Sindrome dell’Intestino Sindrome dell’Intestino Irritabile (SII)Irritabile (SII)

Bruno Annibale Bruno Annibale

Professore Associato di Professore Associato di GastroenterologiaGastroenterologia

Università La Sapienza RomaUniversità La Sapienza Roma

Ospedale Sant’Andrea Ospedale Sant’Andrea bruno.annibale@uniroma1.itbruno.annibale@uniroma1.it

Sindrome dell’Intestino Sindrome dell’Intestino Irritabile: definizioneIrritabile: definizione

Disordine funzionale dell’intestino in cui il Disordine funzionale dell’intestino in cui il dolore addominale o il “fastidio” è dolore addominale o il “fastidio” è associato ad alterazioni dell’alvoassociato ad alterazioni dell’alvo

Sindrome dell’Intestino IrritabileSindrome dell’Intestino IrritabileCriteri di ROMA II (1999)Criteri di ROMA II (1999)

Dolore o fastidio addominale che si è manifestato Dolore o fastidio addominale che si è manifestato

nei precedenti 12 mesi per almeno 12 settimane, nei precedenti 12 mesi per almeno 12 settimane,

anche non consecutive, e che abbia 2 o 3 delle seguentianche non consecutive, e che abbia 2 o 3 delle seguenti

caratteristiche:caratteristiche:

risolto dalla defecazionerisolto dalla defecazione

inizio associato con una modifica della frequenza inizio associato con una modifica della frequenza delle evacuazionidelle evacuazioni

inizio associato con una modifica della consistenza inizio associato con una modifica della consistenza delle fecidelle feci

Sindrome dell’Intestino IrritabileSindrome dell’Intestino IrritabileCriteri di ROMA II (1999)Criteri di ROMA II (1999)

1.1. Meno di 3 evacuazioni a settimanaMeno di 3 evacuazioni a settimana

2.2. Più di 3 evacuazioni al giornoPiù di 3 evacuazioni al giorno

3.3. Feci dure o “a palline”Feci dure o “a palline”

4.4. Feci liquideFeci liquide

5.5. Sforzo durante la defecazioneSforzo durante la defecazione

6.6. Urgenza defecatoriaUrgenza defecatoria

7.7. Sensazione di incompleta evacuazioneSensazione di incompleta evacuazione

8.8. Presenza di muco nelle feciPresenza di muco nelle feci

9.9. Pienezza, meteorismo o gonfiore Pienezza, meteorismo o gonfiore addominaleaddominale

Dolore o Fastidio Addominale e almeno 2 delle seguenti

presenti ameno 3/mese negli ultimi tre mesi

Migliora con l’evacuazione Associato con modificazione nella

frequenza dell’alvo Associato con modificazione

nell’aspetto delle feci

Sindrome dell’Intestino IrritabileSindrome dell’Intestino Irritabile Roma III (2007)

Sindrome dell’Intestino IrritabileSindrome dell’Intestino Irritabile

Sottogruppi SIISottogruppi SII

Frequenza delle evacuazioniFrequenza delle evacuazioni

< 3/settimana< 3/settimana >3/giorno>3/giorno Alvo alterno Alvo alterno

StipsiStipsi DiarreaDiarrea Gonfiore o doloreGonfiore o dolore

VALIDITA’ DIAGNOSTICA DEI CRITERI VALIDITA’ DIAGNOSTICA DEI CRITERI DI ROMA PER SIIDI ROMA PER SII

N Sens Spec VPP % % %

Manning (Kruis et al. ‘84) 479 64 99 94

Rome (Vanner et al. ‘99)

Retrospettivo 384 63 100 100

Prospettivo 95 98

Pazienti di MMG 104 93 98 (sintomi > 6 mesi)

Sindrome dell’Intestino Irritabile: Sindrome dell’Intestino Irritabile: EpidemiologiaEpidemiologia

La reale incidenza non è chiara: è stimata essere La reale incidenza non è chiara: è stimata essere circa 1% /annocirca 1% /anno

La prevalenza nei paesi industrializzati: 15-20% La prevalenza nei paesi industrializzati: 15-20%

Non esistono differenze significative nella Non esistono differenze significative nella prevalenza tra le varie forme clinicheprevalenza tra le varie forme cliniche

