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"" SCENARI CRITICI IN PRONTO SOCCORSOSCENARI CRITICI IN PRONTO SOCCORSO""FOGGIA, MARZOFOGGIA, MARZO --APRILE 2012APRILE 2012

SEDOANALGESIA NEL PZ CRITICO

DR. DOMENICO LASORSADR. DOMENICO LASORSA

U.O. Medicina e Chirurgia d’Accettazione ed Urgenza U.O. Medicina e Chirurgia d’Accettazione ed Urgenza Azienda Azienda OspedalieroOspedaliero --UniversitariaUniversitaria -- FoggiaFoggia

SEDOANALGESIASEDOANALGESIA

IN TUTTA L’ATTIVITA’ SVOLTA A LIVELLO DEL DEU, LA SEDAZIONE SEDAZIONE E L’ANALGESIAANALGESIA OCCUPANO DEGLI SPAZI FONDAMENTALI.

OGNI FASE DELLA GESTIONE DEL PZ CHE ACCEDE AI SERVIZI DI URGENZA-EMERGENZA PUO’ PREVEDERE DELLE INDICAZIONI ALLA SEDAZIONESEDAZIONE--ANALGESIAANALGESIA .

IL MEDICO OPERANTE IN UN DEU QUINDI DEVE AVERE ASSOLUTA PADRONANZA DELLE TECNICHE IN OGGETTO.

SEDOANALGESIASEDOANALGESIA

• LA MEDICINA D’URGENZA E’ FATTA D’INTERVENTI CHE MOLTO FACILMENTE GENERANO DOLOREDOLORE, ANSIAANSIA , AGITAZIONEAGITAZIONE .

• NELL’AMBITO PREOSPEDALIERO, A LIVELLO DEU E PIU’ IN GENERALE IN TUTTA QUELLA CHE E’ L’URGENZA APPARE DISUMANO EFFETTUARE DEGLI INTERVENTI DOLOROSI ED ANSIOGENI SENZA PRENDERE DELLE PRECAUZIONI PER MINIMIZZARE QUESTI EFFETTI.

• IL N°DI PZ DI UN DEU CHE PRESENTA QUADRI DOLOROSI O STATO DI AGITAZIONE E’ ESTREMAMENTE ELEVATO.

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INDICAZIONI DI MASSIMAINDICAZIONI DI MASSIMA

• DOLORI INTENSI• STATI DI GRAVE

AGITAZIONE PSICO-MOTORIA

• DISINCARCERAZIONE E/O TRASPORTO DEI PZ CRITICI

• APPLICAZIONI DI TRAZIONI

• RIDUZIONI FRATTURE O LUSSAZIONI

• APPLICAZIONI DI CATETERI VESCICALI, ARTERIOSI O VENOSI

• BRONCOASPIRAZIONI• CARDIOVERSIONI• INTUBAZIONE• CONTROLLO MOTORIO

(TAC, RMN)• ESTRAZIONE C.E. OCCHIO,

ORECCHIO, NASO• RACHICENTESI• ESCAROTOMIA• SUTURE FERITE MAGGIORI• DRENAGGIO TORACICO• NEUROPROTEZIONE

• LE COMPETENZE SPECIFICHE NECESSARIE PER ESEGUIRE UNA CORRETTA SEDOANALGESIA NON SONO DISSIMILI DA QUELLE DI BASE DEL MEDICO URGENTISTA.

1.1. CAPACITA’ DI FARE UN BUON MONITORAGGIO CAPACITA’ DI FARE UN BUON MONITORAGGIO CARDIORESPIRATORIO.CARDIORESPIRATORIO.

2.2. CAPACITA’ DI OPERARE UNA RCP AVANZATA, DI CAPACITA’ DI OPERARE UNA RCP AVANZATA, DI CONTROLLARE UNA COMPROMISSIONE DELLE VIE CONTROLLARE UNA COMPROMISSIONE DELLE VIE AEREE O DI CORREGGERE PROBLEMI AEREE O DI CORREGGERE PROBLEMI EMODINAMICI.EMODINAMICI.

3.3. UNA CONOSCENZA PROFONDA DEI FARMACI UNA CONOSCENZA PROFONDA DEI FARMACI SEDATIVI, IPNOTICI, OPPIOIDI ECC.. SEDATIVI, IPNOTICI, OPPIOIDI ECC..

SEDOANALGESIASEDOANALGESIA

LA DISPONIBILITÀ DI ATTREZZATURE PER IL MONITORAGGIO NON INVASIVO E DI FARMACI OPPIACEI E SEDATIVI AD AZIONE ULTRARAPIDA HA APERTO LA POSSIBILITÀ AI NON ANESTESISTINON ANESTESISTI DI PRATICARE LA SEDAZIONE PROCEDURALESEDAZIONE PROCEDURALE IN DIVERSI AMBITI CLINICI.

