SIMULAZIONE DI UNA SESSIONE FORMATIVA SUPPORTATA DA MILLEGPG ANALISI DEI BISOGNI E VERIFICA DEI RISULTATI.

L’audit clinico con MilleGPG

Osservare la pratica clinica e raccogliere i dati Analizzare le cartelle cliniche dei pazienti con

diabete tipo 2 (base line) Valutare la propria attività Inviare i dati al coordinatore Identificazione delle criticità

Attività formativa mirata al miglioramento delle conoscenze e delle competenze

Re-Audit per la verifica delle ricadute in termini di outcome della attività formativa

Una attività di audit mirata alla soluzione di specifici problemi ha una elevata valenza formativa ed è capace di modificare i comportamenti (formazione continua sul campo)

4. Confrontare i risultati con criteri e standard

2. Definire criteri e standard

3.Osservare la pratica e raccogliere dati

1. Identificare l’ambito e lo

scopo

5. Realizzare il cambiamento

L’audit clinico….

La preparazione dell’audit

a. Il gruppo dell’audit

b. Definizione del tema (ambito e scopo)

c. Definizione dei criteri, indicatori e standard

d. Osservare la pratica e raccogliere i dati

a. I medici di medicina generale (noi)

b. Migliorare i risultati della cura nei diabetici

c. Health Search, SIMG, Linee Guida

d. Millewin e MilleGPG (produzione del report)

Individuazione del problema

Considerare attività gestite generalmente dal MMG, non troppo ampie né generiche.

Considerare problemi clinici rilevanti e sufficientemente comuni.

Verificare la variabilità della pratica clinica e l’esistenza di riferimenti scientifici,normativi e professionali.

Identificare le criticità e selezionare le priorità. Disponibilità di indicatori e standard. Possibilità di modifica attraverso interventi

realistici e realizzabili. Elevato beneficio atteso.

A cosa servono gli indicatori per i MMG?

Monitorare i processi di cura (PDT)

Omogeneizzare i comportamenti (gruppi, reti, ASL)

Confrontare i risultati di salute (Audit, benchmarking)

Fare ricerca (clinica sul campo)

In futuro…essere pagati adeguatamente (Pay for performance)

Criteri di scelta degli indicatori di qualità in Medicina Generale

Solidità ricavata dalle LLGG nazionali o internazionali

Rilevanza rispetto alla pratica clinica del MMG Facilità di registrazione Misurabilità: livelli minimi di registrazione Semplice ed immediata valutazione ed

interpretazione Possibilità di miglioramento Relazione con più elementi del processo di cura

(prevenzione/diagnosi/terapia/follow-up)

Definiamo un aspetto critico e un obiettivo realistico

Secondo le raccomandazioni delle linee guida il paziente con Diabete deve eseguire annualmente i seguenti controlli clinico-strumentali e di laboratorio Visita medica generale Creatinina, Uricemia, Lipidi (Colesterolo tot., HDL, LDL,

Trigliceridi, LDL) Microalbuminuria Parametri epatici Elettroliti ECG (anche più spesso in caso di cardiopatia ischemica) Esame del piede (+ ABI) Eventuali esami specifici

(ecocardio, ecolordoppler TSA e/o arti inferiori, EMG, ECG da sforzo)

Visita diabetologica

E’ un aspetto rilevante? Quale è il comportamento dei MMG?