M/FM/F 1:2 1:2 prevale nel sesso femminile la variante prevale nel sesso femminile la variante stiticastitica

Più frequente nei giovani adulti (<45)Più frequente nei giovani adulti (<45)

Sindrome dell’intestino irritabile: Sindrome dell’intestino irritabile: EpidemiologiaEpidemiologia

I pazienti con SII rappresentano il 20-50% di I pazienti con SII rappresentano il 20-50% di tutti i pazienti visitati dai gastroenterologitutti i pazienti visitati dai gastroenterologi

Il 10-25% dei pazienti con SII richiedono Il 10-25% dei pazienti con SII richiedono cure medichecure mediche

SII è responsabile di 2.4-3.5 milioni di visite SII è responsabile di 2.4-3.5 milioni di visite mediche e di 2.2 milioni di prescrizioni di mediche e di 2.2 milioni di prescrizioni di farmaci all’anno negli USAfarmaci all’anno negli USA

Ridotta qualità della vitaRidotta qualità della vita

E’ la II° causa di assenteismo dal lavoroE’ la II° causa di assenteismo dal lavoro

FATTORIFATTORI PSICO-SOCIALIPSICO-SOCIALI

ALTERAZIONIMOTILITA’

INTESTINALE

DISTURBI DISTURBI DELLA PERCEZIONE DELLA PERCEZIONE

VISCERALEVISCERALE

SNC

Colon

STIMOLI AMBIENTALI(alimenti)

GENETICA??SEROTONINA

ENTERITI INFETTIVE

Sindrome dell’intestino irritabile: Sindrome dell’intestino irritabile: fisiopatologiafisiopatologia

SII: fisiopatologiaSII: fisiopatologia Fattori PsicosocialiFattori Psicosociali

Fattori psicologici sono documentati in più Fattori psicologici sono documentati in più dell’80% dei pazienti con SII.dell’80% dei pazienti con SII.

La presenza o l’assenza di abusi subiti in età La presenza o l’assenza di abusi subiti in età infantile (sessuali, fisici o entrambe) è infantile (sessuali, fisici o entrambe) è correlata con la severità dei sintomi nei correlata con la severità dei sintomi nei pazienti con SII. pazienti con SII.

Ansia, somatizzazione, depressione.Ansia, somatizzazione, depressione.

SII : fisiopatologiaSII : fisiopatologia Alterazioni della motilità intestinale Alterazioni della motilità intestinale

Lo stress fisico e psicologico possono aumentare le contrazioni Lo stress fisico e psicologico possono aumentare le contrazioni del colondel colon

aumento delle contrazioni del colon nella fase postprandiali; aumento delle contrazioni del colon nella fase postprandiali; accelerato transito intestinale accelerato transito intestinale variante diarroicavariante diarroica

ridotto numero di contrazioni; rallentato transito intestinale; ridotto numero di contrazioni; rallentato transito intestinale; compliance e tono rettale e del colon normali compliance e tono rettale e del colon normali variante variante stipticastiptica

contrazione “ravvicinate” nel digiuno ed enormi contrazioni contrazione “ravvicinate” nel digiuno ed enormi contrazioni ileali propagate sono alla base degli episodi di colica ileali propagate sono alla base degli episodi di colica addominale, ma non sono caratteristiche della SII addominale, ma non sono caratteristiche della SII variante con gonfiore/dolorevariante con gonfiore/dolore

SII : fisiopatologiaSII : fisiopatologia Disturbi della percezione visceraleDisturbi della percezione viscerale

SII con diarrea predominante:SII con diarrea predominante: più bassa soglia per stimoli quali la presenza di aria, feci; più bassa soglia per stimoli quali la presenza di aria, feci;

discomfort ed urgenza indotta dalla progressiva discomfort ed urgenza indotta dalla progressiva distensione del retto con pallone; eccessiva attività riflessa distensione del retto con pallone; eccessiva attività riflessa contrattile nel retto. contrattile nel retto.

SII con stipsi predominante:SII con stipsi predominante: comparsa di comparsa di discomfortdiscomfort a più alti volumi di distensione a più alti volumi di distensione

rispetto al soggetto sano; normale o aumentata soglia per rispetto al soggetto sano; normale o aumentata soglia per gli stimoli dolorosi.gli stimoli dolorosi.

