avviene in modo diretto con contatto tra i medici dei

reparti e quelli dell'OdC.

Questa valutazione sfocia nell'evidenziare come nodo critico, l'intervento della UV territoriale che se da un

lato, nella pratica si è rivelata troppo di lenta attivazione per poter far fronte alla necessità di dimissione

veloce dall'ospedale per acuti, dall'altra brilla per la sua assenza nei casi e sono molti, con gravi problemi

sociali, nei quali appare a tutti gli intervistati, strumento chiave per individuare alternative alla degenza e

percorsi assistenziali sociali che suppliscano alla carenza di base, vuoi di una famiglia di supporto, vuoi dei

problemi di disadattamento dei singoli.

I medici ammettono di effettuare deroghe al disciplinare relativo ai criteri di ammissione e segnalano che la

valutazione della non autosufficienza attraverso l'indice di Brass, come da disciplinare, non sempre è

rappresentativa del reale stato dei pazienti.

Secondo il disciplinare infatti non sarebbero ammissibili pazienti con indice superiore a 22, ma esistono casi,

ad esempio pazienti che hanno riportato fratture, che sono temporaneamente valutabili con indice di Brass

superiore alla soglia consentita, ma che di contro sono valutati dai medici operanti nel servizio,

assolutamente ricoverabili e facenti parte di quelle categorie che, in una stima dei risultati a distanza, si

giovano al meglio del ricovero in OdC.

I medici sono soddisfatti del loro rapporto con i colleghi ospedalieri, avendo instaurato un rapporto di

feedback continuo, in minor misura invece viene valutato il rapporto con i Medici di Medicina Generale, che

in genere usufruiscono poco del servizio OdC, infatti i pazienti ricoverati inviati da loro sono circa il 10%

nell'OdC presso il Policlinico Di Liegro e circa il 20% nell'OdC presso la Clinica Merry House.

Sarebbe interessante comprendere quanto i MMG si sentano coinvolti e comprendano il servizio, considerato

che in altre Regioni, sono loro stessi a gestire esperienze simili.

Per quanto concerne le patologie a maggior incidenza, si registrano sindromi da allettamento, stati di

iponutrizione, ulcere trofiche e soggetti fratturati che hanno terminato il periodo di riabilitazione, ma non

sono ancora in grado di poter reinserirsi nell'ambiente domestico e/o pazienti post fratturati per i quali non è

disponibile immediatamente un posto in strutture riabilitative.

Nella struttura opera un fisioterapista, se pur con orario ridotto. A proposito di questa tipologia di patologie,

interessante un aspetto che si è evidenziato in entrambi gli OdC ovvero che il servizio, si è "naturalmente"

orientato ad una vocazione riabilitativa, andando a colmare a detta degli intervistati, quel vuoto esistente nel

post operatorio degli anziani traumatizzati. Nel tempo per entrambi i servizi si è sviluppata una

collaborazione con le ortopedie ospedaliere, che a detta dei medici intervistati se sostanzia in un più rapido

turn over dei letti di ortopedia.


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Per quanto concerne l'inquadramento del ricovero in OdC, come se si trattasse di assistenza domiciliare e

pertanto con la modalità di accesso alle prestazioni tramite richiesta con ricetta rosa, i medici non rilevano

particolari difficoltà per i pazienti.

Si registrano consistenti differenze di valutazione per quanto concerne la facilità/velocità nella effettuazione

di esami diagnostici e/o visite specialistiche agevole al Di Liegro, meno agevole e alla Merry House. I

medici segnalano che laddove non presente nella struttura lo specialista richiesto, i tempi diagnostici si

allungano sino a oltre 7 giorni di attesa.

Pur condividendo la collocazione del servizio quale servizio da assimilare all'assistenza domiciliare, rilevano

che i tempi di risposta dei CAD di competenza sono lenti rispetto alle necessità diagnostiche o di

approfondimento specialistico, pertanto soprattutto nell'area litorale, il rapporto con il CAD di riferimento è

poco perseguito.

Tutti ritengono congrui il numero di medici e di infermieri assegnati al servizio.

Considerata l'età media dei degenti > di 70 anni e le caratteristiche socio economiche, i medici registrano in

oltre il 50% dei casi una permanenza nell'OdC superiore ai 20 giorni da disciplinare.

Le motivazioni più frequenti sono che:

i tempi di ricovero in RSA sono lunghi;

i pazienti non sanno dove andare, se la famiglia non li prende in carico (in questi casi interviene

l’assistente sociale di parte privata che si occupa di individuare adeguate collocazioni, ma i tempi

non sono brevi);

si registrano ricoveri di senza fissa dimora senza gravi patologie.

Parola Chiave:Utilità Sociale (Risposta a bisogni che il cittadino riteneva non risolvibili)

12.2.3.7 Intervista al personale infermieristico e OSS operante inOdC

12.2.3.7.1 Personale Infermieristico

Anche nel caso del personale infermieristico ed ausiliario, alcune domande sono state poste per verificare se

la struttura organizzativa e procedurale deliberata in Azienda, trovasse "corrispondenza" negli operatori

realmente operanti sul campo che nel caso del personale infermieristico, rappresenta il cardine di un servizio

a forte caratterizzazione assistenziale.

