SEMEIOTICA MEDICA - Prof.ssa A. Mandas18/05/2013 – Lezione 28 – parte 1 Maria Luisa Fais

Sono presenti tra parentesi [ ] alcune annotazioni che è sembrato opportuno riportare per una più adeguata comprensione, tratte da “Semeiotica medica nell’adulto e nell’anziano”, G. Fradà & G. Fradà – PICCIN.

POLSO ARTERIOSOIn sede di esame obiettivo possono essere valutati sia l’onda sfigmica che le sedi elettive di palpazione dei polsi arteriosi e venosi (considerati argomenti già affrontati nel corso di semeiotica chirurgica e per questo non trattati in questa sede dalla docente).

La pulsazione che viene percepita a livello periferico -polso arterioso- dipende dalla variazione pressoria, quindi dall’onda sfigmica, che origina in concomitanza della sistole cardiaca.

In questa immagine è rappresentato uno sfingogramma periferico normale nel quale si nota l’andamento dell’onda sfigmica in funzione dell’attività cardiaca. In particolare, è presente una branca ascendente -

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chiamata onda anacrota che corrisponde alla sistole, un plateau di varia durata ed una branca discendente detta onda catacrota che corrisponde alla diastole, nella quale si inserisce una piccola incisura, l’incisura dicrota, subito seguita da un più piccolo sollevamento, l’onda dicrota. L’incisura dicrota è prodotta dalla chiusura delle semilunari aortiche. Questa è la morfologia fisiologica dell’onda sfigmica che, in condizioni patologiche, può subire modificazioni.

Valutazione dei caratteri del polso che devono essere descritti nell’ambito dell’esame obiettivo:

Riguardo al punto 4 della diapositiva sopra riportata, un’arteria di maggiore calibro consente di percepire con più facilità i caratteri del polso. Ad esempio l’arteria carotidea risulterà più facilmente esplorabile rispetto al polso radiale, soprattutto in una condizione di shock nella quale si ha una riduzione significativa della percezione del polso. Quindi le caratteristiche del polso saranno meglio descritte se si va a ricercare il polso in un’arteria meglio esplorabile, come può essere l’arteria femorale o l’arteria carotide. Così come per l’esame obiettivo di altri distretti, anche nella valutazione del polso arterioso bisogna effettuare ispezione, palpazione ed ascoltazione. Al contrario, in questo caso non trova applicazione la percussione.

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All’ISPEZIONE si può osservare la presenza di alterazioni, per esempio una pulsatilità anomala oppure, come già accennato nell’ambito dell’esame obiettivo generale, in un soggetto longilineo particolarmente magro, quindi in condizioni fisiologiche, può essere osservata la pulsatilità dell’aorta addominale in corrispondenza dell’epigastrio. Una pulsatilità anomala si verifica ad esempio nel caso in cui vi sia un aneurisma esplorabile palpatoriamente; è altrettanto anomala l’individuazione di pulsatilità in un distretto dove normalmente la pulsazione non è osservabile o in un paziente dalle cui caratteristiche somatiche non ci si attenderebbe un’evidenza di questo tipo oppure può esserci l’evidenza di arterie con morfologia anomala come in corso di “arterite temporale di Horton”, condizione nella quale si ha l’evidenza -a livello temporale- di un’arteria temporale tortuosa e particolarmente evidente. Alla PALPAZIONE bisogna valutare la frequenza, il ritmo, l’ampiezza, se il polso ha carattere di uguaglianza o meno, la durata, la forza, la sincronia, la tensione, la consistenza e la simmetria. All’ASCOLTAZIONE in corrispondenza di arterie facilmente esplorabili, ad esempio le carotidi, è possibile mettere in evidenza la presenza di soffi causati o da un’importante stenosi dei vasi arteriosi presi in esame o dalla presenza di fistole artero-venose, poiché anche in questa condizione si verifica un’alterazione del flusso ematico che da laminare diventa vorticoso e conseguentemente dà origine alla presenza di soffi.

Di seguito vengono descritti i parametri che devono essere presi in considerazione all’atto della palpazione dei polsi. Normalmente la descrizione dei parametri che devono essere valutati all’esame dei polsi arteriosi è effettuata andando a palpare e valutare in maniera specifica il polso radiale, solo dopo -se all’esame del polso radiale siano emerse alterazioni- vengono valutati tutti i polsi periferici e quindi tutti i punti di repere periferici esplorabili. In tal caso è necessario effettuare un esame di tipo comparativo, verificando ad esempio se in tutti i polsi in corrispondenza degli arti inferiori -femorale, popliteo, tibiale anteriore e posteriore, pedidio- ci sia una normale percezione dei polsi o meno.

