Sicurezza in diagnostica per immagini - E-R Agenzia...

Sicurezzain diagnosticaper immagini

Atti del seminario(primavera 2011)

Redazione del documento a cura di

Ottavio Nicastro Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna

Bologna, maggio 2012

Chiunque è autorizzato per fini informativi, di studio o didattici, a utilizzare e duplicare i contenuti

di questa pubblicazione, purché sia citata la fonte.

Indice

Presentazione 8

Abstract 6

Programma del workshop 7

Relazioni 9

La segnalazione degli incidenti in Emilia-Romagna e le

prospettive in diagnostica per immagini

11

Il Progetto regionale di mappatura dei rischi in diagnostica

per immagini

29

Applicativo per la raccolta delle segnalazioni 43

Un’esperienza aziendale di integrazione dei flussi informativi

per la gestione del rischio in diagnostica per immagini e loro

utilizzo per attività di miglioramento

53

La sicurezza dei sistemi RIS-PACS. Risultati dell’indagine

regionale

69

Gli strumenti della gestione del rischio per la sicurezza in

diagnostica per immagini

95

Sicurezza in diagnostica per immagini – Atti del seminario

5

Presentazione

Gli aspetti correlati alla sicurezza in diagnostica per immagini sono di crescente rilievo nella pratica

assistenziale; la Regione Emilia-Romagna ha fornito indicazioni in merito con documenti contenuti

nella Delibera di Giunta regionale n. 1706/2009 (“Individuazione di aree di miglioramento della qualità

delle cure e integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio”), che fanno riferimento

alla sicurezza dei comportamenti professionali in radiologia e dei sistemi RIS (Radiology Information

System) - PACS (Picture Archive and Communication System).

A partire dal 2009 anche l’Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna è stata promotrice

di varie iniziative riguardanti la tematica. In particolare è stato definito un documento di revisione dei

requisiti specifici per l’accreditamento delle strutture radiologiche, e nell’ambito del Programma

strategico n. 8/2008-2011 (Progetto di ricerca finalizzato n. 2 “Trasferimento di pratiche e strumenti

per la gestione del rischio in settori/percorsi specifici”, coordinato dall’Istituto Ortopedico Rizzoli) sono

stati attivati gruppi di lavoro interaziendali con l’obiettivo di predisporre strumenti per la mappatura

dei rischi e di sperimentare la specifica applicazione della segnalazione (incident reporting) in

diagnostica per immagini.

Durante i due seminari “Sicurezza in diagnostica per immagini” tenutisi nella primavera 2011 presso

l’Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna, il gruppo di lavoro sulla gestione del rischio

ha presentato alla comunità professionale i prodotti elaborati, al fine dell’utilizzo nei vari contesti

aziendali. Si è richiesto a tal proposito a ciascuna organizzazione di individuare quattro professionisti

interessati alla tematica (radiologo o medico di medicina nucleare, personale tecnico di diagnostica per

immagini, responsabile gestione tecnica RIS-PACS, referente aziendale Gestione del rischio o suo

delegato), che potessero partecipare all’iniziativa.

Il documento pubblica gli atti dei seminari e propone in maniera organica e coerente gli argomenti su

cui si è focalizzata l’attività per il miglioramento della sicurezza in diagnostica per immagini, a vari

livelli e nei diversi contesti.

Nell’ambito delle attività regionali di promozione della sicurezza, si colloca l’utilizzo di metodi per la

gestione del rischio, a partire da quello della segnalazione degli incidenti (incident reporting). Vengono

proposti a tal proposito specifici strumenti applicativi, che sono stati oggetto di sperimentazione, e

viene presentata un’esperienza aziendale di integrazione dei flussi informativi e loro utilizzo per attività

di miglioramento, svolta presso l’Azienda USL di Cesena.

Tra le buone pratiche ha poi risalto quella relativa alla mappatura dei rischi, quale elemento

preliminare e proattivo per l’individuazione di pericoli e dei rischi correlati.

È inoltre oggetto di attenzione una tematica ritenuta critica - connessa all’utilizzo dei sistemi RIS-PACS

- che necessita di specifiche attività e di integrazione multiprofessionale.

L’orizzonte viene quindi esteso ad altri strumenti per la gestione del rischio, utilizzabili anche

nell’ambito della diagnostica per immagini.

L’Agenzia sanitaria e sociale regionale ha inteso documentare i miglioramenti ottenuti e

contemporaneamente offrire un’occasione di riflessione sul tema dell’integrazione degli approcci alla

qualità tecnico-professionale con quella organizzativa. Il materiale raccolto in questa pubblicazione

vuole rappresentare un contributo per offrire spunti di riflessione e approfondimento anche nell’ottica

di un possibile trasferimento delle attività svolte in altri contesti.


6

Abstract

Safety in Imaging Diagnostics

Aspects concerning safety in imaging diagnostics are of growing relevance in healthcare practice.

Emilia-Romagna Region prepared some documents published in the Resolution n. 1706/2009 of the

Regional Government (“Identification of improvement areas for care quality and integration of

insurance policies and risk management”): these documents refer to safety of professional behaviours

in radiology and of RIS (Radiology Information System) - PACS (Picture Archive and Communication

System) systems.

Since 2009 the Regional Agency for Health and Social Care of Emilia-Romagna has been promoting

many initiatives on this theme. In particular, a reviewing document on accreditation specific

requirements for radiological structures was prepared within the Strategic Program n. 8/2008-2011

(Finalized Research Project “Transferral of practices and tools for risk management in specific care

sectors/paths”, coordinated by the Research Hospital Rizzoli in Bologna); moreover, some inter-Trust

workgroups have been activated to identify tools for mapping risks and to test the real application of

incident reporting in imaging diagnostics.

During the two Workshops “Safety in Imaging Diagnostics” held in Spring 2011 at the Regional

Agency for Health and Social Care, the workgroup on risk management presented the results to the

professional community, to promote the implementation in the different Trust environments. Each

organization had therefore been asked to indicate four professionals interested in such theme

(radiologist, nuclear medicine physician, technicians in imaging diagnostics, person in charge of the

RIS-PACS technical management, Trust reference people for risk management) to participate in the

initiative.

The document presents workshops proceedings with critical comments on the various aspects to

improve safety in imaging diagnostics at different levels and contexts.

Within the regional activities for safety promotion, the use of methods for risk management – starting

from incident reporting – can be included. Some specific application tools – already experimented -

are proposed and a Trust experience (Cesena) of integration and use of information flows is

presented.

Risk mapping is one of the best practices illustrated; it can be considered a preliminary and proactive

factor to identify dangers and risks.

The critical theme of the use of RIS-PACS system is also treated, as it requires specific activities and

multiprofessional integration.

Other tools for risk management are finally described, that can be used also in imaging diagnostics.

The Regional Agency for Health and Healthcare wished to document the improvements already

reached and to offer a discussion environment on approaches integration for technical-professional

and organizational quality. The documents here published give rise to further study and analysis, also

to possibly tranfer these activities in other contexts.


7

Programma del workshop

SSIICCUURREEZZZZAA IINN DDIIAAGGNNOOSSTTIICCAA PPEERR IIMMMMAAGGIINNII

OObbiieettttiivvoo ddeell WWoorrsskksshhoopp

Presentazione di buone pratiche per la gestione del rischio in diagnostica per immagini (metodi per la mappatura

dei rischi, strumenti per la segnalazione Incident Reporting, gestione del RIS-PACS, ecc.)

PPrrooggrraammmmaa

9.15-9.30 Registrazione partecipanti

9.30-9.45 Introduzione e premessa generale

Renata Cinotti (ASSR RER)

9.45-10.05 La segnalazione degli incidenti in Emilia Romagna e le prospettive per la Diagnostica per

Immagini

Ottavio Nicastro (ASSR RER)

10.05-10.25 Il progetto regionale di mappatura dei rischi in Diagnostica per Immagini

Patrizio Di Denia, Elisa Porcu, Maurizia Rolli (IRCCS IOR)

10.25-10.45 Presentazione dell’applicativo per la raccolta delle segnalazioni di Incident Reporting

Luisa Pierotti (AOU Bologna)

10.45-11.15 Discussione

11.15-11.45 Pausa

11.45-12.05 Una esperienza aziendale di integrazione dei flussi informativi per la gestione del rischio in

Diagnostica per Immagini e loro utilizzo per attività di miglioramento

Roberta Camagni, Claudio Turci, Annita Caminati, Virna Valmori (AUSL Cesena)

12.05-12.25 La sicurezza dei sistemi RIS-PACS: risultati dell’indagine regionale

Giampiero Pirini, Giovanni Arcuri, Federico Silipo (GRTS RER)

12.25-12.45 Gli strumenti della Gestione del Rischio per la sicurezza in Diagnostica per Immagini

Rita Golfieri (AOU Bologna)

12.45-13.30 Discussione e conclusione dei lavori

SSeeddee ddii ssvvoollggiimmeennttoo

Agenzia sanitaria e sociale regionale - Viale A. Moro n. 21, Bologna

AGENZIA SANITARIA E SOCIALE REGIONALE


9

Relazioni


11

La segnalazione degli incidenti in Emilia-Romagna e le

prospettive in diagnostica per immagini

Ottavio Nicastro – Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-Romagna

La sicurezza costituisce un elemento fondamentale della qualità delle cure. L’attenzione alle attività

correlate alla sicurezza fa pienamente parte degli ambiti del governo clinico. [SLIDE 2]

Nelle organizzazioni sanitarie il tema della sicurezza non può essere in carico a singoli professionisti. Vi

è una molteplicità di soggetti e servizi interessati che devono agire in maniera sinergica e le cui attività

devono essere ricondotte a sintesi. [SLIDE 3]

La concezione di governo clinico per la sicurezza sottende a un modello che prevede l’integrazione

dell’approccio sanitario-tecnico con quello organizzativo-gestionale. [SLIDE 4]

L’approccio alla gestione del rischio come processo sistematico consente di ottenere una maggiore

conoscenza dei fenomeni, di individuare le priorità e di effettuare una efficace programmazione e

verifica delle attività, nell’ottica del miglioramento continuo dei livelli di sicurezza. [SLIDE 5]

Alle diverse fasi del processo di gestione del rischio (identificazione, analisi, trattamento e

monitoraggio) sono correlati vari strumenti, che dovrebbero rappresentare un patrimonio strutturato

di professionisti e organizzazioni. [SLIDE 6]

Per l’identificazione dei rischi possono essere utilizzati vari metodi e strumenti (documentazione

sanitaria, flussi informativi correnti, indicatori, banche dati reclami e contenzioso, segnalazioni).

