SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - aslto2.piemonte.it · Giovanni Cure palliative Merlo Chiara MECAU...

S E RVI ZI O S ANI TARI O N AZ ION AL E

REGIONE PIEMONTE

Azienda Sanitaria Locale 2

Cso. Svizzera, 164 – 10149 TORINO – Tel. 011/4393111

Codice Fiscale 03127980013

Raccomandazioni per l’utilizzo e la

gestione degli accessi venosi, centrali

e periferici.

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COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO

Cognome e nome qualifica struttura di

appartenenza


appartenenza


appartenenza

Aimone Bonanima Giovanna

Infermiera pediatrica

Pediatria OMV De Noto Alessandra

Infermiera Malattie Infettive I AdS

Mazzone Giuseppe

Infermiere Sala angiografica OMV

Artusio Diego Infermiere Rianimazione SGB Dragonetti Giovanni

Infermiere Cure palliative Merlo Chiara Medico MECAU OMV

Attini Antonia Infermiere coordinatore

MECAU OMV Durante Cristian Infermiere Medicina B SGB

Motevallian Mohsen

Medico Rianimazione OMV

Bellotto Ilaria Infermiera Medicina A SGB Fadda Donatella Infermiera pediatrica

Provveditorato Prenza Samantha

Infermiera Medicina d’urgenza SGB

Berto Paola

ICI OMV/AdS Fanton Catia ICI OMV/AdS Provera Edoardo

Medico Medicina A SGB

Bianco Paola ICI SGB Farinelli Stefania Infermiera MECAU OMV Pugnani Valentina

Infermiera Rianimazione OMV

Bretcher Rachel Infermiera Medicina 2 BdV Ferraris Simona Infermiera Medicina d’urgenza SGB

Santos Anne Marie

Infermiera ADI -Distretto 7

Cafagna Michelina Infermiera Medicina d’urgenza SGB

Fevola Rosanna Infermiera Chirurgia OMV Vecchietti Renata

ICI SGB

Calvetti Anna

Infermiera Medicina A SGB Filippi Lucia Medico Terapia antalgica OMV

Ventrice Fabio Infermiere Medicina d’urgenza SGB

D’Acquarica Federica

Infermiera Terapia antalgica OMV

Giacomotti Maria

Farmacista Servizio farmaceutico

Vitrano Rosanna

Infermiere Medicina d’urgenza SGB

D’Andrea Giusi Infermiera ADI – Distretto 5 Martelli Francesca

Infermiera ADI -Distretto 4 Zingaro Margherita

Infermiera DH oncologico SGB

De Giorgi Renato Medico MECAU OMV

Dragonetti Antonella

Infermiere coordinatore

Medicina d’urgenza SGB

De Prospo Tiziana

Infermiera Qualità e Accreditamento

Proponente dell’evento formativo

Francesco Casile

Responsabili scientifici

Franco Aprà, Ugo Marchisio, Domenico

Lombardo

Tutor per l’attività di ricerca e sintesi

delle raccomandazioni

Irene Colombraro, Caterina Finardi, Paola

Molinar, Annamaria Pagliuca, Rita Trecca

Coordinamento del progetto

Antonella Dragonetti, Tiziana De Prospo,

Roberto Moretto

Redazione finale del documento

Antonella Dragonetti, Tiziana De Prospo

SERVIZIO SANITARIO

NAZIONALE

REGIONE PIEMONTE

Azienda Sanitaria Locale TO2

Cso. Svizzera, 164 – 10149

TORINO – Tel. 011/4393111


Raccomandazioni per

l’utilizzo e la gestione

degli accessi venosi,

centrali e periferici.

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INDICE

1- Introduzione pag 04

2- Scopo pag 04

3- Metodologia utilizzata pag 05

3-tabella 1-Esito ricerca banche dati pag 06

3-tabella2- Valutazione con AGREE II pag 09

4- Grading delle linee guida da cui sono estrapolate

le raccomandazioni pag 10

5- La pianificazione pre-accesso venoso pag 20

5A-La valutazione preliminare all’incannulamento venoso pag 20

5B-L’educazione e il training del personale pag 20

5C-La terapia prescritta pag 21

5D-La scelta del sito pag 22

5E-La scelta del device pag 23

5F-La storia del paziente e le sue preferenze pag 26

6- I cateteri venosi centrali pag 27

6A-L’ambiente di posizionamento pag 27

6B- La preparazione del materiale pag 28

6C-La preparazione del paziente pag 29

6D- I Principi d’impianto pag 29

6E- Il fissaggio pag 33

6F- L’epidemiologia delle complicanze pag 33

6G- La gestione del catetere pag 34

6H- Mantenimento pervietà pag 36

6I- Il ruolo del caregiver pag 37

7- I cateteri venosi periferici pag 38

7A- L’ambiente di posizionamento pag 38

7B- La preparazione del materiale pag 38

7C- La preparazione del paziente pag 39

7D- I Principi d’impianto pag 39

7E- Il fissaggio pag 40

7F- L’epidemiologia delle complicanze pag 40

7G- La gestione del catetere pag 41

7H- Mantenimento pervietà pag 42

7I- Il ruolo del caregiver pag 42

8- Elenco Allegati pag 43

9- Bibliografia aggiuntiva pag 44


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1. INTRODUZIONE Gli accessi venosi, sia centrali che periferici sono largamente utilizzati nei pazienti ricoverati, ma anche quando dimessi al domicilio o in

strutture assistenziali, si stima che nel 2014, nella nostra azienda siano stati acquistati 200.000 device per accessi venosi periferici e 3000 device

per accessi venosi centrali (Fonte Servizio Provveditorato). Pertanto si può stimare che per ogni accesso venoso centrale introdotto, vengono

utilizzati circa 67 device periferici, che sovente sono sottovalutati sia nella loro scelta sia nel decorso e negli esiti che eventualmente lasciano sul

paziente.

Lo scopo degli accessi venosi è quello di favorire l’infusione di sostanze per fini terapeutici, per ripristinare l’equilibrio idro-elettrolitico e quando

possibile per avere un accesso per i prelievi venosi.

Numerose sono le tipologie di device che il mercato offre ed è compito del professionista scegliere sin da subito quello più adeguato per il soggetto

con la finalità di essere efficaci nella somministrazione di farmaci e/o liquidi, valutare le complicanze correlate all’’utilizzo del device in funzione

delle caratteristiche e delle necessità dell’individuo, salvaguardare il patrimonio venoso del soggetto in funzione di necessità future.

Nonostante vi sia una vasta scelta di dispostivi, non tutti possono essere disponibili nella propria realtà. (RNAO 2008, LIVELLO IV)

A tale scopo in Allegato 1, vi è l’elenco dei dispositivi venosi disponibili presso la nostra azienda, con il relativo costo unitario.

2. SCOPO

Lo scopo di questo documento è quello di raccogliere le raccomandazioni delle principali Linee Guida di varie società scientifiche,

prodotte a riguardo degli accessi venosi centrali e periferici, in modo da offrire a tutti i professionisti dell’ASLTO2 una rapida consultazione delle

stesse e delle indicazioni su cui basare le proprie decisioni cliniche per i propri pazienti, sia adulti che pediatrici. (Sono esclusi da questo documento

il trattamento degli accessi in neonatologia e la gestione dei cateteri coassiali, la cui sessione sarà pronta entro fine anno).

Altro obiettivo di questo documento è quello di offrire le basi per la produzione di eventuali Bundle da proporre nei propri ambiti lavorativi al fine

di migliorare l’attività terapeutica e assistenziale offerta ai propri pazienti (CDC 2011 CATEGORIA IB).


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3. METODOLOGIA UTILIZZATA

Per arrivare ad una sintesi dell’innumerevole letteratura a riguardo dell’argomento, si è provveduto a coinvolgere un gran numero di colleghi, che a

vario titolo vantano esperienza nel campo, di diverse professioni e discipline, coinvolgendo strutture di area critica, ma anche di media intensità e

soprattutto dell’ambito territoriale.

Sapendo che la letteratura offre innumerevoli documenti, si è deciso di ricercare solo letteratura secondaria e principalmente Linee Guida. Nel gruppo

sono state inseriti anche professionisti che si occupano della prevenzione del rischio infettivo, del servizio farmacia e provveditorato.

Attraverso un evento formativo ad hoc, i colleghi hanno interrogato le diverse fonti di seguito riportate, utilizzando come parole chiave: Catheter

venous, central venous catheter, peripheral venous catheter, central venous catheter pediatric, placement, complication, dressing.

Principali banche dati di Linee Guida: National Guideline Clearinghouse (NGC) http://www.guideline.gov Center for Disease Control and Prevention (CDC) http://www.cdc.gov National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) http://www.nice.org.uk NHS Evidence http://www.evidence.nhs.uk Medline su Pubmed www.tripdatabase.com Altri siti/metamotori: Centro studi EBN Sant’Orsola Malpighi www.evidencebasednursing.it GIMBE www.gimbe.org TRIP Database www.tripdatabase.com

Da questa ricerca sono stati estrapolati 29 documenti di diverse società scientifiche europee e di oltreoceano, due documenti sono stati scartati perché documenti di HTA di condizioni molto specifiche. Le restanti 27 Linee Guida, seppure prodotte da società scientifiche conosciute dalla maggior parte dei professionisti, sono state sottoposte a valutazione secondo quanto proposto dal sistema Agree II. Nelle pagine seguenti ci saranno due tabelle: una con l’elenco dei documenti reperiti e relativo link per potervi accedere rapidamente e la seconda con le valutazioni Agree fatte dai colleghi.

http://www.guideline.gov/

http://www.cdc.gov/

http://www.nice.org.uk/

http://www.evidence.nhs.uk/

http://www.tripdatabase.com/

http://www.evidencebasednursing.it/

http://www.gimbe.org/

http://www.tripdatabase.com/


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Tabella 1 – Esito della ricerca Linee Guida – Settembre-Novembre 2014 COD

TITOLO LINEA GUIDA LINK AUTORE e ANNO PAESE

1 “La gestione dei cateteri venosi centrali: linee guida internazionali”

http://www.evidencebasednursing.it/homepage1.htm (Da ricercare nella sezione revisioni ANNO 2007)

Centro studi EBN Sant’Orsola Malpighi,

2007

Italia

2 ACR–AIUM–SRU practice guideline for the performance of peripheral venous ultrasound examination

http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/US_Peripheral_Venous.pdf

American College of Radiology (ACR), the

American Institute of

Ultrasound in Medicine (AIUM), and the

Society of Radiologists in

Ultrasound (SRU), 2014

USA

3 Best evidence statement (BESt). Use of alteplase in occluded pediatric central venous catheters (CVC). 2010 Dec 14.

http://www.guideline.gov/content.aspx?id=33267&search=cvc

( da aprire andando a cercare il pdf)

Cincinnati Children's

Hospital Medical Center,

2010

USA

4 Central venous catheter care for the patient with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline.

http://www.asco.org/quality-guidelines/central-venous-catheter-care-

patient-cancer-american-society-clinical-oncology

American Society of

Clinical Oncology, ASCO, 2013

USA

5 Guidelines for Insertion and Maintenance of Central Venous Access Devices in Children and Young People

http://www.gain-ni.org/images/9628_-

_GAIN_CVAD_Update_FINAL.pdf

GAIN, guidelines and

audit implementation

network, 2014

UK

6 Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America.

http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-

Patient_Care/PDF_Library/Management%20IV%20Cath.pdf

Infectious Diseases

Society of America, IDSA,

2009

USA

7 Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults, Bishop

http://www.bcshguidelines.com/documents/central_venous_access_management_guidelines_2006.pdf

BISHOP et Al, 2007 UK

8 Epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England

http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0195-

6701/PIIS0195670113600122.pdf

EPIC, 2013 UK

9 Practice guidelines for central venous access. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access.

http://www.guideline.gov/content.aspx?id=36196

American Society of Anesthesiologists Task

Force on Central Venous

Access, 2012

USA

10 Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters Issued: September 2002

http://www.nice.org.uk/guidance/ta49/resources/guidance-guidance-on-

the-use-of-ultrasound-locating-devices-for-placing-central-venous-

catheters-pdf

NICE, 2002 UK

11 Guidelines for performing ultrasound guided vascular cannulation: recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists.

http://www.guideline.gov/content.aspx?id=37714&search=catheter+ve

nous

(Scaricabile da PubMed attraverso BVS PMID: 22115322)

American Society of

Echocardiography and the

Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

USA

http://www.evidencebasednursing.it/homepage1.htm









http://www.asco.org/quality-guidelines/central-venous-catheter-care-patient-cancer-american-society-clinical-oncology

http://www.asco.org/quality-guidelines/central-venous-catheter-care-patient-cancer-american-society-clinical-oncology

http://www.gain-ni.org/images/9628_-_GAIN_CVAD_Update_FINAL.pdf




http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/Management%20IV%20Cath.pdf

http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient_Care/PDF_Library/Management%20IV%20Cath.pdf



http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0195-6701/PIIS0195670113600122.pdf

http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0195-6701/PIIS0195670113600122.pdf


http://www.nice.org.uk/guidance/ta49/resources/guidance-guidance-on-the-use-of-ultrasound-locating-devices-for-placing-central-venous-catheters-pdf



http://www.guideline.gov/content.aspx?id=37714&search=catheter+venous











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COD TITOLO LINEA GUIDA

LINK AUTORE e ANNO PAESE

12 Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011. CDC Atlanta

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf

CDC Atlanta, 2011 USA

13 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections

http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2011/04/01/cid.cir257.full.pdf+html

