Se non ora,quando? (breve richiamo alle norme di sicurezza in RM)

Se non ora,quando?Se non ora,quando?(breve richiamo alle norme di sicurezza in RM)(breve richiamo alle norme di sicurezza in RM)

Francesca NasiFrancesca Nasi

U.O. Radiologia di Mirandola e Finale U.O. Radiologia di Mirandola e Finale EmiliaEmilia

Medolla, 18 febbraio 2012Medolla, 18 febbraio 2012

La Risonanza Magnetica

• Non utilizza radiazioni ionizzanti

• Multiparametrica (in quanto utilizza diversi parametri di riferimento DP,T1,T2), con approccio multiplanare (assiali, coronali e sagittali)

• Elevata risoluzione di contrasto (miglior caratterizzazione dei tessuti)

Alcuni organi o strutture tissutali presentano dei limiti di tipo intrinseco.

Questo è dovuto al fatto che né l’osso corticale (non l’osso spongioso) né l’aria presentano segnale sulle immagini di risonanza magnetica.

E’ quindi conseguente il fatto che (a parte casi specifici o patologie particolari) per lo studio del parenchima polmonare o delle zone ossee corticali è spesso preferibile eseguire altre indagini quali ad esempio la TC.

Per l’osso spongioso entrambe le metodiche sono valide, e ciascuna ha i suoi vantaggi e svantaggi.

La RM di Mirandola:

- campo 1,5 Tesla

- tomografo “chiuso” (ma il tubo in fondo è

aperto!)

La RM di San Felice:

- campo 0,25/0,3 Tesla

- tomografo “aperto”

Fasi di esecuzione di esame RM

• Il paziente è posto in un magnete• E’ inviato impulso RF (onde e.m. ad

elevata lunghezza d’onda: ambito delle onde radio)

• Viene interrotto impulso RF• Il paziente emette un segnale usato

per la ricostruzione delle immagini

Attenzione : il campo magnetico non è confinato all’interno del cilindro cavo

ma è presente nell’intera stanza del magnete

Anamnesi

Ingresso

Sala Magnete

Consolle

Spogliatoio / Bagno

Indicazione isolinee magnetiche

TC

CONTROINDICAZIONI ALL’ESAME RM

L’accesso alla RM è vietata ad alcuni tipi di soggetti

(controindicazioni assolute), mentre va valutata caso per caso, in base alle condizioni cliniche del

paziente e all’effettiva necessità nell’effettuare l’esame RM,

previa corretta informazione del pz stesso e suo consenso scritto (controindicazioni relative)

Consenso informato per l’esame RM

Informazioni per l’accompagnatore

Anamnesi

Precedenti relativi al distretto che dobbiamo studiare in

RM!!!

Quest’ultima parte è a cura del Medico radiologo che,

all’arrivo del Paziente, e in collaborazione con il personale addetto alla

preparazione e all’esecuzione dell’esame RM,

si accerterà che l’anamnesi sia stata compilata correttamente e provvederà

ad eventuali accertamenti

Questa “procedura iniziale” non va sempre però così liscia…

Molto spesso i pazienti all’accettazione in segreteria,

dove vengono consegnati i moduli e chiesto loro di compilarli

nell’attesa, non sono preparati a dover affrontare

“interrogatori”

spesso non capiscono le domande,

non hanno con sé gli occhiali e non riescono a leggere,

si spaventano quando diciamo loro di rimanere in mutande e maglietta e

di mettersi il camicione tipo sala operatoria,

quando vedono la conformazione della Risonanza e si dice di dover stare fermi là dentro per almeno

30 minuti,

e tutto ciò porta perdite di tempo, ritardi, arrabbiature e abbandono del Paziente

prima ancora di iniziare a fare l’esame…

POSSIAMO MIGLIORARE QUESTA SITUAZIONE?

COME?

- Informando i Pazienti su cosa sia una Risonanza Magnetica e indicativamente su come sia l’esame che affronteranno

- Ancor meglio sarebbe se i Pazienti venissero il giorno dell’esame con già il modulo dell’anamnesi compilato

- Avendo chiaro in testa che la RM non è un esame di I ma di II livello (e che prima di essa quindi ci sono esami più “semplici” ma non sempre meno dirimenti!) e che NON è un esame per tutti…provare per credere!!!