Interessante è dunque il punto di vista relativo alla congruità delle patologie inviate in OdC, in quanto a detta

degli infermieri, circa il 30% dei pazienti inviati in OdC, presenta patologie complesse e non stabilizzate che

esulano da un servizio a impronta assistenziale prettamente infermieristica.

Pertanto nel 10% dei casi, considerato che la presenza del medico non è costante durante tutto l'arco della

giornata e della settimana, si fa ricorso al 118 per situazioni complesse che gli infermieri non si sentono in

grado di valutare/ gestire in autonomia.

Questa problematica è particolarmente rappresentata nella domanda che esplora come cambi l'assistenza

nell'OdC rispetto ad un'assistenza in un reparto per acuti. La risposta più frequente è che è necessario contare

su se stessi per individuare la presenza di un problema vista la mancanza del medico la notte ed i festivi.


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Per quanto concerne il numero di figure in organico, sono ritenute sufficienti. La problematica relativamente

ai giorni di degenza che superano il limite da disciplinare è spiegata con la forte carenza di substrato

familiare di riferimento.

Parola Chiave:Utilità Sociale

12.2.3.7.2 Personale OSS

Per quanto concerne questo ruolo, è interessante il diverso punto di vista rispetto agli infermieri

professionali, infatti non avendo, queste figure, compiti di responsabilità, ritengono congrue le patologie

inviate e più agevole l'assistenza rispetto al reparto per acuti. Gli OSS infatti apprezzano il minor numero di

posti letto assegnati che a loro parere si sostanzia in un'assistenza di qualità superiore.

Emerge altresì una maggiore empatia di queste figure rispetto ai bisogni dei pazienti e delle loro famiglie.

Sottolineano quanto l'OdC sia strategico nel periodo pre ritorno a casa, quando il paziente sia in attesa di

ausili o protesi e/o assistenza domiciliare da parte del CAD.

L'attivazione di queste risposte territoriali, infatti, richiede tempi non brevi e quindi la degenza in OdC, ovvia

e copre questo spazio temporale altrimenti complicato da gestire al domicilio.

Un altro risvolto positivo che si evidenzia al colloquio con il personale OSS, è che il passaggio in OdC

favorisce il reinserimento a casa di persona che altrimenti sarebbero destinate alle RSA, all'uscita dai centri

di riabilitazione post traumatica. Infatti il prosieguo dell'attività riabilitativa, spesso permette di riacquistare

quelle abilità che facilitano il reinserimento nelle famiglie di riferimento.

NON VIENE INDICATA UNA PAROLA CHIAVE, bensì un concetto: buon servizio reso alla comunità

facilita le famiglie a riprendere i pazienti in casa perché vengono resi autonomi e quindi vengono accettati

meglio dalle famiglie stesse.

12.2.3.8 Questionario a risposte miste aperte/chiuse per i medici di medicina generale

Molto interessanti sono state le interviste con i MMG. In quanto a fronte di un'attività ben consolidata e

migliorata nel tempo negli OdC, l'atteggiamento dei MMG appare distante. Pur se gli intervistati ammettono

di essere stati informati, "formalmente" dell'apertura degli OdC, lamentano una carenza di comunicazione

sostanziale e di momenti di confronto o di formazione all'utilizzo dell'OdC. Sostanzialmente, nel tempo, a

parte l'informazione è mancata a loro avviso un'azione di rinforzo del messaggio e di sensibilizzazione

all'uso ed all'utilità del servizio.

Anche per quanto concerne l'UV territoriale, i MMG non vengono coinvolti attivamente o nei casi in cui

sono chiamati, lamentano "tempistiche" di confronto/collaborazione che confliggono con i loro pressanti

impegni professionali.

Esiste un atteggiamento di delega all'Ospedale per acuti a proporre/trasferire i pazienti in OdC a fronte di una

manifesta esigenza di voler gestire in prima persona la tipologia di assistenza residenziale-territoriale.

Si fa riferimento a carenza di normativa in merito e di riconoscimento economico congruo delle eventuali

attività da prestare.


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I medici non ritengono utile il ricovero in OdC per ridurre i tempi di diagnosi, mentre ritengono utilissimo la

presa in carico dei malati cronici riacutizzati o che necessitino di terapie infermieristiche assidue per definiti

periodi temporali.

Non concordano appieno con il disciplinare in materia di requisiti di eleggibilità, ritenendolo troppo

restrittivo. Pertanto propongono un ampliamento dei criteri di presa in carico ed una intensificazione della

vocazione diagnostica.

