SERVIZIO PO PROTOCOLLO & PROCEDURE PER LA … · Infermieri Specialisti Oss Pazienti Care giver 3....

SERVIZIO

SANITARIO NAZIONALE

ASL 7 CHIVASSO (TO)

PROTOCOLLO & PROCEDURE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON

LESIONI DA DECUBITO: PREVENZIONE E TRATTAMENTO

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Note: Questo documento utilizza come LG di riferimento quelle EPUAP e AHCPR citate per esteso in bibliografia. Deriva dall’elaborazione delle Linee di Indirizzo aziendali (delibera n°0814 del 25 Nov. 2004), già valutate e validate da AIUC (Associazione Italiana Ulcere Cutanee) REVISIONE: 1° prevista per il 2007 MODALITA’ di VALUTAZIONE :

Revisione Data Descrizione modifica Pagine modificate 00 Sett. 2006 Prima emissione

Hanno lavorato alla redazione del documento

FUNZIONE NOMINATIVO DATA FIRMA Coordinatori Medico Responsabile Serv. ADI dist.Settimo Inf. Serv. Cure Domiciliari Volpiano Inf. Serv. Cure Domiciliari Volpiano. Autori: Inf. Serv. Cure Domiciliari Settimo MMG di Brandizzo Inf. Serv. Cure Domiciliari S. Mauro Inf. Serv. Cure Domiciliari S. Mauro Inf. Serv. Cure Domiciliari Settimo Inf. Serv. Cure Domiciliari Settimo Responsabile Serv. ADI distr. di Chivasso Inf. Serv. Cure Domiciliari Chivasso MMG di San Mauro T.se MMG di Volpiano MMG di Settimo T.se Inf. Serv. Cure Domiciliari Chivasso Coord.e Infer.co Leinì-Volpiano. Operatore Socio Sanitario Coop. P.G. Frassati Resp. SSVD Urologia Osp. Chivasso Resp. SS Gastroenterologia Osp. Chivasso Internista-Infettivologo Osp. Chivasso Diabetologo Osp. Chivasso Primario Cardiologia Osp. Chivasso Consulenti scientifici MMG Volpiano, Past Coord. Regionale Associazione Italiana Ulcere Cutanee Sez. Piemonte, esperto in Wound-Care Inf.Serv. Cure Domiciliari Volpiano, Perfezionata in Wound-Care

D.ssa Bena Carla Sig.ra Pogliano Laura Sig.ra Vargiu Marcella Sig.ra Beltrame Lorella Dr. Bodoni Paolo Sig.ra Casale Patrizia Sig.ra Celli AnnaMaria Sig.ra Dal Degan Barbara Sig.ra Di Gennaro Margherita Dr. Di Maso Ferdinando Sig.ra Galati Giovanna D.ssa Merlino Alessandra D.ssa Milone Marialuisa D.ssa Padoan Marilena Sig.ra Palopoli Giuseppina Sig.ra Claudia Rizzati Sig.ra Casarò Rosanna Dr. Scipio Annoscia Dr. Paolo Anselmo Dr. Pier Giorgio Bertucci Dr. Marco Gallo Dr. Francesco Pinneri Dr. Furlini Sandy Sig.ra Somà Katia

FUNZIONE E

NOMINATIVO DATA FIRMA

VERIFICA

APPROVAZIONE

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PROTOCOLLO & PROCEDURE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON LDD:

PREVENZIONE E TRATTAMENTO

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SOMMARIO

1. OGGETTO E SCOPO pag. 2 2. CAMPO DI APPLICAZIONE pag. 3

3. RIFERIMENTI pag. 3

4. RESPONSABILITA' pag. 4 5. DEFINIZIONI pag. 5

6. RACCOMANDAZIONI pag. 7

SCHEMA N.1 Patologie particolari pag. 6 SCHEMA N.2 Scala di Braden pag. 7 PROCEDURA N.1 Nutrizione pag. 8-10 PROCEDURA N.2 Mobilizzazione pag.11-12 PROCEDURA N.3 Ausili pag.13-16 PROCEDURA N.4 Igiene pag.17-18 PROCEDURA N.5 Incontinenza urinaria pag. 19 PROTOCOLLO Trattamento locale pag.20-26 PROCEDURA MEDICAZIONE pag. 27 ELENCO PRODOTTI DI MEDICAZIONE pag.28-32 SCHEDA VULNOLOGICA pag.33-35 SCALA DI BRADEN pag. 36

1. OGGETTO E SCOPO Dopo la deliberazione e conseguente presentazione delle “Linee di Indirizzo per la gestione del paziente con lesioni da decubito: prevenzione e trattamento” (delibera n°0814 del 25 Nov. 2004) il Gruppo di Lavoro Multidisciplinare risponde all’esigenza di disporre di un strumento operativo che sia di ausilio a tutti gli operatori sanitari impegnati quotidianamente nella battaglia contro le conseguenze di una sindrome così complessa come l’allettamento. Nasce così il Protocollo con le opportune Procedure che diviene quindi un manuale pratico contenete al suo interno le principali indicazioni e suggerimenti per la gestione delle problematiche che via via si possono incontrare nel trattamento del paziente allettato ed ipomobile, a rischio o già affetto da Lesione da Decubito. Scopi: uniformare gli interventi, ridurre la spesa sanitaria per la gestione del paziente ipomobile, ridurre l’incidenza del fenomeno Lesioni da Decubito, condividere i percorsi clinico assistenziali. Ogni parte di questo documento è stata studiata ed elaborata da un punto di vista medico ed infermieristico e solo la loro applicazione congiunta può portare ad un risultato ottimale. Questo documento deve essere considerato di supporto alle linee di indirizzo e non sostitutivo. I seguenti allegati delle Linee di Indirizzo vengono sostituiti e riproposti nel Protocollo e Procedure in quanto aggiornati:

- Scheda vulnologica, MNA, Elenco prodotti di medicazione, Procedura per fornitura ausili - Scheda di valutazione del rischio (scala di Braden)

Il Protocollo segue un percorso diagnostico-assistenziale esplicitato da un diagramma (flow-chart) a pagina 6.


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2. CAMPO DI APPLICAZIONE PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA DECUBITO Le indicazioni contenute nel documento sono rivolte a :

Servizio di cure domiciliari Presidio ospedaliero Medici Infermieri Specialisti Oss Pazienti Care giver

3. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

RICCI E., CASSINO R.: Piaghe da Decubito - II ed. – Minerva Medica 2004. CASSINO R.: Immobilità, rischio cutaneo e multiprofessionalità. Acta Vulnologica 2003 (Vol 0 N°0: 3136) AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) Pressure Ulcers in Adults: Prediction and Prevention Clinical Practice Guideline. Number 3, Pub. No. 92-0047: May 1992 AHCPR Treatment of Pressure Ulcers Clinical Guideline. Number 15, Publication No. 95-0652:December 1994 EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) Pressure Ulcer Prevention Guidelines (http://www.epuap.org/glprevention.html) EPUAP Pressure Ulcer Treatment Guidelines (http://www.epuap.org/gltreatment.html) EPUAP Guide to Pressure ulcer grading (http://www.epuap.org/grading.html) FURLINI S., SOMA’ K., RICCI E. et al. , “Chronic skin lesions and arterial hypertension: the first results of a co-morbidity study”. Oral Communication n° Z011, 2nd World Union of Wound Healing Societies’ Meeting, 8-13 July 2004. PARIS CUTTING K.F., HARDING K.G., “Criteria of identifyng wound infection” Journal of Wound Care, 3; 4: 198- 201, 1994 FALANGA V. Classification for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000;8:347-52 SOMÀ K., FURLINI S.: “Trattamento locale. Metodologia di approccio alla lesione cutanea cronica: l’importanza di adottare un metodo di lavoro” III Congresso Regionale AIUC, 5/2004 NANO M., RICCI E.:Le piaghe da decubito nel paziente anziano. Minerva Medica. Torino 1994 pp 17-39-42-44 VELLAS B, GUIGOZ Y Et Al. The Mini Nutritional Assessment and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15 (2): 159-161 CUCINOTTA D., DI GIULIO P.: Le piaghe da decubito nel paziente anziano. Grafiche Damiani, Bologna Maggio 1994 pp 26-28.


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4. RESPONSABILITA' E COMPITI

Medico di Medicina Generale APPLICAZIONE

Infermiere Domiciliare APPLICAZIONE / DIFFUSIONE

OSS APPLICAZIONE

Dirigente Medico di Distretto DIFFUSIONE

Direzione Sanitaria REGOLAMENTAZIONE

PERSONALE COMPITI

Medico di Medicina Generale Conoscenza Linee Indirizzo su LDD

Valutazione del paziente a rischio di sviluppare LDD, scelta e messa in atto delle procedure idonee alla prevenzione e trattamento con particolare riferimento alla compensazione delle patologie correlate e concausa di LDD

Collaborazione con Infermieri e specialisti vari per un piano assistenziale personalizzato

Infermiere

Conoscenza Linee Indirizzo su LDD Valutazione del paziente a rischio di sviluppare LDD, scelta e messa in atto delle procedure idonee alla prevenzione e trattamento. Con particolare riferimento all’approccio etiologico e locale

Collaborazione con MMG e specialisti vari per un piano assistenziale personalizzato

Divulgazione del protocollo a tutto il personale inf.co, OSS e care giver

Educazione all’autocura Operatore Socio Sanitario

Conoscenza delle procedure di mobilizzazione ed igiene Esecuzione di medicazioni semplici previa e sotto la

supervisione inf.ca Assistenza al care giver e paziente nell’esecuzione di

tecniche di igiene, mobilizzazione e nutrizione. Coordinatore infermieristico

Dispone e verifica che vengano osservate le norme per la corretta gestione del paziente ipomobile

Agevola la messa in opera di percorsi assistenziali ad hoc Stimola la continua formazione specifica in ambito

vulnologico del personale inf.co Dirigente Medico di Distretto

Conosce e verifica che vengano osservate le norme per una corretta gestione del paziente ipomobile

Concorre alla prescrizione ed autorizzazione di materiale e ausili

Partecipa a gruppi di lavoro su tale tematica ed informa periodicamente la Direzione Generale

delibera revisioni e aggiornamenti

Direzione Generale Delibera ed autorizza la divulgazione di protocolli specifici


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5. DEFINIZIONI

OGNI PAZIENTE DOVREBBE ESSERE VALUTATO RIGUARDO AL RISCHIO DI

SVILUPPARE UNA LdD O PEGGIORARE UNA LdD GIÀ ESISTENTE

Percorso diagnostico-assistenziale:

A---------INQUADRAMENTO GENERALE 1. Valutazione iniziale: anamnesi ed esame obiettivo

2. Identificazione delle condizioni morbose che incidono sull’integrità cutanea e

provvedere alla loro compensazione. (SCHEMA 1) • Incontinenza retto-vescicale • Patologie rilevanti

Diabete mellito Anemia Distiroidismi Ipertensione –Ipotensione arteriosa Scompenso cardiaco Alterazioni del sistema immunitario Diarrea Disfagia Arteriopatie obliteranti Stati infettivi – ipertermia BPCO Insufficienza renale-epatica Malattie Infiammatorie croniche HCV, HIV

Livelli di coscienza alterati (eccesso di sedazione, demenze)

3. Evidenziare parametri ematochimici correlati alla malnutrizione Emocromo, Albumina, Transferrina

Impostare screening ematochimico di base

Emocromo Albuminemia, Transferrina Glicemia Creatinina, Azotemia, Na, K Esame completo urine ed eventuale urocoltura AST, ALT Colesterolo tot Amilasi, CPK, TSH PCR

B---------INDIVIDUARE I PAZIENTI A RISCHIO Calcolare l’indice di Braden (IB)

IB < 16 = PAZIENTE A RISCHIO IB < 18 = PAZIENTE ANZIANO A RISCHIO Compilare la scala di Braden ad intervalli regolari:

• alla presa in carico • ogni 15 gg per il paziente a rischio • ogni 30 gg per il paziente risultato non a rischio • ad ogni cambiamento clinico

C---------INDIVIDUARE LE PROCEDURE ASSISTENZIALI NECESSARIE Valutazione orizzontale della scala di Braden (SCHEMA 2) EVIDENZIARE PARTICOLARI NECESSITÀ (PROCEDURE 1 - 5) D--------- PROCEDERE ALL’ ANALISI DELLA LESIONE ED INDIVIDUAZIONE DELLA MEDICAZIONE CONGRUA Compilazione della scheda vulnologica di raccolta dati

- Descrizione della lesione alla presa in carico - Diario clinico

(PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO LOCALE)


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A INQUADRAMENTO GENERALE ANAMNESI

ED ESAME OBIETTIVO

IMPOSTARE SCREENING EMATOCHIMICO DI BASE

Evidenziare parametri ematochimici correlati alla malnutrizione Emocromo, Albumina, Transferrina

COMPENSAZIONE PATOLOGIE CORRELATE

SCALA DI BRADEN alla presa in carico

ad ogni cambiamento clinico

PUNTEGGIO TOTALE < 16 (Paziente a rischio)

Ogni 15 gg

IN PRESENZA DI ANCHE 1 SOLO “ITEM” < 3

Rivalutare ogni 15 giorni

PUNTEGGIO TOTALE > 17 (Paziente a basso rischio)

Ogni 30 gg

C INDIVIDUARE LE

PROCEDURE ASSISTENZIALI

B INDIVIDUARE I PAZIENTI A

RISCHIO

D PROCEDERE ALL’ ANALISI DELLA LESIONE ED

INDIVIDUAZIONE DELLA MEDICAZIONE CONGRUA

Compilazione della scheda vulnologica di raccolta dati Descrizione della lesione alla presa in carico

Diario clinico (PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO LOCALE)

PROCEDURE 1= Nutrizione

2= Mobilizzazione 3= Ausili 4= Igiene

5= Incontinenza

Completare l’indagine nutrizionale con MNA e parametri Ematici

Valutazione e fornitura del presidio AD congruo

Valutazione e fornitura del presidio per l’incontinenza congruo


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6. RACCOMANDAZIONI

SCHEMA N.1

Patologie particolari

DIABETE MELLITO • Intensificare monitoraggio glicemia a digiuno e post-prandiale ottenere il miglior compenso

metabolico • Hb glicata: valutazione trimestrale • Se presente LdD: NO Biguanidi se Hb glicata 7-8 aumentare dose Sulfanilure (attenzione al rischio di ipoglicemie con molecole a lunga emivita quali la glibenclamide) se Hb glicata > 8 o complicanze infettive insulina (rapida ai pasti e intermedia la sera) IPOTENSIONE ARTERIOSA • Attenzione a sistolica < 110 mmHg (aumenta il rischio e peggiora LdD presenti) • Controllare terapia in atto (ipotensione iatrogena ?) IPERTENSIONE ARTERIOSA · Attenersi a linee guida ufficiali · Attenzione a non eccedere con diuretici DIARREA Iniziare con un trattamento conservativo (addensanti: diosmectide) Se diarrea persistente o non risposta a trattamento conservativo Trattamento: • Aumentare apporto idrico (supplementazione di glucosio e sali) • Preferire alimenti che aumentano la componente solida feci • Se paziente a rischio di disidratazione Loperamide • Fermenti lattici • Antibiotici se immunodeficienza, anziani, portatori valvole cardiache meccaniche • Vitamine liposolubili se steatorrea cronica STATI INFETTIVI – IPERTERMIA • Se origine non sicura e lesione non infetta ATB ampio spettro per 10 gg • Se origine conosciuta da apparati a rischio ATB specifico • Se sospetta infezione virale respiratoria ATB di copertura • Se lesione infetta + febbre ATB ampio spettro (NO tampone cutaneo) sino a risoluzione del quadro

locale Terapia di supporto: • Iperidratazione + Antipiretici • Se accesso venoso supporto alimentare ed idratazione e.v. (fisiologica, AA + glucosio) • Considerare l’uso EBPM (attenzione al rischio di piastrinopenia) • Paz diabetico Insulina, correggere iperosmolarità • Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica SCHEMI TERAPEUTICI IN CASO DI LESIONI INFETTE • Beta lattamine + Macrolidi/Chinolonico • Sospetta eziologia Gram -/Anaerobi: Metronidazolo (250 mg x 4) • Interessamento osseo: Aminoglicosidi e Glicopeptidi (Attenzione a funzionalità renale)


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SCHEMA N.2

Griglia per la lettura orizzontale della scala di Braden

PERCEZIONE SENSORIALE

ASSENTE

1

MOLTO LIMITATA

2

LEGGERMENTE

LIMITATA 3

NORMALE

4

Se score < 3

tutte le procedure

NUTRIZIONE

MOLTO

SCARSA 1

NON

ADEGUATA 2

ADEGUATA

3

OTTIMA

4

Se score < 3 procedura 1 nutrizione

ATTIVITA’

A LETTO 1

IN POLTRONA

2

CAMMINA OCCASIONALMENTE

3

CAMMINA FREQUENTEMENT

E 4

Se score < 3 procedura 2 - 3 mobilizzazione ed ausili

MOBILITA’

IMMOBILE

1

MOLTO LIMITATA

2

LEGGERMENTE LIMITATA

3

LIMITAZIONI ASSENTI

4

Se score < 3 procedura 2 - 3 mobilizzazione e ausili

FRIZIONE E SCIVOLAMENTOO

RICHIEDE ASSISTENZA

1

POTENZIALE PROBLEMA

2

PROBLEMA NON EVIDENTE

3

Se score < 3 procedura 2 - 3 - 4 mobilizzazione ausili ed igiene

MACERAZIONE

COSTANTE 1T

MOLTO UMIDA

2

OCCASIONALMENTE UMIDA

3

RARAMENTE 4

Se score < 4 procedure 4 - 5 igiene ed incontinenza

Procedura individuata: 1 2 3 4 5

1= Nutrizione 2= Mobilizzazione 3= Ausili 4= Igiene 5= Incontinenza


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PROCEDURA N.1

NUTRIZIONE

STRATEGIE PER LA VALUTAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE 1) VALUTARE L’ALIMENTAZIONE E LO STATO DI IDRATAZIONE DEL SOGGETTO CON

QUESTIONARI VALIDATI: MNA 2) Qualora non fosse possibile risalire al peso del soggetto, eseguire una valutazione quantitativa

della malnutrizione mediante indici ematici, a condizione che siano assenti severe alterazioni della funzionalita’ epatica e/o renale.

INDICI EMATICI

MALNUTRIZIONE LIEVE MODERATA GRAVE Albuminemia

(g/dl) 3,4 – 2,8 2,7 – 2,1 < 2,1

Trasferrinemia (mg/dl)

200 – 150 150 – 100 < 100

Linfociti / mmc 1800 – 1200 1199 – 800 < 800 Emoglobina (g/dl) < 12 (donne) - < 14 (uomini)

INTERVENTI CORRETTIVI

1) AIUTO DURANTE I PASTI 2) ADEGUAMENTO DELLA CONSISTENZA ALIMENTARE (dieta semisolida-semiliquida) 3) ADEGUAMENTO APPORTO NUTRIZIONALE E DI LIQUIDI (assecondare i desideri del paziente) 4) SE LDD PRESENTE 30 - 35 Kcal/Kg/die 1,2 – 1,5 g di proteine/Kg/die 20 – 40 ml/Kg/die di acqua 5) FORNIRE SUPPORTI NUTRIZIONALI: dieta iperproteica, spuntini, integratori alimentari,

anabolizzanti 6) CORREZIONE SINTOMI AVVERSI: vomito, diarrea, ecc. 7) MONITORARE ALIMENTAZIONE E STATO DI NUTRIZIONE controllo periodico peso e indici

ematici 8) SUPPLEMENTAZIONE di Ferro, Zinco, Magnesio, Vit C-D-E-A, Complesso B 9) SE NON VI È RISPOSTA A QUESTI INTERVENTI dietologo-dietista, nutrizione artificiale di

supporto o totale (SNG, PEG, CVC)


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CONSIGLI PRATICI PER AUMENTARE LA QUOTA PROTEICO-CALORICA DELLA DIETA

• Assumere pasti di piccolo volume, ma frequentemente (ogni 2-3 ore). • Preparare i pasti in modo da soddisfare, oltre al palato, anche gli occhi (variando i colori e l'aspetto

dei cibi ). • Se non si riesce a mangiare la carne, sostituirla con altri alimenti ricchi in proteine (formaggi, uova,

pesce). • Utilizzare alimenti frullati ad elevato contenuto energetico (succhi di frutta arricchiti con zucchero,

panna, latte; passati di verdura arricchiti con condimenti, uova ecc).

Aumento della quota calorica nelle preparazioni alimentari Aggiungere: • Olio, burro, margarina alle minestre, ai passati di verdura, alla purea, alla pasta e al riso. • Panna alle salse, ai passati di verdura, al latte, ai frappè. • Panna montata ai dessert, all'orzo, ecc. • Zucchero e miele alle bevande. • Latte al posto dell'acqua per cuocere semolini, cereali, minestre in polvere da diluire. Aumentaro della quota proteica nelle preparazioni alimentari Aggiungere: • Carne, prosciutto frullati o formaggio grattugiato o albume d'uovo alla pasta, al riso, ai passati di

verdura, alle salse, alla verdura. • Latte in polvere al latte, alla cioccolata, al cappuccino, ai budini, alle creme, • alla purea di patate, agli yogurt (diluire uno o due cucchiaini in poca acqua o latte e miscelare). Alcune ricette di piatti unici a elevato valore energetico 1) Passato di verdura 200g, omogeneizzato di carne 80g (1 vasetto), olio 10g, parmigiano 10g = proteine 14,3 g, Kcal 350 2) Latte intero 200g, crema multicereali 30g, olio 2 cucchiaini = proteine 9,6 g, Kcal 307 3) Piatto unico con semolino: semola 30g, prosciutto 50g, olio 10g, parmigiano 10g = proteine 17,5g, Kcal 44 4) Piatto unico con formaggio: fagioli freschi 100g, formaggio dolce 100g, purè 100g, brodo 100g = proteine 33g, Kcal 571


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MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

Nome:

Cognome:

Sesso:

Data:

Età:

Peso, kg:

Altezza, cm:

h ginocchio, cm: Risponda alla prima parte del questionario indicando, per ogni domanda, il punteggio appropriato. Sommi il punteggio della valutazione di screening e, se il risultato è uguale o inferiore a 11, completi il questionario per ottenere una valutazione dello stato nutrizionale.

A Presenta una perdita dell’ appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi? (perdita d’appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione)

0 = anoressia grave 1 = anoressia moderata 2 = nessuna anoressia

J Quanti pasti completi (colazione, pranzo, cena, con più di 2 piatti) prende al giorno? 0 = 1 pasto 1 = 2 pasti 2 = 3 pasti

B Perdita di peso recente (<3 mesi) 0 = perdita di peso > 3 kg 1 = non sa 2 = perdita di peso tra 1 e 3 kg 3 = nessuna perdita di peso

K Consuma? • Almeno una volta al giorno dei prodotti lattiero-caseari? SÌ NO • Una o due volte la settimana uova o legumi? SÌ NO • Oni giorno della carne, del pesce o del pollame? SÌ NO 0.0 = se 0 o 1 SÌ 0.5 = se 2 SÌ 1.0 = se 3 SÌ

C Motricità 0 = dal letto alla poltrona 1 = autonomo a domicilio 2 = esce di casa

L Consuma almeno due volte al giorno frutta o verdura? 0 = no 1 = SÌ

D Nell’ arco degli ulimi 3 mesi: malattie acute o stress psicologici? 0 = sì 2 = NO

M Quanti bicchieri beve al giorno? (acqua, succhi, caffé, té, latte, vino, birra…) 0.0 = meno di 3 bicchieri 0.5 = da 3 a 5 bicchieri 1.0 = più di 5 bicchieri

E Problemi neuropsicologici 0 = demenza o depressione grave 1 = demenza o depressione moderata 2 = nessun problema psicologico

N Come si nutre? 0 = necessita di assistenza 1 = autonomamente con difficoltà 2 = autonomamente senza difficoltà

F Indice di massa corporea (IMC = peso / (altezza) 2 in kg/m2)

0 = IMC <19 1 = 19 < = IMC < 21 2 = 21 < = IMC < 23 3 = IMC > = 23

O Il paziente si considera ben nutrito? (ha dei problemi nutrizionali) 0 = malnutrizione grave 1 = malnutrizione moderata o non sa 2 = nessun problema nutrizionale

Valutazione di screening (totale parziale max14 punti) 12 punti o più normale, nessuna necessità di continuare la valutazione. 11 punti o possibilità di mal nutrizione meno continui la valutazione

P Il paziente considera il suo stato di salute migliore o peggiore di altre persone della sua età?