Infectious Diseases Society of

America , IDSA, 2011

USA

14 Standardizing central venous catheter care: hospital to home. 2012. NGC:009348.

http://www.nebraskamed.com/app_files/pdf/careers/education-programs/asp/scorch-guidelines.pdf

The Nebraska Medical Center, 2012

USA

15 Prevention and management of venous thromboembolism http://www.sign.ac.uk/pdf/sign122.pdf

SIGN, 2010 SCOZIA

16

Infection Prevention and control of healthcare-associated infections in primary and community care Issued: March 2012 NICE clinical guideline 139 Infection: prevention and control of healthcare-associated infections in primary and community care Partial update of NICE Clinical Guideline 2 NHS-Nice

http://www.nice.org.uk/guidance/cg139/resources/guidance-infection-

pdf

http://www.nice.org.uk/guidance/cg139/resources/cg139-infection-

control-full-guideline3

NICE, 2012 UK

17 Central venous catheter-related infections in hematology and oncology: 2012 updated guidelines on diagnosis, management and prevention by the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology

http://annonc.oxfordjournals.org/content/25/5/936.full.pdf+html

German Society of

Hematology and Medical

Oncology, 2012

GERMANIA

18

2008 SOR guidelines for the prevention and treatment of thrombosis associated with central venous catheters in patients with cancer: report from the working group.

http://annonc.oxfordjournals.org/content/20/9/1459.long

European Society for

Medical Oncology, 2008

EUROPA

19 Clinical guidelines on central venous catheterization

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24593804

http://onlinelibrary.wiley.com.bvs.cilea.it/doi/10.1111/aas.12295/pdf (accesso tramite BVS)

ACTA

ANAESTHESIOLOGICA SCANDINAVICA, 2014

SCANDINAVIA

20 Standards for infusion therapy The royal college of Nursing

http://ivtherapyathome.heartofengland.nhs.uk/wp-

content/uploads/2013/05/RCN-Guidlines-for-IV-therapy.pdf

The royal college of

Nursing, 2010

UK

21 ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.bvs.cilea.it/pubmed/?term=Pittirutti%2C+

2009

European Society for

Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN),

2009

EUROPA

22 Guidelines on timing in replacing peripheral intravenous catheters Ken HM Ho and Daphne SK Cheung/JCN

http://onlinelibrary.wiley.com.bvs.cilea.it/doi/10.1111/j.1365-

2702.2011.03974.x/pdf

Ken ET al, 2011 CINA



http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf






http://www.sign.ac.uk/pdf/sign122.pdf

http://www.sign.ac.uk/pdf/sign122.pdf

http://www.nice.org.uk/guidance/cg139/resources/guidance-infection-pdf

http://www.nice.org.uk/guidance/cg139/resources/guidance-infection-pdf

http://www.nice.org.uk/guidance/cg139/resources/cg139-infection-control-full-guideline3

http://www.nice.org.uk/guidance/cg139/resources/cg139-infection-control-full-guideline3

http://annonc.oxfordjournals.org/content/25/5/936.full.pdf+html

http://annonc.oxfordjournals.org/content/20/9/1459.long

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24593804

http://onlinelibrary.wiley.com.bvs.cilea.it/doi/10.1111/aas.12295/pdf

http://ivtherapyathome.heartofengland.nhs.uk/wp-content/uploads/2013/05/RCN-Guidlines-for-IV-therapy.pdf

http://ivtherapyathome.heartofengland.nhs.uk/wp-content/uploads/2013/05/RCN-Guidlines-for-IV-therapy.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.bvs.cilea.it/pubmed/?term=Pittirutti%2C+2009

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.bvs.cilea.it/pubmed/?term=Pittirutti%2C+2009

http://onlinelibrary.wiley.com.bvs.cilea.it/doi/10.1111/j.1365-2702.2011.03974.x/pdf

http://onlinelibrary.wiley.com.bvs.cilea.it/doi/10.1111/j.1365-2702.2011.03974.x/pdf


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COD TITOLO LINEA GUIDA

LINK AUTORE e ANNO PAESE

23 Provisional infusion therapy standards of practice Intravenous Nursing New Zealand

http://www.ivnnz.co.nz/files/file/7672/IVNNZ_Inc_Provisional_Infusion_Therapy_Standards_of_Practice_March_2012.pdf

Intravenous Nursing New Zealand

Incorporated Society, 2012

NEW ZELAND

24 Assessment and device selection for vascular Access RNAO

http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Assessment_and_Device_Selection_for_Vascular_Access.pdf

RNAO, 2008 CANADA

25 Care and Maintenance to reduce vascular access complications RNAO

http://rnao.ca/sites/rnao-

ca/files/Care_and_Maintenance_to_Reduce_Vascular_Access_Complic

ations.pdf

RNAO, 2008 CANADA

26 Infusion nursing standards of practice INS

http://www.ins1.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3310

(versione integrale dal sito GAVECELT)

INS, 2011 UK

27 Peripheral Intravenous Cannula (PIVC) Insertion and Post Insertion Care in Adult Patients

http://www0.health.nsw.gov.au/policies/gl/2013/pdf/GL2013_013.pdf

NSW Government, 2013 AUSTRALIA





http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Care_and_Maintenance_to_Reduce_Vascular_Access_Complications.pdf



http://www.ins1.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3310

http://www0.health.nsw.gov.au/policies/gl/2013/pdf/GL2013_013.pdf


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Codice Autori Area 1

Obiettivo e motivazione

Area 2 Coinvolgimento

delle parti in causa

Area 3 Rigore della

elaborazione

Area 4 Chiarezza e

presentazione

Area 5 Applicabilità

Area 6 Indipendenza

editoriale 1 EBN 33,30 13,90 19,80 61,1 16,70 54,2

LEGENDA VALUTAZIONE AGREE II

2 ACR -AIU-SRU 66,7 46,30 19,40 72,2 16,70 66,7 0-25%

3 CINCINNATI CHILDREN'S 88,9 55,6 33,30 68,5 33,30 41,70 25,1 -50%

4 ASCO 88,9 72,2 41,70 83,3 27,80 77,8 50,1-75%

5 GAIN 100 66,7 29,20 72,2 29,20 8,30 75,1-100%

6 IDSA 48,10 25,90 65,3 98,1 55,6 66,7 7 BISHOP et Al 92,6 46,30 59,7 94,4 29,20 5,60 8 EPIC 87 81,5 96,5 85,2 63,9 100

9 ASA 87 66,7 50,00 94,4 23,60 5,60

Tabella 2 – Valutazioni con checklist Agree II

10 NICE 64,8 61,1 41,00 81,5 80,6 83,3

11 ASE-SCA 94,4 64,8 82,6 100 25,00 100

12 CDC 55,6 58,3 41,70 52,8 27,10 50,00 13 IDSA 53,7 33,30 44,40 63 31,90 50,00 14 NEBRASKA MEDICAL 70,4 59,3 0,00 61,1 0,00 41,70 15 SIGN 64,3 42,60 50,7 64,8 30,60 33,30

16 NICE 96,3 68,5 78,5 88,5 70,8 61,1 17 GERMAN SOCIETY 63 48,10 56,3 63 22,20 91,7

18 SOR 90,3 73,6 78,1 86,1 59,4 50,00 19 ACTA 61,1 22,20 76,4 85,2 48,60 94,4 20 RCN 63,9 36,10 53,1 76,4 44,80 33,60

21 ESPEN 87 50,00 61,1 85,2 61,1 27,80 22 KEN et Al 72,2 37,00 36,80 61,1 41,70 41,70 23 INNVZ 90,7 66,7 61,8 92,6 56,9 0,00 24 RNAO 88,8 88,9 82,3 91,7 66,7 62,5 25 RNAO 86,1 61,1 80,2 70,8 74 75 26 INS 87 64,8 55,6 74,1 43,10 55,6

27 NSW 87 55,6 27,80 74,1 34,70 5,60


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4. GRADING DELLE LINEE GUIDA DA CUI SONO STATE ESTRAPOLATE LE

RACCOMANDAZIONI METODOLOGIA UTILIZZATA

CODICE AUTORE e ANNO GRADING

6 Infectious Diseases Society of America, IDSA, 2009

Table 2. Infectious Diseases Society of America–US Public Health Service Grading System for ranking recommendations in

clinical guidelines.

Category, grade Definition Strength of recommendation A Good evidence to support a recommendation for or against use. B Moderate evidence to support a recommendation for or against use. C Poor evidence to support a recommendation. Quality of Evidence I Evidence from _1 properly randomized, controlled trial. II Evidence from _1 well-designed clinical trial, without randomization; from cohort or case-controlled analytic studies (preferably from 11 center); from multiple time-series; or from dramatic results from uncontrolled experiments. III Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees. NOTE. Adapted and reproduced with the permission of the Minister of Public Works and Government Services Canada

[3].

8 EPIC, 2013

Table 1 Levels of evidence for intervention studies

1++ High-quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs or RCTs with a very low risk of bias 1+ Well-conducted meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a low risk of bias 1- Meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a high risk of bias* 2++ High-quality systematic reviews of case–control or cohort studies.

High-quality case–control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a high probability that the relationship is causal.

Interrupted time series with a control group: (i) there is a clearly defined point in time when the intervention occurred;


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and (ii) at least three data points before and three data points after the intervention 2+ Well-conducted case–control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a moderate probability

that the relationship is causal. Controlled before–after studies with two or more intervention and control sites 2- Case–control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a significant risk that the relationship is not causal. Interrupted time series without a parallel control group:

(i)there is a clearly defined point in time when the intervention occurred; and (ii) at least three data points before and three data points after the intervention.

Controlled before–after studies with one intervention and one control site 3 Non-analytic studies (e.g. uncontrolled before–after studies, case reports, case series) 4 Expert opinion. Legislation *Studies with an evidence level of ‘1-‘ and ‘2-‘ should not be used as a basis for making a recommendation.

RCT, randomised controlled trial.

Table 2 Classification of recommendations

A At least one meta-analysis, systematic review or RCT rated as 1++, and directly applicable to the target population; or A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results

B A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target population, and

demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+

C A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 2++ D Evidence level 3 or 4; or Extrapolated evidence from studies rated as 2+ Good Recommended best practice based on the clinical Practice experience of the Guideline Development Advisory Points Group and patient preference and experience IP Recommendation from NICE Interventional Procedures guidance


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RCT, randomised controlled trial; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence

9/11 American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access

Scientific Evidence

Study findings from published scientific literature were aggregated and are reported in summary form by evidence category, as described in the following paragraphs. All literature (e.g., randomized controlled trials, observational studies, case reports) relevant to each topic was considered when evaluating the findings. However, for reporting purposes in this document, only the highest level of evidence (i.e., level 1, 2, or 3 within category A, B, or C, as identified in the following paragraphs) is included in the summary. Category A: Supportive Literature Randomized controlled trials report statistically significant (P _ 0.01) differences between clinical interventions for a specified clinical outcome. Level 1: The literature contains multiple randomized controlled trials, and aggregated findings are supported by

meta-analysis.‡ Level 2: The literature contains multiple randomized controlled trials, but the number of studies is insufficient to

conduct a viable meta-analysis for the purpose of these Guidelines. Level 3: The literature contains a single randomized controlled trial. Category B: Suggestive Literature Information from observational studies permits inference of beneficial or harmful relationships among clinical interventions and clinical outcomes. Level 1: The literature contains observational comparisons (e.g., cohort, case-control research designs) of clinical

interventions or conditions and indicates statistically significant differences between clinical interventions for a specified clinical outcome.

Level 2: The literature contains noncomparative observational studies with associative (e.g., relative risk, correlation) or descriptive statistics.

Level 3: The literature contains case reports. Category C: Equivocal Literature The literature cannot determine whether there are beneficial or harmful relationships among clinical interventions and clinical outcomes.


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Level 1: Meta-analysis did not find significant differences (P _ 0.01) among groups or conditions. Level 2: The number of studies is insufficient to conduct meta-analysis, and (1) randomized controlled trials have

not found significant differences among groups or conditions or (2) randomized controlled trials report inconsistent findings.

Level 3: Observational studies report inconsistent findings or do not permit inference of beneficial or harmful relationships.

Category D: Insufficient Evidence from Literature The lack of scientific evidence in the literature is described by the following terms: Inadequate: The available literature cannot be used to assess relationships among clinical interventions and clinical

outcomes. The literature either does not meet the criteria for content as defined in the “Focus” of the Guidelines or does not permit a clear interpretation of findings due to methodologic concerns (e.g., confounding in study design or implementation).

Silent: No identified studies address the specified relationships among interventions and outcomes.

Opinion-based Evidence

All opinion-based evidence relevant to each topic (e.g., survey data, open-forum testimony, Internet-based comments, letters, editorials) is considered in the development of these Guidelines. However, only the findings obtained from formal surveys are reported. Opinion surveys were developed by the Task Force to address each clinical intervention identified in the document. Identical surveys were distributed to expert consultants and ASA members, and a survey addressing selected pediatric issues was distributed to SPA members. Category A: Expert Opinion Survey responses from Task Force-appointed expert consultants are reported in summary form in the text, with a complete listing of consultant survey responses reported in appendix 5. Category B: Membership Opinion Survey responses from active ASA and SPA members are reported in summary form in the text, with a complete listing of ASA and SPA member survey responses reported in appendix 5. Survey responses are recorded using a 5-point scale and summarized based on median values.§ Strongly Agree. Median score of 5 (at least 50% of the responses are 5). Agree. Median score of 4 (at least 50% of the responses are 4 or 4 and 5). Equivocal. Median score of 3 (at least 50% of the responses are 3, or no other response category or combination of similar categories contain at least 50% of the responses). Disagree. Median score of 2 (at least 50% of responses are 2 or 1 and 2).