UNA GESTIONE OTTIMALE DELLA SEDAZIONE RIMANE ALTRESÌ FONDAMENTALE, IN MODO DA NON AGGIUNGERE ULTERIORI RISCHI A QUELLI INTRINSECI ALLE PROCEDURE STESSE.

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COS’È LA SEDAZIONE?COS’È LA SEDAZIONE?

La sedazionesedazione e uno stato medicalmente indotto di depressione della coscienza che varia con continuità dall’ansiolisi all’anestesia generale, attraverso stadi definiti solo convenzionalmente ma, nella realtà, non nettamente suddivisi. Infatti la persona sedata può passare da uno stadio all’altro di depressione della coscienza in base alle concentrazioni che nei diversi momenti il farmaco raggiunge a livello cerebrale.

SEDAZIONESEDAZIONE

SEDAZIONE MINIMA o ANSIOLISISEDAZIONE MINIMA o ANSIOLISI :

Riduzione dello stato di apprensione senza cambiare la coscienza durante il quale il paziente è in grado di rispondere normalmente ai comandi verbali.

SEDAZIONESEDAZIONE

SEDAZIONE MODERATASEDAZIONE MODERATA (nota in passato come SEDAZIONE COSCIENTESEDAZIONE COSCIENTE):

Depressione farmaco-indotta della coscienza, durante la quale i pazienti rispondono adeguatamente a comandi verbali, spontaneamente o sollecitati con un leggero stimolo tattile. Non è necessario alcun intervento per mantenere la pervietà delle vie aeree e la ventilazione spontanea è adeguata.

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SEDAZIONESEDAZIONE

SEDAZIONE DISSOCIATIVASEDAZIONE DISSOCIATIVA :

Stato catalettico indotto dalla ketaminaketamina e caratterizzato da profonda analgesia e amnesia, con mantenimento dei riflessi protettivi delle vie aeree, della respirazione spontanea e della stabilità cardiopolmonare.

SEDAZIONESEDAZIONE

SEDAZIONE PROFONDASEDAZIONE PROFONDA :Depressione farmaco-indotta della coscienza, durante la quale i pazienti non possono essere facilmente risvegliabili ma rispondono adeguatamente a seguito di ripetute stimolazioni verbali o dolorose. I pazienti possono avere bisogn o di assistenza nel mantenere la pervietà delle vie aeree e la ventilazione spontanea può essere inadeguata. Tale condizione può essere associata a una perdita parziale o totale dei riflessi di prote zione delle vie aeree.

SEDAZIONESEDAZIONE

ANESTESIA GENERALEANESTESIA GENERALE :

Perdita di coscienza farmaco-indotta, durante la qu ale i pazienti non sono risvegliabili nemmeno con stimoli dolorifici. La capacità di mantenere spontaneamente la funzione ventilatoria è spesso compromessa. In gener e i pazienti richiedono assistenza per mantenere la per vietàdelle vie aeree e può essere necessaria una ventila zione a pressione positiva per la depressione spontanea d ella ventilazione spontanea o per la depressione farmaco -indotta della funzione neuromuscolare. La funzional ità cardiovascolare può essere compromessa.

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OBIETTIVI DELLA SEDAZIONEOBIETTIVI DELLA SEDAZIONE

1. LA SICUREZZA DEL PZ

2. RIDURRE L’ANSIAANSIA E L’AGITAZIONEAGITAZIONE DURANTE:

• APPROCCIO A PROCEDURE EXTRAOSPEDALIERE.• TRASPORTO PRESSO IL DEU.• PROCEDURE DIAGNOSTICO/TERAPEUTICHE

INTRAOSPEDALIERE.

3. RIDURRE IL PIU’ POSSIBILE IL TRAUMA PSICOLOGICO LEGATO ALLA SITUAZIONE D’URGENZA

4. ESEGUIRE INTERVENTI TOTALMENTE REVERSIBILI CIOE’ORIENTATI IN TERMINI DI RESTITUTIO COMPLETA ALLO STATO PRECEDENTE ALLA SEDAZIONE

LA SEDAZIONE DEL PZ CRITICOLA SEDAZIONE DEL PZ CRITICO

“ NON PUOI TRATTARE QUELLO CHE NON PUOI MISURARE ”

Per applicare la sedazione al pz irrequieto è necessario poter misurare il suo stato di agitazione.

Per definire/aggiustare la dose del sedativo applicato è necessario poter misurare il suo stato di sedazione.