- Facendo sì che quelli con controindicazioni relative vengano forniti di documentazione sia degli interventi subiti, per l’eventuale presenza di materiale ferromagnetico intracorporeo, oltre che relativi all’esame da eseguire (visite ortopediche, ecografie e rx eseguiti in sedi extra-ospedaliere…)

SIAMO SEMPRE A DISPOSIZIONE DEI MMG PER EVENTUALI DUBBI ANCHE

PER TELEFONO!!!

0535/602698

DOCUMENTAZIONE In sede di anamnesi è importante che il pz abbia

con sé TUTTA la documentazione relativa all'intervento e in particolare al TIPO di

protesi che è stata impiantata.

es. porth della Baxter impiantati a Mirandola

Nome e cognome del pz

Indirizzo e recapito telefonico

Soprattutto in campo oculistico, tutte le protesi RM compatibili sono certificate mediante lettera dello

specialista ed allegato cartoncino con il numero e la serie di protesi impiantata.

Per avere la certezza che il materiale impiantato sia RM compatibile, conoscendo il codice della protesi,

è possibile consultare siti riconosciuti a livello internazionale, il più famoso gestito e curato dal

dr.Frank G. Shellock: http://www.mrisafety.com/

DOCUMENTAZIONE

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n°-----

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

1) portatori di pace-maker cardiaco e di cateteri di Swan - Ganz


2) presenza di materiale ferromagnetico nel corpo del paziente

FERRO – COBALTO – NICHEL – MAGNETITEMETALLI DI TRANSIZIONE


Quali sono le principali interazioni tra campo magnetico e materiale ferromagnetico :

1. EFFETTO PROIETTILE

È dovuto all’attrazione magnetica di un oggetto verso il magnete. Questo effetto comporta il rischio di impatto sia con il paziente o l’operatore che si trovano sul tragitto che con il magnete che si può seriamente danneggiare.



2. TWISTING

I materiali ferromagnetici diventano a loro volta dei magneti quando vengono immersi in un campo magnetico esterno, perché l'effetto del campo magnetico è quello di orientarsi parallelamente alla direzione del campo stesso.



3. USTIONI

Sono causate dall’introduzione di materiale elettrico conduttivo all’interno del magnete. Gli oggetti che possono scaldarsi per effetto di questi fenomeni sono :- elettrodi per ECG- cavi del pulsossimetro- accessori RM (bobine di superficie)- tatuaggi, piercing ed orecchini di metallo


ATTENZIONE!!!ATTENZIONE!!!

Se il paziente rifiuta di togliersi piercing o orecchini in metallo, o se ciò non è possibile, bisogna- informarlo innanzitutto dei potenziali rischi che corre- applicare cerotti o bendaggi per stabilizzare l’oggetto- per prevenire le ustioni andrebbe applicato materiale isolante (bende o nastro adesivo) tra

oggetto e cute sottostante - ideale sarebbe che il paziente venisse che se lo è già tolto…



4. ARTEFATTI

Sono dovuti all’emissione di radio frequenze da parte di dispositivi (considerato un “rumore” dalla bobina di ricezione) oppure vuoto di segnale da componente metallica (che può mascherare o

simulare una patologia)



5. MALFUNZIONAMENTO DI DISPOSITIVI

Dispositivi dotati di motori elettrici, relè, switch, trasformatori, ma anche quelli che utilizzano la magnetizzazione per rimanere attaccati a un

paziente (es. alcuni dispositivi dentali) possono smettere di funzionare o funzionare in maniera

errata, con conseguenze più o meno gravi per il paziente.

es. alterazione del ritmo di stimolazione di un pacemaker


I problemi relativi alla presenza di materiale ferromagnetico sono legati a :

- grandi dimensioni (es. protesi articolari)

In genere materiali utilizzati in ambito chirurgico o interventistico dalla metà degli anni ‘90 in poi sono realizzati con materiali RM-compatibili (es. titanio). Attenzione però perché

comunque tutto ciò che è metallico si

SURRISCALDA!!!


