Screening del carcinoma colon rettale in Lombardia

Stato dell’arte

M.E. Pirola DG Sanità – Regione Lombardia

UO Governo della Prevenzione

Milano, 4 novembre 2008

Che cos’ è un programma di screening oncologico: azione di popolazione, con chiamata attiva periodica di una popolazione

obiettivo ad un test di primo livello, finalizzata alla diagnosi precoce di lesione neoplastiche o preneoplastiche x modificare mortalità e incidenza

processo multidisciplinare e interaziendale – presa in carico del soggetto dentro un PDT controllato Ridisegna il profilo di assistenza per quella patologia

Quando ne è giustificata la attivazione:la malattia e rilevante in termini di salute è disponibile un test di screening semplice, affidabile, non invasivo ,

correlato all’ outcomeci sono significativi guadagni in termini prognostici, anticipando la

diagnosi La rete dei servizi è in grado di offrire un percorso diagnostico

terapeutico di qualità

MortalitàTumore del Colon - Retto- Tassi Mortalità standardizzati in

Regione Lombardia per sesso

05

101520253035404550

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

Maschi Femmine

ITALIA – stima 2008 Maschi tasso std 31 per 100.000Femmine tasso std 20 per 100.000

Regione Lombardia – stima 2008Maschi tasso std 30 per 100.000Femmine tasso std 21 per 100.000

INCIDENZATassi Incidenza standardizzati in Regione Lombardia

Tumore del Colon - Retto

0102030405060708090

100

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

Maschi Femmine

ITALIA – stima 2008Maschi tasso std 93 per 100.000Femmine tasso std 62 per 100.000

REGIONE LOMBARDIA – stima 2008 Maschi tasso std 92 per 100.000Femmine tasso std 64 per 100.000

Mammella 250 per 100.000Cervice uterina 15 per 100.000

Il Il 90% dei casi90% dei casi diagnosticati su base clinica riguarda diagnosticati su base clinica riguarda individui individui sopra i 55 annisopra i 55 anni dove la malattia è localizzata dove la malattia è localizzata

soprattutto nel sigma e nel retto soprattutto nel sigma e nel retto

La La sopravvivenza a 5 annisopravvivenza a 5 anni dipende dallo stadio alla dipende dallo stadio alla diagnosi: diagnosi: 90%90% quando la malattia è limitata alla quando la malattia è limitata alla

parete intestinale, parete intestinale, 3535--60%60% in caso di coinvolgimento in caso di coinvolgimento dei linfonodi regionali, meno del dei linfonodi regionali, meno del 10%10% in soggetti in soggetti

con malattia metastatica.con malattia metastatica.

… Il governo

Piani Oncologici Regionali 1999 – 2004: avvio e potenziamento dei programmi di screeningLinee guida specifiche 2002 indirizzi x garantire approccio omogeneo

Regole di finanziamento per avvio e mantenimento: 2004 finanziamenti aggiuntivi x organizzazione e primo livello (circa 10 mln. Euro); dal 2007 nelle regole di esercizio : primolivello in quota capitaria, approfondimenti quota vincolata nel budget dell’ ambulatoriale)

Obiettivi di sistema2006:avvio ed estensione effettiva al 30% 2007:estensione effettiva al 70 % 2008:estensione effettiva al 100% e rispetto intervallo di round; adesione > 30%

Qualità:“Qualità dei programmi di screening in RL – raccomandazioni (ddgsan 7248/2007) standardizzazione requisiti e cruscotto indicatori http://www.sanita.regione.lombardia.it/documenti/elenca_argomento.asp?arg=oncologia

L’ organizzazione

Indagine sulle modalità organizzative dei 15 programmi provinciali (report nel 2005)Mappatura sul territorio regionale delle unità di endoscopia coinvolte

TargetTarget 5050--69 aa (circa 2.400.000 )69 aa (circa 2.400.000 )

Test di screeningTest di screening RSO cutRSO cut--off 100 ng/ml, cadenza biennale, campione off 100 ng/ml, cadenza biennale, campione unicounico

Invito / esito negativo / sollecito Invito / esito negativo / sollecito letteralettera

Distribuzione kitDistribuzione kit Prevalentemente farmacia Prevalentemente farmacia

Analisi del test Analisi del test Prevalentemente LSP Prevalentemente LSP

Endoscopie digestive Endoscopie digestive 78 AO ed oltre 110 punti di effettuazione78 AO ed oltre 110 punti di effettuazione

Sistema informaticoSistema informatico Software dedicati a record individualiSoftware dedicati a record individuali

Flusso informativo Flusso informativo Prestazioni nell’ ambito della specialistica Prestazioni nell’ ambito della specialistica ambulatoriale e reportistica annuale seconde regole ambulatoriale e reportistica annuale seconde regole

