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Piano d’azione per le piaghe da decubito

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Care of Sweden – tecnologia medicale dal 1992.

Alla Care of Sweden commercializziamo e sviluppiamo prodotti e servizi di tecnologia medicale per il settore sanitario. Siamo special-izzati nella produzione di materassi con caratteristiche e funzioni di alta qualità. Anche gli accessori per l’assistenza fanno parte della nostra gamma di prodotti professionali.

Il piano di azione di Care of Sweden per le piaghe da decubito è re-alizzato al fine di creare una maggiore consapevolezza sull’ulcera da pressione, con cause e rischi ad essa connessi. Può anche essere usato come linea guida nel lavoro quotidiano per la prevenzione e il trattamento dell’ulcera da pressione.

IntroduzioneLe piaghe da decubito sono una complicazione che causa notevoli problemi non solo a chi ne è affetto, ma anche alle persone vicine al paziente e al personale sanitario. La cura di persone colpite da piaghe da decubito rappresenta una sfida per il servizio sanitario sotto forma di costi maggiori.

La maggior parte delle piaghe da decubito si può prevenire con l’identificazione delle persone che si trovano nella zona a rischio e prendendo adeguate misure mediche e di assistenza infer-mieristica (1,2,3).

Non è ancora del tutto chiaro come si formino le piaghe da decubito, ma vi sono alcune teorie a riguardo. Una di queste sostiene che la ferita comincia sulla superficie della pelle e alla fine raggiunge i tessuti più profondi (“dall’alto al basso”). Un’altra sostiene che l’ulcera da pressione si presenta nella parte profonda del tessuto e si sposta poi verso la superficie cutanea (“dal basso verso l’alto”) quando il tessuto muscolare è considerato più sensibile ad un flusso sanguigno ridotto o assente rispetto alla pelle.(3)

3

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È stato descritto un grande numero di fattori di rischio per l’insorgenza di piaghe da decubito. La comparsa dell’ulcera da pressione è determinata dalla combinazione di vari fattori di rischio e di pressione esterna. La pressione necessaria affinché si presenti un’ulcera dipende in parte dalla forza della pressione e anche dal periodo di esposizione del tessuto alla pressione. La sensibilità alla pressione varia da un individuo all’altro e anche a seconda dei diversi tipi di tessuto(2).

Ecco una serie documentata di fattori a rischio legati al paziente: età avanzata, mobilità ridotta, condizioni generali di salute non buone, incontinenza, malattie acute, condizioni neurologiche, malattie cardiovascolari, malattie in stadio terminale e precedenti piaghe da decubito.

Le cause esterne, note come fattori di rischio legati all’ambiente sono l’effetto della pressione, dello stiramento (che si presenta quando strati di tessuto diversi si spostano l’uno rispetto all’altro), attrito, temperatura e umidità. Lunghi periodi trascorsi sdraiati o seduti, specialmente su parti del corpo es-poste a pressione, tecniche di trasferimento applicate non correttamente e ausili di trasferimento (5,6).

Valutazione dei rischi Il rischio di sviluppo di piaghe da decubito deve essere valutato il prima possibile dopo l’arrivo. È necessario applicare misure preventive e preparare un programma di assistenza per tutti i pazien-ti a rischio. Il piano di assistenza descrive gli obiettivi, vengono applicate le misure pianificate e i risultati vengono descritti e valutati(2).

Definizione piaghe da decubitoDefinizione di piaghe da decubito. Una piaga da decubito è una ferita localizzata sulla cute/o sul tessuto sottostante, solitamente sopra una prominenza ossea come conseguenza di una semplice pressione o in combinazione con uno sti-ramento. Vi è anche una serie di fattori concomitanti che possono essere messi in relazione con le piaghe da decubito, sebbene non sia stata ancora studiata la rilevanza di questi fattori(4).

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La valutazione dei rischi deve poi essere ripetuta regolarmente e ad ogni variazione dello stato di salute del paziente, in seguito a interventi chirurgici importanti e prima delle dimissioni, per garantire che le informazioni siano fornite a tutti nella catena dell’assistenza. La valutazione dei rischi e una chiara strategia di prevenzione delle piaghe da decubito permettono di identificare i pazienti a rischio e di prendere misure preventive in modo selettivo.