[SLIDE 7]

In letteratura, il sistema di segnalazione viene considerato lo strumento “basic” per l’attivazione e

l’implementazione di un programma strutturato di gestione del rischio. [SLIDE 8]

La segnalazione di eventi significativi assume rilevanza e utilità se viene effettuata e inserita in un

approccio sistematico, il cui obiettivo primo è il miglioramento della sicurezza per il paziente e per gli

operatori nelle organizzazioni sanitarie. [SLIDE 9]

I sistemi di segnalazione esistenti possono variare rispetto a coloro che effettuano la segnalazione,

alle caratteristiche dello strumento utilizzato per la segnalazione, alla tipologia e all’utilizzo delle

informazioni pervenute, al feedback verso i soggetti segnalanti. Inoltre si sono riscontrate in

letteratura differenze nella terminologia utilizzata per descrivere i fenomeni: si citano a diverso titolo

eventi avversi, eventi sentinella, errori, reazioni avverse, incidenti, ecc. Ciascuno di questi termini

viene utilizzato da specifici sistemi; tale differenziazione rende spesso difficili i confronti. [SLIDE 10]

Risulta quindi opportuno presentare di seguito le situazioni, esplicitando le relative definizioni.

[SLIDE 11]

Quasi evento:

situazione che avrebbe potuto provocare un evento per il paziente (evitato per abilità dei professionisti

o per fortuna). [SLIDE 12]


12

Evento avverso:

evento che procura un danno a un paziente, legato alla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua

malattia (To err is human. Institute of Medicine, 2000).

Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non

intenzionale e indesiderabile (Glossario Ministero salute). [SLIDE 13]

Evento sentinella:

evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave

danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio

sanitario. [SLIDE 14]

Il termine che si ritiene possa essere più inclusivo e pertinente risulta essere quello di “incident”.

[SLIDE 15]

Per la costruzione del proprio sistema di segnalazione la Regione Emilia-Romagna ha adottato la

definizione che considera questo strumento come una modalità di raccolta strutturata delle

segnalazioni spontanee - da parte degli operatori sanitari - di eventi significativi per la sicurezza dei

pazienti (eventi avversi, eventi senza danni e near miss). [SLIDE 16]

Dopo una sperimentazione effettuata nel 2002, in Emilia-Romagna è stato adottato il sistema

regionale di segnalazione volontaria degli incidenti rivolto sia alle Aziende pubbliche che agli ospedali

privati accreditati. Attualmente il sistema è utilizzato dalle 16 Aziende sanitarie e dall’IRCCS IOR

regionale e da 42 strutture del privato accreditato. [SLIDE 17]

La scheda di segnalazione è composta da due parti, una da utilizzare per la descrizione

dell’accadimento, l’altra dedicata alla valutazione dell’evento segnalato. Sono disponibili sia spazio

libero per descrivere in modo narrativo l’evento, sia sezioni strutturate per indicare i fattori

contribuenti e quelli che ne hanno ridotto l’esito.

Le segnalazioni sono successivamente registrate dalle Unità operative nel database regionale

disponibile su web. Il database fornisce report aggregati e aggiornati in tempo reale. [SLIDE 18]

Accanto a una scheda generale, sono previste schede specifiche per diversi ambiti assistenziali

(anestesia/sala operatoria, ostetricia-ginecologia). [SLIDE 19]

Lo strumento incident reporting non si esaurisce in una semplice scheda, ma rappresenta anche un

percorso. La prima parte della scheda, dopo essere stata compilata dall’operatore sanitario, viene

consegnata al responsabile dell’Unità operativa per l’analisi di quanto accaduto. Il responsabile

dell’Unità operativa esamina quindi l’esito dell’evento ed effettua una valutazione del rischio futuro e

alla probabilità di ri-accadimento dell’evento; diventa quindi centrale la fase di analisi e gestione del

caso. Solo successivamente le informazioni vengono inserite nel database regionale. La banca dati

regionale consente di monitorare gli accadimenti segnalati e di individuare le aree di criticità sulle quali

intervenire prioritariamente con attività di miglioramento sia a livello locale (Unità operative e Aziende

sanitarie) sia centrale (Agenzia sanitaria e sociale regionale). [SLIDE 20]

Allo scopo di concentrare l’attenzione sull’importanza della gestione del rischio e dello strumento di

segnalazione volontaria di incidenti nelle strutture sanitarie, ai referenti IR delle organizzazioni viene

periodicamente inviato un report relativo alle segnalazioni contenute nella banca dati regionale

dell’incident reporting. [SLIDE 21]

L’incident reporting rappresenta anche un processo da disegnare e costruire con attenzione:

dall’individuazione del percorso della scheda, al momento di analisi dell’accadimento e soprattutto alla

restituzione con l’effettuazione di azioni di miglioramento. [SLIDE 22]


13

Il principale obiettivo della gestione del rischio in diagnostica per immagini consiste nel ridurre e, dove

possibile, eliminare l’eventualità che si verifichino eventi causativi di un danno per il paziente. Tale

obiettivo è perseguibile anche attraverso l’apprendimento dagli errori e il monitoraggio degli incidenti

più significativi e critici e dei quasi-incidenti (near miss). La raccolta di informazioni relative ad eventi

(eventi avversi, eventi senza danno, near miss) è un’attività la cui diffusione ed efficacia è

documentata a livello internazionale. [SLIDE 23]

Lo strumento della segnalazione è adottato anche da strutture regionali di diagnostica per immagini.

Sono qui riportate alcune descrizioni di accadimenti verificatisi in alcune di tali strutture. Le

informazioni fornite risultano significative e utili nell’ottica delle azioni di miglioramento per aumentare

i livelli di sicurezza in diagnostica per immagini. [SLIDE 24]

La Regione Emilia-Romagna ha emanato nel 2009 la Delibera di Giunta regionale n.1706, che, a

partire dall’analisi di un grave evento sentinella, individua aree di miglioramento della qualità delle

cure. Tale Delibera si compone di otto documenti realizzati da gruppi di lavoro tematici, alcuni dei

quali riguardano la sicurezza in diagnostica per immagini. [SLIDE 25]

Lo scopo del documento sui sistemi RIS-PACS è fornire alle Aziende sanitarie pubbliche e private

accreditate dell’Emilia-Romagna una linea operativa per implementare politiche di sicurezza su tali

sistemi installati o in via di installazione. [SLIDE 26]

Nel documento sulla sicurezza dei comportamenti professionali in radiologia sono stati sinteticamente

definiti criteri di buona pratica nelle modalità e nei tempi della refertazione. [SLIDE 27]

Nel documento si afferma l’utilità dell’attivazione di un sistema di segnalazione spontanea degli eventi

e dei quasi eventi anche in ambito di diagnostica per immagini, condividendo le modalità di attuazione

già strutturate in altri ambiti a livello regionale. Si evidenziano altresì le specificità dell’ambito

assistenziale nel quale risulta consolidata l’esperienza del sistema di rilevazione di non conformità,

rispetto ai quale l’incident reporting si propone come integrativo al fine di ampliare il campo di

osservazione. [SLIDE 28]

Si evidenziano altresì le specificità dell’ambito assistenziale nel quale risulta consolidata l’esperienza

del sistema di rilevazione di non conformità, rispetto ai quale l’incident reporting si propone come

integrativo al fine di ampliare il campo di osservazione. [SLIDE 29]

In coerenza con le indicazioni regionali, la tematica è stata affrontata anche nell’ambito del

Programma strategico “Approcci di sistema per la gestione del rischio” in un progetto di area che si

prefiggeva di applicare sistemi di segnalazione in ambito diagnostico (radiologia) per la definizione

della tipologia e la severità degli incidenti e dei quasi-eventi e l’individuazione delle cause sottostanti.

[SLIDE 30]


14

1.

1

Ag

en

zia

sanitaria

esocia

lere

gio

na

leSICUREZZA IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Bologna

12 aprile 2011

Ottavio Nicastro

Agenzia Sanitaria e Sociale Regionaledell’Emilia-Romagna

La segnalazione degli incidenti inLa segnalazione degli incidenti inEmilia Romagna e le prospettive inEmilia Romagna e le prospettive in

Diagnostica per ImmaginiDiagnostica per Immagini

2.Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna

TRASPARENZA

FORMAZIONE

GOVERNOCLINICO

RISKMANAGEMENTRICERCA

EVIDENCEBASED

AUDITCLINICI

“la Clinical Governanceè il contesto i cui servizisanitari si rendonoresponsabili delmiglioramento dellaqualità dell’assistenza emantengono elevati livellidi prestazione creando unambiente che favoriscal’espressionedell’eccellenza clinica”

A First Class Service,NHS, 1998


15

3.

I SOGGETTI “INTERESSATI”I SOGGETTI “INTERESSATI”

Direzione SanitariaDirezione Sanitaria

Medicina LegaleMedicina LegaleAssistenzaAssistenza

InfermieristicaInfermieristica

SPPSPP

Ingegneria ClinicaIngegneria Clinica

FarmaciaFarmacia

URPURP

Ufficio LegaleUfficio Legale

Ufficio QualitUfficio Qualitàà

Servizio InformaticoServizio Informatico

Sevizio TecnicoSevizio Tecnico

CIOCIO

Ufficio FormazioneUfficio Formazione

CliniciClinici

Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna

4.