SCALE DI VALUTAZIONE DELLA SCALE DI VALUTAZIONE DELLA SEDAZIONESEDAZIONE

UN’IDEALE SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLA SEDAZIONE CONSENTE:

1. DESCRIVERE ACCURATAMENTE IL GRADO DI SEDAZIONE/AGITAZIONE.

2. GUIDARE GLI AGGIUSTAMENTI DELLA TERAPIA.

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ESEMPIESEMPI

• Riker Sedation-Agitation Scale ( SAS)• Motor Activity Assesment Scale

(MAASMAAS)• Richmond Agitation-Sedation Scale

(RASSRASS)•• RAMSEY SCALERAMSEY SCALE• Vancouver Interaction and calmness

Scale ( VICSVICS)•• COMFORT SCALECOMFORT SCALE

SCALA DI RAMSEYSCALA DI RAMSEY

1.1. MALATO ANSIOSO E AGITATOMALATO ANSIOSO E AGITATO

2.2. MALATO COOPERANTE, ORIENTATO E TRANQUILLOMALATO COOPERANTE, ORIENTATO E TRANQUILLO

3.3. RISPONDE SOLAMENTE AL COMANDORISPONDE SOLAMENTE AL COMANDO

4.4. RISPONDE VIVAMENTE ALLA COMPRESSIONE DELLA GLABELLARISPONDE VIVAMENTE ALLA COMPRESSIONE DELLA GLABELLA

5.5. RISPONDE LIEVEMENTE ALLA COMPRESSIONE DELLA GLABELLARISPONDE LIEVEMENTE ALLA COMPRESSIONE DELLA GLABELLA

6.6. NESSUNA RISPOSTA ALLA COMPRESSIONE DELLA GLABELLANESSUNA RISPOSTA ALLA COMPRESSIONE DELLA GLABELLA

SCALA RASSSCALA RASS

•• 4 4 COMBATTIVO COMBATTIVO •• 3 3 MOLTO AGITATO MOLTO AGITATO •• 2 2 AGITATO AGITATO •• 1 1 IRREQUIETO IRREQUIETO •• 0 0 SVEGLIO E TRANQUILLO SVEGLIO E TRANQUILLO •• --1 1 SOPOROSO SOPOROSO •• --2 2 LIEVEMENTE SEDATO LIEVEMENTE SEDATO •• --3 3 MODERATAMENTE SEDATO MODERATAMENTE SEDATO •• --4 4 SEDAZIONE PROFONDA SEDAZIONE PROFONDA •• --5 5 NON RISVEGLIABILENON RISVEGLIABILE

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ANALGESIAANALGESIA

ASSENZA DI SENSIBILITA’ AL DOLORE OASSENZA DI SENSIBILITA’ AL DOLORE O

AGLI STIMOLI NOCICETTIVI NEL PZ AGLI STIMOLI NOCICETTIVI NEL PZ

COSCIENTE.COSCIENTE.

DOLOREDOLORE

PERCHE’PERCHE’ TRATTARLO?TRATTARLO?

•• ETICAETICA

•• CLINICACLINICA

•• TECNICOTECNICO--OPERATIVAOPERATIVA

DOLOREDOLORE

•• TACHICARDIATACHICARDIA

•• AUMENTATO CONSUMO MIOCARDICO AUMENTATO CONSUMO MIOCARDICO DI O2 DI O2

•• ANSIAANSIA

•• AGITAZIONEAGITAZIONE

•• IPERCOAGULABILITA’IPERCOAGULABILITA’

•• IMMUNOSOPPRESSIONEIMMUNOSOPPRESSIONE

•• CATABOLISMO PERSISTENTECATABOLISMO PERSISTENTE

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DOLOREDOLORE

•• E’ UN PARAMETRO VITALE CHE E’ UN PARAMETRO VITALE CHE VA QUANTIFICATO.VA QUANTIFICATO.

SCALE VALUTAZIONE DOLORESCALE VALUTAZIONE DOLORE

•• VASVAS (Scala analogica visiva)

•• VNSVNS (Scala numerica verbale)

•• VRSVRS (Scala valutazione verbale)

•• SCALA DELLA FACCIASCALA DELLA FACCIA

DOLOREDOLORE

VASVAS ( SCALA ANALOGICA VISIVA )• Ha il vantaggio della semplicità• E’ indipendente dal linguaggio e viene facilmente

compreso dalla maggior parte dei pazienti• Può essere facilmente ripetuto

Particolarmente utile per monitorare il decorso acuto

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SCALA NUMERICA NRSSCALA NUMERICA NRS

•• 1. Viene abitualmente confusa con la VAS1. Viene abitualmente confusa con la VAS

•• 2. Teoricamente meno precisa2. Teoricamente meno precisa

•• 3. Stesse difficoltà di comprensione della VAS3. Stesse difficoltà di comprensione della VAS

SCALA VALUTAZIONE VERBALESCALA VALUTAZIONE VERBALEVRSVRS

SCALA DELLA FACCIASCALA DELLA FACCIA

•• SI USA PREVALENTEMENTE NEL BAMBINOSI USA PREVALENTEMENTE NEL BAMBINO

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FARMACOLOGIAFARMACOLOGIA

CARATTERISTICHE DEL FARMACO IDEALEFARMACO IDEALE :

• PROCURARE UN’EFFICACE ANALGESIAANALGESIA , SEDAZIONESEDAZIONE E

AMNESIAAMNESIA .