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Strongly Disagree. Median score of 1 (at least 50% of responses are 1). Category C: Informal Opinion Open-forum testimony, Internet-based comments, letters, and editorials are all informally evaluated and discussed during the development of Guideline recommendations. When warranted, the Task Force may add educational information or cautionary notes based on this information.

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NICE

Table 1: Quality element Description Limitations: Limitations in the study design and implementation may bias the estimates

of the treatment effect. Major limitations in studies decrease the confidence in the estimate of the effect.

Inconsistency: Inconsistency refers to an unexplained heterogeneity of results. Indirectness: Indirectness refers to differences in study population, intervention, comparator and

outcomes between the available evidence and the review question, or recommendation made.

Imprecision: Results are imprecise when studies include relatively few patients and few events and thus have wide confidence intervals around the estimate of the effect relative to the clinically important threshold.

Publication bias: Publication bias is a systematic underestimate or an overestimate of the underlying beneficial or harmful effect due to the selective publication of studies.

Table 2: Level Description None: There are no serious issues with the evidence. Serious: The issues are serious enough to downgrade the outcome evidence by one level. Very serious: The issues are serious enough to downgrade the outcome evidence by two levels.

Table 3: Overall quality of outcome evidence in GRADE

Level Description

High We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.

Moderate We are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.


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Low Our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.

Very low We have very little confidence in the effect estimate. The true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

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CDC Atlanta

As in previous guidelines issued by CDC and HICPAC, each recommendation is categorized on the basis of existing scientific data, theoretical rationale, applicability, and economic impact. The system for categorizing recommendations in this guideline is as follows: Category IA. Strongly recommended for implementation and strongly supported by well-designed experimental,

clinical, or epidemiologic studies. Category IB. Strongly recommended for implementation and supported by some experimental, clinical, or

epidemiologic studies and a strong theoretical rationale; or an accepted practice (e.g., aseptic technique) supported by limited evidence.

Category IC. Required by state or federal regulations, rules, or standards. Category II. Suggested for implementation and supported by suggestive clinical or epidemiologic studies or a

theoretical rationale. Unresolved issue. Represents an unresolved issue for which evidence is insufficient or no consensus regarding efficacy exists.

17

German Society of Hematology and Medical Oncology, 2012

Table 1. Categories of evidence levels used in this guideline Category, grade Definition Strength of recommendation A Good evidence to support a recommendation for use

B Moderate evidence to support a recommendation for use

C Poor evidence to support a recommendation

D Moderate evidence to support a recommendation against use

E Good evidence to support a recommendation against use Quality of evidence I Evidence from ≥1 properly randomized, controlled trial

II Evidence from ≥1 well-designed clinical trial, without randomization;

from cohort or case–controlled analytic studies (preferably from >1 center); from multiple time-series; or from dramatic results from uncontrolled experiments


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III Evidence from opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies or reports of expert committees

19 ACTA ANAESTHESIOLOGICA SCANDINAVICA, 2014

Appendix 2. Levels of evidence and grades of recommendation according to the Oxford Centre for Evidence-

Based Medicine (revised in March 2009)

Level of evidence 1 a Systematic analysis (with homogeneity) of randomised controlled studies

1 b Individual randomised controlled study (with narrow confidence interval)

1 c All-or-none-criterium (applicable when all (or some) patients died before the studied treatment was available and some (or all) survive with the studied treatment)

2 a Systematic analysis (with homogeneity) of cohort studies

2 b Individual cohort study (including randomised controlled studies with low quality) 2 c ‘Outcomes’ research

3 a Systematic analysis (with homogeneity) of case-control studies

3 b Individual case-control study

4 Case-series (and poor quality cohort and case-control studies)

5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or ‘first principles’

Grade of recommendation A Consistent level 1 studies

B Consistent level 2 or 3 studies OR extrapolations from level 1 studies

C Level 4 studies OR extrapolations from level 2 or 3studies

D Level 5, expert opinion evidence OR troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level


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23 Intravenous Nursing New Zealand Incorporated Society, 2012

Strength of the Body of Evidence Evidence that is research based is preferred; however, it may come from a variety of sources as required. The strength of evidence in this document reflects the body of evidence available and retrievable at the time of review. It includes:

I. Meta-analysis, systematic literature review, guideline based on Randomised Controlled Trial (RCT), or at least 3 well-designed RCTs.

I. A/P Includes evidence from anatomy, physiology, and pathophysiology as understood at the time of writing.

II. Two well-designed RCTs, 2 or more multicentrewell-controlled trials without randomisation or systematic literature review of varied prospective study designs, and

non-randomised controlled trials and retrospective studies.

III. One well-designed RCT, several well-designed clinical trials without randomisation, or several studies with quasi-experimental designs focused on the same question. (This category includes 2 or more well-designed laboratory studies.]

IV. Well-designed quasi-experimental study, case control study, cohort study, correlational study, time series study, systematic literature review of descriptive and qualitative studies,

narrative literature review, or psychometric study. [This category includes 1 well-designed laboratory study.]

V. Clinical article, clinical/professional book, consensus report, case report, guideline based on consensus, descriptive study, well-designed quality improvement project, theoretical

basis, recommendation by accrediting bodies, and professional organisations, or manufacturer recommendations for products or services.

[This category includes standard of practice that is generally accepted, but does not have a research basis (for example, patient identification).]

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RNAO

Interpretation of Evidence LEVELS OF EVIDENCE

Ia - Evidence obtained from meta-analysis or systematic review of randomized controlled trials.

Ib - Evidence obtained from at least one randomized controlled trial.

IIa - Evidence obtained from at least one well-designed controlled study without randomization.


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IIb - Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi-experimental study, without randomization.

III - Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case studies.

IV - Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities

26

INS, 2011

S T R E N G T H O F T H E B O D Y O F E V I D E N C E Evidence that is research based is preferred; however, it may come from a variety of sources as needed. The strength of evidence in this document reflects the body of evidence available and retrievable at the time of review, and thus is titled Strength of the Body of Evidence. The strength of the body of evidence is only as robust as the highest level of a single item of evidence. Studies and other evidence comprise similar patient populations unless otherwise noted. Regulatory evidence is kept separate since these criteria may change based on changes in technology or body of research available. Strength of the Evidence Description* Body of Evidence

I Meta-analysis, systematic literature review, guideline based on randomized controlled trials (RCTs), or at least 3 well-designed RCTs.

I A/P Includes evidence from anatomy, physiology, and pathophysiology as understood

at the time of writing.

II Two well-designed RCTs, 2 or more multicenter, well-designed clinical trials without randomization, or systematic literature review of varied prospective study designs.

III One well-designed RCT, several well-designed clinical trials without randomization,

or several studies with quasi-experimental designs focused on the same question. Includes 2 or more well-designed laboratory studies.

IV Well-designed quasi-experimental study, case control study, cohort study,

correlational study, time series study, systematic literature review of descriptive and qualitativestudies, or narrative literature review, psychometric study.


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Includes 1 well-designed laboratory study. V Clinical article, clinical/professional book, consensus report, case report, guideline

based on consensus, descriptive study, well-designed quality improvement project, theoretical basis, recommendations by accrediting bodies and professional organizations, or manufacturer recommendations for products or services.

Includes standard of practice that is generally accepted but does not have a research basis (for example, patient identification).

Regulatory Regulations and other criteria set by agencies with the ability to impose consequences,

such as the AABB, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), Occupational Safety and Health Administration (OSHA), and state Boards of Nursing.

*Sufficient sample size is needed with preference for power analysis adding to the strength of evidence.


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5. LA PIANIFICAZIONE PRE-ACCESSO VENOSO

RACCOMANDAZIONI

5A-LA VALUTAZIONE PRELIMINARE ALL’INCANNULAMENTO VENOSO PERIFERICO E CENTRALE

Tutti i pazienti che richiedono un accesso vascolare, indipendentemente dalla durata della terapia, necessitano dell’utilizzo di un approccio

strutturato come un algoritmo per facilitare la valutazione del paziente e lo sviluppo di un piano di assistenza per l’accesso vascolare, prima di iniziare la

terapia (RNAO, 2008 livello IIb). Allegato 2- Flow chart per la scelta del dispositivo venoso.

La scelta dell’accesso intravascolare deve essere fatta relativamente alla terapia prescritta, alla durata del trattamento (RNAO, 2008 LIVELLO IB) , alla

disponibiltà dei siti di accesso vascolare, alla diagnosi, alla storia del paziente e alle sue preferenze, alla conoscenza delle complicazioni relative al

device ed alla esperienza e valutazione dell’operatore (RNAO, 2008 livello IV; IVNNZ, 2012, livello IV).

L’approccio ideale alla scelta del giusto accesso intravenoso è quello di prediligere il dispositivo meno invasivo, con le minori complicanze (infettive e

non infettive), che possa durare per tutto il tempo della terapia o richieda il minor numero di sostituzioni. (RNAO,2008)

La scelta del device deve avere un approccio multidisciplinare, comprensivo oltre che del medico e dell’infermiere, anche del paziente, dei familiari, del

caregiver, soprattutto se il device sarà mantenuto anche alla dimissione del paziente (RNAO, 2008, livello IV)

5B- L’EDUCAZIONE e IL TRAINING DEL PERSONALE

Educare il personale sanitario in merito all'uso del catetere intravascolare, alle procedure corrette per l'inserimento, alla gestione e alle adeguate

misure di controllo delle infezioni catetere correlate (CDC 2011,Categoria IA; EPIC3 2013, CLASS D/GPP)

Periodicamente valutare la conoscenza e il rispetto delle linee guida di tutto il personale coinvolto nell'inserimento e nella gestione dei cateteri

intravascolari. (CDC 2011 Categoria IA)

Designare solo personale addestrato che dimostra competenze nella inserzione e nel mantenimento di cateteri intravascolari periferici e centrali. (CDC

2011 Categoria IA)

L’introduzione di un nuovo dispositivo intravascolare o di suoi componenti, dovrebbe esser monitorato per valutare un incremento di infezioni associate

al catetere. Se si sospetta un aumento del tasso di infezione deve essere segnalato alla struttura di prevenzione rischio infettivo (EPIC 3 2013, classe

D/GPP)


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5C- LA TERAPIA PRESCRITTA RNAO, 2008 LIVELLO IB – Allegato 3 per associazione farmaci

La prescrizione della terapia deve considerare il tipo di terapia, quali infusioni potrebbero essere incluse (per esempio: nutrizioni parenterali,

soluzioni vescicanti, irritanti) e la frequenza di prelievi di sangue. Una volta identificate le infusioni, deve essere determinata l’osmolarità e il pH delle

infusioni. Soluzioni con pH e osmolarità diverse da quelle del sangue aumentano l’incidenza di flebiti e aumentano la formazioni di trombosi, superiori.

Devono essere considerate:

La durata del trattamento

Le caratteristiche del farmaco e associazioni con altri farmaci (ad es. se irritante)

La frequenza ed il volume di infusione.

Se la somministrazione avviene in ospedale o al domicilio.

Se la somministrazione sarà continua, intermittente , a boli

Le soluzioni nutrizionali con concentrazioni di glucosio superiori al 10%, con concentrazione di aminoacidi superiore a 5%, con osmolarità superiore a

600mmOsm/L e pH< a 5 e > a 9 devono essere somministrate tramite catetere venoso centrale con apice in Vena Cava Superiore (VCS). (INS, 2011-

livello IV; IVNNZ,2012 livello IV))

LA NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)

L’accesso venoso centrale è necessario nella maggior parte dei pazienti candidati alla nutrizione parenterale. In alcune situazioni tuttavia è possibile

somministrare con sicurezza NP per via periferica tramite una cannula corta o un catetere midline, quando la soluzione presenta una bassa

osmolarità con un considerevole rapporto di calorie non proteiche date dai lipidi.

- La NP ad alta osmolarità richiede l’incannulamento venoso centrale, con posizionamento della punta al terzo distale della VCS oppure alla giunzione

cava/atrio oppure alla porzione superiore atriale. (ESPEN, 2009 Grado A)

- domicilio la NP non viene data per via periferica per l’alto rischio di dislocazione e complicanze.

La NP periferica somministrata tramite cannula corta o catetere midline richiede attenta sorveglianza per il rischio di tromboflebite.

- NP di breve durata: sono appropriati per i pazienti ospedalizzati i cateteri venosi centrali non tunnellizzati ed i cateteri venosi centrali ad inserzione

periferica e le cannule periferiche.

- NP di media durata: sono appropriati Picc, catetere Hohn, cateteri tunnellizzati e totalmente impiantati. I CVC a breve termine non sono indicate

per i rischi di infezione, ostruzione, dislocazione e trombosi venosa.