0.0 = meno buono 0.5 = non sa 1.0 = uguale 2.0 = migliore

VALUTAZIONE GLOBALE

G Il paziente vive autonomamente a domicilio? 0 = NO 1 = SÌ

Q Circonferenza brachiale (CB, cm) 0.0 = CB < 21 0.5 = CB < = 21 CB < =22 1.0 = CB > 22

H Prende più di 3 medicinali? 0 = SÌ 1 = NO

R Circonferenza del polpaccio (CP in cm) 0 = CP < 31 1 = CP < =31

I Presenza di decubiti, ulcere cutanee? 0 = SÌ 1 = NO

Valutazione globale (max. 16 punti) Screening Valutazione totale (max. 30 punti)

Ref.: Guigoz Y, Vellas B and Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement #2:15-59. Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y and Vellas B. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) and the MNA: An Overview of CGA, Nutritional Assess., and Development of a Shortened Version of the MNA. In: “Mini Nutritional Assessment (MNA): Research and Practice in the Elderly”. Vellas B, Garry PJ and Guigoz Y , editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance Programme, vol. 1. Karger, Bâle, in press. © 1998 Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners

Valutazione dello stato nutrizionale Score da 17 a 23,5 punti rischio di malnutrizione meno 17 punti cattivo stato nutrizionale


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PROCEDURA N.2 MOBILIZZAZIONE

NEL PAZIENTE A RISCHIO: VALUTAZIONE DEI CARICHI 1. Ispezionare la cute con particolare riferimento alle zone a rischio 2. Verificare la presenza di presidi antidecubito 3. Attivare la richiesta (se non sono presenti) con modulo procedura 3 4. Se presenti, verifica di congruità e funzionamento 5. Posizionamento del malato - Educazione del care giver VERIFICA DI CONGRUITÀ E FUNZIONAMENTO BOTTOM OUT Verificare sempre l’efficacia del prodotto adottato, guardando se il soggetto ”tocca il fondo” nelle zone a rischio. Questo dato si apprezza ponendo una mano piatta fra il soggetto e la rete del letto o la base del prodotto e valutando che grado di resistenza si incontra nel tentativo di far passare la mano oltre la zone a rischio. Maggiore è la resistenza più inefficace è il prodotto ALTRI ACCORGIMENTI:

• Verificare, per cuscini e sovramaterassi, la scadenza • Verificare, per i cuscini, che la seduta sia idonea alle dimensioni della carrozzina e del paziente • Verificare, in caso di sollevatore, se il care giver è in grado di usare quello manuale o elettrico • In caso di sovramaterassi ad aria preferire la scelta del compressore con possibilità di regolazione in

base al peso del paziente POSIZIONAMENTO DEL MALATO - EDUCAZIONE DEL CARE GIVER

Stimolare ed educare il paziente se collaborante a cambiare autonomamente posizione Evitare il più possibile posture su lesioni già esistenti

Mobilizzare il paziente in modo corretto: - Sollevare il paziente nei cambi di posizione evitando frizioni della cute - Utilizzare teli di scivolamento o traverse evitando forze di taglio

Quando il paziente non può essere mobilizzato (dolore provocato dai cambi posturali) utilizzare idrocolloidi o film a scopo protettivo sulle aree a rischio

Per una corretta mobilizzazione, per il paziente e per l’operatore, seguire le norme del D.Lgs 626/94 (utilizzo corretto degli ausili)

Seguire lo schema dei tempi di postura: - paziente seduto collaborante: sollevarsi con le braccia ogni 15´ - paziente seduto non collaborante: cambi posturali ogni ora - paziente allettato non collaborante: cambi posturali ogni 2 h

POSTURA SUPINA

Testata del letto lievemente alzata (30°) per evitare un eccessiva compressione sui talloni e sul sacro Arti superiori in posizione abdotta tra 45° - 90° Porre cuscini sotto gli arti inferiori al fine di ridurre la compressione sui talloni (il cuscino va posto sotto tutta la gamba)

Posizionare il cuscino tra prominenze ossee che possono venire a contatto (caviglie, ginocchia) Posizionare un cuscino al fondo del letto per evitare l’equinismo del piede e ridurre il carico sul tallone

Prestare particolare attenzione a : talloni, sacro, occipite, scapole, gomiti, colonna.


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POSTURA LATERALE

Evitare inclinazione di 90° sul trocantere Posizionare il paziente sul fianco a 30° utilizzando cuscini dietro la schiena Arto superiore (braccio che si trova sotto) leggermente extraruotato ed esteso Arto superiore (braccio che si trova sopra) lontano dal torace poggiato su un cuscino Porre cuscino tra gli arti inferiori (dal ginocchio alla caviglia)

Prestare particolare attenzione a: malleolo, condili mediali laterali, grande trocantere, coste, acromion, orecchio, zigomo POSTURA SEDUTA

Mantenere gomiti poggiati a 90° con spalle rilassate Favorire estensione del tronco per evitare cifosi toracica Mantenere angolo 90° tra coscia e gamba / gamba e piede Mantenere angolo 90° tra seduta e schienale Non reclinare lo schienale per ridurre il carico ma basculare la carrozzina

DOVREBBE ESSERE EVITATA LA POSIZIONE SEDUTA NEI PAZIENTI CON ULCERE DA DECUBITO ISCHIATICHE E SACRALI DI III E IV STADIO Prestare particolare attenzione a: gomiti, cavo popliteo, talloni, sacro, tuberosità ischiatiche.


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PROTOCOLLO & PROCEDURE PER LA GESTIONE DEL

PAZIENTE CON LDD: PREVENZIONE E TRATTAMENTO

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PROCEDURA N.3

AUSILI

EROGAZIONE AUSILI NELL’AMBITO DELLE CURE DOMICILIARI (D.G.R. 45/2005)

Per pazienti seguiti in: ADP (Assistenza Domiciliare Programmata) SID (Servizio Infermieristico Domiciliare) ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) ADI+UOCP (Assistenza Domiciliare Integrata. Unità Operativa Cure Palliative) secondo DGR n. 41/2002

e con DGR n. 55/2004

L’equipe Cure Domiciliari ha la competenza di prescrivere gli ausili necessitanti al paziente, con particolare riferimento ai cosiddetti AUSILI SEMPLICI in assenza di prescrizione specialistica e di declaratoria di riconoscimento dell’invalidità civile.

1. ADI La prescrizione è effettuata all’atto della presa in carico o in corso di Assistenza dalla stessa

equipe (MMG, Medico ASL Responsabile Cure Domiciliari, Coordinatori Infermieristici e Infermieri Professionali) e va annotata nel piano clinico-assistenziale della cartella ADI. La verifica della conformità dell’ausilio richiesto e ricevuto dall’assistito, viene valutata dall’equipe che provvederà a comunicare eventuali anomalie all’apposito ufficio di competenza territoriale.

2. ADP e SID la prescrizione, a cura del Medico di Medicina Generale, avviene sull’apposito modulo o

su ricetta SSN riportando generalità del paziente, tipologia di cure domiciliari (ADP, SID, ecc) denominazione e codice dell’ausilio richiesto (Vedi modulo allegato). La richiesta deve pervenire all’ufficio assistenza integrativa presso la sede del Distretto (Settimo via Leinì 70,/ Chivasso via Po 11). La procedura è valida anche per gli ospiti residenti nelle case di riposo per anziani e/o comunità terapeutiche per disabili in convenzione e non.

La conformità dell'ausilio ricevuto dall'assistito va dichiarata dal MMG su foglio bianco (o ricetta), indicando: generalità del paziente, tipologia Cure Domiciliari o Casa di riposo, denominazione e codice ausilio, conformità o meno, ed in tal caso il motivo della non conformità all'ausilio prescritto.

Tale dichiarazione dev'essere trasmessa al Distretto (via fax, email, tramite i parenti).

EROGAZIONE AUSILI SEMPLICI PER PAZIENTE NON IN CURE DOMICILIARI ED AUSILI

PARTICOLARI PERSONALIZZATI E SU MISURA PER TUTTI GLI UTENTI AVENTI DIRITTO( COMPRESI PAZIENTI IN ADI)

• Prescrizione del Medico Specialista secondo le disposizione legislative tuttora vigenti (Nomenclatore Tariffario DM 332/1999);

• Fornitura diretta o preventivo di una Ditta a scelta convenzionata SSN a seconda della tipologia

dell’ausilio richiesto; • E’ necessario il riconoscimento dell’invalidità civile ad eccezione degli utenti aventi diritto in carico alla

Cure Domiciliari; • Il collaudo o verifica di conformità spetta al medico prescrittore


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PRESCRIZIONE AI SENSI DELLA DGR 45/2005

sig____________________________________ nato il ________________ tel. _____________ consegna c/o via ________________________________________ COMUNE _____________

AUSILI PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE ALLETTATO

LETTO ORTOPEDICO

□ ad uno snodo 18.12.07.003 □ a due snodi 18.12.07.006

SPONDE PER LETTO ORTOPEDICO 18.12.27.103 TRAPEZIO (supporto per alzarsi dal letto) 12.30.09.103 nel caso sia da utilizzare con un letto NON ortopedico, e' possibile richiedere il solo trapezio: in tal caso specificare "con base di appoggio al suolo" MATERASSO ANTIDECUBITO

PIU' UTILIZZATI

AD ARIA CON COMPRESSORE 03.33.06.018 NON È MOLTO ADATTO: -PER PERSONE MOLTO SOTTOPESO, A RISCHIO DI LESIONI -PER PERSONE CON LOCALIZZAZIONI SECONDARIE OSSEE – SOPRATTUTTO NELLA COLONNA VERTEBRALE E/O

BACINO - O CON ESITI DI TRAUMI RECENTI E FRATTURE IN QUESTE SEDI

in fibra cava siliconata 03.33.06.009 È ADATTO: -PER PERSONE MOLTO SOTTOPESO A RISCHIO

-PER PERSONE CON METASTASI OSSEE (SOPRATTUTTO COLONNA, BACINO) E/O FRATTURE OSSEE IN QUESTA SEDE

È MENO EFFICACE NELLE PERSONE AD ALTO RISCHIO DI LESIONI DA DECUBITO. OCCORRE VERIFICARE LA TENUTA E LA CONSISTENZA, POICHÉ TENDE AD USURARSI ABBASTANZA

VELOCEMENTE NEL TEMPO

MENO UTILIZZATI

ventilato in espanso 03.33.06.003 ventilato in espanso composito 03.33.06.006

SOLLEVATORE MOBILE SOLO PER I PAZIENTI IN ADI □ Sollevamento a sistema oleodinamico 12.36.03.003

□ Sollevamento elettrico a bassa tensione 12.36.03.006 □ Imbragatura ad amaca 12.36.03.103

Data TIMBRO E FIRMA

ADI SIDADP


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sig.____________________________________nato il ________________ tel. ___________ consegna c/o via ________________________________________ COMUNE _____________

AUSILI PER LA MOVIMENTAZIONE DEL PAZIENTE DEAMBULATORE

Deambulatore scorrevole su quattro ruote piroettanti - privo di freni 12.06.09.003 (piccolo, medio, grande: specificare misura) Non consigliabile per persone con tendenza a perdere l'equilibrio, con grave instabilità motoria tipo atassia grave o compromissione della marcia o demenza, per l'impossibilità del controllo dell'utilizzo di tale ausilio

Deambulatore con quattro ruote - provvisto di freni sulle ruote 12.06.09.006

specificare modalità appoggio (AGGIUNTIVO) □ con appoggio antibrachiale 12.06.09.124 per persone con limitata funzionalità degli arti superiori e/o del tronco □ con appoggio ascellare 12.06.09.124 per persone con maggiore funzionalità degli arti superiori e del tronco rispetto al precedente □ Deambulatore a 2 ruote e 2 puntali 12.06.06.003 NOTA BENE: Per tutte le tipologie di deambulatore, per le persone molto alte o basse di statura specificare necessità di aggiuntivo per la regolazione in altezza della base 12.06.09.109 CARROZZINA RIGIDA Dispositivo progettato per consentire comodamente la posizione seduta e lo spostamento nel proprio ambiente di vita. Consente anche di espletare le funzioni fisiologiche di evacuazione direttamente sull'ausilio.