Gestione del Rischionelle organizzazioni sanitarie

Definizione: Processo sistematico,comprendente sia la dimensione clinicadimensione clinicache quella gestionalegestionale, che impiega uninsieme di metodi e strumenti checonsentono di identificare, analizzare,identificare, analizzare,valutare e trattarevalutare e trattare i rischi al fine dimigliorare la sicurezza dei pazienti.

(Glossario del Ministero della Salute, 2006)


16

5.

IL PROCESSO DI GESTIONE DEL RISCHIO

IDENTIFICAZIONE

ANALISI EVALUTAZIONE

MO

NIT

OR

AG

GIO

TRATTAMENTO

6.

La cassetta degli attrezzi: strumenti e metodi



17

7.

IDENTIFICAZIONE

ANALISI EVALUTAZIONE

MO

NIT

OR

AG

GIO

TRATTAMENTO

IL PROCESSO DI GESTIONE DEL RISCHIO

8.

I sistemi di segnalazione sono consideratistrumenti indispensabili in tutte le organizzazioni che

vogliono sviluppare attività di gestione del rischio

Nessuna organizzazione o specialità professionale sipuò definire completa senza un sistema di segnalazione

(C. Vincent, Patient safety, 2006)



18

9.

Lo scopo

Disporre di informazioni sulla natura deglieventi e sulle relative cause per poterapprendere ed intervenire con le appropriatemisure preventive e, più in generale, perdiffondere le conoscenze e favorire la ricercaspecifica nelle aree a maggior criticità.


10.

• Eventi avversi

• Eventi sentinella

• Reazioni avverse

• Errori

• Eventi dannosi

• Incidenti

• …

L’oggetto della segnalazione …differenze di terminologia


19

11.

Qualche definizione… per capircimeglio

12.

Quasi evento(near miss)

Stava per succedere qualcosa di imprevisto,

ma non è successo

oppure è successo qualcosa di imprevisto,

ma è stato “intercettato” prima che

“arrivasse” al paziente


20

13.

È successo qualcosa di imprevisto che haavuto conseguenze negative sul paziente

Evento avverso

14.

Evento sentinella

Il verificarsi di un solo caso è sufficienteper dare luogo a un’indagine conoscitivadiretta ad accertare se vi abbianocontribuito fattori eliminabili o riducibili eper attuare le adeguate misure correttiveda parte dell’organizzazione.


21

15.

Parliamo di “incident”

An incident is any event or circustance that coud have

or did cause unplanned harm suffering, loss or damage

AIMS Australia

A patient safety incident is any unintended or unexpected incidentthat could have or did lead to harm for a patient receiving healthcare.

NHS Inglese

Incident: Accadimento che ha dato oaveva la potenzialità di dare origine ad un

danno nei riguardi di un paziente

Anche “a monte” dell’esito

16.

L’Incident reporting in E-R


22

17.

• Diffusione dello strumento:

coinvolte tutte le aziende pubbliche

42 strutture private

196 operatori (referenti con password)

Incident reporting: RER

(Dossier n.86, Agenzia sanitaria regionale(Dossier n.86, Agenzia sanitaria regionale

RER, 2003)RER, 2003)

18.

La scheda regionaleLa scheda regionaleIncidentIncident ReportingReporting Il DatabaseIl Database



23

19.

Anestesia (anno 2004)

Generale (anno 2005)

Ostetrica-ginecologia (anno 2005)

LE SPECIFICITA’


20.

Dalla SEGNALAZIONE al DATA BASEDalla SEGNALAZIONE al DATA BASE

OPERATORISegnalano gli eventi compilando la scheda

RESPONSABILE UOvaluta l’esito e il rischio futuro degli eventi

REFERENTE CODIFICATORE DI UOraccoglie le schede, classifica gli eventi e li

registra nel database regionale

ASR-RERelabora i dati inmodo aggregato

Analisi egestione del

caso

Analisi aziendali deidati e proposte di

miglioramento

IL PERCORSOIL PERCORSO


24

21.

(Report - AgenziaSanitaria e

SocialeRegionale RER,dati 2005-2009)

Agenzia sanitaria e sociale regionale

REPORT REGIONALE

INCIDENT REPORTING

Dicembre 2009


22.

IR: non solo uno “strumento” maanche…un processo

• Effettuazione della segnalazione

• Raccolta delle schede

• Discussione e gestione del caso

• Restituzione e feed back

• Analisi dei dati

• Attività di miglioramento


25

23.Agenzia Sanitaria e Sociale RegionaleEmilia-Romagna

24.

Eseguito rx spalla sn post intervento e la richiesta del reparto eradi spalla dx

paz. proveniente da reparto, allettato, giunge in radiologiaaccompagnato dall'oss , si effettua rx ma in fase di refertazione ilmedico radiologo si accorge che l'iconografia non coincide con ilpaz., esame eseguito su paz. sbagliato, paz. non collaborante,trasmissione informazioni del paz. sbagliate

Rilievo di clip metallica nel retto da recente polipectomia noncompatibile con l'effettuazione di risonanza magnetica nonsegnalata dal prescrivente nella modulistica relativa

Refertato come negativo un esame di PS. Il referto viene stilatoprima che il TSRM avesse terminato l'esame. Solo nell'ultimaradiografia non vista dal radiologo si riconosceva la frattura

Dal database… alcuni esempi


26

25.

DGR 9 novembre 2009 n. 1706DGR 9 novembre 2009 n. 1706

DOCUMENTO SU CONTENZIOSO EDOCUMENTO SU CONTENZIOSO E

PRODOTTI DEL LAVOROPRODOTTI DEL LAVORO DIDI GRUPPIGRUPPITEMATICI CREATI A SEGUITOTEMATICI CREATI A SEGUITO DIDI GRAVEGRAVE

EVENTO SENTINELLA (2008)EVENTO SENTINELLA (2008)

Individuazione di aree di miglioramento della qualitIndividuazione di aree di miglioramento della qualitààdelle cure e integrazione delle politiche assicurativedelle cure e integrazione delle politiche assicurative

e di gestione del rischioe di gestione del rischio

26.

Allegato 2:

Schede sinottiche con indicazioni operative

Individuazione di aree di miglioramento della qualitIndividuazione di aree di miglioramento della qualitàà delle curedelle cure

e integrazione delle politiche assicurativee integrazione delle politiche assicurative


1. SICUREZZA DEI SISTEMI RIS1. SICUREZZA DEI SISTEMI RIS--PACS IN RADIOLOGIAPACS IN RADIOLOGIA

.. Condivisione di un modello di analisi e verifica di followCondivisione di un modello di analisi e verifica di follow --upup

basato sugli standard esistenti;basato sugli standard esistenti;

Minimizzazione dei rischi relativi alla gestione dei datiMinimizzazione dei rischi relativi alla gestione dei datipaziente nellpaziente nell’’ambito dellambito dell’’utilizzo dei sistemi RISPACSutilizzo dei sistemi RISPACSinstallati, da ottenersi mediante:installati, da ottenersi mediante:

-- Ottimizzazione della configurazione dei sistemi RISOttimizzazione della configurazione dei sistemi RIS --PACSPACS

installati;installati;

-- Redazione e implementazione di procedure / istruzioniRedazione e implementazione di procedure / istruzioni

operative opportunamente definite;operative opportunamente definite;-- AttivitAttivitàà periodica di followperiodica di follow--up;up;-- Formazione continua.Formazione continua.


27

27.

Allegato 2:

Schede sinottiche con indicazioni operative

Individuazione di aree di miglioramento della qualitIndividuazione di aree di miglioramento della qualitàà delle curedelle cure

e integrazione delle politiche assicurativee integrazione delle politiche assicurative


2.2. SICUREZZA DEI COMPORTAMENTISICUREZZA DEI COMPORTAMENTIPROFESSIONALI IN RADIOLOGIAPROFESSIONALI IN RADIOLOGIA

Definire procedure aziendali per:Definire procedure aziendali per:

-- identificazione dei pazientiidentificazione dei pazienti-- valutazione dellvalutazione dell’’appropriatezza delleappropriatezza delle

indagini radiologicheindagini radiologiche

-- tempi, modalittempi, modalitàà e contenuti dellae contenuti dellarefertazione (c.d. referto strutturato).refertazione (c.d. referto strutturato).

28.

Si ritiene di indicare come strumento da introdurre nellestrutture di diagnostica per immagini, il sistema di

incident reporting, che rappresenta la modalità diraccolta strutturata e volontaria delle segnalazioni degli"incidenti“ da utilizzare per costituire una base di analisi

per la predisposizione di strategie ed azioni dimiglioramento finalizzate a prevenirne il riaccadimento

nel futuro.




28

29.

…un'ampia gamma di accadimenti (dagli erroridiagnostici e di refertazione alle cosiddette "non

conformità"), rispetto ai quali si ritiene opportuna unavalutazione in ciascun contesto di applicazione, anchein relazione alla possibilità di utilizzare i diversi flussiinformativi eventualmente già presenti e strutturati. Ilsistema di Incident Reporting si presenta comunquecome integrativo del sistema di gestione delle "non

conformità" (qualora presente) perché amplia il campodelle segnalazioni al "non accaduto" e al "non atteso"



30.