Tutte le misure devono essere documentate e portate a termine per assicurare la comunicazione tra le categorie professionali e lo scambio di informazioni all’interno del team dell’assistenza, in modo che la pianificazione della cura sia adeguata, così da permettere un monitoraggio a lungo termine delle condizioni di un paziente. I fattori di rischio che sono identificati dalla valutazione dei rischi devono portare ad un programma di assistenza personalizzato(4,8,11).

La valutazione dei rischi, l’ispezione della pelle e le misure preventive devono essere documentate e inserite negli appunti sul caso, in conformità con l’Health and Medical Services Act. Questo è estremamente importante per la sicurezza dei pazienti per garantire la qualità delle misure prese e fare in modo che la comunicazione fornisca ulteriori informazioni sul paziente/utente relativamente alla pianificazione, in modo che tutte le persone coinvolte lavorino allo stesso obbiettivo.(2,12,13)

La valutazione dei rischi si può basare su vari strumenti appositi e può essere usata come inte-grazione alla valutazione clinica.(6)

La scala di Norton modificata valuta otto aree: stato mentale, attività fisica, capacità di movi-mento, assunzione di cibo, assunzione di liquidi, incontinenza e condizioni di salute generali. Il punteggio massimo è 28, considerando pazienti che raggiungono 20 o meno come individui a rischio di sviluppo di piaghe da decubito.(7)

RAPS/RBT valuta l’attività fisica, l’abilità nei movimenti, il grado di esposizione della pelle all’umidità, l’assunzione di cibo, l’assunzione di liquidi, la sensibilità, l’attrito e le forze di taglio, la temperatura corporea e la sieroalbumina. Il punteggio massimo è 39, considerando pazienti che raggiungono 31 o meno come individui a rischio di sviluppo di piaghe da decubito.(8)

Braden valuta cinque aree diverse: percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, attrito e forze di taglio. Un punteggio di 18 o inferiore indica che la persona è a rischio di sviluppo di piaghe da decubito.(9)

Waterlow valuta nove aree: indice di massa corporea, incontinenza, tipo di cute, medicazione, lunghezza dell’operazione chirurgica, problemi neurologici, mobilità, monitoraggio della malnu-trizione, sesso ed età. Un punteggio di 10 o superiore indica che la persona è a rischio di sviluppo di piaghe da decubito.(10)

La scheda per la valutazione dei rischi per piaghe da decubito può essere ordinata presso Care of Sweden, +46 771-106 600. L’app per la valutazione dei rischi per le piaghe da decubito può essere scaricata su iPhone/iPod Touch in Appstore e Android da Google Play.

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Le piaghe da decubito si possono presentare su qualsiasi parte del corpo. Punti particolarmente soggetti alla formazione di piaghe da decubito sono le natiche, la cresta iliaca l’osso sacro, le sca-pole, l’occipite, i talloni e le caviglie.(14) Anche altre parti del corpo possono essere colpite, quindi va considerato che le apparecchiature mediche possono esercitare pressione, ad es. cateteri, ingessature, tubi nasali o se il paziente è intubato.(4,6,12)

Ispezione della cute Aree sottoposte a pressione sono ispezionate non appena possibile dopo l’arrivo. Le piaghe da decubito sono classificate con una scala 1-4. L’ispezione va effettuata quotidianamente per tutti i pazienti a rischio, chiunque sia costretto a letto o utilizzi una sedia a rotelle o che passi molto tempo della giornata seduto(2).

Differenziamo tra danni da pressione/umidità, sebbene si tratti spesso di una combinazione tra di esse.

I danni da umidità sono sempre causati dall’umidità. I bordi dell’ulcera sono spesso diffusi o irregolari. I danni da umidità non for-mano mai necrosi. Spesso si presentano nelle pieghe della cute come danno superficiale.