□ manovrabile dall’accompagnatore con WC estraibile 12.21.03.003 (sedia comoda con ruote piccole)

□ ad autospinta con mani sulle ruote (grandi) posteriori con WC 12.21.06.003 □ ad autospinta con mani sulle ruote (grandi) posteriori senza WC 12.21.06.006 □ ad autospinta con mani sulle ruote (grandi) anteriori con WC 12.21.09.003 □ ad autospinta con mani sulle ruote (grandi) anteriori senza WC 12.21.09.006

VARIAZIONI

□ variazione larghezza (seduta inferiore a 40 cm oppure da 45 a 50 cm) 12.24.06.121 □ variazione larghezza (seduta superiore a 50 cm) 12.24.06.124 □ schienale prolungato o poggiatesta ( in caso di non controllo del capo) 12.24.06.112 □ cinghia pettorale ( in caso di non controllo del tronco) 12.24.06.103 □ divaricatore imbottito regolabile (in caso di tendenza allo scivolamento) 12.24.06.106

ADI SIDADP


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CARROZZINA PIEGHEVOLE Dispositivo progettato per consentire per un periodo di breve durata la posizione seduta e lo spostamento sia all'interno che soprattutto all'esterno

□ ad autospinta, con telaio stabilizzante 12.21.06.039 ruote posteriori grandi, anteriori piccole piroettanti, sedile da cm. 38 a cm.45 □ di transito, manovrabile dall'accompagnatore 12.21.06.045 di minor ingombro, con ruote piccole, facilmente riducibile per trasporto in auto □ Aggiuntivo: Sedile con dispositivo WC 12.24.06.166

VARIAZIONI

□ sedile larghezza superiore a 45 cm 12.24.06.175 □ a doppia crociera (per persone in sovrappeso) 12.24.03.118 □ ruote estraibili (per passaggi attraverso spazi molto ridotti) 12.24.21.106 □ schienale prolungato o poggiatesta (in caso di non controllo del capo) 12.24.06.157 □ cinghia a bretellaggio (in caso di non controllo del tronco) 12.24.06.139 □ divaricatore imbottito regolabile (in caso di tendenza allo scivolamento) 12.24.06.142 CUSCINO ANTIDECUBITO Utile specificare le misure del sedile della carrozzina in caso di persone particolarmente sovrappeso con variazione di larghezza superiore a 50 cm. Dovrebbe essere evitata la posizione seduta nei pazienti con ulcere da decubito ischiatiche e sacrali di III e IV stadio

□ Fibra cava siliconata 03.33.03.003 Adatto a pazienti a rischio medio alto, tende ad usurarsi progressivamente nel tempo. Controllare che le prominenze ossee affondino nel cuscino senza toccare il fondo.

□ Gel fluido 03 33 03 006 Adatto a pazienti a rischio medio. Non adatto a persone completamente immobilizzate nella posizione seduta o che hanno già in corso lesioni di III – IV stadio. Quando il gel indurisce il cuscino deve essere sostituito. □ Composito 03.33.03.012 Adatto a persone ad alto rischio e/o che hanno già lesioni da decubito in corso. Ha un certo spessore, la federa deve essere traspirante ed elastica e il fondo antiscivolo. Prescritti solo in casi particolari. □ A bolle d’aria a microinterscambio 03.33.03.015

Persone selezionate per cui la previsione di utilizzo è molto lunga (sclerosi multipla, patologie neurologiche degenerative, gravi disabilità fisiche in persone relativamente giovani, ecc...). Sconsigliato nelle persone sottopeso. Controllare lo stato di pressione del cuscino che non deve essere nè eccessivo, nè scarso, altrimenti non serve.

Data TIMBRO E FIRMA


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“ Raccolta dati per richiesta ausili”

Distr. Richiedente _____________________tel._____________DATA____________________________ COGNOME_______________________NOME________________________NATO IL_______________ PESO_____________________ (se è possibile pesare il paziente, altrimenti indicativo) ALTEZZA_cm____________ __________LUNGHEZZA ginocchio-tallone_________________________ PATOLOGIA DI BASE__________________________________________________________________ PROSPETTIVA DI UTILIZZO INF A 6 MESI_______ SUP A 6 MESI_________ PERMANENZA POSIZIONE SEDUTA TOT ORE:____________________________________________ PERMANENZA A LETTO, TOT ORE:______________________________________________________ PRESENZA DI DOLORE________________________________________________________________ SEDE DEL DOLORE___________________________________________________________________ COMPLIANCE DEL CARE GIVER AI CAMBI POSTURALI: Ottima Buona Scarsa Nulla Necessita dei seguenti ausili (indicare i vari ausili con minima spiegazione) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Data, Firma


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PROCEDURA N.4

IGIENE

Osservare attentamente e costantemente la cute con particolare riferimento alle zone a rischio Mantenere una accurata pulizia del paziente e dell’ambiente

Garantire e mantenere l’elasticità cutanea Ridurre al minimo i rischi ambientali

IGIENE DELLA PERSONA • EVITARE UN ECCESSO DI LAVAGGI, e soprattutto evitare bagni > 20 minuti • IGIENE INTIMA ogni volta che si sporca o almeno una volta al dì • ESEGUIRE UN BAGNO ALMENO UNA VOLTA ALLA SETTIMANA (più frequentemente se il paziente suda molto

o in estate) • LAVARE CON ACQUA TIEPIDA, usando SAPONE NEUTRO (pH 5.5), che deve essere poco schiumogeno,

facile da risciacquare, non profumato che non disidrati la cute • EVITARE DETERGENTI ENERGICI E LOZIONI ALCOOLICHE CHE NON RISPETTINO IL PH FISIOLOGICO CUTANEO • RISCIACQUARE MEDIANTE IRRIGAZIONE CON ACQUA DIRETTAMENTE CON L’USO DI BROCCA O BOTTIGLIA (PER

L’IGIENE INTIMA), O CON MANOPOLE DI SPUGNA ELIMINANDO OGNI RESIDUO DI DETERGENTE • Asciugare esclusivamente per tamponamento e non per strofinamento • NON MASSAGGIARE O FRIZIONARE la cute in particolare sulle prominenze ossee • NON UTILIZZARE POLVERI O PASTE NELLE PIEGHE CUTANEE • NON DETERGERE LA CUTE CON ANTISETTICI abitualmente e senza indicazioni specifiche

IGIENE DEL LETTO • Evitare la presenza di briciole, residui alimentari, tappini degli aghi ecc.. E’ IMPORTANTE TENDERE BENE

LE LENZUOLA ED ELIMINARE OGNI RESIDUO • UTILIZZARE GLI APPOSITI ARCHETTI o posizionare le coperte direttamente sulle sponde del letto al fine di

evitare coperte gravanti sui piedi • EVITARE L’UTILIZZO DI INDUMENTI CON CUCITURE E BOTTONI SPORGENTI; il paziente totalmente allettato

andrebbe tenuto privo di indumenti scomodi • NON SOVRAPPORRE PIÙ STRATI DI TESSUTI SUL PRESIDIO ANTIDECUBITO, limitando la presenza di lenzuolo

e traversa • EVITARE L’UTILIZZO DI CERATE • FISSARE IL CATETERE VESCICALE, sull’addome per gli uomini e sulla zona inguinale per le donne.

Interporre tra il catetere e la cute una garza • EVITARE DI PASSARE IL CATETERE VESCICALE SOTTO GLI ARTI INFERIORI

PROTEZIONE DELLA CUTE Obiettivo: preservare e migliorare la tolleranza dei tessuti alla pressione Intervento :

1) identificare le zone a rischio (prominenze ossee) 2) identificare le condizioni che aumentano la fragilità cutanea (secchezza, eritemi, ipertermia,

indurimento, fissurazioni)

Applicare sulla cute pulita e asciutta creme emollienti ed idratanti a base di lanolina, olio di mandorle, preparati a base lipidica.

• EVITARE L’UTILIZZO DI TALCO che disidrata la cute • UTILE VASELINA BIANCA FILANTE • Paste all’ossido di zinco: in sottile velo • Film di poliuretano o idrocolloidi in pazienti immobili o per cui la mobilizzazione è dolorosa (pazienti

oncologici terminali con MTS ossee)


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PROCEDURA N. 5

INCONTINENZA URINARIA

Sistemi assorbenti: Pannoloni sagomati, pannolini rettangolari, pannoloni mutandine Protezione del letto: Coprimaterasso, traversa impermeabile, traversa assorbente

Sistemi di raccolta per

l’incontinenza : Condom con sacca di raccolta. Va posizionato con l’apposita fascetta o con colla specifica. E’ necessaria una corretta igiene e la sostituzione è giornaliera.

Cateteri vescicali :

Gestione CV

Indicazioni: 1) Quando l’incontinenza è associata a ritenzione. 2) Ipomobilità grave per :

Malattia oncologica terminale Malattie neurologiche (coma) Grande obesità

3) Necessità di monitoraggio della diuresi: Patologia acuta infettiva intercorrente Grave iponutrizione in terapia parenterale (ev)

Nell’incontinenza urinaria è utile una terapia sistemica con: Farmaci anti-colinergici:

• Ossibutinina cloridrato, Tolterodina tartrato, Trospium cloruro • Controindicati in caso di ritenzione urinaria, glaucoma, miastenia

grave, megacolon tossico, rettocolite ulcerosa • Ideale per periodi brevi • Sempre aperto! • Sacca di raccolta con dispositivo anti-reflusso e con valvola di scarico • Assicurare una buona diuresi (almeno 1000–1200cc /24 ore) • Calibro non troppo grande (16 – 18 ch) • Periodiche sostituzioni (silicone 20 – 25 gg.) con breve copertura

antibiotica • In altri contesti antibioticoterapia solo in caso di infezione urinaria

clinicamente rilevante o urinocoltura positiva > 106 u.f.c./ml • In caso di catetere a permanenza per tempi lunghi in pazienti maschi

allettati, specie se neurolesi incerottare il catetere all’addome per rettilineizzare l’angolo peno – scrotale

• In caso di incontinenza tra uretra e catetere • Verificare la pervietà del catetere • Terapia anti-colinergica • (NON applicare catetere di maggior calibro)


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TRATTAMENTO LOCALE

Il primo passo verso la terapia locale consiste nel verificare che sia stata gestita correttamente :

1) Terapia generale mediante un riequilibrio delle patologie di base

2) Terapia causale, garantendo una corretta gestione dei carichi

• Verificare che i presidi in dotazione siano idonei alla situazione attuale del paziente; • Verificare che i presidi in dotazione siano funzionanti ed utilizzati in modo corretto; • Mobilizzare il paziente ogni 2 ore o meno (piano individualizzato); • Rivalutare le condizioni generali con maggiore frequenza calcolando l’indice di Braden ogni 15 gg

o ad ogni cambiamento della situazione clinica; • Mantenere una accurata igiene; • Ispezionare 1-2 volte al giorno la pelle e le zone di maggior carico (importante l’educazione del

care giver); • In caso di LdD nelle zone del sacro ed ischi evitare la posizione seduta fino a guarigione delle

stesse • Il posizionamento di catetere vescicale non è indicato per evitare l’incontinenza in pazienti affetti da lesioni salvo per situazioni particolari.