Progetto 2: Trasferimento di pratiche e strumenti per lagestione del rischio in settori/percorsi specifici:ortopedia, Radiologia, cure primarie interfaccia

ospedale/territorio

Programma Strategico“Approcci di sistema per la gestione del rischio”Ricerca finalizzata ex art. 12 e 12 bis DLgs 502/92



29

Il Progetto regionale di mappatura dei rischi in diagnostica per

immagini

Patrizio Di Denia, Elisa Porcu, Maurizia Rolli - IRCCS Istituto ortopedico Rizzoli di Bologna

Nell’ambito del Progetto di ricerca finalizzato n. 2 “Trasferimento di pratiche e strumenti per la

gestione del rischio in settori/percorsi specifici”, coordinato dall’IRCCS Istituto ortopedico Rizzoli di

Bologna (IOR) e che ha l’obiettivo di applicare e adattare alcuni strumenti di gestione del rischio

clinico (incident reporting, root cause analysis, FMEA/FMECA, ecc.) ad alcuni setting specifici

(radiologia, laboratorio e cure primarie), nel febbraio 2010 si è costituito un gruppo di lavoro regionale

di referenti clinici e organizzativi di sei Aziende sanitarie regionali (IRCCS Istituto ortopedico Rizzoli di

Bologna, Azienda ospedaliera-universitaria di Bologna, Azienda USL di Cesena, Azienda USL di Forlì,

Azienda USL di Ferrara, Azienda USL di Modena) e dell’Agenzia sanitaria e sociale regionale dell’Emilia-

Romagna, al fine di predisporre un registro dei pericoli per la diagnostica per immagini e di

sperimentare l’applicazione di una scheda specifica di segnalazione volontaria (incident reporting)

degli eventi indesiderati in radiologia.

Il progetto deriva dal più ampio programma dell’Agenzia sanitaria e sociale regionale di applicazione di

un sistema di incident reporting già utilizzato da diversi anni nelle strutture sanitarie pubbliche e

private accreditate regionali e dalle indicazioni per la “Sicurezza dei comportamenti professionali in

radiologia” contenute nella Delibera di Giunta regionale dell’Emilia-Romagna n. 1706/2009.

In analogia al progetto Radiology Events Register (RaER) del Royal Australian and New Zealand

College of Radiologists, il gruppo di lavoro ha dapprima elaborato un “Registro dei pericoli in

radiologia (RePeRa)”, quale strumento di classificazione dei pericoli presenti in ambito radiologico ai

quali può essere esposta un’Azienda sanitaria. Successivamente, è stata elaborata una scheda di

segnalazione spontanea degli eventi nella diagnostica per immagini, sulla base della quale è stato

sviluppato un database per l’inserimento dei dati. In ultimo, le Aziende hanno provveduto alla

formazione del personale interno e da maggio 2010 hanno avviato la rilevazione degli eventi nelle

proprie Aziende, che si è conclusa a dicembre 2010. Alla sperimentazione hanno partecipato

complessivamente 19 Unità operative (radiologie, medicina nucleare, neuroradiologia, ecc.)

appartenenti alle sei Aziende sanitarie.

Tale esperienza ha dimostrato l’importanza della classificazione degli eventi e dei quasi eventi in

ambiente radiologico e della predisposizione di una scheda di incident reporting per facilitare la

segnalazione spontanea degli eventi indesiderati. Il RePeRa, insieme alla scheda di incident reporting

custom-made radiologica, costituisce un esempio di come le diverse professionalità - medici radiologi,

TSRM e infermieri - che operano in diagnostica per immagini possano venire coinvolte nello

svolgimento di un’importante funzione di valutazione delle criticità esistenti e delle successive proposte

di azioni correttive.

La presente sperimentazione testimonia come l’analisi delle segnalazioni di eventi indesiderati, al quale

contribuiscono le diverse professionalità operanti nel Sistema radiologia, possa fornire preziose

indicazioni sulla sicurezza, qualità e gestione del rischio nella diagnostica per immagini e consenta la

formulazione di strategie preventive e correttive.

L’analisi della matrice di rischio compiuta sulle 213 segnalazioni ottenute ha tuttavia fornito dati

rassicuranti per quanto attiene alla sicurezza complessiva del sistema radiologico esaminato: nella

maggior parte dei casi, gli eventi occorsi non hanno avuto esiti per il paziente o, pur essendo occorsi,

sono stati intercettati prima di provocare un danno (88%); nessun evento si è collocato a un livello di


30

rischio alto o estremo, tale da imporre urgenti provvedimenti correttivi, mentre la maggioranza degli

eventi segnalati (91,5%) esprimeva un livello di rischio basso/moderato.

Nel documento “Sicurezza dei comportamenti professionali in radiologia” contenuto nella Delibera di

Giunta regionale dell’Emilia-Romagna n. 1706/2009 sono presenti indicazioni per l’utilizzo di un

sistema di incident reporting nella diagnostica per immagini, al fine della segnalazione degli eventi

indesiderati. [SLIDE 2]

Il gruppo di lavoro si è costituito nel febbraio 2010 su indicazione dell’Agenzia sanitaria e sociale

regionale, con gli obiettivi di mappatura dei rischi e di sperimentazione di un sistema di segnalazione

degli eventi indesiderati nella diagnostica per immagini. [SLIDE 3]

Il progetto di mappatura dei rischi ha previsto l’elaborazione di un registro dei pericoli per

l’identificazione e la classificazione dei rischi, l’utilizzo di una matrice di rischio per la valutazione e

l’analisi dei rischi e la definizione di interventi comuni per il miglioramento della sicurezza. [SLIDE 4]

In analogia al progetto Radiology Events Register (RaER) del Royal Australian and New Zealand

College of Radiologists, il gruppo di lavoro ha dapprima elaborato un Registro dei pericoli in radiologia

(RePeRa), quale strumento di classificazione dei pericoli presenti in ambito radiologico ai quali può

essere esposta un’Azienda sanitaria.

Il RePeRa include tutti i possibili pericoli presenti in diagnostica per immagini, comprendendo errori,

non conformità, incidenti clinici, problemi con il RIS e PACS che possono in qualche modo incidere

sulla sicurezza del paziente. In questo modo, si integrano in un unico strumento tutte le informazioni

relative alla qualità (non conformità), al risk management (near miss ed eventi avversi) e alla

sicurezza tecnologica (malfunzionamenti di apparecchiature radiologiche e dei sistemi RIS e PACS).

[SLIDE 5]

L’attività di mappatura dei pericoli in diagnostica per immagini, che ha portato alla costruzione del

Registro dei pericoli in radiologia, ha previsto una revisione della letteratura esistente a partire dalla

quale il gruppo regionale ha scomposto il processo radiologico in 3 fasi principali - fase pre-indagine,

indagine e post-indagine - includendo un quarto settore/fase riguardante esclusivamente l’utilizzo delle

tecnologie. Quindi, per ciascuna attività, ha individuato i potenziali pericoli, compresi quelli della fase

trasversale relativa alle apparecchiature. [SLIDE 6]

Per l’analisi dei rischi il gruppo di lavoro ha adottato una “matrice di rischio” risultante dalla

classificazione dei pericoli secondo i criteri della gravità del danno e della possibilità di accadimento.

Incrociando tra loro 6 classi di danno (nessuno-minore-moderato-medio-significativo-severo) e 5 classi

di accadimento (raro-basso-medio-alto-altissimo) è quindi stata composta una matrice con 5 diverse

zone colorate caratterizzate da un colore specifico; ognuna corrisponde a un livello di rischio. A

seconda del livello di rischio in cui ricade il pericolo che si sta analizzando è necessario programmare

interventi di contenimento/riduzione dei rischi coerenti con i livelli di priorità individuati. [SLIDE 7]

Dopo avere costruito il RePeRa, il gruppo di lavoro ha elaborato una scheda di segnalazione volontaria

degli eventi in diagnostica per immagini.

Come la scheda di segnalazione regionale, essa è suddivisa in due parti: la compilazione della prima

parte è riservata a chi rileva l’evento (segnalatore), mentre, per avere maggiore coerenza e

omogeneità, la classificazione e la valutazione dell’evento (seconda parte della scheda) sono riservate

al Referente tecnico o medico dell’incident reporting, il quale è stato opportunamente formato.

L’evento segnalato viene valutato, per quanto riguarda la gravità del danno e la probabilità di


31

accadimento, mediante la “matrice di rischio” precedentemente descritta.

A partire dalla scheda di segnalazione cartacea, è stato inoltre sviluppato un applicativo informatico

che permette l’inserimento dei dati raccolti e la restituzione di una reportistica predefinita. [SLIDE 8]

Le segnalazioni delle Aziende partecipanti sono state analizzate in modo aggregato.

Tra maggio e dicembre 2010 sono state raccolte complessivamente 213 segnalazioni, così ripartite, in

termini percentuali: [SLIDE 9]

AUSL Cesena: 25,8%

AUSL Modena: 16,4%

AUSL Forlì: 16%

IRCCS IOR di Bologna: 15,5%

AUSL Ferrara: 13,6%

AOU Bologna: 12,7%

Dalle segnalazioni di questo primo periodo di sperimentazione, emerge che la maggior parte degli

eventi indesiderati sono stati segnalati dai tecnici di radiologia (TSRM) nel 66,7% dei casi (n = 142),

seguiti da infermieri nell’8,9% (n = 19) e medici radiologi nel 20,7% (n = 44), questi ultimi

positivamente in controtendenza rispetto a quanto indicato in letteratura. In un solo caso (missing)

non è stata riportata la qualifica del segnalatore. [SLIDE 10]

Gli eventi segnalati sono avvenuti prevalentemente in radiologia diagnostica nell’88,7% dei casi e nel

corso di prestazioni esterne (42,4%). [SLIDE 11]

Nel 48,4% gli eventi sono avvenuti della fase di pre-indagine, nel 39% della fase di indagine, nell’8%

della fase post-indagine e nel 4,7% sono invece relativi a malfunzionamento di apparecchiature. Gli

eventi sono stati invece rilevati dai segnalatori prevalentemente nella fase post-indagine (37,2%).

[SLIDE 12]

Nella fase pre-indagine, nel 59,2% dei casi (n = 61) gli eventi erano relativi alla prescrizione di esame

diagnostico, nel 17,5% erano occorsi durante l’accettazione (n = 18), nel 10,7% durante il trasporto

del paziente verso il servizio radiologico (n = 11) e nel 7,8% durante la prenotazione dell’esame (n =

8).