I danni da pressione si presentano spesso sulle prominenze ossee. I bordi delle ferite sono sp-esso ben definiti e si può presentare escara.(6)

Posizione e classificazione

© Care of Sweden

OccipiteOrecchie

Spalle

Scapola

Osso sacro

Glutei

Punti delle natiche

Ginocchia

CaviglieTalloni

GomitoTrocantere

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Classificazione, piaghe da decubito

Categoria I Eritema non sbiancante. Cute intatta con eritema non sbiancante in un’area localizzata, solitamente sopra una prominenza ossea. Se la cute è scura, lo sbiancamento potrebbe non essere osservabile; il suo colore può differire dall’area circostante. L’area può essere dolente, dura, molle e più calda o più fredda di altre aree della cute. Le piaghe da decubito di Categoria I possono essere difficili da individuare in persone con carnagione scura. Le piaghe da decubito di Categoria I possono essere un segnale che il paziente è nella zona a rischio per sviluppare piaghe da decubito più profonde(4).

Categoria II Perdita di spessore parziale. Perdita di spessore parziale che si presenta come un’ulcera aperta superficiale con un letto di ferita rosa, senza slough. Può anche presentarsi come una vescicola intatta o ap-erta/rotta contenente siero o sangue. Appare come un’ulcera superficiale lucida o asciutta senza slough o ematoma superficiale. Questa categoria non deve essere usata per descrive-re lacerazioni cutanee da strappamento, ustioni da cerotto, dermatite associata ad incontinenza o macerazione(4).

Categoria I Eritema non sbiancante.

Categoria II

Perdita di spessore parziale.

© Care of Sweden

© Care of Sweden

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Categoria IV

Perdita tessutale a tutto spessore.

Categoria III Perdita di cute a tutto spessore.

© Care of Sweden

© Care of Sweden

Categoria III Perdita di cute a tutto spessore.

Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere visibile, ma l’osso, il tendine o il muscolo non sono esposti. Può essere presente slough, ma senza nascondere la profondità della perdita tessutale. Può includere tratti sottominati e tunnellizzazione. La profondità di un’ulcera di Categoria III varia a seconda della posizione anatomica. Il dorso del naso, l’orecchio, l’oc-cipite e il malleolo non sono dotati di tessuto sottocutaneo (adipe) e le ulcere di Categoria/Stadio III possono essere superficiali. Al con-trario, aree con significativa adiposità possono sviluppare piaghe da decubito di Categoria/Stadio III molto profonde. Osso/tendine non sono visibili o direttamente palpabili(4).

Categoria IV Perdita tessutale a tutto spessore con espo-sizione di osso, tendine o muscolo. Potreb-bero essere presenti slough o escara. Spesso include sottominatura e tunnellizzazione. La profondità di un’ulcera da pressione di Cate-goria/Stadio IV varia a seconda della regione anatomica. Il dorso del naso, l’orecchio, l’oc-cipite e i malleoli non hanno tessuto (adiposo) sottocutaneo, e queste ulcere possono essere superficiali. Le piaghe da decubito di Cate-goria/Stadio IV possono estendersi a muscoli e\o strutture di supporto (es., fascia, tendine o capsula articolare) rendendo probabile l’osteomielite o l’osteite. Ossa \tendine sono esposti, visibili o direttamente palpabili(4).

Un’escara grave è considerata come categoria 4 anche se la cute è intatta, come potrebbe essere nel caso dei talloni, per esempio(2).

È importante che il personale infermieristico che controlla la cute sappia valutare e classificare le piaghe da decubito. Al fine di migliorare le conoscenze sulla valutazione delle piaghe da decubito è stato sviluppato un programma di formazione basato su Web, il PUCLAS (Pressure Ulcer Classification), nell’ambito EPUAP(6,22).

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Prevenire le piaghe da decubito è un lavoro di gruppo e qui di seguito è riportato un elenco delle misure da prendere in considerazione.

Valutazione della cute/trattamento della cute L’ispezione della cute deve comprendere la valutazione dell’assenza di umidità e la presenza di cute screpolata, edemi o pelle indurita o rilassata o la presenza di eczemi o rash. Sono necessarie regolari ispezioni della pelle per rilevare i primi segni di piaghe da decubito. La cute

deve essere mantenuta asciutta e pulita, morbida ed elastica grazie all’applicazione di una cre-ma

idratante. I prodotti per la cura della pelle devono essere inodori e privi di sostanze allergeniche. La

pelle rilassata (macerazione) deve essere protetta, usando una crema barriera, per esempio.