A LETTURA DELLA FERITA CON COMPILAZIONE DELLA SCHEDA VULNOLOGICA (ALLEGATO)

Da ripetersi ogni 21 giorni e ad ogni cambiamento clinico. Rilevare: • Misura della lesione tramite acetato +/- fotografia • Stadiazione secondo EPUAP

• WBP Score (Tab. 1) • Segni-sintomi clinici di colonizzazione batterica • Dolore statico-dinamico

WOUND BED PREPARATION SCORE modificato (Tab. 1)

Aspetto della ferita Punteggio Granulazione Fibrina Necrosi A 100% - - B 50-100% + - C <50% + - D Qualunque % +/- +

ESSUDATO

0 Secco, senza essudato, può essere presente la crosta, la garza rimane adesa al fondo 1 Totalmente controllato, quantità nulla-poca, non richiede medicazioni assorbenti oppure la

medicaz. può stare in sede 1 settimana 2 Parzialmente controllato, quantità moderata, la medicazione può essere cambiata ogni 2-3

giorni 3 Non controllato, ferita iperessudante, richiesto un cambio di medicazioni assorbenti 1 o più

volte al giorno


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B INTERVENTI

CUTE E CUTE PERILESIONALE (CPL)

Per perilesionale si intende la porzione di cute che si estende per 10 cm. oltre il margine di lesione. Essa guida all’utilizzo di medicazioni adesive, potenziali irritanti (antisettici, collanti), analizza la compresenza di mico-batteriosi che compromettono la riparazione propria della lesione ulcerativa.

CUTE PRESENTAZIONE CLINICA INTERVENTO INTEGRA ROSEA - ELASTICA EMOLLIENTI – IDRATANTI - ADEGUATA IGIENE

MACERATA BIANCASTRA AREE DI DISEPITELIZZAZIONE UMIDITÀ ECCESSIVA

GESTIONE DELL’ESSUDATO (COLONIZZAZIONE? ERRORE NEL TEMPO DI CAMBIO DELLA MEDICAZIONE?) GESTIONE DELL’INCONTINENZA CORREZIONE DELL’AMBIENTE (CERATE, TEMPERATURA AMBIENTALE)

SECCA SQUAMOSA FISSURATA POSSIBILE PRURITO CON LESIONI DA GRATTAMENTO

EMOLLIENTI – IDRATANTI EMOLLIENTI +/- CORTISONICI TOPICI +/- ANTIBIOTICI TOPICI (GENTAMICINA IN CREMA) AUMENTARE L’IDRATAZIONE GENERALE

ERITEMATOSA ARROSSAMENTO TERMOTATTO + PRURITO LESIONI DA GRATTAMENTO

VALUTARE LA PRESENZA DI IRRITANTI NELLA MEDICAZIONE IN USO ADEGUATA IGIENE – CORREZIONE DELL’AMBIENTE MICO - BATTERIOSI ? EMOLLIENTI +/- CORTISONICI TOPICI +/- ANTIBIOTICI TOPICI (GENTAMICINA IN CREMA)

EDEMATOSA TUMEFAZIONE PERILESIONALE VALUTARE I CARICHI (STATO INFIAMMATORIO DA IPERCARICO?) VALUTARE L’ORIGINE SISTEMICA (IPOALBUMINEMIA?)

TERMOTATTO + AUMENTATO CALORE PERILESIONALE

MICO – BATTERIOSI? FEBBRE DI ORIGINE SISTEMICA?

CIANOTICA VIOLACEA VALUTARE I CARICHI - IPOSSIA SISTEMICA?

ELENCO DEI PRODOTTI UTILI PER LA GESTIONE DELLA CUTE PERILESIONALE: • Vaselina bianca filante • Olio di mandorle dolci • Olio di vaselina • Pasta all’ossido di zinco • Crema cortisone • Antibiotico in crema (Gentamicina) • Antimicotico in crema In caso di eritema – eczema – secchezza e prurito: • 2 tubi di Vaselina bianca filante • 1 tubo di crema cortisonica • 2 cucchiai di olio di oliva In caso di sospetta batteriosi: • 1 tubo Vaselina bianca filante • 1 tubo di crema cortisonica • 1 tubo di gentamicina crema In caso di sospetta micosi, data la frequente compresenza di batteriosi: • applicazione topica di creme fungicide + battericide • molto utile l’impiego di iodopovidone in soluzione (toccature) • evitare le polveri • considerare l’utilizzo di terapia antimicotica sistemica a lungo termine


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MEDICAZIONE DELLA LESIONE

PRINCIPI GENERALI - Eseguire la detersione premedicazione soltanto con acqua potabile, acqua minerale naturale o soluzione fisiologica secondo le necessità (igiene ambientale, compliance del paziente o del care giver, prodotto disponibile). Non usare antisettici liquidi per detergere le lesioni. - Coprire sempre i prodotti in crema o pomata con garza grassa vaselinata prima di usare la garza in cotone - Accertarsi sempre di eventuali allergie a metalli o intolleranze ai prodotti di medicazione prima di procedere al trattamento locale - Fra prodotti di medicazioni con attività sovrapponibile, scegliere sempre quella a minor costo - I prodotti contenenti collanti e i cerotti di fissaggio possono provocare irritazioni della cute, fare attenzione e per quanto possibile ruotare il punto di ancoraggio della medicazione. Per il fissaggio di medicazioni sugli arti inferiori utilizzare, quando possibile, maglia tubulare elastica o benda autoadesiva (tipo bi-haft) evitando di applicare direttamente sulla cute e il sovrapporsi di troppi strati. MATERIALI EVITABILI O DA USARE IN SITUAZIONI SELEZIONATE

BENDA ORLATA Poco pratica, non conformabile, assai poco contenitiva

GARZA 10 X 10 Rilasciano fibre di cotone nella lesione Poco adattabile alle varie dimensioni della lesione

IODOPOVIDONE POMATA

Scarso significato se non nel preparato di Knutson. Necessità di copertura con garza grassa per rimanere in situ quindi meglio la garza di Iodopovidone.

MERCUROCROMO - EOSINA

Non dimostrata attività antibatterica, coloranti non permettono di visionare la lesione e la cute perilesionale, essiccanti

ANTISETTICI IN SOLUZIONE

Inutili nella fase di detersione. Scarsa efficacia se utilizzati in impacco. Utili nel trattamento di micosi su cute perilesionale (iodio) Utile come impacco solo su escara del tallone NON fluttuante

ANTIBIOTICI IN SOLUZIONE

Scarsa efficacia Sensibilizzanti

ANTIBIOTICI IN POMATA

Utili in situazioni selezionate Buoni risultati nel trattamento della cute perilesionale (Gentamicina)

SUGGERIMENTI PER UNA BUONA GESTIONE DELLE RISORSE ♦ La quantità di materiale fornito al paz. deve essere calcolato in base alle sue effettive necessità:

numero e grandezza delle lesioni, stadio, sede, numero di cambi al giorno. ♦ Una fornitura di materiale che non varia con il passare dei mesi denota una mal gestione della

situazione in quanto una lesione o peggiora o migliora, se rimane stazionaria si impone una rivalutazione del caso.

- RIVALUTARE LA SITUAZIONE CLINICA AL MASSIMO 1 VOLTA AL MESE La risposta clinica efficace è evidenziabile in 15 gg pertanto, se allo scadere di tale periodo, la situazione non cambia si impone una revisione terapeutica (rarissime sono le eccezioni e relative ad alcuni prodotti e situazioni cliniche);

- IL MATERIALE PUO’ ESSERE FORNITO IN REGIME ADI/SID O PRESCRITTO DAL MEDICO E AUTORIZZATO IN ESTERNO.

- Allo scadere del 6 mese di trattamento, si impone una rivalutazione dello specialista prescrittore (D.G.R. 135 – 721/2000), è possibile richiedere una valutazione da parte degli specialisti dipendenti o convenzionati ASL.

LESIONE 1° STADIO Valutazione del quadro generale e correzione di eventuali squilibri rilevati Ridistribuzione del carico Creme emollienti ed idratanti Film di poliuretano – Idrocolloidi (pazienti immobilizzati) Evitare placche di Elastogel in quanto aumentano la pressione localizzata a causa del loro spessore e non sono traspiranti.


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LESIONE 2° STADIO Il SECONDO STADIO della classificazione EPUAP, è caratterizzato da un ulcera superficiale che si manifesta clinicamente come una abrasione od una bolla.

MANIFESTAZIONE CLINICA TRATTAMENTO

ABRASIONE IDROCOLLOIDI, FILM DI POLIURETANO, GARZE VASELINATE E/O GARZE IODATE

BOLLA - BUCARE LA BOLLA LASCIANDO FUORIUSCIRE L’ESSUDATO - LASCIARE LA CUPOLA, ADAGIANDOLA SULLA LESIONE - TRATTARE COME SOPRA

LA PRESENZA DI FIBRINA ADESA AL FONDO DI LESIONE PUÒ ESSERE TRATTATA CON COLLAGENASI, IDROCOLLOIDE

NB: In presenza di segni o sintomi di colonizzazione batterica clinica, comportarsi secondo WBP prediligendo la gestione della carica batterica. LESIONE 3°- 4° STADIO

1° GESTIONE DELLA NECROSI DEBRIDEMENT CHIRURGICO

DA FARE SEMPRE IN CASO DI ESCARA, TRANNE ESCARA DEL TALLONE (DA TRATTARE CON IMPACCHI DI IODOPOVIDONE LIQUIDO). SE DIVENTA FLUTTUANTE : CHIRURGIA URGENTE

DA CONSIDERARSI URGENTE IN CORSO DI COLONIZZAZIONE BATTERICA CRITICA (INIZIALI SEGNI DI COMPROMISSIONE SISTEMICA) O INFEZIONE CONCLAMATA

OSMOTICO

SOSTANZE IPERTONICHE PREP. KNUTSON (CAMBIO OGNI 12-24 H)

AUTOLITICO

IDROGEL, IDROCOLLOIDI * (CAMBIO MINIMO OGNI 48 H)

NON CHIRURGICO

ENZIMATICO

COLLAGENASI (CAMBIO OGNI 12-24 H)

* IL LORO UTILIZZO DEVE ESSERE LIMITATO ALLA FIBRINA E NON ALL’ESCARA NERA • LA COMPONENTE NECROTICA VA RIMOSSA IL PIÙ PRECOCEMENTE POSSIBILE DALLA

LESIONE. • Prediligere sempre l’approccio chirurgico. • Maggiore è l’estensione e la profondità della necrosi minore è l’efficacia delle medicazioni con

aumentato rischio di infezione e sepsi. Considerare antibiotico sistemico. Indicazioni al Debridement Chirurgico: • Compatibilmente con le condizioni generali del paziente; • Nei pazienti terminali è necessario valutarne l’aspettativa di vita e limitare allo stretto necessario tali

interventi; praticare una finestra centrale alla necrosi per drenare il materiale colliquativo; • Va eseguita con tecnica esangue; • In lesioni ampie la necresectomia deve essere fatta in più fasi; • La necrosi deve essere rimossa centralmente lasciando una parte di essa sul bordo per evitare di

intaccare i tessuti ancora vitali; • In caso di sintomatologia algica già presente, prevedere terapia analgesica 30-60 min. prima

dell’intervento e l’utilizzo eventuale di anestetici locali; • Prevedere copertura antibiotica sistemica (da iniziare due giorni prima dell’intervento) in caso di segni

di flogosi locali, in necrosi estese ed in pazienti defedati, per la durata di almeno 10gg.; • Dopo ogni atto chirurgico, trattare la lesione con antisettici a rilascio rapido (es. betadine g.) per un

periodo da 5 a 7 giorni; NB: Il personale infermieristico esperto può avvalersi di questa tecnica in casi di urgenza

(presenza di necrosi settica ove sia presente host reaction) in assenza di un medico che effettui l’intervento chirurgico nel giro di poche ore e/o in accordo con esso.


