Seminario: L’ Infermiere Case ManagerBologna 19 Settembre 2007

Ruolo e funzioni dell’ICM nel percorso del paziente affetto da Insufficienza Renale Cronica, Dialisi

Peritoneale eTrapianto Renale

Rosa Pacifico

Azienda Ospedaliero-Universitaria di BolognaPoliclinico S.Orsola-Malpighi

INSUFFICIENZA RENALECRONICA

Disfunzione cronica e progressiva dei reni, silenziosa, sempre più diffusa.

Cause più frequenti: ipertensione arteriosa, diabete,

glomerulonefriti, malattie ereditarie

LA CURA

E’ un percorso che si sviluppa nel tempo e tresono gli stadi:

1. Controllo clinico della progressione della malattia2. Preparazione del paziente all’evoluzione della

malattia, all’Educazione Terapeutica (ET), alla scelta consapevole, all’ingresso in dialisi

3. Accompagnamento del paziente dalla diagnosi alla dialisi, al trapianto, ma anche alla successiva ripresa dialitica

RepartoDegenzaRepartoRepartoDegenzaDegenza

Amb. Glome-rulonefriti

AmbAmb. . GlomeGlome--rulonefritirulonefriti

Amb. Ipertensione

AmbAmb. . IpertensioneIpertensione

Amb. Divisionale e vari

Amb. “dedicati”

Amb. Divisionale e vari

Amb. “dedicati”

ALPALPALP

AMBULATORIOIRC

AMBULATORIOIRC

PredialisiHD

PredialisiHD

HDHD

DPDP

PERCORSO per le PERSONE AFFETTE DA MALATTI A PERCORSO per le PERSONE AFFETTE DA MALATTI A RENALE CRONI CA PROGRESSI VARENALE CRONI CA PROGRESSI VA

Da dove arrivano

i pazienti

consulenzeconsulenze

accesso pianificato alla dialisi

Cosa si può fare ?Rallentare la progressione della nefropatia; prevenire e correggere le co-morbidità; effettuare un percorso educazionale volto alla scelta dialitica

Cosa si fa?Creazione dell’accesso vascolare per dialisi o posizionamento del catetere per la Dialisi Peritoneale; sorveglianza e cura dell’accesso vascolare o peritoneale

follow-up IRC(VFG tra 60 e 12 ml/min)

allestimento accessoper dialisi

(VFG <12 ml/min)

inizio dialisi(VFG < 8ml/min)

PredialisiPD

PredialisiPD

T

R

A

P

I

A

N

T

O

Cosa si fa?diagnosi e terapia della nefropatia di base

PDTA PIÙ COMPLESSI

Day Service

Trapianto renale(TX) (100 utenti)

Dialisi peritoneale(DP) (35 utenti)

Day ServiceInsufficienza Renale Cronica(IRC)

(500 utenti)

•Terapia immunosoppressiva e ind.strumentali•Diagnosi e cura delle complicanze

•Reinserimento in dialisi

•Posizionamento accesso peritoneale•Sorveglianza e cura dell’accesso•Training alla Dialisi Peritoneale

•Training Exit Site•Diagnosi e cura complicanze•Inserimento in lista trapianto•Indagini clinico strumentali

•Rallentamento progressione malattia•Prevenzione e trattamento comorbidità

•EDUCAZIONE TERAPEUTICA•CARTELLA INFERMIERISTICA ED

EDUCATIVA

LO SCENARIO

Invecchiamento della popolazione Aumento della popolazione con IRC Gestione complessa delle persone

affette da patologie croniche Costi elevati per le terapie, in

particolare per la terapia dialitica Criticità delle risorse

POSSIBILI SOLUZIONI

Figura deputata alla gestione dei processi(ICM) Collaborazione con il MMG Continuità assistenziale Team multidisciplinare Protocolli condivisi (assistenza standardizzata) Educazione terapeutica Strategie di cura per garantire più a lungo la

funzionalità residua renale Compliance della persona

OBIETTIVI DA REALIZZARE

Comunicazione: paziente, famiglia, collaboratori, territorio

Educazione terapeutica ai pazienti cronici in particolare con IRC

Assistenza di qualità

LA SFIDA

Affiancare il paziente e la famiglia attraverso la comunicazione e la realizzazione del “coping”, ovvero “ la capacità di far fronte, tener testa” ai problemi di salute che li riguardano.

Autonomia e responsabilizzazione dei cittadini nel rapporto e nella gestione della propria salute.

L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA

Secondo l’OMS(1998) dovrebbe permettere al pz di acquisire e mantenere le capacità e le competenze che lo aiutino a vivere in maniera ottimale con la sua malattia. Si tratta pertanto di un processo integrato alle cure e incentrato sul pz. L’educazione implica attività organizzate di sensibilizzazione, informazione, apprendimento dell’autogestione e sostegno psicologico concernenti la malattia, il trattamento prescritto,le terapie, il contesto e di cura, le informazioni relative all’organizzazione e ai comportamenti di salute e di malattia. Il suo scopo è quello di aiutare il pz e la sua famiglia a comprendere la malattia e il trattamento, cooperare con i curanti, vivere in una maniera più sana e mantenere o migliorare la qualità della vita.