Il 4,9% delle segnalazioni non è stato codificato tra le tipologie di evento previste dal registro dei

pericoli (n = 5).

Per quanto riguarda gli eventi relativi alla prescrizione di esame diagnostico errato/incongruo, nel

24,6% dei casi (n = 15) i dati identificativi erano incompleti, nel 23% (n = 14) c’è stata un’errata

identificazione del paziente e nel 18% (n = 11) un’errata identificazione di lato/sede. [SLIDE 13]

Per quanto riguarda i danni conseguenti agli eventi segnalati, in ordine decrescente di frequenza:

nel 45,1% (n = 96) dei casi l’evento è occorso ma senza nessun danno per il paziente (esito di

livello 3);

nel 28,2% (n = 60) gli eventi occorsi sono stati intercettati prima di provocare un danno (esito di

livello 2);

nel 14,6% (n = 31) si è trattato di una situazione pericolosa ma senza che sia occorso un reale

evento (esito di livello 1);

nel 6,1% (n = 13) sono stati eventi con esito moderato - danni che hanno richiesto indagini

diagnostiche o trattamenti minori (esito di livello 5);

nel 3,3% (n = 7) eventi con esiti minori (esito di livello 4);


32

nel 2,8% eventi (n = 6) con esito tra moderato e significativo (esiti di livello 6). Non sono stati

segnalati eventi con esito significativo o severo.

Complessivamente circa l’88% degli eventi segnalati sono stati eventi potenziali (near miss) o incidenti

senza danno. [SLIDE 14]

Analizzando gli eventi mediante la matrice di rischio, la maggior parte rientrano tra i livelli di rischio

basso e moderato, mentre solo 9 eventi risultano a un livello di rischio medio. [SLIDE 15]

A seguito dell’evento, sono state pianificate azioni di miglioramento solo nel 17,4% dei casi (n = 37),

mentre nell’82,6% (n = 176) non è stata intrapresa alcuna attività correttiva. Tra le azioni di

miglioramento, nel 75,7% dei casi è stata “Formazione/ addestramento del personale” (n = 28), nel

5,4% “Stesura/ revisione protocollo/ procedura” o “Acquisizione/sostituzione/ riparazione di

presidi/attrezzatura” (n = 2), nel 2,7% “Riorganizzazione del personale/ processo” (n = 1). Nel 10,8%

le azioni non rientravano nella tipologia prevista (“Altro”, n = 4). [SLIDE 16]

Questo lavoro riproduce i risultati di uno studio pilota che ha avuto prevalentemente l’obiettivo di

validare l’applicazione in ambito radiologico degli strumenti elaborati dal gruppo interaziendale

(registro dei pericoli, scheda di segnalazione, database per la raccolta e analisi dei dati) prima della

sua diffusione a livello regionale. L’estensione del progetto regionale alle altre Aziende sanitarie

dell’Emilia-Romagna, prevista entro il 2011, permetterà di avere una base dati più consistente dal

punto di vista numerico e pertanto di effettuare analisi più approfondite degli eventi segnalati utili per

individuare eventuali interventi di miglioramento, condivisi anche a livello regionale.

Malgrado i limiti del progetto, i risultati preliminari dimostrano come il sistema di incident reporting

sperimentato può diventare, anche in diagnostica per immagini, fondamentale per la progettazione di

un sistema di cura più sicuro per i pazienti. [SLIDE 17]


33

1.

1

Il progetto regionale di mappatura deirischi in Diagnostica per Immagini

Patrizio Di Denia, Elisa Porcu, Maurizia Rolli

Ufficio Risk Management

Direzione Sanitaria

IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna

Workshop Sicurezza in Diagnostica per ImmaginiBologna, 25 marzo-12 aprile 2011

Agenzia Sanitaria e SocialeRegionale-Emilia-Romagna

2.

2

DGR-RER n.1706/2009: “Sicurezza deicomportamenti professionali in Radiologia”

“Si ritiene di indicare come

strumento da introdurre nelle

strutture di diagnostica per

immagini, il sistema di

Incident Reporting, che

rappresenta la modalità di

raccolta strutturata e

volontaria delle segnalazioni

degli "incidenti" e dei "quasi-

incidenti" (near-miss),…”

(DGR-RER 1706/2009)


34

3.

3

Gruppo regionale per la sicurezza inDiagnostica per Immagini (Febbraio 2010)

OBIETTIVI Mappatura dei rischi in Diagnostica per Immagini

Sperimentazione di uno strumento operativospecialistico per la segnalazione degli eventiindesiderati (sistema di Incident reporting)

PARTECIPANTIProfessionisti di 6 Aziende sanitarie:

IRCCS IOR Bologna

AOU Bologna

AUSL Cesena

AUSL Ferrara

AUSL Forlì

AUSL Modena

4.

4

Mappatura dei rischi in Diagnostica perImmagini

IDENTIFICAZIONERISCHI

ANALISIRISCHI

TRATTAMENTO

Registrodei Pericoli

Matrice diRischio

Azioni diMiglioramento

Processo di gestione dei rischi Metodi e strumenti


35

5.

5

Registro dei Pericoli in Radiologia (RepeRa)

Registrodei Pericoli

IDENTIFICAZIONERISCHI

La prima fase del processo hal’obiettivo di identificare un “listadei pericoli” a cui è esposta unaAzienda sanitaria in ambitoradiologico e gli eventi avversi chepossono accadere comemanifestazione di tali pericoli, daassumere come riferimento nellasuccessiva valutazione dei rischi.

Il Registro dei Pericoli inRadiologia (RePeRa) rappresentapertanto la tassonomia” deipericoli e degli eventi nellaDiagnostica per Immagini.

6.

6

Registro dei Pericoli in Radiologia (RepeRa)

Lista dei pericoli in relazione ai processidiagnostici analizzati dal gruppo di lavoro

LISTAPERICOLI IN DIAGNOSTICAPER IMMAGINI PERPAZIENTI AMBULATORIALI/RICOVERATI/PS

Livello 4 Livello 5

Fase pre-indagine: comprende le attività che avvengono dal momento della valutazione/prescrizionemedica dell'esame diagnostico all'accesso alla struttura erogante

Dati identificativi incompleti

Esame inopportuno/incongruo

Paziente inidoneo all'esame richiesto

Mancata indicazione/valutazione delle controindicazioni/allergie

all'esame

Errata identificazione paziente

Errata identificazione di lato/sede

Richiesta senza quesito clinico

Mancata/errata compilazione del consenso informato

Mancata/errata informazione al paziente

Mancato/errato invio richiesta informatizzata/cartacea

Mancata/errata preparazione del paziente

Prescrizione di esame diagnosticoerrato/incongruo

Errata/incompleta richiesta esame bioptico

Prenotazione tipo esame errato

Prenotazione paziente errato

Prenotazione lato/sede errato

Prenotazione incompleta

Prenotazione esameerrata/incompleta

Errori connessi alla stampa del foglio prenotazione

Invio del paziente sbagliato

Invio del paziente con documentazione clinica di altro paziente

Caduta accidentale durante trasporto

Ritardo arrivo paziente

Trasporto paziente errato (daambulatorio/reparto/PS verso

radiologia)

Trasporto con presidi inadeguati

Accettazione tipo esame errato

Errato giorno/ora di accettazione

Assegnazione in diagnostica errata

Errata identificazione paziente

Accettazione errata



36

7.

7

Matrice di rischio

ANALISIRISCHI

Matrice diRischio

Approccio semi-quantitativo

per la valutazione del rischio

di ciascun pericolo/evento

(stima gravità e probabilità)

mediante una matrice a 6

Classi di danno e 5 Classi di

accadimento

Individuazione priorità

8.

8

Il sistema di Incident reporting

Scheda specialistica eRegistro dei Pericoli per la

segnalazione eclassificazione degli eventi

Matrice di rischiospecifica per

valutazione eventi

Database Access perinserimento dati eproduzione report


37

9.

9

Sperimentazione sistema disegnalazione: i risultati preliminari

N. 213 segnalazioni (periodo maggio-dicembre 2010)

N. eventi per Azienda (maggio-dicembre 2010)

Istituto Ortopedico

Rizzoli

15,5%

Azienda

Ospedaliera

Universitaria

Bologna

12,7%

Ausl Cesena

25,8%

Ausl Forlì

16,0%

Ausl Ferrara

13,6%

Ausl Modena

16,4%

10.

10

Qualifica segnalatore

Medico

20,7%

TSRM

66,7%

Fisico medico

0,5%

Infermiere

8,9%

Amministrativo

2,8%

Missing

0,5%OSS/OTA

0,0%

Altro

0,0%

Qualifica segnalatori


38

11.

11

Regime della prestazione

Altro

2,4%

Ricoveroordinario/DH/D

S

40,5%

Prestazione PS

14,8%Prestazione in

urgenza0,0%

Prestazione

esterna

42,4%

11

Tipo/regimeprestazione

3,3%

88,7%

6,1%1,9%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

Radiologia

Interventistica

Radiologia

Diagnostica

Medicina

Nucleare

Altro

Tipo di prestazione

12.

12

48,4%

39,0%

8,0%4,7%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%

Pre-indagine Indagine Post-indagineMalfunzionamento

apparecchiature

Fase accadimento evento

30,2% 30,8%

37,2%

1,7%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

Pre-indagine Indagine Post-indagine Malfunzionamento

apparecchiature

Fase rilevazione evento

12

Fasi di accadimento/rilevazioneeventi


39

13.

