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SFEROCITOSI EREDITARIA (SE): la malattia e il follow up

Dr. ssa Loredana FarinassoStruttura Semplice Ematologia

Dipartimento di Scienze PediatricheUniversità degli Studi di Torino

V° INCONTRO RETE EMATOLOGICA PIEMONTE e VALLE d’AOSTA Orbassano, 10 febbraio 2012

• Anemia emolitica cronica per antonomasia

• Ampia eterogeneità fenotipica• Gli sferociti hanno una ridotta

superficie in rapporto al volume• Sono rigidi meccanicamente• Fragili osmoticamente• Selettivamente trattenuti e

distrutti nella milza

SFEROCITOSI EREDITARIA: la malattia


Il GR è una cellula che per poter circolare nel distretto capillare deve essere in grado di modificare continuamente la sua forma.

I GR attraversano capillari che hanno un diametro che è circa 1/3 del loro

Molte volte al giorno per 120 giorni

Eritrocita: un contorsionista


Membrana plasmatica eritrocitaria• La membrana del GR presenta caratteristiche peculiari che consentono profonde modificazioni strutturali.

• E’ costituita da un doppio strato lipidico supportato da una maglia flessibile: il citoscheletro.

Proteina 4.1 e actina

Spectrina


Il citoscheletro è strettamente legato alla parte sovrastante dellamembrana grazie a legami tra spectrina e la proteina “banda3” cheattraversa il doppio strato lipidico.il legame spectrina -“banda3 coinvolge altre prot del citoscheletro:anchirina e proteina 4.2

Proteine della membrana eritrocitaria



La nomenclatura è derivata dalla migrazione elettroforeticadelle proteine di membrana in gel di poliacrilamide (SDS-PAGE)


Inte

razi

oni V

ertic

ali

Inte

razi

oni V

ertic

ali

Interazioni OrizzontaliInterazioni Orizzontali




SFEROCITI

Alterazioni delle proteine coinvolte nelle “interazioni verticali”:• difetti di spectrina,• anchirina• proteina 4.2 • banda 3


Formazione dello sferocita

• indeboliscono la coesione tracitoscheletro e sovrastante doppiostrato lipidico, il quale si “sgancia”determinando la perdita di porzioni dimembrana in forma di microvescicoledi circa 0.2 to 0.5 mm di diametro(visibili al ME).

• Ciò esita in una progressiva riduzionedella superficie eritrocitaria e delrapporto superficie/volume, conconseguente assunzione forzata dellaforma sferica e scomparsa delladepressione centrale.


Deficit proteine di membrana in SE



ridotta formazione di tetrameri oin una ridotta associazione ditetrameri tra di loro

maggior lassità del citoscheletro.

Alterazioni delle proteine coinvolte nelle “interazioni orizzontali”:• difetti di spectrina,• actina• proteina 4.1



ELLISSOCITOSI

Questa lassità fa si che il globulo rosso non riesca più ripristinare la sua forma di disco biconcavo, rimanendo deformato permanentemente.



Se l’indebolimento del citoscheletro èeccessivo, il globulo rosso può andareincontro a deformazioni più gravi, sinoal quadro della

PIROPOICHILOCITOSI


Difetti interazioni orizzontali


Deficit proteine di membrana in HE

Elissocitosi: prevalenza 1:1000. Asintomatica o come SE di mediagravità

Piropoichilocitosi: anemia emolitica grave

Trasmissione dominante nella quasi totalità dei casi


A) Ellissocitosi ereditaria: numerosi ellissociti ed alcuni ovalociti

B) Piropoichilocitosi: poichilocitosi, ellissociti, ovalociti e frammenti

C) SAO con moderata poichilocitosi

D) anemia emolitica microangiopatica: numerosi frammenti di GR

Casistica Laboratorio Centrale Ematologia OIRM – dr.ssa MazzoneV° INCONTRO RETE EMATOLOGICA PIEMONTE e VALLE d’AOSTA Orbassano, 10 febbraio 2012

Molto raraForma overidrataForma deidratataTrasmissione dominante nella quasi totalità dei casi

Ovalocitosi melanesiana SAO

Stomatocitosi

Oltre 5/100, dominante, no emolisi


• la più comune anemia emolitica congenita nella popolazione di origine Europea

• prevalenza 1:1000 – 1:2000 (in passato 1:5000) in base a studi di resistenza osmotica eritrocitaria in donatori di sangue, dal momento che le forme più sfumate, asintomatiche, possono facilmente restare misconosciute

• Ampia eterogeneità fenotipica

SFEROCITOSI EREDITARIA: la malattia


SFEROCITOSI EREDITARIA: la malattia• Trasmissione autosomica dominante nel 75% dei casi• Trasmissione autosomica recessiva ≈ 5%: sono sempre forme

gravi trasfusione-dipendenti• La quasi totalità delle forme “non dominanti” sono mutazioni

de novo


La riduzione della superficie eritrocitaria,porta alla perdita di deformabilità deglisferociti che vengono trattenuti nei cordoni diBilroth della milza dove un gran numero vienedistrutto dai macrofagi