I medici individuano nelle seguenti, le patologie di elezione per il servizio OdC: diabete scompensato, nello

scompenso cardiaco in seconda fase, operato anziano con necessità di degenza post operatoria prolungata,

bronchitico cronico riacutizzato ed infine tutti i casi di necessità di "riabilitazione" post degenza atta a

restituire abilità quotidiane al paziente anziano.

12.2.3.9 Intervista ai pazienti ricoverati in OdC

Dalle interviste effettuate con gli utenti del servizio, pur nei limiti delle loro condizioni cliniche, emerge una

buona tempestività nel passaggio dall'ospedale per acuti all'OdC, di solito al massimo entro 3 giorni. Per tutti

la fase diagnostica è avvenuta principalmente nell'ospedale di provenienza, ma hanno apprezzato la

possibilità di essere sottoposti a approfondimenti diagnostici presso l'OdC in tempi ritenuti brevi.

Nessuno degli intervistati ha avuto assistenza del proprio medico di base in OdC. I pazienti non hanno

contezza di interventi del Municipio né di percorsi individuati insieme ai servizi sociali dei Municipi di

appartenenza, per le loro collocazioni successive alla degenza in OdC.

L'alternativa all'OdC appare solo il domicilio, con l'aiuto di familiari o di assistenti alla persona.

Tutti i pazienti sono molto soddisfatti dell'assistenza infermieristica, qualcuno ha lamentato discontinuità

nell'assistenza medica che riferiscono avvenire su "chiamata".


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12.3

12.4 Swot analys dell'OdC operante nella ASL Roma D (R. Ferraro, D. Giannunzio, A. Grassitelli, F. Marchitelli, P. Savina,D. Scanzani)

Items

* Punti di forza

> Opportunità


§ Rischi

Quadro normativo

Aziendale

* previsione di tutti gli steps

>opportunità di

contestualizzazione

° disciplinare molto articolato e vincolante

§ disomogeneità della risposta per

modalità

Aspetti funzionali

(risposta ai bisogni,

tipologia di pazienti)

* flessibilità degli attori

>alta adattabilità alle

reingegnerizzazioni

° carenza di percorsi definiti

§ non omogeneità del modello (iniquità)

Responsabilità

gestionale,

organizzativa,

personale.

* distribuzione definita delle

competenze organizzative

>facilità di gestione

° carenza di individuazione delle

competenze cliniche

§ carenza di coinvolgimento di alcuni

attori chiave del processo

Aspetti strutturali e

tecnologici

* Modello "aperto"

>implementabile

° Disomogeneità delle risorse disponibili

§ limitata possibilità di investimenti


* Modello di relazioni e percorsi

flessibili

° strumenti valutativi non flessibili

§ carente integrazione con le strutture

sociali


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12.5 Confronto tra modello ASL Roma D e modello "ideale" individuato dal gruppo (R. Ferraro, D. Giannunzio, A. Grassitelli, F. Marchitelli, P. Savina, D. Scanzani)

Confronto tra il modello adottato dalla ASL Roma D ed il modello "ideale" o di buona pratica individuato

dal gruppo tra tutte le esperienze nazionali esaminate estrapolando alcune caratteristiche ritenute punti di

forza (gold standard). Viene evidenziato per ogni items individuato dal gruppo e riportato nelle griglie, se

l'OdC realizzato nell'Azienda ASL Roma D vi aderisca totalmente, in parte o per nulla.


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Rispondenza dell'OdC della ASL Roma D al modello "ideale" individuato dal gruppo

Aspetti funzionali

Definizione Risposta a quali

bisogni

Tipologia di pazienti Profilo funzionale dei

pazienti

Rientra nel potenziamento delle cure intermedie, che

prevede la realizzazione di risposte assistenziali

nell'ambito della cosiddetta "low care", in particolare per

i pazienti in dimissione, mediante la riconversione di

posti letto ospedalieri in posti letto di cure intermedie

all'interno delle stesse strutture. Le cure intermedie

vanno a costituire la cerniera tra l'assistenza ospedaliera

e l'assistenza domiciliare

Assicura percorsi privilegiati, dal

territorio e verso il territorio, di

gestione delle patologie mediche

in fase acuta. Garantisce

l'intervento sulle riacutizzazioni

delle patologie croniche e

contribuisce alla loro prevenzione

attraverso percorsi di consulenza

di secondo livello. Può essere

utilizzato in alternativa

dell'assistenza domiciliare

integrata, sia là dove questa non è

stata organizzata, sia nei casi in

cui non esiste una famiglia

dell'utente che possa comunque

supportarlo.

L’OdC garantisce, attraverso le Unità Operative di

Degenza Infermieristica (UODI) l'assistenza in regime

residenziale di natura medico-infermieristica a quei

soggetti affetti da riacutizzazione di patologie croniche che

non necessitano di terapie intensive o di diagnostica a

elevata tecnologia e che non possono essere trattati


A. Pazienti con insufficienza

cardiocircolatoria e/o respiratoria,

condizioni neurologiche o post-

traumatiche per completamento di

stabilizzazione, etc.