OBIETTIVI DELL’EDUCAZIONE TERAPEUTICA

Riduzione della dipendenza Crescita di responsabilità Consapevolezza della propria malattia Collaborazione con gli operatori

ASSISTENZA DI QUALITÀ

Costruzione di indicatori per definire la qualità dell’assistenza, che contenga i seguenti attributi:

1. Efficacia2. Sicurezza 3. Appropriatezza4. Efficienza 5. Tempestività6. Accessibilità 7. Continuità

A. Donabedian

IPOTESI DI PROGETTO

Applicazione del case management in ambulatorio di IRC, TX renale, DP

Costruzione di un team multiprofessionale

Costruzione di documenti quali cartella infermieristica e cartella di educazione terapeutica

PIANIFICAZIONE OBIETTIVI

Iniziare l’Educazione Terapeutica al paziente con IRC nel 2° stadio della malattia

Rafforzare l’assistenza al paziente con IRC utilizzando la documentazione

Assicurare che tutti i pazienti complessi abbiano la Cartella Infermieristica e la Cartella Educativa compilate ed aggiornate per gli interventi più importanti

Assicurare che tutta la documentazione infermieristica segua il paziente in tutti i percorsi clinici assistenziali

ATTIVITA’ DA PORRE IN ESSERE

Formazione sul campo sulle Diagnosi Infermieristiche e sulle Diagnosi Educative

Implementazione PA 66(procedura aziendale per la gestione della documentazione infermieristica)

Implementazione del Progetto Penelope Costruzione di un team infermieristico Costruzione di un team multiprofessionale Riorganizzazione del servizio insieme al

Coordinatore Riorganizzazione dei controlli ambulatoriali degli

utenti Aumentare l’accesso ai percorsi educativi

Organizzare l’assistenza applicando il modello di complessità assistenziale(1)

salute / malattia

instabilità comprensione / scelta

bassa stabilità alta

Persona azione autonoma

autonomia dipendenza

A. Silvestro – G.Pitacco

Organizzare l’assistenza applicando il modello di complessità assistenziale(2)

1. Intervento tecnico autonomo e su prescrizione

2. Intervento educativo

3. Intervento tecnico e/o di supervisione e verifica del proprio agire e di quello del Infermiere personale di supporto

A. Silvestro – G. Pitacco

TEMPO PREVISTO

Lavoro attivo del team multiprofessionale:

2 anni

RESPONSABILITÀ

Coordinatore Infermiere Case Manager Team infermieristico Medici responsabili

RISORSE NECESSARIE E COSTI

Incremento orario segreteria 2 O.S.S. Corsi di formazione su:

Cartella infermieristica Cartella educativa

RISCHI

Mancato coinvolgimento di tutto il personale

Mancanza delle risorse necessarie Problemi nella condivisione delle

criticità espresse

CONCLUSIONI

L’Infermiere Case Manager è il coordinatore delle cure e il referente del caso

L’Infermiere Case Manager crea percorsi integrati insieme al MMG, agli infermieri domiciliari e ai servizi sociali, alleviando così l’ansia del paziente

L’Infermiere Case Manager riduce i ricoveri impropri L’Infermiere Case Manager favorisce una migliore

qualità di vita L’Infermiere Case Manager favorisce la relazione

d’aiuto alla persona e alla famiglia attraverso il counseling

LA COMUNICAZIONE

La comunicazione è una funzione continua della vita umana, come la funzione respiratoria o cardiaca, nella comunicazione professionale il punto di partenza siamo noi

“La comunicazione è basilare per i sentimenti e per l’intelligenza; senza di essa, noi non potremmo sopravvivere”(Thayer 1968)

“La comunicazione è l’essenza del NURSING ed è il canale attraverso il quale gli infermieri trasferiscono le cure”(Kirby e Slevin 1992)

BIBLIOGRAFIA

Chiari, P. e Santullo A. (2001), L’infermiere case manager, Milano, McGraw-Hill.

AAVV (2003), Atti del congresso Nazionale Aniarti 2003. Criticità ed intensività assistenziale: quali obiettivi, quali competenze, quanti infermieri, Bologna (12-14 Novembre 2003).

Ferraresi A., Gaiani R. e Manfredini M. (2004), Educazione terapeutica: metodologia e applicazioni, Roma, Carocci Faber.

E.Ciriello (2004), “appropiatezza degli interventi e qualità di vita”, in Scenario: il nursing della sopravvivenza, rivista dell’Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica, Firenze, ANIARTI.

D’Ivernois J.F. e Gagnayre R. (1998), Educare il paziente: guida all'approccio medico-terapeutico, Milano, Mediserve. (Edizione italiana a cura di M.G. Albano e L. Sasso).

B.Yurugen (2002), “IRC diagnosi ed interventi infermieristici”, EDTNA/ERCA, JOURNAL.EDTNA Rivista associazione infermieri nefrologici 2002