- NP a lungo termine (> 3 mesi) : sono appropriati cateteri tunnellizzati e totalmente impiantati. Se vengono richiesti frequenti accessi, è preferibile il

catetere tunnellizzato.. (ESPEN, 2009 Grado B 2)


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5D- LA SCELTA DEL SITO

La scelta del sito di incannulamento venoso richiede molteplici considerazioni: la tecnica della venipuntura, il rischio relativo alle complicanze

meccaniche, la possibilità di un appropriato nursing del sito di inserzione del catetere, il rischio trombotico e infettivo (Grado B) e lo stile di vita del

paziente.

La scelta del sito differisce a seconda se occorre un accesso periferico piuttosto che centrale.

Per l’accesso centrale:

- Valutare i rischi e i benefici del posizionamento di un catetere venoso centrale in un sito consigliato al fine della riduzione delle infezioni rispetto ai

rischi di complicanze meccaniche (ad esempio pneumotorace, puntura arteria succlavia, lacerazione vena succlavia, stenosi vena succlavia,

emotorace, trombosi, embolia gassosa, dislocamento del catetere). (CDC 2011, Categoria IA)

- Selezionare un appropriato sito di inserzione, valutando i rischi di infezione in confronto ai rischi di complicazioni meccaniche e al comfort del

paziente (Epic3, 2013 Classe D)

- Dovrebbero essere esclusi siti con cute ustionata o infetta, regione inguinale, regione adiacente alla tracheostomia o a ferita chirurgica (NSW

Government, 2013)

- Evitare il sito succlavia nei pazienti emodializzati e nei pazienti con malattia renale avanzata, per evitare la stenosi della vena succlavia . (CDC

2011,categoria IA; ACTA,2014 evidenza livello 2°, grado B)

- Una recente meta-analisi mette in luce che tra i siti giugulare interna, succlavia e femorale, non c’è differenza di incidenza di infezioni correlate al

catetere, probabilmente come risultato dell’implementazione delle nuove procedure e tecniche di prevenzione (ACTA,2014 evidenza livello 1b)

- Per i CVC tunnellizzati, non può essere fatta alcuna raccomandazione su quale sia il sito preferito di impianto al fine di minimizzare il rischio infettivo

(CDC 2011, Tema irrisolto)

- L’incidenza di trombosi è più elevata nella vena femorale (ACTA,2014 evidenza livello 1b) e pare anche con il posizionamento dei PICC (ACTA,2014)

.

Per l’accesso periferico:

- Negli adulti impiantare cateteri venosi periferici soltanto al livello degli arti superiori, se un catetere è inserito in una vena degli arti inferiori

sostituirlo appena possibile (CDC,2011- categoria II)

- Nei pazienti pediatrici si possono inserire cateteri venosi periferici nelle vene degli arti superiori, inferiori o anche dello scalpo (CDC,2011-

categoria II)

- La posizione più appropriata per il posizionamento di un’agocannula è considerata l’avambraccio, tuttavia in certi casi una grande vena a decorso

rettilineo sopra il dorso della mano potrebbe essere preferibile a una piccola vena dell’avambraccio (Dougherty L, 2008). Anche se nella fossa

antecubitale potremmo apprezzare vene potenzialmente incannulabili, è preferibile selezionarle per eventuali tentativi di incannulamento


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successivi in quanto il minimo movimento dell’articolazione provocherebbe il dislocamento del dispositivo (EONS, 2007; Schulmeister L, 2010;

Dougherty L, 2008). Qualora vi sia il minimo dubbio circa la collocazione o la pervietà di un’agocannula, essa deve essere rimossa e riposizionata

nell’altro braccio o in una posizione sopra il precedente sito di fallita venipuntura (WoSCAN, 2009).

- Il midline va posizionato nelle vene profonde del braccio (basilica, brachiale, cefalica) senza entrare nel circolo vascolare centrale.

- L’inserimento ecoguidato aiuta nel posizionamento, soprattutto se si tratta di vene profonde.

- Il PICC pur essendo una cannula centrale, ha un accesso periferico, simile a quello del midline, ma la punta del catetere, in questo caso, raggiunge il

circolo vascolare centrale, è sempre consigliata l’introduzione sotto guida ecografica.

5E-SCELTA DEL DEVICE Vedi Allegato 1 per elenco dei device a disposizione dell’ASLTO2 e schede tecniche

I professionisti della salute dovrebbero essere consapevoli delle indicazioni dei costruttori relativamente ai singoli cateteri, connettori e al

tempo di permanenza dei set di somministrazione e la loro compatibilità con antisettici e altri fluidi per garantire la sicurezza d’uso del device.

(EPIC3, 2013 Classe D,GPP)

Il device intravascolare scelto deve avere il diametro, la lunghezza e il numero di lumi minimi (CDC 2011, livello IB) in accordo con le necessità

derivanti dalla terapia prescritta. (RNAO 2008, livello IB)

Usare un catetere con il minor numero di lumi necessari per la gestione del paziente (EPIC3, 2013 Classe A)

Per l’infusione di nutrizioni parenterali contenenti lipidi o altre soluzioni a base di lipidi utilizzare preferibilmente un lume dedicato (EPIC3, 2013

Classe D,GPP)

Utilizzare un CVC tunnellizzato o totalmente impiantati per quei pazienti ai quali sono necessari accessi a lungo termine (EPIC3, 2013 Classe A)

Utilizzare cateteri centrali ad inserimento periferico per qui pazienti che richiedono un accesso intermittente (EPIC3, 2013 Classe D,GPP)

Dovrebbe essere valutato il beneficio della riduzione del rischio di complicanze infettive contro il rischio di complicanze meccaniche (ad esempio,

pneumotorace, puntura dell'arteria succlavia, lacerazione della vena succlavia, stenosi della vena succlavia, emotorace, trombosi, embolia gassosa, e

mal posizionamento). (CDC 2011, categoria IA)

CANNULE PERIFERICHE CORTE

- Hanno una misura compresa tra i 14G e i 27G, con o senza alette, a 1 o 2 lumi (INS, 2011-livello V)

- Vengono considerate tali le cannule di lunghezza non superiore ai 7,5 cm, con varietà di diametro tra i 14 e 24 gauge. (IVNNZ,2012 Livello V)

- La punta del catetere deve terminare in una vena periferica (INS, 2011-livello V)

- La cannula corta periferica metallica deve essere limitata alla somministrazione di short-term o single-dose terapia (IVNNZ,2012 Livello V)

- Le terapie non appropriate per la somministrazione tramite la cannula corta periferica comprendono la terapia vescicante continua, la nutrizione


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con > 10% di destrosio e 5% di proteine, infusioni con pH<5 o > 9 e con osmolarità > di 600mOsm/L. (INS, 2011-livello IV;IVNNZ,2012 Livello IV)

- Una cannula corta periferica può essere utilizzata per la somministrazione di componenti e prodotti ematici, 14-24 gauge per gli adulti e 22-24

gauge nei neonati o in età pediatrica. (IVNNZ,2012 Livello V; INS, 2011-livello V)

- Dovrebbero essere utilizzati device con sistemi di sicurezza passivi o attivi per evitare le punture accidentali (INS, 2011-livello V)

- L’impiego di dispositivi di acciaio con alette deve essere limitato a brevi o singole dosi di farmaci non vescicanti (INS, 2011-livello V)

Indicazioni sulla selezione delle misure

14G Pazienti con trauma – Infusione rapida di grandi volumi di liquidi

16G Pazienti con trauma – Chirurgia maggiore - Intra e Post partum – Emorragie – Linee di accesso multiple – Trasfusioni ripetute – Alto volume di

liquidi

18G Trasfusioni – Sostanze irritanti - Linee di accesso multiple – Grande volume di fluidi – Chirurgia Maggiore – Iniezione di liquidi di contrasto

20G Mantenimento – Antibiotici – Analgesia

22G Vene fragili o piccole – Terapie citotossiche

24G Terapie di supporto per cancro.

CANNULE PERIFERICHE MIDLINE

Vengono considerate tali le cannule per adulti di lunghezza compresa tra i 7,5 e i 20 cm (IVNNZ,2012 Livello V)

Possono avere una misura compresa tra 1.9Fr e 5Fr per gli adulti e tra 22G e 24G nei pazienti pediatrici, essere ad 1 o 2 lumi, in poliuretano o

silicone (INS, 2011-livello V).

La scelta del catetere midline va considerata quando la terapia prescritta è di durata superiore a 6 giorni/ 1 settimana, (CDC 2011, categoria II, INS,

2011-livello V) per i neonati da 6 a 10 giorni (INS, 2011-livello V). Poiché il livello di evidenza è scarso, ma uno studio svolto in azienda, su

popolazione adulta, ha dimostrato un netto decremento delle complicanze midline VS standard (23,6% VS 56,8%; RR 0,42 (IC 95% 0,25-0,68) NNT

3-Attini, 2014) e delle rimozioni anticipate del device periferico, si ritiene che il loro utilizzo trovi indicazioni per terapie oltre le 72 ore.

Tramite il catetere midline non devono essere somministrate terapia vescicante continua, la nutrizione con > 10% di destrosio e 5% di proteine,

infusioni con pH<5 o > 9 e con osmolarità > di 600mOsm/L. (INS, 2011-livello IV; IVNNZ,2012 Livello V), sono utilizzati per terapie idratanti,

antidolorifici e alcuni antibiotici (IVNNZ,2012 Livello V)

Il catetere midline ha un accesso periferico profondo tramite le vene basilica, brachiale e cefalica, con apice al di sotto della vena ascellare e con una

lunghezza da 7,5cm a 20 cm, questo minimizza il rischio di kinking. (IVNNZ,2012 Livello V)

I cateteri venosi centrali, In base alla durata della terapia, si distinguono in:


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Breve termine

Di solito non tunnellizzati, di lunghezza di circa 20-30 cm, costituiti in poliuretano, ad 1 o più lumi inseriti direttamente dalla cute in una vena

centrale (Dougherty and Watson, 2008)

Impiegati generalmente per infusioni continue in pazienti ospedalizzati per un periodo limitato (giorni o settimane) per terapie non compatibili con

l’impiego di un catetere periferico o se l’accesso per quest’ultimo non sia praticabile

Medio termine

CVC generalmente non tunnellizzati, comprendono i PICC (ad inserimento periferico) e gli Hohn (ad inserimento centrale)

I PICC sono di lunghezza di circa 50-60 cm, sono costituiti in poliuretano o silicone e vengono generalmente inseriti nelle vene del braccio con la

punta localizzata nel terzo inferiore della vena cava superiore .

I cateteri in poliuretano permettono l’inserimento di un diametro maggiore, data la sottigliezza delle pareti del catetere e quindi infusioni con un

flusso più alto, di contro sono a maggior rischio di trombizzazione rispetto agli analoghi in silicone.

Gli Hohn sono di lunghezza di circa 20 cm, sono costituiti in silicone e vengono inseriti a livello centrale

Entrambi possono essere impiegati per un uso discontinuo fino a 3 mesi, in pazienti ospedalizzati, con accesso in Day Hospital, in Hospice o

domiciliari.

Lungo termine

CVC di solito tunnellizzati, che percorrono un tratto sottocutaneo prima di entrare in una vena centrale o totalmente impiantabili, costituiti da due

componenti: un reservoir e un catetere di silicone . Vengono impiegati per terapie infusionali superiori a 3 mesi.

CATETERI VENOSI CENTRALI

- Devono essere impiegati per le infusioni a breve o lungo termine di soluzioni vescicanti o irritanti, chemioterapici, nutrizioni parenterali, diversi

antibiotici e con soluzioni con pH< 5 o > 9 o con osmolarità >600 mOsm. (INS, 2011-livello V)

- Possono essere di diverse dimensioni e lunghezze, a lume singolo o multiplo, in silicone o poliuretano, a punta aperta o chiusa, tunnellizzabili o non

tunnellizzabili (INS, 2011-livello V), utilizzabili o meno con pressioni fino a 300 psi (pounds per square inch) (INS, 2011-livello II) ed eventualmente

dotati di trattamento antimicrobico.

