SINDROME DE INTESTINO CORTO

I.M. Fernando Segundo Irigoin Astopilco

El intestino delgado (ID) tiene una longitud de 120 cm durante el 2do. trimestre de la gestación.

Se duplica en el último trimestre hasta alcanzar 250 cm en un RNT, con un área de superficie mucosa de 950 cm2.

A la edad adulta alcanza una longitud de 6 a 8 m con una SM de 7.500 cm2.

Longitud del Intestino

RNAT 250 cm ID RNPT 160 – 240 cm ID Adulto 600 cm ID Longitud de ID es el

mejor predictor de independencia de NPT

El SIC se refiere a la suma de alteraciones funcionales que resultan de una reducción crítica en la longitud del intestino, y que en ausencia de un tratamiento adecuado se manifiestan con diarrea crónica, deshidratación, desnutrición, deficiencia de nutrientes y electrólitos, así como falla para crecer.

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO

Usualmente, compromiso ocurre con más del 50% de pérdida.

Se asocia a más complicaciones cuando quedan sólo 100 cm de ID o bien, cuando se ha resecado más del 80,0% del mismo en ausencia de válvula ileocecal y colon.

Enteropatía que puede ser primaria o congénita (atresias intestinales, trastornos de motilidad y mucosa), y secundaria a una resección intestinal, como en pacientes con SIC, asociado a una disminución anatómica y funcional del ID para la digestión y absorción de nutrimentos, así como para mantener un adecuado crecimiento, desarrollo y balance hidroelectrolítico, y con uso obligado de nutrición parenteral por más de 8 semanas.

FALLA INTESTINAL

ETIOLOGÍA

Grado de afección depende de:1. Longitud de la resección2. Sitio de la resección3. Integridad y adaptación del intestino

remanente4. Efectos secundarios de la resección en

otros órganos

Longitud de resecciónNIÑOS Con <10cm ID

remanente transplante intestinal es inevitable

Con VIC: mínimo 15cm Sin VIC: mínimo 40cm >50cm ID remanente

mejor pronóstico A nivel individual,

correlación pobre entre longitud de intestino delgado y recuperación funcional

ADULTOS 25% del ID: reviste

poca importancia 50% del ID: provoca

malabsorción moderada

75% del ID: provoca malabsorción severa, con considerables problemas nutricionales

Sitio de resección Yeyuno: Principal sitio de digestión y absorción.

Su resección implica malabsorción > CHO

Ileon: Absorbe vitamina B12 y ácidos biliares. Tiene mayor capacidad de adaptarse que el yeyuno (4v)

VIC: Regula el tránsito intestinal y previene reflujo bacteriano a ID

Colon residual: Auxilia en la absorción de sodio, agua y CHO. AGCC producidos por fermentación bacteriana. Las yeyunostomías proximales carecen de esta ventaja

Adaptación intestinal Alteración estructural y funcional del intestino

para compensar pérdida de función intestinal causada por injuria o resección

Atrofia enteral por inanición es desproporcionada al peso (3v)

Factores:◦ Secreción pancreático-biliar◦ Factores nutritivos

Alimento estimula saliva y secreción duodenal, ricas en EGF Glutamina (receptores)

◦ Factores no nutritivos IGF-1 EGF GLP-2

Resección Adaptación intestinal

24 a 48h

Estructural: > Area

Funcional: > Absorción

> Diámetro intestinal > Longitud intestinal > Replicación enterocitos

(apoptosis vs proliferación) > Alargamiento

vellosidades > Profundidad de criptas

> Permeabilidad intestinal

Upregulation de transportadores

Prolongación del tránsitoEsta

do n

utricio

nal, V

O/V

P, a

decu

ació

n

1400 células

Epitelio velloso (2500 células)

Epitelio criptas(250 células)

2 a

3 d

ías

Células stem

Zona de maduración

Zona proliferativa

Migración enterocitos en las vellosidades

Efectos secundarios de la resección sobre otros órganos Hipersecreción gástrica:

◦ Transitoria, a pesar de los niveles persistentes y elevados de gastrina en plasma.

◦ Comienza 24 h post resección. Cálculos biliares. Absorción de oxalato por colon:

◦ Cálculos renales. Ácidos grasos no absorbidos precipitan calcio. Orina ácida por pérdida de bases GI

Cuadro Clínico

Desnutrición Progresivacaquexia

Diarreasevera

EsteatorreaDéficit

vitaminas y mineralesCa, Mg, Zn

Malabsorción

DisturbiosElectrolíticos

AcidosisFalla Renal

DeshidrataciónHipovolemia

Estadíos

1. Pérdida de fluidos y electrolitos, dependencia total de NPT. Hipergastrinemia transitoria

2. Luego de 1 a 3m diarrea disminuye por adaptación intestinal progresiva y se puede iniciar oferta oral y aumentar gradualmente, mientras se disminuye la NPT

3. Adaptación intestinal alcanza plenitud (meses a años)

Gastroenterología e hepatología en Pediatría. Targa C et al. 2003

¿ Qué le quitaron (segmentos intestinal resecado) y por tanto, en qué condiciones y/o estado quedó, y cuál fue el procedimiento quirúrgico?

¿Cuánto le quitaron? ¿Por qué le quitaron? ¿A quién se lo quitaron?

