ARTERIOPATIA OBLITERANTE ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA PERIFERICA

Patologia sistemica caratterizzata da lesioni ostruttive, localizzate nei distretti arteriosi di medio e grosso calibro a valle delle arterie renali, che comportano una riduzione della perfusione agli arti inferiori. Prevalenza media fra il 3% ed il 6% intorno all'età di 60 anni.

DEFINIZIONE

Forme degenerative– Aterosclerotiche

Forme non degenerative– Infiammatorie: - malattia di Buerger

- malattia di Horton- malattia di Takayasu

– Infettive: - batteriche (salmonella, cocchi)- virali- rickettsie

EZIOLOGIA

Età (> 40 anni)Età (> 40 anni) Sesso maschileSesso maschile fumofumo Diabete Diabete IpercolesterolemiaIpercolesterolemia IpertensioneIpertensione IperomocisteinemiaIperomocisteinemia

Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13DNEJM 2001; 344: 1608-1621

FATTORI DI RISCHIO

MALATTIA DELLE VETRINE

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

CLAUDICATIO INTERMITTENSCLAUDICATIO INTERMITTENS StanchezzaStanchezza ParastesieParastesie

esercizio Insufficiente apporto di

sangue (O2)

dolore riposo Sollievo dal dolore

Stadio 1: asintomaticiStadio 1: asintomatici

CLASSIFICAZIONE di FONTAINE

riconoscibile attraverso l’esplorazione riconoscibile attraverso l’esplorazione del sistema vascolare con mezzi non invasivi del sistema vascolare con mezzi non invasivi

lesioni steno-ostruttive non lesioni steno-ostruttive non emodinamicamente significative oppure emodinamicamente significative oppure compensate dallo sviluppo del circolo compensate dallo sviluppo del circolo collateralecollaterale

segni e sintomi: sensazione di freddo, segni e sintomi: sensazione di freddo, ipotermia, sudorazione, rarefazione dei peli, ipotermia, sudorazione, rarefazione dei peli, distrofie ungueali, soffi vascolari, iposfigmia distrofie ungueali, soffi vascolari, iposfigmia dei polsi periferici.dei polsi periferici.

STADIO 1

Stadio 1: asintomaticiStadio 1: asintomatici Stadio 2: claudicatio intermittensStadio 2: claudicatio intermittens

2 a > 200 metri2 a > 200 metri 2 b < 200 metri2 b < 200 metri

ESERCIZIO FISICO

CLASSIFICAZIONE di FONTAINE

causata dalla progressione ateroscleroticacausata dalla progressione aterosclerotica Segni e sintomi: Segni e sintomi:

Stadio a: dolore durante la deambulazione Stadio a: dolore durante la deambulazione (al polpaccio, alla coscia o in regione (al polpaccio, alla coscia o in regione glutea), parestesie al piede all’inizio del glutea), parestesie al piede all’inizio del dolore (furto di sangue dalla cute ai dolore (furto di sangue dalla cute ai muscoli) muscoli)

Stadio b: claudicatio + sensazione di Stadio b: claudicatio + sensazione di freddo, ipotermia, pallore dell’arto, freddo, ipotermia, pallore dell’arto, ipotrofia muscolare e dei riflessi tendinei, ipotrofia muscolare e dei riflessi tendinei, iposfigmia, o perdita dei polsi periferici, iposfigmia, o perdita dei polsi periferici, distrofie degli annessi cutanei. distrofie degli annessi cutanei.

STADIO 2

Stadio 1: asintomaticiStadio 1: asintomatici Stadio 2: claudicatio intermittensStadio 2: claudicatio intermittens

2 a > 200 metri2 a > 200 metri 2 b < 200 metri2 b < 200 metri

Stadio 3: dolore a riposoStadio 3: dolore a riposo

ESERCIZIO FISICO

PTABYPASS

CLASSIFICAZIONE di FONTAINE

causata dalla ulteriore progressione causata dalla ulteriore progressione ateroscleroticaaterosclerotica

Segni e sintomi: sindrome dolorosa continua Segni e sintomi: sindrome dolorosa continua localizzata, di solito, alla metà distale dell’arto localizzata, di solito, alla metà distale dell’arto inferiore ed al piede, specie alle dita, inferiore ed al piede, specie alle dita, sensazioni di freddo e, talora, a modificazioni sensazioni di freddo e, talora, a modificazioni del colore della cute. Nelle ore notturne il del colore della cute. Nelle ore notturne il paziente cerca sollievo tenendo la gamba in paziente cerca sollievo tenendo la gamba in verticale al di fuori del piano del letto, verticale al di fuori del piano del letto, provocando un edema da stasi che peggiora provocando un edema da stasi che peggiora ulteriormente la perfusione distrettuale. ulteriormente la perfusione distrettuale.