• SICURO E SEMPLICE DA SOMMINISTRARE.

• RAPIDO INIZIO D’AZIONE.

• RAPIDA REVERSIBILITA’ D’AZIONE.

SEDOANALGESIASEDOANALGESIA

AGENTI DISPONIBILIAGENTI DISPONIBILI• Diazepam, Lorazepam, Midazolam• Morfina, Meperidina, Fentanyl , Alfentanil, Sufentanil,

Remifentanil

• Propofol• Tiopentale

• Pentobarbital

• Etomidate

• Ketamina• Aloperidolo• Dexmedetomidina

FARMACI ANALGESICIFARMACI ANALGESICI

ANALGESICI OPPIOIDIANALGESICI OPPIOIDI

• LA MORFINAMORFINA ED IL FENTANYL FENTANYL RAPPRESENTANO IL CAPOSALDO DELLA TRATTAMENTO DEL DOLORE MODERATO-SEVERO.

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FARMACI ANALGESICIFARMACI ANALGESICI

ANALGESICI NON OPPIOIDIANALGESICI NON OPPIOIDI

• FANS• PARACETAMOLO

TROVANO LE PRINCIPALI INDICAZIONI NEL DOLORE LIEVE-MODERATO

MORFINAMORFINA

E’ L’OPPIACEO DI RIFERIMENTO .

• ONSET: 10-15 MIN.

• DURATA D’AZIONE: 2-3 ORE.

• EFFETTI COLLATERALI:- DEPRESSIONE RESPIRATORIA- IPOTENSIONE

• DOSAGGIO: LA SOMMINISTRAZIONE DOVREBBE ESSERE INIZIATA CON BOLI DI 0,05 mg/Kg EVENTUALMENTE RIPETIBILI VALUTANDO L’EFFICACIA E LO STATO CLINICO DEL PAZIENTE.

• ANTIDOTO: NALOXONE

FENTANYLFENTANYL

• E’ L’ANALGESICO PIU’ INDICATO NEI PZ CRITICI CON INSTABILITA’ EMODINAMICA POICHE’ A DIFFERENZA DELLA MORFINA NON CAUSA SIGNIFICATIVE LIBERAZIONI D’ISTAMINA

• ONSET RAPIDO (30-40 SEC)

• DURATA D’AZIONE (1-2 ORE)

• EFFETTI COLLATERALI: - DEPRESSIONE RESPIRATORIA- NAUSEA E VOMITO

• DOSAGGIO: INIZIARE CON 1-2 µ/Kg RIPETIBILI IN BASE ALLA RISPOSTA ED AGLI EFFETTI COLLATERALI

• ANTIDOTO: NALOXONE

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FANSFANS

UTILIZZATI NEL DOLORE LIEVEUTILIZZATI NEL DOLORE LIEVE--MODERATOMODERATO

KETOROLACKETOROLAC

• EMIVITA: 4-6 ORE

• EFFETTI COLLATERALI: GASTROLESIVITA’

• DOSE: 30 mg IN BOLO LENTO O DILUITO IN 100 CC DI SF E

INFUSO IN 5 MINUTI

SEDAZIONESEDAZIONE

CON COSA ?CON COSA ?

•• BENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE

•• IPNOTICIIPNOTICI

•• ANTIPSICOTICIANTIPSICOTICI

BENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE

•• FARMACI FARMACI PIU’PIU’ USATI PER LA SEDAZIONEUSATI PER LA SEDAZIONE

•• HANNO EFFETTI HANNO EFFETTI ansioliticiansiolitici , , amnesiciamnesici( amnesia ( amnesia anterogradaanterograda ) MA NON ) MA NON analgesicianalgesici

MECCANISMO MECCANISMO D’AZIONED’AZIONE

•• POTENZIAMENTO NEL SNC DEL SISTEMA POTENZIAMENTO NEL SNC DEL SISTEMA GABAGABA--ERGICOERGICO

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BENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE

•• LIPOFILE (EFFETTO RAPIDO SUL SNC) LIPOFILE (EFFETTO RAPIDO SUL SNC)

•• METABOLISMO (RIDUCE CMRO2)METABOLISMO (RIDUCE CMRO2)

•• DEPRESSIONE RESPIRATORIA (DOSE DEPRESSIONE RESPIRATORIA (DOSE DIPENDENTE)DIPENDENTE)

•• EFFETTI ANTAGONIZZABILI EFFETTI ANTAGONIZZABILI (FLUMAZENIL)(FLUMAZENIL)

MIDAZOLAMMIDAZOLAM

•• IPNOVELIPNOVEL (FL 5 MG/1 ML, 15 MG/3ML).(FL 5 MG/1 ML, 15 MG/3ML).