ONS ( giscor)ONS ( giscor)

14+4MI38+6

MIC11+7

MI2 5+2

4+2

4+2

5+3

10+4

MI1 8+6

13+43+1

10+8

8+3

6+1

2+1(VC)

La rete: Centri di esecuzione del test di secondo livello: 111Centri di lettura 55

2005 – 2006 “Lo screening del ca colonrettale mediante FOBT” : 4 edizioni

2007 – 2008 “Introduzione alla comunicazione nei programmi di screening: 3 edizioni

2008 “ … ll secondo livello diagnostico”

• Valorizzati, in quanto momenti utili per la diffusione capillare di una cultura condivisa in tema di screening oncologici, convegni di società scientifiche di altre discipline coinvolte ( oncologi medici, chirurghi addominali etc.) specifiche iniziative rivolte ai Medici di Famiglia, promosse anche a livello locale

La Formazione…

Retraining degli endoscopisti…

Il percorso, nato da una pianificazione locale, si è coniugato, dandovi seguito all’iniziativa “Train the Trainers”

specificamente promossa nell’ autunno 2007 dall’Osservatorio Nazionale Screening, su mandato del

MINSAL

• Realizzazione, in collaborazione con Siapec Lombardia ed in accordo con Giscor - ONS di un percorso rivolto ai patologi coinvolti nei programmi (60 unitàoperative/divisioni sul territorio regionale direttamente coinvolte)

• taglio molto pratico.

• obiettivi : 1) favorire la integrazione delle diverse professionalità che collaborano ai

programmi di screening (nello specifico endoscopisti - patologi) contestualizzando il ruolo del patologo nell' ambito del processo screening del ca colonrettale;

2) avviare un confronto tra specialisti sulla concordanza diagnostica delle lesioni screen detected.

Siamo qui oggi

L’attività ed il monitoraggio Survey annuali

20052005 20062006 20072007

bersaglio bersaglio 2.481.1172.481.117

invitatiinvitati 135.643135.643 743.504743.504 1.275.0481.275.048

rispondentirispondenti 38.05738.057 265.995 265.995 514.575514.575

Estensione %Estensione % 5,55,5 31,0331,03 52,452,4Adesione corretta %Adesione corretta % 29,329,3 36,936,9 43,343,3

NN°° esaminatiesaminati 37.74937.749 265.995265.995 495.935495.935

NN°° positivipositivi 2.0692.069 14.59314.593 27.48427.484

ColonscopieColonscopie 1.6481.648 12.29312.293 21.62621.626

colonscopie completecolonscopie complete 1.4251.425 9.9119.911 19.56019.560

tasso approfondimentotasso approfondimento 5,55,5 5,55,5 5.55.5compliance colonscopiacompliance colonscopia 79,779,7 84,284,2 7979

colonscopie completecolonscopie complete 86,586,5 80,680,6 90,490,4

NN°°cancro (adenomi cancerizzati)cancro (adenomi cancerizzati) 106 (24)106 (24) 721(101)721(101) 1348(254)1348(254)

VPP caVPP ca 7,47,4 7,37,3 6,76,7NN°°. con adenoma HR. con adenoma HR 400400 33693369 58815881

VPP adenoma HRVPP adenoma HR 28,128,1 3434 2929

I risultati preliminari …

20052005 20062006 20072007 Standard Standard N°cancro (adenomi cancerizzati) 106 (24) 721(101) 1348(254)

VPP caVPP ca 7,47,4 7,37,3 6,76,7DR ca (*1000 screenati)DR ca (*1000 screenati) 2,72,7 2,62,6 2,62,6 >2.5*1000>2.5*1000

NN°°. con adenoma HR. con adenoma HR 400400 33693369 58815881DR HR (*1000 screenati)DR HR (*1000 screenati) 10,510,5 12,412,4 11,411,4 > 10*1000> 10*1000

VPP adenoma HRVPP adenoma HR 28,128,1 3434 2929 >25%>25%

02468

1012141618

bg bs co c r lc lo mic it t à

mi 1 mi2 mi3 mn pv so va vc s t ot a le

Lombardia Screening CCR: VPP colonscopia per carcinoma 2005 - 2007

2005 2006 2007

0

10

20

30

40

50

60

70

80

bg bs c o c r lc lo mic it t à

mi 1 mi2 mi3 mn pv so va vc s t ot a le

Lombardia Screening CCR: VPP colonscopia per adenoma avanzato 2005 - 2007

2005 2006 200 7

T1= invasione della sottomucosa; T2 = invasione della muscolare propria; T3 = invasione attraverso la muscolare fino nella sottosierosa o nei tessuti pericolici o perirettali;T4 = perforazione del peritoneo visceraleo invasione d’altri organi o strutture.