13

Tipologia Errore/NC - Prescrizione esame diagnostico

errato/incongruo

15

4

1

8

14

11

1

4

3

5

3

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Dati identi ficativi incompleti

Esame inopportuno/incongruo

Paziente non idoneo all 'esame richiesto

Mancata indicazione/valutazione dellecontroindicazioni/al lergie all'esame

Errata identi ficaz ione del paziente


Mancata/errata informazione al paziente

Mancata preparaz ione del paziente

Mancata/errata compilazione del consenso informato

Prenotazione paziente errato

Prenotazione lato/sede errato

59,2%

7,8%10,7%

17,5%

4,9%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

Prescrizione diesame

diagnostico

errato/incongruo

Prenotazioneesame

errato/incongruo

Trasportopaziente errato

Accettazioneerrata

Non codificato

Tipologia evento-Fase Pre-Indagine

Tipologia eventiFase Pre-indagine

14.

14

14,6%

28,2%

45,1%

3,3%6,1%

2,8%0,0% 0,0%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%

Livello 1 Livello 2 Livello 3 Livello 4 L ivello 5 Livello 6 Livello 7 L ivello 8

Esito dell'evento

Esito eventi

88%


40

15.

15

Raro

(> 5 anni)

Basso

(Ogni 1-5 anni)

Medio

(annuale)

Alto

(mensile)

Altissimo

(settimanale)

Severo 0 0 0 0 0

Significativo 0 0 0 0 0

Medio 1 2 2 0 0

Moderato 2 0 8 6 0

Minore 0 0 4 1 1

Nessuno 4 8 46 76 88

CLASSE DI ACCADIMENTO

CLASSE

DI

DANNO

Matrice di rischio

16.

16

5,4%

2,7%

75,7%

5,4%

10,8%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0%

Stesura/revisioneprotocollo/procedura

Riorganizzazione

personale/processo

Formazione/addestramento

personale

Acquisizione/sostituzione/riparazionepresidi/attrezzatura

Altro

Azioni di miglioramento intraprese

Azionimiglioramento

Azioni di miglioramento intraprese

Si

17%

No

83%


41

17.

17

Alcune considerazioni preliminari

Punti di forza: Costruzione del sistema di mappatura dei rischi e di

segnalazione degli eventi da parte dei professionisti

Validità del sistema di segnalazione nel rilevare rischispecifici e priorità di intervento

Sensibilizzazione operatori alla sicurezza in radiologia

Iniziale confronto tra aziende e professionisti suattività/procedure per la prevenzione ed ilmiglioramento

Limiti: Ridotto numero di aziende e strutture partecipanti

Scarsa uniformità nelle modalità segnalazione(formazione professionisti, integrazione tra Incidentreporting/errori PACS/non conformità, ecc.)

Mancata definizione di denominatori di riferimento(n. prestazioni, n. pazienti, ecc.)

18.

18

Ringraziamenti al Gruppo di lavoro

AZIENDA OSPEDALIERA-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA

Francesca Bova, Rita Golfieri, Laura Orrù, Rita Melotti, Luisa Pierotti, Domenico Valerio

AZIENDA USL DI CESENA

Marcello Bisulli, Roberta Camagni, Annita Caminati, Claudio Turci, Virna Valmori

AZIENDA USL DI FERRARA

Alberto Boari, Davide Cristofori, Cristiano Pelati, Roberto Rizzati, Andrea Vezzali

AZIENDA DI USL FORLÌ

Daniele Canestrini, Donata Dal Monte, Elena Vetri, Claudia Zanotti

AZIENDA USL DI MODENA

Andrea Cassanelli, Pasquale Costantino, Marco Favali, Vania Maselli

IRCCS ISTITUTO ORTOPEDICO RIZZOLI DI BOLOGNA

Patrizio Di Denia, Stefano Durante, Silvia Mattioli, Elisa Porcu, Maurizia Rolli,

Cecilia Tetta

AGENZIA SANITARIA E SOCIALE REGIONE EMILIA-ROMAGNA

Ottavio Nicastro, Luigi Palestini


43

Applicativo per la raccolta delle segnalazioni

Luisa Pierotti – Fisica sanitaria, Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna

Il sistema di incident reporting è costituito da diverse fasi. Alla compilazione della scheda deve seguire

un meccanismo di archiviazione che consenta una attenta analisi dei dati e l’implementazione di azioni

di miglioramento.

Attualmente la registrazione delle segnalazioni delle schede di incident reporting viene fatta a livello

aziendale utilizzando un applicativo web based implementato dall’Agenzia sanitaria e sociale regionale.

[SLIDE 1

L’esigenza emersa dal Gruppo di lavoro era di avere, oltre alla registrazione regionale, uno strumento

semplice e implementabile con cui sperimentare le personalizzazioni alla scheda specifiche per l’area

radiologica e verificare il contenuto informativo dei dati raccolti. [SLIDE 2]

Il prodotto non vuole né essere un’alternativa ai metodi di raccolta dei dati previsti dalla Regione né

proporsi come prodotto commerciale, … [SLIDE 3]

… ma vuole essere un semplice strumento operativo di condivisione di dati e metodi limitatamente

all’area radiologica. [SLIDE 4]

La scelta operativa si è orientata a DB Access, con una singola installazione per ogni Azienda. I limiti

evidenziati sono purtroppo molti, legati alle diverse versioni di Office, alla impossibilità di condivisione

dei dati tra Aziende e alla diversa esperienza informatica dei diversi operatori. [SLIDE 5]

Di seguito si riportano alcune maschere esemplificative del prodotto realizzato, in particolare la

maschera di immissione dei dati.

La maschera è divisa in pagine in analogia alla scheda di registrazione e riproduce fedelmente la

scheda. [SLIDE 7]

Per ridurre gli errori e semplificare l’inserimento, tutti i campi sono codificati, l’immissione è guidata da

un menu a tendina e i campi sono vincolati.

Come nell’esempio riportato, alla scelta dell’ente corrispondono le relative UO. [SLIDE 9]

Questa guida è visibile in particolare nella selezione del tipo di errore correlata alla matrice di pericoli

implementata dal gruppo di lavoro … [SLIDE 10]

… e nella valutazione degli esiti secondo un modello condiviso. [SLIDE 11]

Il sistema consente inoltre l’estrazione di dati parametrizzati in termini di intervallo di tempo e Azienda

sotto forma di stampa o di foglio elettronico. [SLIDE 12]

Si rende necessario trasformare il programma in un prodotto operativo, integrato con il database

regionale, garantendo un accesso condiviso e una gestione centralizzata. [SLIDE 15]


44

1.

Sistema di Incident Reporting

Compilazione della Scheda

Inserimento dei dati in un DB

Analisi dei dati

Azioni di miglioramento3

2

1

2.

Perché ?

• Facilitare la raccolta delle informazioni peranalizzare e ridurre le cause di errore

• Catalogare gli eventi

• Restituire le informazioni

• Verificare validità delle informazioniraccolte


45

3.

Non è …

• Alternativa al sistema Regionale

• Prodotto commerciale

• Prodotto definitivo

4.

ma è …

• Strumento operativo

• Condivisione dei dati

• Condivisione dei risultati

• Area Diagnostica per Immagini


46

5.

Strumenti Problemi

• DB Access

• Singola

installazione

• Utenti

Radiologia

VersioniDisponibilità

Condivisionedei dati

Esperienzasegnalazioni

6.

Maschera Scheda IR


47

7.

Maschera Scheda IREVENTO

8.

Maschera Scheda IR

VALUTAZIONE ESITO


48

9.

Immissione dati

• Guidata

• Vincolata

10.

Immissione dati


49

11.

Immissione dati

12.

Estrazioni


50

13.

Estrazioni

14.

Estrazioni


51

15.

Conclusioni……Prossimi passi

Migliorare il programma

Trasferire i dati al DB Regionale

Accesso condiviso

Gestione


53

Un’esperienza aziendale di integrazione dei flussi informativi

per la gestione del rischio in diagnostica per immagini e loro

utilizzo per attività di miglioramento

Roberta Camagni – responsabile Dipartimento immagini, Direzione infermieristica e tecnica

Annita Caminati – responsabile Processo Gestione del rischio, Direzione infermieristica e tecnica

Claudio Turci - tecnico di radiologia, Dipartimento Immagini

Virna Valmori - direttore Direzione medica di Presidio e responsabile Programma Sicurezza del

paziente e gestione del rischio

Azienda USL di Cesena

Affrontare il tema della sicurezza nel contesto diagnostico richiede un approccio sistemico che tenga

conto delle variabili tecnologiche, organizzative e umane che costantemente si integrano in qualsiasi

percorso diagnostico. La gestione di un numero cospicuo di immagini e di anagrafiche, la necessità di

produrre, leggere, interpretare e trasmettere le informazioni in modo sicuro e appropriato, fanno sì

che il sistema di gestione del rischio divenga parte integrante di ogni fase del processo radiologico.

Obiettivo principale della sicurezza in ambito diagnostico è rappresentato dalla riduzione degli eventi

critici da cui potrebbe derivare un danno al paziente. Per ridurre i pericoli è indispensabile conoscere

gli eventi che si sono verificati o che potrebbero verificarsi in un determinato contesto diagnostico. Da

qui la necessità di diffondere una cultura nuova basata sulla condivisione di eventi o “quasi eventi”,

quale opportunità di apprendimento e conseguente cambiamento.

Presso il Dipartimento Immagini dell’Azienda USL di Cesena sono presenti diversi sistemi di

segnalazione/intercettazione di errori/incidenti.

Finalità del progetto [SLIDE 1-3]

Il progetto si pone la finalità di implementare un sistema di incident reporting integrato con i sistemi

già presenti (RIS-PACS, non conformità), generando un unico flusso informativo che permetta di

rilevare quasi eventi, eventi di particolare rilievo al fine di realizzare interventi orientati al

miglioramento per la sicurezza degli utenti.

In particolare gli obiettivi principali definiti dal gruppo multidisciplinare sono orientati a:

definizione del sistema di integrazione dei dati derivanti dalle tecnologie presenti,

realizzazione di una mappa del rischio al fine di rilevare le aree/attività a maggiore criticità su cui

intervenire con specifiche azioni correttive.

diffusione dei risultati e sensibilizzazione degli operatori al tema della sicurezza dei pazienti.