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2° GESTIONE DELLA CARICA BATTERICA

STATO CARATTERISTICHE SINTOMI - SEGNI INTERVENT

O

CONTAMINATO PRESENZA DI BATTERI SENZA REPLICAZIONE NESSUNO OSSERVAZION

E

COLONIZZATO REPLICAZIONE BATTERICA CON DANNO LOCALE

PRESENZA DI 1 O + SEGNI - ESSUDAZIONE PURULENTA - AUMENTO ESSUDAZIONE MA NON

PURULENTA - ALLARGAMENTO DELL’ULCERA - ARRESTO DELLA RIPARAZIONE - FRAGILITÀ E FACILITÀ AL SANGUINAMENTO DEL FONDO DI FERITA

- AUMENTO DEL DOLORE - ODORE NAUSEANTE - COLORE VERDASTRO (PSEUDOMONAS)

TERAPIA LOCALE CON ANTISETTICI

CRITICAMENTE COLONIZZATO

REPLICAZIONE BATTERICA CON - DANNO LOCALE - ESTENSIONE AI TESSUTI CIRCOSTANTI

SEGNI DELLA COLONIZZAZIONE + LINFANGITE SATELLITE E/O CELLULITE SATELLITE

TERAPIA LOCALE CON ANTISETTICI + ATB SISTEMICI NEI PAZ. CRITICI (VEDI SCHEMA 1)

INFETTO REPLICAZIONE BATTERICA CON - DANNO LOCALE - REAZIONE SISTEMICA

LOCALI (COLONIZZAZIONE) + SISTEMICI: IPERTERMIA, TACHICARDIA, SHOCK, DISIDRATAZIONE, CONFUSIONE IPERGLICEMIA (DA VALUTARE SOPRATTUTTO NEI PAZIENTI DIABETICI)

TERAPIA LOCALE CON ANTISETTICI + ATB SISTEMICI

IL TAMPONE NON E’ UNO STRUMENTO NECESSARIO PER FARE DIAGNOSI DI COLONIZZAZIONE. IN CASO DI DECIDA COMUNQUE DI ESEGUIRLO SEGUIRE LE INDICAZIONI DELLE LINEE DI INDIRIZZO ALLEGATO 7

SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE OPZIONI TERAPEUTICHE PER LA

GESTIONE DELLA CARICA BATTERICA TESSUTI ESSUDATO PRODOTTO

NECROSI NECROSI DEL TALLONE

1-2-3 1-2-3

- DEBRIDEMENT CHIRURGICO - PREP. KNUTSON (LDD CAVITARIE) - GARZE IODATE - +/- VASELINATA + CARBONE ATTIVO-ARGENTO - SULFADIAZINA D’ARGENTO CREMA + G. VASELINATA - IODOPOVIDONE SOL IMPACCO - GARZE IODATE IN ATTESA DELLA CHIRURGIA (URGENTE SE

FLUTTUAZIONE DELL’ESCARA)

FIBRINA-GRANULAZIONE

1 2-3

- IDROGEL + GARZE IODATE - +/-IDROGEL + VASELINATA + CARBONE ATTIVO-ARGENTO - SULFADIAZINA D’ARGENTO CREMA + GARZA VASELINATA - IDROCOLLOIDE CON ARGENTO - GARZE IODATE +/- CARBONE ATTIVO-ARGENTO - SULFADIAZINA D’ARGENTO LIPIDOCOLLOIDALE - SCHIUMA DI POLIURETANO CON ARGENTO

TUTTI 1-2-3 VERDE PSEUDOMONAS - USARE SOLO MEDICAZIONI CON ARGENTO


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L’utilizzo di garze iodate in prima battuta e per un periodo di 5-7 giorni consente una buona gestione della carica batterica in ogni lesione cutanea. Utile la rotazione degli antisettici (IODIO-ARGENTO) ogni 7 giorni. Detergere con acqua ossigenata quindi con iodopovidone in soluzione prima di medicare solo in lesioni cavitarie e infette alla presa in carico e dopo adeguato debridement chirurgico con svuotamento della cavità ascessuale e per un tempo massimo di 5 giorni. In presenza di necrosi e in attesa di effettuare un debridement chirurgico e consigliabile utilizzare un antisettico a pronto rilascio (Betadine garza).

3° BILANCIO DEI FLUIDI Valutare la provenienza dei fluidi presenti:

• origine SISTEMICA in stati edemigeni • origine LOCALE in stato infiammatorio-infettivo

Trattare l’essudato infettivo-infiammatorio con antisettici e non con presidi deputati all’assorbimento dei fluidi. Classificazione delle medicazioni per la gestione dei fluidi Idratanti:

• Idrogel + garza grassa • Idrocolloide • Garza grassa • Film in poliuretano

Adsorbenti:

• Schiume in poliuretano • Alginati

Essiccanti: • Iodopovidone • Argento catadinico

Classificazione dell’essudato secondo WBP score

ESSUDATO 0 SECCO, SENZA ESSUDATO, PUÒ ESSERE PRESENTE LA CROSTA, LA GARZA RIMANE ADESA AL FONDO 1 TOTALMENTE CONTROLLATO, QUANTITÀ NULLA-POCA, NON RICHIEDE MEDICAZIONI ASSORBENTI OPPURE LA

MEDICAZIONE PUÒ STARE IN SEDE 1 SETTIMANA 2 PARZIALMENTE CONTROLLATO, QUANTITÀ MODERATA, LA MEDICAZIONE PUÒ ESSERE CAMBIATA OGNI 2-3

GIORNI 3 NON CONTROLLATO, FERITA IPERESSUDANTE, RICHIESTO UN CAMBIO DI MEDICAZIONI ASSORBENTI 1 O PIÙ

VOLTE AL GIORNO Indicazioni per la gestione

• In caso di essudato ematico valutare l’utilizzo di arginati • Se essudato purulento si impone l’uso di antisettici • Un aumento dell’essudato può essere segno di aumentata carica batterica considerare

antisettici

4° CORREZIONE MICROAMBIENTE BIOLOGICO Valutare collagene in lesioni non-healing deterse (granulazione >50% )


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C GESTIONE DEL DOLORE Il sintomo dolore, ha origini diverse se consideriamo tre diversi punti di vista:

1. la lesione (soprattutto negli stadi più superficiali dove le terminazioni nervose sono ancora presenti);

2. la complicanza della lesione, (la colonizzazione batterica clinica critica); 3. la tecnica di medicazione, quindi la mano dell’operatore e la scelta del prodotto di medicazione.

Valutare il dolore mediante una Scala Numerica (NRS) da 0 a 10 La scala NRS può essere presentata al paziente con una semplice domanda: “Considerando una scala da 0 a 10, in cui a 0 corrisponde l’assenza di dolore e a 10 il massimo dolore immaginabile, quanto valuta l’intensità del suo dolore? “ Problema: pazienti affetti da involuzione cerebrale, demenze, ictus. In questi casi segnalare la risposta fisica del paziente alla medicazione e l’anamnesi raccolta con il care.giver. Assicurare una medicazione atraumatica:

• evitare il sanguinamento del fondo di ferita • osservare e trattare le irritazioni della CPL • garantire adeguate temperature ai detergenti prima del loro utilizzo • garantire delicatezza durante la rimozione delle medicazioni • prevedere l’uso di lidocaina localmente • somministrare analgesici 30 minuti prima della medicazione • garantire una analgesia 24ore su 24 e non al bisogno

D IL PAZIENTE TERMINALE CURE PALLIATIVE IN VULNOLOGIA MOBILIZZAZIONE : se dolorosa ridurla al minimo MEDICAZIONE : privilegiare antisettico a lento rilascio per ridurre frequenza delle medicazioni DEBRIDEMENT CHIRURGICO : solo per il drenaggio di materiale colliquativo in caso di escara ANTIBIOTICOTERAPIA SISTEMICA per prevenire shock settico


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PROCEDURA MEDICAZIONE

1. Leggere la cartella per aggiornarsi sulla lesione e sui prodotti utilizzati

2. Lavarsi le mani

3. Sistemare il paziente in posizione comoda

4. Indossare i guanti (non sterili)

5. Rimuovere delicatamente la precedente medicazione osservando colore, odore e quantità dell’essudato

6. Irrigare la lesione versandovi abbondante acqua potabile o soluzione fisiologica alla temperatura

di circa 35-37°c

7. Asciugare tamponando delicatamente con una garza

8. Sostituire i guanti

9. Procedere alla lettura della ferita

10. Scegliere il prodotto di medicazione e applicarlo secondo le indicazioni

11. Fissare la medicazione, prestando attenzione alla cute perilesionale

12. Ispezionare le altre zone a rischio

13. Posizionare il paziente in modo adeguato

14. Togliersi i guanti e smaltire i rifiuti

15. Riordinare il materiale utilizzato, verificando la necessità di rifornimento

16. Lavarsi le mani

17. Registrare i dati sulla cartella N.B. : Valutare il dolore prima-durante-dopo la medicazione Cambiare i guanti ad ogni medicazione


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ELENCO PRODOTTI DI MEDICAZIONE

PRESENTI NELLA FARMACIA PRODOTTO

CATEGORIA VANTAGGI ED INDICAZIONI

SVANTAGGI E CONTROINDICAZIONI

MODALITA' DI IMPIEGO

ACQUA OSSIGENATA

DETERGENTE, ANTISETTICO BLANDO

COME DETERGENTE IN FERITE CON SEGNI DI INFEZIONE; LA SUA EFFERVESCENZA HA UNA POTENTE AZIONE DI RIMOZIONE DI MATERIALI LIBERI NELLA FERITA; PUÒ ESSERE IMPIEGATO DOPO TOELETTA CHIRURGICA PER FAVORIRE L'EMOSTASI

HA AZIONE CITOTOSSICA, È SCARSAMENTE EFFICACE COME ANTISETTICO. INATTIVA I PROTEOLITICI

SI UTILIZZA PER CADUTA, OPPURE, IN AMPI SFONDATI, PUÒ ESSERE INTRODOTTA CON UNA SIRINGA SENZA AGO. DOPO DEBRIDEMENT CHIRURGICO IN CAVITÀ PER PERIODI NON SUPERIORI A 5-7 GG. FAR SEGUIRE LAVAGGIO CON IODOPOVIDONE SOL.

ALCOOL

ANTISETTICO

NESSUNA

AUMENTA L'INCIDENZA DI PIAGHE DA DECUBITO DI CIRCA 6 VOLTE

MAI! IL SUO USO HA SOLO VALORE STORICO

AMUCHINA

ANTISETTICO, DERIVATO DEL CLORO

IMPIEGATA AD ALTE DILUIZIONI (1% - 4%) COME DETERGENTE

DILUITA, DIVENTA INSTABILE, ISTOLESIVO; INDUCE DOLORE URENTE

VA UTILIZZATA PER CADUTA.(GLI AUTORI NE SCONSIGLIANO L’USO)

ALGINATI DI CALCIO + ZINCO CURASORB ZN TYCO * 1,50 € AL PEZZO

FAVORENTE LA GRANULAZIONE ADSORBENTE EMOSTATICO

SU FERITE DETERSE CON ESSUDATO MEDIO ABBONDANTE, ADSORBE L'ESSUDATO DANDO ORIGINE AD UN GEL CHE IMPEDISCE ADESIONE ALLA FERITA E MANTIENE UN MICROAMBIENTE UMIDO; PUÒ ESSERE IMPIEGATO CON OTTIMI RISULTATI UTILIZZANDO MEDICAZIONI SECONDARIE OCCLUSIVE O SEMIPERMEABILI; AZIONE STIMOLANTE LA CICATRIZZAZIONE DELLO ZINCO. ESSUDATO EMATICO.

