Istituto: _____________________________________________

Indirizzo: ____________________________________________

Comune: ______________________CAP: __________ Prov: ____

Telefono: ______________________ Fax___________________

Email: ______________________________________________

Codice fiscale: ________________________________________

Referente: ___________________________________________

Attività scelta: ______________________________________

Data: ____________________ dalle ore: ____________________

Classi partecipanti: ______________________________________

Totale partecipanti: ______________________________________

Eventuale presenza e tipologia di disabilità:

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Data ___/___/____ Il Dirigente Scolastico

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