Abordaje diagnóstico del SIC

Nutrición Enteral en SIC Resección distal afecta menos absorción

CHO Factores que sugieren malabsorción de

CHO y contraindican dieta:◦ Aumento de volumen de heces 50%◦ Pérdida de heces > 40-50ml/kg/d◦ Sustancias reductoras positivas en heces◦ En presencia de colon intacto, pH fecal<5.5

Nutrición Enteral en SIC

Evitar CHO simples y lactosa (dietas habituales)

En pacientes con colon residual (fermentación bacteriana a ácidos graso de cadena corta, potente estimulador de absorción de agua, sodio y uso como fuente de energía):◦ CHO complejos ◦ Fibra soluble (fermenta a H+, metano, AGCC)

Antibióticos alteran flora colónica y por tanto disminuyen AGCC

Nutrición Enteral en SIC

Proteínas Beneficio dietario de forma predigerida no

contundente porque no se afecta en SIC Uso de SRO que contienen sodio, ayuda a

cotransporte de aminoácidos y glucosa◦ En yeyunostomías SRO concentrado se absorbe

mejor (permeabilidad pasiva), Na óptimo 90 -100mmol/L

◦ No necesario SRO concentrado en pacientes con colon en continuidad

Nutrición Enteral en SIC

Grasas Formación de micelas alterada por resección

ileal Colestiramina CI con resección ileal >100cm Inicialmente, menor cantidad de grasa en la

dieta puede ser beneficioso, por malabsorción

Estudios en animales sin embargo, muestran efectos tróficos de ácidos grasos libres y LCFA 18-20C (>que CHO, proteínas o TCM) post resección

Fundamental en la 1era etapa de adaptación intestinal, donde hay hipermotilidad intestinal y malabsorción de macronutrimentos, líquidos y electrólitos que deben aportarse por vía parenteral.

Según evolución del paciente, se valora la alimentación de tipo mixto (enteral y perenteral).

NPT se asocia a complicaciones hepáticas importantes: hepatopatía secundaria a NPT y colestasis, donde se han realizado modificaciones en la preparación de los lípidos de la NTP para disminuir las mismas.

Nutrición parenteral:

Hidrolizados extensos de proteínas y elementales: Ayudan con la adaptación. No contienen lactosa. Tienen triglicéridos de cadena media, con una

porción de ácidos grasos de cadena larga que contribuyen a la adaptación intestinal.

Están compuestos por péptidos y oligopéptidos mejor absorbidos, por difusión facilitada y no estimulan la secreción pancreática.

Agentes que controlan la hipersecreción de acidez gástrica: Antagonistas de receptores de histamina tipo 2:Pico de concentración en suero en 30 minutos.Taquifilaxia después de 6 semanas de tratamiento.No disminuyen el escape nocturno de ácido clorhídrico.Se puede utilizar a dosis de 3-10 mg/Kg/d de forma oral o intravenosa en 2 o 3 dosis, dependiendo de la vía.

Inhibidores de bomba de protones: Se unen de manera covalente e irreversible su metabolito activo (sulfonamida cíclica) a la bomba de protones H+K+ ATP asa, inhibiendo las 3 vías de producción de ácido (histamina, gastrina y acetilcolina) durante 24 horas.No desarrolla taquifilaxia.Disminuye el volumen intragástricoDosis:1-2 mg/Kg/d cada 24 horas, por vía oral o intravenosa.

Agentes que actúan sobre la motilidad gastrointestinal:

Loperamida, interfiere con la peristalsis mediante la acción directa sobre los músculos circulares intestinales reduciendoTambién actúa reduciendo la secreción de fluidos y de electrólitos, aumentando la absorción de agua. Aumenta la consistencia de las heces y reduce el volumen fecal.En pacientes que presentan dilatación intestinal y aumento del tránsito intestinal podrían ser factor de riesgo para la presencia de proliferación bacteriana.

Control de la proliferación bacteriana: Metronidazol:

Dosis: 30 mg/Kg/d vía oral, durante 10 a 14 días y se puede alternar con TMXpara disminuir resistencias bacterianas.

Trimetoprim con sulfametoxazol: 10 mg/kg/d cada 24 horas. Pancreolipasa Cuya dosis dependerá el grado de malabsorción que revele la química en heces, por lo que puede variar de 1.000 a 10.000 UI/Kg/día sin sobrepasar ésta última, ya que su uso se ha asociado a estenosis colónica.

Ácido ursodesoxicólico (AUDC): Sal biliar terciaria, que está presenta en 1,0% a 5,0%

de las sales biliares del ser humano. El AUDC actúa en el hígado, la bilis y el intestino. Disminuye el daño citotóxico en el enterocito y

hepatocito estimulando el flujo biliar.Fenobarbital: Indicado en casos de hepatopatía y/o colestasis

secundaria a uso de NPT. Potencia la inhibición sináptica por interacción con el

complejo receptor GABA-canal de cloro. En pacientes con síndrome colestásico a dosis de 3-5

mg/Kg/d, favorece la movilización del árbol biliar, relaja el esfínter de Oddi y así la excreción de bilirrubinas y la eliminación de éstas también por orina, estimula la enzima glucoroniltransferasa.

Octeotride◦ Análogo de somatostatina◦ Disminuye flujo fecal en SIC

Cimetidina intravenoso◦ Disminuye la secreción de jugo gástrico◦ Disminuye las pérdidas de agua, sodio, potasio

por la yeyunostomía Colestiramina

◦ Resina que se liga al ácido biliar VITAMINAS

MANEJO QUIRÚGICO Conservadora:Si viabilidad del intestino está en duda, se puede realizar una segunda cirugía en 24 horas. Intestino aparentemente viable es manejado conservadoramente y es revalorado en un segundo tiempo quirúrgico, donde sólo la(s) porción(es) francamente necróticas son resecadas.

Alargamiento intestinal (LILT):◦ En pacientes con

segmentos intestinales dilatados

◦ Requiere: Diámetro>3cm ID>40cm ID dilatado >20cm

Enteroplastía transversa seriada◦ Niños con SIC

refractario◦ Duplicación de la

longitud intestinal por reducción a la mitad de una circunferencia

GRACIAS