EMOLISI

Fisiopatologia


Sferocitosi: forme clinicheForma asintomatica

occasionalmente rilevate in età adulta

Forma tipica

Forma molto grave

– LIEVE: emolisi compensata senza anemia, rari sferociti, modesta reticolocitosi

– MODERATA: anemia con livelli di emoglobina > 8 g/dL , reticolocitosi, iperbilirubinemia modesta e sferociti

– Moderatamente GRAVE: anemia con livelli di emoglobina tra 6 e 8 g/dL

– GRAVE: emolisi severa , Hb <6g/dl, reticolocitosi spiccata, iperbilirubinemiaimportante,trasfusione dipendente


Difetti proteine di membrana

Deficit di spectrina → più grave → diagnosi nell’infanziaDeficit di banda3 → meno grave → diagnosi in età adulta


Diagnosi di SE

• E’ generalmente facile e si basa sulla combinazione di:• Storia familiare e dati clinici personali

• EO: splenomegalia, pallore ed ittero (subittero)

• Esami di laboratorio: emocromo (MCHC)parametri di emolisi (LDH, bilirubinemia, conta dei reticolociti, dosaggio aptoglobina)presenza di sferociti su striscio di sangue perifericonegatività del test di Coombs


Diagnosi di SE

• Pz con storia familiare di SE, caratteristiche cliniche ed esami di laboratorio tipici (sferociti allo striscio, MCHC aumentato, reticolocitosi) NON RICHIEDONO ULTERIORI TEST(grado 1 raccomandazioni, grado A evidenza)

• Se la diagnosi è dubbia, sono raccomandati test di conferma: crioemolisi ed EMA binding(grado 1 raccomandazioni, grado A evidenza)

• L’analisi elettroforetica delle proteine di membrana mediante SDS-PAGE è il metodo di scelta per la diagnosi di casi atipici e per la diagnosi differenziale con CDAII


Diagnosi di SE

• L’anemia: riflette la severità dell’emolisi; può anche essere assente o molto moderata quando l’emolisi è ben compensata. Persiste reticolocitosi.

• L’ittero è variabile e spesso assente. Aumenta con l’aumentare dell’emolisi (ad es. durante le infezioni).

• La splenomegalia è in genere moderata, ma nei soggetti adulti può raggiungere dimensioni notevoli.

• L’entità della splenomegalia per se non costituisce indicazione alla splenectomia


Caratteristiche cliniche in pz adulti affetti da S.E.


Caratteristiche cliniche in pz pediatrici di SE

Casi pediatrici sono caratterizzati da una > prevalena di anemia e di necessità di supporto trasfusionale, solo il 5% resta trasfusione dipendente.


Ittero neonatale nella SE

• Frequente (pressochè costante)• Può intercorrere un intervallo di alcuni giorni prima che la

bilirubina raggiunga il suo picco• L’emolisi è spesso di tale gravità da richiedere terapia

trasfusionale• Non correla con futura severità di SE• Diagnosi di SE sottostimata poiché nel neonato è

difficoltosa: striscio non tipico, resistenze osmotiche non attendibili

• MCHC può essere un utile indicatore per SE


Frequency distribution of MCHC values in 3 groups of neonates with jaundice: (1) DAT(−) [Coombs negative]; (2) DAT(+) [Coombs positive]; and (3) HS.

Christensen R D , Henry E Pediatrics 2010;125:120-125

MCHC >36g/dL ha 82% sensibilità e 98% specificità per l’identificazione di SE


SE nel primo anno di vita

• L’emolisi può permanere elevata durante tutto il primo anno di vita

• Forse dovuta al fatto che Hb F ha un legame < con 2,3-DPG, il cui accumulo agirebbe sul legame spectrina-prot. 4.1 con effetto destabilizzante sulla membrana

• 70% trasfusi nel 1 anno poi solo in occasione di infezioni

• EPO utile per ridurre il fabbisogno trasfusionale300-(1000) UI/Kg/settimanafino al 3-4 mese (9 mesi, Tchernia et al 2000)


Diagnosi di SE• Storia familiare e dati clinici personali• EO: splenomegalia, pallore ed ittero (subittero), urine

ipercromiche

• Esami di laboratorio: 1. Emocromo (MCHC)2. pressoché costante è la reticolocitosi (indice

di aumentato turnover midollare)3. sferociti su striscio di sangue periferico4. bilirubinemia5. negatività del test di Coombs6. riduzione dell’aptoglobina

• Test di emolisi• Studi molecolari


Conta reticolocitaria assoluta

Normale 1% ≈ RETICOLOCITI ~ 45.000 / L


con citofluorimetria a flusso (coloranti fluorescenti tipo arancio di tiazolo)

MCHC

MCHC elevato

Gli sferociti sono• compatti• rotondi• Ipercromici• senza il pallore centrale

La sferocitosi è un’anemia:• tendenzialmente “microcitica” • ipercromica: la concentrazione media di Hb eritrocitaria è

aumentata


Le condizioni cliniche che determinano ridotta sintesi di Hb conducono a microcitosi

• carenza di ferro

• sindromi talassemiche


Anemia sideropenica


Sferocitosi

Casistica Lab. Ematologia OIRM – dr.ssa Mazzone

Nella sferocitosi ereditaria

• Le emazie presentano un rapporto superficie-volume ridotto

• E’ sufficiente l’ingresso di poca acqua perché tali cellule si rompano.