- La punta del catetere deve terminare nel circolo vascolare centrale nella vena cava superiore o nella vena cava inferiore e per i cateteri di dialisi la

punta può terminare in atrio destro (INS, 2011-livello V)

- La nutrizione parenterale ad alta osmolarità richiede un accesso venoso centrale e dovrebbe essere infusa attraverso un catetere la cui punta sia

posizionata nel terzo inferiore della vena cava superiore, o nella giunzione cava-atrio o nella porzione superiore dell’atrio (ESPEN, 2009 Grado A)

- Il reservoir (port) di un device completamente impiantabile può generare minimi artefatti in caso di TAC o RM e le dimensioni dello stesso devono

essere adeguate ai bisogni del paziente (IVNNZ,2012)


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- Utilizzare un catetere con il minor numero di lumi e accessi, essenziali per la gestione del paziente (Epic3, 2013 classe A)

- Preferibilmente utilizzare un lume dedicato del catetere per la somministrazione di nutrizioni parenterali contenenti lipidi o altre soluzioni a base di

lipidi (Epic3, 2013 classe D/GPP)

- Utilizzare un dispositivo venoso centrale impiantabile o tunnellizzato nel caso in cui sia richiesto un accesso vascolare a lungo termine (Epic3, 2013

classe A)

- Utilizzare una catetere venoso centrale ad inserzione periferica (PICC) quando è richiesto un accesso vascolare intermittente a medio termine

(Epic3, 2013 classe D/GPP)

- Utilizzare un dispositivo venoso centrale impregnato di antimicrobico per pazienti adulti quando si presume che il catetere resti per oltre 5 giorni, se

i tassi di infezioni correlate al catetere sono al di sopra dei livelli localmente accettati, nonostante siano state adottate tutte le strategie per ridurre

l’infezione (Epic3, 2013 classe A)

5F-STORIA DEL PAZIENTE E SUE PREFERENZE

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

I clinici dovrebbero fornire assistenza particolare alla fascia pediatrica (dalla nascita ai 12 anni) e alla popolazione anziana (oltre i 65 anni)

(IVNNZ,2012, livello V)

L’esistenza di patologie croniche impattano sulla scelta del device, il quale deve permettere di preservare il patrimonio venoso dei pazienti che

richiedono accessi vascolari a lungo termine, occorre esaminare inoltre le sue condizioni fisiche generali (stato circolatorio e venoso, idratazione,

stato mentale, mobilità, livello di attività, eventuale obesità, etc) (RNAO 2008, livello IV)

Nella scelta del device deve essere valutata l’intera storia del paziente (età, anamnesi remota e prossima, prognosi, allergie, stile di vita, barriere

culturali, storia di uso di droghe, allergie, prognosi etc.) (RNAO 2008, livello IV)

Una valutazione strutturata di diatesi emorragica (includendo ereditarietà, storia di sanguinamento, complicazioni associate con precedenti

interventi chirurgici e farmaci che influiscono sulla coagulazione) dovrebbe essere fatta prima dell’inserimento di un catetere venoso centrale (ACTA,

2014 evidence livello 3, grado B)

La scelta del tipo di device in un piano di cure che preveda una terapia infusionale deve tener conto della possibilità di collaborazione oltre che del

paziente anche degli eventuali caregiver, o altre figure di supporto, e delle risorse disponibili (spazi domiciliari, accessibilità telefonica, aspetti psico-

sociali, risorse economiche, etc.) (RNAO 2008, livello IV)

I bisogni individuali dei pazienti devono essere presi in considerazione, soprattutto quando sono necessari dei device a lungo termine. Occorre quindi

che il paziente e gli eventuali care-giver siano coinvolti nella scelta del dispositivo più confacente. (RNAO 2008, livello IV)


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CATETERI VENOSI CENTRALI E PAZIENTE ONCOLOGICO (ASCO,2013)

Non vi sono dati sufficienti per raccomandare un unico tipo di CVC per tutti I pazienti con cancro, per l’eterogenicità dei pazienti, per la variabilità e

la gravità della malattia, per i differenti protocolli di inserzione dei cateteri vascolari e per i differenti device testati.

- La scelta del catetere è condizionata dalla previsione di durata, dal regime chemioterapico e dall’abilità del paziente nel prendersene cura.

- Nella scelta del catetere venoso centrali è essenziale considerare con molta attenzione le necessità e bisogni presenti e futuri del paziente.

IL CONSENSO INFORMATO

In Italia, il principio del consenso informato, trova la sua più importante consacrazione nell’art. 32 della Costituzione, secondo il quale “nessuno può

essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”, correlato con l’art. 13 della stessa Costituzione che

afferma l’inviolabilità della libertà personale.

In conformità con il dettato costituzionale, la Legge 833 del 1978, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, esclude la possibilità di effettuare

accertamenti e trattamenti sanitari contro la volontà del paziente.

Di particolare interesse anche la sentenza della Corte di Assise di Firenze del 1990 (confermata poi nel 1992 dalla Corte di Cassazione) che condanna

il medico chirurgo per omicidio preterintenzionale per aver eseguito un intervento demolitivo senza il consenso della paziente e senza che si fosse

verificata una situazione di emergenza o di immediato pericolo.

Infine il Codice di Deontologia Medica sancisce il principio generale secondo cui è vietato al medico di intraprendere attività diagnostica e/o

terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente e l’obbligo per il medico di desistere, in presenza di documentato rifiuto di

persona capace di intendere e di volere, dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la

volontà della persona.

6. I CATETERI VENOSI CENTRALI (abbreviato CVC)

RACCOMANDAZIONI 6A – L’AMBIENTE DI POSIZIONAMENTO

Il posizionamento di un catetere venoso centrale può essere effettuato in una sala dedicata, se si preferisce la sala operatoria, ma anche al letto del

paziente, se le condizioni del paziente lo suggeriscono o l’organizzazione del lavoro lo permette. La letteratura non offre un’indicazione di merito,


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devono essere prevalentemente valutate le condizioni cliniche del paziente, la complessità dell’operazione di inserimento che richiede un

particolare device e il mantenimento di una condizione asettica.

(Queste indicazioni non sono supportate da nessuna evidenza, ma sono indicazioni dettate dall’esperienza degli estensori di questo documento)

6B – LA PREPARAZIONE DEL MATERIALE

Gli ANESTETICI

gli agenti anestetici locali dovrebbero essere presi in considerazione e usati secondo le indicazioni del produttore (IVNNZ,2012 Livello II)

- i sanitari dovrebbero considerare e incoraggiare l’uso di anestetici locali per evitare il dolore, questo include anestetici locali, terapia

ansiolitica e terapia complementare per ridurre il dolore e il disagio (IVNNZ, 2012, livello II).

- I clinici, quando somministrano l’anestesia locale, dovrebbero valutare il paziente per le potenziali reazioni allergiche, il danno tissutale e

l’iniezione involontaria di questi farmaci nel torrente ematico (IVNNZ, 2012)

Set di materiale suggerito per il posizionamento:

- materiale di protezione (guanti, occhiali/visiera)

- CVC-CVP selezionato sulla base della clinica del paziente

- Allievo sterile per la procedura

- Kit sterile di vestizione

- Laccio emostatico: o usa e getta o dedicato al singolo paziente

- Soluizione antisettica (clorexidina 2% in soluzione alcolica)

- Soluzione fisiologica 0.9% 10 ml

- Telini sterili

- Medicazioni trasparenti

- Cerotti adesivi sterili/dispositivi di sicurezza

- Anestetico locale

- Siringhe Luer-lock 10 ml o eventuali siringhe pre-riempite per i lavaggi presenti nei kit

- Siringhe Luer-lock 2 ml ed aghi da 30G per anestesia locale

- Valvola antireflusso

- Garze sterili

- Contenitore per taglienti


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6C- LA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

- Prima di inserire il catetere vascolare i clinici devono provvedere a educare/informare il paziente in merito: al motivo dell’inserimento del

catetere, alla modalità di inserzione, al tempo di permanenza del catetere, alla cura e manutenzione dello stesso e ai segni e sintomi di

complicanze (INS 2011, livello V).

- Se il sito di inserzione è visibilmente sporco, pulire la zona con acqua e sapone prima dell’applicazione della soluzione antisettica (NSW

Government, 2013)

- Eseguire la tricotomia per eliminare i peli in eccesso nella zona di inserimento, usare forbici monouso o clipper con testina usa e getta per

evitare micro abrasioni create dai rasoi da barba che aumentano il rischio di infezioni (raccomandazione mutuata dalla prevenzione infezioni

sito chirurgico)

- Posizionare la testa del paziente fino a distendere le vene ( inserimento linea giugulare / succlavia interna ) . La misura in cui questo può

essere fatto dipenderà dalle condizioni del paziente (ad esempio lesioni alla testa , insufficienza cardiaca congestizia ) e anche se sono

incoscienti, ciò può essere fatto dall’assistente dopo la preparazione della pelle antisettico. Utilizzare un laccio emostatico venoso per PICC

(Epic3, 2013)

- Decontaminare la pelle nel sito di inserimento con un'applicazione monouso di clorexidina gluconato al 2% in alcool isopropilico al 70 % ( o

povidone iodio in alcool per pazienti con sensibilità di clorexidina ) e lasciare asciugare prima dell'inserimento di un dispositivo di accesso

venoso centrale (CDC, 2011 Categoria IA)

- Non applicare pomata antibiotica di routine nel sito di posizionamento del catetere prima dell'inserimento per prevenire l'infezione catetere

correlata (Epic 3,2013 Classe D/GPP)

6D- PRINCIPI DI IMPIANTO

Le mani devono essere disinfettate con un gel antisettico/detergente antisettico per 1 minuto . l’igiene delle mani deve essere eseguita prima e dopo

la palpazione dei siti di inserzione, prima e dopo l’inserimento, la sostituzione, la riparazione e prima di indossare i guanti sterili. La palpazione del sito

non deve essere effettuata dopo l’applicazione dell’antisettico, salvo mantenimento dell’asepsi.(CDC 2011, Categoria IB)

Devono essere indossati i guanti sterili per l’inserimento degli accessi arteriosi, venosi centrali. (CDC 2011,Categoria IA)

Usare massime precauzioni di barriera sterili, compreso l’uso di un copricapo, mascherina, camice sterile, guanti sterili e copertura completa del corpo

del paziente con grandi teli sterili sia per l’inserimento del catetere vascolare centrale, PICC e per lo scambio su filo guida. (CDC 2011,Categoria IB;

Epic3,2013 classe C)

Maschere facciali fluido repellenti e protezioni per gli occhi devono essere indossati dove vi sia rischio di sanguinamento e schizzi di fluidi corporei

(Epic 3,2013 Classe D)


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Adeguati dispositivi di protezione delle vie respiratorie devono essere selezionati in base ad una valutazione del rischio che tenga conto dell’agente

infettivo, dell’attività prevista e della durata dell’esposizione (Epic 3, 2013 Classe D)

Dispositivi di protezione delle vie respiratorie devono adattarsi correttamente all'utilizzatore che deve essere addestrato sull’uso in conformità alle

norme di salute e sicurezza. (Epic 3, 2013 Classe D)

Si raccomanda che clinici, adeguatamente formati, utilizzino sempre gli ultrasuoni durante l’incannulazione per migliorarne il successo e ridurre

l'incidenza di complicazioni associate con l'inserimento di cateteri di grosso calibro. (CDC 2011, categoria A; ACTA,2014 evidenza livello 1 a, grado A)

Addestrare i clinici all’uso degli ultrasuoni durante l’incannulamento della giugulare interna garantisce maggiore successo e riduce l’incidenza di

complicanze associate all’inserzione di cateteri di grosso calibro in pazienti pediatrici (CDC 2011, categoria A), maggior successo e diminuzione di

complicanze meccaniche rispetto tecniche basate su punti di repere (ACTA, 2014, level 1 a, grade A).

Utilizzare l’ecografia con sonda bidimensionale (2-D) sia in situazioni di elezione che in situazioni di emergenza. (ASE-ASCA,2011,Categoria B, livello II)

Ecografia ed altri dispositivi ultrasonografici possono essere utilizzati nell’identificazione di vene che non sono visibili o palpabili (es pazienti anziani,

disidratati, pazienti ematologici/oncologici) (NICE 2002)

Se si utilizzano sonde per l’inserimento, posizionare un dispositivo sterile sulla sonda prima dell’uso e gel sterile durante l’utilizzo sulla cute del

paziente; al termine dell’utilizzo utilizzare dispositivi di pulizia della sonda come indicato nelle istruzioni del dispositivo ecografico (NSW Government,

2013)

Usare la tecnica asettica per l’inserzione e la cura del dispositivo intravascolare e quando sono somministrati farmaci (Epic 3,Classe B)

TECNICA ANTT (NICE, 2012)

L’Aseptic non touch techinique (ANTT) è una tecnica che definisce i principi fondamentali di una sicura tecnica asettica e chiarisce il significato della

terminologia più comunemente usata. Forse ancora più importante, ANTT fornisce un approccio unico e standardizzato per valutare ed applicare una

tecnica asettica sicura “Dalla chirurgia all’assistenza in sanità”.

Definizioni:

La tecnica asettica definisce il metodo di prevenzione delle infezioni e le precauzioni prese durante procedure sanitarie invasive per prevenire la

trasmissione di microrganismi da parte degli operatori sanitari, dagli strumenti medici o dall’ambiente circostante al paziente. Nell’ANTT si raggiunge

assicurando l’asepsi dei componenti chiave e dei siti chiave tramite la loro protezione.

Tecnica asettica no touch (ANTT)

Un tipo specifico di tecnica asettica con un unico contesto di pratica sanitaria basato sul concetto originale di protezione dei componenti chiave e dei

siti chiave (Rowley 2001).


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Campo asettico

Un campo asettico designato di lavoro che contenga e protegga gli strumenti di procedura da una contaminazione da contatto ambientale diretta o

indiretta da parte di microrganismi. Vedere qui sotto i campi asettici.

Componenti chiave (attivi)

I componenti chiave attivi sono le parti critiche degli strumenti di procedura che vengono in contatto coi siti chiave, ogni infusione di liquidi, oppure

ogni altro componente chiave attivo collegato al paziente con un dispositivo medico. Se vengono contaminati durante un procedimento, i componenti

chiave forniscono una via per la trasmissione di agenti patogeni su o nel paziente e rappresentano un rischio rilevante di infezione.

Componenti chiave (inattivi)

Se componenti chiave, come vie intravenose chiuse non sono attivi, non è pratico mantenerli asettici. I componenti chiave inattivi devono essere resi

asettici prima del riutilizzo lavandoli e disinfettandoli.

Siti chiave

Ferite aperte, compresi i siti di inserimento e puntura di strumenti medici invasivi.