- localizzazione in sedi critiche (es. clips o stent vascolari, valvole cardiache metalliche, schegge metalliche in prossimità o nel contesto di organi vitali…)

lobo medio

N.B. Nel caso di anamnesi dubbie il medico radiologo può

richiedere un esame Rx per escludere l

a presenza di materiale metallico intracorporeo


3) portatori di impianti cocleari, protesi del cristallino NON RM COMPATIBILI,

neurostimolatori (se non si possono spegnere durante l’esecuzione dell’esame), connettori

metallici di shunt ventricolo-peritoneali, pompe per infusione continua di farmaci

(es.microinfusori di insulina)

CONTROINDICAZIONI RELATIVE

1) Claustrofobia

3) Attività lavorativa

(es. carrozziere, saldatore, tornitore)

2) Piercing e tatuaggi estesi


4) Pz con anemia falciforme

5) IUD (da ricontrollarne il

corretto posizionamento)

7) Turbe della termoregolazione

6) Incidenti di caccia o ferite di guerra


8) ObesitàNon è tanto un problema di peso (max 200 kg),

ma di circonferenza (l 90 x h 60 cm)!


9) Gravidanza (specie al I° trimestre)

Diversi studi hanno enfatizzato il ruolo della RM come metodica di secondo livello nella diagnosi di anomalie fetali dopo l’ecografia, tuttavia non vi è ancora chiarezza sui danni fetali derivanti dall’esposizione di un feto a campi magnetici statici e a gradienti di campo (embriotossicità).


I principali danni sono legati a :

- danno termico aumento della temperatura corporea che influisce soprattutto sull’organogenesi, e il tessuto più sensibile è quello nervoso

- danno da rumore la permanenza di donne gravide in ambienti molto rumorosi (>99dB) può provocare accorciamento della gravidanza, basso peso alla nascita e perdita di udito nel feto


10) Allattamento e MDC paramagnetici

I MDC vengono filtrati ed eliminati dal rene (gli epatospecifici anche dalla bile!), ma anche la

ghiandolamammaria può in parte contribuire all’escrezione,trasferendo una piccola quantità di MDC nel latte

materno.

Tuttavia la quantità di gadolinio assorbita dal lattante è più

di 100 volte inferiore alla dose e.v. di gadolinioraccomandata per uso neonatale.

Non è quindi necessario sospendere l’allattamento dopo

esame RM con MDC e.v.

I rischi potenziali all’installazione e all’utilizzo delle apparecchiature RM sono classificati in 3

categorie:

a. Effetti di campi magnetici statici

a. Effetti di campi magnetici variabili nel tempo

a. Effetti associati all’assorbimento di energia elettromagnetica a radiofrequenza

Livelli d’esposizione e protocolli di Livelli d’esposizione e protocolli di sicurezzasicurezza

FONTI DI RISCHIO IN UN IMPIANTO RMFONTI DI RISCHIO IN UN IMPIANTO RM

PRESENTI DURANTE L’ESAME

Campi magnetici VARIABILI

Campi a RADIOFREQUENZA

SEMPRE PRESENTI

Campo magnetico STATICO Presenza di FLUIDI criogenici (azoto,elio) RUMORE

SOLO per gli operatori

EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICI

Tutti siamo esposti al campo magnetico terrestre, che è un campo statico la cui intensità varia, a seconda della posizione geografica, tra 30 e 70

µT.

Non c’è nessuna evidenza scientifica che negli esseri umani, a differenza di alcune specie animali, questo campo magnetico abbia influenza sui

processi fisiologici.

Campi statici al disotto o uguali a 2T (Tesla) sono considerati sicuri per il paziente e sono

caratteristici delle apparecchiature diagnostiche di Risonanza Magnetica di utilità clinica

convalidata.

EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICIGli EFFETTI BIOLOGICI ipotizzati sono dovuti a:

- effetti di orientamento di molecole relativamente alla direzione del campo magnetico statico

(in vitro i bastoncelli della retina e i GR dell’anemia falciforme, con possibilità di trombosi durante

l’esposizione al campo magnetico)

- effetti magneto-idrodinamici, ossia forze esercitate sui fluidi in movimento

(stimolazione di fibre nervose, attività elettrica con aumento dell’onda T, aumento della P arteriosa).