Umidità e temperatura più alta rendono la pelle più sensibile alla pressione e al taglio (stiramen-to). Non utilizzare mai il massaggio come misura preventiva, in quanto si comprimono i capillari aumentando il rischio di danni. La cute non deve essere strofinata durante la pulizia, perché quest’operazione può danneggiare i tessuti, specialmente nei pazienti più anziani.(2,4,5,6)

Riduzione/compensazione della pressione Una prima misura preventiva è guardare quale tipo di materasso o cuscino per sedia a rotelle è us-

ato da un paziente a rischio di sviluppo di piaghe da decubito. A tutti pazienti nella zona a rischio dovrebbe essere prescritta una base per la compensazione o riduzione della pressione.

La compensazione della pressione riduce la pressione sulla cute; i materiali usati sono lattice, fibre, gel e prodotti statici. La riduzione della pressione elimina la pressione sulla cute; viene utilizzata la pressione alternata(5). La scelta della base deve essere determinata dalle esigenze del singolo paziente per la riduzione di pressione per facilitare la mobilità. Occorre considerare peso, presenza di ulcere, categoria delle ulcere, tempo trascorso sdraiati/seduti e mobilità. Anche il tipo di letto influisce sulla scelta. L’altezza del letto non deve essere eccessiva se la persona è in grado si salire e scendere autono-mamente. Le esigenze possono cambiare nel corso del tempo, quindi la cute deve essere sempre controllata regolarmente. Indipendentemente dalla base scelta, il lavoro con i cambi di posizione deve sempre avvenire rispettando le esigenze e il volere del paziente. Le basi sono usate 24 ore al giorno, 365 giorni all’anno, sono esposte ad un’usura estrema e devono essere controllate regolarmente ed eventualmente sostituite. Sia i materassi, sia i cuscini

Misure preventive

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per le sedie a rotelle sono prodotti deperibili.(2,5,6)

Attività Il movimento è la difesa che il corpo ha contro le piaghe da decubito e da altre complicazioni causate dalla permanenza a letto. Le persone con sensibilità ridotta, paralisi, contrazioni o incoscienza non rispondono ai segnali di avvertimento del corpo, a causa della reazione ridotta o assente o all’incapacità di avvertire dolore o disagio. È quindi necessario un aiuto regolare per cambiare posizione. Piccoli e frequenti cambi di posizione sono spesso sufficienti per mantenere una circolazione adeguata.(15)

Cambio di posizione Deve basarsi sulle esigenze e sullo stato dei singoli pazienti. Le posizioni sdraiata e seduta devono essere adattate in modo da ridurre al minimo la pressione tra cute, prominenza ossea e base. Il tempo in cui un paziente può rimanere seduto o sdraiato senza cambiare posizione non deve essere superiore a due ore, ma deve essere sempre personalizzato. La pressione richiesta per lo sviluppo di un’ulcera da pressione dipende dalla forza della pressione e dalla durata della pres-sione sul tessuto. Questo può variare da una persona all’altra e il punto di pressione insieme alle condizioni generali di salute sono di importanza fondamentale per ogni paziente. Ovunque sia possibile utilizzare ausili per spostare pazienti o cambiare posizione; questo agevola sia il personale, sia gli utenti e riduce il rischio di danno da taglio (stiramento) o attrito. Non posizionare mai il paziente direttamente sulla prominenza ossea o su una superficie cutanea già arrossata. L’eritema indica che il corpo non ha ancora recuperato dalla pressione precedente e che la cute richiede più tempo prima di poter esercitare pressione su di essa.

Ridistribuzione della pressione

Riduzione della pressione

Superficie di contatto più estesa per ridurre

la pressione

Cambio di posizione per aumentare la superficie di contatto tra il corpo e il letto, come una posi-

zione laterale a 30 gradi.