B: Pazienti con riacutizzazione di

patologie cronica preesistente o

monitoraggio dell'introduzione di presidi

medici invasivi o nuovo evento

destabilizzante, come i postumi di terapie

oncologiche.

SI NO SI, MA PER ALTRE TIPOLOGIE DI PAZIENTI IN PARTE

Per quanto concerne la mission, l'OdC aziendale rispecchia quella individuata dal gruppo, è però carente nell'assicurare percorsi privilegiati da e per il territorio e

sul fronte della presa in carico delle riacutizzazioni delle patologie croniche. Garantisce assistenza medico infermieristica, ma si è orientato più verso pazienti

ortopedici e con sindromi da allettamento.


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Responsabilità e organizzazione del personale

Responsabilità

Gestionale

Responsabilità

Clinica

Personale

medico

Personale del comparto Consulenze specialistiche

Direzione sanitaria

esercitata da un dirigente

medico di Distretto ad essa

preposto che è responsabile

della struttura per gli aspetti

igienico-sanitari in

collaborazione con

l'infermiere coordinatore,

per quelli organizzativi e

gestionali.

Viene individuata

nell'ambito dell'area dei

servizi integrati, sanitari e

sociali del contesto della

Assistenza Territoriale




Cure Intermedie.

Assistenza medica

prestata, secondo

specifici accordi, da

medici di medicina

generale, o al bisogno da

medici specialistici e

medici della continuità

assistenziale (reperibilità

h 24)

Preferibile una organizzazione infermieristica non solo per

compiti ma anche per gestione del caso con almeno 1

infermiere care manager che

1) coordina il percorso del paziente durante l'accoglimento

e verso la destinazione definitiva;


recupero/mobilizzazione e deospedalizzazione del paziente

con la collaborazione del personale OSS.

E' presente 1 fisioterapista o terapista occupazionale part-

time ogni 24 posti letto.

In collaborazione con il fisiatra, il FKT è responsabile

dell'appropriatezza e dell’adattamento di protesi ed ausili al

paziente.

Sono presenti le figure professionali richieste

dal Piano assistenziale Individualizzato dei

pazienti come fisioterapisti, psicologi,

infermieri referenti sul territorio del paziente

(case manager), assistenti sociali, caregiver,

ecc. Ruolo essenziale dell'infermiere case-

manager è l'intermediazione tra il paziente e

la sua famiglia e i servizi domiciliari in modo

da predisporre l'assistenza e gli ausili

necessari una volta che il paziente tornerà al

domicilio.

SI, MA POCO PESO

ALL'INFERMIERE

COORDINATORE

RESPONSABILITA'

CLINICA INCERTA

IN PARTE: I MEDICI

OPERANO IN LOCO

SU 5 GIORNI

ORARIO H 12

SI SI, IN PARTE

La Direzione del servizio è più orientata sul personale medico e meno sull'Infermiere Coordinatore, ma non vi è una identificazione di case manager certa e

definita, non vi è reperibilità h 24 affidandosi al servizio di guardia medica notturna e festiva. (ulteriore rotazione/ accesso di medici differenti). La possibilità di

fruire di prestazioni specialistiche è assicurata a tutti, ma con modalità diverse e tempistica diversa. Il Presidio che non ha in loco gli specialisti deve affidarsi agli

specialisti ambulatoriali territoriali o ospedalieri e/o al trasporto del paziente in autoambulanza, a carico dell'Azienda, per essere sottoposto a controlli a distanza

presso l'Ospedale/reparto di provenienza.


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Posti letto Struttura Dotazione

tecnologica

Autorizzazione e accreditamento

Per un adeguato ammortamento dei costi

generali la struttura deve avere dimensioni

non inferiori a 20 posti letto, per un

migliore utilizzo delle risorse umane e

consentire economie di scala.

Le Strutture Sanitarie per le cure Intermedie Territoriali possono essere

collocate sia in strutture indipendenti rispetto alle strutture di ricovero e

cura per acuti, e quindi anche presso strutture accreditate di tipo

sanitario, o in un'area appositamente ri-organizzata all'interno della

struttura per acuti stessa.

Radiologia tradizionale e ad

alta complessità, laboratorio

analisi macchinari ad uso

riabilitazione

Il percorso di autorizzazione/accreditamento

dovrà essere caratterizzato dalle consuete tappe di

richiesta, visita di verifica, valutazione, decreto e

verrà codificato in provvedimento ad hoc.

SI, IN PARTE UNA DELLE DUE

STRUTTURE HA 15 POSTI LETTO SI SI, IN PARTE SI

Nel Presidio Merry House non è presente radiologia tradizionale e ad alta complessità e laboratorio analisi in convenzione per esterni


Ingresso – dimissione

Nodi invianti Ingresso dei pazienti Durata del ricovero e dimissione Quota Alberghiera e

ticket

i pazienti possono essere inviati sia

dall'Ospedale che dal territorio dopo la

formulazione del progetto assistenziale

con UVDM che per alcuni pazienti

provenienti dall'Ospedale o dal PS, può

essere formulato in un secondo tempo.


protocolli di accettazione rapida

per pazienti dimissibili da

reparto per acuti/post-acuti o da

PS.