La frequenza del polso in condizioni fisiologiche ricalca ovviamente la frequenza cardiaca. Nella diapositiva è riportato il valore di normosfigmia del giovane adulto attorno a valori compresi tra 60-80 bpm (battiti per minuto), ma sono considerati entro un range di normalità anche valori pari a 90-100 bpm. È bene ricordare che la frequenza cardiaca e quindi anche la frequenza del polso è più elevata -rispetto a quella nell’adulto- nel bambino e in età adolescenziale. Analogamente a quanto visto per le alterazioni della frequenza cardiaca, anche nel caso della frequenza del polso si parlerà di tachisfigmia quando la frequenza supera gli 80-90 bpm, bradisfigmia se la frequenza diminuisce al di sotto dei 60 bpm e di polso raro nel caso in cui la

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frequenza del polso sia inferiore ai 40 bpm. Quest’ultima condizione si verifica ad esempio in caso di blocco atrio-ventricolare di terzo grado: l’attività ventricolare è determinata da un impulso idioventricolare che consente una contrattilità ventricolare con frequenza decisamente più bassa rispetto a quella data dal segna passo fisiologico, cioè dal nodo del seno, ed inferiore anche a quella dettata dal nodo atrioventricolare. Il polso raro può essere il risultato di un effetto iatrogeno, a questo proposito viene riportato l’esempio di una paziente che ha manifestato un episodio sincopale (=perdita dello stato di coscienza temporanea associata a perdita del tono muscolare) la cui causa si è ipotizzato essere di pertinenza cardiologica poiché era presente una bassa frequenza e nella valutazione di tutti gli elementi utili nell’inquadramento di questo episodio sincopale c’era un dato molto importante: l’utilizzo di un -bloccante. I -bloccanti determinano riduzione della frequenza cardiaca, pertanto nel caso specifico è stata sospesa immediatamente l’assunzione del farmaco perché era causa della persistenza di bradicardia e quindi dell’insorgenza di episodi sincopali. In generale, affinché si verifichi un episodio sincopale deve realizzarsi un’ipoperfusione cerebrale temporanea quindi un’ipossia transitoria cerebrale responsabile della perdita dello stato di coscienza. Una delle cause più frequenti di ipoperfusione cerebrale temporanea è la reazione vaso-vagale che può avere una semplice causa emotiva (I) oppure insorgere per importanti quadri patologici sia di pertinenza neurologica (II) che di origine cardiologica (III). Nel caso riferito è stato doveroso -al di là della diagnostica differenziale che è stata effettuata- sospendere l’assunzione del -bloccante per eliminare sicuramente una potenziale causa dell’insorgenza di episodio sincopale in una condizione di bradicardia. A una semplice valutazione del polso quindi è possibile mettere in evidenza il polso raro che -anche se in assenza di un dato anamnestico di perdita di coscienza- rappresenta una condizione potenzialmente a rischio che può portare il soggetto ad una situazione di lipotimia fino a situazioni sincopali [la sincope, specie nella sindrome vaso-vagale, è spesso preceduta dalla lipotimia, che è caratterizzata da una sensazione di intenso malessere associata a pallore, sudorazione, polipnea, bradicardia, nausea, annebbiamento della vista, indebolimento dell’udito. Il paziente, che in questa fase percepisce ancora l’ambiente che lo circonda, avverte un senso di mancamento, per cui cerca un appoggio e per lo più subito dopo cade a terra privo di sensi]. In linea generale non solo devono essere indagati in maniera appropriata i sintomi, ma bisogna ricordare di non trascurare mai la componente iatrogena quindi è fondamentale mettere in atto un’anamnesi farmacologica sempre molto accurata, non solo della terapia attuale, perché molto spesso il paziente utilizza in maniera estemporanea uno o più farmaci e nel momento dell’esame obiettivo -poiché il farmaco non è stato assunto in quel giorno- non ricorda di riferirlo. Per quanto detto quindi non ci si può accontentare delle informazioni riguardanti la terapia farmacologica assunta nel momento in cui il paziente viene valutato, al contrario bisogna sempre ricordare di allargare il periodo e verificare se anche occasionalmente esso ricorra all’utilizzo di farmaci.Un altro esempio di quanto sia importante un’adeguata anamnesi farmacologica è dato dal caso di un altro paziente con alterazione significativa della funzionalità epatica che sembrerebbe databile in periodo recente; anche in questo caso può avere un ruolo determinante, se non addirittura esclusivo, l’aspetto iatrogeno.Tornando alla frequenza, si può avere l’evidenza palpatoria di un “deficit di polso”, cioè la frequenza cardiaca superiore alla frequenza del polso periferico. A questo proposito, si deve valutare contemporaneamente la frequenza cardiaca e la frequenza del polso, quindi sentire con il fonendoscopio la frequenza cardiaca e con la palpazione del polso radiale verificare se la frequenza del polso percepita è esattamente corrispondente a quella cardiaco ma poiché non si possono contare contemporaneamente l’uno e l’altro per prima cosa è opportuno verificare la frequenza cardiaca, successivamente la frequenza del polso e verificare se c’è una corrispondenza tra i due; solo dopo si procede alla valutazione