Biancheria da letto per la riduzione della pressione passiva,

come ausili in lattice, gel o aria

Cambio di posi-zione per rimuovere la pressione da una

determinata parte del corpo

Biancheria per la ridu-zione della pressione passiva, ad esempio

ausili alternati

Sollevamento delle parti del corpo sog-gette a pressione, ad

esempio con ausili per il sollievo dei talloni

Fig. 3. Metodi per la distribuzione della pressione.(2)

Riferimento ai metodi di distribuzione della pressione SKL, pagina 7.(2)

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Diagramma di flusso sulla valutazione dei rischi, modificato da Eila Sterner, 2012

Necessità di valutazione dei rischi in relazione alla situazione del paziente

Norton modificato

Il paziente è in grado di camminare?

Necessità di riposizionamento?

L’alimentazione è soddisfacente?

Necessità di materassi/ cuscini sedia speciali?

Supplementi nutrizio-nali + programma di

assistenza

SI

SI

SI

NO

NO

NO

> 20< 20

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Per ridurre il rischio che un paziente sviluppi piaghe da decubito, è importante ridurre la durata e la forza della pressione cui il paziente è sottoposto.(4,5,15 )

Posizione sdraiataLa posizione sdraiata con angolo di 30°, alternando lato sinistro e destro permette di dare sollievo

all’osso sacro, alla cresta iliaca, ai fianchi e ai talloni. Se necessario, usare un cuscino tra le ginoc-

chia del paziente per ridurre la sollecitazione. Accertarsi che non vi sia pressione sul lato interno

ed esterno delle dita dei piedi, delle caviglie e dei piedi; i cambi di posizione sottopongono

sempre a pressione maggiore altre parti del corpo.

Una posizione semiseduta sul letto aumenta la pressione sull’osso sacro; il rischio di taglio au-menta, se il paziente scivola verso il basso. Si possono usare diversi cuscini per ridurre la pressione e per posizionare un paziente in base alle esigenze e alla diagnosi(15,18,19,20).

Talloni

I talloni sono un’area ad alto rischio di sviluppo di piaghe da decubito. La microcircolazione è scarsa e

l’osso del tallone è vicino alla cute. La riduzione della pressione totale è estremamente importante.

Ad esempio si può collocare un cuscino lungo il polpaccio. NB: accertarsi che la pressione non aumenti sul tendine di Achille e che il tallone sia scoperto. L’estremità ai piedi del letto può essere sollevata fino a 10°, se necessario, per aumentare il ritorno venoso e ridurre il rischio di trombosi nel polpaccio.(5,6)

Posizione seduta In posizione seduta la maggior parte del peso del corpo è sostenuta dalle natiche e dalle cosce. Le ulcere lungo l’osso iliaco sono causate da una riduzione insufficiente della pressione in posizione seduta. Il tempo trascorso da seduti è un fattore decisivo per l’insorgenza di piaghe da decubito. Il periodo

in cui un paziente può rimanere in posizione seduta dipende dal rischio o dalla categoria dell’ulcera da pressione e deve essere sempre adattato singolarmente.

La posizione seduta corretta si ha quando la forza di gravità cade di fronte alla schiena e in basso lungo l’osso iliaco. L’altezza corretta in posizione seduta si ha quando le ginocchia si trovano alla stessa altezza dei fianchi. I piedi devono essere sempre supportati dal pavimento o da un poggiapie-di, altrimenti la stabilità di seduta è compromessa con rischi di scivolamento in avanti del paziente. Una posizione seduta non corretta aumenta la pressione sull’osso iliaco. Evitare tagli (stiramento) e attrito accertandosi che il paziente non scivoli in basso sulla sedia. L’obiettivo più importante per chi rimane seduto per lungo tempo è essere comodi, essendo la comodità un requisito

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imprescindibile. L’unica persona in grado di decidere se la posizione seduta è buona o meno è proprio la persona che sta seduta. Le posizioni sdraiata e seduta devono essere adattate in modo da ridurre al minimo la pressione tra base e prominenza ossea.(5,16)

Microclima e pelle umida Il microclima, in altre parole la temperatura e l’umidità tra la base e la cute del paziente è una fattore molto importante per lo sviluppo di piaghe da decubito.