All'ammissione vengono determinati limiti temporali per ciascun paziente,

comunque rivedibili su proposta del medico curante. Per i pazienti con affezioni

respiratorie la degenza è comunque inferiore ai 30 giorni e non può assumere il

carattere di lungodegenza ne di ricovero in RSA; può esserci necessità di rapporto

con i servizi di assistenza sociale per un inserimento successivo in RSA.

Configurazione come un'assistenza

domiciliare con contributo

dell'assistito se dovuto SSN

SI SI SI SI


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12.6 Aderenza al modello iniziale e scostamenti rispetto al modello teorico (D. Giannunzio)

Sostanzialmente le strutture OdC attivate nella ASL Roma D sono fedeli al modello deliberato, sono state

mantenute le collocazioni, le dotazioni di personale e tecnologiche. Gli aspetti che nel tempo si sono

"allentati" riguardano l'intervento delle Unità Valutative, che è stato giocoforza superato perché a detta degli

intervistati si venivano a creare tempistiche troppo lunghe per la presa in carico, con ricadute negative:

sui reparti per acuti, che si vedevano costretti a prolungare in modo inappropriato, il ricovero dei

pazienti arruolabili nell'OdC;

sui pazienti e le loro famiglie che venivano dimessi senza aver acquisito quelle autonomie necessarie

ad un reinserimento sereno al domicilio;

sugli OdC che rimanevano "vuoti".

Come sempre accade, il sistema si è ritarato da solo, secondo il buon senso e la collaborazione dei singoli

che hanno trovato un terreno comune di scambio e di collaborazione. Questa nuova modalità seppur snella e

di ricaduta positiva, non può però rappresentare l'unica modalità di approccio all'ingresso in OdC, perché

lascia alle spalle le tante problematiche sociali che quotidianamente si presentano negli ospedali per acuti.

Sul fronte dei criteri di accesso, pur nel sostanziale rispetto del disciplinare i sanitari applicano il criterio di

"scienza e coscienza" nell'individuare i soggetti che possono essere presi in carico. Rispetto agli obiettivi del

progetto, la collaborazione con l'Ortopedia dell'Ospedale Grassi ha creato un canale preferenziale Questa

collaborazione ha in parte modificato la vocazione dell'OdC che nel tempo si sta "specializzando" in

“riabilitazione” post operatoria, riconsegnando ai pazienti anziani che vi si ricoverano la dignità

dell'autonomia. Disatteso l'obiettivo della presa in carico delle patologie croniche riacutizzate e del sollievo

per le famiglie. Ciò per la mancata stretta collaborazione con i MMG operanti sul territorio, che l'Azienda

non ha saputo attrarre nell'orbita di questo percorso assistenziale.

12.7 Analisi degli esiti (R. Ferraro, D. Giannunzio, A. Grassitelli, F. Marchitelli, P. Savina, D. Scanzani)

Efficienza

l'OdC ha inciso in parte sulla degenza preoperatoria del reparto Ortopedia dell'Ospedale G.B. Grassi al

contrario non ha inciso significativamente al miglioramento dell'appropriatezza organizzativa

nell'ambito della gestione delle patologie croniche e delle criticità sociali.

Efficacia

non sono stati rilevati reclami all'URP Aziendale; si sono registrate degenze eccedenti il periodo

massimo previsto in quanto si è rilevata una carenza della rete; le riammissioni ai reparti di

provenienza sono state a volte richieste dagli infermieri operanti nell'OdC nei casi "critici" non


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valutabili in quanto non presente in sede il medico di continuità assistenziale ( secondo lo standard

organizzativo aziendale).

Gradimento

positivo il gradimento dell'utenza; per quanto riguarda i medici dei reparti maggiormente invianti, si

registra una valutazione positiva circa le collaborazioni stabilite con i colleghi dell'OdC; gradimento

degli operatori del servizio che ritengono sufficienti le dotazioni, il personale e l'organizzazione.

Minore il gradimento dimostrato dai MMG che non rappresentano una parte significativa inviante.

Soddisfacenti i tempi di presa in carico.

12.7.1 Sintesi valutativa del servizio

Per quanto concerne i tempi di presa in carico dai reparti ospedalieri, si è rilevato che il 90% degli intervistati

è stato preso in carico entro 3 giorni dalla dimissibilità. Il capitolo tempestività dei ricoveri appare

importante non solo sul piano clinico, per proseguire immediatamente in ambiente protetto l’azione medica,

ma anche psicologicamente rappresenta per il paziente un punto a favore, in senso assoluto è un nodo

cruciale in tema di appropriatezza dei tempi di ricovero e di contenimento dei costi per degenza ordinaria.