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contemporanea di ascoltazione dei toni cardiaci con il polso arterioso. [In presenza di particolari alterazioni del ritmo (quali l’extrasistolia e soprattutto la fibrillazione atriale) la frequenza cardiaca va determinata con l’ascoltazione del cuore e non con la palpazione del polso, in quanto molte sistoli ventricolari possono non essere apprezzate al polso per l’insufficiente ondata sfigmica; può, infatti, accadere che una bassa frequenza del polso (bradisfigmia) non corrisponda in realtà ad una bradicardia (deficit del polso)].Una causa del deficit di polso può essere l’extrasistole prematura sopraventricolare a cui non è seguita una contrazione ventricolare efficace, pertanto non vi è onda sfigmica. Questa condizione può verificarsi in corso di tachiaritmie di origine sopraventricolare o di fibrillazione atriale.Esiste la possibilità che alcuni parametri, come frequenza cardiaca, frequenza del polso e pressione arteriosa risultino aumentati a seguito di una risposta emotiva del paziente di fronte all’operatore. A questo proposito, bisogna ricordare di verificare sempre se il paziente si trovi o meno a proprio agio; un eventuale stato di disagio può essere facilmente percepito dal modo con cui il paziente interloquisce con il medico. In presenza di una situazione di questo tipo il medico non solo si deve attivare per tranquillizzare il paziente, ma dovrà provvedere in un periodo successivo alla rilevazione della frequenza, dopo che il paziente ha ridotto il suo stato di tensione. Non si può fare una percentuale di quanto la frequenza cardiaca e quindi quella del polso sia aumentata a causa dello stato emozionale del paziente, perché la risposta emotiva non dipende solo dalle caratteristiche del paziente ma anche da quelle dell’operatore, dal tipo di interazione tra i due e dal rapporto più o meno empatico che si viene a creare tra loro.

Nell’analisi del ritmo del polso bisogna valutare se esso è regolare o meno, considerando che in condizioni fisiologiche vi è una lieve modificazione del ritmo in virtù dell’attività respiratoria, infatti la frequenza cardiaca aumenta quando l’inspirazione si avvicina al suo acme e rallenta durante l’espirazione ( aritmia respiratoria). Un altro tipo di alterazione è quella dell’aritmia isolata o intermittente, nel caso in cui ci sia un battito ectopico sopra ventricolare o un battito ectopico ventricolare; in questi casi, alla palpazione del polso, si avrà la percezione di un battito che insorge prematuramente seguito da un tempo maggiore rispetto a quello che segue i battiti normali nel ritmo basale. L’aritmia periodica si verifica qualora vi sia un blocco atrio-ventricolare di secondo grado tipo Mobitz I, in cui si ha l’aumento del tempo tra l’onda P e l’onda Q o l’onda R, quindi un progressivo aumento dell’intervallo PQ o PR, fino ad arrivare ad un’onda P non condotta, di conseguenza si avrà un ritmo non regolare proprio perché c’è una variazione del tempo, ma esso è così piccolo che non è possibile percepirlo. Quello che è possibile percepire andando a palpare il polso è l’onda P non condotta, quindi un tempo che si allunga tra un complesso QRS rispetto a quello

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successivo dove non c’è stata conduzione dell’onda P [il blocco atrio-ventricolare parziale tipo I di Mobitz consiste in un allungamento progressivo del tempo di conduzione dagli atri ai ventricoli fino a quando uno di essi non venga bloccato; si manifesta al polso con un’aritmia extrasistolica, da cui si differenzia mediante l’ascoltazione, in quanto non si apprezza il tono sordo dell’extrasistole]. Un’altra causa di aritmia periodica è rappresentata dai battiti ectopici regolari, classificati in sporadici o periodici, infatti le extrasistoli possono essere isolate o raggruppate o verificarsi ogni 1-2-3 o più sistoli. Da ciò ne può derivare un: ritmo bigemino: complesso QRS sinusale alternato ad un complesso ectopico [si parla di bigeminismo

extrasistolico se ad ogni sistole normale segue un’extrasistole. L’ascoltazione del cuore consente di apprezzare un tono più sordo, più cupo, seguito o meno da un secondo tono con gli stessi caratteri, dovuto alla chiusura delle semilunari aortiche];

ritmo trigemino: due complessi QRS sinusali alternati ad un complesso ectopico [si parla di trigeminismo extrasistolico se a due sistoli normali fa seguito una extrasistole: al polso si ha la mancanza di una pulsazione su tre].

Si può avere un quadrigeminismo sistolico e così via.Si avrà la percezione di un’aritmia completa o totale nel caso in cui ci sia una fibrillazione atriale. [La successione dei battiti avviene senza alcuna regolarità e l’irregolarità non riguarda soltanto la successione dei battiti, ma anche la loro ampiezza e forza].

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