Protezione di componenti e siti chiave

La protezione di componenti e/o siti chiave da microrganismi patogeni. Durante le procedure cliniche ciò si ottiene con una serie di metodi compresa

la tecnica no touch, la gestione del campo asettico, precauzioni base contro le infezioni come lavarsi le mani, l’uso di guanti, ecc. come definito in

ANTT. Tra le procedure cliniche, le ferite e gli strumenti medici possono avere una protezione rinforzata delle parti chiave da parte della

strumentazione medica o dai fornitori, per es. medicazione ferita, un cappuccio protettore passivo di un ago intravenoso.

Campo asettico critico

Il principale campo asettico che assicura l’asepsi durante le procedure fornendo una protezione primaria ed essenziale dall’ambiente. Campi asettici

critici richiedono la “Gestione critica” (vedere sotto).*

Micro campo asettico critico (MCAF)

Un piccolo campo critico asettico per proteggere un componente chiave, per es. il cappuccio di una siringa o la copertura di un ago.


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Campo asettico generale

Il principale campo asettico che promuove l’asepsi durante le procedure fornendo protezione base dall’ambiente circostante. I campi asettici generali

vengono usati quando le procedure dei componenti chiave sono protette facilmente e in modo primario da micro campi asettici critici (cappucci e

coperture). Pertanto i campi asettici generali richiedono soltanto la “Gestione di campi asettici generali” .

ANTT è una struttura unica e contemporanea di teoria e pratica sanitaria per la tecnica asettica in tutte le procedure cliniche. “Dalla chirurgia

all’assistenza sanitaria”. E’ approvata o considerata un riferimento, come il miglior esempio pratico di una tecnica asettica standardizzata, da

numerose organizzazioni compreso Epic 2 (Pratt et al 2007), l’Istituto nazionale per l’eccellenza clinica (NICE 2012), le Linee guida australiane per la

prevenzione ed il controllo delle infezioni in sanità (ACSQH 2010), gli standard per l’infusione 2010 del Reale collegio di infermieristica (RCN), la

Società americana per gli accessi vascolari (AVA), il Centro di protezione e sorveglianza della sanità- Irlanda 2011.

Sebbene le cause di infezioni in sanità siano ad ampio raggio, è universalmente accettato che standard insufficienti di tecnica asettica sono una causa

fondamentale di infezioni prevenibili (DH 2003). Non è sorprendente poiché l’operatore sanitario inevitabilmente ed intrinsecamente è il principale

vettore di microrganismi durante procedure cliniche invasive e durante l’utilizzo di strumenti medici invasivi. Di conseguenza i governi mondiali

stanno cominciando a legiferare per una tecnica asettica sicura e standardizzata. In Gran Bretagna è una richiesta della legge dell’assistenza sanitaria e

sociale 2008 (aggiornata nel 2010) per le organizzazioni di assistenza sanitaria di praticare un’unica tecnica asettica standardizzata in cui si possa

dimostrare la formazione e il monitoraggio. Le richieste di una tecnica asettica standardizzata sono simili in Australia e la Commissione australiana

della salute ha illustrato l’ANTT come il miglior esempio di tecnica asettica nelle linee guida nazionali (ACSQH 2010).

Storicamente una gerarchia di termini; tecnica sterile, tecnica asettica, tecnica pulita e tecnica no touch sono state usate per descrivere la pratica

clinica. Questi termini sono stati e sono ancora applicati in modo intercambiabile, soggettivamente ed in modo incoerente (Rowley et al 2010). Inoltre

l’interpretazione di questi termini ha creato dubbi sullo scopo di queste tecniche. In particolare che una tecnica pulita non ha come scopo l’asepsi o

l’asepsi non è raggiungibile in certi luoghi come la comunità (Hallett 2007). Senza dubbio ciò ha contribuito a standard variabili ed insufficienti di

tecnica asettica che sono ben documentati. Al contrario ANTT si basa su una terminologia precisa e realizzabile ( vedi sotto) e lo scopo della pratica è

un’asepsi sempre e senza ambiguità.

“Sterile” – tecnica sterile

Il termine “sterile” viene comunemente definito con il significato “libero da tutti i microrganismi viventi” (APIC 2009). A causa della presenza di

microrganismi nell’aria è per definizione impossibile raggiungere una “tecnica sterile” oppure mantenere un “campo sterile” negli ospedali.

“Pulito” – tecnica pulita


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Il termine “pulito” viene definito come significato “ libero da segni e macchie”.

Il termine tecnica pulita e lo scopo implicito di “pulito” può causare confusione e dovrebbe essere evitato; ogni scopo minore dell’asepsi per le

procedure cliniche invasive e l’utilizzo di strumenti medici invasivi è potenzialmente problematico dal punto di vista etico e legale.

“Asepsi” – tecnica asettica

Il termine “asepsi” o “asettico” è definito come “libero da microrganismi patogeni” ( Merriam – Webster 2010). “Il processo per allontanare

microrganismi che provocano malattie” (APIC 2009). Per definizione l’asepsi si raggiunge nei comuni luoghi ospedalieri.

Tecnica no touch

No touch è il principio di garanzia per raggiungere una tecnica asettica e dovrebbe sempre essere applicato dove possibile. (Essenzialmente perfino le

procedure chirurgiche richiedono la tecnica no touch mantenuta da una barriera asettica offerta da guanti sterili).

Perciò con lo scopo di usare una terminologia accurata e realizzabile la pratica viene definita tecnica asettica no touch o ANTT.

6E- IL FISSAGGIO

- Dispositivi di stabilizzazione degli accessi vascolari possono essere utilizzati per preservare l’integrità del device, minimizzare movimenti del catetere

al punto di inserzione e prevenire il suo dislocamento e perdita dell’accesso vascolare. I device devono essere stabilizzati utilizzando un metodo che

non interferisca la valutazione il monitoraggio del sito di accesso oppure ostacolare la circolazione vascolare o l’infusione della terapia prescritta.

(CDC,2011-categoria II)

- L'uso di un dispositivo di stabilizzazione del catetere deve essere considerata l'alternativa a cerotti o suture quando possibile. (INS,2011 LIVELLO III)

- Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari, (CDC,2011-categoria II)

- La stabilizzazione del catetere è una manovra efficace nel prevenire la flebite, la migrazione e la dislocazione, può essere vantaggiosa nella

prevenzione delle CRBSI. La patogenesi delle CRBSI è legata anche alla migrazione della flora cutanea attraverso il sito di ingresso, (CDC,2011-

categoria II)

6F- L’EPIDEMIOLOGIA DELLE COMPLICANZE

Molti studi hanno affrontato i diversi aspetti del problema delle infezioni catetere-correlate (CRBSI). Tali infezioni da sole aumentano in maniera

indipendente i costi ospedalieri e la durata dell’ospedalizzazione, 80.000 CRBSI si verificano nelle sole terapie intensive, ogni anno negli Stati Uniti, e

se ne stima un totale di circa 250.000 casi all’anno si verificano anche nei reparti non intensivi. Secondo diverse analisi, il costo di queste infezioni è


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rilevante, sia in termini di complicanze che di risorse finanziarie impiegate (CDC 2011).

Ci sono quattro ben identificate vie di contaminazione dei cateteri:

1. Migrazione di organismi cutanei dal sito di inserzione del catetere attraverso il tratto sottocutaneo e lungo la superficie del catetere con

colonizzazione della punta del catetere; questa è la più comune via di infezione per i cateteri a breve termine.

2. Contaminazione diretta del catetere o del connettore a causa del contatto con mani, fluidi o dispositivi contaminati.

3. Meno frequentemente, i cateteri possono essere infettati da germi provenienti per via ematogena da un’altra sede di infezione.

4. Raramente, la contaminazione dell’infuso può causare una CRBSI.

Le infezioni associate al catetere sono un’importante causa di morbilità e mortalità, in particolare per pazienti con malattie gravi o feriti.

L’incidenza varia tra paesi e ospedali da 0 a 30 per 1000 giorni catetere. Queste infezioni prolungano l’ospedalizzazione di 10-20 giorni e

corrispondono al 12% di tutte le infezioni delle terapie intensive. La mortalità delle infezioni associate a CVC è stimata fino al 25%. (ACTA,2014)

Il continuo follow-up e la sensibilizzazione del personale, che si occupa dei cateteri venosi centrali, hanno dimostrato una riduzione dei tassi di

infezione (ACTA,2014 evidenza livello 1 a)

Il sanguinamento associato all’inserimento del CVC ha un’incidenza di 0,5-1,6%, ma raramente è letale (ACTA,2014)

L’incidenza di trombosi è più elevata nella sede femorale (ACTA,2014, evidence level 1b), ma nel complesso la densità di incidenza complessiva si

stima su 27 per 10.000 giorni di esposizione (Pikwer, 2012) con delle differenze tra inserimento periferico piuttosto che centrale.

6G- LA GESTIONE CATETERE (FREQUENZA SOSTITUZIONE /MEDICAZIONI/DEFLUSSORI/HUB)

Eseguire igiene delle mani (lavaggio sociale o frizione) per l’accesso, la riparazione o la medicazione del catetere intravascolare (CDC,2011-

categoria IB; EPIC3,2013 Classe A)

Non sostituire regolarmente i dispositivi di accesso venoso centrale al fine di prevenire l'infezione da catetere. (Epic 3,Classe A)

Non utilizzare il cambio del catetere centrale su filo guida in pazienti con infezione ematica catetere correlata. (Epic 3,Classe A)

Non somministrare routinariamente antimicrobici sistemici o intranasali prima dell’inserzione o durante l’uso di dispositivi vascolari per prevenire la

colonizzazione del catetere o infezioni sistemiche (Epic 3,2013 Classe A)

Rimuovere prontamente un catetere intravascolare che non è più necessario (CDC 2011,categoria1A)

Usare clorexidina gluconato 2% in soluzione alcolica monouso (o iodopovidone in soluzione alcolica nei pazienti allergici alla clorexidina) per la

disinfezione durante i cambi di medicazione per 30 secondi e lasciato asciugare per 30 secondi. (CDC 2011,categoria1A; Epic 3,Classe A)

Assicurarsi che i prodotti utilizzati per la gestione del sito di inserzione siano compatibili con i materiali del catetere (CDC 2011-categoria IB)

Usare la clorexidina sia alcolica che acquosa con cautela nei neonati, soprattutto i prematuri. Nota AIFA 2014


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La clorexidina non è raccomandata per i bambini con meno di 2 mesi di età. (IVNNZ 2012, livello I)

E’ da privilegiare l’uso di medicazioni trasparenti semipermeabili poiché permettono la continua ispezione visiva del sito di inserzione del catetere e

richiedono cambi meno frequenti rispetto alle medicazioni con garze e cerotto. Sostituire la medicazione ogni 7 giorni, compreso il sistema di

fissaggio, se non sono presenti evidenti segni di sanguinamento o se la medicazione appare evidentemente sporca. (CDC,2011-categoria IA)

E’ preferibile usare una medicazione di garza sterile se il paziente ha sudorazione profusa o se il sito di inserzione sta sanguinando. Sostituire la garza

quando è necessaria l’ispezione del sito o quando diventa bagnata, allentata o sporca. Sostituirla con una membrana trasparente semipermeabile il

più presto possibile., (CDC,2011-categoria II)

Considerare l’uso di una medicazione a spugna impregnata di clorexidina nel paziente adulto come strategia per ridurre le infezioni sistemiche

correlate al CVC ( Epic3,2013 classe B)

L’utilizzo di tamponi impregnati clorexidina a rilascio continuo (per numerosi giorni coperto da medicazione trasparente) ha mostrato una

sostanziale riduzione delle infezioni CVC correlate in aggiunta a tutte le altre misure di routine.( Epic3,2013 classe B)

Sostituire la medicazione del sito del catetere ogni qual volta essa sia bagnata, staccata o sporca. (CDC,2011-categoria IB)

Sostituire ogni 2 giorni le medicazioni con garza che coprono il sito di inserzione dei CVC a breve termine (CDC,2011-categoria II)

Sostituire ogni 7 giorni le medicazioni trasparenti semipermeabili che coprono il sito di emergenza dei CVC a breve termine, tranne che nei pazienti

pediatrici nei quali il rischio di dislocazione può eccedere il beneficio del cambio della medicazione. (CDC,2011-categoria IB)

Non usare creme antibiotiche sul sito di inserzione del catetere in modo routinario e standard. (Epic3, Classe D/GPP; CDC 2011, Categoria IB)

Le medicazioni dei cvc tunnellizzati o impiantati devono essere cambiate ogni 7 gg finchè il sito di inserzione è cicatrizzato, a meno che ci sia un

indicazione a cambiarla prima. (Epic3, 2013 Classe D/GPP)

Un sito, di un CVC tunnellizzato, ben cicatrizzato, potrebbe non essere più coperto con garze (IVNNZ 2012, livello3)

I set per la somministrazione, utilizzati in continuo, non necessitano di sostituzioni più frequenti di ogni 96 ore, a meno che raccomandazioni

specifiche del device da parte del costruttore indichino diversamente. Vanno sostituiti dopo le 96 ore o quando il device è riposizionato (EPIC3,

2013 classe A)

I set per la somministrazione di sangue o componenti del sangue devono essere sostituiti quando l’episodio trasfusionale è completo o ogni 12 ore

(o prima) (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)

I set di infusione utilizzati per nutrizioni parenterali contenenti lipidi dovrebbero essere sostituiti ogni 24 ore (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)