•• E’ LA BZP CHE E’ LA BZP CHE PIU’PIU’ SI ADATTA ALLE NECESSITA’ SI ADATTA ALLE NECESSITA’ DELL’URGENZA IN RAGIONE DI UNA EMIVITA DELL’URGENZA IN RAGIONE DI UNA EMIVITA RELATIVAMENTE BREVE.RELATIVAMENTE BREVE.

•• POSSIEDE PROPRIETA’ ANSIOLITICHE, POSSIEDE PROPRIETA’ ANSIOLITICHE, AMNESICHE, IPNOTICHE, MIORILASSANTI ED AMNESICHE, IPNOTICHE, MIORILASSANTI ED ANTICONVULSIVANTI.ANTICONVULSIVANTI.

•• ONSETONSET: CIRCA 90 : CIRCA 90 SEC.SEC.

MIDAZOLAMMIDAZOLAM

•• DURATADURATA : 1,5 ORE PER LA SEDAZIONE.: 1,5 ORE PER LA SEDAZIONE.

•• PUO’PUO’ DETERMINARE DEPRESSIONE RESPIRATORIA DETERMINARE DEPRESSIONE RESPIRATORIA E IPOTENSIONE PROPORZIONALMENTE ALLA SUA E IPOTENSIONE PROPORZIONALMENTE ALLA SUA VELOCITA’ VELOCITA’ D’INFUSIONED’INFUSIONE..

•• DOSEDOSE: 0,1: 0,1--0,2 mg/kg E LA SEDAZIONE INIZIA DOPO 0,2 mg/kg E LA SEDAZIONE INIZIA DOPO CIRCA 90CIRCA 90--120 120 SEC.SEC.

•• ANTAGONISTAANTAGONISTA : : FLUMAZENILFLUMAZENIL (0,2 mg in 2 (0,2 mg in 2 minminripetibili,ripetibili,maxmax 1 mg) 1 mg)

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DIAZEPAMDIAZEPAM

•• VALIUM VALIUM (FL 10 MG/2ML).(FL 10 MG/2ML).

•• HA PERSO LA SUA POPOLARITA’ A CAUSA DI UNA HA PERSO LA SUA POPOLARITA’ A CAUSA DI UNA FARMACOCINETICA MENO FAVOREVOLE.FARMACOCINETICA MENO FAVOREVOLE.

•• DOSEDOSE: 2,5: 2,5--5,0 MG EV PER LA SEDAZIONE IN UN 5,0 MG EV PER LA SEDAZIONE IN UN

MINUTO SENZA DILUIRE.MINUTO SENZA DILUIRE.

LORAZEPAMLORAZEPAM

•• TAVORTAVOR (FL 4 MG/1ML)

•• DOSE: DOSE: 1-2 MG EV.

IPNOTICIIPNOTICI

PROPOFOLPROPOFOL

•• DIPRIVANDIPRIVAN (FL 20 ML(FL 20 ML--10 MG/ML)10 MG/ML)

•• HA PROPRIETA’ SEDATIVE, IPNOTICHE, HA PROPRIETA’ SEDATIVE, IPNOTICHE, ANSIOLITICHE E AMNESICHE.ANSIOLITICHE E AMNESICHE.

•• ONSETONSET: 30: 30--40 40 SEC.SEC.

•• DURATA EFFETTODURATA EFFETTO : 10: 10--15 15 MIN.MIN.

•• DOSEDOSE: 0,5: 0,5--1 MG/KG DA RIPETERE AD INTERVALLI 1 MG/KG DA RIPETERE AD INTERVALLI REGOLARI IN RAPPORTO ALLA RISPOSTA CLINICA REGOLARI IN RAPPORTO ALLA RISPOSTA CLINICA ED AGLI EVENTUALI EFFETTI COLLATERALI.ED AGLI EVENTUALI EFFETTI COLLATERALI.

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PROPOFOLPROPOFOL

•• EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI : DEPRESSIONE : DEPRESSIONE RESPIRATORIA ED IPOTENSIONERESPIRATORIA ED IPOTENSIONE

•• HA UN BASSO EFFETTO ANALGESICO PERCIO’ VA HA UN BASSO EFFETTO ANALGESICO PERCIO’ VA ABBINATO SE NON CI SONO CONTROINDICAZIONI ABBINATO SE NON CI SONO CONTROINDICAZIONI AD UN OPPIOIDEAD UN OPPIOIDE

•• CONTROINDICAZIONE ASSOLUTACONTROINDICAZIONE ASSOLUTA : INTOLLERANZA : INTOLLERANZA VERSO IL FARMACO, ROSSO VERSO IL FARMACO, ROSSO D’UOVOD’UOVO, DERIVATI , DERIVATI DELLA SOIA.DELLA SOIA.