STADIO 3

Stadio 1: asintomaticiStadio 1: asintomatici Stadio 2: claudicatio intermittensStadio 2: claudicatio intermittens

2 a > 200 metri2 a > 200 metri 2 b < 200 metri2 b < 200 metri

Stadio 3: dolore a riposoStadio 3: dolore a riposo Stadio 4: lesioni troficheStadio 4: lesioni trofiche

ESERCIZIO FISICO

PTABYPASS

CLASSIFICAZIONE di FONTAINE

STADIO 4

PRINCIPALI PRINCIPALI SEGMENTI COLPITISEGMENTI COLPITI

Arterie femorale & Arterie femorale & poplitea: 80-90%poplitea: 80-90%

Arterie tibiale & peroneale: Arterie tibiale & peroneale: 40-50%40-50%

Aorta & arterie iliache: 30%Aorta & arterie iliache: 30%

Harrison’s Principles of Int Med

CALCOLO DELL’ABI

0.91-1.30. NORMALE>1.30 TIBIALE NON COMPRIMIBILE0.41-0.90 AOP lieve-moderata <0.40 AOP severa

ABI

LA CLAUDICAZIO INTERMITTENS E’ LA CLAUDICAZIO INTERMITTENS E’ INDICATIVA DI ATEROSCLEROSI INDICATIVA DI ATEROSCLEROSI

SISTEMICASISTEMICA

40-60% of patients with intermittent 40-60% of patients with intermittent claudication have concomitant CADclaudication have concomitant CAD

Prevalence of cerebrovascular disease in Prevalence of cerebrovascular disease in intermittent claudication patients is 25-intermittent claudication patients is 25-50%50%

60% of people with PAD have CAD or 60% of people with PAD have CAD or cerebrovascular disease or bothcerebrovascular disease or both

40% of those with coronary or 40% of those with coronary or cerebrovascular disease will also have cerebrovascular disease will also have PAD PAD Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D

Am J Cardiol 2001;88(suppl):43J-47J

OUTCOME A LUNGO TERMINE DELLE OUTCOME A LUNGO TERMINE DELLE ARTERIOPATIE PERIFERICHEARTERIOPATIE PERIFERICHE

1.1. Ouriel K. Ouriel K. LancetLancet 2001; 358: 2001; 358: 1257–64.1257–64.

Cause di morte: • 55% malattia coronarica• 10% malattia cerebrovascolare• 25% non-vascolari• < 10% altre vascolari

OBIETTIVI DEL OBIETTIVI DEL TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Ridurre la sintomatologia da Ridurre la sintomatologia da sforzo e migliorare la capacità di sforzo e migliorare la capacità di marciamarciaMigliorare la qualità di vitaMigliorare la qualità di vitaRidurre la mortalità totale, la Ridurre la mortalità totale, la mortalità e morbilità cardiaca e mortalità e morbilità cardiaca e cerebrovascolarecerebrovascolare

NEJM 2001; 344: 1608-21

MANAGEMENTMANAGEMENT

Modifica dei fattori di rischioModifica dei fattori di rischioEsercizio fisicoEsercizio fisico Terapia antiaggreganteTerapia antiaggregante Terapia medica dei sintomiTerapia medica dei sintomiRivascolarizzazioneRivascolarizzazione

ESERCIZIO FISICOESERCIZIO FISICO

Migliora la capacità di marciaMigliora la capacità di marciaRichiede motivazione e Richiede motivazione e supervisione personalizzatasupervisione personalizzataI benefici si perdono se non I benefici si perdono se non viene proseguito con regolaritàviene proseguito con regolarità

NEJM 2001; 344: 1608-21

LINEE GUIDE DEL TRAINING LINEE GUIDE DEL TRAINING FISICOFISICO

Allenamento aerobico al treadmill condotto da Allenamento aerobico al treadmill condotto da personale qualificatopersonale qualificato

basato sull’interval training (cicli di lavoro–basato sull’interval training (cicli di lavoro–riposo) eseguito alla soglia ischemica (sul dolore)riposo) eseguito alla soglia ischemica (sul dolore)

frequenza trisettimanale con sedute della durata frequenza trisettimanale con sedute della durata di 30-45’di 30-45’

periodo complessivo di allenamento di 3-6 mesi periodo complessivo di allenamento di 3-6 mesi seguito da mantenimentoseguito da mantenimento

TEST DI MADER MODIFICATOTEST DI MADER MODIFICATOPartenza a 1,5 Km/h incremento di 0,5 Km/h ogni Partenza a 1,5 Km/h incremento di 0,5 Km/h ogni

3’3’

Curva lattato-velocità

0

1

2

3

1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0Vel Km/h

La

tta

to m

M

base

claudicatio

Velocità libera da claudicatio Velocità massima

TRAININGTRAINING

Curva lattato-velocità

0

1

2

3

1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0Vel Km/h

La

tta

to m

M

baseclaudicatio

velocità di allenamento

Curva lattato-velocità

0

1

2

3

4

1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0Vel Km/h

La

tta

to m

M

base

dopo TI

dolore al polpaccio ingravescente bilaterale

dolore al polpaccio ingravescente bilaterale,