Ai fini della valutazione dei tempi e della tempestività dell'inquadramento diagnostico,si è rilevata una buona

possibilità di risposta entro tempi ragionevoli, va però segnalato che circa il 90% degli intervistati proveniva

già con un inquadramento diagnostico e che pertanto per essi si è proceduto al monitoraggio della patologia e

al ricorso occasionale di consulenze specialistiche, laddove il decorso clinico lo richiedesse.

In questo particolare ambito, si sono riscontrate alcune sostanziali difformità tra le due esperienze, in quanto

nell'OdC ubicato presso l'Ospedale Di Liegro, gli approfondimenti specialistici sono di più facile fruibilità e

questo aspetto se da una parte si sostanzia in un percorso diagnostico di più semplice realizzazione, dall'altro

può offrire spunto ad un atteggiamento di medicina difensiva che induce un maggior utilizzo degli strumenti

diagnostici, degli esami di laboratorio e delle consulenze specialistiche, con conseguente incremento del

costo del servizio.

Dall'altro canto, nel presidio ubicato presso la struttura sanitaria Merry House, esistendo oggettive difficoltà

ad attivare sia le consulenze specialistiche che gli accertamenti diagnostici, si è registrato un numero minore

di interventi di questo tipo, ma un incremento dei casi di ricoveri ripetuti al nosocomio di provenienza.

Il rapporto medici di base/ospedale/azienda sanitaria è apparso uno dei nodi critici del sistema, sia sul fronte

del loro coinvolgimento attivo quali invianti, sia per quanto concerne l'assiduità della loro compartecipazione

al processo di cura.

Per quanto concerne l’integrazione con altre strutture di accoglienza o ricovero, si è rilevato che per circa il

40% dei pazienti, il periodo di ricovero ha superato i 20 giorni previsti come massima

degenza, tale dato si è rilevato maggiormente per i pazienti ricoverati presso l'OdC della Merry House,

l'ipotesi del gruppo è che si tratti di una tipologia di pazienti a maggior deprivazione sociale e senza un

tessuto familiare di riferimento, rispetto alla popolazione che accede all'OdC. realizzato presso l'Ospedale Di

Liegro.


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La continuità terapeutica in molti casi è stato un punto strategico, offrendo la possibilità di proseguire terapie

di tipo ospedaliero e /o politerapie oramai comuni nel carnet farmaco-terapeutico dei pazienti (in genere 3 o

4 farmaci di base), anche a pazienti anziani per i quali è più complesso attendere con regolarità e attenzione

alle terapie farmacologiche.

Il reinserimento al domicilio dopo un periodo di recupero e stabilizzazione presso l'OdC. è senz'altro uno

degli aspetti maggiormente positivi rilevati sia dagli operatori, per i quali far recuperare l'autosufficienza ad

un paziente è motivo di soddisfazione professionale, che dai pazienti rassicurati circa un rientro al

domicilio in condizioni di relativa autosufficienza e di consapevolezza delle cure.

In questa fase appare un punto chiave, il coinvolgimento del medico di famiglia quale ultimo nodo della

catena che consentirebbe ai pazienti di affrontare la dimissione con la massima serenità e dal punto di vista

dell'organizzazione assicurerebbe la reale presa in carico del soggetto.

Appare importante nell'ambito di questa ultima riflessione sottolineare quanto l'adozione della cartella clinica

individuale, condivisa tra i componenti della rete faciliterebbe il percorso assistenziale sia nel momento

dimissione, che nei momenti di ricovero, riacutizzazione di patologie ecc.

Il reinserimento, anche per coloro che comunque hanno alle spalle un supporto familiare consistente, si è

palesato punto di grande criticità sia per l'accettazione dei pazienti dell'idea di un non ritorno alla propria

casa, sia per la difficoltà ad essere accolti in tempi brevi nelle strutture alternative al domicilio. Poco presente

o carente dal punto di vista comunicativo il rapporto con gli Enti Locali e con i servizi deputati alla

risoluzione delle problematiche di tipo abitativo protetto.

Per la gran parte dei casi, è emerso che non c'è conoscenza/certezza di servizi a cui rivolgersi se se non

fossero stati accolti in OdC.

Sul fronte delle patologie trattate, "missing" appaiono le patologie croniche che ad oggi sono in particolare

evidenza per costo economico, incidenza e impatto sociale. Si tratta di patologie costantemente ai vertici

negli studi epidemiologici per impegno farmacologico e che costituiscono le voci più importanti quanto a

ricoveri ospedalieri.

Allo stesso modo il servizio non è utilizzato dai MMG per facilitare le diagnosi o ridurne i tempi ad esempio

nelle patologie neoplastiche ove la precocità di diagnosi ha una rilevante ricaduta sia sul processo

assistenziale /terapeutico che sugli esiti a distanza, fattori entrambi ad alta rilevanza economica e di qualità

della vita per i cittadini o nell'insufficienza cardiaca. Patologie nelle quali spesso il tempo di percorso

condiziona un aggravamento della patologia e conseguente lievitazione di costi naturalmente non limitata

all’ambito monetario.