A livello dell’orecchio possono dare sensazioni di vertigini e nausea, a livello oculare sensazioni

visive transitorie (magneto fosfeni)

EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI STATICI

- effetto Zeeman, ossia la modifica dei livelli energetici atomici

(meccanismo che darebbe l’alterazione della cinetica di alcune reazioni chimiche con la

possibilità di ottenere risultati non previsti o addirittura dannosi)

La gravità del disturbo non dipende solo dall’intensità del campo, ma anche dalla

rapidità del movimento; inoltre, la risposta biologica varia molto da un individuo

all’altro.

EFFETTI DEI CAMPI MAGNETICI VARIABILI

Durante un esame RM i campi magnetici variabili nel tempo (dB/dt) sono associati all'accensione e spegnimento rapido dei

gradienti di localizzazione spaziale, inducono potenziali elettrici e correnti circolanti nel corpo del paziente e del volontario sano, che stimolano le cellule nervose dando

contrazione involontaria o sensazione di pulsazione in alcuni muscoli a livello di cosce, fianco, schiena, braccia, petto,

costole, dita, naso, tempia, sommità del capo.

Il fenomeno va sotto il nome di stimolazione nervosa periferica (SNP)stimolazione nervosa periferica (SNP)

La SNP generata dai campi magnetici della macchina è insufficiente per causare significative contrazioni muscolari e molto inferiore per stimolazioni che possono influenzare il muscolo cardiaco.Tuttavia, si raccomanda il paziente di avvertire l’operatore in caso di eccessivi disagi.

GAS CRIOGENI

Gas liquido da raffreddamento è presente all’internodegli impianti costituiti da magneti,e la fuga

accidentaleo sversamenti in caso di rabbocco (Elio liquido) possono costituire una fonte di pericolo:- lesioni da contatto diretto

(da freddo)- asfissia, se superano i livelli di concentrazione ambientale compatibili con la vita (importante che i sistemi di rilevazione dell’O2 ambientale funzioni bene!)

EFFETTI DEI CAMPI A RADIOFREQUENZA

Cos’è una Radiofrequenza (RF)?È un’onda elettromagnetica che serve ad “eccitare” i protoni di idrogeno e a farli

entrare in “risonanza”.L’energia assorbita dai protoni viene restituita

quando tornano allo stato di equilibrio (rilassamento), e il segnale che ne risulta viene captato sottoforma di onda radio

(segnale), raccolto dalla bobina.


• l’effetto biologico dell'assorbimento di campi elettromagnetici a RF (che hanno frequenze

vicine alle microonde) è limitato ad una dissipazione termica e quindi ad un

riscaldamento del tessuto;

• l'esposizione ai campi a radiofrequenza è prevalentemente limitata alla parte del corpo esaminata in prossimità della bobina a RF possono verificarsi effetti di surriscaldamento

locale;

• l’unità di misura per definire quanta energia viene ceduta al corpo esposta è il SAR, espresso

in W/Kg (importante il peso del paziente!)


Nel campo degli EFFETTI BIOLOGICI, le radiofrequenze hanno:

1) Effetti termici (clinicamente accertati)Le strutture biologiche del corpo umano hanno

sensibilità diverse alle RF in base alla termoregolazione.Quelle più sensibili (perché ipo-avascolarizzate)

sono:- cristallino

(problemi dall’opacità alla cataratta)- testicoli

(problemi dall’oligo all’azoospermia)


2) Effetti non termici (clinicamente dubbi)Vanno dalla sindrome astenica

(bradicardia, ipotensione, vagotonia),

a quella astenico-vegetativa (per stimolazione del sist. simpatico,

caratterizzati da ipertensione, tachicardia, aritmia)

sino a quella ipotalamica (crisi simpatiche parossistiche che arrivano fino

alla ischemia miocardica e alla vasculopatia cerebrale)

RUMORE

I rumori generati da una RM possono arrivare anche a 115 dB, quando la soglia limite è di 90 dB.