Le proprietà meccaniche della cute cambiano in risposta alle variazioni di umidità e temperatura; la pelle diventa più sensibile e il rischio di pressione, taglio e attrito aumenta.

Pannoloni e altri materiali plastici possono portare ad un deterioramento delle superfici di con-tatto da seduti e sdraiati, riducendo la possibilità di prevenire le piaghe da decubito. Va quindi rimosso qualsiasi materiale “non necessario”. Il minor materiale possibile tra la persona e la base contribuisce a ridurre la pressione.(4,5,6)

Alimentazione Le persone sottopeso o sovrappeso, disidratate o con apporto nutritivo ridotto corrono maggiori rischi per lo sviluppo di piaghe da decubito.

Al fine di garantire il fabbisogno energetico necessario, devono essere serviti colazione, pranzo, cena e tre spuntini. Il cibo deve essere adattato alle esigenze del singolo paziente, ad esempio con una consistenza particolare o cibo ad elevato apporto energetico o ricco di proteine. È pos-sibile dover rivedere le misure per aiutare il paziente a nutrirsi. Lo stato nutrizionale deve essere valutato in tutti i pazienti e in coloro che ricevono assistenza(17).

Oltre al cibo consueto è possibile servire bevande ad alto contenuto proteico. Queste bevande nutrienti vanno offerte tra i pasti per evitare che abbiano un effetto negativo sulla normale assunzione di cibo e fluidi. (2) L’assunzione di cibo e acqua va registrata in modo che il cibo possa essere adattato all’apporto energetico calcolato.(17)

Mini Nutritional Assessment                                    MNA®

       

Last name: First name:

Sex: Age: Weight, kg: Height, cm: Date:

Complete the screen by filling in the boxes with the appropriate numbers. Add the numbers for the screen. If score is 11 or less, continue with the assessment to gain a Malnutrition Indicator Score.

G

H

I

Screening score (subtotal max. 14 points)

12-14 points: Normal nutritional status 8-11 points: At risk of malnutrition 0-7 points: Malnourished

For a more in-depth assessment, continue with questions G-R

Ref.

Has food intake declined over the past 3 months due to loss of appetite, digestive problems, chewing or swallowing difficulties? 0 = severe decrease in food intake 1 = moderate decrease in food intake 2 = no decrease in food intake Weight loss during the last 3 months 0 = weight loss greater than 3kg (6.6lbs) 1 = does not know 2 = weight loss between 1 and 3kg (2.2 and 6.6 lbs) 3 = no weight loss Mobility 0 = bed or chair bound 1 = able to get out of bed / chair but does not go out 2 = goes out Has suffered psychological stress or acute disease in the past 3 months? 0 = yes 2 = no Neuropsychological problems 0 = severe dementia or depression 1 = mild dementia 2 = no psychological problems Body Mass Index (BMI) (weight in kg) / (height in m2)0 = BMI less than 19 1 = BMI 19 to less than 21 2 = BMI 21 to less than 23 3 = BMI 23 or greater

How many full meals does the patient eat daily? 0 = 1 meal 1 = 2 meals 2 = 3 meals Selected consumption markers for protein intake

• At least one serving of dairy products (milk, cheese, yoghurt) per day yes no

• Two or more servings of legumes or eggs per week yes no

• Meat, fish or poultry every day yes no 0.0 = if 0 or 1 yes 0.5 = if 2 yes 1.0 = if 3 yes . Consumes two or more servings of fruit or vegetables per day? 0 = no 1 = yes How much fluid (water, juice, coffee, tea, milk...) is consumed per day? 0.0 = less than 3 cups 0.5 = 3 to 5 cups 1.0 = more than 5 cups . Mode of feeding 0 = unable to eat without assistance 1 = self-fed with some difficulty 2 = self-fed without any problem Self view of nutritional status 0 = views self as being malnourished 1 = is uncertain of nutritional state 2 = views self as having no nutritional problem In comparison with other people of the same age, how does the patient consider his / her health status? 0.0 = not as good 0.5 = does not know 1.0 = as good 2.0 = better . Mid-arm circumference (MAC) in cm 0.0 = MAC less than 210.5 = MAC 21 to 22 1.0 = MAC 22 or greater . Calf circumference (CC) in cm 0 = CC less than 31 1 = CC 31 or greater