Il percorso intrapreso ha permesso di aderire al progetto ministeriale “Trasferimento di pratiche e

strumenti per la gestione del rischio in settori/percorsi specifici: ortopedia, radiologia, cure primarie

interfaccia ospedale/territorio”, Programma strategico n. 8 coordinato dall’Agenzia sanitaria e sociale

regionale dell’Emilia-Romagna, ampliando così il target aziendale verso un confronto con professionisti

di altre realtà e tra i diversi strumenti di segnalazione presenti nelle varie Aziende, per realizzare un

sistema comune di gestione informatica degli eventi.


54

Analisi dei flussi informativi esistenti [SLIDE 4-5]

Nella prima fase del progetto sono stati raccolti e analizzati i dati relativi ai tre sistemi informativi.

Il periodo di riferimento va da gennaio a settembre 2009; durante tale periodo nelle UO interessate

Radiologia e Neuroradiologia sono stati effettuati 174.000 esami.

Le segnalazioni rilevate in sala server sono state 209. Le non conformità segnalate sono 111 di cui, in

seguito a un’attenta analisi, 27 potevano essere classificate come incident reporting, considerato la

tipologia di evento e i rischi per il paziente. È pervenuta un’unica segnalazione tramite scheda incident

reporting. [SLIDE 4]

Per maggiore chiarezza vengono evidenziati alcuni possibili esempi di eventi definiti “Non conformità”

(es. utente che arriva in ritardo, attesa prolungata del paziente, ecc.), o eventi indesiderati da

segnalare tramite incident reporting (es. errata prescrizione/ somministrazione/ dosaggio di

farmaco/radiofarmaco, scambio paziente/lato, caduta, ecc.).

Nel punto di intersezione si possono trovare varie tipologie di eventi dapprima identificabili come NC,

ad esempio “attesa prolungata del paziente”, ma successivamente l’evoluzione dell’evento porta a

evidenziare un pericolo o un possibile evento avverso che coinvolge il paziente: “attesa prolungata del

paziente con successiva caduta”. [SLIDE 5]

Integrazione dei flussi informativi [SLIDE 6-9]

Per integrare i diversi sistemi è stato definito un unico percorso di raccolta e analisi delle segnalazioni

e realizzata una scheda di segnalazione integrata. La scheda base è rappresentata dalla scheda di

incident reporting promossa dall’ASSR, che è stata adattata introducendo aree specifiche per l’ambito

diagnostico.

Molteplici sono state le versioni realizzate e sperimentate nell’Azienda USL di Cesena, qui è

rappresentata l’ultima versione rivista con il gruppo regionale.

La scheda è strutturata in tre parti: una descrive l’evento e i fattori contribuenti; la seconda sul retro

presenta il modulo di modifica RIS/PACS; la terza parte riporta i campi inerenti alla valutazione

dell’esito, alle cause e alle azioni di miglioramento intraprese o da intraprendere.

A questo punto l’operatore che segnala evidenzia la tipologia della segnalazione.

Qualora sia coinvolto il sistema RIS/PACS, va compilato anche il retro della scheda.

In caso di compilazione del modulo di modifica RIS/PACS l’operatore deve fornire una serie di dati

tecnici specifici. Tale richiesta dovrà pervenire immediatamente in sala server datata e firmata

dall’operatore che richiede la modifica stessa come prevede la delibera regionale n. 1706.

Il percorso di segnalazione [SLIDE 10-11]

Il percorso è stato adottato presso tutto il Dipartimento Immagini ed è descritto nella procedura

aziendale “Gestione degli eventi indesiderati”.

In seguito al verificarsi di un evento o “quasi evento”, dopo avere trattato il caso, il professionista

compila la scheda di segnalazione. Se l’evento accaduto è di particolare gravità, viene

immediatamente attivato il percorso specifico per la gestione degli eventi sentinella. Se non si tratta di

evento sentinella, una volta compilata, la scheda viene inserita nell’apposito contenitore.


55

Periodicamente le segnalazioni vengono analizzate da un gruppo multidisciplinare di professionisti

dell’UO interessata per identificare le azioni correttive da attuare.

Le segnalazioni vengono inserite nel database regionale.

Implementazione del nuovo sistema di segnalazione [SLIDE 12-22]

Durante gli incontri, oltre alla descrizione del nuovo percorso sono stati richiamati gli elementi

caratterizzanti il sistema di segnalazione spontanea di eventi indesiderati, al fine di diffondere una

cultura della sicurezza fortemente orientata al conoscere per apprendere e migliorare. [SLIDE 12-13]

Sono qui riassunte tutte le segnalazioni per dipartimento dal 2007 ad oggi.

A conferma di quanto detto, nel 2009 sul Dipartimento Immagini vi è stata solo una segnalazione. Nel

2010, con l’implementazione del nuovo sistema a maggio, ne sono state rilevate 103. [SLIDE 14]

Delle 103 segnalazioni, ben 45 interessavano l’errata identificazione paziente.

Su quest’area si è deciso di intervenire in modo prioritario. [SLIDE 15]

Per le varie tipologie di evento sono state definite e intraprese varie azioni correttive (revisione di

procedure, manutenzione o acquisto di tecnologie, azioni sull’organizzazione, formazione, training del

personale, ecc.), tenendo conto anche del livello di gravità.

Nei casi a maggiore criticità (in termini di gravità e di probabilità di nuovi casi) sono stati definiti

incontri specifici per l’analisi dei casi.

Qualora il caso sia ritenuto particolarmente pericoloso e si ipotizzi che possa verificarsi nel futuro viene

avviato il percorso di root cause analisys.

Qualora pervengano più segnalazioni del medesimo evento, le azioni correttive da intraprendere

assumono un carattere di maggiore rilevanza e vengono diffuse a livello aziendale. Ad esempio, grazie

alle segnalazioni pervenute sia dal Dipartimento immagini che da altre Unità operative in merito a

errori di identificazione, sono state intraprese varie azioni di miglioramento a livello aziendale,

dipartimentale e di UO.

Le azioni intraprese sono state di tipo organizzativo, revisione o implementazione di procedure,

formazioni ai professionisti coinvolti e di verifica sull’affidabilità delle tecnologie. [SLIDE 18]

Nello specifico è stata implementata la procedura aziendale “Identificazione del paziente” collegata a

quella dipartimentale per l’ambito diagnostico. È stato inoltre inserito il modulo di segnalazione

specifica per ambito diagnostico nella procedura aziendale “Gestione eventi indesiderati”. [SLIDE 19-22]

Nella procedura aziendale “Identificazione del paziente” sono state adottate le indicazioni descritte

nella delibera regionale n. 1706 al fine di fornire agli operatori sanitari un’indicazione uniforme per la

corretta identificazione del paziente e del suo percorso diagnostico-terapeutico in ogni sua fase,

dall’accettazione alla consegna del referto. La procedura prevede, nei pazienti già conosciuti, il

corretto allineamento delle informazioni anagrafiche sanitarie tramite tessera sanitaria e braccialetto

identificativo. Ogni operatore amministrativo, tecnico, infermiere e medico, nelle varie fasi del

processo deve verificare l’identità del paziente, chiedendo al paziente stesso di declinare le proprie

generalità.

Inoltre, ogni paziente viene dotato di braccialetto identificativo, inclusi i pazienti che accedono al

Pronto soccorso con le seguenti caratteristiche : paziente incosciente, paziente privo di anagrafica,

pazienti a rischio: es. immigrati, in condizioni cliniche instabili, …).


56

Se il paziente è privo di documento di identità, il sistema informatico al momento dell’accettazione

genera un codice di 10 cifre che lo identifica il modo indubbio, tutti gli esami diagnostici effettuati

verranno attribuiti a questo codice. Successivamente, una volta accertata l’identità del paziente con

apposito documento, si procederà alla riconciliazione numero-dati anagrafici certi del paziente.

L’identificazione è un momento imprescindibile anche nel contesto diagnostico. In particolare

l’operatore verifica l’identità del paziente e controlla la corrispondenza fra l’esame prenotato in

agenda, quello indicato nella richiesta del medico e nell’etichetta della prestazione richiesta; solo a

questo punto esegue la prestazione richiesta.

Segnalazione e apprendimento: la restituzione delle informazioni

L’ultima fase del percorso è rappresentata dalla restituzione delle informazioni. In questo modo i

professionisti possono comprendere le opportunità offerte da tale sistema.

Affinché il sistema porti i risultati sperati è infatti fondamentale che ogni professionista si senta attore

del cambiamento e acquisisca la consapevolezza che ogni segnalazione è fonte di apprendimento. Lo

strumento di segnalazione è importante, ma lo è ancora di più la risposta che esso deve produrre,

soprattutto in un ambito così complesso per numeri, tecnologie e organizzazione come quello

diagnostico. [SLIDE 23]

Un’ultima riflessione riguarda il progetto regionale; questo infatti ha rappresentato un momento di

rilevante confronto tra le varie realtà aziendali dell’Emilia-Romagna e ha permesso di realizzare un

sistema comune di segnalazione e gestione informatica. [SLIDE 24]


57

1.

Le ragioni del progetto:

- Incremento complessità diagnostica

- Grande evoluzione tecnologica

- Rilevante numero d’immagini da gestire informaticamente

- Complessità del processo diagnostico (dalla fase diaccettazione alla fase di consegna del referto)

MAGGIORI OPPORTUNITA’ DI ERRORI/INCIDENTI

Nel 2008 sono stati inseriti nel “Programma aziendale per lasicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico”interventi pro-attivi e reattivi atti a ridurre i principali rischinelle aree più critiche, tra queste l’ambito radiologico.

2.

Analisi dei flussi informativi esistenti: ( Incident Reporting,N.C., Errori Sala Server

Identificazione delle tipologie di eventi da considerarsi : Eventi indesiderati o near miss

Non conformità

Errori informatici RIS/PACS

Analisi delle segnalazioni per mappatura del rischio al fine di rilevare le aree/attività a maggior criticità su cui

intervenire con specifiche azioni correttive;

Integrazione dei diversi sistemi: Definizione del flusso informativo unico

Realizzazione di una scheda di segnalazione integrata

Implementazione del nuovo modello

Obiettivi


58

3.