Classificazione carcinomi screen detected

20062006 20072007nn % nn %

pT1*pT1* 8080 3220435

3565

3939pT2pT2 5151

299160283

26768768341341

2121pT3pT3 107107 3737pT4pT4 1313 33

Classificati 251251 7070IgnotiIgnoti 470470 3030

Totali identificatiTotali identificati 721721 11091109

Il 39% delle lesioni T1

Trattamento lesioni screen detected

TH chirurgico % solo TH

endoscopico%

cancri * 629 81,5 143 18,5adenomi cancerizzati 104 51,2 99 48,8

adenomi avanzati 104 2,3 4440 97,7

Elevata % di lesioni “piccole “ trattate endoscopicamente

Chirurgia colo-rettale in carcinomi “screening detected” e “non screening detected”(IEO, 2006-2007- 2008)

Casistica globale: 228 tumori (Lombardia; età 50-69 aa) di cui 52polipi cancerizzati.

Tumori non screening-detected sottoposti ad intervento: 122 (53%) di cui 14 polipi cancerizzati (11.4%).

Carcinomi screening-detected: 106 (45%) di cui 38 polipi cancerizzati (35.8%).

©© IEO, 5/11//2008IEO, 5/11//2008 1818

Pazienti operati Pazienti operati screening detected screening detected vs vs non screening detectednon screening detected(2006(2006--2008)2008) IEOIEO

Non screening detected122 casi

Screening detected106 casi

SedeRetto 51 (41%)

Colon sin 33 (27%)Colon dx 26 (20%)

Colon trasverso 8 (6%)

Retto 21 (20.4%)Colon sin 46 (47.6%)Colon dx 28 (27.2%)

Colon trasverso 4 (3.9%)

Radicalizzazione polipi cancerizzati (yT0-Tis-Tx) 12 (9.6%) 27 (25%)

Tumori retto localmente avanzati 23 (19%) 6 (6%)pT3-pT4 74 (64.8%) 38 (36%)

pN+ 51 (43%) 30 (31%)

M+ 16 (13.4%) 6 (5%)

Chirurgia radicale 120 (96.7%) 106 (97%)

vivo libero da malattiaStato paziente deceduto per malattia

(FU 1-34 mesi) vivo con malattiadeceduto altre cause

104 (86%)1 (0.8%)

15 (12.5%)0 (%)

98 (93%)1 (0.9%)6 (5.7%)

0 (%)

Impatto sul consumo di prestazioni ambulatoriali assistiti 50 – 69Prestazioni colonscopia + biopsia+ polipectomia)

Anno Riferiment

o AMBPREVENZIONE SPONTANEA SCREENING TOTALE

2005 50.731 3.834 986 55.551

2006 52.848 3.952 7.409 64.209

2007 56.156 4.290 22.204 82.650

AMB

ONE SPONTAN

EASCREENIN

G TOTALE

91,3 6,9 1,8 100,0

82,3 6,2 11,5 100,0

67,9 5,2 26,9 100,0

Delta 2005 – 2007: + 27100 prestazioni (49%)

Impatto sul consumo di prestazioni ambulatoriali assistiti 50 – 69Prestazioni colonscopia + biopsia+ polipectomia)

Pancolonscopie : Delta 2005 – 2007: 32%

Anno Riferiment

o AMBPREVENZIONE SPONTANEA SCREENING TOTALE

2005 32.808 2.794 568 36.170

2006 32.558 2.829 3.583 38.970

2007 34.519 2.976 10.515 48.010

AMB

ONE SPONTAN

EASCREENIN

G TOTALE

90,7 7,7 1,6 100,0

83,5 7,3 9,2 100,0

71,9 6,2 21,9 100,0

Anno Riferimento AMB

PREVENZIONE SPONTANEA SCREENING TOTALE

2005 8.374 575 300 9.249

2006 9.600 603 2.640 12.843

2007 9.925 713 8.185 18.823

Polipectomie : Delta 2005 – 2007: 103%

AMB

ONE SPONTAN

EASCREENIN

G TOTALE

90,5 6,2 3,2 100,0

74,7 4,7 20,6 100,0

52,7 3,8 43,5 100,0

Conclusioni

Il programma di screening:

Processo multidisciplinare ed interaziendale ( PDT)

Produce dati standardizzati monitorabili nel tempo e confrontabili

Risultati preliminari soddisfacenti in termini di VPP, detdection rate, classificazione delle lesioni identificate, interventi non invasivi

Aumento delle prestazioni ambulatoriali, ma progressiva riconduzione ad accuratezza

“Laboratorio”: occasione di formazione, riflessione su qualità, abitudine alla valutazione; produzione dati; avvio ricerca……