KETAMINAKETAMINA

• E’ UN ANESTETICO DISSOCIATIVO

• EFFETTO EMODINAMICO ( ↑ PA, ↑ FC, ↑ SIMPATICO )

• BRONCODILATAZIONE•• DOSE: 1-5 MG/KG EV

• ONSET: 90 SEC

KETAMINAKETAMINA

INDICAZIONIINDICAZIONI

•• STATO DI SHOCKSTATO DI SHOCK

•• USTIONI ESTESEUSTIONI ESTESE

•• GRAVE CRISI ASMATICA CON AGITAZIONEGRAVE CRISI ASMATICA CON AGITAZIONE

•• GRAVI FRATTURE SCOMPOSTEGRAVI FRATTURE SCOMPOSTE

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NEUROLETTICINEUROLETTICI

DROPERIDOLODROPERIDOLO-ALOPERIDOLOALOPERIDOLO

• PER LE SUE CARATTERISTICHE IL PRIMO FARMACO (SINTODIAN) E’ PIU’ INDICATO.

• EFFETTI : SEDATIVO, ANTIPSICOTICO, ANTIEMETICO.• ONSET: 3-5 MIN.• DURATA AZIONE : 1-4 ORE.• DOSE: NEL PZ AGITATO, 2,5-5 mg (1-2 ml).

CARATTERISTICHE FARMACOLOGICHECARATTERISTICHE FARMACOLOGICHE

Agente Meccanismo d’azione

Insorgenza(min)

Emivita(h)

Lipofilicità

MIDAZOLAM Agonistarecettore GABAa/BZ

2-5 2-12 +++

FENTANYLAgonistarecettore-µ

<1 2-4 +++

PROPOFOLAgonistarecettore GABAa/BZ 1-2 1.5-12.4 +++

Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.

SEDATIVI E ANALGESICISEDATIVI E ANALGESICI

Darrouj J et al. Am J Ther. 2009;16:339–53.

Ansiolisi Amnesia Ipnosi Analgesia

BDZ + + + -

OPPIODI - - - +

PROPOFOL + + + -

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EFFETTI EMODINAMICI DEI PRINCIPALI EFFETTI EMODINAMICI DEI PRINCIPALI SEDATIVI E ANALGESICISEDATIVI E ANALGESICI

Rhoney D et al. Neurol Res. 2001;23:237-59.

Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.

HR CO MAP SVR Symp ParasBDZ ↔⁄↑ ↓⁄↔ ↓ ↓⁄↔ ↔ ↔

OPPIODI ↓ ↔ ↓ ↓⁄↔ ↑ ↔⁄↑PROPOFOL ↔/↓ ↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓⁄↔

CARATTERISTICHE FARMACOLOGICHECARATTERISTICHE FARMACOLOGICHE

Agente Via metabolicaprincipale

Metabolitiattivi

ImplicazioniFarmacogenetiche

MIDAZOLAMIdrossilazione(substrato CYP3A4/5)

Si Si

FENTANYLN-dealchilazione(substrato CYP3A4/5)

Si Si

PROPOFOLIdrossilazione eglucoronidazione(substrato CYP2B6)

No Si

Devlin JW et al. Crit Care Clin. 2009;25:431–49.

CONTROINDICAZIONI ALLA CONTROINDICAZIONI ALLA SEDOANALGESIASEDOANALGESIA

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTECONTROINDICAZIONI ASSOLUTE :

• INESPERIENZA NEL MANAGEMENT DELLE VIE AEREE O NELLA RCP

• MANCATA CONOSCENZA DEI FARMACI NECESSARI

• ASSENZA DI IDONEE ATTREZZATURE DI MONITORAGGIO

• ALLERGIE O IPERSENSIBILITA’ AI FARMACI

CONTROINDICAZIONI RELATIVECONTROINDICAZIONI RELATIVE :

• ANOMALIE FACCIALI O DENTARIE

• PZ AD ALTO RISCHIO DI VOMITO E INALAZIONE

• PZ INSTABILI DA UN PUNTO DI VISTA EMODINAMICO O NEUROLOGICO

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COME SI PROCEDE CON I FARMACICOME SI PROCEDE CON I FARMACI

• PREPARAZIONE DEL MATERIALE• PREOSSIGENAZIONE DEL PZ CON FIO2 AL 100%• SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI:

PRIMA IL SEDATIVO O PRIMA L’ANALGESICO?PRIMA IL SEDATIVO O PRIMA L’ANALGESICO?

• L’ORDINE NON E’ FONDAMENTALE• PREFERIBILE IL SEDATIVO PER RILASSARE BENE IL PZ• FONDAMENTALE E’ PROCEDERE ALLA DILUIZIONE A 10 ML

DEI FARMACI DILUIBILI E SOMMINISTRARE IL SEDATIVO A PICCOLI BOLI FINO AD OTTENERE L’EFFETTO DESIDERATO

• QUINDI INIZIARE L’ANALGESICO.