• Le resistenze osmotiche sono diminuite, ovvero la loro fragilità osmotica è aumentata.


Test di emolisi


Test di fragilità osmotica

Valuta l’emolisi di GRnei confronti di soluzioni saline ipotoniche


Test di emolisi : AGLT

T ½ > 1800”

T ½ < 120”

• Valuta l’emolisi di GR incubati a 37°C in presenza di glicerolo a pH acido.

• False positività in corso di emolisi massiva (G-6PD, AEA)• Variante “Pink test” dopo incubazione di 24 ore.


EMA (eosina 5-maleimide) test

La tintura si lega alla banda3 e l’intensità della fluorescenza viene quantificata con citofluorimetro. L’intensità di fluorescenza sarà proporzionale alla distribuzione della banda3 integra. Nei casi di deficit di banda3 e/o di alcune proteine ad essa legate la quantità di colorante assorbito sarà inferiore e di conseguenza l’intensità di difluorescenza emessa sarà minore rispetto a quella di un campione normale.

• Vantaggi: poco costoso, rapido, riproducibile• Specificità 98%, sensibilità 92%• Diagnostico anche in pz trasfusi


Test di emolisi


Nessun test raggiunge il 100% di sensibilità

Il 100% può essere raggiunto con l’esecuzione di due test

Elettroforesi delle proteine di emmbrana

•Si esegue nei casi dubbi

•Test sofisticato e indaginoso

•Permette la definizione del deficit proteico

•Permette la diagnosi differenziale con ANEMIA DISERITROPOIETICA CONGENITA di tipo II (CDAII)poiché consente di evidenziare la deglicosilazione della banda3


L’uso dell’SDS-PAGE è raccomandato:• Se il fenotipo clinico è più severo rispetto alla morfologia dei GR

• Quando la morfologia dei GR è più severa rispetto a quella del genitore

• Se la diagnosi non è certa prima di eventuale splenectomia, ad es. se la morfologia è “atipica”. In tal caso va esclusa la diagnosi delle rare forme di stomatocitosi overidratata e deidratata in cui la splenectomia non è indicata.


Sferocitosi: follow upForma asintomatica

Emolisi compensata

Forma tipicaEmolisi moderata/ moderamente grave

Forma molto graveEmolisi importante

– Controlli annuali (al bisogno) + ecografia

– Controlli periodici + frequenti (sempre in caso di febbre) + ecografia annuale/semestrale (al bisogno se colica addominale)

– Controlli frequenti specie se alta morbilità + ecografia annuale/semestrale (al bisogno se colica addominale)


Follow upComplicanze

• Crisi emolitiche acute durante infezioni• Colelitiasi: controllo periodico ecografia

addominale• Crisi aplastiche• Sovraccarico di ferro


Colelitiasi

• La copresenza della sindrome di Gilbert ne aumenta il rischio

• Deficit dell'attività dell'enzima UDP-glucoroniltransferasi → difetto di coniugazione bilirubina


(TA) 6(TA) 6 TAATAA

- 53- 53 - 39- 39

AA

BB98 - 100 bp98 - 100 bp

UDPGT1 gene

5’2Exon 1 4

3’53


Incidenza di colelitiasi in relazione ai polimorfismi UDPGT1 Incidenza di colelitiasi in relazione ai polimorfismi UDPGT1

5050

4040

3030

2020

1010

5 / 415 / 41

6060

10 / 3910 / 39 11 / 2311 / 23

Col

eliti

asi (

perc

entu

ale)

Col

eliti

asi (

perc

entu

ale)

p:n.s.

P<0.01

P<0.05

Blood 1999,94,2259

TA6/TA6 TA6/TA7 TA7/TA7


Crisi aplastiche da Parvovirus B19

• Causa aplasia eritroide midollare• Grave anemia iporigenerativa• Grave reticolocitopenia!!• Assenza dei segni di emolisi (LDH normale, urine

chiare)• Necessità di trasfusioni ripetute


Terapia

• Acido folico • Raccomandato nelle forme gravi, in gravidanza• Studio della Società Inglese di Nutrizione ha evidenziato che non è

necessario nelle forme lievi• Opzioni: 100-200 μg/die

2,5 mg/die fino a 6 anni5 mg/die dopo 6 anni

• Trasfusioni nelle forme gravi

• Fototerapia nell’ittero neonatale

• Splenectomia

Rischio trombosi artero-venosa in SE

Dopo la splenectomia

• …. Non solo piastrinosi!! • Incremento statisticamente significativo di Hb, GB e P• Aumento di colesterolo totale e LDL• Aumento di fibrinogeno • Aumento di omocisteina

Occorre anche valutare ….• Storia familiare• PAO• Fumo• diabete etc


Grazie per l’attenzione

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