A

B

C

D

J

E

F

Screening

Assessment

Lives independently (not in nursing home or hospital) 1 = yes 0 = no Takes more than 3 prescription drugs per day 0 = yes 1 = no Pressure sores or skin ulcers 0 = yes 1 = no

Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of MNA® - Its History and Challenges.J Nut Health Aging 2006; 10: 456-465. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001; 56A: M366-377. Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA®) Review of the Literature – What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10: 466-487. ® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners © Nestlé, 1994, Revision 2006. N67200 12/99 10M For more information: www.mna-elderly.com

K

L

M

N

O

P

Q

R

Assessment (max. 16 points) .

Screening score .

Total Assessment (max. 30 points) .

Malnutrition Indicator Score

24 to 30 points normal nutritional status

17 to 23.5 points at risk of malnutrition

Less than 17 points malnourished

Esempio di valutazione nutrizionale (26)

15

© Nestlé, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M.

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Trattamento delle piaghe da decubito

Le piaghe da decubito sono lente a guarire e tempi fino a un anno non sono insoliti(6). Le persone che si occupano delle piaghe da decubito devono avere familiarità con il loro trattamento, così come con la valutazione, la documentazi-one, i programmi di assistenza e la scelta delle medicazioni. La cosa migliore è che il trattamento sia fornito da meno persone possibile.(6,15)

Pulire con cura l’ulcera prima della valutazione. La valutazione va effettuata in base alla categoria, alla posizione e alle dimensioni dell’ulcera, ai segni di infezione, al dolore, aspetto dei bordi della ferita e al letto della ferita, alla quantità di essudato, alla presenza di tessuto morto, alla crescita di nuove cellule epiteliali e al tessuto di granulazione(5,6,15). Completare la documentazione con una fotografia o un disegno dell’ulcera. L’acqua del rubinetto tiepida ha effetti benefici (in base alla qualità dell’acqua). Nelle aree delle articolazioni e degli orifizi vanno impiegate procedure sterili.

Se è necessario medicare diverse ferite contemporaneamente va medicata prima l’ulcera più pulita e per ultima quella dall’aspetto meno pulito(6).

Lo scopo del trattamento locale è di alleviare il dolore, ridurre o eliminare qualsiasi problema di odore, ridurre le secrezioni dall’ulcera, ridurre i cambi delle medicazioni ed eseguire cambi di medicazioni non dolorosi(5).

Solo chi ha molta familiarità con l’incarico è autorizzato a pulire l’ulcera con forbici, pinzette o un cucchiaio.(15)

Per evitare dolore va applicata crema Emla o xilocaina sull’area ulcerata 1/2 ora-1 ora prima di qual-siasi intervento programmato. Può essere richiesto anche una terapia antidolorifica per via orale.

Le diverse categorie di piaghe da decubito richiedono diverse strategie di medicazione e diverse medicazioni. Scegliere le medicazioni in base alle loro proprietà e al tipo di ulcera. Generalmente, le medicazioni dovrebbero essere ridotte al minimo in modo che l’ulcera guarisca senza cambi di medicazioni non necessari.

Nessuna piaga da decubito delle categorie II-IV deve essere esposta all’aria, perché l’aria raf-fredda e impedisce la guarigione delle ulcere(6).

Le ulcere secche devono essere protette, le ulcere umide vanno mantenute umide e la cute cir-costante va protetta dalla macerazione; il tessuto necrotico deve essere rimosso. I pazienti affetti da diabete con circolazione periferica ridotta con necrosi nera asciutta sui piedi devono essere trattati con molta attenzione e la necrosi va lasciata intatta(5,6,15).

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Attrezzatura per il trattamento delle ulcere

Se una maggiore di quantità di fluido dell’ulcera sta saturando la medicazione con perdita di liquido, la medicazione va cambiata con maggiore frequenza; si consiglia l’impiego di un altro tipo di medicazione.

Per ulcere dal cattivo odore si può usare una medicazione combinata di carbone e argento come alternativa per prevenire odori sgradevoli(5.6).