Utilizzare clorexidina al 2%, nei pazienti adulti con CVC, per la pulizia giornaliera della cute come strategia per ridurre le infezioni catetere-

correlate (CDC 2011,categoria II; Epic3,2013 classe B; ACTA,2014, evidenza livello 2b). Questa misura potrebbe essere considerata come

aggiuntiva all’igiene personale correttamente effettuata, quando i tassi di infezione CVC correlati restano inaccetabilmente alti (ACTA,2014,

raccomandazione grado B)


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DISINFEZIONE DEGLI HUBS PRIMA E DOPO L’USO

Usare una unica applicazione di clorexidina gluconato 2% in alcol isopropilico 70% (o iodopovidone in alcool se il paziente è sensibile alla

clorexidina) per la decontaminazione di porte di accesso al device. Dovrebbe essere pulito per 15 secondi e attendere che asciughi prima di

accedere al sistema (EPIC3, Classe D/GPP)

USO DI NEEDLELESS DEVICES

Introdurre l’uso dei dispositivi needleless, se aumentano i casi d’infezione. (Epic3, Classe D)

Nel caso siano usati, devono essere seguite le raccomandazioni dei produttori per la sostituzione dei loro componenti. (Epic3, Classe D)

Quando usati, assicurarsi della compatibilità con gli altri componenti del sistema per evitare perdite o rotture. (Epic3, Classe D)

Sostituire i dispositivi non più frequentemente dei set infusionali. Non c’è beneficio nel cambiarli a intervalli inferiori alle 72 ore(CDC,2011-categoria II)

Usare un needle free connector per accedere ai set d’infusione. (CDC,2011-categoria II)

6H - MANTENIMENTO DELLA PERVIETA’ E PRELIEVO EMATICO DAL DEVICE

Non utilizzare di routine anticoagulanti sistemici per prevenire infezioni correlate al CVC. (Epic3, 2013 Classe D/GPP )

Frequenza di flussaggio dovrebbe essere 8-12 ore per i Cateteri centrali a breve termine, settimanale per i CVC a medio e lungo termine a meno che

fenomeni occlusivi indichino altre scelte e ogni 4 settimane per i CVC impiantabili. (RCN,2010)

Usare soluzione salina sterile per iniezione per irrigare e bloccare i lumi del catetere a cui si accede di frequente (EPIC3, 2013 classe A)

Quando raccomandato del costruttore, i cateteri dovrebbero essere irrigati e bloccati con una soluzione di lavaggio eparinata (NICE 2003)

Per i lavaggi utilizzare siringa di diametro maggiore del lume, generalmente è raccomandata una da 10 ml o più grande (RCN 2003). Una siringa più

larga del lume crea meno pressione quando si fa il lavaggio e minor pressione quando si aspira. Una eccessiva pressione durante il lavaggio può

causare spostamento di coaguli o rotture del catetere (RNAO,2008)

Per bloccare la cannula occorre creare una pressione positiva e farla mantenere all’interno del lume per prevenire il reflusso di sangue dalla vena

all’interno del lume del dispositivo, questo per prevenire l’occlusione del device con la creazione di fibrina, coaguli e trombi (RNAO,2008). Se la

cannula possiede una valvola chiuso/aperto (es valvola Groshong®), la stessa assolve la funzione di cui sopra, pertanto è sufficiente un lavaggio

senza pressione.

Se nell’eseguire il lavaggio si incontrano resistenze, non insistere, ma valutare di rimuovere il device


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Il prelievo ematico può essere effettuato secondo le indicazioni contenute nella scheda tecnica del device

6I-IL RUOLO DEL CAREGIVER

Prima delle dimissioni dall’ospedale, i pazienti con dispositivi di accesso venoso centrale e loro curatori dovrebbero conoscere le tecniche necessarie

da mettere in pratica per prevenire l’infezione e gestire in sicurezza il dispositivo. (Epic3,2013 classe D/GPP)

L’infermiere deve aiutare paziente a ottenere il più alto livello di indipendenza attraverso l’educazione. (RNAO 2008, livello IV)

Al fine di garantire un supporto continuo ,tutti i pazienti e i loro caregivers dovrebbero avere tutte le informazioni comprensibili ed utilizzabili circa il

device. Questo dovrebbe includere al meno:

-indicazioni sulla terapia

-tipo di catetere vascolare compreso numero di lumi

-data di posizionamento

-posizionamento della punta

per tutti i cvc

talloncino identificativo del cvc

pianificazione dell’addestramento del cliente

istruzioni specifiche al cliente

esplicitazione delle complicanze e appropriate risorse, come richieste. (RNAO 2008)

Il paziente/caregiver dovrebbero essere valutati per abilità e volontà nella somministrazione della terapia intravenosa.

Il paziente/caregiver o rappresentanti legali dovrebbero essere informati in modo chiaro e con appropriata terminologia circa tutti gli aspetti della

terapia compresi gli effetti psichici fisici, effetti collaterali, rischi e benefici.

Al paziente/caregiver o rappresentante legale dovrebbero essere fornite una dimostrazione e una spiegazione scritta e orale adatta alle sue capacità

cognitive , psicomotorie e comportamentali.

Il paziente/caregiver e rappresentante legale devono dimostrare di essere abili a praticare e aver compreso la procedura. (RCN 2010)


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7. I CATETERI VENOSI PERIFERICI (abbreviato CVP)

Per cateteri venosi periferici si intendono cannule, ovvero tubi cavi in silastic, gomma, plastica, metallo o altra sostanza, utilizzate per l'accesso al corpo

(INS, 2000). Generalmente i dispositivi per accessi vascolari periferici sono cateteri periferici lunghi 7,5 cm o meno, prevalentemente inseriti nelle estremità

superiori (RNAO, 2004).

In questi ultimi anni è stato introdotto in uso il catetere midline : un catetere lungo tra 7,5 e 20 cm; inserito entro 3,75 cm al di sopra o al di sotto della fossa

anticubitale dell’arto superiore. La punta del catetere termina prima del tratto vascolare dell’ascella (Halderman, 2000).

RACCOMANDAZIONI

7A – L’AMBIENTE DI POSIZIONAMENTO

Il posizionamento di un catetere venoso periferico può essere effettuato al letto del paziente, ma se le condizioni del paziente lo suggeriscono o

l’organizzazione del lavoro lo richiede, può essere effettuato in una sala dedicata. Quest’ultima situazione è preferibile per l’inserimento del mid-

line.

Naturalmente il paziente deve essere informato e condivisa la scelta del device utilizzato, spiegata la tecnica di inserimento e anticipate le

possibili complicanze che potrebbero insorgere.

(Queste indicazioni non sono supportate da nessuna evidenza, ma sono indicazioni dettate dall’esperienza degli estensori di questo documento)

7B – LA PREPARAZIONE DEL MATERIALE

Per alcune fasi, pur trattandosi di device periferico, occorre distinguere le attività a seconda che si tratti di una cannula periferica standard

piuttosto che un mid-line, in quanto la tecnica del suo inserimento (tecnica quasi-Seldinger) è maggiormente invasiva rispetto all’inserimento

percutaneo.

Cannule standard Cannule mid-line

DPI

Ecografo portabile se disponibile (facoltativo l’uso)

Indossare guanti puliti durante l’inserzione di un CVP,

purchè il sito di inserzione non venga toccato dopo

l’applicazione di antisettici cutanei (CDC,2011- categoria

DPI

Ecografo portabile, con copri sonda sterile (ASE-ASCA,2011,Categoria B,

livello II)

Set completo di cannula e introduttore

Guanti sterili, telini sterili, garze sterili per la predisposizione di un campo


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IC)

Pomata anestetica (per pazienti pediatrici)

Materiale per fissaggio e prima medicazione (non vi è

evidenza che sia necessaria una medicazione sterile)

(NICE,2012, GRADE VERY LOW)

Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o

vi è un gemizio di siero, utilizzare medicazioni con garza

fino alla risoluzione del problema (CDC, 2011- categoria

II)

Soluzione di infusione con relativo deflussore

Eventuali rubinetti

sterile (CDC,2011-categoria IA; EPIC3, Classe C)

Anestetico locale

Materiale per fissaggio e prima medicazione (pur in assenza di evidenza

che sia indispensabile una medicazione sterile, si ritiene che sia da

preferire in quanto la tecnica di inserimento ha richiesto una piccola

incisione cutanea che rende il sito di inserzione maggiormente esposto a

eventi infettivi, almeno fino a sua rimarginazione). Se il paziente suda

profusamente o se il sito sanguina o vi è un gemizio di siero, utilizzare

medicazioni con garza fino alla risoluzione del problema (CDC, 2011-

categoria II)

Soluzione di infusione con relativo deflussore

Eventuali rubinetti

7C – LA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

Individuazione della sede più opportuna da aggredire.

Trattare la cute con un antisettico (70% alcool, tintura di

iodio o soluzione di clorexidina gluconata in base

alcoolica) prima di impiantare un catetere venoso

periferico (CDC,2011- categoria IB)

prima dell’impianto del catetere, ogni antisettico deve

essere lasciato ad asciugarsi sulla cute in accordo con le

indicazioni del produttore (CDC,2011- categoria IB)

valutare la necessità di accorciare i peli in soggetti

particolarmente irsuti, nel caso effettuarlo con clipper

(raccomandazione mutuata dalla prevenzione infezioni

sito chirurgico)

Il braccio scelto deve essere posizionato iperesteso ed extra ruotato

Identificare la vena, situata nella fossa anticubitale: basilica, brachiale,

cefalica

Il sito di inserzione deve essere il più possibile distale dal gomito, per

favorire una flessione di quest’ultimo (CDC,2011 –EPIC3, 2013)

Decontaminare la cute nel punto di inserzione con una unica applicazione

di clorexidina gluconato 2% in alcol isopropilico 70% (o iodopovidone in

alcool se il paziente è sensibile alla clorexidina) e attendere che asciughi

prima di inserire il catetere (EPIC3, 2013 Classe A)

Valutare la necessità di accorciare i peli in soggetti particolarmente irsuti,

nel caso effettuarlo con clipper (raccomandazione mutuata dalla

prevenzione infezioni sito chirurgico)

7D - PRINCIPI D’IMPIANTO

Eseguire igiene delle mani (lavaggio sociale o frizione)

prima e dopo aver palpato il sito del catetere, prima e

Eseguire igiene delle mani con lavaggio antisettico, per preservare

manovra antisettica (CDC, 2011- categoria IA)


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dopo l’inserzione (CDC,2011-categoria IB; EPIC3, Classe

A)

Mantenere una adeguata tecnica asettica per

l’inserzione e la gestione dei cateteri intravascolari

(CDC,2011- categoria IB; EPIC3, Classe B)

L’inserimento del mid-line deve avvenire sotto guida ecografica (ASE-

ASCA,2011,Categoria B, livello II)

Mantenere una adeguata tecnica asettica per l’inserzione e la gestione

dei cateteri intravascolari (CDC,2011- categoria IB; EPIC3, Classe B)

7E –IL FISSAGGIO

Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di

ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari

(CDC,2011-categoria II)

Considerato il grado di categoria della raccomandazione

e che i rischi di infezione legati a questi dispositivi non

sono elevati (0,5 per 1000 giorni catetere, Maki,2006) si

ritiene che il loro utilizzo deve essere mirato a situazioni

specifiche e non utilizzato di routine. Se necessario il

fissaggio può essere fatto anche con altri materiali.

Per i pazienti pediatrici può essere necessario fissare

ulteriormente con benda adesiva per evitare rimozioni

accidentali. (Queste indicazioni non sono supportate da

nessuna evidenza, ma sono indicazioni dettate

dall’esperienza degli estensori di questo documento)

Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di

infezione per i cateteri intravascolari (CDC,2011-categoria II)

Pur trattandosi di un dispositivo periferico, la tipologia di device e la sua

potenzialità di durata (4 settimane) giustifica l’utilizzo di routine di un

sistema di fissaggio al pari di una canula venosa centrale.

7F – L’EPIDEMIOLOGIA DELLE COMPLICANZE

L’inserimento di una cannula periferica, pur rappresentando un atto assistenziale molto frequente, non è esente da complicazioni, alcune

immediate, altre precoci e tardive.

Conoscere la prevalenza o l’incidenza di insorgenza di dette complicazioni, aiuta sia la scelta del device sia la gestione qualora si manifesti.

Pochi sono i dati in letteratura, ma alcuni studi recentemente condotti in alcuni reparti dell’azienda ci forniscono dati con cui confrontare la

propria realtà.