SII – variante dolore/gonfiore:SII – variante dolore/gonfiore: aumentata percezione viscerale alla distensione retto-aumentata percezione viscerale alla distensione retto-

sigmoidea, ileale ed anorettalesigmoidea, ileale ed anorettale

SII: fisiopatologiaSII: fisiopatologiaRuolo dell’infiammazione ed infezione Ruolo dell’infiammazione ed infezione

Una diarrea infettiva ( gastroenterite ) precede la comparsa di Una diarrea infettiva ( gastroenterite ) precede la comparsa di sintomi di SII nel 7%-30% dei casi.sintomi di SII nel 7%-30% dei casi.

Sottogruppi di pazienti con SII presentano un aumentato Sottogruppi di pazienti con SII presentano un aumentato numero di cellule infiammatorie (mastociti) nelle biopsie di numero di cellule infiammatorie (mastociti) nelle biopsie di mucosa ileale, colonica e rettale, soprattutto in prossimità mucosa ileale, colonica e rettale, soprattutto in prossimità delle fibre nervose.delle fibre nervose.

Mastociti attivati in prossimità delle fibre nervose si associa Mastociti attivati in prossimità delle fibre nervose si associa ad una aumentata frequenza ed intensità del dolore ad una aumentata frequenza ed intensità del dolore addominale riferito dai pazienti.addominale riferito dai pazienti.

I mediatori dell’infiammazione possono alterare sia l'attività I mediatori dell’infiammazione possono alterare sia l'attività motoria intestinale che la sensibilità viscerale.motoria intestinale che la sensibilità viscerale.

SII : fisiopatologiaSII : fisiopatologiaRuolo della genetica ?Ruolo della genetica ?

Studi sulla presenza di modificazioni genetiche sono Studi sulla presenza di modificazioni genetiche sono assolutamente preliminari. assolutamente preliminari.

Maggiore prevalenza di SII fra membri appartenenti alla Maggiore prevalenza di SII fra membri appartenenti alla stessa famiglia rispetto ai coniugi.stessa famiglia rispetto ai coniugi.

Studi condotti su gemelli dimostrano maggiore prevalenza Studi condotti su gemelli dimostrano maggiore prevalenza di SII tra gemelli omozigoti che fra gemelli dizigoti.di SII tra gemelli omozigoti che fra gemelli dizigoti.

SII: fisiopatologiaSII: fisiopatologia Ruolo degli acidi biliari ? Ruolo degli acidi biliari ?

L’ileo dei pazienti con SII è molto sensibile agli L’ileo dei pazienti con SII è molto sensibile agli effetti secretori degli acidi biliari perfusi.effetti secretori degli acidi biliari perfusi.

La colestiramina, chelante dei sali biliari, può La colestiramina, chelante dei sali biliari, può essere efficace nella SII con diarrea.essere efficace nella SII con diarrea.

SII : fisiopatologiaSII : fisiopatologiaIntolleranza a carboidrati ?Intolleranza a carboidrati ?

L’intolleranza al lattosio è più frequente negli ispanici e nella L’intolleranza al lattosio è più frequente negli ispanici e nella razza nera; l’intolleranza al fruttosio e sorbitolo è più razza nera; l’intolleranza al fruttosio e sorbitolo è più frequente nel Nord Europa.frequente nel Nord Europa.

Gli effetti clinici dell’ intolleranza al lattosio sono correlati Gli effetti clinici dell’ intolleranza al lattosio sono correlati alla quantità assunta nella dieta : fino a circa 200 gr al giorno alla quantità assunta nella dieta : fino a circa 200 gr al giorno di latte non sembrano causare sintomi.di latte non sembrano causare sintomi.

SII : fisiopatologiaSII : fisiopatologiaIntolleranza alimentareIntolleranza alimentare ? ?

Dati sperimentali dimostrano che alcuni allergeni Dati sperimentali dimostrano che alcuni allergeni alimentari possono essere importanti fattori nella alimentari possono essere importanti fattori nella SII.SII.