Fattori che promuovono la guarigione sono l’umidità, un pH leggermente acido, una temperatura dell’ulcera intorno ai 32°, la saturazione dell’ossigeno, sollievo dal dolore e un trattamento compatibile.

Non può mai essere usata una classificazione inversa per descrivere il processo di guarigione di un’ulcera; il tessuto muscolare perduto, il tessuto adiposo sottocutaneo e il derma non potranno mai essere sostituiti.

Per prevenire la diffusione dell’infezione, tutto il personale è tenuto a seguire le basilari proce-dure igieniche; devono essere indossati guanti e grembiule e va usato un igienizzante per le mani dopo ogni trattamento.

La prevenzione e il trattamento delle piaghe da decubito richiedono istruzioni e una formazione strutturate. Queste devono essere fornite ai pazienti, al personale e alle persone vicine ai pazienti.

Presso ogni unità di assistenza e trattamento dei pazienti devono essere presenti chiare linee guida su come effettuare correttamente il lavoro(2,5,6,13).

Dolore Molte persone con piaghe da decubito avvertono dolore. I pazienti con ulcere profonde della categoria III e IV avvertono più dolore rispetto a quelli con ulcere superficiali.(6,20,21)

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Il dolore va valutato in fase iniziale e in modo continuo successivamente. È richiesta una docu-mentazione precisa per garantire che tutti i pazienti con piaghe da decubito dolorose ricevano il trattamento adeguato. (2)Il dolore è valutato in base alla posizione, all’intensità, al tipo di sollievo del dolore e dei suoi effetti. Il dolore è causato da qualcosa in particolare? Quando si presenta il dolore? Quando il dolore raggiunge il suo massimo? C’è qualcosa che dà sollievo al dolore? Il dolore può essere riconducibile ad un’ulcera infetta? Osteomielite?(5)

Qualità della vita Le piaghe da decubito possono colpire una per-sona sia fisicamente, sia in termini di condizione psicosociale. Il dolore può limitare gravemente la vita quotidiana causando una riduzione dell’attiv-ità. Molte persone possono diventare ansiose al Scala del dolore, VAS (scala visiva analogica)

pensiero che l’ulcera da pressione possa deteriorarsi e trasformarsi in un tumore, per esempio.

Si fa più affidamento sull’aiuto degli altri; l’odore e il cambio della medicazione possono compro-mettere le relazioni sociali del paziente, il suo benessere e il sonno.

Sia per le persone vicine ai pazienti, sia per il personale, l’insorgenza di piaghe da decubito è spesso associata ad un senso di colpa.(5,6)

Informazioni È estremamente importante che i pazienti e le persone vicine ad essi abbiano tutte le informazioni sulle meccaniche relative allo sviluppo delle ulcere, sul loro trattamento e sui loro possibili effetti. Tutto il materiale informativo deve essere comprensibile e adattato al gruppo target. Sia i pazienti, sia le persone vicine ad essi devono prendere parte all’assistenza.(2)

piaghe da decubito in malattie in fase terminale Le piaghe da decubito spesso si sviluppano in pazienti magri e deperiti nelle fasi terminali di una malattia. Il principale obiettivo in questi casi è di alleviare il dolore e il disagio. Per questi pazienti il benessere è sempre il fattore decisivo per le misure e il trattamento.(5)

La KTU (ulcera terminale di Kennedy) è un’ulcera da pressione che si presenta comunemente, an-che se è poco nota, in prossimità della morte. La cute nell’area interessata ha una forma irregolare che ricorda una farfalla, una pera o un ferro di cavallo, con un colore che tende al rosso scuro/giallo/nero. La variazione della cute si presenta improvvisamente nonostante le misure prese e si deteriora rapidamente, sviluppandosi talvolta in un’ulcera profonda nell’arco di ventiquattro ore. Sono causate da una funzione della cute anomala, in combinazione con il resto degli organi del corpo e della circolazione che cominciano a deperire. La combinazione di una condizione nutrizionale ridotta, un aumento della temperatura corporea e condizioni fisiche compromesse aumentano il rischio di sviluppo di una KTU.(23,24,27)

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