CONTROINDICATI IN FERITE MOLTO ASCIUTTE

LA MEDICAZIONE VA SOSTITUITA GENERALMENTE OGNI 24 - 72 ORE, PREVIA DETERSIONE; RICHIEDE IL FISSAGGIO CON UNA MEDICAZIONE SECONDARIA


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ARGENTO CATADINICO KATOXYN SPRAY DEVERGÉ * 5,00 € AL PEZZO

ANTISETTICO

RIDUCE LA CARICA BATTERICA; INDICATO SU FERITE SUPERFICIALI MACERATE (SE UTILIZZATO COME MEDICAZIONE TRADIZIONALE) E SU FERITE COLONIZZATE (IN OCCLUSIONE). COADIUVANTE NELLA GESTIONE DELL’ESSUDATO

HA ATTIVITÀ ESSICCANTE; NON VA IMPIEGATO SU CUTE DISIDRATATA; POSSIBILITÀ DI REAZIONI ALLERGICHE ESSICCAMENTO DEL PRODOTTO ALL’INTERNO DELLA BOMBOLETTA: METTERE A BAGNO CON ACQUA CALDA

STENDERE UNO STRATO UNIFORME SULL'AREA LESA; APPLICARE 2-3 VOLTE DIE (COME MEDICAZIONE TRADIZIONALE) O 2-3 VOLTE LA SETTIMANA (IN OCCLUSIONE)

ARGENTO SULFADIAZINA SOFARGEN POMATA SOFAR * 3,74 € AL PEZZO

ANTISETTICO

RIDUCE LA CARICA BATTERICA; INDICATO SU FERITE SUPERFICIALI

POSSIBILE INDURIMENTO CON FORMAZIONE DI CROSTE PER ESSICCAMENTO LA CUI RIMOZIONE È DOLOROSA. NON INDICATO IN LESIONI IPERESSUDANTI.

STENDERE UN VELO SUL FONDO DELLA LESIONE, COPRIRE CON GARZA GRASSA E GARZA IN COTONE

CARBONE ATTIVO + ARGENTO METALLICO ACTISORB PLUS JOHNSON & JOHNSON * 3,60 € AL PEZZO

ANTISETTICO

INDICATO SU FERITE COLONIZZATE ESSUDANTI E/O MALEODORANTI; RIMUOVE L'ESSUDATO IN ECCESSO; HA AZIONE ANTISETTICA. NON RILASCIA ARGENTO. VALUTABILE ANCHE IN ALLERGICI A METALLI

TALVOLTA ECCESSIVAMENTE ADERENTE, PUÒ CAUSARE SANGUINAMENTI FACILMENTE CONTROLLABILI

PREVIA DETERSIONE, LA MEDICAZIONE DEVE ESSERE SOSTITUITA NON PRIMA DI 48 ORE, PER EVITARE L’ADERENZA ALLA FERITA È POSSIBILE INTERPORRE UNA GARZA VASELINATA O IODATA

COLLAGENASI + CAF IRUXOL KNOLL * 6,65 € AL PEZZO

PROTEASI + ANTIBIOTICO

LISA I PONTI DI COLLAGENE NATIVO FAVORENDO LA RIMOZIONE DELLA NECROSI; INDICATA IN FERITE CON PRESENZA DI AREE NECROTICHE OD ACCUMULO DI FIBRINA SUL FONDO DELLA LESIONE. DA VALUTARE IN CASO DI COLONIZZAZIONE BATTERICA

LA CONTEMPORANEA PRESENZA DI CAF PUÒ DARE ORIGINE A FENOMENI DI SENSIBILIZZAZIONE E RESISTENZE BATTERICHE

PREVIA DETERSIONE, LA MEDICAZIONE VA RINNOVATA OGNI 8 - 12 ORE; RICHIEDE UNA MEDICAZIONE SECONDARIA; È INATTIVATA DA ACQUA OSSIGENATA, COTONE IDROFILO ED ESSICCAMENTO NONCHÉ DA IODOPOVIDONE


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PRODOTTO CATEGORIA VANTAGGI ED INDICAZIONI



COLLAGENASI NORUXOL KNOLL * 6,90 € AL PEZZO

PROTEASI

LISA I PONTI DI COLLAGENE NATIVO, FAVORENDO LA RIMOZIONE DELLA NECROSI; INDICATA IN FERITE CON PRESENZA DI AREE NECROTICHE OD ACCUMULO DI FIBRINA SUL FONDO DELLA LESIONE

L’ALTA CONCENTRAZIONE DI COLLAGENASI PUÒ CAUSARE ERITEMA DEI BORDI DELLA FERITA

PREVIA DETERSIONE, LA MEDICAZIONE VA RINNOVATA OGNI 12-24 ORE; RICHIEDE UNA MEDICAZIONE SECONDARIA; È INATTIVATA DA ACQUA OSSIGENATA, COTONE IDROFILO, ESSICCAMENTO

CORTISONICI TOPICI MENADERM MENARINI * 1,29 € AL PEZZO

ANTINFIAMMATORI

DERMATITE ALLERGICA ED IRRITATIVI DELLA CPL. FATTORE INFIAMMATORIO LESIONALE (ULCERE A GENESI AUTOIMMUNE ALL’ESORDIO O IN FASE ALGICA)

ARRESTO DEI PROCESSI FIBROBLASTICI; PUÒ CAUSARE SOVRAINFEZIONI MICOTICHE

APPLICAZIONI IN STRATO SOTTILE OGNI 8 - 12 ORE. OTTIMO IN ASSOCIAZIONE CON VASELINA POMATA.

GARZE ANTISETTICHE ALLO IODOPOVIDONE BETADINE GARZE ASTA MEDICA * 0,03 € A GARZA

ANTISETTICO

INDICATE SU FERITE CON SEGNI DI COLONIZZAZIONE BATTERICA O COMUNQUE A RISCHIO DI COLONIZZAZIONE; INDICATE COME PRIMO APPROCCIO ALLA LESIONE. UTILI A CICLI DI 7 GG DURANTE IL TRATTAMENTO DI LESIONI DATATE.

POSSIBILI MANIFESTAZIONI ALLERGICHE ALLO IODIO;CONTROINDICATO IN CASO DI COLONIZZAZIONI DA PSEUDOMONAS AEURIGINOSA

A SECONDA DELLA QUANTITÀ DI ESSUDATO SOSTITUZIONE OGNI 8-12-48 ORE; È RICHIESTA UNA MEDICAZIONE SECONDARIA DI COPERTURA

GARZE PARAFFINATE PARANET DAS * 0,07 € A GARZA

GARZE IMBEVUTE DI PARAFFINA

GARANTISCONO L’AMBIENTE UMIDO. MEDICAZIONE SECONDARIA PER LE CREME E IDROGEL.

CASI DI ALLERGIA, PERALTRO RARI.

COME MEDICAZIONE SECONDARIA, IL LORO IMPIEGO VARIA A SECONDA DELLA PRIMARIA; COME PRIMARIA, SOSTITUZIONE OGNI 24-48 ORE

GARZE LIPIDO-COLLOIDALI + ARGENTO URGOTUL SAG URGO* 2,40 € A GARZA

GARZE AL PETROLATUM IMPREGNATE DI IDROCOLLOIDI E ARGENTO

NON ADERISCONO ALLA FERITA LIMITANDO IL TRAUMA ALLA RIMOZIONE; FAVORISCONO LA RIMOZIONE DELL’ESSUDATO; HANNO AZIONE ANTISETTICA SU LESIONI CON COLONIZZAZIONE BATTERICA. DEBRIDEMENT ATRAUMATICO.

SE L’ESSUDATO È ASSENTE O SCARSO CREANO ESSICCAMENTO CON FORMAZIONE DI CROSTA SOPRATTUTTO AI BORDI DI LESIONE. DA NON USARE IN NOTE ALLERGIE A METALLI E SULFADIAZINA.

PREVIA DETERSIONE, LA GARZA VIENE STESA A PONTE SULLA FERITA, RICOPRIRE CON GARZA DI COTONE O IN TNT


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GENTAMICINA GENTALYN SCHERING* 6,77 € AL PEZZO

ANTIBIOTICO

GESTIONE DELLA CPL IN CORSO DI IMPETIGINIZZAZIONE.

POSSIBILE INSORGENZA DI FENOMENI DI SENSIBILIZZAZIONE E SELEZIONE DI BATTERI RESISTENTI

SI STENDE UN SOTTILE STRATO DI CREMA SULLA FERITA; LA MEDICAZIONE VA EFFETTUATA DUE VOLTE AL GIORNO; È RICHIESTA MEDICAZIONE SECONDARIA DI FISSAGGIO; MESCOLATA CON MENADERM E VASELINA COSTITUISCA UN OTTIMO PREPARATO PER LA GESTIONE DELLA CPL IN CORSO DI DERMATITI.

IDROCOLLOIDI + ARGENTO 10X10 CONTREET COLOPLAST * 6,99 € AL PEZZO

MEDICAZIONE OCCLUSIVA, ANTISETTICO

INDICATI SU LESIONI A MEDIA ESSUDAZIONE, CARATTERIZZALE DA SEGNI DI COLONIZZAZIONE LOCALE. UTILI IN COLONIZZAZIONE DA PSEUDOMONAS

CONTROINDICATI SU FERITE IPERESSUDANTI . FREQUENTI FENOMENI ALLERGICI AL COLLANTE.

LA MEDICAZIONE VA SOSTITUITA IN CASO DI SCOLLAMENTO O SATURAZIONE DI ESSUDATO; TEMPO DI PERMANENZA 3-5 GIORNI

IDROCOLLOIDI IN PLACCA 10X10 NUDERM JOHNSON & JOHNSON * 1,32 € AL PEZZO

MEDICAZIONE OCCLUSIVA

MANTIENE UN MICROAMBIENTE UMIDO FAVOREVOLE ALLA GRANULAZIONE ED ALLA RIEPITELIZZAZIONE. PROMUOVE DEBRIDEMENT DI MANTENIMENTO. PROTEGGE DA INFEZIONI ESOGENE; ADSORBENDO L'ESSUDATO SI SVILUPPA UN GEL CHE IMPEDISCE LESIONI DEL TESSUTO DI GRANULAZIONE ALLA RIMOZIONE; RIDUZIONE DEL DOLORE LOCALE; INDICATI SU LESIONI SUPERFICIALI O POCO PROFONDE, OPPURE IN PREVENZIONE (SECONDA SCELTA). RIDUCE ILO DOLORE. UTILE IN PRESENZA DI PSEUDOMONAS (RICHIEDE COMPETENZA)

POSSIBILE SCOLLAMENTO DELLA MEDICAZIONE IN CASO DI LESIONI ESSUDANTI; IN TALE CASO POSSONO VERIFICARSI FENOMENI MACERATIVI; RICHIEDE UN MARGINE DI ADESIONE SU CUTE SANA DI 2-3 CM; NON OFFRE GARANZIE DI TENUTA SU AREE DI MACERAZIONE, CON POSSIBILE AUMENTO DELLE LESIONI; SCONSIGLIATO L’UTILIZZO SU CUTE PERILESIONALE FRAGILE, MACERATA, IRRITATA. CONTROINDICATO IN CORSO DI COLONIZZAZIONE. FREQUENTI ALLERGIZZAZIONI AL COLLANTE.

