Signor/a ______________________________________ Sesso M F Nato/a a ___________________
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Signor/a ______________________________________ Sesso M F Nato/a a ___________________ il_______________ Residente in via ___________________________ n._____ Comune ________________ Recapito Telefonico________________________ Medico curante ___________________________________ Domicilio ________________________________ via _____________________________________ n.______ Codice Fiscale _______________________________________ Tessera Sanitaria ___________________ Progetto/Programma Riabilitativo Ambulatoriale/Domiciliare Diagnosi • Evento Indice: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _________________________________________________ data _____ /_____ /_____ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ _ • Co-morbilità: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ________________________ • Disabilità/abilità residue e recuperabili: Obiettivi e tempi: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Scale di Valutazione •________________ ___/___/___ ____/____ punteggio punteggio data ___/___/___ ____/____ •________________ ___/___/___ ____/____ data ___/___/___ ____/____ punteggio data ___/___/___ ____/____ ___/___/___ ____/____ ___/___/___ ____/____ •________________ ___/___/___ ____/____ ___/___/___ ____/____ ___/___/___ ____/____ •________________ ___/___/___ ____/____ ___/___/___ ____/____ ___/___/___ ____/____ •________________ ___/___/___ ____/____ ___/___/___ ____/____ PpRA/D4
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PpRA/D4. Progetto/Programma Riabilitativo Ambulatoriale/Domiciliare. Signor/a ______________________________________ Sesso M F Nato/a a ___________________ - PowerPoint PPT Presentation
Transcript of Signor/a ______________________________________ Sesso M F Nato/a a ___________________
Signor/a ______________________________________ Sesso M F Nato/a a
___________________
il_______________ Residente in via ___________________________ n._____ Comune
________________
Recapito Telefonico________________________ Medico curante
___________________________________
Domicilio ________________________________ via _____________________________________
n.______
Codice Fiscale _______________________________________ Tessera Sanitaria ___________________
Progetto/Programma Riabilitativo Ambulatoriale/Domiciliare
Diagnosi • Evento Indice:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
data _____ /_____ /_____
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
• Co-morbilità:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________• Disabilità/abilità residue e recuperabili:
Obiettivi e tempi:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Scale di Valutazione
•________________ ___/___/___ ____/____
punteggio punteggio data
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PpRA/D4
Trattamenti previsti
Codice Tariffario Regionale
DescrizioneSegmento Corporeo
Quantità Tempi
Sono a carico del Paziente (escluse dai LEA):
93395
9339793396
9319193182931819999193398
93392
93159316933939311493111
9311393115931129326
938393831
93054930559372293229372193713
93712
937119389293399
Elettroterapia antalgica-trancutanea TENS
Elettroterapia muscoli-altri distrettiElettroterapia muscoli-mano o viso
Esercizi posturali individuali-propriocettivi Esercizi respiratori-collettivi Esercizi respiratori-individuali Laserterapia antalgicaMagnetoterapia
Massoterapia per drenaggio linfatico
Mobilizzazione della colonna vertebraleMobilizzazione di altre articolazioniPressoterapia o presso-depresso terapia intermitt.Ried motoria ind. motuleso segmentale semplice
Ried. mot. ind.motuleso grave strumentale compl.Ried. motoria motuleso segm. strumentale compl.Rieducazione motoria in gruppoRied. motoria ind. motuleso grave sempliceRisoluzione manuale di aderenze articolari
Terapia occupazionale (individuale)Terapia occupazionale sedute collettiveTest posturograficoTest stabilometrico statico e dinamicoTraining collettivo per disfasia (logopedia) Training deambulatori e del passoTraining individuale per disfasia (logopedia)Training per discalculia seduta individuale
Training per dislessia (collettivo)
Training per dislessia (individuale)Training per disturbi cognitivi seduta individualeUltrasuonoterapia
ESEMPIO DI ELENCO
PpRA/D4
Descrizione del Trattamento:
Diario:
Consenso Informato:
Avendo avuto un esauriente colloquio informativo sul tipo di trattamento terapeutico proposto, sugli eventuali rischi e complicanze insite nella procedura, sulle possibili conseguenze in caso di rifiuto al trattamento proposto ed avendo potuto avere chiarimenti richiesti al fine di una consapevole scelta, esprimo il mio consenso ad essere sottoposto al trattamento propostomi. Acconsento altresì al trattamento delle informazioni personali agli Enti della rete dei servizi nel rispetto del diritto alla riservatezza, in conformità all’informativa ex art.13 D.lgs.196/03.
Firma dell’Utente_________________________________________
Data, _____________Il Medico Responsabile
(timbro e firma)_______________________________________
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Scheda Tecnico-Riabilitativa Ambulatoriale/Domiciliare
Operatore ____________________________________
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CodiceTariffarioRegionale
Data Diario Firma PazienteFirma
Operatore