Diabete e microalbuminuria > 30 mg\dl

Classi età F M TOTALE

14-20 0,0% 2,3% 1,0%

21-30 0,0% 1,4% 0,6%

31-40 1,0% 1,2% 1,1%

41-50 1,0% 1,5% 1,3%

51-60 1,5% 1,2% 1,3%

61-70 1,4% 1,7% 1,5%

71-80 1,3% 1,4% 1,3%

81-90 0,8% 0,7% 0,8%

90> 0,8% 0,4% 0,7%

TOTALE 1,2% 1,4% 1,3%

Dati Health Search 2007 - Possibile sottostima

Dallo studio Decor

1° report

Gennaio 2007

3672 pz

2 °report

Giugno 2007

6830 pz

3° report

dicembre ‘07

6567 paz

4° report

giugno 2008

5524 paz

Almeno 2 HbA1c 14,2 45,5 48,8 48,3

+2,8

Almeno 2 controlli PA

23,9 43,1 44,9 45,6

+2,5

Almeno 3 controlli PA

13,9 30,8 32,1 32

+1,2

Almeno 1 C-LDL 27,1 42,9 50,7 53,7

+10.8

Fundus 21,6 30 37,2 41

+11

Microalbuminuria 3,8 7,5 8,7 8,5

+1

Base-line

I dati di HS: V rapporto HS 2008

LAP 60%

Ideale 80%

HS 26,2%

Nel 2009 30,2%

Microalbuminuria: Ipotesi per audit Eterogeneità dei comportamenti dei MMG in

rapporto alla richiesta/registrazione di Microalbuminuria

Insufficiente aderenza alle raccomandazioni delle linee guida

Possibile rischio clinico per i pazienti Aumento dei costi legati al possibile

aumento di complicanze cardiovascolari Ampi margini di miglioramento ed elevato

beneficio atteso

La microalbuminuria

Audit sulla gestione del DMT2 in MG

Aggiornamento dei dati

Produzione del report

Report indicatori DMT2

Il report stampato può essere conservato per una successiva consultazione e/o confronto con i dati di successive estrazioni.

Nell ’ambito di un progetto di Audit Clinico il report va inviato al coordinatore del gruppo.

I dati sono raccolti in forma aggregata e anonimizzati.

È possibile anche inviare il file salvato in formato Excel

Esportazione del report in Excel

Il report salvato in Excel

Invio al coordinatore del gruppo Audit ad es. mediante posta elettronica, oppure…

Invio automatico dei dati

Invio dei dati tramite internet

La microalbuminuria nella pratica

Le criticità emerse dall’analisi dei report: Sottoregistrazione Sottorichiesta Followup non adeguato dei pazienti diabetici Alto rischio di complicanze micro e

macrovascolari Diagnosi tardiva di nefropatia Ritardo nell’erogazione di cure adeguateÈ possibile ridurre la variabilità dei comportamenti?

È presente un difetto di conoscenze o di competenze?Impegnare i medici di medicina generale in attività formative mirate può contribuire al miglioramento degli esiti dei processi di cura ed a migliorare la qualità dell’assistenza.

Simulazione di un’attività formativa mirata

La microalbuminuria nella gestione del DMT2

Microalbuminuria

La presenza di microalbuminuria nel diabete di tipo 2 raddoppia la mortalità totale e la morbilità e mortalità cardiovascolare (Metanalisi. Dinneen SF, Gerstein HC. Arch Intern Med 1997;157:1413)

In 4.5 anni di follow up sono andati incontro a infarto del miocardio, ictus cerebri o morte cardiovascolare il 28.6% dei diabetici microalbuminurici e soltanto il 15.5% dei diabetici non microalbuminurici

(HOPE: Lancet 2000; 255:253)

Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2ndnd ed. 1995; chap 11 ed. 1995; chap 11

Mortalità in pazienti con diabete

Cause di morte

00

1010

2020

3030

4040

5050

CardiopatiCardiopatia a

ischemicaischemica

% d

ei

% d

ei

Decessi

Decessi

AltreAltremalattiemalattiedi cuoredi cuore

DiabeteDiabete CancroCancro StrokeStroke InfezioniInfezioni AltreAltre

1. UKPDS Group. 1. UKPDS Group. Diabetes Res Diabetes Res 1990; 13: 1–11.1990; 13: 1–11.2. The Hypertension in Diabetes Study Group. 2. The Hypertension in Diabetes Study Group. J HypertensJ Hypertens 1993; 11: 309–317.1993; 11: 309–317.

Diabete mellito di tipo 2L’impatto della microangiopatia al momento della diagnosi

DisfunzioneErettile120%20%

Retinopatia 21%21%

Neuropatia1 12%12%

Nefropatia 2 18%18%

Importanza della stratificazione del rischio CV nel paziente diabetico!!