Il ruolo della dieta di esclusione è controverso: in Il ruolo della dieta di esclusione è controverso: in alcuni casi la quantità di gas che si forma nei alcuni casi la quantità di gas che si forma nei pazienti con SII si riduce nel corso di dieta di pazienti con SII si riduce nel corso di dieta di esclusione. esclusione.

Non ci sono test validati che possano Non ci sono test validati che possano dimostrare la intolleranzadimostrare la intolleranza

• Criteri clinici positivi sensibili e specifici per la diagnosi: Criteri di Roma III• Escludere patologie organiche (diagnosi di esclusione)

Evitando l’esecuzione indiscriminata di indagini costose e potenzialmente lesive

Sindrome dell’intestino irritabile:Sindrome dell’intestino irritabile:

DiagnosiDiagnosi

Sindrome dell’intestino irritabile:Sindrome dell’intestino irritabile:diagnosidiagnosi

ANAMNESI

FamiliareFarmacologica Patologica remota: patologia psichiatrica Patologica prossima: valutazione dei sintomi Criteri di Roma III; assenza di “sintomi di allarme”

ESAME OBIETTIVO

Sintomi di allarme

Perdita di peso non intenzionaleAnemiaFebbreSintomi notturniSangue nelle feciRecenti modificazioni dell’alvo

Fattori di rischioEtà =/>50anniEtà =/>50anniFamiliarità per cancro del colon.Familiarità per cancro del colon.

INDAGINI

Quali esami di primo livello è opportuno richiedere per nontrascurare la diagnosi di una malattia organica? VESEmocromo PCREsame delle feci (parassitologico, sangue occulto)

Quando è necessario approfondire le indagini con esami Invasivi ?

Sindrome dell’intestino irritabile:Sindrome dell’intestino irritabile:diagnosidiagnosi

Sintomo dominante

StipsiDiarrea

Dolore addominale/gonfiore

•Emocromo, VES, , parassit feci.•Studio tiroide, Transito inestinale,manometria anorettale

•Emocromo, VES, Ferritina , es. parassitol feci• H2-breath test per lattosio

•Emocromo, VES, Ferritina , elettroliti, es. parassitol feci, colturale.

• Ab ttG Ig A , EMA Ig A, Studio tiroide, H2-breath test per lattosio

Percorso DiagnosticoPercorso Diagnostico

COLONSCOPIA / IMAGING COLONSCOPIA / IMAGING

La Terapia della La Terapia della Sindrome dell’Intestino Sindrome dell’Intestino

IrritabilIrritabilee

Elementi chiave nella terapia della SIIElementi chiave nella terapia della SII

Classificazione SIIClassificazione SII

Natura benigna della malattia (supporto Natura benigna della malattia (supporto psicologico)psicologico)

Efficacia dei farmaci ancora non Efficacia dei farmaci ancora non soddisfacente e spesso inferiore al placebosoddisfacente e spesso inferiore al placebo

La risposta al placebo è alta (20-80%) e La risposta al placebo è alta (20-80%) e studi recenti dimostrano che può aumentare studi recenti dimostrano che può aumentare in periodi di 12 mesi (intenso monitoraggio) in periodi di 12 mesi (intenso monitoraggio)

Rassicurare il paziente dopo aver ascoltato e valutato con attenzione i suoi disturbi

Spiegare la sindrome, la prognosi è eccellente ma i sintomi saranno cronici e recidivanti

Insegnare a convivere con il “colon irritabile”

Consigli e norme igienico-alimentari Consumare pasti regolari, ridurre alcolici, fumo.

Norme generali nell’approccio terapeuticoNorme generali nell’approccio terapeutico

RELAZIONE MEDICO-PAZIENTERELAZIONE MEDICO-PAZIENTE

Esempi negativi

Non si preoccupi. Non ha malattie serie….. Vorrei prescrivere alcuni esami per essere

sicuro che non ci siano problemi….. Credo che

saranno comunque normali….. I vostri disturbi sono dovuti allo stress Le indagini dimostrano che Lei ha un disturbo

funzionale

RELAZIONE MEDICO-PAZIENTERELAZIONE MEDICO-PAZIENTE

Atteggiamenti positivi

Ascoltare con attenzione

Riconoscere la serietà del disturbo

Non accondiscendere alle richieste del

paziente

Spiegare la natura dei disturbi,

legittimandoli

Rassicurare DOPO attenta valutazione

SII Criteri terapeuticiSII Criteri terapeutici

Dolore addominale: sintomo più importanteDolore addominale: sintomo più importante