ALCUNI PRINCIPI DI BASEALCUNI PRINCIPI DI BASE

• SEDAZIONE ED ANALGESIA SONO PRATICHE DISTINTE

• L’EFFETTO DESIDERATO NON SI OTTIENE CALCOLANDO A TAVOLINO UN DOSAGGIO MG/KG

• UN BOLO EV RAPIDO PUO’ ESSERE MOLTO PERICOLOSO

• RAGGIUNGERE LIVELLI DI SEDAZIONE TALI DA NON COMPROMETTERE LA FUNZIONE VENTILATORIA

• GRUPPI AD ALTO RISCHIO

MONITORAGGIOMONITORAGGIO

•• MOMENTO FONDAMENTALEMOMENTO FONDAMENTALE

•• FORNISCE INFORMAZIONE SULLE PRINCIPALI FORNISCE INFORMAZIONE SULLE PRINCIPALI FUNZIONI FISIOLOGICHE E DELLE EVENTUALI FUNZIONI FISIOLOGICHE E DELLE EVENTUALI VARIAZIONI CHE QUESTE SUBISCONOVARIAZIONI CHE QUESTE SUBISCONO

•• MONITORIZZARE I SEGNI VITALI (POLSO, PA, FR, MONITORIZZARE I SEGNI VITALI (POLSO, PA, FR, SATO2) PRIMA DURANTE E DOPO L’ESECUZIONE SATO2) PRIMA DURANTE E DOPO L’ESECUZIONE DELLA SEDAZIONEDELLA SEDAZIONE

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DOTAZIONE MINIMA DI MONITORAGGIODOTAZIONE MINIMA DI MONITORAGGIO

• PULSOSSIMETRO

• SORGENTE DI O2 E MASCHERA

• MATERIALE DI VENTILAZIONE ASSISTITA

• MONITOR ECG

• APPARECCHIO PER NIPB

• ASPIRATORE DI SECRETI

CENNI AI CENNI AI "" PZ SPECIALIPZ SPECIALI ""

•• PZ PEDIATRICOPZ PEDIATRICO•• PZ ANZIANOPZ ANZIANO•• PZ CARDIOPATICOPZ CARDIOPATICO•• PZ CON TRAUMA CRANICOPZ CON TRAUMA CRANICO•• PZ CON BPCOPZ CON BPCO•• PZ USTIONATOPZ USTIONATO

PZ PEDIATRICOPZ PEDIATRICO

• PECULIARITA’ ANATOMICHE, FIOSIOLOGICHE, METABOLICHE ED EMOZIONALI DEL BAMBINO

FARMACIFARMACI

•• MIDAZOLAM MIDAZOLAM EV: 0,05-0,1 mg/kg in 2-5 minuti (non somministrare rapidamente perché aumentano gli effetti collaterali)

• ANTIDOTO: FLUMAZENIL 0,01 mg/kg

•• FENTANYLFENTANYL EV: 1-2 µg/kg lentamente. (Max 5 µg/kg)

ONSET: 1-2 minuti

• ANTIDOTO: NALOXONE 0,1 mg/kg

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PZ PEDIATRICOPZ PEDIATRICO

• MORFINA: 0,05- 0,1 mg/kg ev lentamente

• PROPOFOL: 2-3 mg/kg ev

ONSET E OFFSET rapidi

• PARACETAMOLO : 10-15 mg/kg

• ASA : 10 mg/kg

• IBUPROFENE: 10 mg/kg

•• KETAMINA: KETAMINA: 11ªª sceltascelta nellenelle emergenzeemergenze pediatrichepediatriche..

SedazioneSedazione ed analgesia a ed analgesia a bassebasse dosidosi (0,1(0,1--0,3 mg/kg), 0,3 mg/kg), anestesiaanestesia a a dosaggidosaggi maggiorimaggiori (1(1--3 mg/kg)3 mg/kg)

PZ ANZIANOPZ ANZIANO•• COMORBIDITA’COMORBIDITA’•• INTERAZIONI FARMACOLOGICHEINTERAZIONI FARMACOLOGICHE•• RIDOTTA RISERVA FISIOLOGICA DI ORGANI E SISTEMIRIDOTTA RISERVA FISIOLOGICA DI ORGANI E SISTEMI•• ENTITA’ DEL TRAUMAENTITA’ DEL TRAUMA

MODIFICAZIONI PARAFISIOLOGICHE

•• SNCSNC: Maggiore sensibilità di farmaci che hanno come target ilcervello.

•• SCCSCC: Ridotta risposta compensatoria (tachicardia) a ipovolemia, stress e dolore.