Come ultima considerazione, può sembrare scontato che il fatto di essere in semi degenza ospedaliera

acceleri i tempi degli accertamenti clinici, ma in realtà questo risultato presuppone la presenza di un percorso

già identificato. In altre parole l’abbreviamento del tempo necessario per l’inquadramento clinico e del

tempo necessario per stabilizzare i pazienti con una nuova terapia,non è possibile se non esistono precise

premesse, integrazioni tra figure invianti e individuazione dei case manager.


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Figura 14Rappresentazione sintetica del livello di buona pratica del servizio OdC

Per offrire una visualizzazione rapida del livello di buona pratica dell'OdC della ASL Roma D, una pesatura

del servizio in termini di qualità, funzionalità ed aderenza la modello deliberato, il gruppo ha scelto di

adottare la metodologia di individuare criteri “topici”, assegnare a questi criteri un peso all'intero processo

assistenziale, attribuendogli un punteggio “qualità” su base 100.

Di seguito i criteri:

1. Innovatività: originalità del modello rispetto alle norme e suo contributo al miglioramento della

qualità della rete di presa in carico e della tutela dei diritti dei cittadini, con particolare riguardo

alla presenza di fattori innovativi negli ambiti organizzativi, gestionali e operativi.

2. Sostenibilità: capacità di fondarsi su risorse esistenti o di generare nuove risorse attraverso esiti

di risparmio. Questo aspetto è fondamentale in ogni processo assistenziale poiché non è possibile

attuare servizi che possano perpetrarsi solo in presenza di ulteriori disponibilità di risorse, quindi

il servizio deve poter coniugare l'innovatività con l'uso degli ordinari fattori produttivi aziendali

senza comportare costi aggiuntivi anzi deve realizzare una forma di contenimento dei costi.

Come pure deve reggersi su una organizzazione non complessa e di facile integrabilità con gli

altri elementi della rete

3. Misurabilità:disponibilità di indicatori di soddisfazione dei cittadini, di risultato, economici che

permettano la quantificazione dei risultati realizzati. Il criterio della misurabilità risulta


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sostanzialmente un requisito o conditio sine qua non per il processo di quantificazione degli esiti

ed outcome e per monitorare ed implementare il necessario miglioramento continuo.

4. Livello di coerenza: tra progettazione su carta e realizzazione del progetto, per comprendere i

fattori che hanno prodotto gli eventuali scostamenti e verificare se gli scostamenti fossero legati

ad aggiustamento/ miglioramento del modello teorico sulla base dell'esperienza on the job o se

siano stati prodotti da criticità non considerate al momento della costruzione architettonica del

servizio. questa valutazione al momento soggettiva, è scaturita dalla narrazione degli attori e

dall'analisi del contesto aziendale ante e post OdC

5. Congruità delle risorse: anche questo aspetto è stato valutato sulla base del confronto tra

modello deliberato ed assetto attuale alla luce dei bisogni assistenziali emersi nel tempo.

6. Realizzazione della rete assistenziale: fondante è quantificare il ruolo del OdC nella rete

assistenziale e valutare quanto gli anelli della rete comunichino e con quali modalità. Particolare

attenzione è stata posta alla definizione dei ruoli degli anelli della rete ed alla integrazione

piuttosto che alla duplicazione di competenze.

7. Livello di coinvolgimento/collaborazione dei diversi attori che indirettamente è elemento di

misurazione anche della funzionalità della rete.

8. Gradimento: è stato infine dato risalto ai riconoscimenti pubblici in quanto indicatore indiretto

del grado di coinvolgimento degli enti locali e della cittadinanza nonché della capacità di

ottenere rilevanza e visibilità del servizio


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Criteri Di Valutazione

Peso

(%)

Punt

eggi

o

Punt

eggi

o O

dC

Innovatività 2 2 2

Sostenibilità 6 6 6

Misurabilità 4 4 0

Coerenza tra progettazione e realizzazione 1 1 0

Congruità delle risorse impiegate 4 4 4

Realizzazione della rete assistenziale 9 11 0

Livello di collaborazione/coinvolgimento degli attori 8 11 0

Qualità dei risultati raggiunti 8 8 8

Quantità dei risultati raggiunti 4 4 4

Efficacia da appropriatezza clinica 8 8 8

Efficienza da appropriatezza organizzativa 8 8 0

Gradimento utenti 5 5 5

Gradimento operatori 5 5 5

Riconoscimenti pubblici 1 1 0

Integrazione 8 11 0

Criticità 10 1 1

Quantificazione grado di miglioramento degli esiti/outcame 8 8 0

TOTALE 100 100 43

Tabella 14Criteri di valutazione e pesatura dell'OdC


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13 Conclusioni e proposte di miglioramento (R. Ferraro, D. Giannunzio, A. Grassitelli, F. Marchitelli, P. Savina, D. Scanzani)

Questo lavoro ha portato alla creazione del modello assistenziale “Ospedale di Comunità” attraverso un

metodo comparativo di valutazione che è iniziato da una revisione della normativa nazionale e regionale e

delle linee guida-raccomandazioni disponibili in letteratura, per arrivare all’analisi di percorsi già adottati in

alcune realtà regionali mettendo a confronto, in ottica di bench-mark, gli aspetti clinici e sanitari, con una

particolare attenzione sugli aspetti organizzativi e di integrazione socio-sanitaria.