Suddivisione in base al pattern sintomatologico Suddivisione in base al pattern sintomatologico prevalente (diarrea o stipsi)prevalente (diarrea o stipsi)

Approccio multifattoriale Il programma di trattamento Approccio multifattoriale Il programma di trattamento è basato sul sintomo dominante e sui fattori psico-sociali è basato sul sintomo dominante e sui fattori psico-sociali

Farmaci Dieta Opzioni psicologiche e comportamentaliFarmaci Dieta Opzioni psicologiche e comportamentali

TRATTAMENTO SIITRATTAMENTO SII

INTEGRATORI DIETETICI (CIBI FUNZIONALI)

DIETA

Sospendere latte latticini dolcificanti conservanti

Modifiche dietetiche secondo giudizio medico

Alto residuo Fibre

~15g/dieLiquidi

~1500ml/die

GONFIORE DIARREA

STIPSI

Probiotici

Lactobacillus PlantarumLactobacillus Reuterii BifidbacteriumInfantisLactobacillus Casei

DOLORE GONFIORE

DIARREA GONFIORE

ProbioticiLactobacillus GGVSL #3Bifidobacterium InfantisLactobacillus Casei paracasei

Agenti di massaPsylliumCruscaPolicarbofilSterculiaGuarGlucomannaniSimbioticiPrebiotici

(FOS/Inulina) +ProbioticiBifidobacterium Longum/Rhamnosus/AcidophilusLactobacillus Casei/Paracasei/Thermophilus

STIPSI GONFIORE

TRATTAMENTO SIITRATTAMENTO SII

FARMACI

DOLORE GONFIORE

DIARREA GONFIORE

STIPSI GONFIORE

Antispastici

Cimetropio brMebeverina cl Otilonio brPinaverio brTrimebutina

Antidepressivi(basso dosaggio)AmitriptilinaDesipramina

Ispessenti fecali

PolicarbofilDiosmectideCaolinoAgonisti oppioidiLoperamideEnterocinetici5HT3 Antagonisti

Antiinfiammatori?

Lassativi osmoticiSali mineraliDisaccaridiMacrogolLassativi di contattoEnterocinetici5HT4 AgonistiAgonisti canali cloroLubiprostone

Trattamenti farmacologici Trattamenti farmacologici attualmente disponibili per la SIIattualmente disponibili per la SII

Anticolinergici/antispastici Anticolinergici/antispastici

AntidiarroiciAntidiarroici

Lassativi ed agenti di massa Lassativi ed agenti di massa

AAntidepressivi ed inibitori selettivi del ntidepressivi ed inibitori selettivi del reuptake della serotoninareuptake della serotonina

References: 1. PDR® Generics™. 1998:314, 559-561, 873-875. 2. Physicians’ Desk Reference®. 1999:2910-2911.

Antispastici/anticolinergiciAntispastici/anticolinergici

Trattamento sintomatico del doloreTrattamento sintomatico del dolore

Rilassanti della muscolatura liscia per effetti anti-Rilassanti della muscolatura liscia per effetti anti-colinergici e/o per diretta azione sulla muscolatura colinergici e/o per diretta azione sulla muscolatura liscia liscia

efficacia dimostrata in 23 trial randomizzati efficacia dimostrata in 23 trial randomizzati

Miglioramento globale tranne che per la stipsiMiglioramento globale tranne che per la stipsi

Inducono stipsi e secchezza delle fauciInducono stipsi e secchezza delle fauci

Drossman. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13(suppl 2):3-14. 2. Drug Facts and Comparisons®. 1999:298-298c.

AntidiarroiciAntidiarroici

Trattamento sintomatico della diarreaTrattamento sintomatico della diarrea

Aumento della consistenza delle feciAumento della consistenza delle feci

Diminuzione della frequenza di defecazioneDiminuzione della frequenza di defecazione

– Esempio: loperamide, difenossilato-atropina (Reasec)Esempio: loperamide, difenossilato-atropina (Reasec)

Drug Facts and Comparisons®. 1999:324b.