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Flebiti:

63,93/1000 gg catetere (Orsini, 2011)

Flebiti:

0/1000 gg catetere (Attini, 2014)

75,9/1000 gg catetere (Attini, 2014)

Infiltrazioni:


Infiltrazioni:



Occlusioni:


Occlusioni



Rimozioni accidentali:


Rimozioni accidentali



Trombosi asintomatiche alla rimozione del device


Trombosi asintomatiche alla rimozione del device


Infezioni 0,5 per mille giorni catetere (Maki, 2006)

Infezioni (BSI) 0,8 per 1000 giorni catetere (Mermel 1995)

7G – LA GESTIONE DEL CATETERE (FREQUENZA SOSTITUZIONE/ MEDICAZIONI/DEFLUSSORI/HUB)

Eseguire igiene delle mani (lavaggio sociale o frizione) per l’accesso, la riparazione o la medicazione del catetere intravascolare (CDC,2011-IB;

EPIC3, 2013 Classe A)


clorexidina) per la pulizia del sito di inserzione durante la sostituzione della medicazione e lasciare asciugare (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)

Non applicare pomate antimicrobiche sul sito di inserzione come attività di routine della cura del sito (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)


clorexidina) per la decontaminazione di porte di accesso al device. Dovrebbe essere pulito per 15 secondi e attendere che asciughi prima di

accedere al sistema (EPIC3, Classe D/GPP)

Il sito di inserzione dovrebbe essere ispezionato almeno durante ogni turno di lavoro con l’ausilio di scale validate, e il punteggio delle scale di

flebite e infiltrazioni dovrebbe essere registrato (EPIC3, Classe D/GPP) (INS, 2011, vedi allegati 4 e 5)

Il catetere dovrebbe essere rimosso quando si presentano complicanze o appena non è più necessario (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)


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La medicazione va rinnovata se diviene umida, visibilmente contaminata o se si stacca (CDC 2011, Categoria IB) o per consentire la valutazione

del sito di inserzione (CDC 2011, Categoria II)

Il catetere venoso periferico dovrebbe essere riposizionato quando si presentano indicazioni cliniche e non di routine, a meno che indicazioni

specifiche da parte del costruttore precisino diversamente (EPIC3, 2013 Classe B)

I set per la somministrazione, utilizzati in continuo, non necessitano di sostituzioni più frequenti di ogni 96 ore, a meno che raccomandazioni

specifiche del device da parte del costruttore indichino diversamente. Vanno sostituiti dopo le 96 ore o quando il device è riposizionato (EPIC3,

2013 classe A)

I set per la somministrazione di sangue o componenti del sangue devono essere sostituiti quando l’episodio trasfusionale è completato o ogni

12 ore (o prima) (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)

I set di infusione utilizzati per nutrizioni parenterali contenenti lipidi dovrebbero essere sostituiti ogni 24 ore (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)

7H - MANTENIMENTO PERVIETA’ CANNULA E PRELIEVO CAMPIONE EMATICO

Usare soluzione salina sterile per iniezione per irrigare e bloccare i lumi del catetere a cui si accede di frequente (EPIC3, 2013 classe A)

Quando raccomandato dal costruttore, i cateteri dovrebbero essere irrigati e bloccati con una soluzione di lavaggio eparinata (NICE 2003)

Per i lavaggi utilizzare siringa di diametro maggiore del lume, generalmente è raccomandata una da 10 ml o più grande (RCN 2003). Una siringa

più larga del lume crea meno pressione quando si fa il lavaggio e minor pressione quando si aspira. Una eccessiva pressione durante il lavaggio

può causare spostamento di coaguli o rotture del catetere (RNAO,2008)

Per bloccare la cannula occorre creare una pressione positiva e farla mantenere all’interno del lume per prevenire il reflusso di sangue dalla

vena all’interno del lume del dispositivo, questo per prevenire l’occlusione del device con la creazione di fibrina, coaguli e trombi (RNAO,2008).

Se la cannula possiede una valvola chiuso/aperto (es valvola Groshong®), la stessa assolve la funzione di cui sopra, pertanto è sufficiente un

lavaggio senza pressione.

Se nell’eseguire il lavaggio si incontrano resistenze, non insistere, ma rimuovere il device

Il prelievo ematico dal device può essere effettuato al primo inserimento o quando indicato nella scheda tecnica del device con gli opportuni

lavaggi.

7I - RUOLO DEL CARE GIVER

Prima della dimissione dall’ospedale, al paziente con catetere venoso e al suo care-giver dovrebbero essere insegnate le tecniche necessarie

per la prevenzione di infezioni e la gestione del device (EPIC3, 2013 Classe D/GPP)

Gli infermieri dovranno documentare informazioni comprensibili riguardo la valutazione della terapia infusionale e le raccomandazioni del


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device. Questa documentazione dovrebbe includere come minimo:valutazione completa e pianificazione scritta delle cure necessarie; e

l’addestramento del caregiver o del paziente (RNAO 2008, livello IV)

Le informazioni minime che devono essere indicate in caso di trasferimento cura sono: dettaglio della terapia, tipo di device, compreso numero

di lumi, data di inserimento, piano di educazione al cliente e specifiche istruzioni, riferimento di un esperto in caso di complicazioni, risorse

necessarie per la gestione (RNAO 2008, livello IV)

8. ELENCO ALLEGATI

1. Elenco device disponibili in ASLTO2

2. FLOW CHART per pianificare accesso venoso

3. Schema farmaci incompatilbili

4. SCALA FLEBITI

5. SCALE INFILTRAZIONI


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9. BIBLIOGRAFIA AGGIUNTIVA

1. AGREE Next Step Consortium. AGREE II. Checklist per valutare la qualità delle linee guida. Fondazione GIMBE: Bologna, aprile 2011. Disponibile a: www.gimbe.org/agree Ultimo accesso 10/03/2015.

2. ANTT® Clinical Practice Framework. Version 3. Ob 2012 www.the-antt.org 3. Attini A. Il lungo ed il corto: studio clinico sui dispositivi venosi periferici tradizionali (dati preliminari). VII Congresso Regionale ANIMO Piemonte e

Valle d’Aosta. Torino, 20/9/2014

4. Dougherty L IV Therapy: recognizing the differences between infiltration and extravasation. Br J Nurs,2008 17(14),896,898-901.

5. European Oncology Nursing Society (EONS,2007) Extravasation guidelines 2007. Implementation toolkit. http://www.esop.li/downloads/guidelines_final.pdf

6. Orsini E. Le complicanze correlate al cateterismo venoso periferico: studio di coorte condotto presso il Comprensorio Amedeo di Savoia e Birago di Vische di Torino. Tesi di Laurea Magistrale in Infermieristica - Università degli Studi di Torino Facoltà di Medicina e Chirurgia AA 2011/2012

7. Pikwer A. Complications associated with peripheral or central routes for central venous cannulation. Anaesthesia. 2012 Jan;67(1):65-71

8. Schulmeister L. Preventing andmanaging vesicant chemotherapy extravasations. J Support Oncol, 2010 8(5), 212-215.

9. West of Scotland Cancer Network (WoSCAN), Cancer Nursing and Pharmacy Group (2009) Chemotherapy extravasation guideline.

http://www.gimbe.org/agree

http://www.the-antt.org/

http://www.esop.li/downloads/guidelines_final.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.bvs.cilea.it/pubmed/?term=Pikwer%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21972789

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.bvs.cilea.it/pubmed/21972789

A.S.L. TO2

Azienda Sanitaria Locale Torino

ALLEGATO 1 – Raccomandazione per l’utilizzo e la gestione degli accessi venosi, centrali e periferici

ELENCO DEI DISPOSITIVI PRESENTI PRESSO L’ASL TO2 e RELATIVI COSTI (aggiornato

al 13aprile 2015):

PERIFERICI Ago cannula periferico con sistema di sicurezza JELCO INTUITIV – SMITHS MEDICAL €0,452 Ago cannula periferico con sistema di sicurezza e prolunga TIPRO-ONE – MULTIMED/MEDI.CA

€3,15 Ago cannula periferico con sistema di sicurezza e prolunga INTIMA – BD (autorizzati

esclusivamente per pediatria, neonatologia e cure palliative per somministrazione sottocutanea) €6,00

Kit leader-cath per arteria (utilizzabile su circolo venoso pediatrico) – VYGON €8,00 MIDLINE Catetere venoso MIDLINE - ALFAMED €80,00

CENTRALI AD ACCESSO PERIFERICO Catetere venoso PICC - ALFAMED €77,50

CENTRALI TOTALMENTE IMPIANTABILI CVC con PORT – ALFAMED €80,00

CENTRALI TUNNELLIZZABILI CVC monolume GROSHONG - BARD €295,00 CVC monolume HICKMAN - BARD €170,43

CENTRALI NON TUNNELLIZZABILI CVC di HOHN – BARD €85,00 CVC monolume cm 20 - SMITHS MEDICAL € 9,90 CVC monolume cm 30 - TELEFLEX €9,50 CVC bilume - SMITHS MEDICAL €11,80 CVC trilume - SMITHS MEDICA €13,40 CVC monolume pediatrico – TELEFLEX €12,45 CVC monolume neonatale/pediatrico – TELEFLEX €22,50 CVC bilume neonatale/pediatrico – AB MEDICA €29,80 CVC trilume ad alto flusso - TELEFLEX €34,5

OMBELICALI CVC monolume neonatale accesso ombelicale in poliuretano – VYGON €10,75 CVC monolume neonatale accesso ombelicale in pvc – VYGON €2,30

CONNETTORI NEEDLE-LESS

Valvola NEUTRON - ICU €2,60 Valvola BIONECTEUR €0,66

MEDICAZIONI PER FISSAGGIO CVC/CVP

TEGADERM 8,5X10,5 _3M €0,493

TEGADERM 6X7 _3M €0,139

STATLOCK _VIGLIA €5,75

A.S.L. TO2Azienda Sanitaria Locale Torino

ALLEGATO 2 - Raccomandazione per l’utilizzo e la gestione degli accessi venosi, centrali e periferici

Terapia citolesiva?

NO Terapia citolesiva?

SI

Necessità di infondere grandi

volumi?

SI

CVC A BREVE TERMINE

PICC, CVC A BREVE TERMINE NON TUNNELLIZZATI

AGOCANULA

MIDLINE

CVC A LUNGO TERMINE TUNNELLIZZATI

Patrimonio venoso periferico

integro?

Terapia infusiva inferiore a 72 ore/1

settimana

Terapia infusiva superiore a 3 mesi, ma inferiore a 6?

NO

SI

NO

SI

NO

NO

SI

NO

SI

SI

NO

A.S.L. TO2Azienda Sanitaria Locale, Torino


Tabella 1: FARMACI CITOTOSSICI

PRINCIPI ATTIVI ACIDI pH PRINCI ATTIVI ALCALINI pH

Gentamicina 3.0-5.5 Aciclovir 10.5-11.6

Vancomicina 2.4-4.5 Bactrim 10

Ciprofloxacina 3.5-4 Dilantin 12

Ceftriaxone 6.6-6.7

Dopamina 2,5-5

Amiodarone 4.1

Tabella 2: COMPATIBILITA’ TRA FARMACI

Tratto da:

Trissel LA. Handbook on injectable Drugs. 11h Edition ASHP, MD 2001

Gahart BL, Nazzareno AR. Intravenous Medcation 18h Edition Mosby St Lous. 2001

A.S.L. TO2



SCALA DELLE FLEBITI (Jackson,1998)*

*tradotto da “Standards for infusion therapy” Royal College of nursing, gennaio 2012

La traduzione dall’inglese all’Italiano è stata curata dalla Dott.ssa Helen Louise Bortoletto e la scheda è stata testata in due studi clinici condotti in azienda.

TUTTI i seguenti segni sono presenti ed estesi:

dolore lungo tutta la cannula

eritema

indurimento

palpabilità vena

calore

Sito d’inserzione appare in

salute



eritema

indurimento

palpabilità di cordone venoso

Si nota UNO tra i seguenti:

dolore lieve intorno al sito d’inserzione O

lieve arrossamento intorno al sito

Si notano DUE tra i seguenti:

dolore al sito di EV

eritema

gonfiore



eritema

indurimento

0

1

2

3

4

5

Nessun segno di flebite

OSSERVARE LA CANNULA

Possibili primi segni di flebite

OSSERVARE LA CANNULA

Flebite di stadio medio

RIPOSIZIONARE LA CANNULA E PRENDERE IN

CONSIDERAZIONE UN TRATTAMENTO

Flebite di stadio precoce

RIPOSIZIONARE LA CANNULA

Flebite di stadio avanzato o inizio di

tromboflebite

RIPOSIZIONARE LA CANNULA E PRENDERE IN

CONSIDERAZIONE UN TRATTAMENTO

Stadio avanzato di tromboflebite

RIPOSIZIONARE LA CANNULA E INIZIARE IL

TRATTAMENTO

A.S.L. TO2


ALLEGATO 5 - Raccomandazione per l’utilizzo e la gestione degli accessi venosi,

centrali e periferici

*tradotto da “Standards for infusion therapy” Royal College of nursing, gennaio 2012

La traduzione dall’inglese all’Italiano è stata curata dalla Dott.ssa Helen Louise Bortoletto e la scheda è stata testata

in due studi clinici condotti in azienda.

SCALA DELL’INFILTRAZIONE (INS,2006)*

Grado Criteri Clinici

0 Nessun sintomo

1 Cute sbiancata

Edema < 2,5 cm in ogni direzione

Fredda al tatto

Con o senza dolore

2 Cute sbiancata

Edema tra 2,5 e 15 cm in ogni direzione

Fredda al tatto

Con o senza dolore

3 Cute sbiancata, translucida

Evidente edema > 15 cm in ogni direzione

Fredda al tatto

Dolore lieve o moderato

Possibile torpore

4 Cute sbiancata, translucida

Cute tesa, con perdita di liquido

Cute scolorita, contusa, gonfia

Evidente edema > 15 cm in ogni direzione

Profonda cavità nel tessuto edematoso

Problemi circolatori

Dolore moderato o severo

Infiltrazione di qualsiasi quantità di prodotti del sangue, di prodotti irritanti o

vescicanti

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