Importanza della stratificazione del rischio CV nel paziente diabetico!!

Nefropatia diabetica:Screening della microalbuminuria

Eseguire annualmente il test di screening della microalbuminuria Nei diabetici di tipo 1 con durata del

diabete superiore a 5 anni In tutti i pazienti con diabete tipo 2 fin dal

momento della diagnosi

American Diabetes Associations. Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 27 (suppl. 1): S79, 2004

American Diabetes Associations. Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 27 (suppl. 1): S79, 2004

IMPORTANZA DEL FOLLOW-UPNEL DM E NELLE PATOLOGIE CRONICHE

Il follow-up metodico del paziente diabetico migliora la qualità dell’assistenza ed è in grado di ridurre l’incidenza e la gravità delle complicanze acute e croniche del diabete mellito

EVIDENZA DI TIPO 1

Griffin S. Diabetes Care in General Practice: meta-analysis of RCT Commentary: Meta-analysis is a blunt and potentially misleading instrument for analysing models of service delivery. BMJ 1998; 317:390-396

DM: OBIETTIVI DEL FOLLOW-UP

Diagnosi precoce della nefropatia: creatinina, clearance creatinina, microalbuminuria, urine

Compenso metabolico: HbA1c, glicemia a digiuno, automonitoraggio della glicemia, urine

Monitoraggio e controllo del Rischio CV e delle cardiopatie (incluso lo scompenso cardiaco): ECG, pressione arteriosa, peso, BMI, assetto lipidico, esame obiettivo (cuore, vasi, piede), indice caviglia-braccio

Diagnosi precoce retinopatia: fundus oculi Diagnosi precoce neuropatia (prevenzione piede

diabetico): esame del piede, esame obiettivo (cuore, esame neurologico)

Prevenzione piede diabetico: esame piede (polsi, esame neurologico, indice caviglia braccio)

Esami indispensabili da richiedere dopo la diagnosi di diabete tipo 2

Glicemia a digiuno, HbA1c Colesterolo totale, LDL, HDL, Trigliceridi Uricemia Microalbuminuria, creatinina, esame urine, urinocoltura ECG+ Visita cardiologica; Fondo Oculare

IL FOLLOW-UP nel diabetico

Ogni anno Visita medica generale Creatinina, Uricemia, Lipidi (Colesterolo tot., HDL, LDL,

Trigliceridi, LDL) Microalbuminuria Parametri epatici Elettroliti ECG (anche più spesso in caso di cardiopatia ischemica) Esame del piede (+ ABI) Eventuali esami specifici

(ecocardio, ecolordoppler TSA e/o arti inferiori, EMG, ECG da sforzo)

Visita diabetologica

Ogni 2 anni Fondo dell’occhio (se non segni di RD)

Dalle linee guida… Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e normoalbuminuria gli

ACE-inibitori riducono il rischio di sviluppare microalbuminuria. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A)

Nei pazienti con diabete tipo 2, normotesi e microalbuminurici, gli ACE-inibitori riducono il rischio cardiovascolare. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A)

Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e microalbuminuria gli ACE-inibitori e gli ARB rallentano la progressione a macroalbuminuria. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A)

Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione, macroalbuminuria e insufficienza renale (creatininemia >1,5 mg/dl), gli ARB rallentano la progressione della nefropatia. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A)

Se una delle due classi non è tollerata dovrebbe essere sostituita con l’altra.

STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE AMD-SID 2009-20010

Verifica degli outcome della formazione

Realizzare il cambiamento nella pratica clinica e verificare gli esiti della formazione Il self-audit Analisi dei dati clinici a distanza di definiti periodi

di tempo Il re-audit

Chiudiamo il ciclo della qualità,pronti a ricominciare. L’AUDIT è un processo di miglioramento continuo della QUALITÀ dell’asssitenza.

AUDIT è un’attività formativa efficace

Formazione mirata ai bisogni consapevoli e inconsapevoli

Formazione continua sul campo Esiti verificabili e documentabili Permette il miglioramento continuo degli

outcome e della qualità professionale