•• RENERENE: I farmaci ad eliminazione renale hanno emivita allungata,l’effetto è prolungato e vi è rischio di tossicità.

•• FEGATOFEGATO: Modificazione della quota libera del farmaco.

PZ ANZIANOPZ ANZIANO

NELL’ANZIANO, PIU’ CHE IL FARMACO, HA IMPORTANZA LA DOSE E IL MODO CON CUI VIENE SOMMINISTRATO.

1. DOSE RIDOTTA

2. LENTEZZA NELLA SOMMINISTRAZIONE

3. SOMMINISTRAZIONE EFFETTO-DIPENDENTE

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PZ CARDIOPATICOPZ CARDIOPATICO

•• ANALGOSEDAZIONE PRECOCEANALGOSEDAZIONE PRECOCE

•• FARMACI CON MINORI EFFETTI COLLATERALI POSSIBILIFARMACI CON MINORI EFFETTI COLLATERALI POSSIBILI

•• ATTENZIONE ALL’IPOSSIA E IPOTERMIAATTENZIONE ALL’IPOSSIA E IPOTERMIA

•• ATTENZIONE ALLE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE (FTN/ATTENZIONE ALLE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE (FTN/ ββBLOCCANTI, FTN/AMIODARONE, FTN/CLONIDINA)BLOCCANTI, FTN/AMIODARONE, FTN/CLONIDINA)

•• ATTENTO MONITORAGGIOATTENTO MONITORAGGIO

PZ CON TRAUMA CRANICO SEVEROPZ CON TRAUMA CRANICO SEVERO

• STRESS, STIMOLI ESTERNI, MANOVRE DI NURSING AUMENTANO LA PICPIC

• STABILIZZARE L’EMODINAMICA PER PREVENIRE IL DANNO SECONDARIO

• EVITARE I BOLI DI OPPIOIDI E PREFERIRE SEMPRE L’INFUSIONE CONTINUA

PZ CON BPCOPZ CON BPCO

•• CONTROLLARE IL DRIVE RESPIRATORIOCONTROLLARE IL DRIVE RESPIRATORIO

•• AZIONE BRONCODILATANTEAZIONE BRONCODILATANTE

•• EVITARE STIMOLI AL BRONCOSPASMOEVITARE STIMOLI AL BRONCOSPASMO

•• FARMACI UTILI: KETAMINAFARMACI UTILI: KETAMINA

FENTANYLFENTANYLMIDAZOLAMMIDAZOLAM

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PZ USTIONATOPZ USTIONATO•• USTIONEUSTIONE: LESIONE IN EVOLUZIONE: LESIONE IN EVOLUZIONE

•• PZ DA ASSISTERE O PZ POTENZIALMENTE DA RIANIMARE ?PZ DA ASSISTERE O PZ POTENZIALMENTE DA RIANIMARE ?•• LA LA PERVIETA’PERVIETA’ DELLE VIE AEREE E’ GARANTITA ?DELLE VIE AEREE E’ GARANTITA ?•• SONO PRESENTI LESIONI ASSOCIATE ( TRAUMI MUSCOLOSONO PRESENTI LESIONI ASSOCIATE ( TRAUMI MUSCOLO --

SCHELETRICI, ADDOMINALISCHELETRICI, ADDOMINALI --TORACICI CHIUSI ) ?TORACICI CHIUSI ) ?

•• ANALGOSEDAZIONEANALGOSEDAZIONE : ANSIA, EVOLUZIONE DELLA GRAVITA’ DELLE : ANSIA, EVOLUZIONE DELLA GRAVITA’ DELLE LESIONI, ESCAROTOMIALESIONI, ESCAROTOMIA PRECOCEPRECOCE

•• EVITARE SOMMINISTRAZIONI IM E SCEVITARE SOMMINISTRAZIONI IM E SC

•• MONITORARE CIRCOLO E RESPIROMONITORARE CIRCOLO E RESPIRO

PZ INCARCERATOPZ INCARCERATO

• QUANDO LO STATO INIZIALE DEL FERITO IMPONE UNAINTUBAZIONE IMMEDIATA, L’IOT DOVREBBE ESSERE REALIZZATA SECONDO LO SCHEMA DELL’INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA UTILIZZANDO L’ASSOCIAZIONE FENTANYL-MIDAZOLAM

• QUANDO LA SITUAZIONE IMPONE IL MANTENIMENTO DI UNAVENTILAZIONE SPONTANEA L’OBIETTIVO SARA’ QUELLO DI OTTENERE UN LIVELLO DI ANALGOSEDAZIONE ACCETTABILE PER PRATICARE LA DISINCARCERAZIONE

SEDOANALGESIASEDOANALGESIA

" Nulla e’ cosi’ facilmente sopportabilecome il dolore degli altri "

" Rochefoucauld "

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Grazie per l’attenzione