Lassativi ed agenti di massaLassativi ed agenti di massa

Trattamento sintomatico della stipsiTrattamento sintomatico della stipsi

American Gastroenterological Association. Gastroenterology. June 1997;112:2120-2132. 2. Camilleri and Choi. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11:3-15. 3. Drug Facts and Comparisons®. 1999:316-317a.

Aumento delle fibre alimentari ed acqua

• Lassativi osmotici (MgSO4, lattulosio, PEG )

Lassativi stimolanti

Alcuni lassativi ed agenti di massa possono esacerbare il dolore addominale ed il gonfiore

Antidepressivi ed inbitori selettivi Antidepressivi ed inbitori selettivi del del reuptakereuptake della serotonina della serotonina

Trattamento sintomatico del doloreTrattamento sintomatico del doloreAntidepressiviAntidepressivi– Triciclici in basse dosi efficaci (metanalisi)Triciclici in basse dosi efficaci (metanalisi)– Analgesia centraleAnalgesia centrale– Almeno 4 settimane per diventare efficaciAlmeno 4 settimane per diventare efficaci– Utili nella variante diarroica perché costipantiUtili nella variante diarroica perché costipanti

Inibitori selettivi del reuptake della Inibitori selettivi del reuptake della serotoninaserotonina– Pochi studi placebo controllatiPochi studi placebo controllati– Paroxetina efficace sulla qualità di vita, ma non Paroxetina efficace sulla qualità di vita, ma non

sul doloresul dolore– Effetti collaterali (nausea, cefalea, ansia, Effetti collaterali (nausea, cefalea, ansia,

salivazione etc)salivazione etc)

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO IBSPERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO IBS

Periodo di terapia empirica mirata al sintomo

Consigli generali eNorme di vita

STIPSI:Dieta/ProbioticiFibre/lassativiAnti-depressivi

Ansiolitici

DIARREA:Dieta/Probiotici

LoperamideAnti-depressivi

Ansiolitici

DOLORE ADDOMINALE:

AntispasticiAnti-depressivi

Risposta terapeuticaa 4, 8, 12 settimane

SISI Conferma diagnosi

NONOApprofondire le indagini

Agonisti 5HTAgonisti 5HT44 della serotonina della serotonina

Tegaserod (Zelnorm)Tegaserod (Zelnorm)– Stimola il riflesso peristalticoStimola il riflesso peristaltico– Diversi studi controllati hanno riportato Diversi studi controllati hanno riportato

efficacia ma il guadagno è bassoefficacia ma il guadagno è basso– 2 cp al giorno fino a 12 settimane2 cp al giorno fino a 12 settimane– Efficace nella donnaEfficace nella donna– Effetti collaterali: diarreaEffetti collaterali: diarrea– Controindicazioni: deficit epatico severo; Controindicazioni: deficit epatico severo;

insufficienza renale severa; aderenze addo-insufficienza renale severa; aderenze addo-minali; ostruzione intestinale passataminali; ostruzione intestinale passata

Requisiti per Definire Requisiti per Definire ProbioticoProbiotico

– Essere di origine umanaEssere di origine umana– Resistere all’attacco della secrezione acida gastrica Resistere all’attacco della secrezione acida gastrica

e biliare e biliare – Non perdere le caratteristiche durante la Non perdere le caratteristiche durante la

conservazione conservazione – Colonizzare l’intestino umano ed adire alle cellule Colonizzare l’intestino umano ed adire alle cellule

mucose mucose – Produrre sostanza antimicrobicheProdurre sostanza antimicrobiche– Inibire i batteri patogeni Inibire i batteri patogeni – Essere validato clinicamente nei suoi effetti Essere validato clinicamente nei suoi effetti

terapeutici terapeutici – Essere stabile geneticamenteEssere stabile geneticamente

Problemi piu’ comuni dei Problemi piu’ comuni dei probioticiprobiotici

– Basso contenuto di batteri nei Basso contenuto di batteri nei preparati preparati

– Contengono piu’ specie di battericheContengono piu’ specie di batteriche– Non sono geneticamente stabili o le Non sono geneticamente stabili o le

informazioni sono carenti informazioni sono carenti – Pochi prodotti sono stati validati da Pochi prodotti sono stati validati da

studi clinici controllati (RCT)studi clinici controllati (RCT)