LA MEDICAZIONE VA SOSTITUITA IN CASO DI SCOLLAMENTO O RACCOLTA IN ECCESSO DI ESSUDATO; TEMPO MASSIMO DI PERMANENZA 5-7 GIORNI; MEDICAZIONE SECONDARIA PER ARGINATI, IDROGEL, COLLAGENE, ARGENTO CATADINICO.


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IDROGEL FLUIDI NUGEL FLUIDO JOHNSON & JOHNSON* 2,70 € AL PEZZO

POLIMERO POLIGLUCOSIDICO AD ALTISSIMA SATURAZIONE D'ACQUA

INDICATI NELLA GESTIONE DELLA CARICA NECROTICA, PROVOCANO UN’IDRATAZIONE MASSIVA DEL TESSUTO NECROTICO, FAVORENDO UNA RAPIDA AUTOLISI CON CONTEMPORANEA ATTIVAZIONE DEI PROCESSI DI GRANULAZIONE; POSSONO ESSERE UTILIZZATI IN TRAMITI FISTOLOSI, ANCHE COLONIZZATI,; SU ULCERE ASCIUTTE, POSSONO FAVORIRE LA RIPRESA DEI PROCESSI RIPARATIVI

CONTROINDICATO L'IMPIEGO SU FERITE IPERESSUDANTI; SEGNALIAMO UN INTENSO E SGRADEVOLE ODORE, TIPICO DI QUESTI MATERIALI, CHE INDICA UNA ELEVATA ATTIVITÀ DI DEBRIDEMENT. ATTENZIONE AI FENOMENI MACERATIVI.

PREVIA DETERSIONE (NON IMPIEGARE PRODOTTI IODATI IN QUANTO PRECIPITANO), SI STENDE UNO STRATO DI GEL A RIEMPIRE IL CAVO E SI COPRE LA MEDICAZIONE CON UNA PELLICOLA SEMIPERMEABILE, IDROCOLLOIDE, SCHIUMA DI POLIURETANO O GARZA GRASSA. SOSTITUZIONE OGNI 1 - 3 GIORNI. COPERTO CON BETADINE GARZE GARANTISCE UN LENTO RILASCIO DELLO IODIO.

PREPARAZIONE DI BETADINE E ZUCCHERO KNUTSON

ANTISETTICO; FORMULAZIONE ORIGINARIA DI KNUTSON: 20 PARTI DI ZUCCHERO 5 PARTI BETADINE POMATA 2 PARTI BETADINE SOL.

INDICATA IN CASO DI COLONIZZAZIONE BATTERICA IN FERITE SUPERFICIALI O CAVITARIE; FAVORISCE LA DETERSIONE; È ATTIVA ANCHE IN PRESENZA DI ESSUDATO E NECROSI

NON EFFICACE IN CASO DI COLONIZZAZIONE SOSTENUTA DA PSEUDOMONAS AEURIGINOSA; NON CI SONO DATI IN LETTERATURA CHE NE DIMOSTRANO L’ASSORBIMENTO SISTEMICO.

PREVIA DETERSIONE LA MEDICAZIONE VA RINNOVATA OGNI 8 -12 ORE; RICHIEDE UNA MEDICAZIONE SECONDARIA PER IL FISSAGGIO (GARZE IN COTONE)

PELLICOLE SEMIPERMEABILI POLIURETANICHE TEGADERM 3M*

PELLICOLA POLIURETANICA SEMITRASPARENTE ADESIVA, IMPERMEABILE AI LIQUIDI E PERMEABILE A GAS E VAPORI

MANTENGONO UN MICROAMBIENTE UMIDO A TEMPERATURA COSTANTE; INDICATE IN LESIONI SUPERFICIALI COME UNICA MEDICAZIONE, POSSONO ESSERE IMPIEGATE COME MEDICAZIONE SECONDARIA NEL FISSAGGIO DI ALTRI PRODOTTI PER AUMENTARNE L'EFFICACIA; IMPIEGATE ANCHE IN PREVENZIONE COME PROTEZIONE DI AREE A RISCHIO (SECONDA SCELTA)

CONTROINDICATE IN FERITE INFETTE O IPERESSUDANTI. FREQUENTI FENOMENI ALLERGICI A COLLANTI.

PREVIA DETERSIONE DELLA FERITA E DELLA CUTE CIRCOSTANTE, CHE DEVE ESSERE ASCIUGATA ACCURATAMENTE, SI APPLICA LA PELLICOLA CHE DEVE ADERIRE PER ALCUNI CM. SU CUTE SANA; LA MEDICAZIONE VA SOSTITUITA IN CASO DI DISTACCO, FORMAZIONE DI BOLLE DI ESSUDATO O OGNI 7 GIORNI


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SCHIUMA POLIURETANICA IDROCELLULARE ALLEVYN COMPRESSION SMITH & NEPHEW* 3,46 € AL PEZZO

ADSORBENTE; SPUGNA IN MATERIALE IDROCELLULARE IDROFILO, NON ADERENTE

IN FERITE PIANE O CAVITARIE CON ESSUDATO MEDIO-ABBONDANTE, MANTIENE UN MICROAMBIENTE UMIDO

CONTROINDICATA IN CASO DI COLONIZZAZIONE BATTERICA

PREVIA DETERSIONE VIENE COLLOCATA A COPERTURA DELLA FERITA, O A RIEMPIRE IL CAVO; LA SOSTITUZIONE DEVE AVVENIRE A SATURAZIONE (MEDIA 2 GIORNI); RICHIEDE UNA MEDICAZIONE SECONDARIA DI FISSAGGIO

SCHIUMA DI POLIUREATANO + ARGENTO AVANCE DELCON* 6,00 € AL PEZZO

MEDICAZIONE SEMIPERMEABILE ADSORBENTE, ANTISETTICO

STESSE INDICAZIONI DELLE SCHIUME DI POLIURETANO, CON PARTICOLARE APPLICAZIONE SULLE LESIONI COLONIZZATE O IPERESSUDANTI AD ELEVATO RISCHIO DI COLONIZZAZIONE

RARAMENTE PUÒ ADERIRE AL FONDO DELLA LESIONE (IN LESIONI POCO ESSUDANTI) CAUSANDO TRAUMATISMO E DOLORE

SOSTITUZIONE A SATURAZIONE (DA 1 A 5 GIORNI), PREVIA DETERSIONE

GARZE ASSORBENTI IN T.N.T.

MEDICAZIONE ASSORBENTE NON ADERENTE

INDICATE SU FERITE MOLTO ESSUDANTI, ANCHE IN PRESENZA DI GRANDI QUANTITÀ DI FIBRINA

FERITE ASCIUTTE

SOSTITUZIONE A SATURAZIONE

ZINCO + ITTIOLO IN BENDA ICTHOPASTE 5,59 € AL PEZZO

ANTINFIAMMATORIO

IL SUO UTILIZZO È PREVALENTEMENTE SU LESIONI SUPERFICIALI LO ZINCO E L’ITTIOLO HANNO UNA AZIONE PROTETTIVA SULLA CUTE IRRITATA E FRAGILE. AZIONE EUTROFIZZANTE SUI TESSUTI. POTENTE ANTINFIAMMATORIO DA CUI ATTIVITÀ DI DEBRIDEMENT.

PUÒ PROVOCARE DOLORE O REAZIONI ALLERGICHE LOCALI

SI APPLICA DIRETTAMENTE SULLA CPL E LESIONE PREVIA DETERSIONE. NECESSITA DI COPERTURA CON GARZE.

Alcuni prodotti sono ad esclusivo utilizzo del servizio di cure domiciliari e non sono disponibili per l’ospedale e gli ambulatori. I costi per ogni medicazione sono puramente informativi e posso essere variabili nel tempo. I prodotti presenti in magazzino saranno rivalutati annualmente a cura del gruppo di lavoro sulle LCC e il Responsabile della Farmacia.


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SCHEDA VULNOLOGICA

RACCOLTA DATI Data: ________________

DATI ANAGRAFICI

COGNOME ______________________

NOME___________________

RESIDENTE _____________________

VIA_____________________

NATO IL ______________________ TEL

____________________

COD FISCALE

___________________MEDICO___________________TEL___________________

ANAMNESI PATOLOGICA TERAPIA

Diabete

Ipertensione

CAD

BPCO

Arteriopatia

Insufficienza Venosa

Patologia immunitaria

Disturbi Neurologici

Dolore

Altro

DATI PRELIMINARI CONDIZIONI GENERALI PESO IDRATAZIONE S M B PAO ALIMENTAZIONE S M B FC (R / AR) MOBILITA’ D C A HGT INCONTINENZA U F T CV PRESIDI

ALLERGIE

FARMACI

MEDICAZIONI


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DESCRIZIONE DELLA LESIONE ALLA PRESA IN CARICO

SEDE ___________

DESCRIZIONE DELLA LESIONE FONDO BORDO ESSUDATO DIMENSIONI

CUTE PERILESIONALE

O A O B O C O D

O attivo O piantato O in estensione O infiammato O sottominato O secco

O 0 O 1 O 2 O 3

O ematico O sieroso O purulento O verde

cm. stadio I II III IV

O integra O infiammata O macerata O secca O lesioni satellite

SEGNI DI COLONIZZAZIONE / INFEZIONE O SI O NO O essudazione purulenta O aumento del dolore O aumento essudazione ma non purulenta O odore nauseante O allargamento dell’ulcera O colore verdastro (Pseudomonas) O arresto della riparazione O linfangite satellite O fragilità e facilità al sanguinamento O cellulite satellite del fondo di ferita

IPOTESI DIAGNOSTICA

TEMPO COMPARSA

PRODOTTO in uso

DOLORE LOCALE 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TERAPIA SISTEMICA del dolore - altro

OBIETTIVO WBP PRODOTTO WEAR TIME

OSSERVAZIONI

WBP SCORE modificato

FONDO A Granuleggiante 100% B < 50% Fibrina C Fibrina 50-100% D Necrosi

ESSUDATO 0) lesione secca, presenza di crosta, medicazione adesa 1) totalmente controllato, quantità nulla-poca, non richiede

medicazioni assorbenti oppure la medicazione può stare in sede 1 settimana

2) parzialmente controllato, quantità moderata, la medicazione Può essere cambiata ogni 2-3 giorni

3) non controllato, ferita iperessudante, richiesto un cambio di medicazioni assorbenti 1 o più volte al giorno

OBIETTIVO 1 Gestione della carica batterica, in caso di colonizzazione o infezione 2 Gestione della carica necrotica, fibrina e/o necrosi 3 Bilancio dei fluidi, in caso di lesione secca o troppo essudante 4 Correzione microambiente biologico


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PO – 07 REV – 01 Del 07.06.2006 PAG. 37

DIARIO CLINICO

SEDE ____________________ DATA_________________________________________________________

DESCRIZIONE DELLA LESIONE FONDO BORDO ESSUDATO DIMENSIONI

CUTE PERILESIONALE

O A O B O C O D

O attivo O piantato O in estensione O infiammato O sottominato O secco

O 0 O 1 O 2 O 3

O ematico O sieroso O purulento O verde

cm. stadio I II III IV

O integra O infiammata O macerata O secca O lesioni satellite

SEGNI DI COLONIZZAZIONE / INFEZIONE O SI O NO O essudazione purulenta O aumento del dolore O aumento essudazione ma non purulenta O odore nauseante O allargamento dell’ulcera O colore verdastro (Pseudomonas) O arresto della riparazione O linfangite satellite O fragilità e facilità al sanguinamento O cellulite satellite del fondo di ferita

OBIETTIVO

PRODOTTO

WEAR TIME

DOLORE statico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DOLORE dinamico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TERAPIA SISTEMICA

OSSERVAZIONI

LA MEDICAZIONE VERRA’ ESEGUITA DA: PAZIENTE CARE-GIVER OSS INF

COMPILATORE

Foglio n°…..

SERVIZIO PO PROTOCOLLO & PROCEDURE PER LA … · Infermieri Specialisti Oss Pazienti Care giver 3....

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