2.1 Realizzazione sistema d’integrazione dei dati derivanti dalletecnologie presenti Analisi dei flussi informativi esistenti: (Incident Reporting, N.C., Errori

Sala Server Identificazione delle tipologie di eventi da considerarsi :

Eventi indesiderati o near miss Non conformità Errori informatici RIS/PACS

Integrazione dei diversi sistemi: Definizione del flusso informativo unico Realizzazione di una scheda di segnalazione integrata Realizzazione sistema informatico per la raccolta integrata delle

segnalazioni (IR / RIS PACS/ NC) Implementazione del nuovo modello Formazione e informazione ai professionisti del Dip. Immagini

2.2 Diffusione dei risultati (ottobre 2011): Seminario, workshop…

Attività svolte – stato di avanzamento

4.

1° Flusso informativo

SEGNALAZIONI

SALA SERVER

N° SEGNALAZIONI

209

Modifica anagrafica e Alias (nc) 30

Modifica esame (ir) 5

Assegnazione immagini a pazientediverso (ir)

42

Cancellazione immagini (ir) 87

2° flussso informativo

NON CONFORMITA’

111 di cui 27 IR

3° flusso informativo INCIDENTREPORTING

Preparazione inappropriata a RMN 1

Integrazione del sistema di segnalazioneI° fase - Analisi dei flussi informativi

gennaio – settembre 2009 (174.000 esami effettuati)


59

5.Identificazione delle tipologie di eventiIdentificazione delle tipologie di eventi

Incident ReportingNon conformità

L’utente arriva in ritardo

Attesa prolungata delpaziente

- Errata prescrizione/somministrazione / dosaggiodi farmaco/radiofarmaco

-Scambio paziente/lato

-Caduta

111 NC di cui 27 IR

6.

I Prodotti: Integrazione deidiversi sistemi:

Elaborazione dellaScheda di

segnalazione integrata

•Strutturata in 3 parti

Descrizione evento, fattoricontribuenti

Modulo modifica RIS PACS

Valutazione esito, cause, azioni dimiglioramento


60

7.

8

Modulo richiestamodifica RIS/PACSposto sul retro della“scheda disegnalazione deglieventi in ambitodiagnostico”


61

9.

COSA SEGNALARE______________________________________________________________________

QUASI EVENTO

EVENTO

EVENTO AVVERSO

ERRORI INFORMATICI RIS/PACS – percorso codificato veloce

Accadimenti o eventi significativi per la sicurezza

10.

NO

SI

Evento indesiderato/quasi evento

E’ un Eventograve?

Compilazione anonima scheda IR(Professionista sanitario)

Valutazione del caso e trattamento(Professionista coinvolto)

1. INVIO IMMEDIATO A RESP.PROGRAMMA GDR

2. ANALISI DELL’EVENTO (RCA)

( GRUPPO MULTIDISCIPLINAREEVENTI SENTINELLA)

INSERIMENTO NEL DB

REGIONE / MINISTERO.

Inserimento scheda nell’apposita cassetta(Professionista sanitario)

PROCEDURA: “GESTIONE DELSISTEMA DI SEGNALAZIONESPONTANEA DEGLI EVENTI”

Analisi periodica delle segnalazioniImplementazione azioni correttive

I PRODOTTI: Definizione delflusso informativo


62

11.

Verifica e monitoraggio(U.O./ Processo GDR)

Identificazione e Implementazioneazioni correttive

(U.O.)

Analisi periodica delle segnalazioniin sede di riesame o altro incontro

Invio a Resp. Prog. Gestione Rischio

12.

IMPLEMENTAZIONE NUOVOSISTEMA DI SEGNALAZIONE

Incontri multidisciplinari di Dipartimento

5 incontri

Presentazione del nuovo percorso e della scheda

Integrazione dei due percorsi segnalazioni RIS PACSe IR

Unico sistema di raccoltae analisi delle segnalazioni


63

13.

Bussola – Valori di riferimento

Valore educativo della conoscenza

Sistema che imparadall’errore

Sistema punitivo

Errore individuale

Segnalazioneobbligatoria

Errore di sistema

Segnalazionespontanea

IMPLEMENTAZIONE NUOVO SISTEMADI SEGNALAZIONE

14.

SEGNALAZIONI EVENTI 2007 – 2010(n=356)

Dipartimento N° eventi2007

N° eventi2008

N° eventi2009

N° eventi2010

DIP.CHIRURGICO Attivato nel2008

33 41 42

DIPARTIMENTOEMERGENZA

4 15 27 16

DIP. IMMAGINI 5 6 1 103

DIP.

SALUTE MENTALE/ / 3 1

DIP. MED. SPECIALISTICA / / 39 20

DIP. MED. INTERNISTICA 4

DIP. CURE PRIMARIE / / 4 5

DIPARTIMENTONEUROSCIENZE

Attivato nel2008

9 5 10

TOTALE 9 63 120 201


64

15.DIPARTIMENTO IMMAGINI 2010

103 segnalazioni

45

38

9

2

2

1

1

1

1

1

1

1

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

IDENTIFICAZIONE PAZIENTE

ESAMECOMPLETATO ERRATO

ERROREANAGRAFICO

INADEG PROC DIAGN

INADEGUATA IDENTIFICAZIONE CODICE

ALTRO

COMUNICAZIONE

FARMACO

FERITA A PAZIENTE

GEST. APP/DISP. MEDICI

INADEG PROC PRE-OPERATORIA

INSERITO ESAME NON ESEGUITO

16.

LIVELLO DIGRAVITA’

NUMERO EVENTI

AZIONI CORRETTIVE

1 10PROCEDURE

ATTREZZATURE / TECNOLOGIE

ORGANIZZAZIONE2 79

3 11INCONTRI PER ANALISI DI CASO

PROCEDURE

ATTREZZATURE / TECNOLOGIE

ORGANIZZAZIONE

PROCEDURE

4 3

6-8 0

Sintesi azioni correttiveintraprese


65

17.

ROOT CAUSE ANALISYS

…è un’indagine strutturata che ha lo scopo di identificarela causa vera di un problema, e le azioni necessarie adeliminarla.

Anderson, Fagerhaug, 2001

COS’È ACCADUTO

PERCHÉ È ACCADUTO

QUALI AZIONI METTEREIN ATTO PER FAR SI

CHE L’INCIDENTE NONSI RIPETA

EVENTO: SCAMBIOPAZIENTE

18.

Azioni di miglioramentoin seguito alle segnalazioni:

Aziendali

Dipartimento Immagini

Unità Operativa

Organizzazione

Procedure

Formazione

Tecnologie

Evento più segnalato: identificazione paziente/documentazione


66

19.

24

MATCHING

PREVENIRE L'ERRATA IDENTIFICAZIONE

PROCEDURA “IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE”

PROCEDURAPROCEDURADIAGNOSTICODIAGNOSTICO --TERAPEUTICATERAPEUTICA

AZIONI DI MIGLIORAMENTOAZIENDALE

Accettazione

Accoglienzaesecuzione esame

Refertazione

Consegna referto

20.

25

“LEI COME SI CHIAMA?”“QUANDO È NATO?”

Chiedere sempre la data di nascita è fondamentaleper ridurre il rischio di errori in caso di omonimie.

Procedura aziendale“identificazione del paziente”

Allineamento delle informazioni anagrafiche-sanitarie

TRACCIABILITA'TRACCIABILITA'SICUREZZASICUREZZA

AZIONI DI MIGLIORAMENTO


67

21.

26

- RICOVERO

- PRONTO SOCCORSO:

paziente incosciente;

paziente privo di anagrafica;

pazienti a rischio (es. immigrati,

pazienti in condizioni cliniche instabili.,.).

Nel caso in cui il paziente sia privo di documento d’identità l’accettazione informatica al

momento del triage, genera un codice di Pronto Soccorso di 10 cifre che identifica il caso fino

all’eventuale ricovero. Successivamente, una volta identificato il paziente con apposito

documento d’identità si provvede alla produzione di nuove etichette con i dati anagrafici

corretti e alla sostituzione del braccialetto e alla riconciliazione delle due cartelle anagrafiche.

A CHI POSIZIONARE ILBRACCIALETTO ?

22.

IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE PER L’ EFFETTUAZIONE DI UNAPROCEDURA DIAGNOSTICA (radiologica, ecografia, di TC, di MedicinaNucleare ecc…)L’operatore che accoglie l’utente presso le sale diagnostiche, che si accingeall’esecuzione degli esami, verifica l’identità del paziente chiedendo all’utente diriferire il proprio nome cognome e data di nascita, controlla la corrispondenza fral’esame prenotato in agenda elettronica o cartacea e/o nella work list e quelloindicato nella richiesta del medico di reparto o di medicina generale e nell’etichettadella prestazione richiesta, e solo a quel punto esegue la prestazione richiesta;quindi congeda il paziente comunicando la data per il ritiro del referto seambulatoriale.

I MOMENTI FONDAMENTALI PERL’IDENTIFICAZIONE:


68

23.

SEGNALAZIONE E APPRENDIMENTO

Restituire le informazioni

Incident reporting come sistema di monitoraggiodei cambiamenti realizzati

Professionisti attori del cambiamento

Consapevolezza che le segnalazioni sono fontepreziosa di apprendimento per identificare azionidi miglioramento e risolvere criticita’

24.

Momento di rilevante confronto tra professionistidelle varie Aziende

Realizzazione sistema comune di gestioneinformatica degli eventi

Alcune difficoltà nella definizione comune dellesegnalazioni da inserire nel software

Alcune riflessioni…

Sicurezza in diagnostica per immagini - E-R Agenzia...

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