Il rumore può causare disturbi variabili dal semplice fastidio alla perdita temporanea o

permanente dell’udito.

Questo rischio si può evitare facendo indossare al paziente le cuffie anti-rumore o i tappi auricolari

Dichiarazione anamnestica per l’uso di MDC

- I composti del gadolinio sono considerati a tossicità medio-bassa i sali di gadolinio sono tossici per cute e mucose per cui utilizzati previo legame con un chelante

- l’uso di questi agenti aumenta il rischio di sviluppare la fibrosi nefrogenica sistemica nei pazienti con insufficienza renale grave, acuta o cronica e nei pazienti con disfunzione renale dovuta a sindrome epato-renale nel periodo perioperatorio del trapianto di fegato.

- Il contrasto è controindicato in pz con reazioni allergiche note al gadolinio

- Casi di decesso dopo MDC : 1 su 100.000 esami (rischio inferiore a quello di morire di incidente stradale in 1 anno)

Cosa richiedere ai pz che debbano sottoporsi a una RM con MDC?

- Dosaggio creatinina sierica- Calcolo stimato del GFR, per valutare la

gravità dell’insufficienza renale, specie in pz con più di 65 anniFormula di Cockroft-Gault:

[140-età (anni)] x peso (kg)

72 x creatinina (mg/dl)

- Stadi 4 e 5 di IR (GFR < 30 ml/min) sono ad alto rischio di sviluppare la fibrosi nefrogenica sistemica, quelli di stadio 3 (GFR tra 30 e 60 ml/lim) a basso rischio

x 0,85 nelle donneGFR =

Raccomandazioni all’uso di mdc paramagnetico

DEFINIZIONE di Fibrosi Nefrogenica Sistemica (FNS)

Severa reazione tissutale di tipo fibrotico correlata all’uso di mdc a

base di gadolinio

CARATTERISTICHE CLINICHE - Esordio variabile (1-2 gg fino a > 1 anno)

- Stadio iniziale : piccole papule rosse, dolenti e pruriginose a livello degli arti

- Progressione : lesioni fibrotiche a livello di cute, sottocute, talvolta

organi (polmoni, muscoli, fegato,cuore)

- Nel 5% dei casi è ingravescente, sino all’exitus

FATTORI DI RISCHIO - IR stadio 3, 4 (++) e 5 (+++)- pz dializzato

- pz in attesa di trapianto epatico o in IR già trapiantati

INFORMATIVA PER IL CONSENSO

- Informativa sulla fibrosi nefrogenica (sintomi di esordio)

- foglio di consenso informato firmato

COFATTORI DI RISCHIO (ipotetici)

- età (< 2 anni e > 65 anni)- pregressa reazione allergica al mdc

- chirurgia maggiore e vascolare- grave sepsi

- episodi trombotici - mal. del sistema immunitario

- diabete, terapie con eritropoietina, assunzione di farmaci nefrotossici, recente somm. di mdc a base di

gadolinio (< 1 settimana)

DOSAGGIO DELLA CREATININA SIERICA E CALCOLO DEL GFR

SUGGERITO in tutti i pz che devono sottoporsi a RM con Gd e di cui si

sospetta IRNECESSARIO in pz con storia clinica di IR e che devono eseguire una RM con

mdc

RIDUZIONE DEL RISCHIO DI FNS IN PZ A RISCHIO

- giustificazione dell’esame RM con mdc

- impiego della più bassa dose di mdc e scelta se possibile del mdc meno

pericoloso- intervallo di almeno una settimana

tra l’esecuzione di RM con mdc (se non c’è assoluta necessità clinica!)

Cosa è importante sapere e fare prima di accedere all’ esame di

RM:1. Togliere lenti a contatto, protesi mobili, occhiali, gioielli, ganci, oltre a qualunque tipo di oggetto metallico, carte di credito, schede

magnetiche e cosmetici dal volto.

Cosa è importante sapere e fare prima di accedere all’ esame di

RM:2. Assicurarsi di non avere indosso oggetti con

componenti metalliche quali orologio, monete, chiavi, penne, mollette, spille.

Grazie per l’attenzione

Se non ora,quando? (breve richiamo alle norme di sicurezza in RM)

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