Il modello “Ospedale di Comunità”si caratterizza quale percorso che richiede il coinvolgimento di una rete

multidisciplinare di professionisti, orientati verso la continuità e la integrazione delle azioni di cura e quelle

di riabilitazione.

Ed è anche in questo senso che si è proceduto ad identificare il modello di riferimento standard, utilizzando

nel confronto lo strumento della SWOT analysis e privilegiando lo strumento di lettura di parole chiave che si

è ritenuto essere elementi fondamentali di supporto per la nostra osservazione.

Dall’esperienza maturata si possono trarre delle conclusioni circa i requisiti che dovrebbe avere un

“Ospedale di Comunità”.

L’attività dell’ “Ospedale di Comunità” deve essere inserita in specifici protocolli di gestione di patologie

croniche ad alto indice di ospedalizzazione, pazienti in via di stabilizzazione, o soggetti con patologie acute o

croniche in fase di riacutizzazione.

Il ricovero in “Ospedale di Comunità”non risponde ai bisogni di tipo sociale, ma a problematiche di tipo

sanitario, rivolgendosi a patologie che non necessitano di tecnologia tipicamente ospedaliera, né di controllo

medico continuo.

L’obiettivo primario dell’“Ospedale di Comunità” resta la dimissione al domicilio, una volta raggiunta la

stabilizzazione clinica.

Per un adeguato ammortamento dei costi generali e di personale, la struttura deve: avere dimensioni non

inferiori ai 20 posti letto; essere in area distrettuale, possibilmente associata a funzioni di tipo ambulatoriale

o diurno (centro polifunzionale) e ad attività di emergenza-urgenza; avere un tasso di occupazione dei posti

letto non inferiore al 90%; avere tempi di degenza di norma inferiori o pari ai 16-18 gg. L’affidamento in

service può essere “economico” purché la gestione dei ricoveri rimanga competenza USL.

Di seguito sono riportati i principali elementi di riflessione in relazione a quanto emerso dal lavoro concluso,

che possono essere oggetto di supporto per una futura implementazione della tipologia di assistenza

nell’ambito dell’“Ospedale di Comunità”:

La gestione dei tempi di ricovero richiede sempre maggiore attenzione in quanto assistiamo ad un

progressivo aumento delle esigenze assistenziali e ad una crescente difficoltà nel riaccoglierei

pazienti a domicilio. Un importante contributo per la gestione di queste problematiche può venire

dalla collaborazione con l’assistente sociale ospedaliero che può aiutare a monitorare i casi più

complessi;


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L’adesione parziale dei medici di medicina generale su uno stesso territorio, con il rischio che solo

una parte della popolazione del territorio di riferimento possa accedere al servizio, talora superato da

indicazioni programmatorie che garantiscono l’accesso anche ai pazienti non assistiti dai Medici

aderenti all’ospedale di comunità;

I condizionamenti ambientali: “Ospedale di Comunità”è molto legato al contesto ambientale,

difficilmente riproducibile come modello unico, proprio per le sue caratteristiche di prossimità,

flessibilità e adattabilità alle esigenze e alle risorse locali;

Rischio di utilizzo inappropriato delle risorse, se utilizzato come lungodegenza o prevedendo

allungamento dei tempi di degenza con rischio di formazione di tempi di attesa e rallentamento del

turn-over dei pazienti;

Difficoltà di coordinamento tra operatori e gli altri servizi della rete territoriale, con necessità di

sviluppo di percorsi assistenziali integrati;

Carenza di percorsi formativi specifici;

Carenza di percorsi nel carico della assistenza farmaceutica e trasporto in dimissione (incongruenza);

Difficoltà di evidenza dei ricoveri indirizzati verso ospedale di comunità (inviato come

trasferimento), vedi codifica di dimissione;

Carenza di percorsi di integrazione con i servizi sociali e facilitazione per ricette per farmaci e

prestazioni ambulatoriali.

Pertanto si può concludere che l’ “Ospedale di Comunità” è il modello assistenziale che più rappresenta la

situazione ed il contesto in cui operano le strutture sanitarie, fortemente radicate nella società civile nelle

comunità, nel territorio che deve essere il luogo di massima integrazione tra l’assistenza fornita dal Medico

di Medicina Generale e gli altri Servizi Distrettuali Specialistici e Diagnostici per massimizzare efficacia ed

efficienza del percorso assistenziale a costi sostenibili.


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14 Bibliografia

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